К.м.н.,доцент Миноранская Е.И.К.м.н.,доцент Миноранская Е.И.Красноярск,2014Красноярск,2014

Кафедра инфекционных болезней и Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПОэпидемиологии с курсом ПО

Заболеваемость в Красноярском крае Заболеваемость в Красноярском крае (абсолютное число больных)(абсолютное число больных)

3 3

7

17

12

1 1

1995 1996 1998 1999 2002 2007 2010

Брюшной тифБрюшной тиф typhos - туман, спутанное сознание (Гиппократ)

острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся бактериемией, общеинфекционным, гепатолиенальным синдромом, экзантемой, универсальным поражением ретикулоэндотелиальной системы и образованием язв в тонком кишечнике

УстойчивостьУстойчивость

Возбудители хорошо переносят низкие температуры и Возбудители хорошо переносят низкие температуры и замораживание замораживание

СохраняютсяСохраняются в почве до 6 месяцевв почве до 6 месяцев в воде – до годав воде – до года во льду - 60 днейво льду - 60 дней в испражнениях и выгребных ямах – до месяцав испражнениях и выгребных ямах – до месяца на овощах и фруктах – до 2на овощах и фруктах – до 2хх недель недель в молоке – 35 дней при условии умеренного в молоке – 35 дней при условии умеренного

охлажденияохлаждения при температуре +100 °С погибают мгновеннопри температуре +100 °С погибают мгновенно при нагревании до 50 ° С - только через 1 часпри нагревании до 50 ° С - только через 1 час

Установлено наличие фильтрующихся Установлено наличие фильтрующихся L-L-форм бактерийформ бактерий Хорошо лизируются специфическими бактериофагамиХорошо лизируются специфическими бактериофагами

ЭпидемиологияЭпидемиологиякишечный антропонозкишечный антропоноз

Источник инфекции – человекчеловек Бактерионосители-реконвалесценты: Бактерионосители-реконвалесценты:

носительство возникло после перенесенного заболевания

«Здоровые», или контактные (транзиторные) бактерионосители

Острое носительство - до 3х месяцев Хроническое носительство – свыше 3х месяцев

Больной легкими, стертыми, абортивными Больной легкими, стертыми, абортивными формами формами

В 1,0 г испражнений выделителя содержится до нескольких сотен миллионов брюшнотифозных бактерий

В 1,0 мл мочи содержится до 200 млн сальмонелл

Пути передачиПути передачи

Водный Пищевой Алиментарный Контактно-бытовой

Фекально-оральныйФекально-оральныймеханизм передачи механизм передачи

инфекцииинфекции

ПатогенезПатогенезцикличность, патофизиологические и цикличность, патофизиологические и

морфологические измененияморфологические измененияВходные ворота Пищеварительный

трактЖелудочный

барьер

Гибель в желудке, в лимфоидных образованияхтонкой кишки

Salm. typhi

Salm. typhi в тонкой кишке: размножение, фиксация солитарными и групповыми лимфоидными фолликулами с накоплением

Лимфогенный заносв мезентериальные л/у

Гематогенный заносс развитием бактериемии

Воспаление лимфоидных элементов тонкой кишки, проксимального отдела толстой кишки, лимфаденит, мезаденит, некрозы, отторжение некрозов

При нарушениях гемостаза –

кровотечение

При механическомвоздействии –

перфорация язв

Лизис возбудителя, высвобождение липополисахаридов, диссеминация во внутренние органы, специфическая сенсибилизация

Фагоцитоз:Фагоцитоз:Завершенный – выздоровлениеЗавершенный – выздоровлениеНезавершенный – 2-ая волна, Незавершенный – 2-ая волна,

реконвалесцентное реконвалесцентное бактерионосительствобактерионосительство

Клиническая классификацияКлиническая классификация

По характеру течения: Типичный Атипичный (стертый, абортивный, амбулаторный; пневмотиф, менинготиф,

нефротиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит)По длительности: Острый С обострениями и рецидивамиПо тяжести течения: Легкий Средне-тяжелый ТяжелыйПо наличию осложнений Неосложненный Осложненный

Специфические – кишечное кровотечение, перфорация язв, ИТШ Неспецифические – пневмония, паротит, холецистит, тромбофлебит,

отит

Клиническая картинаКлиническая картина

На протяжении заболевания значительный полиморфизм клинической симптоматики с органными поражениями, обусловленный диссеминацией возбудителяИнкубационный период – 7-21 день, в среднем – 10-14 дней

Тифозный статусТифозный статус заторможеность, адинамия возможен бред нарушение сознания головная боль безучастность к окружающему на вопросы - односложные запоздалые ответы раздражительность бледность кожных покровов

в последнее время status typhosus описывается как инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ), и выделяют 3 стадии ее развития:

сомноленция - сознание больного сохранено, но сильно заторможено

сопор - сознание отсутствует, но рефлексы сохранены

кома - сознание отсутствует, реакции на сильные раздражители нет

Характер розеолХарактер розеол

обычно - единичные мономорфные элементы

бледно-розового цвета округлые, диаметром 2-5 мм с четкими краями исчезают при растягивании кожи достигают своего максимального

развития к 3-5 дню, после чего исчезают, оставляя едва заметную пигментацию

иногда сохраняются лишь 2-3 дня феномен подсыпания - появление

новых розеол и исчезновение старых происходят на протяжении всего заболевания

Сердечно-сосудистая системаСердечно-сосудистая система

• Относительная брадикардия – несоответствие частоты пульса высоте лихорадки

• Артериальная гипотензия

симптом ножниц - "Чертов крест"

35,5

36

36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ли

хор

адка

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

часто

та пул

ьса

температура пульс

Специфические осложненияСпецифические осложнения

ИТШ 0,5-07 % в периоде разгара

кишечное кровотечение

1-6 %в конце 2-ой, на 3-ей неделе болезни

перфорация брюшнотифозных язв

0,5-8 %в конце 2-ой, на 3-ей неделе болезни

Особенности течения паратифа АОсобенности течения паратифа А

• Инкубация – 6-8 дней• Острое начало• Гиперемия лица• Инъекция сосудов склер• Насморк, кашель• Розеолы, розеолезно-

папулезная, пятнистая, пятнисто-папулезная, петехиальная экзантема на 4-7-ой день болезни

Регистрируется не только у человека, но и у некоторых млекопитающих и птиц

Инкубация – 3-5 дней Острое начало с явлений гастроэнтерита (тошнота,

рвота, понос), общеинфекционного синдрома, длительностью 5-7 дней

Спустя несколько дней развивается типичная картина тифо-паратифозного заболевания

Экзантема в виде розеол, появляется на 4-6ой день болезни, более обильная, распространяется в отдельных случаях на лицо, чего не бывает при брюшном тифе

Особенности течения паратифа ВОсобенности течения паратифа В

Серологическая диагностикаСерологическая диагностика Забор при поступлении и через 7-10 дней Реакция агглютинации Видаля ИФА

РНГА с Н-, О- и РНГА с Н-, О- и ViVi-антигеном-антигеном

антиген значение результат

О-антиген титр 1:200 и выше Брюшной тиф

Н-антиген положительный Перенесенное ранее заболевание или вакцинация

Vi-антиген положительный Хроническое брюшнотифозное носительство

Этиотропная терапияЭтиотропная терапияПрепарат Разовая доза

(г)Кратность

введения (в день)Способ

введения

Фторхинолоны Фторхинолоны Ципрофлоксацин 0,5-0,75 2 Per os, в/в

Офлоксацин 0,2-0,4 2 Per os, в/в

Пефлоксацин 0,4 2 Per os, в/в

Цефалоспорины Цефалоспорины Цефтриаксон 2,0 1 в/в

Цефотаксим 4,0-6,0 2-3 в/м, в/в

Левомицетин

0,5 6

Per os0,5 4

0,5 2

Критерий отмены антибиотиков:Критерий отмены антибиотиков:Не менее 10 дней нормальной Не менее 10 дней нормальной t°t°С телаС тела

Порядок выписки больныхПорядок выписки больных п. 4.10 СП 3.1.1.2137-06 Профилактика брюшного тифа и паратифов

Клиническое выздоровлениеКлиническое выздоровление33ххкратный отрицательныйкратный отрицательный

результат бакпосевов кала и мочирезультат бакпосевов кала и мочина 5-10-15 деньна 5-10-15 день нормальной нормальной t°Ct°C тела тела

Получали антибиотикиПолучали антибиотики

Не получали антибиотикиНе получали антибиотики 14 день нормальной 14 день нормальной t°Ct°C тела тела

21 день нормальной 21 день нормальной t°Ct°C тела тела

Контрольный бакпосевКонтрольный бакпосевположительныйположительный

Не декретированная группаНе декретированная группа Декретированная группаДекретированная группа

Повторный курс леченияПовторный курс лечения

Если выделение возбудителей ТПЗ продолжается, больной выписываетсяЕсли выделение возбудителей ТПЗ продолжается, больной выписывается с последующей диспансеризацией как хронический бактерионоситель/с последующей диспансеризацией как хронический бактерионоситель/

бактериовыделитель и отстраняется от работыбактериовыделитель и отстраняется от работы

Диспансеризация Диспансеризация п. 4.11 СП 3.1.1.2137-06 Профилактика брюшного тифа и паратифов

Недекретированная группаНедекретированная группа

1. В течение 3х месяцев – термометрия 1 р/нед в 1ый месяц, 1 р/2 нед во 2ой и 3ий месяц

2. В конце 3го месяца – 2хкратное бакисследование с интервалом в 2 дня

3. 1-кратное серологическое исследованиеПри отрицательных результатах – снятие с

учетаПри положительных результатах -

обследование дважды в течение года; в случаях повторного положительного результата – диспансеризация хронического носителя

Выводы:

Знание основных клинико-эпидемиологических критериев диагностики тифо-паратифозных заболеваний в практике врача инфекциониста позволит:

своевременно установить клинический диагноз, оценить тяжесть течения заболевания, определить показания для стационарного или амбулаторного лечения;

своевременно начать этиотропную и патогенетическую терапию, организовать лечение в домашних условиях;

предупредить развитие осложнений; провести комплекс противоэпидемических

мероприятий для предупреждения их распространения.

Рекомендуемая литература:

Обязательная:Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И.

Покровский [и др.] / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1032 с.

Дополнительная:Ющук, Н.Д. Лекции по инфекционным болезням / Н.Д.

Ющук, Ю.Я. Венгеров. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1056 с.

Электронные ресурсыЭБС КрасГМУБД MedArt БД EbscoЭБС Консультант студента