17 - Análise Cefalométricade Mcnamara

rANALISE,

CEFALOMETRICADE McNAMARA

CELSO DE CAMARGO BARROS

ANLISE CEFALOMTRICA DE McNAMARA 349

INTRODUO

Com o advento da radiografia e mais espe-cificamente a telerradiografia, foram se suce-dendo os mais diversos mtodos de AnlisesCefalomtricas. A maior parte delas foi dire-cio nada ao estudo das alteraes alveolares edentais das ms ocluses e estudo do cresci-mento.

As Anlises Cefalomtricas, at a dcada de70, no admitiam grandes alteraes craniofa-ciais atravs do tratamento ortodntico. Com odesenvolvimento da Ortodontia nos dois lti-mos decnios, os novos conceitos a respeito deplanejamento e tratamento ortodntico, as no-vas tcnicas de cirurgia ortogntica e os moder-nos conceitos sobre as alteraes craniofaciais,foi necessrio que as radiografias cefalomtri-cas sofressem uma nova leitura e fossem estuda-das de maneira diferente.

Assim, McNamara elaborou sua anlise di-recionando-a melhor aos modernos mtodosde cirurgia ortogntica e terapia funcional,onde no so possveis alteraes a nvel den-tal, como tambm a nvel sseo. Segundo pa-lavras suas, elaborou uma anlise precisa, mo-derna e principalmente de fcil entendimen-to, tanto pelo clnico geral como pelos pais dopaciente.

Utilizou-se de algumas medidas obtidas deoutras Anlises Cefalomtricas, principalmentede Ricketts e Harvold.

Baseou-se em cefalogramas obtidos de trsgrupos distintos de pacientes com boa harmo-nia entre dentes, ossos e perfil mole. Os gruposestudados foram: crianas compreendidas den-tro do padro Bolton; crianas do Centro Orto-dntico de Burlington e um grupo reunindo111 adultos jovens tratados na Universidade deMichigan.

A anlise de McNamara feita num cefalo-grama lateral, onde ele procura difereciar oscomponentes esquelticos e dentoalveolares.

I. RELAO DA MAXILA COMA BASE DO CRNIO

I . AVALIAODOS TECIDOS DUROS

Para relacionar a maxila com a base do cr-nio procede-se da seguinte maneira:

A) Traa-se o plano horizontal de Frankfurt:utiliza-se os pontos Po (prio anatmico), loca-

lizado no meato acstico externo na sua partemais superior e o orbital. O prio metlico,encontrado atravs da oliva auricular do cefa-lostato, pouco confivel em sua localizao(Fig. 17.1).

Fig. /7./ Plano horizontal de Frankfurt.

B) A partir do ponto N (nsio) traa-se umalinha vertical cruzando perpendicularmente oPlano Horizontal de Frankfurt. ChamaremosN-PERP.

C) Demarca-se em seguida o ponto A (Downs).

D) Faz-se a medio linear do ponto A at alinha N perpendicular (N-PERP.).

Segundo McNamara:Na dentadura mista o ponto A deve estar

coincidente com a linha N-Perpendicular.Na dentadura permanente o ponto A dever

estar 1 mm frente da linha N perpendicular.Nota: Quando o ponto A estiver atrs da linha

N-PERP, a medio linear levar sinal negativo (Ex:-3 mm). Se estiver frente o sinal ser positivo.

Nos casos de Classe I1I, devido pequena basecranial anterior, poder haver retruso do pontoN; a construo da linha N-PERP falsa, dandoum posicionamento falso da maxila e mandbula.

Na Classe 11 diviso 2", tambm tem-se umfalso posicionamento do ponto A. Este est co-locado mais frente, devido verticalizao ex-cessiva do incisivo central. Com a correo des-sa inclinao, o ponto A levado mais ou me-nos 2 mm para trs. Portanto nestes casos deveser feita essa correo para se medir a distnciade A a N-PERP (Figs. 17.2-A e 17.2B).

350 ORTODONTIA DIAGNSTICO EPLANEJAMENTO CLNICO

Fig. , 7.2-A - N - Perpendicular - A

2 - AVALIAODOS TECIDOS MOLES

Para tanto faz-se a medio do ngulo naso-labial e da inclinao do lbio superior.

A) ngulo Nasolabia1: obtm-se atravs do tra-ado de uma linha tangenciando a base do na-riz, e de outra tangenciando o lbio superior.Sheidemann (1980) encontrou nas amostras deindivduos com perfil facial normal e harmni-co um ngulo nasolabial de 110, com variaopara menos nos homens (Fig. 17.3).

Fig. , 7.3 - ngulo nasolabial

81 82 83

Fig. , 7.2-8 - Medida N-PERP ao ponto A: 81 - Maxila retruda emrelao N-PERP; 8, - Maxila normal em relao N-PERP nadentadura decdua e mista; 83 - Maxila protruda em relao N-PERP.A protruso de Imm normal na dentadura permanente.

Um ngulo agudo indica protuso maxilar,e um ngulo obtuso indica retruso maxilar.Figs. 17.4A a 17AC.

B) Inclinao do Lbio Superior: o lbiosuperior relacionado com a face. Emsuas pesquisas, Mc amara diz que eledeve formar um ngulo de 14 com a li-nha -PERP. O lbio superior deve ser li-geiramente proeminente. Quando estiverretrudo ou verticalizado, contra-indica-sea distalizao da maxila ou dos dentes su-periores.

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\ \ \\ \ \\ \ \

A1 \ A2\ A3\\ \

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Fig. , 7.4-A - ngulo nasolabial. A I - ngulo agudo. A, - ngulo normal.A3 - ngulo obtuso.


Fig. /7.48 - ngulo nasolabial obtuso Fig. 17.4C - ngulo nasolabial agudo

Fig. /7.5 - ngulo de inclinao do lbio superior. Para sua obtenotraa-se uma linha tangenciando o lbio superior (de LS ao nguloformado pela base do nariz e lbio superior) - a -. O ngulo obtido noencontro desta linha com a linha N-PERP (b), sendo 140 sua normaclnica.

352 ORTODONTIA DIAGNSTICO E PLANEJAMENTO CLNICO

11 - RELAO DA MANQBUlACOM A BASE DO CRANIO

Traa-se a linha N-PERP e marca-se o pon-to P (pognio). A medida linear de N-PERPao P mostrar a posio da mandbula emrelao base do crnio, cujos valores pa-dro so:

Na dentadura mista o ponto P dever estar6 a 8 milmetros atrs da linha N-PERP.

Fig. /7.6A N-Perpendicular - P

. 111- RELAO ENTRE MAXilA. E MANDBULA

I .COMPRIMENTO EFETIVO DAMAXilA

Mede-se linearmente a distncia entre ospontos Condlio (Co) e ponto A.. Ao se medir o comprimento efetivo da maxi-

la, deve-se levar em considerao a posio doponto A em relao linha N-PERP. Se o pontoA estiver localizado corretamente, a medio docomprimento efetivo da maxila ser feito semcorrees. Caso o ponto A esteja protrudo ouretrudo em relao a norma clnica e haja poss-sibilidade de alterao ntero-posterior do mes-mo pela mecnica ortodntica/ ortopdica, esti-maremos sua posio ps-correo, para entocalcularmos as demais medidas.

Por exemplo, se o ponto A estiver adiantado5mm em relao linha N-PERP na dentiomista (o normal Omm), deve-se recuar o pon-to A em 5mm a fim de se proceder mediodo comprimento efetivo da maxila.

Assim, se essa maxila estivesse com umcomprimento efetivo de 90mm, estando 5mm

1 a dentadura permanente (mulheres) o pon-to P dever passar 4mm atrs da linha N-PERP oucoincidir com a mesma (Omm).

Na dentadura permanente (homens) oponto P dever estar 2mm aqum da linha N-PERP ou 2mm frente dessa linha.

Nota: sempre que o ponto P estiver atrs dalinha -PERP a medio linear levar sinal ne-gativo (Ex: - 4mm). Se estiver frente o sinalser positivo (Figs. 17.6A e 17.6B).

N N N

B,

Fig. 17.6B Medida N-PERP ao ponto P:B I-Mandbula retruda em relao a N-PERP.A retruso de -6 a -8mm normal na dentadura decdua e mista ..B,. Mandbula normal em relao a N-PERP . B3- Mandbula protrudaem relao a N-PERP. Na dentadura permanente as mulheres podemapresentar valores entre-4 e Omm e os homens valores entre -2 e +2mm .

frente da linha N-PERP, ela estaria exagera-damente grande (5mm a mais), quando ocomprimento efetivo dela dever ser 85mm.O mesmo raciocnio vale para quando a maxi-la est retruda (Fig. 17.7).

2 COMPRIMENTO EFETIVO DAMANDBULA

Mede-se igualmente o comprimento damandbula a partir do ponto condlio (Co)at o ponto Gn (gntio). Existe uma propor-cionalidade entre o comprimento efetivo damaxila e da mandbula, independentementeda idade e sexo. Para um determinado tama-nho de maxila existe um tamanho de mand-bula diretamente proporcional. medidaque se tem uma maxila maior, a diferenaentre o comprimento dela e da mandbulaser proporcionalmente maior (Fig. 17.8).

IV - ALTURA FACIAlNTERO-INFERIOR

a denominada dimenso vertical. Sua me-dida obtida da distncia entre os pontos ENA


!7JCo

O~

!7JCo

O~

Fig. /7.7 - Comprimento efetivo da maxila (Co-A) Fig. /7.8 - Comprimento efetivo da mandbula (Co-Gn)

TABELA I

DIFERENCIAL ENTRE MAXILA E MANDBULA:

-Indivduos em dentadura mista:Maxila: 85mmMandbula: 105 a 108mmDiferena maxilomandibular: 23mm

-Indivduos medianos (mulher adulta):Maxila: 94 mmMandlbula: 121 a 124mmDiferena maxilomandibular: 27 a 30mm

-Indivduos grandes (homem adulto):Maxila: 100mmMandlbula: 130 a 133mmDiferenamaxilomandibular:30 a 33mm


TABELA 11

NORMAS COMPOSTAS

COMPRIMENTO MAXILAR COMPRIMENTO MANDIBULAR ALTURA FACIALMDIA (mm) (Co-Gn) ANTEROINFERlOR (mm)

(Co-Ponto A) (ENA-M)

80 97-100 57-5881 99-102 57-5882 101-104 58-5983 103-106 58-5984 104-107 59-6085 105-108 60-6286 107-110 60-6287 109-112 61-6388 111-114 61-6389 112-115 62-6490 I 13-116 63-6491 115-118 63-6492 117-120 64-6593 119-122 65-66,94 121-124 66-6795 122-125 67-6996 124-127 67-6997 126-129 68-7098 128-131 68-7099 129-132 69-71100 130-133 70-74101 132-135 71-75102 134-137 72-76103 136-139 73-77104 137-140 74-78105 138-141 75-79

(espinha nasal anterior) e M (mentoniano).Esta medida linear tambm est correlacionadacom a maxila. Com o avano da idade estamedida aumenta (Fig. 17.9).

correlao entre maxila e mandbula cor-responde um aumento ou diminuio da alturafacial anterior (AFAI). Se a mandbula, porexemplo, rodou no sentido horrio, para baixoe para trs, o ponto P ficar distante de N-PERP, havendo um aumento da AFAI. A man-dbula, possivelmente devido inclinao parabaixo e para trs, parecer menor do que real-mente .1 o avano da mesma, rodando-a nosentido anti-horrio, com conseqente adianta-mento do ponto P, a altura facial anterior infe-rior ser diminuda e a mandbula parecermaior. No entanto ela tem o mesmo tamanhode antes.

Por outro lado, nos casos de ClasseII 2' diviso,possivelmente teremos uma AFAI diminuda, euma mandbula aparentemente normal em seu ta- Fig. /7.9 - Altura facial anteroinferior (ENA-M)


manho. A AFAI porm est mascarando a defi-cincia mandibular que realmente existe. Com oaumento da altura facial anterior inferior, pela ro-tao mandibular para baixo e para trs, o pog-nio recuar em relao linha N-PERP,mostran-do assim um retrognatismo mandibular e aparn-cia de uma mandbula menor que o normal.

Em sntese, quando a AFAIestiver aumentada,a mandbula estar retrognata (nem sempre estamandbula ser menor que o normal). Quando aAFAI estiver diminuda, a mandbula estar bemposicionada ou prognata (nem sempre esta man-dbula ter um tamanho normal, geralmente ela menor que o normal) (Fig. 17.10).

A

-c,,,~,~,~,~'(,~ M

M

M

Fig. /7./ O - Relao entre a altura facial anteroinferior (AFAI) e aposio da mandbula. A - Mandbula retrognata produz AFAI maior.B - Mandbula prognota produz AFAI menor.

VI - NGULO DO EIXO FACIAL

Esta medida angular foi obtida da Anlisede Ricketts.

Para a construo deste ngulo utiliza-sea linha N-Ba (Nsio-Bsio) e o eixo facial. Oeixo facial traado a partir do ponto PTM(ponto mais posterosuperior da fissura pteri-gomaxilar) ao Gn (gntio). O ngulo forma-do (Ba. PTM.Gn) o ngulo do eixo facial.Se o ngulo for 90, indica um crescimentoharmnico. Se for menor que 90, indicacrescimento vertical e d-se um sinal negati-vo ao valor angular da diferena, por exem-plo: -9. Se maior que 90, estar indicandocrescimento horizontal e o sinal ser positi-vo, por exemplo: 6 (Fig. 17.12).

Como norma teremos:

Indivduos na dentadura mista: AFAI=60 a62mm

Indivduos medianos: AFAI=66 a 67mmIndivduos grandes: AFAI=70 a 74mm (ver

Tabela li)

V - NGULO DO PLANOMANDIBULAR

Este ngulo formado pelo Plano Horizon-tal de Frankfurt (Po-Or) e o Plano Mandibular(Go-M) (Fig. 17.11), sendo a norma clnica 25

Fig. 17.1 I - ngulo do Plano Mandibular

Fig. /7./2 - ngulo do Eixo Facia/ (Ba PTM.Gn)

~-~. .. -' ..-;r~"::J.,.-::


2 - VERTICALMENTE

Atravs da posio vertical do incisivo infe-rior faz-se a avaliao se o mesmo est bem po-sicionado, extrudo ou intrudo em relao aoPlano Oclusal Funcional (Ricketts).

Traa-se o plano oclusal funcional, que tan-gencia as faces oclusais dos dentes posterioresinferiores, e mede-se o quanto o incisivo infe-rior est intrudo ou extrudo em relao aomesmo.

Valor normal: 1,3 mm acima do plano.Mede-se desde a incisal do incisivo at o planooclusal.

Para se avaliar corretamente a posio do in-cisivo inferior, deve-se, antes de mais nada, ana-lisar a altura facial ntero-inferior (AFAl). As-sim, por exemplo, se existe uma sobremordida,e a AFAl est diminuda, opta-se pela extrusodos dentes posteriores, o que ao mesmo tempocorrige a AFAl e a sobremordida. Se, por outrolado, junto sobremordida temos uma AFAlnormal ou aumentada, opta-se pela intruso dosincisivos inferiores (Fig. 17.16).

77Flg. 17.16 - Relao do incisivo inferior mandbula - vertical

IX . ANLISE DAS VIAS AREAS

Utilizam-se duas medidas para avaliar as viasareas:

I -NASOFARINGE

Tambm chamada faringe superior. A lar-gura da nasofaringe medida linearmente deum ponto mdio da parede posterior do pala-

to mole at a parede posterior da faringe,onde houver maior fechamento da passagemarea. nesse local que se localizam as ade-nides, diminuindo a largura da nasofaringe(Figs. 17.17A e 17.17B).Valores normais:Dentadura mista: 12mmDentadura permanente: 17,4mm

2 - OROFARINGE

Avaliada pela largura da faringe no pontoonde, radiograficamente, a borda posterior dalngua cruza com a borda inferior da mandbulaat a parede posterior da faringe.

Valor normal: 10 a 12mm para todas as idades.Observao: se este valor estiver diminudo

o fato irrelevante.Se, porm, acontecer o contrrio, isto , a

medida estiver aumentada, poder indicar umposicionamerrto anterior da lngua, que podeser postural ou provocado por amgdalas hiper-trofiadas, dando como resultado: prognatismomandibular, mordida cruzada anterior ou bi-protruso.

Para que as interpretaes no sejam fal=, .sas ~u incorret~s na a~aliao das vias areas,! ~o cliente devera ter a lngua em repouso quan-l:'~. ~ ~do da tomada da radiografia, com o palato . ~ =

#',1) -mole descansando sobre a borda da lngua::B ':) ~(Fig. 17.17A e 17.17B). ~ ~ g

~O","~om~Oc%zmo-t~~~r->g8-,;:>~t, ~,

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Fig. 17.17-A - Vias areas: 1- nasofaringe. 2- orofaringe


Fig. /7./7-8 - Vias areas. Presena de adenides hipertro(ladas nanasofaringe.

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Fig. /7./8 - Cefa/ograma de McNamara


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