O Papel da Radioterapia no Câncer de Pâncreas

1° Fórum Goiano de Oncologia

Erlon GilRadioterapia – ICESP

Beneficência Portuguesa de São Paulo

% diagnóstico % Sobrevida 5 anos

Doença localizada 8 22

Doença localmente avançada / irressecável

27 9

Metastática 53 2

Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012

Câncer de Pâncreas(SEER Database)

Câncer de Pâncreas

- 20% em 5 anos “ressecável”

- <1% em 5 anos “irresecável”

Adjuvância - GITSG 9173

2-yearsurvival

43% vs 18%

4000 cGy split-course + 5-FU, seguido por 5FU por 2 anos, ou até progressão

Kalser MH, et al. Arch Surg. 1985

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Months

Su

rviv

al (

%)

CirurgiaCirurgia + QT/RDT

• 43 pacientes em 8 anos

•Adenocarcinoma - margens negativas

•Excluido tumores periampulares

•Sobrevida média : 20 vs 11m (p = .03)

Split course

200cGy

2 semanas10 x 200cGy 10 x 200cGy

Adjuvância - EORTC

Klinkenbijl et al, Ann Surg, 1999

25% pacientes com margem +40 Gy split course concomitante a 5FU

218 pacientes,Tumores ressecáveis (cabeça e periampulares)

Observação 41%

(p=0.208)

RDT/5FU 51%

SG 2 anos

Adjuvância - EORTC

Garofalo et al, Ann Surg, 2006

81 pacientes

“cabeça pâncreas”

Observação 26%

(p=0.099)

RDT/5FU 34%

SG 2 anos

ESPAC-1 (2x2)

Neoptolemos et al, NEJM 2004

RDT 40-60Gy*

Não QT/RDT QT/RDT

Não QTObs.69

QT/RDT73 142

QTQT75

QT/RDT → QT72 147

144 145

X

X

ESPAC-1: Resultados

17.9m x 15.9m (p=0.05)

20.1m x 15.5m (p=0.009)

Neoptolemos et al, NEJM 2004

ESPAC-1: Resultados

Neoptolemos et al, NEJM 2004

Observação 16.9m

QT/RDT 13.9m

QT 21.6m

QT/RDT→QT 19.9m

Sobrevida média

ESPAC-1

Neoptolemos et al, NEJM 2004

“ Adjuvant chemotherapy has a significant survival benefit in patientes with resected pancreatic cancer, whereas adjuvant chemoradiotherapy has a deleterious effect on survival.”

RTOG 9704

538/451

45Gy + “boost” 5.4Gy, - 1.8Gy/dia

RTOG 9704

20.6m x 16.9m

Regine et al, JAMA 2008

RTOG 9704

Geral Cabeça de pâncreas

Sobrevida x qualidade da RDT

Abrams et al, IJROBP 2011

Abrams et al, IJROBP 2011

RTOG 9704Sobrevida global - análise secundária

Guideline – contornoRTOG 9704/ 0848

Abrams et al, IJROBP 2011

Adjuvância - Johns Hopkins

• Estudo retrospectivo

• 616 pacientes

• 345 obsv. X 271 QT/RDT adjuvante

• Sobrevida média 21.2m x 14.4m

• Sobrevida em 5 anos 20% x 15%

• Sem benefício para pacientes N0

Adjuvância – QT isolada

> tempo livre de progressãoaumento de SG -22,8 x 20,2m

X

Sindelar WF, Ann Oncol 1999

AdjuvânciaHDR-IORT

Neoadjuvância - Vantagens

• Iniciar precocemente o tratamento sistêmico

• Redução de metástase a distância

• Downstage, possibilidade de ressecção R0

• Melhor tolerância a RDT

• Seleção de pacientes

Wang F et al, JGO, 2011

Neoadjuvância - Trials

•Neoadjuvância = adjuvância

•Tumores inicialmente iressecáveis → ressecáveis = sobrevida

Gencitabina X FOLFIRINOX

Conroy et al, NEJM 2011

Taxa de resposta 31 x 9,4%

Sultana et al, BR J Cancer

Tumores irressecáveis - Meta-análise

50 trials com 7043 pacientes

É insuficiente a evidência de recomendar QT/RDT em pacientes com doença localmente avançada como alternativa superior a QT isolada

Loeher et al, JCO 2011

ECOG 4201: Gencitabina x gencitabina /RDT para

Tumores localmente avançados

RDT 3D : 39.6Gy tumor + drenagem; boost 10.8Gy – GTV + 2cm margem

316/71

Loeher et al, JCO 2011

ECOG 4201: Sobrevida Global

- Gen/RDT : 11.1m

- Gen: 9.2m

- Sem impacto no tempo livre de progressão

Huguet et al , JCO 2007

GERCOR

Huguet et al , JCO 2007

GERCOR

p = 0,005 p = 0,0009

Ben Josef E et al, IJROBP 2004

Avanços na Radioterapia

3D x IMRT

Univesity Mariland•46 pacientes – QT/RDT adjuvante (5FU/IMRT)

•45-50Gy em drenagem, escalonamento de dose até 60Gy em região tumoral

•Menor toxicidade GI 3-4, em comparação ao RTOG 9704

Ben Josef E et al, IJROBP 2004

Avanços na Radioterapia

SBRT•Doses ablativas

•1 a 5 frações

•Apenas lesão sem drenagem

•Alta taxa de controle local

•Sem impacto na sobrevida

•Maior toxicidade

SBRT

Controle local Sobrevida global

• Prospectivo – 77 pacientes

• 1 x 25Gy (CyberKnife) + Gencitabina

• Pouca toxicidade aguda, 25% toxicidade tardia ≥G2

SBRT

Stanford• Prospectivo – 19 pacientes

• 45Gy/5 semanas + boost SBRT 1 x 25Gy

• Controle local de 94%,

• sem benefício em sobrevida

• 12,5% de ulcera duodenalCyberknife

Kong AC et al, IJROBP 2005

Conclusões

•O uso de QT/RDT adjuvante ainda é controverso

•Após ressecção R0 - QT adjuvante

•Avaliar QT/RDT adjuvante em pacientes de alto risco - ressecção R1, tumores da cabeça do pâncreas, pN1, diametro tumoral > 3cm.

•Não há evidência em indicar de rotina QT/RDT neoadjuvante em pacientes ressecáveis.

•Benefício de 10-20% de ressecção R0 em pacientes inicialmente irressecáveis

Conclusões

•Estratégia razoável de realizar QT antes de QT/RDT em pacientes irressecáveis

•Não há definição ainda quanto a dose, técnica, tamanho de campo e tempo de radioterapia

•Estudos para avaliar qual a melhor interação da RDT com agentes sistêmicos

•RTOG 0848 – impacto do Erlotinib associado a QT/RDT na sobrevida dos pacientes com câncer de pâncreas (adjuvante).