CÂNCER DE PÂNCREAS

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ONCOLOGIA

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA ................................................................... 4

REVISÃO DA ANATOMIA DO PÂNCREAS ..................................................... 5

FATORES DE RISCOS.......................................................................................... 7

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ............................................................................. 7

DIAGNÓSTICO ...................................................................................................... 8

ESTADIAMENTO .................................................................................................. 9

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ........................................................................ 9

TRATAMENTO .................................................................................................... 10

DESFECHO DO CASO CLÍNICO ...................................................................... 10

REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 12

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INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

Nesse ebook, conversaremos sobre uma doença maligna, de alto grau de letali-dade: o câncer de pâncreas. Essa doença corresponde, não apenas, a oitava princi-pal causa de morte no mundo, de acordo com dados da Organização Mundial da Sa-úde (OMS), mas também a quarta nos Es-tados Unidos (contemplando 57 mil casos por ano), sendo uma efemeridade comum em homens negros e idosos.

Em relação aos sítios de acometimento, a maioria dos casos de neoplasia de pân-creas (62%) vai comprometer a cabeça, enquanto 10% o corpo e apenas 6% a cauda. Os 22% restantes apresentam lo-calização indeterminada. Considerando, portanto, que a forma mais comum de apresentação da doença é por meio de acometimento da cabeça, sobretudo no ducto, chamamos o câncer dessa região de adenocarcinoma ductal de cabeça de pân-creas.

Diante da gravidade dessa neoplasia, dis-cutiremos sobre seus fatores de risco, clí-nica, diagnóstico, estadiamento e trata-mento, fazendo uma breve revisão anatô-mica sobre a anatomia do pâncreas. Con-tudo, antes de começarmos, analise o se-guinte caso clínico:

A.B.C., 70 anos, masculino, negro, dá en-trada no hospital devido a quadro de icte-rícia, colúria e acolia fecal iniciados há 5 dias. Junto a isso, apresenta dor lombar e perda ponderal de 10kg nos últimos 3 me-ses. Nega cirurgias e doenças prévias; nega alergias. Ao exame: paciente ema-grecido, ictérico, desidratado +/4+, acianó-tico e corado. Sinais vitais: 120x80mmHg, FC = 74bpm, FR = 16irpm e sat 99%. Apa-relhos cardiovascular e pulmonar sem anormalidades. Abdome globoso com borborigmo aumentado no andar superior do abdome. Ademais, fígado palpável a 2cm do rebordo costal e presença de massa em quadrante superior direito (QSD). Exames laboratoriais: bilirrubina total de 20mg/dL; bilirrubina direta de 14,3mg/dL; gama glutamiltransferase (GGT) de 230U/L e fosfatase alcalina de 250U/L. Exames de imagem: TC de ab-dome evidenciando massa em topografia de cabeça de pâncreas de tamanho 7,0x6,0x0,5 e USG de abdome mostrando dilatação das vias biliares intra e extra he-páticas.

De acordo com o caso apresentado, quais os achados da história clínica, dos exames laboratoriais e de imagem que corroboram para a suspeita diagnóstica de câncer de pâncreas?

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REVISÃO DA ANATOMIA DO PÂN-CREAS

O pâncreas é uma glândula alongada, re-troperitoneal, localizada no nível do plano transpilórico (na altura das vértebras L1 e L2), posterior ao estômago e entre o duo-deno e o baço (figura 1). Por produzir se-creções exócrina (suco pancreático) e en-dócrinas (insulina, glucagon e somatosta-tina), possui uma importante participação

no sistema digestivo e endócrino. O suco pancreático, produzido pelas células aci-nares, atravessa os ductos pancreáticos principal e acessório para chegar ao duo-deno. Essa glândula é dividida em quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda. A ca-beça do pâncreas é circundada pelo duo-deno à direita dos vasos mesentéricos su-periores. Ademais, o ducto colédoco se en-contra em um sulco póstero-superior da cabeça ou, ainda, inserido na mesma.

Figura 1: relação anatômica entre o pâncreas, baço e duodeno (Moore: anatomia orientada para clínica. 7ª edição)

O colo pancreático se localiza adjacente-mente ao piloro do estômago e sobre os vasos mesentéricos superiores. O corpo se situa à esquerda dos vasos mesentéri-cos superiores e acima do plano transpi-lórico; sua face anterior é recoberta por

peritônio, enquanto sua face posterior não o possui. A cauda, por sua vez, encontra-se anteriormente ao rim esquerdo e pos-sui íntima relação com o hilo esplênico e o colo.

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O ducto pancreático principal se origina na cauda seguindo todo parênquima da glândula até chegar na cabeça. Esse ducto possui íntima relação com o ducto colédoco, no qual se une para originar a ampola hepatopancreática ou de Vater que, por sua vez, mergulhará na papila maior do duodeno. O ducto pancreático

acessório, todavia, abre-se no cume da papila menor do duodeno e, na maioria das vezes, possui comunicação com o ducto pancreático principal.

As divisões do pâncreas e os ductos des-critos, anteriormente, podem ser analisa-dos na figura a seguir:

Figura 2: pâncreas e ductos biliares (Moore: anatomia orientada para clínica. 7ª edição)

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FATORES DE RISCO

Os fatores de risco para o câncer de pân-creas podem ser divididos em hereditários, não hereditários e ambientais.

No ponto de vista hereditário, a neoplasia pode ser desenvolvida tanto pela multipli-cação de células tumorais, a partir da ex-pressão de proto oncogenes, como pela depleção de genes supressores do DNA, a qual favorece a multiplicação de células errôneas devido à redução da ocorrência de apoptoses. Os principais genes envol-vidos nessa doença são: BRCA, ATM, PALB2 e K-RAS.

Ademais, pacientes que apresentam tipo sanguíneo não “O”, ou seja, A, B e AB, são mais predispostos a desenvolver adeno-carcinoma ductal de cabeça de pâncreas. Junto a isso, 20% dos casos de câncer de pâncreas têm relação com algumas sín-dromes genéticas, tais como doenças in-flamatórias de transmissão genética (pan-creatite hereditária - por regulação dos ge-nes ativadores e inativadores do tripsino-gênio - e fibrose cística - por alteração da condutância transmembrana) e síndromes hereditárias de câncer de mama e ovários, enquanto os outros 80% não apresentam relação com alguma síndrome específica.

Em relação aos fatores não hereditários, por sua vez, temos como alguns exemplos o diabetes e o cisto pancreático, enquanto

os ambientais são tabagismo (duplicando ou triplicando o risco de desenvolver a do-ença, sendo o principal fator ambiental), obesidade, sedentarismo e vírus da hepa-tite B e C. Embora alguns estudos mos-trem que o álcool, café e aspirina possam influenciar no desenvolvimento de câncer, outros refutam sua influência. Diante disso, são colocados como fatores de risco duvidosos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O câncer de pâncreas costuma evoluir com diversos sinais e sintomas e, nesse tópico, listaremos os principais, na ordem dos mais comuns para os menos comuns.

O sinal mais comum é a icterícia, cujo perfil é colestático e progressivo. Essa manifes-tação afeta cerca de 55% dos pacientes, sendo caracterizada pela inviabilização do escoamento da bile para o intestino, por obstrução da via biliar, devido ao cresci-mento da massa tumoral na cabeça do pâncreas. Como consequência, a bilirru-bina (direta) começa a aumentar no san-gue - hiperbilirrubinemia -, conjuntiva, frê-nulo da língua e pele.

Além disso, 39% dos pacientes podem evoluir com hepatomegalia, devido a me-tástases; massa em QSD (15%), por cres-cimento da cabeça do pâncreas; caquexia (13%), ou seja, sinais de desnutrição grave, perda de massa muscular e gordura

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e deficiência de oligoelementos; vesícula ou sinal de Courvosier Terrier (13%), ou seja, vesícula palpável e indolor (sais bili-ares ficam acumulados na vesícula, de forma progressiva (por isso, indolor), pro-movendo sua distensão; massa epigástrica (9%) e ascite (5%) que corresponde a sinal de mal prognóstico.

Em relação aos sintomas, a astenia é a ma-nifestação mais frequente, compreen-dendo 86% dos casos, seguido de perda de peso (85%); anorexia (83%); dor abdo-minal (79%), visto que, geralmente, ocorre invasão do plexo celíaco, podendo irradiar para o dorso (49%) e sendo um descon-forto mais comum a noite; urina escura (59%), devido ao aumento da excreção de bilirrubina na urina, podendo estar relacio-nada à acolia fecal; náusea (51%); diarreia (44%); vômito (33%); esteatorreia (25%) e tromboflebite inexplicada (3%) (tromblo-flebite superficial migratória ou síndrome de Trousseau, a qual corresponde a um es-tado de hipercoagulabilidade induzida pelo tumor).

Quando a doença já se encontra em um es-tágio de metástase, entretanto, o paciente pode evoluir com os seguintes sinais e sin-tomas: massa abdominal palpável, ascite, nódulo de Virchow (linfadenopatia su-praclavicular esquerda), nódulo da irmã Maria Josefa (tumor umbilical) e prateleira de Blummer (depósitos metastásicos do

peritônio pélvico, possíveis de palpar atra-vés de toque retal ou vaginal).

DIAGNÓSTICO

Para um diagnóstico efetivo, é importante, não apenas, determinar a localização do tumor, mas também seu estadiamento. Nesse sentido, devemos avaliar a exten-são (T), acometimento de linfonodos adja-centes (N) e a presença de metástases (M). Isso é essencial para considerar a possibi-lidade de ressecção cirúrgica da massa, ou seja, desde que não haja envolvimento da A. Mesentéria superior e tronco celíaco, ou, ainda, metástases à distância.

A tomografia computadorizada (TC) é o melhor exame para diagnóstico, visto que permite analisar a lesão primária, as estru-turas vasculares ao redor e o comprometi-mento local e à distância. A ressonância magnética, por sua vez, pode ser empre-gada quando há suspeita de comprometi-mento da via biliar. Em geral, a dilatação dessa via com presença de massa falam a favor de câncer pancreático. Ademais, a ecoendoscopia é uma alternativa, sobre-tudo nos casos iniciais, útil para determi-nar o tamanho e analisar as estruturas vasculares ao redor do tumor. Por fim, o marcador tumoral Ca 19.9 tem grande im-portância, não só diagnóstica, mas prog-nóstica - pós tratamento -, de acordo com a sua dosagem.

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A biópsia é um exame que, de forma geral, não deve ser realizado por possuir grandes chances de metástase iatrogênica. Entre-tanto, em um caso específico sua realiza-ção será eficaz: no tumor irressecável.

Nessa situação, a biópsia será essencial para estudar a histologia da lesão e saber qual a terapia quimioterápica paliativa mais indicada para o paciente.

ESTADIAMENTO

No estadiamento de câncer de pâncreas, o mais importante de saber é que pacientes T4 ou M1 são aqueles que dependerão de cuidados paliativos.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Para pensar nos diagnósticos diferenciais, primeiramente, devemos focar nas três principais manifestações clínicas do câncer

pancreático: perda ponderal, icterícia e dor epigástrica. A partir delas, conseguimos pensar em outras hipóteses, sendo algu-mas delas:

T N M

T1: confinado ao pâncreas < 2cm N0: nenhum linfonodo acometido M0: sem metástase

T2: confinado ao pâncreas > 2cm N1: linfonodo acometido M1: sem metástase

T3: invasão de estruturas adja-centes (estômago, colédoco,

grandes veias viscerais)

T4: invasão de artérias (tronco celíaco, mesentérica superior,

hepática > 180°

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TRATAMENTO

A única forma de tratar o câncer de pân-creas é através da cirurgia, chamada de ci-rurgia de Whipple. Entretanto, conside-rando a gravidade desse tumor, menos de 20% dos pacientes apresentam indicação para tal, tendo em vista que, na maioria das vezes, o tumor já se encontra irresse-cável. Em relação aos ressecáveis, 70% dos indivíduos apresentaram recidiva. Nesse prisma, aproximadamente, 30% so-brevivem após 5 anos, mostrando que esse procedimento não é muito efetivo.

Além disso, alguns pacientes com adeno-carcinoma ductal de pâncreas são benefi-ciados com terapia quimioterápica neoad-juvante, a fim de aumentar a sobrevida em casos de tumores sem extensão, detecta-dos em estágio inicial.

Devido às dificuldades terapêuticas, a principal alternativa é o cuidado paliativo com uma equipe multidisciplinar, promo-vendo uma melhor qualidade de vida para esse paciente. Algumas opções para a pa-liação são: analgesia, visto que alguns in-divíduos podem cursar com dor, quando, por exemplo, há comprometimento do tronco celíaco; e cirurgia paliativa.

DESFECHO DO CASO CLÍNICO

A.B.C., 70 anos, masculino, negro, dá en-trada no hospital devido a quadro de icte-rícia, colúria e acolia fecal iniciados há 5 dias. Junto a isso, apresenta dor lombar e perda ponderal de 10kg nos últimos 3 me-ses. Nega cirurgias e doenças prévias; nega alergias. Ao exame: paciente ema-grecido, ictérico, desidratado +/4+, acianó-tico e corado. Sinais vitais: 120x80mmHg, FC = 74bpm, FR = 16irpm e sat 99%. Apa-relhos cardiovascular e pulmonar sem anormalidades. Abdome globoso com bor-borigmo aumentado no andar superior do abdome. Ademais, fígado palpável a 2cm do rebordo costal e presença de massa em quadrante superior direito (QSD). Exames laboratoriais: bilirrubina total de 20mg/dL; bilirrubina direta de 14,3mg/dL; gama glu-tamiltransferase (GGT) de 230U/L e fosfa-tase alcalina de 250U/L. Exames de ima-gem: TC de abdome evidenciando massa em topografia de cabeça de pâncreas de tamanho 7,0x6,0x0,5 e USG de abdome mostrando dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas.

Sabemos que o câncer de pâncreas é uma doença que acomete, sobretudo, homens negros e idosos, tornando a suspeita com-patível com o quadro do paciente A.B.C.. Além disso, pode apresentar como princi-pais sinais e sintomas icterícia, perda pon-deral e dor abdominal, a qual pode irradiar

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para o dorso, embora outras manifesta-ções, sinalizadas no texto, também sejam comuns. Em relação aos exames laborato-riais, o aumento da bilirrubina total e di-reta, junto à elevação de GGT e fosfatase alcalina falam a favor de comprometi-

mento das vias biliares, o que nos faz pen-sar em obstrução das mesmas por cresci-mento do tumor pancreático. Por fim, a presença de massa em topografia de ca-beça de pâncreas, na TC, e da dilatação das vias biliares, na USG, também corro-boram a suspeita diagnóstica.

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Jaleko Acadêmi-

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@grupoJaleko

REFERÊNCIAS

Gastroenterologia - Câncer de pâncreas (Professor Lucas Campos) Jaleko Acadêmicos. Disponível em: < https://www.jaleko.com.br >

ROCKENBACH, B.F. et al. Adenocarcinoma de pâncreas. ACTA MEDICA vol. 39, n. 2. 2018.

MOORE, K.L et al. Anatomia orientada para clínica. Guanabara Koogan, 2014, 7ª edição

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