1 ImplantJOURNAL

CCR 01 pag 02Luigi Rubino - Francesco TurchiniProgettazione implantoprotesica com-puter assistita secondo il flusso digitale naviBOX®

CCR 02 pag 04Fabio MalteseIl flusso digitale integrato

CCR 03 pag 06Alessio FranchinaMaurizio De FrancescoIl software naviMAX® come ausilio dia-gnostico per il posizionamento implan-tare post-estrattivo: elementi essenziali per una corretta pianificazione chirurgi-co-protesica

CCR 04 pag 10Roberto GarroneVantaggi nell’utilizzo del flusso digitale naviBOX® in un caso di edentulia mandi-bolare posteriore bilaterale

CG clinical guide lines pag 08Luca Gobbato - Gianluca PanizIl workflow naviBOX® nella routine dello studio odontoiatrico

Implant JOURNALa cura di BIOMAX

n. 01—2017

Flusso Digitale IntegratoL’evoluzione dell’implantologia guidataper il carico immediatonelle edentulie parziali e totali

Navigator ™

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3 ImplantJOURNAL

Fig.4: Progettazione implantare

Fig.3a/3b: Personalizzazione del naviBITE® con del silicone da impronta

Fig.1a/1b/1c/1d: Doppia impronta in solicone con putty e light non muco-compressiva e sviluppo dei modelli

Un caso clinico post estrattivo con carico immediato

IntroduzioneLa cultura odontoiatrica si è gradualmente sviluppata negli anni in maniera sincrona con le innovazioni tecnologiche.In questo ultimo periodo abbiamo assistito a un’accelerazione drastica di tali cambiamenti a causa di una vera e propria rivoluzione nella quale inevitabilmente siamo rimasti coinvolti. L’introduzione del mondo digitale in generale e in particolare il progresso delle tecnologie 3D hanno significativamente condizionato tutti i settori dell’odontoiatria, di conseguen-za anche l’implantologia è stata radicalmente scompaginata da tali cambiamenti.La comparsa di software di progettazione 3D, la capacità di produrre manufatti median-te tecniche di fresatura (milling) e stampa (in-dustriale e in house), la disponibilità di metodi di raccolta dei dati digitali (scansione intrao-rale, CBCT) sono tutti notevolmente miglio-rati al punto che hanno aperto una nuova era nella implantologia dentale. I software, grazie alla possibilità di personalizzare le scherma-te, possono mostrare le sezioni assiali, coro-nali, sagittali, cross oltre che le panorex e le ricostruzioni 3D (rendering), e consentono di ottenere la sovrapposizione dei dati DICOM con gli STL, ottenuti tramite scansioni ottiche intra o extra orali.Essi permettono inoltre, tramite l’utilizzo di specifiche librerie di impianti e pilastri pro- tesici, l’integrazione con le informazioni del disegno protesico finale fornito dalla ceratu-ra, in modo da garantire l’ottimale posizio-namento dell’impianto nel rispetto di assi e componenti protesiche ideali.Questi software consentono di ottimizzare la lunghezza di ciascun impianto, di seleziona-re siti con una migliore qualità ed eventual-mente di valutare la necessità e la quantità di un innesto osseo; permettono inoltre una riduzione drastica dei tempi della fase chirur-gica e ancor più delle fasi protesiche, grazie all’utilizzo di un provvisorio preconfezionato. Inoltre, l’eventuale approccio chirurgico flap-less risponde alle frequenti richieste di chi-rurgia mininvasiva.L’utilizzo di queste tecnologie nella fase di introduzione ha reso necessario che il team odontoiatrico acquisisse un diverso modo di pensare, richiedendo nuove competenze non in sostituzione ma in aggiunta a quanto già maturato.Oggi, per semplificare il più possibile la curva di apprendimento, che ha ostacolato l’appli-cazione routinaria delle procedure digitali, sono stati introdotti protocolli come il navi-BOX® che, riunendo tutte fasi del flusso in un unico processo, con un unico interlocutore, intervenendo direttamente nelle fasi più in-formatiche e meno cliniche del protocollo, lo rendono meno complesso e alla portata an-che dei «non nativi digitali». Grazie a queste significative semplificazioni un numero sem-pre più elevato di clinici potrà beneficiare dei numerosissimi vantaggi che il flusso digitale comporta. Il caso seguente illustra alcuni dei sopra citati benefici.

01 CliniCalCaseRepoRt Progettazione implantoprotesica computer assistitasecondo il flusso digitale naviBOX ®LuigiRubino

FrancescoTurchini

Caso clinicoPaziente di anni 70, in buono stato di salu-te, già portatore di 2 impianti in sede 14 e 24, giunto alla nostra osservazione nel no-vembre 2016 con una richiesta ben chiara: una riabilitazione fissa che non necessitas-se di un periodo di convalescenza in cui interrompere la propria attività lavorativa e che non comportasse il posizionamento anche temporaneo di una protesi mobile. Il paziente inoltre, in quanto scettico circa il carico immediato, non gradiva estrarre né i due canini né il 25.Egli lamentava difficoltà alla masticazione, ipersensibilità al caldo e al freddo, oltre che un grave problema estetico.All’esame clinico e radiologico gli elementi dentari 11, 12, 21, 22 risultavano gravemente compromessi a causa di lesioni parodontali avanzate associate ed eccessiva ipermobilità.

Terapia propostaBonifica e contestuale applicazione di una protesi naviBRIDGE® a carico immediato su 5 impianti eseguita ricorrendo alla chi-rurgia computer guidata con la sistematica

La nuova proposta estetico funzionale, oltre che essere utile per previsualizzare le futu-re parabole gengivali, una volta importata nel software di programmazione implanta-re naviMAX® e sottoposta al matching con i dati ottenuti dall'esame radiologico 3D con-sentirà al clinico di poter valutare la posi-zione ottimale in cui pianificare gli impianti mediando così le esigenze protesiche con quantità e posizione dell’osso residuo.

Nel frattempo il NaviBITE®, un bite conte-nente un repere radiologico di forma nota, è stato personalizzato sulle arcate del pazien-te con del silicone putty (fig 3).Per acquisire i dati radiografici il paziente è stato quindi sottoposto a scansione CBCT durante la quale indossava il naviBITE® per-sonalizzato. I dati dicom e i file STL sono stati inviati alla BIOMAX, i cui tecnici infor-matici hanno provveduto all’accoppiamen-to dei dati tridimensionali (matching). Que-sta operazione, affidata ad un centro servizi esterno, semplifica di molto l’operatività del clinico che non dovrà compiere complesse curve di apprendimento informatico.

Fig.5a: Mascherina chirurgica Fig.5b: Stabilizer® Fig.6: Componenti protesiche

Fig.7: Caso iniziale Fig.8: Estrazioni eseguite Fig.9: Posizionamento della mascherina chirurgica ad appoggio dentale, dello Stabilizer® e dei relativi tre per-ni di ancoraggio (pin)

Fig.10: Inserimento impianti Fig.11: I cilindri provvisori vengono montati sugli im-pianti

Fig.12: La protesi viene passivata mediante l’incollaggio dei cilindri alla struttura

Fig.13: Visione frontale della protesi provvisoria rifinita e lu-cidata

Fig.14: Visione occlusale

Bibliografia essenzialeTyndall DA1, Price JB, Tetradis S,Ganz SD, Hilde-bolt C, Scarfe WC. American Academy of Oral and Maxil- lofacial Radiology. Position state-ment of the Ame- rican Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam compu- tedtomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:817-26 Van Assche N, Vercruyssen M, Coucke W, TeughelsW,Jacobs R, Quirynen M. Accuracy of computer- aided implant placement. Clin Oral Implants Res 2012;23 Suppl 6:112-23.Del Fabbro, M., Ceresoli, V., Taschieri, S., Ceci, C. & Te- stori, T. (2013) Immediate Loading of Postextraction Implants in the Esthetic Area: Sy-stematic Review of the Literature. Clinical Implant Dental Related Rese- arch. 2015 Feb;17(1):52-70.Covani U, Orlando B, D’Ambrosio A, Sabattini VB, BaroneA. Immediaterehabilitation of completely eden-tulous jaws with fixed prostheses supported by implantsplaced into fresh extraction sockets and in healed sites: a 4-year clinical evaluation. Implant Dent. 2012Aug;21(4):272-9Prashant P Jaju, Sushma P Jaju. Clinical utility of dentacone-beam computed tomography: current perspectives.Clinical, Cosmetic and Investigatio-nal Dentistry 2014:629–43

Fig.2a: Le due arcate scansionate in laboratorio in ar-ticolazione

Fig.2b: Estrazioni virtuali Fig.2c: Ceratura diagnostica virtuale

NaviBOX®. Questa sistematica offre il van-taggio di riunire in un unico flusso tutte le componenti necessarie alla risoluzione del caso, dal software (naviMAX®) al repere radiopaco prefabbricato (naviBITE®) al kit chirurgico NAVIGATOR™ e alla realizzazione delle protesi provvisorie. Inoltre delega ad un centro servizi tutti i passaggi informatici che rendono ostico il processo alla maggior parte dei clinici.

È stata eseguita una doppia impronta di en-trambe le arcate in silicone, con putty pri-ma e successiva ribasatura con light. Ciò è stato inviato all’odontotecnico (Sig. France-sco Turchini – Arcodent Firenze) il quale ha provveduto a sviluppare in gesso i relativi modelli (fig 1).Questi sono stati sottoposti a scansione ot-tica attraverso uno scanner da laboratorio mediante cui sono stati ottenuti dei file STL, indispensabili per le fasi successive.Ottenuti i modelli virtuali (fig 2) sono stati inseriti nell’articolatore virtuale. Sono quin-di state realizzate le estrazioni e realizzata la ceratura, il tutto con metodica virtuale.

Il clinico ha quindi proceduto alla progetta-zione degli impianti, oltre che di tre perni di ancoraggio (PIN) necessari ad aumentare la stabilità delle mascherine (fig 4).Completata la progettazione virtuale la BIO-MAX ha proceduto alla fabbricazione, con un processo di prototipizzazione, di 1 ma-scherina chirurgica naviGUIDE® e di un bite di stabilizzazione personalizzato per il posi-zionamento delle mascherine chirurgiche: lo STABILIZER®.Sono inoltre state fornite anche le com-ponenti protesiche, composte da più parti separate (figg 5-6), ed un modello stereoli-tografico realizzato sulla base della proget-tazione eseguita sul software. L’accoppia-mento delle singole strutture è avvenuto in laboratorio. Questa procedura è quella suggerita e indicata nel protocollo naviBOX® perché consente di ridurre la parte protesica, dopo l’inserimento degli impianti, alla sem-plice passivazione del manufatto provvisorio lasciando al laboratorio, in una fase prece-dente alla chirurgia il compito di assembla-re le diverse componenti, in un contesto più confortevole per tutti.

Procedure clinicheL’intervento è stato eseguito con una nor-male anestesia loco-regionale con articaina cloridato al 4% e adrenalina 1:100000. Si è proceduto all'estrazione degli elementi 12-11-21-22, avendo cura di preservare l’integrità sia dei tessuti molli che dei tessuti duri.È stata applicata la mascherina chirurgica ad appoggio dentale, al cui corretto posi-zionamento ha contribuito lo stabilizer (fig 9),quindi sono stati inseriti i 3 pin di fissag-gio (figg 7-8-9), si è quindi proceduto alla preparazione dei siti con kit chirurgico NA-VIGATOR™ (BIOMET 3i) e al posizionamen-to guidato di 3 impianti conici “root form” (impianto conico T3, BIOMET 3i) di diametro 4 mm in sede 12-22 e di 3,4 mm in sede 16, avendo cura di sottopreparare la sede ossea per raggiungere un valore di torque d’inseri-mento superiore ai 35Ncm (fig 10). Rimossi i dispositivi di montaggio, i pin e quindi la ma-scherina si è proceduto al posizionamento di 5 pilastri provvisori (fig 11). Su questi ultimi è stata posizionata la prote-si e quindi grazie a del cemento composito auto e fotopolimerizzabile si è provveduto alla solidarizzazione di tutte le componenti (fig 12). Una volta rimossa la protesi si è prov-veduto alla rifinitura e lucidatura finale della parte estetica del provvisorio, realizzata in acrilico densamente polimerizzato, per man-tenere la stabilità delle caratteristiche esteti-co funzionali nel tempo dal centro BIOMAX. La protesi, riconsegnata al clinico, è stata av-vitata con un torque di 10 Ncm quindi, previo adeguato aggiustamento occlusale, è stato possibile dimettere il paziente (figg 13-14). Tutte le fasi (chirurgia implantare, adatta-mento intra ed extraorale), sono stati esegui-te in 3 ore.

ConclusioniL’esecuzione di un intervento di implantolo-gia post estrattiva con carico immediato nel rispetto del protocollo di chirurgia computer assistita naviMAX® ha garantito un flusso di lavoro affidabile ed ha rappresentato un va-lido ausilio clinico nella risoluzione del caso illustrato.Le sequele post chirurgiche sono state tal-mente trascurabili che il paziente il giorno successivo non ha lamentato alcuna limita-zione funzionale ne ha riferito alcun edema, tumefazione o dolore.

4ImplantJOURNAL

5 ImplantJOURNAL

Al giorno d’oggi la chirurgia implantare è una tecnica di riabilitazione delle edentulie parziali e totali di largo uso negli studi odon-toiatrici, una implantologia di successo però, è il risultato di una serie di elementi tutti col-legati tra di loro; si va dal paziente al piano di trattamento, dall’atto chirurgico, alle fasi protesiche ed odontotecniche.

02 CliniCalCaseRepoRt Il flusso digitale integrato

FabioMaltese

Fig.1: Scattering visibile sulla immagine assiale di una CBCT e derivante dalla presenza di perni endocanalari e corone metalliche

Fig.2: naviBITE® come si presenta prima della indivi-dualizzazione intraorale

Fig.3: naviBITE® dopo l’adattamento intraorale con sili-cone radiotrasparente

Fig.4: immagine a schermo del softwaree naviMAX®

Fig.5: naviGUIDE® ad appoggio misto con quattro fori di osteotomia, boccole in peek e boccole per tre pin di fissazione

Fig.6: OPT originaria della situazione intraorale del pa-ziente

Fig.7: immagine intraorale della situazione originaria del paziente

Fig.8: immagine intraorale della situazione del paziente dopo la terapia implantare dell’arcata superiore e la ri-mozione del provvisorio mobile con ganci inferiore

Fig.9: immagine intraorale del naviBITE® adattato in bocca con masticone di stabilizzazione

La Chirurgia Computer Assistita è una tec-nica moderna che permette di coniugare tutti questi aspetti e di valutarli in un solo momento, complessivamente, permettendo il posizionamento degli impianti in modo più preciso e predicibile. Essa è l’unione tra im-plantologia e le nuove tecnologie ed è una delle reali avanguardie scientifiche odierne, efficace grazie alla unione tra i due elementi suddetti.In Chirurgia Computer Assistita è essenziale -per una corretta esecuzione del caso clini-co- il rispetto di un protocollo ben delineato che nel suo flusso conduce alla riduzione dei possibili errori che ogni passaggio potrebbe indurre. Il protocollo è un sistema organiz-zato a livelli, ciascun livello è provvisto di un protocollo interno da rispettare. L'insieme di più livelli e relativi protocolli definisce un’ar-chitettura di rete a strati. Ogni passaggio è strettamente ingranato con quello che lo precede e quello che lo segue, l'importa-zione di un errore metodologico o clinico comporta una erronea esecuzione della fase tecnica, di conseguenza l’inesattezza si ri-produrrà su tutto il caso clinico. Il protocol-lo eseguito in modo accurato e sequenziale invece condurrà alla corretta esecuzione del caso clinico, garantendo l’erogazione della prestazione sanitaria in modo efficace, effi-ciente ed omogeneo.Il rispetto di un protocollo ben codificato e la sua attenta esecuzione è alla base della accuratezza e precisione del sistema. Tale protocollo prevede schematicamente 9 punti essenziali che qui elenchiamo:1. esame del paziente2. piano di trattamento3. preparazione all’esame radiologico4. esame radiologico5. pianificazione virtuale6. dima chirurgica7. provvisorio prechirurgico8. fase chirurgica9. protesi definitivaL'implantologia computer assistita è una tecnica che permette di inserire gli impianti in modo più predicibile, preciso e sicuro ma tutti i concetti tecnici e le conoscenze scien-tifiche che guidano la corretta esecuzione di un caso di implantoprotesi eseguito a mano libera rimangono tali. I canoni scientifica-mente riconosciuti per il corretto posiziona-mento implantare e la corretta esecuzione protesica sono comunque alla base di questa tecnica.La sequenza del protocollo origina con una fase di valutazione diagnostica clinica e stru-mentale che non esula dalla solita corretta e comune verifica che si dovrebbe sempre eseguire, indipendentemente dal fatto che il trattamento si sviluppi con una tecnica com-puter guidata o meno.Successivamente una ceratura diagnostica analogica o virtuale definirà il progetto pro-tesico.

Secondo un precedente flusso, da tempo standardizzato, in un ulteriore passaggio si produce la dima radiologica con la quale il paziente esegue la CBCT e questa stessa verrà accoppiata da un software dedicato alla chirurgia guidata ai dati DICOM ottenuti.

Il flusso digitale integratoIn una soluzione alternativa più recente si scansionano i modelli in gesso dell’arcata e della ceratura diagnostica e si accoppiano ai dati DICOM, attraverso la ricerca di punti comuni ed analoghi, con l’uso di strumenti propri dei software.Se però in bocca al paziente risulta essere presente protesi metallica o perni endoca-nalari l’accoppiamento può risultare assai difficoltoso per la presenza immagini scat-tering che possono impedire la corretta vi-sualizzazione dei dati DICOM. (fig 1)

Per ovviare anche a questo problema e per offrire ulteriori vantaggi nell’utilizzo di un flusso digitale è stato creato un nuovo flusso, il flusso naviBOX®, che prevede nella fase diagnostica l’uso di un bite standard, prodotto da BIOMAX, denominato naviBI-TE® che verrà individualizzato con grande semplicità, in bocca al paziente con l’uso di silicone da impronta preferibilmente radio-trasparente.(figg 2-3)Il paziente dovrà eseguire l’esame radiolo-gico con il bite tra le arcate in modo tale che sia visibile nei dati DICOM grazie alla pre-senza di un repere centrale. Il naviBITE® è facilmente riconoscibile dal software dedi-cato al progetto implantare ed alla produ-zione della dima chirurgica. Tale software, parte integrante del nuo-vo flusso digitale che stiamo descrivendo, semplificato nelle funzioni per renderlo più facilmente utilizzabile da un maggior nu-mero di utenti e di nuova concezione inge-gneristica è denominato naviMAX® (fig 4) e permette il posizionamento facilitato degli impianti e delle componenti protesiche nel rispetto della progettazione protesica im-portata sotto forma di file STL ed accoppia-ta con i dati DICOM grazie al naviBITE®.

La dima chirurgica prodotta e denominata naviGUIDE® (fig 5) è provvista di irrigazione interna oltre che di boccole in peek che ri-ducono l’attrito delle frese chirurgiche.Il kit Navigator™ dedicato alla chirurgia com-puter guidata con frese cilindriche o coniche completa la possibilità di eseguire l’atto chi-rurgico.

Solitamente il flusso protesico legato alla chirurgia computer assistita prevede l’ ese-cuzione di un provvisorio prodotto diretta-mente dal tecnico prima della chirurgia ed adattato in bocca con un carico immediato intra chirurgico. Alternativamente la produ-zione del provvisorio può essere successiva alla chirurgia e con una impronta intraorale post chirurgica. In questo caso è possibile l’esecuzione di un carico immediato a distan-za di 24/72 ore dall’intervento.Il nuovo flusso naviBOX® di BIOMAX prevede invece la produzione integrata del manufat-to protesico che viene inviato in studio prima della fase chirurgica così da poterlo prima assemblare in laboratorio e passivare in boc-ca al paziente durante l’atto chirurgico.Il provvisorio, non assemblato nelle compo-nenti, è contenuto in una confezione denomi-nata naviBOX® che contiene la naviGUIDE®, una barra in Titanio (grado V) fresato, il

naviCAST® (modello stereolitografato con fori per l’alloggiamento di normali analoghi da laboratorio) e lo Stabilizer® per fissare la dima chirurgica.Questa soluzione protesica permette l’ese-cuzione di un carico immediato in fase in-traoperatoria con un provvisorio in PMMA fresato di ottima resistenza e fattura.

Indicazioni implantari alla chirurgia com-puter assistitaUna scorretta tendenza attuale è quella di percepire questa tecnica mediata dal com-puter come la massima facilitazione alle tecniche implantari, adatta quindi anche e soprattutto ai colleghi di scarsa esperienza. Questo è un errore perchè oltre alla cono-scenza delle tecniche basilari di implantolo-gia, per potersi avventurare nel posiziona-mento guidato degli impianti è necessaria una specifica curva di apprendimento.Le indicazioni delle tecniche guidate nella chirurgia implantare sono sostanzialmente le medesime di una esecuzione a mano li-bera: monoedentulie, edentulie multiple più o meno estese, edentulie totali, post-estrat-tivi, impianti inclinati, grandi rialzi di seno mascellare, piccoli rialzi di seno mascellare, by-pass di ostacoli anatomici di qualsia-si genere, progettazione ed esecuzione di prelievi ossei.Le limitazioni all'uso delle tecniche di CCA come la presenza di perni metallici endoca-nalari inamovibili, spazi interdentali ristretti, ridotta apertura della bocca, spazi interoc-clusali ridotti, estrema scarsità di osso sono di fatto rintracciabili anche nell'approccio chirurgico convenzionale. Vi è inoltre la tendenza ad utilizzare la CCA in casi anatomicamente e tecnicamente com-plessi; in tutte le situazioni difficili, in cui il chirurgo esperto è in grado di effettuare con tecnica convenzionale interventi complessi, l’uso dei metodi computer guidati può aiuta-re in una migliore e più efficace realizzazione.È anche vero però, che limitarsi alle sole zone o situazioni più complesse vuol dire non saper sfruttare le potenzialità di una tecnica che può essere usata anche in cir-costanze più favorevoli con un drastica ri-duzione della invasività chirurgica grazie ad un approccio flapless e con una maggiore accuratezza e precisione di posizionamento delle fixture. Altra errata visione della CCG è che sia indissolubilmente legata alle tec-niche senza lembo; ciò sarà possibile solo se le condizioni cliniche lo permettono, se le indicazioni cliniche impongono di eseguire un lembo lo stesso andrà eseguito anche in chirurgia guidata. Ancora, per chiarire le va-rie applicazioni della CCG, questa tecnica è adatta alla esecuzione anche di casi poste-strattivi. La difficile esecuzione degli stessi nel rispetto dei canoni conosciuti, partico-larmente in zona estetica, richiede un'accu-rato studio e valutazione non solo dei picchi ossei ma anche del biotipo tissutale e della emergenza protesica. Tutti questi elementi potranno essere valutati e ponderati in fase preoperatoria, diversamente da quanto ac-cade in un trattamento convenzionale che costringe il clinico ad una loro valutazione intraoperatoria. L’uso della CCG in casi po-stestrattivi estesi flapless o con lembo ri-chiede comunque competenze cliniche e tecniche avanzate. Per riassumere si può affermare con ra-gionevole sicurezza che un operatore già esperto nelle procedure implantari tradizio-nali (per esperto possiamo definire un pro-fessionista che applichi nella propria pro-fessione i protocolli implantari inserendo almeno una cinquantina di impianti all’an-no) non potrà che ricavare un beneficio in termini di qualità del trattamento, riduzione dei tempi e del disagio del paziente appli-

cando il flusso digitale non solo ai casi più complessi ma anche e soprattutto a quelli di routine.

Caso clinico

Paziente sesso M, di anni 50, ASA 1.Si presenta in visita per una importante ri-duzione della capacità masticatoria di en-trambe le arcate a causa di carie destruente di monconi protesici e patologia parodon-tale.(figg 6-7)Si propone una terapia di bonifica e posizio-namento di impianti con carico immediato per entrambe le arcate.Per l’ arcata superiore si era previsto il po-sizionamento di 6 impianti 3i T3 con DCD e dato che il trattamento è stato eseguito pri-ma della disponibilità del flusso naviBOX® si era optato per un flusso di lavoro preceden-te a quello qui presentato, con provvisorio in resina prodotto direttamente dal tecnico (Odt. Francesco Turchini), posizionato e ce-mentato durante la fase chirurgica su cilin-dri provvisori avvitati agli impianti. (fig 8)La riabilitazione dell’arcata inferiore preve-deva l’ inserimento di quattro impianti 3i T3 con DCD con carico immediato di una pro-tesi di dieci elementi per evitare la presenza in fase di integrazione di un cantilever.Dopo un approfondito dialogo con il pa-ziente e la sua accettazione della terapia comprese le estrazioni di alcuni elementi dentari, anche conservabili, ma che avreb-bero introdotto una inutile e dannosa modi-fica del progetto protesico qualora fossero stati conservati, si è proceduto a sviluppare il caso seguendo il nuovo flusso digitale di Biomax precedentemente descritto .Una presa di impronta in alginato di en-trambe le arcate (la superiore essendo stata precedentemente trattata presentava un provvisorio su impianti) e la loro scansio-ne ottica in laboratorio è stato il primo atto eseguito. Successivamente il laboratorio ha sviluppato una ceratura diagnostica di tipo digitale con software Dentalwings dedicato alla progettazione protesica ed ha prodotto un masticone con stampante 3D derivato dalla ceratura per permettere la stabilizza-zione del naviBITE® altrimenti impossibili-tata dalla presenza di soli quattro elementi dentali in zona interforaminale. (fig 9)Con il paziente in studio è stato personaliz-zato il naviBITE® con silicone radiotraspa-rente ed è stato consegnato al paziente per l’esecuzione di una CBCT.Sono stati forniti al radiologo i corretti pa-rametri per l’esecuzione dell’esame ed otte-nuti i dati DICOM sono stati inseriti nel sof-tware naviMAX® e inviati al server del centro produzione BIOMAX. Sono stati inoltre in-viati con WeTransfer i file .STL dei modelli in gesso e, grazie ad una spedizione con cor-riere, il naviBITE® disinfettato ed imbustato. Il centro di sviluppo BIOMAX ha accoppiato i modelli STL ed dati DICOM e successivamen-te il chirurgo stesso ha eseguito la progetta-zione della posizione degli impianti. (fig 10)Quattro impianti conici T3 con DcD di 3,25 mm di diametro e 13 mm di lunghezza ad eccezione dell’impianto in zona 35 con lun-ghezza 15 mm sono stati virtualmente po-sizionati nel rispetto dei parametri di sicu-rezza in funzione degli ostacoli anatomici presenti, non è stato necessario posizionare impianti angolati. Nella progettazione si è deciso di sfruttare i denti presenti e tre pin di stabilizzazione per fissare correttamente e saldamente la dima chirurgica e solo suc-cessivamente al posizionamento implantare di rimuovere i 4 elementi presenti nella zona interforaminale per posizionare il provviso-rio a carico immediato.Il giorno dell’intervento il paziente è stato sottoposto a lenta anestesia loco-regionale

(1 fiala da 2 ml al minuto) con articaina clo-ridrato al 4% ed adrenalina 1:100.000 facen-do attenzione a non gonfiare i tessuti molli.Si è posizionata la naviGUIDE® nella posizio-ne corretta grazie al supporto fornito dallo Stabilizer®, poi l’esecuzione dei fori per il posizionamento dei pin è stato il passaggio successivo. Esso è stato seguito a sua volta dalla esecuzione degli opercoli per la chirur-gia flapless prevista. (fig 11)Rimossi facilmente i pin e la dima sono stati eliminati i punch di tessuto fibroso, riposi-zionata la dima ed i tre pin è iniziata la fase delle osteotomie.L’uso del kit Navigator™ dedicato ha per-messo, con tecniche di sottopreparazione dei siti implantari, di ottenere un torque di posizionamento ovunque superiore a 35Ncm permettendo il carico immediato del provvisorio in PMMA prodotto da BIOMAX ed inviato nel naviBOX® assieme alla barra metallica di rinforzo, al tessuto gengivale rosa alla naviGUIDE® ed allo Stabilizer®.Sono stati posizionati quattro low profile dritti alti 1,5 mm e quattro cilindri provvisori in peek. Per permettere il corretto posizio-namento del provvisorio è stato necessario incidere la papilla presente tra i denti estratti a destra e sinistra per rimuovere ed abbas-sare i picchi ossei presenti e ridurre anche il volume dei tessuti molli che sono stati mo-dellati e riposizionati in modo da adattarli al meglio per sigillare l’alveolo postestrattivo dopo aver inserito un innesto di osso bovino deproteinizzato Endobone Xenograft gra-nulare 1.0-2.0 mm per la stabilizzazione dei tessuti duri a lungo termine. (fig 12)Un filo di sutura 4-00 Ethibond Excel Polie-stere con punti staccati ha permesso la chiu-sura degli alveoli, successivamente il posizio-namento di una diga in lattice modellata ad hoc ha separato i tessuti trattati dal cemento Ivoclar Mulitlink Hybrid Abutment usato per fissare il provvisorio ai cilindri provvisori in peek.Finalizzato il controllo occlusale il paziente è stato dimesso con le informazioni necessarie alla corretta gestione del carico immediato ed alla terapia postchirurgica. (figg 13-14).

Altre tecniche di gestione del provvisorio da carico immediato sono ugualmente ade-guate alla finalizzazione del caso, ma que-sta eseguita permette, volendo con l’aiuto di un odontotecnico, di caricare subito e ve-locemente il provvisorio senza attese e ne-cessità di esecuzione di impronte intraorali. Inoltre l’attenta pianificazione computer as-sistita, realizzata sui file DICOM dei tessuti duri, accoppiata ai file STL della progetta-zione protesica e dei tessuti molli consen-te di ottenere un posizionamento ottimale degli impianti.

Fig.10: pagine a schermo del progetto virtuale del pa-ziente su naviMAX®

Fig.11: immagine intraorale della naviGUIDE® e del suo Stabilizer® usato per fermare la dima stessa durante la fase di preparazione dei fori per i pin di stabilizzazione

Fig.12: immagine intraorale delle suture eseguite per ottimizzare i livelli dei tessuti duri e molli

Fig.13: immagine intraorale del provvisorio di dieci ele-menti fissato ed avvitato agli impianti

Fig.14: OPT del caso in fase post-operatoria in cui si nota la presenza dei sei impianti superiori con cilindri provvisori e rinforzo metallico oltre quella dei quattro impianti inferiori con pilastri Low Profile, cilindri provvi-sori e rinforzo metallico.

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Bibliografia

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7 ImplantJOURNAL

03 CliniCalCaseRepoRt Il software naviMAX® come ausilio diagnostico per il posizionamento implantare post-estrattivo:elementi essenziali per una corretta pianificazione chirurgico-protesica

AlessioFranchina

MaurizioDe Francesco

Fin dalla metà degli anni sessanta, l’im-plantologia moderna, basata sul concetto dell’osteointegrazione, ha trovato applica-zione esclusiva nella riabilitazione di pazien-ti completamente edentuli.1

Nei primi anni ottanta, l’esperienza accumu-lata venne trasferita con successo a casi di edentulia parziale2 e nei primi anni novanta i protocolli validati per siti ossei guariti ven-nero applicati anche a siti post-estrattivi, con applicazione di impianti immediati, sen-za carico protesico3.Di lì a poco si svilupparono sia i protocolli di carico protesico immediato che l’implanto-logia guidata4.A più di 15 anni dalla nascita dei primi soft-ware per la navigazione guidata, gli scenari hanno visto una diffusione non così massiva come era possibile aspettarsi e sono stati prerogativa di pochi clinici, verosimilmente più per l’apparente complessità e per i co-sti legati al loro acquisto e upgrade annuale, che per effettiva inefficienza.Oggi la presenza sul mercato di un numero maggiore di player ha generato la nascita di software semplificati che meglio si addico-no a un pubblico meno disposto a impiegare parte del proprio tempo in una formazione informatica specifica. Inoltre, la presenza di un numero maggiore di competitor nel mer-cato ha generato un’offerta maggiore, che ha radicalmente cambiato anche gli scenari economici, causando una netta riduzione dei prezzi. Scopo di questo articolo è la valuta-zione di un nuovo software per pianificazione implanto-protesica, il naviMAX®, nel contesto di casi in cui si prevede un posizionamento implantare post-estrattivo.

Fig.1: La mancata valutazione tridimensionale della prossimità radicolare tra le radici del 1.3 e dell’1.1 ha por-tato ad un posizionamento implantare biologicamente scorretto che, stante l’avvenuta osteointegrazione, sicuramente rende sfavorevole la prognosi a medio-lungo termine

Fig.2: L’inclinazione del processo alveolare, se non opportunamente studiata attraverso un software di pianificazione chirurgica, può portare ad un errore di posizionamento implantare grossolano, comportante la perforazione della corticale vestibolare e la fuoriuscita di una porzione implantare

Fig.3: La pianificazione di un impianto post-estrattivo richiede, in primis, la valutazione della presenza delle corticali buccali e linguali che, quando così ben rappre-sentate, rappresentano una garanzia circa il manteni-mento degli spessori crestali

Fig.4: La totale perdita della corticale buccale è un evento che deve essere conosciuto in anticipo rispet-to alla seduta chirurgica per poter pianificare il relativo trattamento

Fig.5: Attraverso lo studio dell’anatomia radicolare è possibile determinare quale morfologia avrà l’alveolo residuo e quindi prefigurare sia il posizionamento im-plantare sia la possibilità di ottenere un’adeguata sta-bilità primaria

Fig.6: Particolare della vista 3D della pianificazione implantare, relativa ai rapporti tra gli apici implantari e la posi-zione del nervo alveolare inferiore

Fig.7: Lo studio degli assi implantari consente il rispet-to dei successivi volumi protesici, nell’ottica di limitare gli ingombri e il rischio di riduzione degli spessori del framework protesico che risultano essere la principale causa di frattura della sovrastruttura protesica

Fig.8: Scansioni ottiche dei modelli dentale e gengivale di un paziente edentulo, successive alla fase di pianifi-cazione protesica eseguita tramite un montaggio ideale e la sua successiva duplicazione in una mascherina in resina trasparente

Fig.9: Agendo sulla regolazione dell’inclinazione del piano di osservazione radiografica è possibile arrivare ad avere una visualizzazione dell’impianto in tutta la sua lunghezza senza avere la scomposizione delle im-magini in più immmagini oblique

Fig.10: Classificazione di Elian della condizione pre-estrattiva dei tessuti duri e molli di un alveolo: Type I: integrità dei tessuti duri e molliType II: riduzione di vario grado della corticale buccale senza alterazione della posizione dei tessuti molliType III: alterazione rilevante sia dei tessuti duri che dei tessuti molli

Fig.11: Analisi sulle sezioni oblique (cross) e sulle sezioni assiali, a più livelli, dei rapporti tra il futuro impianto e l’attuale radice; quest’analisi è fondamentale per identi-ficare la possibilità di posizionare l’impianto immediato e di ottenere un’ottimale stabilizzazione

Fig.12: Classificazione di Smith:Type A: le dimensioni del setto osseo consentono il po-sizionamento implantare senza che parti della fixture risultino esposteType B: le dimensioni del setto osseo consentono il posizionamento implantare, ma alcune aree implantari risultano esposteType C: l’alveolo non presenta un setto e il posiziona-mento implantare, per poter essere portato a termi-ne, richiede l’utilizzo di un impianto di largo diametro (7/9mm) con la finalità di ingaggiare le pareti mesio-distali dell’alveolo residuo

Fig.13: Classificazione di Smith:Type A: le dimensioni del setto osseo consentono il po-sizionamento implantare senza che parti della fixture risultino esposteType B: le dimensioni del setto osseo consentono il posizionamento implantare, ma alcune aree implantari risultano esposteType C: l’alveolo non presenta un setto e il posiziona-mento implantare, per poter essere portato a termi-ne, richiede l’utilizzo di un impianto di largo diametro (7/9mm) con la finalità di ingaggiare le pareti mesio-distali dell’alveolo residuo

Fig.14: esempio di un sito nel quale, la dimensione del sito ha consentito il posizionamento implantare senza che residuassero gap residui

Fig.15: esempio di un sito nel quale, la dimensione del setto ha consentito il posizionamento implantare con la presenza di alcuni gap residui

Fig.16: pianificazione chirurgica sedi 12-22, avulsioni atraumatiche, posizionamento implantare, provvisoriz-zazione con i denti della paziente, corone protesiche in occlusione

Cosa chiedere alla diagnosi 3D

La diagnostica implantare, così come quella chirurgica, prescinde sempre più da strumen-ti tecnologici che possano fornire in anticipo sufficienti informazioni relative all’area anato-mica da trattare: tali mezzi si basano sull’uti-lizzo di esami diagnostici 3D come la cone beam e sul post-processing realizzato tramite software di elaborazione dei dati ottenuti con l’esame radiologico.Nel caso specifico, la conoscenza precoce dei volumi ossei disponibili e di eventuali prossimità radicolari (Fig.1), dell’inclinazione del processo alveolare (Fig.2), lo studio sulla presenza ed integrità delle corticali buccale e linguale (Fig.3-4), dell’anatomia radicolare (Fig.5), dei rapporti tra il futuro sito implanta-re e le strutture nobili limitrofe (Fig.6), rappre-sentano i principali elementi da considerare in fase di valutazione diagnostica specialmente nel caso di siti ad alta valenza estetica5.

A questi si aggiungono quelli correlati al progetto protesico (Fig.7) che, con i so-pracitati software, consentono di compiere un’implantologia “protesicamente guidata”, vantaggiosa sia per il rispetto dei canoni estetico-funzionali che per il rispetto dei volumi strutturali, volti ad evitare cedimenti dei framework protesici6.Poter disporre di strumenti che anticipa-no quest’analisi in un momento diverso da quello intraoperatorio rappresenta un indubbio vantaggio, che si traduce in una maggiore competenza specifica e in un ri-sparmio di tempo durante la procedura chirurgica. Inoltre, il frutto di queste analisi accurate, debitamente presentate al pazien-te in fase di spiegazione del piano di tratta-mento, rappresenta un importante elemen-to di marketing che oggi si fa sempre più fatica a tralasciare.

Il software naviMAX®

Il software naviMAX® nasce dall’esigenza di fornire al clinico uno strumento semplificato per portare a compimento l’intero workflow implanto-protesico, dalla diagnosi alla pro-tesi provvisoria, avendo come trait d’union la chirurgia guidata.A differenza di molti altri sofware, il navi-MAX® è concepito prevedendo che alcune fasi vengano gestite in outsourcing, con eli-minazione di tempi lavorativi extra-clinici e con la garanzia della corretta impostazione informatica del caso.In questo senso occorre specificare che, una volta importato il pacchetto contenente le sezioni assiali della TAC o della CONE BEAM, forniti sotto forma di file dicom (.DCM), dall’interazione con i tecnici BIOMAX, il cli-nico trova accoppiate nel software anche le immagini (.STL) provenienti dalla scansione ottica intraorale o dei modelli studio rilevati

I software e la chirurgia implantare post-estrattivaNel posizionamento implantare post-estrat-tivo la fase di studio preliminare gioca un ruolo essenziale. Quest’indagine passa per un corretto uso del software al fine di identificare le aree di osso con le quali si andrà a rapportare il fu-turo impianto. Questa valutazione, avendo la possibilità di introdurre nell’esame TAC o CBCT una replica implantare, potrà essere fatta con grande semplicità. Con tali ele-menti diagnostici sarà anche possibile clas-sificare la tipologia di alveolo che residuerà dopo l’avulsione7-8 (Fig.10-12). La difficoltà maggiore consiste nel predeter-minare la corrispondenza tra progettazione nel software e realizzazione intraoperatoria,

con il consequenziale raggiungimento di una sufficiente stabilità primaria.La sequenza consigliata nella progettazione è la seguente:

posizionare l’impianto nel software in modo da verificare nelle sezioni obli-que (cross) che lo stesso abbia una po-sizione ideale per centrare il successivo obiettivo protesico (Fig.9)verificare nelle sezioni assiali che il dia-metro implantare sia maggiore rispetto a quello radicolare, tenendo presente che l’impianto non deve essere piani-ficato a contatto con la corticale buc-cale perché ciò né causerebbe il rias-sorbimento e quindi porrebbe le basi per successive complicanze biologiche (Fig.11)

verificare che esistano le condizioni anatomiche per estendere la prepara-zione del sito implantare oltre la pro-iezione del piano orizzontale passante per l’apice del dente da estrarre (Fig.5) ricercare costantemente la coerenza tra posizione dell’impianto e quella della futura struttura protesica (Fig.7)

1.

2.

3.

4.

Nel caso in cui la sede del trattamento corrisponda con un dente pluri-radicolato andrà privilegiato il posizionamento inter-radicolare, se il setto osseo lo consente, di-versamente si opterà per la modifica di uno degli alveoli post-estrattivi, avendo sempre a mente il posizionamento protesicamente guidato e il rispetto della corticale buccale. (Figg.13-14-15)

Conclusioni

I software di pianificazione chirurgica hanno prodotto, nel panorama implanto-protesico, un rilevante miglioramento delle capacità diagnostiche. Inoltre, tra le caratteristiche principali, è necessario annoverare anche la possibilità di trasformare una chirurgia a mano libera in una chirurgia guidata statica, avendo come obiettivo il rispetto a 360° del singolo sito implantare.

in maniera convenzionale (Fig.8).Nelle finestre di visualizzazione del softwa-re (assiale, coronale e sagittale) è possibile attuare una correzione dell’angolazione di ripresa per far si che l’osservazione sia implanto-centrica, evitando così un’osser-vazione parziale della struttura anatomica incontrata dal sito implantare (Fig.9).Inoltre questo consente una visualizzazione sagittale parziale che bene si integra con le visualizzazioni coronali e assiali.Tramite pochi semplici bottoni è possibile inserire l’impianto ideale, attraverso l’ac-cesso a una libreria sia degli impianti che di alcuni pilastri protesici.Completata la progettazione viene eseguito l’ordine della dima che potrà avere un sup-porto dentale, gengivale o osseo.

Bibliografia essenziale

1- Adell R, et al. A 15-year study of osseointegra-ted implants in the treatment of the edentulous jaws. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.2- Van Steenberghe D. et al. Applicability of osse-ointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulism: a prospective multicenter stu-dy on 558 fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:272-281.

3- Lazzara RJ. Immediate implant placement into fresh extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent 1989;9:332-343.4- Sarment DP, Al_Shammari K, Kazor CE Stereo-lothographic surgical templates for placement of dental implants in complex cases. Int J Periodon-tics Restorative Dent 2003;23:287-295.5- Bornestein MM, Brugger OE, Janner SF, Kuchler U, Chappuis V, Jacobs R, Buser D. Indications and

frequency for the use of cone beam computer tomography for implant treatment planning in a speciality clinic. Int J Oral Maxillofac Implants 2015;30:1076-1083.6- Hammerle CH, Chen ST, Wilson TG Jr. Consen-sus statements and recommended clinical pro-cedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19 (suppl):26-28.7- Elian N, Cho SC, Froum S et al. A simplified

socket classification and repair technique. Pract Proced Aesthet Dent 2007;19(2):99-104.8- Smith RB, Tarnow DP. Classification of molar extraction sites for immediate dental implant placement: technical note Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:911-916.

8ImplantJOURNAL

9 ImplantJOURNAL

CGCliniCalGUiDelinesLucaGobbato

GianlucaPaniz

Il workflow naviBOX®

nella routine dello studio odontoiatrico

1. Sito edentulo pre-trattamento. La chirurgia guidata oggi trova indicazione anche nei casi più semplici e routinari per ridurre i tempi clinici e il disagio del paziente. Con un’unica seduta potranno essere completate in tempi ri-dotti sia le fasi chirurgiche che quelle protesiche provvisorie. L’importante riduzioni dei tempi clinici si rifletterà positivamente sul comfort dei pazienti sotto tutti i punti di vista.

2. Ogni CBCT andrebbe eseguita con il naviBITE® inserito, ciò ci permette-rà di valutare anche successivamente se utilizzare il protocollo naviBOX® o

scegliere una strada diversa senza alcun aggravio dei costi. Con il software naviMAX® possiamo, anche senza spedire nulla al centro di produzione, fare una diagnosi e simulare una pianificazione implantare considerando solo i vincoli anatomici.

3. Il caso può essere completato affiancando anche la documentazione ne-cessaria per la pianificazione protesica includendo il modello in gesso della arcata e la ceratura diagnostica. Le moderne tecnologie permettono di rac-cogliere digitalmente queste informazioni (per esempio tramite scansione

intra-orale e con progettazione della ceratura virtuale). Una volta raccolte tutte le informazioni necessarie (naviBITE®, ceratura diagnostica, modello o scansioni e ceratura virtuale) troveremo nel software naviMAX® tutte le informazioni, anatomiche e protesiche, necessarie per un’accurata program-mazione del caso, il tutto governato con delle funzionalità molto semplici. In base alle esigenze del professionista si potranno quindi programmare inter-venti di chirurgia implantare associati al carico o alla provisionalizzazione immediata.

4. Una volta spedita al centro di produzione Biomax la programmazione ci verrà rispedito ciò che avremo ordinato, la mascherina chirurgica navi-GUIDE in primis. Nel caso specifico la mascherina è ad appoggio dentale quindi estremamente agevole da manipolare ma nello stesso tempo molto sicura nel posizionamento, perché i rilievi dei tavolati occlusali ci danno una posizione certa, facilmente riconoscibile. Sulla naviGUIDE sono stampati la posizione dell’impianto secondo la formula dentaria e il nome del paziente, elementi che ritroveremo nel “Surgical plan” in cui è riportata la sequenza frese da utilizzare con il kit NAVIGATOR. Queste informazioni impediranno ogni possibile confusione. È anche ben evidente il foro d’accesso al canale d’irrigazione ausiliaria alla boccola in PEEK, altra importante novità.

5. Oltre alla mascherina chirurgica viene consegnato il modello stereo li-tografico naviCAST che riproduce il segmento d’arcata del paziente e una corona in polimetilmetacrilato (PMMA) densamente polimerizzato. Il model-lo stereo litografico ha al suo interno un foro che permette l’alloggiamen-to, nella posizione corretta, dell’analogo dell’impianto sul quale possono già essere posizionate e adattate la componentistica protesica. È possibile programmare anche il posizionamento di pilastri Low Profile inserendo nel modello gli analoghi dedicati. In questo modo, eventuali modifiche del ma-nufatto protesico potranno essere valutate ed eseguite prima dell’interven-to. È rilevante notare le caratteristiche merceologiche dei materiali protesici utilizzati: titanio per le componentistiche standard e PMMA densamente polimerizzato che origina da una cialda fresata con spiccata resistenza e

durata che risponde ai più severi requisiti normativi (ISO 13485, ISO 9001, certificazione CE e FDA).

6. La mascherina chirurgica è posizionata in bocca al paziente e le finestre di ispezione consentono di accertarsi che il posizionamento sia stato eseguito correttamente.

7. La chirurgia sarà minimamente invasiva, il primo passo è un’incisione con il mucotomo per realizzare una chirurgia flapless, senza elevazione del lem-bo chirurgico. In questo modo il disagio postoperatorio del paziente sarà veramente ridotto al minimo e la procedura operatoria sarà estremamente veloce.

8. L’impianto è stato inserito attraverso la mascherina chirurgica con il protocollo NAVIGATOR. Risulta in tutta evidenza la mininvasività della procedura. Siamo pronti per l’esecuzione delle fasi protesiche per il posiziona-mento del provvisorio. Grazie alla programmazione computer assistita l’impianto è stato inserito in posizio-ne anatomicamente e protesicamente guidata.

9. Il cilindro provvisorio non rotante in titanio selezio-nato viene inserito sull’impianto già adattato in base alla dimensione del manufatto protesico sul modello stereo litografico naviCAST®.

10. La corona viene posizionata sul cilindro e bloccata con resina composita. Una volta completato l’induri-mento della resina composita si provvede alla rifinitura e lucidatura dei profili di emergenza utilizzando il modello stereolitografico. In pochi minuti la corona provvisoria è pronta per essere avvitata all’impianto, seguendo le linee guida per il serraggio con chiave dinamometrica.

11. Una volta ultimato il serraggio della vite protesica si procede con la chiusura del canale di accesso tramite teflon e resina composita. La scelta della estensione del cilindro provvisorio in titanio può prediligere caratteri-stiche estetiche e/o funzionali.

2. 3. 1.

4. 5. 6. 7.

8. 9. 11a.

11b.

ConCLusIone Le procedure chirurgico protesiche sono state concentrate in un’unica se-duta di circa 25 minuti. In quest’unica procedura clinica abbiamo riunito tutti i passaggi necessari alla dimissione del paziente con impianto e corona provvisoria.I passaggi sono estremamente semplificati poiché tutto era già stato preparato prima di iniziare il protocollo clinico.

Ad osteointegrazione raggiunta si potrà procedere con la finalizzazione protesica dell’ele-mento. Considerando le caratteristiche dei materiali protesici utilizzati, una provisionalizza-zione a lungo termine può essere scelta per particolari situazioni cliniche.

10.

DIGITALE

DIGITALE

TRADIZIONALE

TRADIZIONALE

PIANIFICAZIONECHIRURGICA

SOFTWARE

PAZIENTEAL CENTRODEL FLUSSO

TACCONE BEAM IMPRONTA

file DICOM file STL

CERATURADIAGNOSTICA

Foto clinicheper gentile concessionedel Dr. Alessio Franchina

PROvvISORIO BARRA DI RINFORZO COMPONENTI IMPLANTARI MASCHERINA CHIRURGICA MODELLO STEREO LITOGRAFICO PIANO SEQUENZIALE FRESE

10ImplantJOURNAL

11 ImplantJOURNAL

04 CliniCalCaseRepoRt Vantaggi nell’utilizzo del flusso digitale naviBOX®in un caso di edentulia mandibolare posteriore bilaterale

Roberto Garrone

Introduzione

La professione odontoiatrica è sempre di più sotto l’influsso di un nuova “onda digi-tale” visibile in quasi tutte le locandine dei congressi nazionali ed internazionali e in tutte le riviste specializzate del settore. La tecnologia digitale viene normalmente ab-binata ai protocolli per la chirurgia implan-tare guidata e ai software di progettazione implantare, dimenticando come essa abbia ormai notevoli influssi in quasi tutti i settori dell’odontoiatria moderna: dalla fotografia alla protesi passando per la diagnostica.Digitale non vuole però dire solo tecnolo-gia applicata ad una specifica operazione ma un totale “cambiamento” di “modus pensandi et operandi”. Significa realizzare e gestire un protocollo clinico in un unico processo lavorativo fatto di momenti con-catenati tra di loro che utilizzando lo stesso linguaggio operativo possono condividere un numero elevato di informazioni normal-mente non condivisibili nella stessa misura, per arrivare a realizzare un risultato il più in linea possibile con le esigenze del clinico e le aspettative del paziente.Dalla diagnosi alla protesi passando attra-verso la chirurgia implantare questi mo-menti si intersecano tra di loro e vengono uniti nel concetto di workflow.Il workflow o flusso di lavoro si concretizza nel momento in cui tutti i dati disponibili ( CBCT, anatomia dei tessuti molli, ceratura diagnostica, programmazione implantare) sono fruibili contemporaneamente, a dispo-sizione dell’operatore per la realizzazione di un risultato implantare protesicamente gui-dato. Il flusso dovrà anche essere semplice, aperto, con meno difficoltà ed intoppi pos-sibili durante la realizzazione, per consenti-re anche a chi è poco pratico nell’utilizzare queste “nuove tecnologie” di usufruirne nel-la pratica quotidiana in modo da migliorare la pianificazione implantare, ridurre i tempi chirurgici, ridurre i costi, e progettare una riabilitazione da consegnare “chair side” al paziente alla fine della chirurgia.Il nuovo protocollo Biomax denominato Na-viBOX® racchiude anni di lavoro e ricerca da parte di Colleghi esperti in digitale con un occhio particolare alla semplificazione del-le procedure e all’unione dei flussi sotto lo stesso operatore.

Materiali e metodi

Mediante l’utilizzo del nuovo protocollo BIOMAX per il flusso digitale naviBOX®, che raggruppa in sé tutti gli elementi di una fi-liera digitale, si è voluto dimostrare come, anche in un caso implantare apparente-mente semplice come un’edentulia poste-riore bilaterale, una progettazione attenta, l’utilizzo di un protocollo di chirurgia guida-ta, possa permettere al clinico esperto e al meno esperto di bypassare difficoltà ana-tomiche ed evitare errori che potrebbero danneggiare il paziente dal punto di vista funzionale ed estetico.La prima fase del flusso digitale Biomax si avvale di un software progettato diretta-mente per l’azienda che consente di visua-lizzare e manipolare i DICOM 3 delle più utilizzate Cone Beam in commercio. I file caricati nel software vengono inviati al cen-tro Biomax dove mediante un repere radio-logico personalizzato denominato naviBI-TE® (FIG. 1), indossato dal paziente durante l’esame diagnostico, vengono accoppiati ai file DICOM i file STL e CAD della ceratura diagnostica. Dal centro di produzione BIOMAX i file dei due elementi (osso e protesi) così accop-piati ritornano al software naviMAX® dove anche il clinico meno esperto potrà con estrema semplicità inserire un impianto gui-dato dai profili protesici, scegliere la dima più consona al suo tipo di chirurgia (ossea, mucosa , dentale), progettare i pin per la stabilizzazione della stessa sulla struttura anatomica e replicare la struttura protesica seguendo fedelmente la morfologia della ceratura diagnostica, scegliendo tra provvi-sori singoli in PMMA , ponti con framework metallico di due o più elementi sempre in PMMA o Toronto Bridge realizzati sempre con barra di rinforzo ed elementi in PMMA da incollare mediante tecnica indiretta ai monconi provvisori implantari.Il naviBOX®, ultimo elemento del flusso, racchiude al suo interno tutto il materiale scelto per il caso clinico progettato: com-ponentistica implantare, componentistica protesica, modelli e dima per la chirurgia guidata.

Fig.1: naviBITE® Repere radiologogico che permette al software di accoppiare STL e DICOM

Fig.2: Cone Beam arcata inferiore quadrante 3

Fig.4: Modello STL situazione iniziale

Fig.6: naviBITE® personalizzato

Fig.8: Progettazione caso clinico con software naviMAX®

Fig.9: Dima chirurgica ad appoggio dentale mucoso e STABILIZER®

Fig.10: Dima chirurgica in posizione

Fig.12: Impianto 46 in posizione nella dima chirurgica

Fig.14: Provvisori in PMMA e moncone provvisorio Fig.15: Provvisori 36,37,46 consegnati al paziente dopo la chirurgia

Fig.13: Impianti 36 e 37 in posizione nella dima chirur-gica

Fig.11: Kit chirurgico dedicato per l’utilizzo con dime “safe”

Fig.5: Modello STL con ceratura virtuale

Fig.7: Visualizzazione atrofia sulle cross della Cone Beam

Fig.3: Cone Beam arcata inferiore quadrante 4

Bibliografia

1/Schneider D,Marquardt P,Zwahlen M,Jung RE: A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template -based implant dentistry. Clin Oral Impl Res 2009; 20 : 73-86.2/ Van Assche N,Quirynen M. Tolerance within a surgical guide.Clin Oral Implants Res 2010;21:455-8.3/Van Assche N, Vercruyssen M,Coucke W,Teughels W, Jacobs R, Quirynen M.Accuracy of computer-aided implant placment. Clin Oral Implants REs 2012;23,112-23.4/Cassetta M,Stefanelli LV,Giansanti M,Calasso S. Accuracy of implant placement with stereolithogra-phic surgical template. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:655-63.

Caso clinico

Paziente di anni 45, sesso M, ASA1.All’esame obbiettivo il paziente presenta edentulia mandibolare bi-laterale con esiti di atrofia e abbondante vallo distale. (Fig.2)Il progetto prevede l’inserimento di impianti in chirurgia guidata ad appoggio mucoso e consegna del provvisorio alla poltrona a livello

46,36,37 utilizzando il flusso NaviBOX®.Dopo una visita preliminare per verificare la fattibilità del caso ven-gono prese le impronte in alginato per la ceratura e trasferite poi al Laboratorio odontotecnico per la ceratura virtuale e le scansioni dei modelli STL da inviare al Centro di produzione.(Fig 3) Nella stessa seduta è stato personalizzato il repere radiologico naviBITE® (Fig.4) ed inviato il paziente al Centro Radiologico per la CBCT.

Il caso ritornato dal Centro di Produzio-ne BIOMAX è stato progettato in maniera virtuale utilizzando i tagli delle cross per ottimizzare l’asse protesico dell’impianto e le sue dimensioni in una cresta con volumi ossei molto ridotti (Fig.5) dove la possibilità di errore sia chirurgico che protesico sono molto elevate. (Fig.6). La scelta della dima chirurgica e del provvisorio vengono fatte al momento di ri-inviare il caso completo al Centro di Produzione.Riassumendo alla fine della fase progettua-le vengono inviate al clinico: la dima chirur-gica, lo STABILIZER ® (Fig. 7) utilizzato per posizionare la dima e permettere il fissaggio con i PIN e la componentistica protesica as-sieme al modello naviCAST® con la replica degli analoghi di laboratorio per finalizzare il caso alla fine della chirurgia.Previa anestesia loco regionale, si è posizio-nata la dima ad appoggio dentale mucoso (Fig.8) e confermata la posizione rispetto al progetto con lo STABILIZER® utilizzando le frese del kit dedicato alla chirurgia guidata NAVIGATOR® si è passati alla preparazione del sito implantare avendo cura di seguire la “Road Map “ inviata assieme alla dima e nello stesso tempo adattandola al tipo di osso presente in modo da sottopreparare e raggiungere dei valori di torque più vicini a quelli necessari per i protocolli di carico immediato (> 35 Ncm ).(Fig.9)Una volta completato il posizionamento dei tre impianti si è passati alla consegna del restauro protesico mediante incollag-gio diretto con un cemento composito dei provvisori in PMMA sul moncone provviso-rio. Ad indurimento avvenuto il complesso pilastro-corona è stato rimosso, pulito dagli eccessi di cemento, rilucidato e riapplicato. La chiusura della vite di fissaggio con un torque di 20Ncm e la verifica di interferen-ze in occlusione e nei movimenti eccentrici hanno concluso l’intervento dopo un tempo di soli quaranta minuti circa.(Fig. 10)

Conclusioni

I vantaggi di un Flusso Digitale sono visibili a diversi livelli : a livello progettuale nel su-peramento di ostacoli anatomici e strutture nobili portando il clinico al superamento di questi in maniera virtuale in estrema sicu-rezza prima di eseguire l’intervento sul pa-ziente; a livello diagnostico disponendo di un software per la visualizzazione e la rico-struzione tridimensionale dei DICOM e l’uti-lizzo di un repere radiologico per posiziona-re le strutture anatomiche a livello spaziale, mettere in relazione le due arcate e accop-piare le scansioni digitali dei modelli prote-sici, a livello chirurgico utilizzando una dima “safe” per un posizionamento implantare rapido, sicuro e fedele alla programmazione protesica in tempi chirurgici molto brevi; a livello protesico per progettare e consegna-re al paziente un manufatto protesico “chair side” alla fine della chirurgia implantare ri-ducendo tempi di attesa e costi di esercizio.

Il primo ibrido trifunzionale

Le sue caratteristiche uniche sono garanzia di:

• sICuReZZA neL LunGo TeRMIne• eLeVATo ConTATTo IMMeDIATo TRA osso e IMPIAnTo• IMPeneTRABILITÀ DeLLA ConnessIone ALLe MICRoInFILTRAZIonI

Quandola perfezionefa la differenza

Sa 1,2 μm

Valore MedioComplessivo

Sa 0,3 μm

Valore MedioComplessivo

T1 /TECNOLOGIA BONELA PRIMA SUPERFICIENANOTECNOLOGICAcon cristalli DCD per sviluppare un alto livello di BIC nelle prime due settimane (70-80%)

T2 /TECNOLOGIA SAFEIL PRIMO IBRIDODI NUOVA GENERAZIONEper contrastare efficacemente la perim-plantite

T3 /TECNOLOGIA CONNECTIONLA PRIMA CONNESSIONECON 3 LIVELLI DI INGAGGIOper una tenuta a prova di test

12ImplantJOURNAL

ImplantJOURNAL

PUBBLICAZIONE A CURA DI BIOMAX spa

Responsabile EditorialeTINO VALDESOLOResponsabili di RedazioneENRICA PIZZORObERTO RIbOLDIProgetto grafico www.up3.it

Se desiderate ricevere gratuitamente e puntual-mente la vostra copia dell’Implant JouRnAL via posta elettronica, vi invitiamo a mandare un messaggio all’indirizzo:info@biomax.itcon oggetto: Implant JouRnAL indicando il vostro indirizzo aggiornato

Finito di stampare nel mese di marzo 2017

© BIOMAX SPA VIA ZAMENHOF 61536100 VICENZA ITALIAT 0444 / 913410F 0444 / 913695

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Nelle giornate del 3-4 novembre 2016 e 23-24 febbraio 2017 si sono svolte le prime due edizio-ni del Corso Teorico-Pratico di Chirurgia Implantare presso lo Zimmer Biomet Institute di Winterthur (relatori: Dr. Fabio Mazzocco e Dr. Luca Gobbato, Dr. Andrea Chierico e Dr. Diego Longhin).

Gli argomenti trattati nelle cinque sessioni di congresso:— Tecniche, materiali e tecnologie innovative nell’ampliamento del trattamento — Il flusso digitale a supporto di una implantologia predicibile e sicura— Tecniche, prodotti e alternative terapeutiche innovative in chirurgia— Tecniche innovative in rigenerazione tissutale e alternative terapeutiche alla rigenerazione— opzioni terapeutiche e materiali innovativi in protesi implantare

Relatori:David Nisand / Andrea Chierico - Davide Faganello / Markus Blatz / Rodolfo Gianserra / Francesco Amato / Fabio Scutellà / Gianfranco Vignoletti - Fabio Vignoletti / Roberto Cocchetto / Massimo Marrelli / Massimiliano Amantea / Roberto Garrone - Alessio Franchina / Fabio Maltese - Luigi Rubino / Massimi-liano Rea / Fabio Mazzocco / Paolo Pera - Tiziano Tealdo - Marco Bevilacqua / Diego Longhin / Tonino Traini / Francesco Oreglia / Alessandro Cucchi / Giacomo Santoro / Graziano Montaruli / Stefano Sivolella / Giuseppe Castori-na / Leonardo Maggiolini – Marco Talocco / Francesco Tanda – Marco Serri / Marco Iorio / Vittorio Di Lucia / Giuseppe Cicero / Marco Bellanda / Gianluca Paniz - Luca Gobbato / Loris Prosper / Carlo Poggio / Giuseppe Bianco / Luca Briccoli / Antonio Ferro

Moderatori: Sergio De Paoli - Saverio Mascellani - Macrì Francesco - Edoardo StelliniChristian Alberti - Michele Stocchero - Saverio Ravazzolo - Giuseppe GrassoMichele Figliuzzi - Pietro Oscar Carli - Luciano Malchiodi - Pasquale Loiacono Mario Caponcello - Vincenzo Pitino - Nicola Oteri

Le prime due edizioni del Corso Teorico-Pratico di ChirurgiaImplantare presso lo Zimmer Biomet Institute di Winterthur

Ad Ottobre la 20a edizionedel Congresso Internazionale di Terapia Implantare

2O°CONGRESSO INTERNAZIONALE DI TERAPIA IMPLANTARE

vERONA

INNOvAZIONI E TECNOLOGIA SEMPLIFICANO LA TERAPIA IMPLANTARE

PALAZZO DELLA GRAN GUARDIA

12—14 OTTOBRE 2O17

segreteria organizzativa:BIoMAX spa via Zamenhof 615 - 36100 — Vicenza

T 0444 913410 — F 0444 913695 — info@biomax.it — www.biomax.it

Zimmer Biomet ha reintrepretato il classico modello educativo, in cui spesso manca la possibilità di assicurare ai corsisti un modo realistico di esercitarsi su modelli che corri-spondono in tutto e per tutto alle situazioni cliniche e anatomiche dei pazienti, aprendo in tutto il mondo una serie di istituti educa-tivi di eccellenza, dove i corsisti hanno la possibilità di interagire con disparati sce-nari clinici.Il partecipante si esercita su manichini dedi-cati e può per esempio trattare la complica-zione, il rialzo di seno, il sito post estrattivo, persino l’allestimento protesico. Ogni mo-dello è corredato di una postazione di lavoro con un monitor che visualizza in tempo reale il caso trattato. I modelli simulano l’anatomia della lacuna ossea, il tragitto delle strutture nervose con un’incredibile analogia alle con-dizioni reali. Per ogni modello vi sono inol-tre corrispondenti radiografie che possono essere discusse prima dell’esecuzione delle procedure. E ovviamente il corsista può inci-dere i tessuti molli e suturarli a prova pratica conclusa.

Gli Istituti Zimmer Biomet trasformano il con-cetto tradizionale di formazione in un’espe-rienza indimenticabile in cui i supporti visi-vi ad alta definizione e i modelli innovativi pratici offrono un supporto autentico per mettere in pratica in tempi rapidi quanto vie-ne illustrato. I centri di addestramento e di si-mulazione clinica sono quanto di più avanza-to ci possa essere nel campo della didattica.Questa formula si è quindi rivelata e confer-mata estremamente utile ed efficace: le pro-ve pratiche sui manichini sono molto reali-stiche e consentono di esercitarsi in modo facile e intensivo e di apprendere moltissi-mo in poco tempo.

Per informazioni sulle prossime edizioni del corso: angelanegri@biomax.it.