UNIVERSIDAD CATOLICA BOLVIANA SAN PABLO

FISIOPATOLOGIA MED 303CARDIOPATIAS VALVULARES.

Prof. Dr. Juan Carlos Gianella P.

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Cardiopatías valvulares

• Estenosis Mitral.• Insuficiencia mitral.• Estenosis Aortica.• Insuficiencia Aortica.• Insuficiencia tricuspidea.• Estenosis tricuspidea.• Estenosis pulmonar.• Insuficiencia pulmonar.

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1rA. PARTE.

ESTENOSIS MITRAL.

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ESTENOSIS MITRAL.

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CONTEXTO EPIDEMIOLOGICODE LA ESTENOSIS MITRAL.

. •Su incidencia esta disminuyendo en países templados y desarrollados , por la disminución de la Fiebre Reumática;

Pero, continua siendo un problema de salud en países pobres y climas tropicales.

Ref. 1

•La estenosis mitral tiene como principal causa: la FIEBRE REUMATICA.

• La estenosis mitral PURA o predominante, ocurre en casi el 40% de los pacientes con cardiopatía reumática. Es la Valvulopatia reumática mas frecuente.

• Grados menores de estenosis mitral pueden acompañarse de insuficiencia mitral y Valvulopatia aortica.

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Otras causas menos frecuentes de estenosis mitral.

. Otras causas menos comunes de obstrucción a la salida de la aurícula izquierda, son:

• Causa congénita de estenosis mitral.• Corazón triauricular.• Calcificación del anillo mitral, con extensión a las valvas.• Lupus eritematoso sistémico.• Artritis reumatoide.• Mixoma auricular de la aurícula izquierda.• Y endocarditis infecciosa con vegetaciones grandes.

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Caracteristicas patológicas de la estenosis mitral.

.A)

• La valvas estan engrosadas difusamente, por tejido calcificado o fibrotico.

• Las comisuras se fusionan.

• Las cuerdas tendinosas se acortan y las valvas se vuelve

rígidas.•El vértice del embudo valvular

se mueve en “boca de pez”.

B)LA CALCIFICACIÓN DE LA

VÁLVULA estenotica, inmoviliza las valvas

Y estrecha el orificio aun mas.

C)La formación de trombos y la

embolia arterial, pueden originarse en la calcificación mitral en si

misma, Pero, si surge la Fibrilación auricular, se dará con mayor

frecuencia en la A.I. dilatada, SOBRE TODO EN SU OREJUELA .

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ESTENOSIS MITRAL

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Severidad de la estenosis mitral.

. • El orificio normal de la válvula mitral mide 4 a 6

cm. • La severidad de la

estenosis mitral se determina por eco

cardiografía bidimensional y Doppler usando tanto el

gradiente transvalvular como la estimación del

área valvular por la determinación del tiempo

de hemipresion.

VALORACION DE LA SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS MITRAL POR ECOCARDIOGRAFIA: LEVE MODERADA SEVERA

>1.5 cm 1.5cm a 1 <1 cmI.-AREA VALVULAR:

II.-Gradiente medio < 5 mmHg 6 a 12 mmHg

III.-Tiempo de Hemipresion:

90 a 150 mseg. 150 a 219 mseg. >220 mseg.

2 2 2

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Fisiopatologia de la estenosis mitral

.I.- Como ya se dijo, el área valvular mitral normal, es

de 4 a 6 cm . Cuando esta área disminuye, provoca una resistencia al vaciamiento de la aurícula izquierda, lo que produce un aumento de la presión diastólica auricular, que provoca una diferencia de presión diastólica entre la aurícula izquierda y el V.I., que se acentúa con la sístole auricular.(refuerzo pre sistólico del retumbo o rolido mitral.).

2

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Fisiopatologia de la estenosis mitral

II.- El aumento de la presión intra-auricular izquierda, se transmite a las 4 venas pulmonares y estas lo transmiten a los capilares venosos alveolares, provocando una hipertensión venocapilar pulmonar, causante del edema intersticial pulmonar (disnea) y luego intra-alveolar.(crepitantes).

A.ICIRC.

PULMONAR..

ART. PULMONAR AURIC. DCHA.

Y V.D.

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Diagnostico de La estenosis mitral.

. Los pacientes suelen permanecer asintomáticos

durante muchos anos, salvo que se agreguen factores que

aumentan la hipertensión venocapilar pulmonar como:

a) Embarazo. b) Fibrilación

auricular.

La progresión de la enfermedad es lenta,

LOS SIGNOS CARACTERÍSTICOS DE LA ESTENOSIS MITRAL son:

• A) DISNEA DE ESFUERZO.• B) ORTOPNEA O DISNEA DE

REPOSO.• C) Y DISNEA PAROXISTICA

NOCTURNA.

Y menos frecuentemente: hemoptisis, tos, ronquera y signos de insuficiencia cardiaca derecha.

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PROCESO DE DIAGNOSTICO DE LA ESTENOSIS MITRAL.

.EL DIAGNOSTICO se construye en base al:

• INTERROGATORIO.• EXAMEN FISICO. • RX DE TORAX.

• ECOCARDIOGRAMA.

SINTOMAS:

• ANTECEDENTES DE FIEBRE REUMATICA EN LA INFANCIA.

• DIFERENTES TIPOS DE DISNEA.• PALPITACIONES. (F.A.)• TOS CON HEMOPTISIS O

RONQUERA.•

EXAMEN FISICO ( SIGNOS):

• ERITEMA MALAR ( facies Mitral)• CIANOSIS PERIFERICA. (formas severas)• INGURGITACION YUGULAR.(I.C.D.)

• RETUMBO O ROLIDO DIASTOLICO EN APEX ( Decúbito lateral izquierdo).)

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FACIES MITRAL.

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SIGNOS EN ESTENOSIS MITRAL.

. • 1) R1 ACENTUADO, por el engrosamiento de la válvula aun flexible. (disminuye cuando se

calcifica y vuelve rígida.)• 2)EL ROLIDO O RETUMBO

diastólico, • La duración del rolido se relaciona con la severidad de la estenosis (En la E.M. grave, es holo - diastólico y con refuerzo

tele diastólico, por la sístole auricular, si el ritmo es sinusal.).

• 3.- El CHASQUIDO DE APERTURA :

• Es característico, pero no patognomónico de

estenosis mitral.

• Ocurre cuando la válvula estenotica, alcanza su máxima

apertura en la diástole ventricular.

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RITMO DE DUROZIEZa la auscultación.

. S1

S2 S1

Ch. Ap.

PUN – TAC – CH – RUUT.

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RX: Estenosis Mitral, Crecimiento A.I.

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Las líneas septales se deben al edema intersticial, por la

congestión pulmonar.

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Rayos X en Estenosis Mitral:Rayos X en Estenosis Mitral:

.• Crecimiento auricular izquierdo• Calcificación de válvula mitral• Hipertensión venocapilar pulmonar• Crecimiento de cavidades derechas• Dilatación de arteria pulmonar• Hipertensión arterial pulmonar

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COMPLICACIONES TROMBOEMBO-

LICAS.

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Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

• Digoxina, B-Bloqueadores, Verapamil (bloq. Del Ca+).

• Diuréticos: Reducen precarga y congestión pulmonar

• Anticoagulantes: Embolismo previo, prótesis mitral, bajo gasto cardiaco, FA con estenosis mitral moderada.

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Intervencionismo:Intervencionismo:

.

• Cirugía o Plastia con balón• Valvulotomía mitral cerrada • Valvulotomía mitral abierta• Reemplazo valvular mitral: Biológico, mecánico

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VALVULOPATIAS MITRALES.

INSUFICIENCIA MITRAL.

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INSUFICIENCIA MITRAL

. La I.M.es consecuencia de enfermedades, que

afectan uno o mas componentes

funcionales de la válvula mitral, que son:

• Anillos.• Valvas.

• Cuerdas tendinosas.• Músculos papilares.

• Y Miocardio subyacente.

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PRESENTACIONES CLINICAS DE LA I.M.

.INSUFICIENCIA MITRAL

AGUDA.

A) ENDOCARDITIS.B) ROTURA DE MUSCULOS

PAPILARES POST-IAM.C) TRAUMA.

D) ROTURA DE CUERDAS POR PROLAPSO MITRAL

(PVM) O ENDOC. INFECCIOSA)

INSUFICIENCIA MITRAL

CRONICA:

A)VALVULA MIXOMATOSA.(PVM).

B) FIEBRE REUMATICA.C) ENDOCARDITIS.D) CALCIFICACION

ANULAR.E) CONGENITA.

F) HOCM CON SAMHOCM= MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA.

SAM= MOVIMIENTO ANTERIOR SISTOLICO DE LA VALVA ANTERIOR MITRAL.

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INSUFICIENCIA MITRAL

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INSUF. MITRAL POST- INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

.En el I.A.M. se afecta con

mas frecuencia el musculo Papilar postero interno, por tener menor circulación que

el anterior.

Puede ocurrir I.M . AGUDA TRANSITORIA durante la isquemia de

miocardio por episodios de angina.

Puede ocurrir I.M. crónica reagudizada, por rotura de cuerdas tendinosas, en

pacientes con degeneración mixomatosa del aparato valvular.

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I.MITRAL AGUDA POST – I.A.M.

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INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA.

.L a I.M. cronica puede ocurrir por:

•FIEBRE REUMÁTICA.(Solo en el 33% y predomina en varones.)

• PROLAPSO DE LA V.M.• CALCIFICACIÓN EXTENSA DEL ANILLO MITRAL.

• DEFECTOS VALVULARES CONGÉNITOS.• MIOCARDIOPATÍA OBSTRUCTIVA HIPERTROFICA.

• MIOCARDIOPATÍA DILATADA

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COMPARACION ENTRE VALVULA MITRAL NORMAL Y

CON E.M. O I.M.

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CARACTERISTICAS DE I.M. EN DIFERENTES PATOLOGIAS.

.LA CARDIOPATIA

REUMATICA PRODUCE RIGIDEZ, DEFORMIDAD

Y RETRACCION DE LAS VALVAS, FUSION DELAS COMISURAS Y DE

LAS CUERDAS TENDINOSAS

LA I.M. POR PROLAPSO DE LA VALVULA

MITRAL(1)Y POR HOCM(2):

ES CONSECUENCIA DEL DESPLAZAMIENTO DEL MUSCULO

PAPILAR ANTERIOR (1)Y MOVIMIENTO ANTERIOR SISTOLICO DE LA VALVA

ANTERIOR,(2) HACIA EL INFUNDIBULO VENTRICULAR ESTRECHO.

EN CASI TODOS LOS PACIENTES CON MIOCARDIOPATIA DILATADA NO ISQUEMICA, UNA VEZ QUE LAS DIMENSIONES

TELEDIASTOLICAS DEL V.I. ALCANZAN 6 cm., PRESENTAN DILATACION DEL ANILLO VALVULAR SUFICIENTE PARA INICIAR

UNA I.M.

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CAUSAS DE I.M.

PVM I.M. REUMATICA

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PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL

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“LA INSUFICIENCIA MITRAL ENGENDRA INSUFICIENCIA MITRAL”.

. La insuficiencia mitral grave de cualquier causa, TIENDE A SER PROGRESIVA, debido

a que:• El agrandamiento de la

aurícula izquierda, aumenta la tensión de la valva

posterior, retrayéndola y separándola del orificio

valvular, con lo que agrava aun mas la I.M.

Por otra parte,• La dilatación del V.I.

aumenta la I.M. que a su vez aumenta mas la

dilatación auricular y ventricular izquierdos,

causando roturas de las cuerdas tendinosas, y

perpetuando un circulo vicioso, que justifica el

aforismo del titulo.

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Fisiopatologia de la I.M.

. • Durante la expulsión del volumen de eyección ventricular izquierdo, se

produce un reflujo a la aurícula izquierda y al reducirse el tamaño del

ventrículo durante la sístole, se reduce rápidamente su tensión.

• La compensación inicial de la I.M. consiste en lograr un vaciamiento

mas completo del V.I; sin embargo, el volumen ventricular aumenta

progresivamente a medida que se agrava la insuficiencia valvular y se

deteriora la función ventricular.

El aumento del volumen del V.I. se acompaña de una reducción del gasto

cardiaco antero grado, sin embargo, suele haber un aumento

de la distensibilidad del V.I. por lo que la presión tele diastólica

del V.I. no se eleva hasta fases avanzadas.

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El Volumen de reflujo.

.• EL VOLUMEN DE REFLUJO VARIA

DIRECTAMENTE CON LA PRESION SISTOLICA DEL V.I. Y CON EL TAMANO

DEL ORIFICIO INSUFICIENTE.

Este orificio esta además muy influido por el grado de dilatación

del V.I.

El gradiente de presión breve, entre la A.I. y el V.I. al inicio de la diástole, a

menudo provoca un R3 (por llenado ventricular

rápido.)

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REFLUJO EN LA I.M.

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Medidas hemodinámicas en la I.M.

. LA VALORACIÓN CUANTITATIVA de:

• Fracción de eyección del V.I.• Gasto cardíaco.

• Presión en la arteria pulmonar.

• Volumen de reflujo.• Fracción de reflujo.

• Y el área efectiva del orificio de reflujo.

PUEDEN OBTENERSE CON UNA VALORACION

ECOCARDIOGRAFICA DOPPLER.

Estas mediciones también pueden realizarse con una

resonancia magnética cardiaca.

La I.M. grave, se define

como un volumen de reflujo > 60 ml./latido, una

Fracción de reflujo de > 50%

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PASOS DIAGNOSTICOS EN LA I.M.

.SINTOMAS Y SIGNOS DE I.M.

I.-Pacientes con I.M. aislada, leve a moderada, por lo general

son asintomáticos.

II.-La fatiga, la disnea de esfuerzo y la ortopnea, son los síntomas mas prominentes en pacientes con i.m. cronica

grave.

III.-Las palpitaciones son comunes y pueden anunciar el

inicio de F.A.

POR OTRA PARTE: Los síntomas de I.C.D. como:• DOLOR EN HIPOCONDRIO

DERECHO por congestión hepática.

• LA INGURGITACION YUGULAR.• EDEMAS DE MM.II.

• ASCITIS .• REGURGITACION TRICUSPIDEA

SECUNDARIA. Ocurren en pacientes con I.M. complicada

con hipertensión pulmonar secundaria notable, que hace

claudicar el V.D.

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EXAMEN FISICO

LA PRESION ARTERIAL suele ser normal.EL PULSO ARTERIAL suele mostrar una elevación súbita.En pacientes con I.M. grave, La presión del pulso puede estar estrecha. Los signos de congestión pulmonar son prominentes

A menudo se palpa un FREMITO sistólico EN EL APEX DEL CORAZON.

Un CHOQUE DE PUNTA intenso y desplazado hacia la línea axilar anterior.Un R3 PALPABLE por llenado rápido y tensión brusca de músculos papilares y cuerdas tendinosas.

La AUSCULTACION DEL CORAZON:

• El R1 suave o borrado por el soplo holosistolico de la I.M.

cronica.Desdoblamiento amplio y

fisiologico del R2

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AUSCULTACION DEL CORAZON.

.

Por lo general NO se ausculta un soplo pre sistólico en casos de I.M. aislada.

El dato mas característico es la auscultación de un SOPLO HOLOSISTOLICO, de una intensidad III-IV

/VI en casos de I.M. cronica grave. Ms prominente en el ápex y se irradia la axila.

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ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO EN LA I.M.

. ELECTROCARDIOGRAFIA.:• Agrandamiento de la A.I. en pacientes con ritmo sinusal.• Puede acompañarse de agrandamiento de la AD , cuando la hipertensión pulmonar es extrema.• Puede mostrar una Fibrilación auricular en casos de I.M cronica grave.• Son frecuentes los casos de hipertrofia ventricular izquierda.

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RADIOGRAFIA DE TORAX.

Agrandamiento de la A.I. y V. I. En los casos crónicos la A.I esta tan dilatada que forma el borde derecho de la silueta cardiaca.

Puede observarse: a) Congestión venosa

pulmonar, Edema pulmonar y Líneas B de Kerley. (Horizontales en las bases desde la pleura parietal 1 a 2 cm.)

Líneas A de Kerley parten del Hilios hacia la pleura sin hacer contacto, de 4 a 6 cm.

b) En casos de IM y E.M. combinadas, puede verse el anillo mitral calcificado.

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Rx. De Tórax en la I.M.

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ECO CARDIOGRAMA

.Con ECO-DOPPLER puede valorarse el mecanismo de la I.M. y su gravedad hemodinámica.

Puede valorarse la función del V.I. midiendo el volumen tele diastólico y tele sistólico y la fracción de eyección.

Puede evaluarse la estructura y función de las válvulas y su estructura completa.

Las calcificaciones mitrales y las caracteristicas de la A.I. así como las presiones de la arteria pulmonar y su

repercusion en el V.D. y A.D.

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.

.

POR SU ATENCION …MUCHAS GRACIAS!!