CHIRURGIA OMF, STOMATOLOGIE ORTOPEDICĂ, PROTETICĂ DENTARĂ

STUDIUL INSTALĂRII IMPLANTELOR DENTARE ENDOOSOASE IMEDIAT POSTEXTRACŢIONAL

Nicolae Chele, Valentin Topalo, Oleg Dobrovolschii, Ion DabijaCatedra Chirurgie OMF USMF „ Nicolae Testimiţanu”

SummaryStudy of immediate dental implantation after tooth extraction

Clinico-radiologicaly was studied the regeneration of the periimplantation tissue at dental endo-osseous implant installation postextractional with immediate and conventionally loaded using different implantology methods. It was proved that inserting the implants precociously in the postextractional socket brings to maintenance of the height of the socket process, precocious rehabilitee of the bite with partial and total endentations, also recovery of the masticatory functions, of the swallow, of the phonetics and of course the rehabilitee of the patient’s estethics that is very important for framing in the normal life.

RezumatA fost studiată clinico-radiologic regenerarea ţesuturilor perimplantare la instalarea

implantelor dentare endoosoase imediat postextracţional cu încărcătură imediată şi amânată utilizând diferite tehnici chirurgicale de implantare. A fost dovedit că încărcarea implantelor cât mai precoce duce la menţinerea înălţimii procesului alveolar, restabilirea funcţiei de masticaţie, glutiţie, fonetica şi nu în ultimul rând reabilitarea estetică a pacienţilor.

Introducere În ultimii ani s-a majorat interesul către implantologia dentară (1; 5;). A doua jumătate a

secolului XX se poate caracteriza ca un timp de contradicţii şi debateri între savanţi şi clinicişti legată de reacţiile tisulare în timpul inserţiei implantului dentar endoosos şi determinarea timpului cât mai optimal a încărcăturii funcţionale.

Încărcătura funcţională pe implant în implantarea endoosoasă este actuală, deoarece ambele metode de înserare a implantului şi cea întârziată şi ce cu încărcarea imediată au avantajele şi dezavantajele sale.

Este cunoscut faptul că majoritatea sisteme de implantare sunt bazate pe concepţia ultimilor treizeci ani şi dau prioritatea metodei întârziate de inserţie a implantelor endoosoase socotindu-l mai avantajos şi cu un prognostic mai bun (2;3;6;). De acea mulţi dintre cliniţişti dau pioritatea metodei amânate de implatare, cunoscând bine faptul că au condamnat pacientul la un discomfort îndelungat şi un control medical şi radiologic permanent.

Aşa că timpul lung de aşteptare, de la extracţia dintelui şi începutul intervenţiei de înserare a implantului este unicul neajuns a metodei de implantare amânate.

La moment există două păreri în cea ce priveşte încărcarea funcţională cât mai precoce a sistemului implant – ţesut osos. După părerea unor autori încărcătura funcţională precoce a implantului serveşte ca un actuvator în osteogeneza reparatorie (15;6;9;11). Alţi autori sunt de părerea că încărcătura funcţională precoce a implantului induce la formarea ţesutului conjuctiv între implant şi ţesutul osos (3;6;8;9).

În literatura de specialitate am întâlnit lucrări ştiinţifice unde se spune că în rejiunea dinţilor restanţi este posibil dezvoltarea hipoxiei tisulare (1;4;5) Consecinţele grave în urma hipoxiei tisulare este dereglarea metabolismului energetic şi celular ştiut fapt că activitatea celulară în ţesutul paradontal este determinat de încărcătura funcţională.

465

Atrofia procesului alveolar în urma extracţiei dentare, care complica înserarea implantelor endoosoase la moment este cea mai actuală problemă practica implantării(3). Sunt cunoscute lucrări ştiinţifice unde sa studiat aptitudinea ţesutului osos de a suporta încărcătura funcţională în regiunia implantului (2;7;9). Doar în aceste lucrări studiul a fost efectuat după închierea procesului de osteointegrare, însă nu în perioada precoce după funcţionarea construcţiei ortopedice. După părerea noastră înserarea implantelor cât mai precoce în alveola postextracţională

va duce la menţinerea înălţimii procesului alveolar, reabilitarea precoce a pacienţilor cu edentaţii parţiale şi totale, restabilirea funcţiei de masticaţie, glutiţie, fonetica şi nu în ultimul rând reabilitarea estetică a pacienţilor atât de necesară pentru încadrarea în societate.

Scopul Reabilitarea precoce a pacienţilor cu edentaţii prin inserţia implantelor dentare

endoosoase imediat postextracţional.

Materiale şi metode În studiu au fost incluse 50 persoane (154 implante)– 28 bărbaţi şi 22 femei cu vârsta

între 35 şi 65 ani. Au fost utilizate implante dentare „Alpha-BIO”. În urma examenului clinico – radiologic tradiţional acceptat în implantologia dentară au fost stabilite indicaţiile şi posibilităţile reabilitării protetice a pacienţilor cu utilizarea implantelor dentare endoosoase imediat postextracţional. În dependenţă de tipul edentaţiei şi alţi parametri numărul de implante inserate unui pacient varia de la 1 până la 21.

Pacienţii au fost divizaţi în 2 loturi: lotul întâi 30 pacienţi (109 implante) la care inocularea implantelor endoosoase sa efectuat imediat postextracţional fără augmentare de os. După efectuarea anesteziei loco-regionale sau extras dinţii cu procese patologice periapicale, churetajul alveolei, prelucrarea alveolei cu soluţii antiseptice apoi cu freza triunghiulară (freza pilot, sau bisturiu de os) la 800 – 1000 turaţii pe minut am forat neoalveola la adâncimea respectivă apreciată în timpul planificării implantării. Pe traiectul „canalului” creat în continuare cu frezele sistemului de implante utilizat luând în consideraţie densitatea osului a fost preparată „neoalveola” cu diametrul şi lungimea necesară pentru implantul respectiv. Inserarea era finisată cu cheia dinamometrică cu un efort de 30 – 35 Ncm. După instalarea implantelor în treimea superioara a implantului spaţiul liber între peretele neoalveolei şi implant sa împlut cu chiag de sânge. Acest chiag slujeşte ca substrat de regenerare a tesutului osos şi trebuie protejat în perioada postoperatorie (administrarea în primele 3-5 zile a tratamentului antiinflamator şi clătituri a cavităţii bucale, alimentarea cu produse lichide etc). Apoi era efectuată radiografia de control (ortopantomografia, radioviziografia retroalveolară). Implantele au fost instalate în aşa mod ca ultima spirală să fie situată la 1-2 mm sub corticala apofizei alveolare, a fost aplicat şurubul de videcare şi plaga postoperatorie sa închis prin suturi cu fir atraumatic. A doua etapă chirurgicală la mandibulă a fost efectuată peste 3-4, la maxilă – peste 4-5 luni. La ambele maxilare cu bisturiul circular a fost efectuată punerea în evidenţă a implantelor prin excizionarea cerculeţelor de gingie care le acoperea.

Lotul doi 20 pacienţi la care inserţia implantelor endoosoase s-a efectuat imediat postextracţional cu augmentare de os şi încărcarea imediată a implantului. La aceşti pacienţi după forarea neoalveolei şi inocularea implatului spaţiul liber între peretele neoalveolei şi implant era augment cu material biocompozit Kolapol KP-3, aplicarea imediată a abutmentului şi aplicarea a două suturi de contur distal şi medial de implant pe fibromucoasa gingivală, amprentarea, la a 7-8 zi cimentarea lucrării protetice.

Rezultate În timpul instalării implantelor la pacienţii din grupa unu după metoda standard fără

augumentare, au fost depistate unele momente nefavorabile care ulterior au afectat într-o orecare măsură starea lor generală şi vindecarea plăgii. Pe coama crestei alveolare gingivo-periostul este

466

intim aderat cu patul osos şi decolarea lamboului adesea a fost dificilă producânduse laceraţii, sfîrtecări ce a compromis vindecarea primară a plăgii. Acest procedeu deseori este însoţit de hemoragii şi hematoame postoperatorii. Din 30 pacienţi din această grupă la 4 pacienţi au fost depistate hematoame în lojile învecinate. La a doua zi după operaţie la toţi pacienţii s-a dezvoltat un edem vădit a gingiei şi a ţesuturilor moi adiacente. El era în creştere devenind maximal la a 2-3 care treptat dispărea către a 7-8zi. Primile zile după operaţie pacienţii acuzau la disconfort şi dureri pronunţate care uşor erau suprimate cu antidoloranţi. Suprimarea suturilor a fost făcută la a 7-9 zi după intervenţie. În 2 cazuri a avut loc dehiscenţa parţială a plăgii cu vindecare per secundam către a 10 zi. La etapa a doua gingia acoperea implantele şi nu se deosebea de cea învecinată. Radiologic la 16 implante a fost depistată o resorbţie a osului cortical în mijlociu de 1,2 mm (minimal - 1mm, maximal - 2mm). La 2 pacienţi 4 implate nu sau integrat, au fost suprimate şi înlocuite prin alte imlante cu diametru mai mare şi încărcătură imediată. Despre acest fenomen menţionează şi alţi autori (2, 4).

În grupul doi de studiu reacţia gingiei şi ţesuturilor adiacente vădit se deosebea de cea din grupa întâi. În toate cazurile la inserarea implantelor sângerare din gingie n-a avut loc. Imediat postoperator plaga gingivală era cu marginele iregulate care în unele locuri contacta cu marginea implantului. Acest contact era evident când corpul implantului umplea în întregime alveola. Profunzimea inserării implantului era apreciată prin plagă cu un ac bont prin determinarea prezenţei sau absenţei treptei între os şi implant. A doua zi după operaţie pe mărginile plagii gingivale se aprecia chiagul sanguin în retracţie. Edemul postoperator era în limita gingiei. La a 3-4 zi edemul a dispărut iar miniplaga era în curs de epitelizeze. Epitelizarea definitivă a avut loc în diferiţi termeni – de la 5 pînă la 10 zile. Ea depindea de diametrul implantului şi de extracţia dentară atraumatică. Durata medie necesară pentru instalarea unui implant şi aplicarea coroniţei pe el utilizînd metoda respectivă a fost de 7-10 zile. Examenul radiologic a demonstrat că din 45 implante la 32 de implante semne de resorbţie pe verticală a corticalei lipseau iar la13 erau în mijlociu de 0,8 mm (minimal - 0,6mm, maximal - 1,4mm). Valorile periotestului din ambele grupe nu se deosebeau şi variau între -2 şi -5 la maxilă şi între -4 şi -8 la mandibulă. Acasta ne mărturiseşte despre faptul că la instalarea implantelor prin tehnici diferite se obţine o osteointegrare a implantelor la fel.

La implimentarea în practică a acestei metode ne-am condus de fenomenul epitelizării plăgilor după extracţiile dentare. Este bine ştiut că extracţia dintelui cu traumă minimală a ţesuturilor înconjurătoare şi chiagul sanguin, care umple alveola imediat postextracţional, favorizează epitelizarea plăgii într-un timp scurt (7-10 zile). De rînd cu alţi factori un rol important in osteointegrarea implantelor cit şi in remodelarea osului pereimplantar pe parcursul funcţionării implantelor îl are vascularizarea sanguină (6). Este dovedit (3) că peste 70% din alimentare osul cortical al maxilarelor o primeşte din periost. Studiile recente (4) demonstrează că traumatizarea periostului, mai cu seamă la maxilă, provoacă o resorbţie vădită a corticalei. Se poate afirma că decolarea lambourilor mucoperiostale deregleză nutriţia osului si, probabil că restabilirea ei completă nu mai are loc, ce şi contribuie la resorbţia corticalei. La pacienţii din prima grupa cărora la instalarea implantelor de către noi a fost folosită tehnica cu lambou în extracţia multiplă a avut loc o resorbţie mai pronunţată a osului cortical în comparaţie cu rezultatele din grupa doi. Desprea acesta relatează şi alţi autori (3, 1). În acelaşi timp menţionăm că tehnica de instalare a implantelor dentare endoosoase imediat postextracţional este mai dificilă şi poate fi utilizată de medicii cu experienţa respectivă în implantologia orală. O condiţie obligatorie pentru utilizarea acestei metode este prezenţa integrităţii pereţilor alveolari şi dintele extras să nu depăşiască diametru de 4-4,5 mm.

Concluzii şi discuţii În studiul efectuat sa demonstrat că prin metodele de implantare postextracţional (cu şi

fără augumentare) şi încărcare imediată a implantelor dentare endoosoase obţinem:1. Micşorarea perioadei de tratament a pacientului şi a discomfortului oral;2. Reabilitarea precoce a funcţiilor de masticaţie şi fonaţie;

467

3. Reabilitarea estetică precoce a pacienţilor necesară pentru încadrarea în societate; 4. Preântâmpinarea atrofiei postextracţionale a apofizei alveolare.

Bibliografie 1. Becker W., Goldstein M., Becker B. e., Sennerby L. Minimale invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2005; 7 Suppl 1:S 21-7. 2. Becker W.,Wikesjö U.M., Sennerby L., et al. Evaluation of implants following flapless and flapped surgery: a study in canines. J. Periodontol.,2006; 77(10):1717-1722. 3. ChanavazM., Anatomy and histophysiology of the periosteum: Quantification of the periosteal blood supplz to the adjacent bone with 85 Sr and gamma spectrometry. J.Oral Implantol., 1995; 21: 214-219. 4. Fortin T., Bosson J. L.,Isidori M., Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 2006; 21 (2): 23-29. 5. Gănuţă N. Tratat de implantologie orală. Editura Naţional. Bucureşti. 1998. 6. Mancez P. Chirurgie sans lambeau et temporisation immédiate en secteur antérieur. Implant., 2008; v.43, n.2: 87-95.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR PERIAPICALE CRONICE Nicolae Chele, Ana Nazar

Catedra Chirurgie orală şi maxilo facială USMF „Nicolae Testemiţanu”, SRL „Masterdent”

SummarySurgical treatment of periapical chronic affections

Clinical evaluation of bone regeneration was clinically and radiologically studied. Biocomposite material Kolapol KP-3 was used in the periapical odontogenic affections. It was proved that it is possible to avoid appearance of esthetical defects after augmentation of bone defects. Dynamics in healing period depends on the size of the incision and the volume of pathological process.

RezumatClinico-radiologic a fost studiată manifestarea clinică a materialului biocompozit Kolapol

KP-3 asupra regenerării ţesutului osos în urma afecţiunilor periapicale odontogene. A fost dovedit că e posibil de evitat apariţia defectelor estetice în urma augmentării defectelor osoase. Dinamica şi timpul vindecării e în plină dependenţă de mărimia inciziei şi volumul procesului patologic distructiv.

Introducere Tratamentul afecţiunilor periapicale constituie una din problemele de bază ale

stomatologiei contemporane, la care au fost propuse metode şi remedii noi de tratament. Însă aceste metode nu totdeauna asigură efectul scontat, deoarece afecţiunile periapicale pot decurge timp îndelungat în ţesutul osos fără manifestări subiective, deşi procesul patologic progresează. Multiplele metode de tratament, uneori contradictorii, provoacă dificultăţi în selectarea remediului curativ optim al patologiei sus-nominalizate. Printre întrebările nerezolvate figurează determinarea indicaţiilor către tratamentul conservativ şi chirurgical al afecţiunilor periapicale cronice. În caz de tratament neadecvat, sau necalitativ, al bolnavilor cu acest gen de afecţiuni pot apărea diferite procese odontogene (V. Topalo - 1981,1995; D. Şcerbatiuc - 1986, 1987).

După cum a fost menţionat, metodele conservative de tratament al proceselor inflamatorii periapicale nu totdeauna permit de a lichida complet focarul de infecţie odontogenă, analizând rezultatele metodelor conservative de tratament, constatăm, că acţiunile terapeutice îşi ating

468

scopul numai în 51,1% cazuri. Din datele literaturii contemporane din ultimii doi ani, se afirmă, că prin metode conservatorii de tratament in primele 4-8 luni, focarul patologic a fost lichidat numai în 22% cazuri, iar pe parcursul a 1-2 ani s-au vindecat 68% din pacienţii trataţi [14]. Rezultatele pozitive în tratamentul parodontitelor apicale cronice depind de calitatea prelucrării canalelor radiculare de obturarea lor şi apoi de metoda de tratament chirurgicală efectuată. După cum indică mulţi dintre autori, obturarea calitativă a rădăcinilor dinţilor maxilarului superior constituie 39%, ale mandibulei - 29%. Una din cauzele procentului atât de mic este obliterarea canalelor radiculare. Ea se depistează mai des în canalele meziale ale molarilor inferiori şi în canalele vestibulare ale molarilor superiori, precum şi în ambele canale ale primului premolar superior. După cum s-a menţionat anterior, 60-70% din maladii revin dinţilor pluriradiculari.

Metoda de bază în tratamentul acestor formaţiuni este înlăturarea focarului distructiv şi rezecţia apicală a rădăcinii dintelui cauzal.

Insuficienţa acestei intervenţii este micşorarea funcţională a dintelui rezectat, posibilitatea de reinfectare a microcanalelor rezectate şi în afară de aceasta după înlăturarea formaţiunelor tumorale rămân cavităţi osoase, care micşorează rezistenţa oaselor maxilare şi pot duce la apariţia diferitor schimbări funcţionale şi estetice ( Ефимов Ю).

În ultimii ani în tratamentul acestor formaţiuni au apărut noi corecţii în tratament, pentru preîntâmpinarea complicaţiilor sus menţionate, după înlăturarea lor sa propus obturaţia cavităţilor osoase cu materialele biocompozite. Este argumentat prin faptul că după intervenţiile standarte are loc formarea chiagului sanguin care des se infectează şi duce la diferite complicaţii inflamatorii postoperatorii. Иванов С.Ю., Панасюк А.Ф., Асина С.

Obturaţia cavităţilor osoase cu materiale biocompozite sunt îndreptate spre:- Evitarea infectării chiagului sanguin şi inflamaţia secundară a plăgii.- Stimularea regenerării ţesutului osos în regiunea defectului şi restabilirea formei

anatomice şi funcţiei fiziologice a maxilarelor.- Este de a preîntâmpina micşorarea funcţională a dintelui rezectat.

Scopul lucrării: manifestarea clinică a materialului biocompozit Kolapol KP-3 asupra regenerării ţesutului osos în urma afecţiunilor periapicale odontogene.

Material şi metodeÎn studiu au fost incluşi 40 de pacienţi – 22 bărbaţi şi 18 femei cu vârsta cuprinsă între 25

şi 45 ani. Pentru rezolvarea problemei noi am folosit materialul biocompozit rusesc de la firma Полистом, Коlapol KP-3, acest material este biocompatibil, osteoinductiv şi osteoconductiv îndeplineşte întocmai toate cerinţele unui material de augmentare osoasă . În urma examenului clinico – radiologic tradiţional acceptat în chirurgia orală, au fost stabilite indicaţiile şi posibilităţile tratamentului chirurgical în dependenţă de tipul afecţiunilor periapicale odontogene.

Pacienţii au fost divizaţi în 2 loturi: lotul de referinţă 20 pacienţi la care sa efectuat tratament chirurgical şi medicamentos obişnuit fără augmentare de os. După efectuarea anesteziei loco-regionale am efectuat incizia muco-periostului, decolarea lamboului mucoperiostal, expunând bine osul maxilar în proecţia dintelui cauzal, cu o freză sferică la 800 – 1000 turaţii pe minut am trepanat osul ajungând în regiunea periapicală a dintelui afectat şi la-m rezectat, apoi cu ajutorul lingurii de chiuretaj am înlăturat ţesutul patologic împreună cu apexul dintelui, am prelucrat cu soluţii antiseptice, cavitatea sa împlut cu chiag de sânge şi sau aplicat suturile. Acest chiag slujeşte ca substrat de regenerare a ţesutului osos şi trebuie protejat în perioada postoperatorie (administrarea în primele 3-5 zile a tratamentului antiinflamator, clătituri bucale, alimentarea cu produse lichide şi începând cu a doua zi periajul igienic minuţios a dinţilor etc). Apoi era efectuată radiografia de control (ortopantomografia, radioviziografia retroalveolară). Am determinat densitometria osului in regiunia intervenţiei. La a 8-10 zi am suprimat suturile.

Lotul de studiu 20 pacienţi la care intervenţia sa finisat cu augumentarea cavităţii osoase cu material biocompozit. Examenul radiologic şi determinarea densităţii osului a fost

469

efectuat la ambele loturi imediat postoperator, la a 7-8 zi şi în dinamică peste 30 zile cu ajutorul radioviziografului degital francez firma Trofi.

Rezultate şi discuţii În timpul intervenţiei chirurgicale la pacienţii cu procese periapicale, din grupa de

referinţă după metoda standard au fost depistate unele momente nefavorabile care ulterior au afectat într-o oarecare măsură starea generală şi vindecarea plăgii. Pe partea vestibulară a crestei alveolare după intervenţie apare o adâncitură cu defect estetic pronunţat din cauza aderării intime a gingio-periostul cu patul osos de pe fundul plăgii. La a doua zi după operaţie la toţi pacienţii s-a dezvoltat un edem vădit a gingiei şi a ţesuturilor moi adiacente. El era în creştere devenind maximal la a 3-a zi şi treptat către a 6-a zi dispărea. Edemul era mai pronunţat când intervenţia era efectuată la dinţii frontali superiori. Primile 4-5 zile după operaţie pacienţii aveau disconfort şi dureri pronunţate care uşor erau suprimate cu antidoloranţi, la 2 pacienţi am fost nevoiţi după înlăturarea drenului ş-ă prelucrăm cu soluţii antiseptice, la 1 bolnav am suprimat 2 suturi la a 6 zi şi am fost nevoiţi să aplicăm drenajul repetat, la 1 pacient la a 5 zi s-a extras dintele din cauza mobilităţii. În această perioadă de timp unii pacienţi nu-şi puteau îndeplini obligaţiunile de serviciu. Suprimarea suturilor a fost făcută la a 8-10 zi după intervenţie. Radiologic la toate etapele de examinare în dinamică se depista o tumefacţie în regiunia dintelui operat fiind considerată de alţi colegi ca recedivă, propunâdui pacientului o intervenţie repetată. Despre acest fenomen menţionează şi alţi autori (2, 4).

În grupa de studiu reacţia gingiei şi ţesuturilor adiacente vădit se deosebea de cea din grupa de referinţă. În majoritatea cazurilor operate sîngerare din plagă n-a avut loc. Postoperator la aceşti pacienţi plaga nu sa drenat. Edemul postoperator era în limita gingiei. La a 3-4 zi edemul a dispărut iar miniplaga era în curs de epitelizeze. Epitelizarea definitivă a avut loc în diferiţi termeni – de la 6 pînă la 8 zile. Ea depindea de lungimea inciziei, de localizare şi de mărimea procesului patologic. Când procesul distructiv era localizat la un singur dinte epitelizarea se finisa la a 5-6 zi, iar când cuprindea 2 sau mai mulţi dinţi la 7-8 zile. În grupa de studiu sindromul algic şi disconfortul au fost numai în ziua intervenţiei şi au dispărut a doua zi, pacienţii fiind apţi de muncă. Examenul radiologic a demonstrat că din 20 cazuri imediat postoperator dispărea tumefacţia în zona operată. Pe partea vestibulară a crestei alveolare după intervenţie nu apărea adâncitură cu defect estetic din cauza augmentării defectului şi formării reliefului osos cu material biocompozit. De rând cu alţi factori un rol important in procesul de osteogeneză cât şi in epitelizarea plăgii îl are vascularizarea sanguină (6). Este dovedit (3) că peste 70% din alimentare osul cortical al maxilarelor o primeşte din periost. Studiile recente (7) demonstrează că traumatizarea periostului, duce la o epitelizare mai lentă a plăgii. Se poate afirma că decolarea minimală a lambourilor mucoperiostale nu deregleză nutriţia osului si duce la o vindecare mai timpurie. La pacienţii din grupa de referinţă cărora defectul osos postoperator na fost augumentat dereglările estetice şi funcţionale erau mai pronunţate. Desprea acesta relatează şi alţi autori (3, 1).

Concluzii şi consideraţiuni finale: conform rezultatelor clinico-radiologice efectuate în

dinamică ne permite să facem următoarele concluzii: - Prin utilizarea metodei de augmentare evităm infectarea chiagului sanguin şi inflamaţia

secundară a plăgii.- Stimulăm regenerarea ţesutului osos în regiunea defectului- Restabilim forma anatomică şi fiziologică a maxilarelor.- Sporim funcţionalitatea dintelui rezectat.

Bibliografie1. Şcerbatiuc D. Probleme actuale în organizarea ajutorului medical

chirurgical oro-maxilofacial. Probleme actuale de stomatologie, Congresul XI al ASRM, Chişinău, 9-10.10.2001, pag. 5-7;

470

2. Fală V. Tratament raţional, complex al periodontitelor cronice distructive la dinţi cu defecte parţiale şi totale de coroană. Teza de doctor în medicină, Chişinău 2006;

3. Barovski E. Stomatologia terapeutică, Chişinău 1990, p. 200 – 233;4. Burlibaşa C. Chirurgia orală şi maxilofacială, Bucureşti 2005 p. 197 - 233;5. Gănuţă N., Bucur A., Ştefanescu L., Marinescu R., Gănuţa A., Botnar H.

Chirurgia oromaxilofacială, Bucureşti 1998, p. 199 – 237;6. Безруков В.М., Григорьянц Л.А., Зуев В.П., Панкратов А.С.

Оперативное лечение кист с использованием гидроксиапатина ультравысокой дисперстности, Стоматология, 1998, стр. 31;

7. Боровский Е.В., Мылзенова Л.Ю. Оценка обоснованности диагноза и надежности пломбирования корневых каналов при эндодонтическом лечение, Журнал: Клиническая стоматология, 2000, N 3, стр. 46-49;

8. August M., Bast B., Jackson M., Perrott D. Use of the fixed mandibular implant in oral cancer patients: retrospective study, J.Oral & Maxillofacial Surgery, 1998, - 56(3), - p. 297-301;

9. Black G.V. Amputation of roots. A work on specia dental pathology, Chicago, Medico-Dental Publishing Co., 1915, - p. 205-206.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE ŢESUTURILOR MOI FACIALE ŞI COMPLICAŢIILE SECUNDARE ALE ACESTORA. ASPECTE STATISTICE PE

ANUL 2008Tatiana Creţu, Dumitru Hîţu, Vasile Vlas, Olesea Cazariz

Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryStatistical aspects on 2008 year regarding traumatic lesions

of soft facial tissues and its secondary comlicationsThis paper-work is a retrospective research which embraces statistical data on traumatic

lesions of soft facial tissues and its secondary complications, sex distribution, localization, addressability, which were during 2008 year at Republican Center of Oro-Maxillo-Facial Surgery – Chisinau. Maxillo-facial injuries recorded significant increases in percentage, its complications and sequelae may interest topographic vital areas which disturb a number of functions of cephalic extremity. The incidence of these lesions varies from study to study and a period to another.

RezumatAcest articol reprezinta un studiu retrospectiv ce cuprinde date statistice referitoare la

leziunile traumatice ale ţesuturilor moi faciale şi complicaţiile secundare ale acestora, repartizarea bolnavilor dupa sex, localitate, adresabilitate, ce au fost înregistraţi pe parcursul anului 2008 în cadrul Centrului Republican de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din Chişinău. Traumatismul maxilo-facial înregistrează creşteri procentuale importante, iar complicaţiile şi sechelele rezultate pot interesa zone topografice vitale, prin care se perturbă o serie de funcţii ale extremităţii cefalice. Incidenţa acestor leziuni variază de la studiu la studiu şi de la o perioadă la alta.

Actualitatea temeiStudierea traumatismelor maxilo-faciale rămîne pînă în prezent una din problemele de

bază ale chirurgiei respective. Patologia traumatică în ansamblul ei ocupă un loc important atît sub aspectul frecvenţei, cât şi al gravităţii, datorându-se multiplilor factori cauzali, cum ar fi

471

agresiunile provocate în stradă şi habitual, sporirea circulaţiei rutiere, viaţa vulnerabilă şi răspândirea alcoolismului, narcomaniei.

Traumatismul maxilo-facial înregistrează creşteri procentuale importante, particularizîndu-se prin caractere de evoluţie subcurativă şi prin metode de tratament tot mai specifice, iar complicaţiile şi sechelele rezultate pot interesa zone topografice vitale, prin care se perturbă o serie de funcţii ale extremităţii cefalice. Incidenţa acestor leziuni variază de la studiu la studiu şi de la o perioadă la alta. (1-8)

Obiectivele lucrăriiAnaliza statistică a leziunilor ţesuturilor moi faciale si a complicaţiilor secundare ale

acestora pe parcursul anului 2008, a etiologiei, localizării, metodelor aplicate de tratament.

Materiale şi metode de cercetarePentru atingerea scopului scontat au fost analizate fişele medicale a 3,67% bolnavi cu

leziuni ale ţesuturilor moi faciale şi a 1,09% bolnavi cu complicaţii secundare din numărul total de bolnavi ce sau tratat în secţia de chirurgie oro-maxilo-facială pe parcursul anului 2008, în cadrul arhivei Centrului Ştiinţifico-Practic din cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgenţă. Au fost extrase următoarele date: sexul, vârsta, adresa,tipul de adresare, topografia, asocirea lor cu traumatisme cranio-cerebrale şi tratamentul utilizat.

Rezultatele obţinute şi analiza lorPe parcursul anului 2008, în secţia de Chirurgie Oro Maxilo Facială, cu plăgi faciale s-au

tratat 3,7% din numărul bolnavilor internaţi, sau 14,7% din numarul bolnavilor cu traumatism facial şi respectiv 1,1% sau 4,3% cu complicaţii secundare ale acestora. În ambele cazuri majoritar este sexul masculin astfel 73% au fost cu plăgi faciale şi 72,72% cu complicaţii ale acestora.

Din municipiul Chişinău cu plăgi faciale s-au adresat 70%, iar cu complicaţii secundare 72,72%. Adresarea desinestătătoare a pacienţilor în cazul celor cu plăgi faciale este mult mai mic, constituind 26%, comparativ cu a celor cu complicaţii secundare ale plăgilor cu 50% din cazuri. Pe de alta parte transportarea cu ambulanţa a pacienţilor cu plagi creşte – 61%, comparativ cu a celor cu complicaţii ale acestora – 27,27%. Numarul pacienţilor cu îndreptare de la policlinicile de sector în cazul pacienţilor cu complicaţii secundare ale traumatismului ţesuturilor moi faciale este relativ mai mare decît a celor cu plăgi faciale fiind de 22,7% respectiv 13%, ceea ce ne indică o colaborare între policlinici şi Centrul Republican de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială .

Etiologia plăgilor faciale în primul rînd o prezintă accidentele de circulaţie 39% urmate de căderi 28.3%, agresiuni 20.2%, apoi accidente de muncă, sportive, muşcături de animale restul.Statistica pacienţilor, cu plăgi faciale şi cu complicaţii ale acestora, după statutul social este urmatoarea: pe I loc cu 58% respectiv 50% s-au plasat angajaţii, pacienţii fără un loc de munca constituiau 19% respectiv 22,7%, pe locul III pensionarii cu 9,5% respectiv 22,7% cazuri, restul fiind studenţii,elevii, invalizii.

Complicaţiile secundare în leziunile traumatice ale ţesuturilor moi faciale, în cercetările noastre, sunt reprezentate în mare parte de plăgile infectate, hematoamele suprainfectate şi streptodermii. Din numarul de pacienţi cu aceste complicaţii 59% erau cu plăgile infectate, 36% - cu hematoame suprainfectate şi altele.

Datorită particularităţilor anatomotopografice ale feţei, localizarea plăgilor, respectiv a complicaţiilor acestora este cu preponderenţă în unele regiuni mai frecvente decît în altele avînd un aspectul divers. După localizarea plăgilor ţesuturilor moi faciale în regiunea frunţii se atesta la 20%, plagi ale mentonului 12%, ale orbitei 12%, ale urechii 6%, ale nasului în 13% cazuri şi buzele au fost afectate în 7% cazuri, de asemenea plăgi multiple au fost depistate la 30% pacienţi, în aceeaşi ordine survin şi complicaţiile secundare, astfel încît:

472

- în regiunea frontală: 28,38%, dintre care 19,29% reprezintă plăgi şi 9,09% hematoame; - în regiunia orbitală: constituie 18,18% hematoame;- în regiunia auriculară: 6,54% plăgi;- în regiunea labială: 10,09% plăgi;- în regiunia planşeului bucal şi submandibular: 22,72%, dintre care 13,63% reprezintă plăgi şi 9,09% hematoame;- în regiunia temporală: 9,54% plăgi.

De aici se evidenţiaza că zonele topografice faciale cel mai des afectate sînt fruntea şi regiunea nazală, iar cel mai puţin afectata este regiunea auriculară.Tratamentul chirurgical indicat în cazul plăgilor ţesuturilor moi faciale impune prelucrarea primară chirurgicală a plăgii, iar în cazul complicaţiilor – prelucrarea secundara chirurgicală a plăgii ce se diferenţiază de prima prin anumite particularităţi, în ambele cazuri fiind indicat şi tratamentul medicamentos.

Astfel etapele prelucrării primare chirurgicale a plăgii constau din:1. Înainte de operaţie se bărbiereşte părul din jurul plăgii pe un sector redus, excepţie

făcînd sprîncenele care nu se bărbieresc, încît creşterea lor este lentă ;2. Prelucrarea cîmpului operator cu Alcool de 3 ori tegumentele; cu Furacilină, H2O2,

K2MnO4-mucoasa. Pielea în jurul orificiilor anatomice se prelucrează în ultimul rind, începînd de sus în jos, iniţial regiunea palpebrală urmată de regiunea nazală şi apoi regiunea peribucală;

3. Izolarea cîmpului operator cu material aseptic. În timpul operaţiei, chirurgul trebuie sa vadă faţa în ansamblu, de aceea nu se izolează strict sectorul traumat prin croirea unei ferestruici în materialul aseptic, ci se utilizează 2 pelinci sterile, cu una izolînd regiunea părţii piloase a capului, trecînd-o pe după urechi, iar cu cealaltă se acopera regiunea corpului de la gît in jos;

4. Anestezia, în dependenţă de starea pacientului şi dimensiunile plăgii, poate fi: locală infiltrativă; tronculară periferică cu premedicaţie; generală;

5. Revizia : Hemostază, înlăturarea corpilor străini;6. Suturarea per primam intentionem;7. Pansament uşor compresiv.La cele descrise mai sus, în cazul prelucrării secundare chirurgicale a plăgii se mai indica

încă un şir de manopere ca: 1.După efectuarea anesteziei se face accesul către procesul infecţios (înlăturarea suturilor);2. Îndepărtarea mărginilor plăgii şi revizia ei cu o pensă încovoiată, chiuretaj, prelevarea

puroiului pentru antibioticograma ;3. Prelucrarea antiseptică cu aceleaşi soluţii descrise anterior;4.Aplicarea drenajului şi a unui unguent antimicrobian;5.Pansament steril.

Tratamentul plăgilor purulente se efectuiază ţinînd cont de faza de evoluţie a plăgii. În faza de hidratare, care se caracterizează prin delimitare şi liză a celulelor şi ţesuturilor devitalizate şi prezenţa în plagă a procesului inflamator activ, provocat de microbi virulenţi, este important de-a inhiba activitatea microorganismelor şi de-a favoriza curăţirea cît mai rapidă a plăgii. În această fază e necesar să se asigure următoarele :

1. Repaosul organului lezat2. Aplicarea substanţelor antiseptice atît local în plagă, cît şi general.3. Intensificarea hiperemiei ţesuturilor din preajma plăgii şi procesului axudativ înspre

plagă prin aplicarea pansamentelor cu soluţii hipertonice de clorură de sodiu (5-10%). Prin aceasta se ameliorează procesele de liză şi distrugere a ţesuturilor devitalizate, se accelerează curăţirea plăgii şi se crează condiţii nefavorabile pentru activitate vitală a microbilor piogeni.

4. Stimularea reacţiei imunologice, mai întîi de toate prin sporirea activităţii fagocitare a leucocitelor datorită introducerii anatoxinei stafilococice, sărurilor hiperimune, gama-globulinelor, levamizolului, saturaţiei organismului cu vitamine, ameliorării alimentaţiei, iradierii cu raze ultraviolete.

473

5. Deminuarea intoxicaţiei purulente prin stabilirea unei scurgeri cuvenite a conţinutului din plagă (deschiderea vastă a focarului purulent şi drenarea lui), terapia infuzională intensivă cu utilizarea hemodezei etc.

6. Curăţirea ţesuturilor plăgii: pansamente rare, precaute. Trauma duce la invazia infecţiei în mediul intern al organismului, resorbţia toxinelor, ceea ce se manifestă prin ridicarea bruscă a temperaturii corpului, frison, indispoziţie.

7. În prezenţa ţesuturilor necrotico - purulente introducerea preparatelor capabile de a leza ţesuturile devitalizate. În calitate de astfel de remedii se folosesc enzimele proteolitice (tripsina, himotripsina, ribonucleaza, streptochinaza, streptodornaza etc.) local sub formă de soluţii sau pulbere. În administrarea preparatelor fermentative ca rezultat al acţiunii lor necrolitice şi antiinflamatoriise reduce simţitor faza de hidratare a plăgilor. Plăgile se curăţă mai repede de ţesuturile necrotizate şi se acoperă cu granulaţii sănătoase fragede, ceea ce permite trecerea la utilizarea pansamentelor cu unguient sau la aplicarea suturii secundare precoce. În faza de deshidratare, pentru care este caracteristică diminuarea reacţiei inflamatorii, slăbirea virulenţei infecţiei, micşorarea reacţiei vasculare şi exudaţiei, curăţirea plăgii de ţesuturi necrotizante şi dezvoltarea deplină a proceselor de regenerare, creăterea granulaţiei, măsurile terapeutice trebuiesc îndepărtate spre intensificarea acestor procese şi apărarea plăgii de leziuni. În această fază este deja o barieră de rezistentă a plăgii. Sînt indicate măsuri pentru apărarea granulaţiilor de traume şi infecţie secundară, adică pansamente cu grăsimi neutre, ulei de vazelină sau cu un oarecare alt unguient indiferent. Nu se admit pansamente cu soluţii hipertonice, antiseptice, deoarece ele lezează granulaţiileşi ca consecinţă reţin regenerarea plăgii. La alcătuirea planului de tratament al bolnavului cu proces purulent este necesar să se ţină cont de necesitatea efectuării procedeelor locale şi generale, menite să amelioreze condiţiile de regenerare (înlăturarea ţesuturilor mortificate din plagă, lupta cu intoxicaţia purulentă, vitaminoterapia, alimentaţie cu valoarea calorică ridicată; etc.) şi să creeze condiţii nefavorabile pentru dezvoltarea în plagă a microorganismelor (antibioticoterapia locală şi generală) şi de asemenea deschiderea largă a focarului purulent şi asigurarea eliminării granulante a puroiului. Este important să se aprecieze just caracterul dereglărilor stării generale a bolnavului, gradul de reactivitate a organismului. Ţinţnd cont de dereglările prezente se iau măsuri menite să sporească reactivitatea organismului, cînd ea este scăzută, hipoergică, lentă şi să o diminuieze cănd ea este furtunoasă, hiperergică etc. În acelaşi timp este necesară grija pentru păstrarea şi restabilirea funcţiei organului lezat (termenii de imobilizare şi repaos nu trebuiesc întinşi, fiind înlocuiţi în faza de deshidratare prin exerciţii dozate de gimnastică medicală şi proceduri fizioterapeutice, mărind treptat doza).

Concluzii1. Traumatismul în ultimul timp a luat amploarea unei pandemii, depăşind aspectele

medicinii şi devenind o problemă socială. 2. Leziunile traumatice ale ţesuturilor moi oro-faciale reprezintă circa 10% din totalul

leziunilor traumatice şi 40-60% din totalul traumatismelor extremităţii cefalice,3. Datorită particularităţilor anatomotopografice a regiunii maxilofaciale, factorilor

etiologici, plăgile faciale se prezintă sub un aspect foarte variat.4. Cauza apariţiei plăgilor suprainfectate este neglijenţa bolnavului, care nu se adresează la

timp,refuză acordarea ajutorului medical; dezvoltarea urmărilor nefavorabile ale traumelor; transformare rapidă a microflorei nepatogene în cea patogenă cu virulenţă înaltă; rezistenţa la multe antibiotici; traumatizarea gravă a regiunii oro-faciale cu defectul ţesuturilor moi şi reactivitate generală scăzută a organismului.

474

Bibliografie1. Chele N., Şcerbatiuc D., Ouatu V., Hîţu D.// Unele aspecte etiologice ale

traumatismelor faciale.// Conferinţa practico-ştiinţifică, Urgenţele medico-chirurgicale, Spitalul Clinic Municipal de Urgenţă, Chişinău, 1997, Pag. 9

2. Forrester I.C., Sutures and wound repair. Wound healing and wound infection. Theory and surgical practice, New Yourk, 2000, p. 94-96.

3. Timoşca G., Burlibaşa C.//Chirurgie Buco-Maxilo-Facială//Chişinău, 1991, pag. 25-26; pag. 298.

4. Vulcan Pavel,Vasilica Mozaceni Adrian //Ghirurgie dermatologică// Junimea 1992

5. Александров Н.М.//Травмы челюстно-лицевой области-1999// Москва: Медицина, 1999. – C. 170 -197.

6. АРЖАНЦЕВ П.З// Востановительная хирургия мгких тканей челюстно-лицевои // Москва "Медицина" 1997 pag. 189.

7. Бернадский Ю. И.// Травматология и восстановительная хирургия черепно челюстно-лицевой облaсти //Москва, 1999. – C. 1-33.

8. Гуцан А.Е. //Справочник челюстно-лицевых операций-2001// Кишинев, 2001. – C. 67-70

ACTUALITĂŢI ÎN LEZIUNILE TRAUMATICE ŞI INFECŢIOASE ALE SINUSULUI MAXILAR

I.Banuh, D.Hîţu, D.Şcerbatiuc, V.Vlas, D.Chihai, M.Cebotari Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryCurrent approaches in maxillary sinus traumatic and infectious injuries

This article represents a retrospective study that comprises statistical data according to traumatic and infectious lesions of the maxilary sinus, patients repartition by gender, place, attendance, aetiology, treatment, that were recorded during 2008 year in Republican Center of Oro-Maxilo-Facial Surgery from Chisinau. In this study contemporary diagnosis and treatment methods with traumatic and infectious lesions of maxillary sinus are presented.

RezumatAcest articol reprezinta un studiu retrospectiv ce cuprinde date statistice referitoare la

leziunile traumatice şi infecţioase ale sinusului maxilar, repartizarea bolnavilor dupa sex, localitate, adresabilitate, etiolodie, tratament, ce au fost înregistraţi pe parcursul anului 2008 în cadrul Centrului Republican de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din Chişinău. În lucrarea dată sunt prezentate metode contemporane de diagnostic şi tratament a bolnavilor cu leziuni traumatice şi infecţioase ale sinusului maxilar.

Actualitatea temeiStudiul proceselor infecţioase prezintă o importanţă crescândă în ultimul deceniu prin

varietatea aspectelor clinice şi a problemelor pe care le ridică sinuzitele, atât pentru reabilitarea lor morfologică, cât şi funcţională. Incidenţa diferă atât după zona geografică, nivelul dezvoltării economice şi sociale a diferitor state, iar unele calcule statistice în acest sens se pot utiliza pentru a programa măsurile de profilaxie şi tratamentul adecvat. „Sinusit”-inflamaţia mucoasei sinusurilor paranazale. Sinusul maxilar are raporturi anatomice de vecinătate cu dinţii de pe arcada dentară superioară. O parte importantă a patologiei sinusului maxilar este legată de afecţiunile periapicale a dinţilor şi de manevrele de tratament endodontic a dinţilor arcadei superioare. Una din principalele cauze ale morbidităţii sinusului maxilar de origine odontogenă

475

este traumatizarea fundului sinusului maxilar în timpul şi după diverse manipulaţii chirurgicale asupra dinţilor arcadei superioare.[1-7]

Materiale şi metode de cercetare Pentru atingerea scopului urmărit s-au studiat fişele medicale a bolnavilor cu procese

traumatice şi infecţioase ale sinusului maxilr, în cadrul arhivei Centrului Ştiinţifico-Practic din cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgenţă, pe anul 2008, din care am extras următoarele date: sexul, vârsta, adresa, tipul de adresare, etiologia şi tratamentul utilizat. Au fost elaborate date cu privire la diagnostic şi tratamentul.

Obiectivele lucrăriiAnaliza statistică a leziunilor traumatice şi inflamatorii ale sinusului maxilar pe parcursul

anului 2008b a etiologiei, metodelor de tratament. Elaborarea metodelor de diagnostic şi tratament.

Rezultatele obţinute şi analiza lorDin numărul total de bolnavi trataţi în secţia de chirurgie oro-maxilo-facială din cadrul

CNŞPMU în anul 2008 pacienţii cu procese inflamatorii şi traumatice ale sinusului maxilar au constituit 1,83%. Vîrsta medie a pacienţilor respectivi este cuprinsă între 30 - 50 ani. De etiologie odontogenă 69%, dintre care: sinusita acută 43,54%; sinusita cronică 33,46%; sinusita perforativă cu corpi străini în sinusul maxilar 21%; sinusita cronică complicată cu osteomielită şi chisturi suprainfectate 2% . Partea stângă e afectată în 64% bolnavi cu sinusită odontogenă. Din tratamentul aplicat sinusotomii s-au efectuat în 15,4%, plastia comunicării oro-sinusale în 20,5 %, sinusotomii şi plastii în 33,4%, conservativ 30,8%.

ETIOLOGIA Factori favorizanţi – polipi sinuzali, deviaţii de sept, granulaţii, hipertrofii de cornete,

vegetaţii adenoide, celulele agger nazale proeminente care provoacă obstrucţia miatului mijlociu, obstrucţia ostiumului maxilar prin edem a mucoasei, concha buloza, proces uncinat hipoplastic, sinus maxilar hipoplastic, sinus sclerotic. Scăderea rezistenţei organismului, gripa, infecţii virotice acute, alergii, noxe chimice, diabet, surmenaj fizic şi psihic, suprarăcirea şi supraîncălzirea, maladii ale sângelui, stări decompensate, pneumonii, alergi, dereglări metabolice, hiperplazia mucoasei.

Factori determinanţiInfecţioşi- odontogeni şi neodontogeniOdontogeni: Pulpita; parodontita apicală cronică; periostita; osteomielita; dinte inclus şi

retinat, distopat; parodontoza-pungi parodontale; alveolita.Neodontogeni: maladii specifice(mai ale actinomicoticii); renite; dacriocistite; etmoidite;

frontite.Traumatici-tratamentul endodontic-cu împingerea ţesutului infecţios dincolo de apex,

extracţia traumatică, chiuretajul exagerat, propulsarea materialului de obturare după apex, ruperea instrumentului în canal după apex. Corpi străini în SM-rădăcini dentare, dinţi, meşe de iodoform, drenajuri, material de obturare. Implante, rezecţii apicale, premolarizări, operaţii plastice, osteosinteze. Stenoze post-chirurgicale, stenoze posttraumatice (fracturi ale oaselor nazale, complexului zigomatic, maxilarului superior, şi fracturi de bază de craniu).

ClasificareaClasificarea perforaţiilor sinusului maxilar după G. Krucinsky şi V. Filipenco (1991):

1. Perforaţii accidentale şi prognozate.2. Perforaţii diagnosticate şi nediagnosticate.3. Perforaţii fără complicaţii şi cu complicaţii.4. Perforaţii cu finisarea odontectomiei şi fără finisarea odontectomiei.

476

Clasificarea sinusitelor 1. Acută primară (latentă şi rapidă):a. Cataralăb. Purulentă2. Subacută primară (latentă şi rapidă)3. Cronică: primară şi secundară (latente şi rapide):A. Forma exudativă: catarală, purulentă.B. Forma productivă: hiperplastică, polipoasă.C. Forma alterativă: holeastomică, cazeoasă, necrotică, atrofică.4. Cronice în acutizare.

DiagnosticulExamenul obiectiv:1. Inspecţia vizuală a arcadei alveolare evidenţiază: leziunile dento-parodontale, fistula oro-

sinusală, alveola goală, granulaţii sau un polip.2. Percuţia – peretelui sinuzal afectat e mai sensibil la percuţie, comparativ cu cel sănătos.3. Puncţia – puncţia sinusală practicată în meatul inferior sau peretele anterior a SM – puroi.

Puncţia diagnostică şi curativă.4. Valsalva-pacientul suflă nasul cu nările pensate de către medic, aerul din nas ajunge în SM,

de unde prin fistul (alveolă) în cavitatea bucală, cu un sunet, eliminări purulente sau sangvine în cazul COS proaspăt diagnosticate.

5. Rinoscopia anterioară – se constată eliminarea secreţiilor mucopurulente unilaterale. Mucoasa nazală edemată, hiperemiată, acoperită cu cruste, în forma cronică se pot observa polipi sinuzali ce au proliferat prin ostium în meatul mijlociu, fosa nazală relativ micşorată în volum.

Examenul paraclinic:6. Examenul radiologic- depistează factorul etiologic odontogen-Periodontită, chist, granulom, volum de lichid, periostita, osteomielita; dinte inclus şi retinat, distopat; rădăcini în sinusul maxilar, dinte în sinusul maxilar, material de obturare în sinusul maxilar, comunicare oro-sinusală-prin lipsa ţesutului osos, meşă iodoformată, corp străin-glonte, alice, freze, ace. 8.Sinusită acută-catarală-radiotransparenţa sinusului apare de obicei nemodificată. Empiem sinusal-radioopacitate uniformă, intensă, cu un nivel de lichid. Sinusită acută purulentă-radioopacitate uniformă, omogenă, unilaterală, se poate evidenţia opacitate mai intensă la periferie şi în centru mai scăzută, de grosime variabilă datorită îngroşării mucoasei diferită în diferite sectoare.7. Sinusită perforativă - substanţa de contrast se întroduce în sinusul maxilar prin fistula oro-

sinusală.8. Diafanoscopia – sinusită acută odontogenă-semnul Heryng- transparenţă sczută a sinusului

maxilar.9. Tomofrafia compiuterizată-este metodă de investigaţie avansată, de elecţie în stabilirea diagnosticului. Ea oferă informaţii despre dimensiuni, structură, localizarea, forma, extensia, studiul rapoartelor, a invaziei locale sau de vecinătat în cazul tumorilor, alegerea conduitei terapeutice, recomandarea intervenţiei chirurgicale, alegerea conduitei operatorii. De asemenea este important în monitorizarea în dinamică postterapeutică şi postchirurgicală a pacienţilor.10. Rezonanţa magnetică nucleară. Elaborarea acestei noi tehnici de investigare a deschis

perspective mari şanselor de vizualizare a deteriorărilor din substanţă.11. Electro-odonto-diagnostic – pentru a diferenţia sinuzita odontogenă de sinuzita rinogenă. În

cazul sinuzitei odontogene receptivitatea pulpei dentre scade considerabil. Molari – 50-80 mA; premolari – 30-60 mA; caninii – 38-45mA .

12. Antibioticograma-identificarea germenilor şi testarea sensibilităţiilor la antibiotici.13. Examenul histologic-biopsia-tot ce se înlătură de la bolnav e supus histologiei.14. Laborator-sângele, urina, masele fecale.

477

15. Termometria-obligatorie la orice bolnav.16. Olfactometria.17. ECG şi consultaţia internistului la pacienţii după 40 de ani. În czul comunicării oro-sinusale se efectuează: 1. Instrumentul bont- dacă se introduce stiletul bont în alveolă, el pătrunde liber în sinus. 2. Roenthgenul. Dacă este efectuată cu stiletul butonat introdus prin fistula alveolară, radiografia arată prezenţa acestuia în cavitatea sinusului maxilar. În caz de propulsare a corpilor străini în sinus, radiografic se pot determina aceşti corpi străini. Cel mai informativ examen radiologie rămîne roentghenografia cu substanţă de contrast (iodolipol, diagnost, cardiotrast, verografin). În cazul sinuzitelor perforative substanţa de contrast se întroduce în sinus prin orificiul comunocării oro-antrale. Se determină forma şi volumul sinusului, starea mucoasei (inflamaţie, prezenţa polipilor), perţilor sinusului şi-n final permite de a determina forma defectului şi prezenţa corpilor străini. Se efectuiază de obicei în comparaţie cu sinusul sănătos.

Tratamentul1. Înlăturarea factorului odontogen-odontectomia, periostotomia, 2. Acţiunea asupra mucoasei SM – cu remedii medicamentoase.3. Drenarea SM prin puncţie(dacă timp de 7 zile tratamentul conservativ nu a dat rezultat).

Puncţia se pot face de mai multe ori sau să se întroduceun tub de polietilenă în miatul inferior endonazal sau în alt loc.

4. Drenajul endodontic-când sunt posibilităţi de păstrare a dintelui.5. Chirurgia endoscopică. Pornind de la experenţa acumulată în timpanoplastii6. Ţistectomia. Rezecşii apicale şi amputaţii radiculare, premolarizări.7. Operaţia după Caldwell-Luck şi procedeul Denker. 8. Plastia după D. Şcerbatiuc:

Plastia fistulei-în cazul deschiderii sinusului maxilar comunicare-oro-sinusală-suturarea imediată a plăgii.

Plastia fistulei-în cazul deschiderii sinusului maxilar comunicare-oro-sinusală - plastia alveolară cu lambou din vecinătate (vestibular sau palatinal).

Plastia fistulei înr-un plan sau două -în cazul deschiderii sinusului maxilar comunicare-oro-sinusală.

Concluzii1. Cei mai frecvent dinţi cauzali ai comunicării oro-sinusale sunt dinţii 14, 15, 16, 17; şi 24 ,

25, 26, 27; 2. Parte importantă a patologiei sinusului maxilar este legată de afecţiunile periapicale a

dinţilor şi de manevrele de tratament endodontic a dinţilor arcadei superioare.3. Una din principalele cauze ale morbidităţii sinusului maxilar de origine odontogenă este

traumatizarea fundului sinusului maxilar în timpul şi după diverse manipulaţii chirurgicale asupra dinţilor arcadei superioare.

4. Din numărul total de bolnavi trataţi în secţia de chirurgie oro-maxilo-facială din cadrul CNŞPMU în anul 2008 pacienţii cu procese inflamatorii şi traumatice ale sinusului maxilar au constituit 1,83%.

5. Etiologia multifactorială în care modificările morfofuncţionale ce însumează cantitativ practic fără accentuate manifestări clinice, conferă sinuzitelor maxilare odontogene o evoluţie clinică de lungă durată, deseori practic asimptomatică, ceea ce duce chiar la schimbări ireversibile din partea mucoasei sinusului maxilar.

6. Tratamentul bolnavilor cu sinusită odontogenă este foarte variat.

Bibliografie 1. Ababii I. , V. Popa, M. Maniuc, I. Antohii, A. Sandu, V. Cabac. Otorinolaringologie. Centrul

Editorial Poligraf de Medicină a USMF, Chişinău2000, pag. 35-83.

478

2. Albu S. Chirurgia funcţională a foselor nazale. Teză de doctorat. Cluj-Napoca, 1998, pag. 45-58.

3. Guţan A. şi colaboratorii catedrei, Chirurgia stomatologică. Chişinău,1999. Partea I, II, III, pag. 51-57.

4. Korotkikh N.G., N.N. Lesnykh, N.I. Lesnykh. Combined method for preventing alveolar process deformation after tooth extraction.Stomatologiia (Mosk.) 2004, 1:23-26.

5. Malakhova M.A. „Comprehensive treatement of pacients with chronic odontogeanic perforativ maxillary sinusits”. Stomatologiia (Mosk.) 2005; 4:24-26.

6. Бернадский Ю.И. , Н. И. Заславский, Г. П. Бернадская. Гнойная челюстно-лицевая- хирургия. Киев 1983, стр. 89-90.

7. Емельаненько Л.М. Диагностика и патогенетическое лечение некоторых форм хронических синуситов. Автореф. дис, канд. Мед. наук. Ст-Петербург 2000; 17, стр. 80.

ASPECTE STATISTICE COMPARATIVE A TRAUMATISMULUI ASOCIAT AL COMPLEXULUI ZIGOMATIC

Dumitru Hîţu Laboratorul ştiiinţific Chirurgie oro-maxilo-facială USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary: Zygomatic complex associate trauma comparative statistical aspects

During 11 years associate trauma of zygomatic complex remained constant, taking the 4 th

place among associate face trauma. Craniocerebral trauma associated with zygomatic complex fracture decreased times,while ethylic ebriety remained on the same level. The most frequent method of zygomatic complex reposition with Limberg hook decrease 3 times.

RezumatPe parcursul a 11 ani traumatismul asociat al complexului zigomatic a rămas constant,

ocupînd locul patru printre traumatismul asociat al feţei. Traumatismul craniocerebral asociat cu fracturile complexului zigomatic s-a micşorat de 2 ori pe cînd ebrietatea etilică a rămas la acelaş nivel. Metoda cea mai frecventă de repoziţie a complexului zigomatic cu cîrligul Limberg a scăzut de aproximativ de 3 ori.

Actualitatea temeiTraumatismul constituie o problemă socială şi creşte odată cu dezvoltarea societăţii.

Regiunea feţei este des expusă traumatismului datorită faptului că tot timpul este descoperită şi mai des este orientată spre agentul traumatic, spre deosebire de alte părţi ale organismului care sunt protejate cu haine. Factorii sociali au o importanţă colosală în apariţia traumei, ca exemplu: condiţiile de viaţă, starea familiară, şi ce este mai important, caracterul condiţiilor de lucru(factori etiologici predispozanţi ale traumei). Sursele de informaţie în masă acţionează asupra pacientului, atrăgînd atenţia asupra: neîncrederii, neprotecţia socială, lipsa lucrului, toate luate la un loc se completează una pe alta ce crează condiţii pentru apariţia agresivităţii. Cultul puterii, prevalarea forţei fizice, propagarea cruzimii în filme – nu sunt cele mai ideale condiţi de formare a tînărului ca individ.

Traumatismul întodeauna a ameninţat sănătatea omului, afectând preponderent populaţia tânără aptă de muncă şi determinând un nivel înalt de invaliditate şi mortalitate nu numai a acestui contingent, dar şi al populaţiei în genere.

Familiarizarea cu particularităţile traumatismului asociat al complexului zigomatic ne oferă posibilitatea să recurgem la diagnosticarea oportună a acestei leziuni, să efectuăm un tratament adecvat, să elaborăm şi să efectuăm măsuri adecvate de profilaxie. [1 – 11].

479

Considerând dificultăţile de recunoaştere şi asistare a traumatismelor asociate şi multiple din teritoriul oro-maxilo-facial, am considerat că ar fi de valoare practică şi cognitivă să realizăm un studiu prin care să se propună şi să se valorifice principii de clasificare, metode mai puţin invazive şi mai eficace de diagnosticare şi de tratament al fracturilor asociate ale complexului zigomatic, procedee tehnice care ar permite scăderea procentului de complicaţii şi ar asigura refuncţionalizarea precoce a complexului zigomatic.

Obiectivele lucrării Analiza comparativă a traumatismului asociat al complexului zigomatic cu o diferenţă de 11

ani şi a metodelor existente de tratament.

Materiale şi metode de cercetare Pentru atingerea scopului au fost examinaţi şi acordat ajutorul accidentaţilor cu traumatism

asociat al complexului zigomatic pe anii 1998 şi 2008. Ca material de studiu am folosit fişele de observaţie.

Traumatismul maxilo-facial în perioada anilor sus numiţi a rîmas practic constant. Traumatismul asociat al complexului zigomatic pe perioada dată a fost următoarea în 1998 – 5,25% şi respectiv 2008 – 3,87% din numărul total al bolnavilor cu traumatism facial. Dar e necesar să luăm în consideraţi şi următorul fapt că pe lîngă micşorarea bolnavilor cu traumatism asociat al complexului zigomatic cu 1,38 sa micşorat şi numărul paturilor cu 20 din 60.

Rezultatele obţinute şi discuţiiPeste 63,85% din traumatizaţi au fost din judeţul Chişinău, dintre ei 81% bărbaţi.

Transportarea bolnavilor cu ambulanţa pe această perioadă a crescut cu 13,15% şi adresarea de sinestătător cu 13,85%. Spre regret îndreptarea bolnavilor de la policlinicile de sector sau micşorat cu 11,14%, ce ne indică o colaborare mai strînsă între policlinici şi Centrul Republican de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Cauza traumei în 53% a fost agresivitatea ocupând I loc, urmate de căderi 33% şi pe locul III accidentul rutier cu 6%. Căderile au crescut de trei ori.

Pe parcursul anului 2008, pe teritoriu republicii au fost înregistrate 2869 accidente rutiere, în rezultatul cărora au decedat 500 persoane, iar altele 3494 au fost traumatizate. În comparaţie cu aceeaşi perioadă a anului precedent (2007), numărul total al accidentelor rutiere s-a majorat cu 17,7%, al persoanelor decedate a crescut cu – 7,8%, iar al persoanelor traumatizate – cu 17,1%[3].

În primele 24 de ore după ajutor s-au adresat 73% din accidentaţi, a doua zi cu 10% a ocupat locul II, iar după 4 zile s-au adresat 12%. În statistica accidentaţilor după starea socială este următoarea: pe I loc cu 46,68% s-au plasat muncitorii, şomerii cu 34%, pe locul III tineretul studios cu 8,79%.

Clasificarea fracturilor malare asociate folosită în secţia de ChOMF:• Fracturile osului zigomatic cu defect a ţesuturilor moi.• Fracturile osului zigomatic cu defect a ţesuturilor dure.• Fracturile osului zigomatic cu corpi stăini fără deplasare.• Fracturile osului zigomatic cu corpi stăini cu deplasare.• Fracturi asociate ale zigomaticului cu alte oase faciale (max,nas,mand).• Fracturi asociate ale zigomaticului cu alte oase (caniu, picoare, coaste, etc.).• Fracturile osului zigomatic asociat cu arcada zigomatică.• Fracturile deschisă (asociat cu plagă a dermului) a osului zigomatic cu deplasare.• Fracturile deschisă (asociat cu plagă a dermului) a osului zigomatic fără deplasare.

Repartizarea accidentaţilor cu traumatism asociat facial s-a repartizat în felul următor: pe primul loc s-au clasat fracturile de mandibulă. Plăgile faciale au ocupat locul doi. Locul trei opcupat de fracturile complexului nazoetmoidal. Fracturile comlexului zigomatico-orbital sau plasat pe locul patru. Fracturile maxilarului superior au ocupat locul cinci. Frecvenţa fracturlior complexului zigomatic variază după datele a mai mulţi autori de la 6,5% Bernadschii Iu. (1999)

480

la 25% Qihg-Bin Zhahg, (2004). [10] În aproximativ 40-50% din cazuri sunt interesate numai părţile moi, restul fiind asociate cu fracturi ale scheletului facial (Rotari A., 2003, pag 1.).

Traumatismul cranian acut complică clinica fracturilor faciale, uneori este chiar imposibil un diagnostic calitativ şi se amână acordarea tratamentului chirurgical definitiv. Traumatismul cranio-cerebral a înregistrat o micşorare de 26,47%. Traumatismul complexului zigomatic asociat cu traumatismul cranio-cerebral variază de la 26,2%, Haralamov G. (2006) la 72,15% D. Hîţu (2004). [6,7,10]

Ebrietatea etilică în această perioadă a rămas practic la acelaş nivel. Consumul de alcool are un rol negativ atît pentru conducătorul vehicolului, cît şi pentru pieton. După datele lui Baciu Gh., (2007) aproximativ ¼ din totalul pietonilor victime ale unor accidente rutiere, se află sub influenţa băuturilor alcoolice. În urma studiului s-a constatat că sub influenţa alcoolului femeile au fost în 5,72% de cazuri, bărbaţi în 35,9%, dintre care pasageri în 3,69%, pietoni 28,87%, prevalînd esenţial şoferii alcoolizaţi cu 41,68% de cazuri. [2] În tratamentul a 975 de accidentaţi cu fracturi de mandibulă după V. I. Semennicov, A. A. Molcanov (1999) la 85% din accidentaţi sa determinat ebrietate etilică. După datele autorilor J. Paatsama, P. Suuronen şi C. Lindgist (1999), în Anglia accidentaţii cu fracturi faciale în 50% aveau şi ebrietate etilică, în Finlanda – 72%. [10]

Leziunile extracefalice au fost următoare: toracelui, bazinul, membrele superioare şi inferioare au înregistrat toate împreună 11,76% din numărul bolnavilor cu traumatism asociat în această perioadă. După datele Institutului Ştiinţific de Cercetare în Traumatologie şi Ortopedie din Leningrad- în numele lui R. R. Vredena, fracturile oaselor faciale se întîlnesc în oraşele industriale mari în mediu la 30,25 din accidentaţi, spitalizaţi cu traumatism asociat. Leziunile faciale la 98,1% la accidentaţi sunt asociate cu leziuni traumatice creerului, la 32,3% cu fracturi a craniului, la 34,3% cu fracturi ale membrelor(extremităţilor), bazinului, coloanei vertebrale, la 33,3% cu lezare a organelor interne, şi şocul traumatic în 45,2%.[10] După datele noastre în ambii ani leziunile extracefalice au fost următoare: toracelui, bazinul, membrele superioare şi inferioare au înregistrat toate împreună 6,08% din numărul bolnavilor cu traumatism asociat în această perioadă majorîndu-se cu 3,14%.

În cazul traumatismului accidentatul suportă modificări cosmetice, funcţionale şi anatomice, care deseori cauzează pierderea capacităţii de muncă. Astăzi traumatismul a devenit o problemă medico-socială stringentă, deoarece pe lângă frecventele infirmităţii fizice el cauzează şi prejudicii sociale şi economice considerabile. Stabilirea deformaţiei în cazul traumatismului provcat de fracturile complexului zigomatic cu dispozitivul propus de autor permite: aprecierea centrului regiunii fracturate în fracturile arcadei zigomatice; vizualizerea deformaţiei din partea laterală şi verticală în fracturile arcadei zigomatice; permite maximal de apreciat locul inciziei; utilizarea dispozitivului şi metodei propuse nu are acţiune nocivă asupra orgamismului şi indică locul inciziei în cazul reducerii fracturii arcadei zigomatice.

În dependenţă de gradul deplasării fragmentelor fracturate şi dereglarea funcţiilor regiunii maxilo-faciale se v-a decide tactica de tratament, chirurgical ori conservativ. Tratamentul fracturilor fără deplasare la momentul actual este conservativ. La bolnavii cu fracturi a oaselor cu deplasare minimală care nu duc la dereglări estetice şi funcţionale se indică un tratament conservativ: antibiotici, antidolorante, adrenomimetice, şi evidenţa în dinamică a pacientului cu examinarea la 5-7 zile după primirea traumei pentru a verifica restabilirea formei şi funcţiei dereglate. Fracturile fără deplasare a complexului zigomatico-orbital s-a înregistrat în 6,2% cărora li s-a indicat un tratament conservativ.

Tratamentul fracturilor malare cu deplasare constă în reducerea cît mai precoce a fragmentelor deplasate. Fracturile complexului zigomatic cu deplasare s-au înregistrat în 81%. Scopul tratamentului chirurgical este restabilirea funcţiilor dereglate şi obţinerea unui rezultat estetic. Reducerea fracturii pe cale subzigomatică cu cârligul Limberg a fost folosită cel mai des în 52,38%. Tehnica operaţiei este accesibilă, dar pe faţă rămâne o cicatrice care pe mulţi pacienţii nu-i satisfac, mai ales partea feminină.

481

Osteosinteza cu fir metalic şi miniplăci cu şuruburi a fost aplicată la 1,38% blnavi cu fracturi eschiloase, ce nu se reduc prin metodele cunoscute, şi cele învechite sau vicios consolidate. O fixare exactă şi perioada postoperatorie calmă face ca această metodă să ocupe un loc important printre metodele de tratament chirurgical. Osteosinteza prin acces exobucal utilizată mai des are şi unele dezavantage: prezenţa inciziei dermale ce crează o cicatrice postoperatorie, operaţia traumatică atît a ţesutului osos cît şi cele moi, iată de ce în ultimul timp prioritate în tratamentul chirurgical prin acces endobucal.

Fracturile deschise pot fi cu ori fără deplasare în dependenţă de gradul deplasării se va aplica tratamentul cuvenit. În fracturile complexului zigomatic deschise în dependenţă de gradul deplasării s-a efectuat reducerea, indicat tratament conservativ şi prelucrarea chirurgicală primară a plăgii după regulile cunscute. La tratamentul fracturii deschisă cu deplasare după imobilizarea fragmentelor fracturate indiferent prin ce metodă sa redus fractura se va recurge adăugător la prelucrarea chirurgicală primară a plăgii. În chirurgia plastică o importanţă primordială îi revine tipului de închidere a plăgii. Principiile de bază de închidere a plăgii sunt următoarele: mărginile unei plăgi nu pot fi suturate în tensiune; traumarea ţesutului cu instrumente ori materialul de sutură trebue să fie minimal; suturarea plăgii de stăruit de o făcut apodactil; materialele sintetice se folosesc mai des în calitate de material de sutură deoarece au un caracter neutru faţă de ţesut.

După datele lui Mahmood S. (2002). fracturile complexului zigomatico-orbital sau tratat în felul următor: reducere închisă-63%; conservativ-51%; reducere deschisă cu fixare internă-osteosinteză 60%.

Problema fracturilor complexului zigomatic asociate rămîne actuală cu frecvenţa majoră, cu necesitatea perfecţionării metodelor diagnostice şi de tratament ce ar micşora semnificativ complicaţiile legate de traumatismul regiunii date şi ar permite elaborarea unor măsuri profilactice ce ar recupera bolnavul în termini mai reduşi.

Concluzii

1. Traumatismul facial asociat pe o perioadă de 11 ani a rămas acelaş nivel;2. Traumatismul craniocerebral sa micşorat de 2 ori.3. Ebrietatea etilică a rămas aproximativ aceeaş.4. Repoziţia cu cîrligul Limberg a scăzut cu aproximativ de 2 ori.

Bibliografie1. Burlibaşa, C. Chirurgie orală şi maxilofacială. Bucureşti: Editura medicală, 2003. Pag. 497 -

697. 2. Baciu Gh. Sănătatea populaţiei şi efectele traumelor psihoemoţionale. Analele ştiinţifice,

Ediţia VIII-a, Volumul III, Probleme actuale în medicina internă. Zilele Universităţii consacrate anului „Nicolae Testemiţanu” cu prilejul aneversării a 80 ani de la naştere. Chişinău, 2007, pag. 9-11.

3. Borovic E. I. Unele particularităţi ale homeostazei pacienţilor grav politraumatizaţi. Buletinul Academiei de Ştiinţă a Moldovei.Ştiinţe Medicale Chişinău, 2 (21) 2009, pag. 126-128.

4. Mahmood S., D. J. W. Keith, G. E. Lello. Curent practice of Brithish Oral and Maxillofacial Surgeons: advice regarding length of time to refrain from contact sports after treatment of zigomatic fractures. Brithish Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2002): 40, 488-490.

5. Eugenia Popescu. Evaluarea metodelor de tratament definitiv în fracturile oaselor feţei. Iaşi, 1999. – P. 13-14.

6. Ghicavîi V. Farmacoterapia afecţiunilor stomatologice : ghid /S. Sârbu, N. Bacinschii, D. Şcerbatiuc Ed. a 2-a revăz. şi compl. - Chişinău, 2002. – P. 80-88.

7. Hîţu D. Fracturile complexului zigomatic. Curierul medical, Nr. 2, 2006, pag. 69 - 74. 8. Hîţu D. Traumatismul etajului mijlociu al feţei cu optimizarea diagnocticului şi tratamentului

fracturilor oaselor nasale. Teză de doctor în ştiinţe medicale. 2004. pag. 113.

482

9. Timoşca G. Chirurgie oro-maxilo-facială. C. Burlibaşa – Chişinău: Universitas. - 1992. Pag. 243 – 318.

10. Гуцан А. Справочник челюстно-лицевых операций / А. Е. Гуцан, И. Бернадский, П. Д. Годорожа, Д. Щчербатюк. Витебск, «Белмедкнига» 1990. 2001. стр. 67 - 70.

11. Шаргородский А. Г., Семкин В. А., Ипполитов В. П. Травмы мягких тканей и костей лица. Руководство для врачей. М. 2004; 384.

VÎRSTA PACIENŢILOR CU NEVRALGIE TRIGEMINALĂ ŞI EFICACITATEA TERAPIEI TISULARE

Ion Munteanu, Arsenie GuţanCatedra Chirurgie oro-maxilo-facială, stomatologie ortopedică şi implantologie orală FPM

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Trigeminal neuralgia: age of patients and effectiveness of treatment

Treatment effectiveness of trigeminal neuralgia depends on lots of various factors, the patient’s age inclusively. We followed up 191 patients, 30.5 per cent of these being aged over 60. The use of tissue therapy in this category of patients was quite positive, though its results and their duration depended on the fact whether the patients were primary or they had been previously treated by other methods.

Rezumat Eficacitatea tratamentului neuralgiei de trigemen depinde de mai mulţi factori, inclusiv şi

de vîrsta pacientului. Sub observaţia noastră din 191 pacienţi, 30,5% pacienţi au depăşit vîrsta de 60 ani. Aplicarea terapiei tisulare la aceеasta categorie de pacienţi (la fel) a fost pozitivă, dar rezultatul terapiei şi durata lui depinde de faptul dacă bolnavii au fost primari sau dacă au fost trataţi anterior prin alte metode.

Actualitatea temei Nevralgia trigeminală, mai frecvent se întîlneşte la persoanele de vîrstă medie şi înaintată,

însă, după cum e ştiut, eficacitatea tratamentelor folosite depinde de un şir de factori, inclusiv de vechimea afecţiunii şi de vîrsta pacientului (3,4,5). Vîrsta ca argument capătă o nuanţă deosebită, în legătură cu faptul, că la aceşti pacienţi, în afara afecţiunii principale, mai persistă şi o serie de afecţiuni fonatoare, cum ar fi cele: metabolice, distrofice, hipoxice şi altele (1,2,4). Reieşind din vîrstele de 60-70 ani conform clasificării cenzului de vîrstă, pentru această vîrstă este caracteristică accelerarea îmbătrînirii, apar aşa afecţiuni ca: ateroscleroza, boala hipertensivă, diabetul şi alţi factori ce provoacă nevralgia trigeminală sau acutizează accesele nevralgice (5). Vîrsta după 70 de ani se raportă către vîrstă senilă, iar mai mult de 90 – către cea longevină, pentru care este caracteristică involuţia organismului, adică o scădere puternică a nivelului funcţiilor fiziologice principale, scăderea siguranţei adaptării organismului etc. (1,3,4). Între vîrstă matură şi cea senilă mai poate fi evidenţiată aşa numită perioadă climacterică, ce se caracterizează prin abateri puternice în regularea neurohumorală a metabolismului şi funcţiilor (5). Pe fundalul celor relatate, adesea apare nevralgia trigeminală, din care cauză nu rar devine dificilă evidenţierea etiologiei afecţiunii şi stabilirea tratamentului efectiv. În legătură cu aceasta, noi am hotărît să evidenţiem eficacitatea terapiei tisulare prin metoda de grefare a nervului cadaveric conservat la categoria nominalizată de pacienţi.

Scopul acestei investigaţii constă în studierea eficacităţii terapiei tisulare prin metoda

grefării nervului conservat bolnavilor de vîrstă înaintată ce suferă de nevralgie trigeminală.

483

Metoda grefării nervului cadaveric conservat. Pacientul se dezbracă pînă la brîu şi îmbracă un halat alb care se leagă din partea dorsală

în aşa fel ca cîmpul operator să rămînă descoperit. Pacientul se aşează pe banchetă cu faţa în jos, sau în poziţie şezîndă în fotoliul stomatologic, întorcîndu-se cu spatele spre chirurg şi rezemîndu-se de obicei de suportul cotului stîng. Întrebarea părţii spinării unde se efectuează incizia importanţă principală nu are, deşi unii pacienţi relatează, că în cazurile grefării de aceeaşi parte cu algia, efectul tratamentului este mai bun.

Medicul îşi pregăteşte mîinele conform tuturor regulilor asepticii. Pielea spinării pacientului se badijonează cu alcool de două ori. Se apreciează unghiul inferior al scapulei şi puţin mai jos se anesteziază pielea cu 1 ml de anestetic de 0,5%. La început anestezicul se infiltrează intracutan pînă la apariţia ,,cojii de lămîie’’, apoi în stratul grăsos subcutan. Se face o incizie orizontală de 0,8-1 cm pînă la stratul grăsos subcutan. În plagă se introduce ciocul unei piese hemostatice de tip ,,moskito’’ avansîndu-l în sus între piele şi ţesutul grăsos la adîncimea de 1-2 cm şi i se desfac branşele. În consecinţă, între piele şi stratul grăsos se formează un tunel. Tragem atenţia, că tunelul se formează cu fundul în sus, nu în jos, ca de obicei, făcîndu-se aceasta cu scopul scurgerii mai uşoare a conţinutului nişei (a sîngelui), precum şi a hemostazei şi antisepsiei mai eficiente a recesului. Odată cu această modificare ne convingem vizual în hemostaza completă, ce are un rol important în eficacitatea preparatului, deoarece acesta contactează cu pereţii plăgii ne fiind înconjurat de conţinutul sanguin. După aceasta, în nişa formată se introduce transplantul nervos cu lungimea de 1 cm. Plaga se suturează cu un fir de poliamidă. Ne-am oprit la acest material de suturare, deoarece el este lipsit de capilaritate, nu se infectează, nu lasă pe piele strangulări. Linia suturii se badijonează cu alcool sau iod 0,5%. Plaga se acoperă cu o compresă sterilă, care se fixează cu leucoplast.

Pacienţii se previn ca să nu-şi traumatizeze spatele (cîmpul operator), să nu doarmă pe spate, să nu umesteze plaga, să nu ridice greutăţi, să evite pentru această perioadă exerciţiile sportive, să nu răcească, să poarte ciorapi calzi, să nu deschidă tare gura, să nu vorbească tare în timpul tratamentului (mai bine în această perioadă să comunice în scris), să nu asculte muzică puternică, în timpul ieşirii din încăperi pe un timp de 10-15 min. să-şi acopere partea bolnavă, pînă pielea părţii bolnave nu se va adapta la temperatura înconjurătoare, să nu deschidă repede gura, să nu întoarcă brusc capul.

În afară de aceasta, pacienţilor li se recomandă să excludă din raţion produsele sărate, peste măsură de dulci, apa fierbinte, rece, gazoasă, produsele acre, alimentarea aspră (dură). Temperatura alimentelor de hrană trebuie să fie în limitele a 37-39º C.

Sub supravegherea noastră (în 2003-2009) s-au afalat 191 pacienţi în vîrsta de 21-90 ani. Din acest număr am separat pacienţii în vîrstă de 60 şi mai mulţi ani. Acest criteriu se ridică într-un rang deosebit, deoarece 57 persoane (30,5%) erau în vîrstă de 60 ani, 32 de femei şi 25 bărbaţi, printre care la 25 s-a constatat partea dreaptă şi la 32 partea stîngă a nevralgiei trigeminale, preponderent de geneză, periferică şi 24 de geneză centrală. Vîrsta era de 60-64 (17 persoane); 65-70 (11 pers.); 70-75 (9 pers.); 75-80 (12 pers.); 85-90 (8 pers.). Dintre bolile intercurente erau prezente: hipertensiunea arterială, ateroscleroza, conform cărora pacienţii se aflau la evidenţa specialiştilor. Durata patologiei era de la 1 la 27 ani. La majoritatea adresanţilor durerile aveau caracter lancinant (44), la 11 – în formă de junghi, la 2 – de arsură (pe vie). Aceşti pacienţi de multiple ori au fost supuşi metodelor cunoscute de tratament, faţă de care în ultimul timp s-a semnalat deprindere. Cîn toate posibilităţile de a le acorda ajutor au fost epuizate, drept unică rezervă a rămas metoda noastră.

Rezultate şi discuţiiDrept dovadă aducem un caz: Pacienta G., de 84 de ani, fişa medicală nr. 6824. S-a

adresat la noi cu nevralgie a ramurilor II-III ale trigemenului drept (formă gravă), de geneză preponderent periferică.

Pacienta a fost adusă la primire de catre rude. Luarea anamnezei măcar parţial a fost imposibilă din cauza paroxismelor neîncetate în hemifaţa dreaptă. În scris s-a reuşit de-a afla, că

484

durerile iradiază în bulbul ocular drept şi în urechea dreaptă. Paroxismele o istoveau puternic pe pacientă, în timpul acceselor dînsa grozav striga de durere. Durar suferinţei era de 8 ani. În ultimile 3 săptămîni accesele dolore brusc s-au accelerat şi au căpătat caracter arzător. În trecut a primit terapie medicamentoasă, fizioterapie, blocade alcool-novocainice, însă în legătură cu faptul că eficienţa tratamentul a fost neînsemnată, pacienta s-a tratat neregulat şi neglijent.

În timpul examenului obiectiv se constatau dureri violente în punctele de emergenţă ale ramurilor II-III ale nervului trigemen, zonele-trăgaci se aflau lîngă aripa nazală dreaptă – pe buza superioară şi pe plica nazo-labială. Avea loc diminuarea sensibilităţii cutane a regiunilor hemifacială şi hemicraniană. Ortopantomografia oaselor scheletului facial constata stenoza orificiilor infraorbital şi mentonie de partea afectată în comparaţie cu cea sănătoasă.

La 30.06.2003 a fost începutul cursul de terapie tisulară prin metoda propusă. Deja peste 4 ore după prima grefare pacienta a simţit oarecare uşurare în formă de micşorare a durerilor acute, a scăzut numărul de accese, însă s-au păstrat zonele-trăgaci şi dereglarea sensibilităţii cutane. După a patra grefare s-au mai păstrat mici paroxisme dolore în număr de 4-5 nictemeral, care uşor dispăreau şi nu iradiau. S-a efectuat a cincea grefare. A trecut frica de accese. A apărut încrederea în sfîrţitul favorabil al afecţiunii, deşi mici înţepături în regiunea ramurilor II-III ale nervului trigemen rar mai apăreau. Au dispărut zonele-trăgaci. După grefarea şasea durerile au trecut complet. Pacienta a fost supraveghiată 3 ani, fără recidive ale afecţiunii. În 2009 pacienta a decedat din cauza patologiei cardio-vasculare, iar, din spusele apropiaţilor, accese de durere în regiunea feţei nu au mai apărut.

Supravegherea demonstrată e remarcabilă prin faptul, că în pofida vîrstei destul de înaintate a pacientei (născută în 1884), efectul curativ al terapiei tisulare petrecute prin grefarea nervului conservat a apărut destul de rapid şi a fost stabil.

Rezultatele tratamentulu celorlalţi pacienţi au fost următoarele: vindecare – 19 persoane, supraveghiate în termene de 1 pînă la 13 ani; însănătoşire evidentă – 13 persoane supraveghiate de la 6 ani şi însănătoşire – 25 persoane supraveghiate de la 2 luni la 4 ani.

În concluzie, e necesar de a sublinia că 1/3 din pacienţi ce suferă de nevralgie trigeminală sunt în vîrsta de peste 60 de ani, dar, după cum e ştiut, pacienţii de vîrstă înaintată mai rău suportă terapia tradiţională. Terapia tisulară în aceste cazuri de-asemenea este eficientă, însă rezultatele tratamentului efectuat depinde de terapia administrată în trecut. Acest rezultat la bolnavii primari se manifestă mai rapid şi este mai stabil.

Bibliogarfie 1. Rotaru A., Sîrbu C., Cîmpianu S., Munteanu I., Rotaru N. Implicaţii multidisciplinare în durerea orală şi cranio-facială, Cluj-Napoca, 2001, 647 p. 2. Бульдер Ф. Определение биологического возраста человека, пер. с французcкого. М., 1971, 320 с. 3. Гречко В. Е. Неотложная помощь в нейростоматологии, Москва «Медицина»,

1990, 256 с. 4. Фролькис В. В. Регулирование, приспособление и старение, Л., 1970, 152 с. 5. Старение клетки, под ред. В. В. Фролькиса, Киев, 1971, 265 с. 6. Штенберг О. А. Невралгия тройничного нерва и ее лечение алкоголизацией,

Москва, 1961, 139 с.

485

MANAGEMENTUL EXTRACŢIILOR DENTARE LA PACIENŢII HEMOFILICIOleg Zănoagă1, Valentin Topalo1, Ion Corcimaru2

Catedra Chirurgie oro-maxilo-facială, stomatologie ortopedică şi implantologie orală. FPM1,Catedra hematologie, oncologie şi terapie de campanie2 USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Dental extractions management in the hemophilic patients

The study includes 2 hemophilic A (mild form) patients, who need dental extraction. In these patients the blood clot formation can be obtained by human thrombin endoalveolar injection as a transfusional treatment and its further protection by daily, noncompresive applications of the tents imbued with 5% aminocaproic acid solution. The proposed method using permits the antihemophilic preparations administration reduction decreasing the appearance risk of hemotransmisible infections and allergical reactions.

RezumatÎn studiu au fost incluşi 2 pacienţi hemofilici de tip A (forma uşoară), care au necesitat

extracţii dentare. În calitate de alternativă a tratamentului transfuzional, la aceşti pacienţi, formarea cheagului sangvin poate fi obţinută prin injectarea endoalveolară a soluţiei de trombină umană şi protejarea ulterioară a acestuia prin aplicaţii zilnice, necompresive, a meşelor îmbibate în soluţie 5% acid aminocaproic. Utilizarea metodei propuse permite de a reduce semnificativ administrarea preparatelor antihemofilice, micşorează riscul de apariţie a infecţiilor hemotransmisibile şi a reacţiilor alergice.

Actualitatea temeiHemofilia prezintă una dintre cele mai frecvente forme de coagulopatii, constituind 96-

98% din toate coagulopatiile ereditare [2]. În majoritatea ţărilor la 1 mln. de locuitori revin 50 de bolnavi de hemofilie [2,8].

Hemofilia se caracterizează prin dereglarea mecanismului intrinsec de coagulare a sângelui cauzată de deficitul ereditar al factorului VIII (hemofilia A), al factorului IX (hemofilia B) sau, în cazuri unice, al factorului XI (hemofilia C) [2,8]. Ca rezultat factorul X nu se activizează şi nu se formează trombină din protrombină, din care cauză fibrinogenul nu se transformă în fibrină. Cu alte cuvinte, nu se realizează la timp coagularea sângelui. Astfel, extracţiile dentare şi alte intervenţii chirurgicale la aceşti pacienţi sunt asociate cu apariţia hemoragiilor, care pot fi severe şi de lungă durată [2,3,4,5,7].

Gravitatea hemofiliei depinde de gradul de deficit al factorului respectiv de coagulare [2,7]. Dacă nivelul factorilor antihemofilici (VIII şi IX) constituie de la 0 până la 1% se dezvoltă forma foarte gravă, de la 1 până la 2% - forma gravă, de la 2 până la 5% - forma de gravitate medie, mai înalt de 5% - forma uşoară, care se manifestă după intervenţii chirurgicale.

Metoda de bază de tratament al hemofiliei constă în substituţia factorului deficitar de coagulare [2,8]. De menţionat că tratamentul transfuzional cu crioplasmă nu poate fi apreciat ca optimal [2]. Utilizarea crioplasmei şi a crioprecipitatului este însoţită de un şir de complicaţii serioase care includ şi infecţiile hemotransmisibile (hepatita B, C, SIDA etc.), formarea anticorpilor (inhibitorilor) contra factorilor VIII şi IX, reacţiile alergice [2,7]. Deşi succesele obţinute în transfuziologie au permis de a pregăti preparate moderne pure (concentrate ale factorilor VIII, IX) utilizate pe larg în tratamentul hemofiliei şi care sunt supuse unei duble inactivări a viruşilor hemotransmisibili problema asigurării hemostazei la pacienţii hemofilici rămâne actuală şi în present.

Pentru a utiliza mai puţin tratamentul transfuzional sau a-l evita complet în cazurile posibile sunt elaborate multiple scheme de terapie a hemofiliei. În ultimii ani o deosebită importanţă se acordă măsurilor de hemostază locală care includ aplicarea diverselor substanţe hemostatice: trombină, bureţi de fibrină [1,2,6], acid aminocaproic [1,2,4], acid tranexamic [5] etc. Deşi sunt cunoscute multiple preparate şi metode hemostatice apariţia dificultăţilor în

486

realizarea hemostazei locale după extracţiile dentare la pacienţii hemofilici a servit ca imbold pentru efectuarea prezentului studiu şi orice experienţă acumulată contribuie la elaborarea unui management optimal de tratament al acestor pacienţi.

Scopul studiului – aprecierea eficacităţii hemostatice locale a trombinei umane, a

acidului aminocaproic şi determinarea condiţiilor optime pentru extracţia dentară la pacienţii hemofilici.

Material şi metodeÎn studiu au fost incluşi 2 pacienţi hemofilici de tip A (forma uşoară), care au necesitat

extracţii dentare şi au fost spitalizaţi în secţia de Chirurgie OMF a CNŞPMU în perioada octombrie 2008 – februarie 2009. Metodele de examen clinic: anamneza, examenul obiectiv locoregional exo- şi endobucal cu aprecierea mobilităţii dentare, starea gingiei marginale şi a apofizei alveolare în regiunea dintelui supus extracţiei, aprecierea sursei şi tipului hemoragiei, determinarea indicilor hemodinamici ( Ps, TA ). Metodele paraclinice de investigaţie: analiza sângelui de urgenţă, analiza generală a sângelui, analiza biochimică a sângelui, analiza generală a urinei, coagulograma ( indicele de protrombină, timpul tromboplastinei parţial activate, timpul trombinic, fibrinogenul, testul cu etanol), radiografia panoramică şi retroalveolară, grupa sangvină, electrocardiografia. Pentru o examinare de orientare a sistemului hemostatic, la pacienţii examinaţi preextracţional, a fost determinat timpul de sângerare după Duke şi timpul de coagulare după Lee-White.

Extracţiile dentare s-au efectuat sub anestezie locală cu sol. Lidocaină 2%, fără vasoconstrictor, iar traumatismul operatoriu a fost minim (cu lezarea minimă a gingiei marginale şi fără fracturi ale pereţilor alveolari sau ale septului osos interradicular).

Pentru asigurarea hemostazei locale am utilizat trombină umană liofilizată, fabricată din plasma sângelui uman în Centrul de hemotransfuzie, Bălţi, Moldova. Pulberea uscată de trombină, eliberată în fiole în doză de 125 UI sau 250 UI, a fost dizolvată nemijlocit înainte de utilizare în 2 ml soluţie fiziologică sterilă. Soluţia primită a fost injectată cu seringa în alveolă lent şi fără presiune. Protejarea ulterioară a cheagului sangvin de acţiunea fibrinolitică a plasmei a fost obţinută prin aplicarea locală a tamponamentului necompresiv îmbibat în soluţie 5% acid aminocaproic.

În unul din cele 2 cazuri clinice, cu scop de corecţie a factorilor de coagulare, s-a infuzat în jet, imediat după dezgheţare în baia de apă la temperature +370C, plasmă proaspăt congelată (PPC) şi crioprecipitat.

Rezultate şi discuţiiVom prezenta următorul caz clinic. Pe data 25.10.2008, ora 1200 la CNŞPMU s-a adresat

de sinestătător pacientul T.G. în vârstă de 22 ani, sex masculin, cu următoarele acuze: dureri şi tumefacţie facială pe dreapta. Din anamneză – cu 2 zile înainte de adresare au apărut dureri la d.16, apoi edem facial pe dreapta. Bolile concomitente – hemofilie A. Se află la evidenţă la hematolog. În urma examenului clinico – paraclinic a fost stabilit diagnosticul: Abces subperiostal de la d.16. Hemofilie A. Pacientul a fost internat în mod urgent în secţia chirurgie OMF cu starea generală de gravitate medie, fiind consultat la internare de către internist şi anesteziolog. Timpul de sângerare după Duke=3 min. Timpul de coagulare a sângelui după Lee-White=16 min. Analiza sângelui de urgenţă : Hb=160 g/l; Er.=4,8x1012/l; Ht=0,46; Lc. =14,2 x 109/l. ECG – ritm sinusal cu FCC 100/minut. AEC spre dreapta.

Rezultatele analizelor paraclinice desfăşurate: Analiza generală a sângelui (27.10.08.): Hb=154g/l; Er.=4,3x1012/l; Ic=0,93; Ht=0,40; Tr.=176,0x109/l; Lc.=8,7x109/l; N.=5%; S.=65%; Lf.=18%; Mn.=12%; VSH=20 mm/h. Coagulograma (26.10.08): indicele de protrombină=100% (N.90-105%); fibrinogen=4,6(N.2-4g/l); timpul tromboplastinei parţial activate (TTPA)=50”(N.23-36”); timpul trombinic=26”(N.28-32”); testul cu etanol negativ; INR=1,0. Coagulograma (27.10.08): indicele protrombinic=88%; fibrinogen=3,9; TTPA=41; timpul

487

trombinic=34”; testul cu etanol negative. Analiza generală a urinei (26.10.08):culoarea- galb.; transparent; dens.rel.=1021; reacţia alcalină; epit.plat=2-4; leuc.=3-5; săruri fosfaţi++ . Analiza biochimică a sângelui (27.10.08): prot.totală=79g/l; urea=3,9 mmol/l; Bil:T=6mkmol/l, D.=1, I.=5; ALAT=34u/l; ASAT=25u/l; glucoza=3,4mmol/l.

Pe 25.10.08., preoperator, pentru corecţia hemostazei, s-a infuzat în jet, imediat după dezgheţare în baia de apă la temperature +370C, PPC A(II) – 300 ml şi crioprecipitat A(II) – 5 doze (100 ml). Sub anestezie locală cu sol. Lidocaini 2% şi potenţiere, în condiţiile sălii de operaţie, s-a efectuat deschiderea abcesului şi extracţia d.16. Imediat postextracţional sângele a umplut alveola şi s-a revărsat în afara ei. În al 7-10-lea minut a fost apreciată transformarea sângelui din stare lichidă în stare de gel, ceea ce corespunde cu formarea cheagului sangvin. Imediat postoperator pacientul a fost transferat în secţia de reanimare, unde au fost administrate următoarele preparate i/v: PPC A(II) – 1000 ml, sol.Cefazolini câte 1 gr de 4 ori pe zi, sol.Gentamicini câte 80 mg de 3 ori pe zi, Qvamatel câte 20 mg de 2 ori pe zi, vit.C câte 5 ml de 2 ori pe zi, sol.Dicinon câte 250 mg de 4 ori pe zi, sol.N aCl 0,9% - 500 ml, sol. Ringer – 500 ml. Pe 26.10.08. pacientul a fost transferat în secţia chirurgie OMF pentru supraveghere în dinamică şi continuarea tratamentului antimicrobian, analgetic, hiposensibilizant administrat per os. În perioada aflării în staţionar au fost înregistrate 5 recidive hemoragice, care au fost rezolvate prin măsuri hemostatice generale (PPC) şi locale (injectarea endoalveolară a soluţiei de trombină umană prin metoda sus-menţionată şi aplicarea necompresivă pe o oră a meşei îmbibate în sol. 5% acid aminocaproic). Utilizarea crioprecipitatului, cu scop hemostatic, este argumentată: în afară de factorul VIII, fibrinogen, factorul Willebrand, factorul fibrinstabilizator, acesta conţine în cantităţi mici şi alţi factori de coagulare a sângelui, inclusiv şi factorii VII şi X [2]. Soluţia de trombină, aplicată local, iniţiază efectul trombogenezei, utilizând fibrinogenul ţesuturilor subiacente ca al doilea component. Trombina converteşte nemijlocit fibrinogenul în fibrină, activând concomitent factorul XIII. Acesta din urmă facilitează împletirea şi stabilizarea filamentelor de fibrină, ceea ce corespunde fazei de transformare a fibrinei solubile în insolubilă. În afară de aceasta, trombina stimulează agregarea trombocitelor, care, la rândul său, conduce la eliberarea factorilor trombocitari, activatori ai sistemului de coagulare. Imediat după formarea trombului sangvin, acesta a fost protejat de acţiunea fibrinolitică a plasmei prin aplicarea locală a tamponamentului supraalveolar necompresiv îmbibat în soluţie 5% acid aminocaproic. Pe 30.10.08. pacientul a fost îndreptat la IMSP Institutul Oncologic, secţia de hematologie pentru continuarea tratamentului medicamentos specific.

Analizând datele paraclinice putem concluziona că creşterea timpului de coagulare a sângelui după Lee-White (16 min.) ne indică la o dereglare în sistemul de coagulare, iar creşterea TTPA (50”) – dereglare a mecanismului intrinsec de activare a coagulării unde participă factorii VIII, IX, XI şi XII. În acest caz clinic formarea cheagului sangvin după extracţia dintelui se datorează administrării preoperatorii a crioprecipitatului cu scop de corecţie a factorilor de coagulare. Măsurile hemostatice locale cu trombină umană şi acid aminocaproic de 5% au contribuit la stoparea temporară a hemoragiei.

În continuare vom elucida un alt caz clinic al pacientului cu hemofilie A (forma uşoară). Pacientul S. G., în vîrstă de 61 ani, nr. fişei medicale 3763, pe data 25.02.09. a fost spitalizat în secţia chirurgie OMF cu diagnosticul: Periodontită cronică granulomatoasă la dinţii 46,47. Hemofilia A, forma uşoară. Hepatită virală „C”. Timpul de sângerare după Duke=4 min. Timpul de coagulare a sângelui după Lee-White=20 min. Rezultatele analizelor paraclinice desfăşurate: Analiza generală a sângelui: Hb=144g/l; Er.=5,1x1012/l; Ht=0,43; Tr.=246,0x109/l; Lc.=9,3x109/l; N.=5%; S.=89%; Lf.=5%; Mn.=1%; VSH=15 mm/h. Coagulograma: indicele de protrombină=96%; fibrinogen=3,7g/l; TTPA=55”; timpul trombinic=21”; testul cu etanol negativ. Analiza generală a urinei: culoarea- galb.; transparent; epit.plat=3-5; leuc.=30-34; erit.nemod.=8-9; erit.mod.=2-3; muc+. Analiza biochimică a sângelui: prot.totală=80g/l; urea=7,9 mmol/l; Bil:T=8mkmol/l, D.=2, I.=6; ALAT=23u/l; ASAT=22u/l; glucoza=5,6mmol/l.

Pe 26.02.09., sub anestezie locală cu sol. Lidocaini 2%, s-a efectuat extracţia d.46,47. Imediat postextracţional sângele a umplut alveola şi s-a revărsat în afara ei. La inspecţia plăgii

488

postextracţionale nu s-a apreciat formarea cheagului sangvin, sângerarea continua. Hemostaza a fost asigurată prin injectarea endoalveolară a trombinei umane 250 UI. Protejarea ulterioară a cheagului sangvin de acţiunea fibrinolitică a plasmei a fost obţinută zilnic prin aplicarea locală, necompresivă, de 5 ori/zi, a meşei îmbibate în soluţie 5% acid aminocaproic. În perioada aflării în staţionar accidente hemoragice nu au fost înregistrate. Pe 4.03.09. pacientul a fost externat cu starea generală satisfăcătoare.

În acest caz clinic procesul de coagulare a sângelui a fost asigurat numai prin măsuri hemostatice locale, iar aplicarea de 5 ori/zi a meşei îmbibate în soluţie 5% acid aminocaproic a contribuit la protejarea cheagului sangvin. Considerăm că acest procedeu de asigurare a hemostazei locale este minimal invaziv, ce permite formarea şi protejarea trombului sangvin, favorizînd vindecarea plăgii postextracţionale precoce, acţionează local şi nu expune pacientul la complicaţii.

Rezumând asupra celor expuse trebuie să accentuăm că hemoragiile după intervenţiile chirurgicale, inclusiv şi cele postextracţionale dentare, la pacienţii hemofilici, pot fi severe şi depind de gravitatea patologiei. Aşadar, în calitate de alternativă a tratamentului transfuzional la pacienţii cu hemofilie A (forma uşoară) pot fi folosite măsurile hemostatice locale care includ aplicaţii de trombină umană şi acid aminocaproic de 5%. Utilizarea metodei propuse permite de a reduce semnificativ administrarea preparatelor antihemofilice, micşorează riscul de apariţie a infecţiilor hemotransmisibile şi a reacţiilor alergice. Pacienţii cu forma medie şi gravă a hemofiliei necesită obligator un tratament hemostatic general pre- şi postoperator conform indicaţiilor medicului hematolog. Luând în consideraţie că hemoragiile secundare pot apărea din cauza lizei cheagului sangvin din plaga postextracţională în cadrul alveolitei (când creşte esenţial activitatea fibrinolitică în alveolă) este necesară administrarea tratamentului antimicrobian. Cu scop de profilaxie a hematoamelor masive injecţiile intramusculare vor fi contraindicate. Extracţia dentară, ca orice altă intervenţie chirurgicală, trebuie executată cu o tehnică cât mai perfectă, evitându-se manoperele brutale şi traumatizarea ţesuturilor.

Concluzii1. Extracţiile dentare sau alte intervenţii de chirurgie orală la pacienţii hemofilici trebuie

efectuate în condiţii de staţionar după o colaborare cu medicul hematolog.2. În cazul formelor uşoare a hemofiliei hemostaza locală poate fi obţinută prin injectarea

endoalveolară a soluţiei de trombină umană şi protejarea ulterioară a acestuia prin aplicaţii zilnice, necompresive, a meşelor îmbibate în soluţie 5% acid aminocaproic.

3. Metoda propusă de asigurare a hemostazei locale este minimal invazivă, efectivă şi contribuie la vindecarea precoce a plăgii postextracţionale.

Bibliografie1. Burlibaşa C. Chirurgie orală şi maxilofacială. Bucureşti. Editura medicală, 2005. p. 131-132.2. Corcimaru I. Hematologie. Chişinău. 2007, p. 345-353.3. Guillermo E. Chacon, Carlos M. Ugalde. Perioperative Management of the Patient with

Hematologic Disorders. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics. May 2006. Vol. 18, Issue 2, p. 161-171.

4. Maria Elvira P. Correa, Joyce M. Annicchino-Bizzacchi, Jacks Jorge, Oslei Paes de Almeida, Margareth C. Ozelo, Francisco José P. Aranha, Maria Lourdes Barjas-Castro. Clinical Impact of Oral Health Indexes in Dental Extraction of Hemophilic Patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. May 2006. Vol. 64, Issue 5, p. 785-788.

5. Xavier Frachon, Michèle Pommereuil, Anne-Marie Berthier, Sophie Lejeune, Solenn Hourdin-Eude, Jérôme Quéro, Xavier Mézière, Gilbert De Mello, Julien Garnier. Management options for dental extraction in hemophiliacs: A study of 55 extractions (2000–2002). Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics. March 2005. Vol. 99, Issue 3, p. 270-275.

489

6. Бернадский Ю.И. Основы челюстно–лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Москва. Медицинская Литература 2007. стр. 54, 64.

7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органонов. Том 5. Москва. 2007, стр. 186-203.

8. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: 000 «Червона Рута-Туре» 2002, стр. 163-164.

TILTED IMPLANTS AS AN ALTERNATIVE TREATMENT TO SINUS LIFTFahim Atamni

Clinic for Oral-Surgery and Implantology Tel-AvivDepartment of Oral and Maxillofacial Surgery, Orthopedic Stomatology and Oral Implantology

USMF “N.Testemitianu”

AbstractThe purpose of this investigation was to modify the method for implant placement in the

posterior maxilla to extend fixed implant connected prosthesis further distally and to reduce the length of cantilevers in complete – arch prostheses without performing any bone graft procedures in the posterior maxilla. One hundred eighteen patients were treated with 256 maxillary implants placed in tilted positions. There were identified from a search of more than 10 years archive materials based on retrospective study reporting on implants with a follow up time from 1to 10 years of functional loading.

The posterior implants were placed close to and parallel with the sinus walls were tilted anteriorly /posteriorly approximately 30 to 35 degree. As a result of implant tilting patients gained a mean distance of 9.5 mm of prostheses support. Panoramic radiographs and maxillary computerized tomograms had been made for all patients prior to treatments. One hundred eighteen patients with severely resorbed maxilla were included in the study. Two hundred fifty six implants (two to eight in each patient) were placed to support 118 fixed prostheses; 125 were tilted anteriorly and 131 were tilted posteriorly. The success rate of tilting implants was 97 % (250/256). Secondary stability (SS) through Periotest values (PV) were recorded. All patients had stable prostheses at the end of observation period. Patients were satisfied with comfort and stability. Satisfactory medium-term results concerning osteointegration and significant extension of prostheses support show that the method can be recommended. Anteriorly/posteriorly tilted implants in the atrophied posterior maxilla may be a viable alternative to bone grafting procedure in posterior maxilla.

Key word: tilted implants, sinus lift, implant supported prostheses, edentulous maxilla

IntroductionRehabilitation of edentulous posterior maxilla with dental implants is often associated

with problems of anatomic origin and bite forces are at their greatest further back dentition. The severely resorbed maxilla presents serious limitation for conventional implant placement. As a result, different techniques have been developed.

The most famous approaches include implant placement in either zygoma or the pterygoid process, elevation of the sinus floor with bone grafting (1, 2). Each oral bone harvesting hospitalization, increases financial costs, creates donor sites morbidity and functional limitations, including pain and neurosensory deficit. However when the amount of available bone in the maxillary alveolar crest is less than 8 mm in the vertical aspect and 4 mm in the horizontal aspect the prognosis for implant treatment is poor (3). According to the original concept for the placement of Branemark System, an atrophied completely edentulous arch, in implants are placed in a fairly upright position (4). Consequently, it is often necessary to restore a cantilever that is up to 20mm in length so as to provide the patients with good mastiatory

490

capacity in molar regions. Alternative methods in which the residual bone in the severe resorbed posterior maxilla is used for implant placement without bone grafting have been presented and include the short implant placement (5, 6) and placement of implants in anatomic butress (7, 8). Branemark et al (48) and Penarrocho et al (9) to achieve good primary implant stability, overcome the deficiency of a thin marginal crest with palatal possitionary of implants. Another alternative method to avoid the low Sinus in the severe atrophied posterior maxilla is the use of tilted implant along the anterior and posterior maxillary sinus wall (10-12). Tilting of implants head in the posterior region was used to gain support advantages and minimize cantilever length (13). Prosthesis with cantilevers of 15 mm or less survived significantly better than fixed prosthesis with a cantilever length more than 15mm. In the literature, tilting of implants in the pterygoid plate in the posterior maxilla is reported indicating that this is a predictable procedure for gaining end support for prosthesis restoration (14, 15). Those implants were found to have a slightly higher failure rate (13.7%). Balshi et al 1995 although the authors explained that the low bone quality in the area requires a good level of surgical experience by the surgeon in order to obtain optimal primary stability. The implants placed in the second molar position can be tilted into the tuborisity area. Succes rates for this procedure have been reported in the past as 93% (Venturell, 15) at 21.4 month and 97.6% at 36 month. Aparicio et al (10) used the two previously described configurations and the success rate in tilted implants reached 95.2% in implants with an axial load, the success rate was found to be 91.3%. The placement of implants in anterior or posterior tilted position allows maximum use of residual bone in the severe atrophied maxilla. The purpose was to evaluate this alternative treatment and to assess patient satisfaction in a retrospective study of 118 patients.

Materials and Methods118 patients (72 female and 46 male, mean age 60years range 34 to 86) were followed for

a period from 1 year to 10 years after loading. In these patients 256 anteriorly/posteriorly tilted maxillary implants were placed in an angulation position of 30 to 35 degree to expand the prostheses site without bone grafting procedures of the sinus. Different implants with different diameters and lengths were used in those patients. The most used implants were Alpha Bio SLA screw implant 13 mm in length and 4,2 mm in diameter. All patients were operated under local anesthesia on each side of the arch. Postoperatively all patients were given Ampicillin for 7 days and rinsed their mouths with chlorhezidine for one week.

Surgical TechniqueAn incision on the alveolar crest from the first molar on one side to the first molar on the

another side were made with bilateral releasing incision. A full thickness flap was bucally and palataly elevated. The bone surface of the maxilla was exposed. Angulation of the anterior sinus wall was visualized through a hole in the lateral wall of the sinus. The implants were placed close to an parallel with the anterior sinus wall with 30 to 35 degree tilting distally.

Figure 1. Figure 2.

491

Implant stability was measured and determined through Periotest Value (PV). Patients with sufficient bone in the tuberosity a similar surgery procedure placing anteriorly tilted implants close to the posterior sinus wall was performed. Flap covering and suturing were performed. Second stage was performed four months after implant placement. Abutment placement was performed. Prosthesis restoration began one week after abutment connection. At the follow up examinations the fixed prosthesis were removed and the implant stability was measured with periotest, orthopatomogram was taken to asure well integration of the implants.

ResultsTwo hundred fifty six anteriourly and posteriorly tilted implants were placed in 118

patients. The study involved patients with severely resorbed maxilla. Screw implants with different length and diameters were placed. The detailed implant lengths, diameters and positions were described and recorded. 118 fixed prosthesis were placed; 25 were screw retained and 93 were cemented. The opposing dentition was natural dentition or fixed prostheses on natural teeth in 35 patients , implant supported prostheses in 52 patients , a combination of these in 17 patients, and removable dentures in 14 patients. The cumulative implant success rates of the 256 implants placed in tilted position in the resorbed maxilla after a mean follow up of 6 years was 97%. In these cases, no evidence of pain or infection was observed , no mobility was noted according to PV, peri-implant radiolucencies were not seen. None of the patients showed remarkable postoperative complications or neurologic problems. Six implants failed in six patients. 4 of which were lost in the healing phase in the first three months post operatively. 1 implant failed in the 5 year and another one in the 7 year. The cumulative implant success rates are shown in Table 1.

Table 1: Cumulative success rates of tilted implants in the posterior maxilla

Time Successful implants Failed implants< 1 year 44 41-2 years 36 -2-3 years 37 -3-4 years 24 -4-5 years 33 1>5 years 76 1

All patients were satisfied with comfort and stability, esthetics and function of the fixed

prostheses. None of the patients experienced interference space between the prostheses and residual crestal bone. Patients initially seemed to have problems with cleaning distally in their mouth, regardless of whether the implant was tilted or not. The prostheses bone extension gained in the maxilla was 9, 5 mm.

Discussion Implant tilting can allow for an increase in the inter implant distance and a reduction in

cantilever length so that a better load distribution can be achieved, a possible biomechanical advantage may have been gained by using tilted implants in the rehabilitation of the completely edentulous maxilla. The clinical results of our study indicate that implant tilting seems to be both clinically and biologically advantageous (16-17). The reason for the improved situations for the tilted implants may be that they were longer and had a larger contact area with cortical bone both these improvements make the high success rate of tilted implants 96% (18). This means that implant loading was not influenced by tilting. Mattsson et al presented an alternative method, in which the maximum amount of the severely resorbed alveolar crest was used for implant placement without bone grafting. These authors described a surgical technique with fenestration of the maxillary sinus to visualize the total amount of maxillary bone, followed by tilted placement of implants along the anterior maxillary sinus wall. Rosen and Gynther placed 103

tilted implants in 19 patients with a success rate of 97% (19). One patient had difficulty biting at the front, eight patients reported speaking differently after the application of a new prosthesis, seven patients reported esthetic problems. The clinical implication of this study is that more patients can be successfully treated with tilted implants without complex grafting procedures, grafting of the maxilla. A part of the patients included in this study would not have been treated with conventional implant placement without grafting procedure. Placement of tilted implants is not considered to be more complicated than conventional implant placement.

Conclusions Tilting implants may provide an alternative approach to the rehabilitation of atrophied

maxilla reducing patient morbidity compared to conventional augmentation procedures. It leads an improved position of the support and allows for placement of longer implant or improved anchorage in dense bone. Biomechanical measurements show that the tilting does not have a negative effect on the load distribution when it is a part of prosthesis support. The advantages of tilting implants are: 1. Possible use of longer posterior implants which had a larger contact area with cortical bone, and improved bone anchorage. 2. Avoid the need for such advanced grafting techniques for some patients. 3. The technique is relatively easy to perform in any private clinic by surgeon, who is not trained for advanced techniques. 4. Allows further extension of the prosthesis in posterior direction. 5. Reducing the treatment time evidently.

References  1. Sorni M,Guarinos J, Penarorocha M.Implants in anatomical butrtresses of the upper jaw.Med

oral Patol Oral Cir Bucal 2005 ;10 :163-168.2. Aghabeigi B, Bousdras VA. Rehabiliatation of severe maxillary atrophy with

zygomaticimplants .Clinical report of four cases.Br Dent J 2007;202:669-675.3. Mattsson T, Kondell PA, Gynther GW, Fredholm U, Bolin A.Implant treatment without

bone grafting in severely resorbed edentulous maxillae. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:281-287

4. Branemark PL, Adell R,Albrektsson T,Lekholm U, Lindstrom J,Rockler B. An experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surgery 1984; 42, 497-505.

5. Misch CE, Steigenega I, Barboza E et al: Short dental implants in posterior partial edentulism: a multicenter retrospective 6-year case series study , I Peridontol 77:1340-1345, 2006.

6. Misch CE, short dental implants: a literature review and rational for use, Dem Today 24:64-68, 2005.

7. Valeron JF, Valeron PF. Lon-term results in placement of screw-type implants in the pterygomaxillary-pyramidal region.Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:195-200

8. Malevez C, Abarca M, Durdu F, Daelemans P.Clinical outcome of 103 consecutive zygomatic implants : A 6-48 months follow-up study. Clin Oral Implants Res 2004;15:18-22

9. Penarrocha M, Uribe R, Garcia B, Marti E.Zygomatic implants using the sinus slot technique: Clinical report of a patient series. Int J Oral Maxillofac Implants2005;20:788-792.

10. Aparcio C., Perales P., Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study.Clin. Implant. Dent. Res. 2001;3: 39-49.

11. Capelli M, Zuffetti F, Del Fabbro M, Testori T. Immediate rehabilitation of the completely edentulous jaw with fixed prostheses supported by either upright or tilted implants: a multicenter clinical study. Int. J. Oral. Maxillofic. Implants 2007; 22: 639-44

12. Krekmanov L., Kahn M., Rangert B., LindstromH. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prothesis support. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants.2000; 15: 405-14/

13. Becker C.M. Cantilever fixed prostheses utilizing dentalimplants: a 10 year retrospective analysis. Quintessence Int. 2004;35:437-41.

14. Balshi T.J., Lee H.Y., Hernandez R.E. The use of pterygomaxillary implants in the partially edentulous patient:a preliminary report. Int. J. Oral. Maxillofic. Implants 1995; 10: 89-98.

15. Venturelli A. A modified surgical protocol for placing implants in the maxillary tuberosity: clinical results at 36 months after loading with fixed partial dentures. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants.1996; 11: 743-9

16. Krekmanov L. Placement of posterior mandibular and maxillary implants in patients with severe bone deficiency: clinical report of procedure. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants.2000; 15: 722-30.

17. Malo P., Rangertb., Nobre M. All-on-4 immediate-function Concept with Branemark System impants for completelyedentelous maxillae: a 1 year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005 ; 7 Suppl 1 :88-94.

18. Testori T.,Del Fabbro M.,Capelli M., Zuffetti F.,Francetti L.,Weinstein R.L. Immediate occlusal loading and tilted implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla. One year interim results of a multicenter prospective study. Clin Oral implants Res 2008;19:227-232

19. Rosen A, Gynther G. Implant treatment without bone grafting in edentulous severly resorbed maxilla: A long-term follow-up study. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1010-1016.

SHORT IMPLANTS AS A ALTERNATIVE TO LATERAL SINUS LIFTFahim Atamni

Clinic of Oral-Surgery and Implantology Tel-AvivDepartment of Oral and Maxillofacial Surgery, Orthopedic Stomatology and Oral Implantology

USMF “N.Testemitianu”

AbstractThe present studies evaluated short implants placement in the posterior maxilla with less

than 10mm residual bone height to avoid invasive surgery such as maxillary sinus augmentation through a lateral approach. Two different surgical techniques; flapless surgical technique and flap opening technique were performed. Patients had been treated between the years 2000 to 2009 with different screw implants.

624 short implants, 8 mm in length and different diameters were placed in the partially or completely edentulous maxilla of 156 patients in the posterior maxilla and all patients were restored with fixed prosthesis. The patients mean age was 57 years (range 30 to 84 years) (92 females, 64 males). During stage II surgery and before loading, 25 short implants (4%) were not osseointegrated and were removed. After a mean loading period of 5 years 2 additional short implants were lost. Altogether 27 implants of 624 implants were removed; survival rates were also recorded. The secondary stability (SS) of implants was also evaluated immediately after implant exposures and then each year after first examination. This study showed a cumulative survival rate of 95% for short implants placed in the posterior maxilla.

Key words: short implants, survival rate, fixed prosthesis, sinus lift.

IntroductionThe anatomy of the posterior maxilla presents many limitations to implant placement.

These anatomic factors include poor bone quality and decreased bone quantity (1), location of the atrium. Because of these anatomic factors and some biomechanical factors (2), one would expect the success rate for implants placed in the posterior maxilla to be lower than that for other locations. In 1991, Reiger (3) recommended using a larger number of implants in the posterior maxilla to compensate for the decreased predictability for oseointegration in that area. Langer et

al (4) recommended for use of wider diameter implants to obtain a greater surface area for bone contact.

Invasive bone graft procedures, such as sinus lifts and only grafts had been advocated to permit implants placement, but these procedures require a longer healing period and may present other complications (5-8).

Force factors could effect the long-term stability of implants, specially in the posterior region (9).

Masticatory factors of 288N and 565N in the premolar and molar regions have been reported respectively (10). Posterior cantilevers on implant prosthesis produce complications, such as screw fracture, abutment or prosthesis fracture bone loss. If short implants are used in the compact bone of the posterior maxilla and successfully osseointegrated, they can provide support and retention for implants restorations. Short implants placements in the posterior maxilla provides posterior bone support without sinus augmentation or supplemental grafts.

However there are no greater risks combined with implant placement in this area. Shorter implants may offer several advantages compared with longer implants (11). The surgical procedure is reduced in complexity with decreased risk of overheating the bone and subsequent each of site preparation and implant insertion. In 2006 Misch et al, reported on a retrospective 6-year case series study in this study the short implant dimension was dealt with by reducing biomechanical factors incisal guidance eliminated lateral forces in excursions. Multiple implants were always splited together additional implants or wider implants were used when possible according to Misch. Success rates of 99.7% by short implants were noted in 5 years follow up study (12). Other reports in the literature also support the use of short implants, provided proper for orientation and load distribution are favorable (13-18). The aim of this study was to evaluate short implants supported restorations as a alternative treatment for rehabilitation of the atrophic posterior maxilla and to avoid grafting procedures of the posterior maxilla.

Material and MethodThis study included all patients whose treatment was planned and carried out in our private

clinic (Clinic for Oral Surgery and Implantology - Tel-Aviv) for a fixed implant restoration involving implants in the atrophied posterior maxilla. The criteria for surgically placing implants in this area depended on a sufficient bone of at least 8 mm residual bone height in the area. Patient selection followed the same protocol as for standard implants. A total of 624 short implants were placed in the posterior maxilla of 156 patients (92 females, 64 males) with an average age of 54 years (range 30-84) between October 2000 and February 2009. Both partially and completely edentulous patients were included. Clinical and radiographic examinations of all 624 implants were performed 6 months after implants placement and each year after the first examination. Secondary stability (SS) of the implants were measured with the periotest (Medizintechnik Gulden, Germany) after screwing the healing caps. According to the residual bone height between the alveolar crest and sinus floor determined by radiographical examination of the vertical dimention multiple implants were placed which were always splinted together.

Figure 1

Implant selection was based on the anatomic factors of each individual site, including bone quantity and quality with the aim to maximize the surface area and primary stability of each implant. Different implant types were used; the most common implant is 8 mm long and 4.2 mm in diameter SLA implant. Table 1 illustrates the distribution of implant types.

Table 1

Distribution of Implant in the Posterior MaxillaImplant dimensions 1 PM 2 PM 1M 2M3.75 mm diameter8mm

8 21 11 8

4.2 mm diameter 8 mm

17 38 138 132

5 mm diameter8 mm

19 25 108 99

Total 44 84 257 239

The most frequently used implants were implants with 4.2 mm in diameter, while wider-diameter implants (5.0 mm) were placed lesser. The logical method to increase functional surface area in this region is to increase the implant diameter, because the residual bone heights limit the implants length. The wider diameter reduces the risk of overload. According to the classification of Lekholm and Zarb (19) the quality of the posterior maxilla bone was subjectively divided in 4 groups corresponding of compact bone and the density of trabecular bone. Intraoperatively the bone quality of all patients were noted from the same operator.

ResultsOf the 624 short implants placed in the posterior maxilla, 597 implants were fully

osteointegrated. The cumulative survival rate of implants were 95%. This takes into account 2 failed implants at the 5 years follow-up examination. This study included different types of implants. According to the classification of Lekholm and Zarb (19) bone quality was subjectively recorded for each implant placed in the posterior maxilla. Figure 1 shows the various bone qualities encountered while implant placement. Type IV was most frequently encountered, 305 of the 624 implants were placed in Type IV bone (48.9%), 19 of them were failed in second stage surgery; survival rate was 93.8%. 220 of the 624 implants were placed in Type III bone (35.3%), 8 of them failed in the second stage surgery, survival rate was 96.4%. 74 of the 624 implants were placed in Type II bone (12%) and all were fully osteointegrated, 25 of the 624 implants were placed in Type I bone (3.8%) and no implant failure was recorded.

The average age of the patients was 57 years. 5 different types of implants failed in posterior maxilla. The largest number of failed implants (19) were DF, alpha Bio implants 3.75 mm n diameter all other implant types had 4 or fewer failures. No patient reported discomfort from pain, swelling, bleeding after the operation. The patients who experienced implant failure in the posterior maxilla were not taken any medications regularly.

The survival of each implant was evaluated at the time of restoration 4 months after implant placement through the SS measurements, Periotest Value (PV) of each patient were analysed and documented like in Table 2.

Table 2

PV of inserted implants in the Posterior MaxillaD L Periotest Value5.0 8 -3 -44.2 8 -4 -4 -5 -6 -4 -33.75 8Teeth Nr. 7 6 5 4 4 5 6 7Total implants

Fig 1:Distribution of implants according to bone density.

DiscussionIn the last decade several authors have focused their studies on short implants to evaluate

their reliability, and high survival and success rates have been reported (14-18). The bone surrounding implants that are placed in the posterior maxilla may be inferior in quality, especially in the premolar or molar region (16) .The advantage of placing short implants in the posterior maxilla is the ability to provide bone retention without sinus augmentation or any grafting procedure involving full integrated and splinted implants can enhance initial stability and long term success. Several variables can influence the final result, but in general they are grouped as surgical factors, implant and occlusion-related factors. The survey factors such as a surgical trauma bone damage, sharpness and design (20). Bone quality and quantity are the most important factors (21) ,while design surface coating (22 ), diameter and length are the important implant related factors, force design is the important occlusion related factor. All these variables are a matter of scientific investigations because they may influence the clinical outcome. The survival of each implant was evaluated through SS measurement, PV values were recorded after disclosure, following placement of prostheses, marginal bone maintenance as seen in the panoramic radiographs and the absence of pain, swelling or infection. The success rate for short implants placed in the posterior maxilla was 95% which compares favorably with the results of previous studies of short implants placed the posterior maxilla (23).

Das Neves et al (24) rewied the results of 33 studies of studies of 16,344 Branemark-type implants and assessed failure rates over time seven hundred eighty six failures were reported, representing a failure rate of 4,8%. There was no correlation between implant length and implant success or failure. Buser et al (25) reported upon 2,359 titanium plasma-sprayed internal-attachment implants. No difference in implant survival rates between longer and shorter implants were reported in an 8-year life table analysis. Examinations of success and failure rates following implant placement in the posterior maxilla underscored the predictability of shorter implant use.Fugazzotto et al (26) reported on 987 implants that were 6, 7, 8 or 9 mm in length placed in maxillary molar position and restored with single crowns. A cumulative success rate of 95,1%

was reported. The success rates of previous studies compares favorably with the results of this study. Implant insertion must be accomplished as atraumatically as possible, with minimal amount of lateral pressure against the walls of the osteotony to help prevent inadvertently widening the osteotony site.

Conclusions Short implant in the posterior maxilla are beneficial in the restoring the maxillary arch.

Implants placed in the posterior maxilla assist in the stabilizing bone-anchored prosthesis. Based upon this retrospective report of 8 mm implants in length in the posterior maxilla, the following observations were made: from October 2000 to February 2009 624 8 mm implants were placed in the posterior maxilla and restored, implant survival rate is 96%. The survival rates are similar to those reported in the literature, regardless of implant length. Short implants may provide an alternative approach to the rehabilitation of atrophied maxilla reducing patient morbidity compared to conventional advanced augmentation procedures of the sinus. Short implant insertion is relatively easy to perform in any private clinic by surgeon, who is not trained for advanced techniques.

References 1. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and

bone. J Oral Surg 1980; 30: 613 – 616.2. Harldson T, Karlsson U, Carlsson GE. Bite force and oral function in complete denture

wearers. J Oral Rehabil 1979; 6: 41-48.3. Reiger MR. Loading considerations for implants. Oral Maxillofac Clin North Am 1991; 3:

795-804.4. Langer B, Langer L, Herrman I, Jorneus L. The wide fixture: A solution for special bone

situations and a rescue for the compromised implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8: 400-408.

5. Kent JN , Block MS. Simultaneous maxillary sinus floor bone grafting and placement of hydroxylapatite – coated implants. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 238 – 242

6. Wood RM, Moore DL. Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1988; 3: 209-214.

7. Hirsch JM, Ericsson I. Maxillary sinus augmentation using mandibular bone grafts and simultaneous installation of implants. Clin Oral Implants Res 1991; 2:91-96.

8. Brunski JB. Biomechanics of oral implants: Future research directions: J Dent Educ 1988; 52: 775-787.

9. Martel MH. About single units, abutments, and interlocks, implants and experts. Presented at the American Academy of Fixed Prosthodontics, Chicago, 19-20 Feb 1993.

10. Griffin TJ, Cheung WS: The use of short , wide implants in posterior areas which reduced bone height : a retrospective investigation, J Prosthet Dent 92:139-144, 2004

11. Misch CE, Steigenga I, Barboza E et al: Short dental implants in posterior partial edentulism : a multicenter retrospective 6-year case series study, I Peridontol 77:1340-1345, 2006

12. Lum IR: A biochemical rationale for the use of short implants, J Oral Implantol 18:343-348, 1992

13. Ten Bruggenkate CM, Asikainen P, Foitzik C, Krekeler G, Sutter F. Short (6-mm) nonsubmerged dental implants: Results of a multicenter clinical trial of 1 to 7 years. Int j Oral Maxillofac Implants 1998;13:791-798.

14. Goene R, Biachesi C, Huerzeler M, Del Lupo R, Testori T, Davarpanah M. Performance of short implants in partial restorations: 3-year follow-up of Osseotite implants. Implant Dent 2005; 14:274-280.

15. Renouard F, Nisand D. Short implants in the severely resorbed maxilla: A 2-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7(suppl 1) S104-110.

16. Rokni S, Todescan R, Watson P, Pharoah M, Adegbembo AO, Deporter D. An assessment of crown-to-root ratios with short sintered porous-surfaced implants supporting prostheses in partially edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:69-76.

17. das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, do Prado CJ, Neto AJ. Short implants-An analyses of longitudinal studies. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:86-93.

18. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (eds). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1995:199-209.

19. Gapski R, Wang HL, Mascarenhas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Implants Res 2003;14:515-527.

20. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry, ed 2. Chicago: Mosby, 1999:109-118.21. Skalak R. Aspects of biomechanical considerations. In: Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson

T (eds). Tissue-integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985:117-128.

22. Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: A 5-year analysis. J Periodontol 1991; 62:2-4

23. Buser D, Mericske-Stern R, Bermard JP, et al. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part 1:8-year life table analysis of prospective multi-center study of 2,359 implants. Clin Oral Implants Res 1997;8:161-172.

24. Fugazzotto PA, Beagle JR, Ganeles J, Jaffin R, Vlassis J, Kumar A. A success and failure rates of 9 mm or shorter ITI implants in the replacement of missing maxillary molars when restored with individual crowns: Preliminary results in 0 to 84 months in function. J periodontal 2004; 75:311-316.

REALIZĂRILE MEDICINEI STOMATOLOGICE URBANE CU DIFERITE FORME DE GESTIONARE ŞI PERSPECTIVELE DE DEZVOLTARE

Anatolie PancencoCatedra Chirurgie OMF, Stomatologie ortopedică şi implantologie orală FPM

USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryStomatolog medicine realization with differit chainds of perspective graduate

This compartment stud according to the results of the both included Public Medical – Sanitary Institutions dentistry profil and Private Medical –Sanitary Institutions from Chisinau during 1999 – 2008 years has been.

Essential indices of the Dentistry Institutions activity and the dynamic development during mentioned years have a variable character with the tendency of development and continuous improvement according to modern requirements.

RezumatStudiul la compartimentul dat a fost efectuat în baza rezultatelor activităţii Instituţiilor

Medico - Sanitare Publice de profil stomatologic, cît şi structurilor medicale private din municipiul Chişinău pe parcursul anilor 1999 – 2008. Indicii de bază ai activităţii instituţiilor de profil stomatologic, cît şi dezvoltarea în dinamică pe perioada anilor menţionaţi poartă un caracter variabil, cu o tendinţă de dezvoltare şi de perfecţionare continuă în raport cu cerinţele contemporane.

IntroducereConform recomandărilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii politicile de sănătate din

Republica Moldova au scopul de a îmbunătăţi starea de sănătate a populaţiei prin mijloace preventive şi curative (6,7).

Serviciul stomatologic din municipiul Chişinău furnizează îngrijiri de specialitate cu respectarea standardelor de calitate şi are ca obiectiv menţinerea stării de sănătate dento-orale.

Stomatologia devine eficientă şi serviciile sunt performante dacă serviciul stomatologic întîlneşte nevoile populaţiei din comunitate (1).

Stomatologia ca profesie medicală are ca obiective următoarele:• menţinerea unei bune stări de sănătate oro-dentară a individului şi a comunităţii;• prevenirea durerii prin practicarea unei stomatologiii profilactice;• îndepărtarea sau combaterea cauzelor unor dureri de origine dentară;• menţinerea şi corectarea aspectului fizionomic a pacientului (1).Serviciul stomatologic din municipiul Chişinău cu diferite forme de gestionare a

asistenţei medicale a populaţiei se confruntă cu creşterea cheltuieluilor, dar şi cu necesitatea utilizării optime a resurselor.

Serviciul stomatologic municipal este parte componentă a sistemului medicinei naţionale, în care au fost înregistraţi paşi concreţi de reformare şi adaptare la noile condiţii ale economiei de piaţă

Rezultatele studiului justifică, că serviciul stomatologic în municipiul Chişinău, nu numai s-a păstrat ca ramură, dar şi se dezvoltă cu succes în continuare.

Aceasta poate fi confirmat prin următoarele:1. În toate instituţiile stomatologice municipale, se realizează metode contemporane

de organizare, management medical şi economic, se implementează tehnologii medicale moderne, etc.

2. Din 1999 – 2008 pe toate compartimente ale specialităţii au fost aplicate metode moderne în tratamentul terapeutic, chirurgical şi protetica dentară.

3. Indicii cantitativi şi calitativi obţinuţi permit de a aprecia obiectiv activitatea specialiştilor de profil.

4. La un nivel înalt este apreciată activitatea socială şi profesională a medicilor stomatologi.

Conform studiilor efectuate la 01.01.09 în municipiul Chişinău sunt înregistrate şi activează 206 de structuri stomatologice private, care deservesc populaţia municipiului şi nu numai. Un rol pozitiv în activitatea lor îl are concurenţa constructivă, fapt, ce influenţează calitatea serviciilor prestate, menţionate de autorii autohtoni şi de peste hotare (2,3,4,5,6).

Opiniile ce ţin de aceste instituţii sunt diferite, chiar sunt şi momente negative, dar în număr neesenţial.

Studiile demonstrează, că pe parcursul anilor 1999 – 2008 în stomatologia urbană s-a petrecut o evoluţie de nivel tehnologic calitativ, la baza căreia a stat folosirea noilor tehnologii contemporane, instrumentariu, aparataj, preparatelor medicamentoase cu aplicarea tehnologiilor contemporane de tratament, profilaxie şi protetică dentară (2,3,4,5,6).

Cele relatate confirmă, că majoritatea specialiştilor stomatologi din municipiu, diferă de metodele şi posibilităţile reale de aplicare în practica cotidiană de tratament în dependenţă de forma de proprietate – privată sau de stat.Concomitent, trebuie de menţionat, că utilizarea tehnologiilor contemporane necesită informatizare, condiţii speciale, finanţare respectivă, şi o pregătire suplimentară, etc. (2,3,4,5,6).

În acest context, sectorul privat se află într-un avantaj semnificativ, cu toate că şi în unele instituţii statale nivelul de tratament şi investigaţii nu cedează cu nimic (6).

Progresul de dezvoltare a serviciului stomatologic este atât de avansată, că implementarea consecutivă a tehnologiilor moderne în toate instituţiile

stomatologice municipale cu diferite forme de gestionare nu mai poate fi oprită. Pe larg în practica sunt implementate realizările stomatologiei estetice şi restaurative, prin aplicarea materialelor fotopolimerizabile, anestezice şi metodologii de anestezie, materiale şi instrumentariu jetabil, mase amprentare contemporane, construcţii protetice din metaloceramică, metaloacril, proteze scheletate pe mijloace speciale şi dispozitive de fixare, sporind considerabil calitatea tratamentului oro-dentare (1,2,3,4,5,6).

Scopul lucrăriiStudierea situaţiei reale a etapelor de dezvoltare a serviciului stomatologic municipal cu

diferite forme de gestionare cu aprecierea rezultatelor activităţii ei în condiţii urbane, pe perioada anilor 1999 – 2008.

Sarcinile studiului1. Studierea etapelor de dezvoltare a serviciului stomatologic municipal.2. Determinarea particularităţilor de activitate a instituţiilor medicale stomatologice cu

diferite forme de gestionare.3. Studierea în dinamica a resurselor umane în instituţiile stomatologice cu diferite forme de gestionare.

Materiale şi metodeStudiul a fost efectuat în baza analizei comparative a datelor obţinute în activitatea

instituţiilor medicale stomatologice din municipiul Chişinău în decurs de 10 ani, ca parte componentă a sistemului naţional de sănătate publică. (tabelul 1).

Tabelul 1Reţeaua serviciului stomatologice cu diferite forme de gestionare mun.Chişinău

Nr.d/o

Instituţiile A n i i1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

1. IMSP Centrele Stomatologice Municipale pentru maturi şi copii (policlinici)

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2. IMSP care au secţii (cabinete) stomatologice

22 22 22 21 19 19 19 16 21 21

3. Structurile medicalestomato-logice private

84 91 107 136 150 167 188 202 203 206

4. TOTAL instituţii stomatologice cu diferite forme de gestionare

108 115 131 159 171 185 209 220 226 229

5. secţii (cabinete) de protetică dentară

4 3 3 3 3 4 4 4 4 4

Din rezultatele studiului efectuat este necesar de menţionat, că în perioda anilor 1999 – 2008 schimbări esenţiale în organigrama instituţiilor stomatologice statale din municipiul Chişinău, nu sau produs. În schimb, numărul structurilor stomatologice private s-a majorat mai mult de două ori.

Dacă până în anul 1999, serviciul stomatologic municipal era format dintr-o reţea de instituţii de profil de tip policlinică, secţie, cabinete gestionate de stat, atunci, pe parcurs ele au fost supuse unor reformări, cauzate în esenţă de o finanţare insuficientă.

Astfel, în conformitate cu Regulamentul cu privire la prestarea către populaţie a serviciilor medicale contra plată, aprobat prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 749 din 4 august 1999, începînd cu anul 2000, instituţiile de profil stomatologic au fost excluse de la finanţarea bugetară, asigurând acordarea asistenţei medicale stomatologice populaţiei, din contul mijloacelor financiare extrabugetare (la cont special).

Concomitent cu implementarea în practică a asigurărilor medicale obligatorii, aprobate prin Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova nr. 209 din 27.02.2003 „Cu privire la măsurile pentru implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală”, acordarea asistenţei medicale stomatologice copiilor până la vârsta de 18 ani s-a păstrat gratuită.

Suplimentar, sânt prevăzute alocaţii financiare de la Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM) pentru acordarea asistenţei stomatologice de urgenţă.

Tot în acest context, pentru acordarea asistenţei medicale stomatologice, în special protetica dentară gratuită, conform Deciziei Consiliului Municipal Chişinău NR. 27/2 din 3 decembrie 1998, începând cu anul 1999, anual sunt alocate mijloace financiare bugetare cu destinaţie specială, persoanelor din grupul social - vulnerabil.

Rezultate şi discuţiiRezultatele studiului efectuat a situaţiei reale în dinamica ultimilor 10 ani permite de

a constata că la moment în municipiul Chişinău există o reţea de instituţii stomatologice cu diferite forme de proprietate şi finanţare inclusiv:

1. Instituţii stomatologice de stat cu o finanţare totală din contul bugetului alocat de Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM).

2. Instituţii stomatologice de stat ce activează în condiţiile de autofinanţare (cont special) şi cu o finanţare parţială din bugetul Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM).

3. Structurile stomatologice private (conform situaţieila 01.01.2009, după verificarea şi includere a informaţiei parvenită de la Camera de licenţiere lista agenţilor economici titulari de licenţă, care prestează servicii medicale stomatologice şi activează pe teritoriul municipiului Chişinău la moment – 206).

Conform situaţiei la 01.01.2009 în instituţiile stomatologice, existente activează medici, persoane fizice cu următoarea cotă parte procentuală:

în instituţiile de stat (controlate) – 47 %, în structurile private – 53 %) Pe parcursul anilor 2007 – 2008 în toate instituţiile de profil cu diferite forme de

gestionare au fost înregistrate în total 1179212 adresări la medici cu acuze stomatologice (786577 vizite efectuate la medici stomatologi municipali publici şi 392635 vizite la medici stomatologi privaţi)

Studiul efectuat confirmă că, ponderea adresărilor în instituţiile stomatologice de stat constituie 66,7 la sută, în structurile private –33,3 la sută, din numărul total de adresări. Necesită de a fi justificat că în instituţiile stomatologice cu diferite forme de gestionare din municipiul Chişinău au fost obturaţi 793168 dinţi.Cota pacienţilor asanaţi din numărul total de vizite primare constituie 28,0 la sută.

Sarcina în zi a unui medic ce activează în instituţiile de stat a constituit: Vizite - 10,1

Obturaţii - 5,3Asanaţii - 2,1În structurile private aceşti indici aprobaţi de către Ministerul Sănătăţii al

Republicii Moldova, din motive subiective nu se monitorizează. În afară de aceasta, în instituţiile statale stomatologice municipale Chişinău se duce evidenţa activităţilor asanării de profilaxie planificate a afecţiunilor dento-orale.

Tabelul 2Activitatea de asanare profilactică planificată a cavităţii bucale în anii n 2007 – 2008

Activitatea de profilaxieSectorul administrativ examen necesit asanaţi

Municipiul Chişinău124564 43533 31508

125329 43685 33997249893 87218 65545

Rezultatele studiului realizat confirmă, că cota persoanelor ce necesitau asanare din numărul total a pacienţilor examinaţi constituie - 32,0 %.

Ponderea asanaţilor din numărul celor ce necesitau estimează la 93,0 %.Activitatea ortopedică a serviciului stomatologic cu diferite forme de jestionare este

prezentată în tabelul nr. 3. Numărul persoanelor protezate (la 10000 locuitori adulţi) pentru anii 2006 – 2008 constituie aproximativ 45,0. Dar cunoaştem, că necesitatea este foarte mare.

Este de menţionat faptul că ne argumentat ultimul timp s-a delasat activitatea de prevenirea afecţiunilor stomatologice, cu excepţia copiilor. Aceasta se manifestă prin indicii mici ale asanaţiilor, cât şi lipsa procedurilor de profilaxie.

Mai mult ca atât, este dată uitării paradontologia în practica cotidiană a multor instituţii stomatologice. Acest serviciu în trecut a fost prezent obligatoriu în nomenclator. În acest context necesită a fi menţionat, că medicii stomatologi paradontologi efectuează un lucru foarte important atât menţinerea parodonţiului în stare sănătoasă, cât şi depistarea şi profilaxia stărilor precanceroase cum sunt: leucoplaziile, leucokeratoze, (diskeratoze), ulceraţii cronice, fisuri etc.

Considerăm că, situaţia la acest capitol a devenit alarmantă. În această ordine de idei e de menţionat, că conform datelor statistice, pe parcursul ultimilor ani, neoformaţiunile maligne ale regiunii „cap/gât” în Republica Moldova s-a plasat pe primul loc în structura maladiilor canceroase şi constituie 18,7 – 19 %. Cea mai înaltă incidenţă de 6 – 7 % cu o creştere continuă a morbidităţii a înregistrat cancerul organelor cavităţii bucale. Anual se e-au la evidenţă 217 – 258 bolnavi. În 96,5 la sută cazuri se stabileşte diagnoza de „Carcinoma spinocelulară”. În declanşarea acestor tumori trauma cronică dentară joacă rolul cel mai important. Prin urmare, rămâne foarte actuală problema diagnosticului precoce activ şi pasiv al stărilor precanceroase, fapt ce ţine anume de specificul activitâţii medicilor stomatologi (8).

În protetica dentară sînt admise un şir de erori, cum ar fi aprecierea ocluziei, dezechilibrării ocluziometrice în timpul protezării pe implanţi etc.(5).

În asistenţa medicală stomatologică de ambulatoriu, în deosebi, de profil chirurgical sînt admise un şir de erori, ce ulterior provoacă multe complicaţii, inclusiv şi cazuri de mediastenite (6).

Analiza erorilor necesită elaborarea măsurilor profilactice care va duce la diagnosticarea precoce a complicaţiilor, îndreptarea în instituţii medicale specializate, consultaţia specialiştilor, care va contribui la micşorarea complicaţiilor, afecţiunilor dento-orale în populaţia municipiului Chişinău şi integral în Republica Moldova.

Tabelul 3

Confecţionarea protezelor dentare

  Număr persoane ce au primit proteze dentare

Confecţionate

Anul

Cor

oan

e u

nic

e

punţi protetice total

în ele

totalscheletate

unităţi metaloce-ramice şi porcelan

proteze cosmetice

alte tipuri de proteze dentare

 

coro

ane

d

inţi

ar

tifi

cial

i

 

totaldin ei

locutori rurali

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 122006 18034 2861 7961 11835 21115 14250 3440 540 13983 2862 23222007 18284 2743 8255 12013 21476 14797 4012 691 15016 3122 21482008  19051 4059   11287  11964 22882  15034  4026 802  15554  3156  2616 TOTAL  55369 9663   27503   35812 65473 44081  11478 2033   44553 9140   7086

Concluzii1. Pe parcursul anilor 1999 – 2008 serviciul stomatologic municipală a dat dovadă

de o viabilitate sporită, adaptându-se la noile condiţii socio-economice impuse de economia de piaţă.

2. Studiul efectuat confirmă o diminuare dinamică a numărul de medici stomatologi, ce activează în instituţiile medicale statale comparativ cu instituţiile private (53,0 % activează în structurile private şi 47, 0 % în instituţiile statale).

3. Cota vizitelor efectuate în cabinetele stomatologice private constituie 33,3 la sută din numărul total de vizite înregistrate la medici stomatologi.

4. Rezultatele studiului confirmă, că acordarea asistenţei medicale stomatologice populaţiei în condiţii urbane revine structurilor stomatologice statale (66,7 %).

5. Dezvoltarea serviciului stomatologic, ca ramură a sănătăţii publice, în În mediul urban, evidenţiază tendinţa de perfecţionare continuă a sectorului de stat şi consolidarea intensivă a sectorului particular.

6. Considerăm un lucru evident apariţia unei concurenţe între instituţiile stomatologice cu forme diferite de gestionare, fapt care în consecinţă contribuie la sporirea calităţii serviciilor stomatologice prestate populaţiei, bazate pe tehnologii medicale moderne.

7. Studiul efectuat a scos în evidenţă un şir de probleme ce necesită o rezolvare adecvată în baza unei analize profunde, cu elaborarea măsurilor de prevenţie.

8. Rezultatele studiului efectuat confirmă necesitatea de modificare a Legislaţiei Republicii Moldova, cu ajustarea la noile condiţii obiective a actelor normative, ce ţin de activitatea serviciului stomatologic cu diferite forme de gestionare.

Bibliografie1. Amariei C. Întroduceri în managementul stomatologic. Editura „Viaţa medicală

românească” , Bucureşti, 1998, 163 p.2. Burlacu V. Unele măsuri tactice în dezvoltarea contemporană a

stomatologiei terapeutice naţionale..// Probleme actuale de stomatologie. Materiale congresului III naţional al medicilor stomatologi consacrat jubileului de 40 ani al facultăţii stomatologice a USMF „Nicolae Testemiţanu” 7 – 8 septembrie 1999, Chişinău, p. 11 – 14.

3. Godoroja P. Realizarea programului naţional de sănătate orală la copii în Republica Moldova. // Probleme actuale de stomatologie. Materialele Congresului XII naţional al stomatologilor din Republica Moldova. 3 – 4 octombrie 2003. Chişinău. P. 1 – 3.

4. Pancenco A. Serviciile stomatologice prestate populaţiei în condiţiile structurilor medicale private urbane. Teza de doctor în medicină. Chişinău, 2007.

5. Postolachi I. Organizarea asistenţei stomatologice ortopedice populaţiei la etapa actuală. .// Probleme actuale de stomatologie. Materiale congresului XI naţional al medicilor stomatologi din Republica Moldova, 9 – 10 octombrie 2001, Chişinău, p. 66 – 67.

6. Şcerbatiuc D., V.Topală, V.Ouatu, T.Popovici, S. Socolov. Organizarea asistenţei de chirurgie oro-maxilo-facială în condiţii actuale în Republica Moldova. // Probleme actuale de stomatologie Materiale congresului III naţional al medicilor stomatologi consacrat jubileului de 40 ani al facultăţii stomatologice a USMF „Nicolae Testemiţanu” 7 – 8 septembrie 1999, Chişinău p. 84 – 86.

7. Tintiuc D. Priorităţile reformării sistemului de sănătate în Republica Moldova. // Sănătatea populaţiei şi reformele asistenţei medicale în Republica Moldova. Materialele Congresului II al specialiştilor în domeniuc sănătăţii publice şi managementului sanitar. Chişinău, 1999, p. 117 – 118.

8. Tintiuc D., Grossu Iu. Sănătate Publică şi Management. Chişinău, 2007,894 p.

9. Ţâbărnă Gh., V.Darii, M.Gabunia. Morbiditatea prin tumori maligne ale regiunii oro-maxilo-faciale în Republica Moldova. // Principii şi aspecte ale stomatologiei moderne. Chişinău, 2005 p. 61 – 62.

IMPLICAŢIILE ETIOPATOGENICE ALE VIRUSURILOR HERPETICE ÎN PATOLOGIA MUCOASEI ORALE

(Reflecţii analitice)Diana Uncuţa

Catedra Chirurgie OMF pediatrică şi Pedodonţie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryEtiopathogenic implications of the herpetic viruses in the oral mucosa pathologyThe study suggests that for the etio-causal complex of affections included in the herpetic

stomatitis group, the high sensitivity examinations and professional interpretation of the accumulated tests, especialy in that case where is suspected not only infected viral and persistant infection represents the last protection mechanism failure result has been established.

Rezumat Studiul sugerează că pentru a aborda complex subtextul etio-cauzal al afecţiunilor

incluse în grupul stomatitelor herpetice se impun nu doar examene de mare sensibilitate, ci şi o interpretare subtilă a probelor acumulate, mai ales în situaţia când se suspectă nu doar concursul germenului viral infectant, ci şi alergizarea organismului, apoi şi faptul că infecţia persistentă este rezultatul eşecului mecanismelor de apărare ale gazdei.

Actualitatea temeiMaladiile herpetice sau cele ce asociază fenomene similare erupţiilor herpetiforme pe

aria bucofaringee au devenit printre cele mai incidente maladii infecţioase habituale şi beneficiază, în special la momentul ofensivei fără precedent a neoinfecţiilor gripale, de interesul susţinut al marilor centre de specialitate din toată lumea [1,2,3]. Actualmente se cunosc aspectele de afişare clinică, caracterele evolutive, s-au relevat şi mai multe relaţii cauzale ale infecţiilor herpetice cu diferiţi factori de ordin general şi local.

În pas cu progresele tehnicilor explorative s-au reconsiderat şi criteriile de etichetare diagnostică şi respectiv clasamentele leziunilor ce specifică stomatita herpetică acută şi recidivantă cu toate numeroasele implicaţii clinice şi etiologice, spectrul de virusuri ce le determină fiind în creştere progresivă.

Stomatitele herpetice au ajuns actualmente să reprezinte o sferă largă a patologiei orale caracterizată de leziuni reprezentate de erupţii şi ulceraţii, inclusiv leziuni reactive şi afecţiuni mixte la care concură bacterii, fungii etc. , în special datorită afecţiunilor imunodeficitare, acum foarte numeroase şi dificil de diferenţiat prin simplu examen bucal sau doar conform manifestărilor locale [ 4,5,18,22].

Cercetările din ultimele decenii asupra afecţiunilor herpetice reperate concomitent sau exclusiv la nivelul cavităţii bucale au necesitat revederea principiilor de cercetare şi delimitare a variantelor evolutive şi a substratului organic pe care s-au produs acestea. Astfel s-a conchis că afecţiunile incluse în grupul stomatitelor herpetice necesită interpretare mult mai subtilă, mai ales în situaţia când se suspectă nu doar concursul germenului viral infectant, ci şi alergizarea organismului, hipersensibilitatea acestuia la diferite substanţe medicamentoase, produse alimentare. În plus, semnele de manifestare a unei patologii somatice în cavitatea orală îmbracă aspecte foarte diverse, dependente de gravitatea dereglărilor generale, de starea sistemului imun local în cavitatea bucală, de patogenitatea şi tropismul adesea imprevizibil al virusului cauzativ şi de flora microbiană satelită [ 11,12,13].

Sub aspect etiopatogenic este în special complex herpesul recidivant , care ocupă un loc important în cadrul patologiei infecţioase actuale din următoarele motive:

- a devenit tot mai incident pe fondul diminuării rezistenţei imune a organismului uman modern [6,9,14];

- îmbracă tablouri clinice destul de variate, de la formele asimptomatice până la cele viscerale şi diseminate, care creează probleme de diagnostic diferenţial [10,15, 17].

Important de reţinut că prin însăşi particularităţile sale structurale şi funcţionale mucoasa orală constituie un teren propice de afişare a manifestărilor patologice de un deosebit polimorfism clinic, când în structura cauzativă se implică un spectru foarte larg de factori predispozanţi, agenţi etiologici propriu-zişi ai afecţiunilor generale sau locale de suport, motiv pentru care nici până in prezent nu s-a ajuns la un consens ubiacceptabil de clasament al acestora. Studii recente vin să demonstreze această interrelaţie între patologia cavităţii bucale şi restul organismului, demonstrând rolul unor mecanisme patogenice în parodontopatii.

Pentru clasificarea leziunilor orale au fost propuse criterii topografice (cheilite, glosite, gingivite, pareite, uranite), criterii etiologice (traumatice, esenţiale, toxice, secundare sau primitive, infecţioase sau neinfecţioase) şi clasificări bazate pe aspectul macroscopic a leziunilor (eritematoase, veziculoase, buloase, hiperplazice) acceptate astăzi de majoritatea specialiştilor [16,20,21,23].

Manifestările clinice determinate de virusuri la nivelul mucoasei bucale sunt foarte variate: în domeniul de graniţă care interesează diferite discipline (stomatologia, oto-rino-laringologia, virusologia, boli infecţioase, dermatologia, medicina internă etc.) amploarea morbidităţii nu poate fi apreciată global cazurile dispersându-se la nivelul numeroaselor ca bineţe de consultaţii şl unităţi spitaliceşti unde se adresează bolnavul. Din cele aproximativ 15 familii de virusuri implicate în patologia umană, 8 familii cu zeci de tipuri antigenice determină leziuni de tipul gingivo-stomatitelor sau hiperplazii la nivelul mucoasei orale.

În ceea ce priveşte tendinţele acestor leziuni, s-a constatat că datorită ameliorării condiţiilor de viaţă şi de igienă, dezvoltării asistenţei stomatologice şi utilizării largi a antibioticelor, incidenţa gingivo-stomatitelor bacteriene este în descreştere, în schimb cele de origine virală este în creştere – poate şi graţie posibilităţilor sofisticate de investigare virusologică.

Suportul organic al afecţiunilor herpetice ce se etalează pe mucoasa buco-faringiană. Pentru a aborda complex subtextul etio-cauzal al afectelor herpetice ce se produc pe aria orală, să specificăm elementele de structurare a mucoasei bucale, care se compune din elemente cu structuri diferite şi cu funcţiuni extrem de complexe între care se realizează o interdependenţă morfo-clinico-funcţională.

Această interdependenţă se instalează în perioada de dezvoltare, se menţine de-a lungul întregii perioade de activitate şi determină, în condiţii de sănătate, menţinerea unui echilibru funcţional şi o troficitate corespunzătoare. Aceste calităţi sunt, la rândul lor, dependente de echilibrul organo-funcţional al întregului organism, care în situaţia omului modern este adesea compromis şi deci favorabil inserării diferitor germeni infecţioşi.

Este bine cunoscut faptul că germenii virali sunt creaţi spre a supravieţui prin parazitarea celulelor vii, căci pentru a se replica, informaţia genetică a organismului viral trebuie inserată anume într-o celulă competentă, astfel încât, la sfârşitul procesului să fie elaborată şi lansată în mediul organic o generaţie de virioni similari, care poată să relua ciclul reproductiv în sânul altor celule sau organisme-gazdă [ 1,2,15,18,19].

De obicei, prin acest ciclu vital, care caracterizează modul de comportament al virusurilor victorioase, patogene pentru gazdă celula afectată. Dar cel mai paradoxal moment este faptul că însăşi genomul celulei-gazdă acceptă integrarea unor gene străine (inclusiv virale). Această disponibilitate a fost catalogată de către specialişti a fi un mod de supravieţuire prin asimilare ("coexistenţă paşnică"), genomul viral având similitudini cu un număr de specii animale.

Cel mai vehiculat punct de vedere este acela că infecţia persistentă este rezultatul eşecului mecanismelor de apărare ale gazdei de a inhiba infecţia prin excluderea virusului şi instalarea imunităţii. La această idee s-a ajuns după observaţiile privind activarea virusurilor persistente la bolnavi imunocompromişi ori imunosupresaţi, la care asemenea virusuri au reuşit să inducă o infecţie latentă în anumite ţesuturi în organisme gazdă [ 7,8,18].

Apropo la persistenţa virusului herpetic în organism se emit cele mai diferite supoziţii şi ipoteze. De exemplu, unii savanţi consideră că infecţia persistentă este rezultatul infecţiei cu virus defectiv genetic, capabil însă de interferenţă (ca de ex., virusul rujeolic în PESS) sau, posibil, mai frecvent, accesul şi pătrunderea virusului în celule biochimic incompetente în arii anatomic privilegiate (ex., SNC). Important de menţionat este faptul că răspunsul imun continuu (al unei gazde imunoreactivă) la infecţii persistente duce la boală cronică [ 21,22 ].

ConcluziiToate cele expuse de cercetători converg spre ideea finală, că infecţia persistentă şi mai

ales cea latentă-integrată, reflectă un îndelung proces de adaptare dirijat de necesitatea biologică de supravieţuire în gazde care se apără.

Bibliografie 1. Aramă S., Aramă V. Actualităţi în diagnosticul de laborator al infecţiilor cu virusurile

Herpes Simplex 1şi 2. //Revista de Viaţă Medicală, 1997, 2,49-52.2. Aramă V. şi coaut. Virusurile Herpes Simplex1şi2 //Infecţii cu Herpes Virusuri.

Bucureşti 2002, p.11-149.3. Arvin A. M., Prober C. G. Herpes simplex viruses //Manual of clinical microbiology.

Washington 1999 DC, SM press 878-887.4. Avram G., Bârlean L., Pavlov E., Dănilă F. Cotor F. Angine şi stomatite herpetiforme

asociate cu enterovirusuri. //Al III-lea congres „Probleme actuale ale epidemiologiei, microbiologiei şi patologiei comparative”, Chişinău, 1992, 23-24 octombrie, vlo. Lucr. Extenso pag. 19-20.

5. Azoicăi D. Mihalachi D. //Herpes virusuri. Ed. Cantes, Iaşi 2000.6. Gilbert S., Corey L., Cunningham A. Malkin J. E., et al. An update on short-course

intermittent and prevention therapies for herpes labialis. //Herpes. 2007 Jun; 14 Suppl 1: 13A-18A.

7. Cernescu C. Virusologie medicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1998.8. Eda H., Ozawa S., Zoshio K. et al. Contrasting Geographic Distribution Profiles of the

Herpes Simplex Virus Type 1 BgOL and BgKL Variants in Japan Suggest Dispersion and Replacement. //J. Clin. Microbiol. Mar. 2007, p.771-782.

9. Flint S. J., Enquist L. W. Racanitello V. R. Skalka A. M. Fondation of virology. //Principles of virusology : molecular biology, pathogenesis and control. ASM Publishing, New York, 2000, pag. 2-7.

10. Kovac-Kovacic M., Skaleric U. The prevalense of oral mucosal lesions in population in Ljubljana. //J. Oral Pathol Med. 2000, 29: 331-5.

11. Rudnic I. Ursachi M., Mârţu S. Dorobăţ C. Evaluarea leziunilor orale în unele boli infecţioase. //Medicina stomatologică. 2004, 8 (5): 5-27.

12. Rudnic I., Solomon S, Mârţu S., Ursachi M. Manifestări orale întâlnite în cursul infecţiei cu virusul herpetic. //Revista medico-chirurgicală. Iaşi, 2005, 109 (1): 170-4.

13. Rudnic I., Ursachi M., Luca V. Diagnostic diferenţial - Herpes sau afte ? //Medicina stomatologică, 2007, v. 11, № 1, p. 398- 402.

14. Linde A. The importance of Specific Virus Diagnosis and Monitoring for Antiviral Treatment //Antiviral Research. 2001, 51:81-94.

15. Nicoll S., Brass A., Cubie H. Detection of Herpes Viruses in Clinical Samples Using Real-Time PCR. //Journal of Virological Methods. 2001, 96: 25-31.

16. Rabinovich O. F., Rabinovich I. M., Pinegin B. V. Rayyhivina N. V. Effects of immunomodulating therapy on immune status and the disease course in patients with relapsing herpetic stomatitis. //Stomatologhia (Mosk). 2004; 83(5): 20-3.

17. Shmidtke M., Schnittler B., Dahse H., Stelzner A. Rapid Assay for Evaluation of Antiviral Activity Against Herpes Simplex Virus Type I. //Journal of Virological Methods. 2001, 95: 133-43.

18. Spînu C., Bîrca L., Rusu G. //Infecţia cu herpes simplex - particularităţi clinico- epidemiologice de evoluţie, diagnostic, tratament, profilaxie (ghid practic) Chişinău, 2006.

19. Stock C., Guillen-Grima F., Demndoya J. H. Risk factors of herpes simplex type 1 (HSV-1) infection and lifestyle factors associated with HSV-1 manifestations. //Eur. J. Epidemiol. 2001, 17: 885-10.

20. Ţovaru Ş. Infecţii virale ale mucoasei bucale p.192-216. „Eritemul polimorf”, p.157-161. //Patologie medicală stomatologică, Bucureşti 1999.

21. Ustaceleby S. Diagnosis of Herpes Simplex Virus Infections. //Journal of Clinical Virology. 2001, 21: 255-59.

22. Voiculescu M. Boli infecţioase, Ed. Medicală, 1990, 134-139.23. Woo S. B., Lee S. F. Oral recrudescent herpes simplex virus infection. //Oral Surge.Oral

Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1997 feb, 83 (2): 239-43.

METODĂ DE TRATAMENT AL CARIEI DENTARE MEDII LA COPII Igor Ciumeico

Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială Pediatrică şi Pedodonţie

SummaryMethod of Treatment of Dental Caries Mean at Children

Treatment of dental caries in children frequently presents difficulties because of the expressed psychoemotional factors. Untraditional, lighter, treatment methods were proposed for attenuation thereof. The work exclusively with manual instruments, without cutters, permits to attenuate considerably the anxiety for stomatologic intervention. With a to remineralization view of dental hard tissues it was used the “LitAr” collagenic hydroxyapatite.

Rezumat Deseori tratamentul cariei dentare la copii prezintă dificultăţi din cauza factorilor

psihoemoţionali exprimaţi. Pentru atenuarea lor au fost propuse metode mai lejere de tratament. Lucrul în exclusivitate cu instrumentariu manual, fără freze, permite atenuarea considerabilă a anxietăţii faţă de intervenţia stomatologică. Cu scop de remineralizare a ţesuturilor dure dentare a fost utilizată hidroxiapatita colagenică „LitAr”.

ActualitateCaria dentară este un proces patologic localizat fără analogie în restul organismului şi

care nu poate fi incadrată în nici una din entităţile patologice cunoscute. Caria apare totdeauna pe o suprafaţă a dintelui expusă mediului bucal, fie că este vorba de smalţ, dentină sau cement şi se caracterizează prin demineralizarea, ramolismentul ţesuturilor dure dentare cu formarea ulterioară a defectului cavitar, deci leziunea este ireversibilă [1, 2, 3].

Harndt defineşte caria dentară ca un proces distructiv cronic care evoluează fără fenomene inflamatorii tipice, provocînd necroza ţesuturilor dentare dure şi, în final, infectarea pulpei şi parodonţiului apical (Luca R., 2003, Cura E., 2000).

Odată cu interesarea pulpei dentare se constituie şi poarta de intrare pentru microbi şi toxine în interiorul organismului. Boala cronică cu evoluţie insidioasă, caria dentară, determină

frecvente complicaţii septice pulpare şi parodontale, propagarea infecţiei în regiunile învecinate, declanşarea şi întreţinerea la distanţă a unor maladii de sistem, motiv pentru care a fost numită de Pickerill boala civilizaţiei actuale [2].

Caria dentară, prin evoluţia sa progresivă şi ireversibilă, constituie cea mai frecventă cauză a ruperii echilibrului morfofuncţional dintre elementele componente ale sistemului stomatognat. În condiţiile de mediu şi viaţă actuale cu un consum crescut de zaharuri, cu o viaţă tot mai stresantă, caria dentară apare în timp scurt după erupţia dinţilor în cavitatea bucală, la un număr tot mai mare de indivizi, crescînd, astfel, atît indicele de frecvenţă cît şi indicele de intensitate a cariei [1, 2, 3]. Deşi caria dentară este o formă de leziune benignă, prin gradul dramatic de afectare, ea ridică probleme complexe sociale, organizatorice, dar mai ales sociale, solicitînd în mod permanent bugetele statelor [4].

Morbiditatea prin carie reprezintă unul din indicatorii majori de apreciere ai stării de sănătate a populaţiei şi a eficienţei medico-sanitare. Poate fi analizată din punctul de vedere al frecvenţei îmbolnăvirii şi al intensităţii, adică al numărului de dinţi afectaţi la acelaş individ.

Caria dentară are o frecvenţă foarte ridicată şi care variază în raport cu vîrsta, caracterele genetice, microclimatul, alimentaţia etc. Studiile epidemiologice efectuate la copii au stabilit o frecvenţă a cariei dentare în valoare de: 76 – 91% Rusu M. şi colab.(1986, 1996); 88,4 – 98% Grivu O.(1995); 95,4 % Mecher(1995); 76 – 91% Cura E.(2000); 91,2% Heinrich-Weltzien R.(2000); 92% Luca R.(2003); 80 – 90% Godoroja P., Spinei A., Spinei Iu.(2003).

Deseori tratamentul cariei la copii prezintă dificultăţi din cauza factorilor psihoemoţionali exprimaţi. Pentru atenuarea lor au fost propuse metode mai lejere de tratament: argintarea ţesuturilor dure (strict numai în dinţii primari); prepararea cinetică al cavităţilor carioase; terapia atraumatică restaurativă; utilizarea laserului (în formele incipiente).

Terapia Atraumatică Restaurativă a fost prezentată ca metodă de tratament al cartiei dentare de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii în anul 1994. ART – tehnica prezintă un procedeu de tratament al cariei dentare cu utilizarea instrumentariului de mînă, evitîndu-se prepararea cu ajutorul frezelor, prezenţa cărora nu prezintă o contraindicaţie absolută [5]. Tehnica respectivă prevede restaurarea defectului carios cu cimenturi glassionomere, reieşindu-se din proprietăţile acestora: simplicitate în lucru, adeziune chimică către smalţ şi dentină, emanare îndelungată a fluorului, capacitate de a cumula ionii de fluor (ca exemplu din pastele dentare) - formînd astfel un depou al ionilor de fluor în restauraţie.

Terapia Atraumatică Restaurativă este bazată pe limbajul modern despre invazii şi preparări minimale pentru cavităţile carioase. Deoarece este o procedură „amicală”, dispune de un potenţial ridicat pentru a fi utilizată la copii, cît şi la adulţii anxioşi. Lucrul în exclusivitate cu instrumentariu manual, fără freze, permite: atenuarea considerabilă a anxietăţii faţă de intervenţia stomatologică; prepararea cavităţii carioase este efectuată în mod raţional şi economicos, cu acţiuni nefaste minime asupra pulpei dentare; reduce riscul infectării pacientului, fapt binevenit în practica pedodontică.

ART – tehnica este indicată în: caria dentară a dinţilor permanenţi tineri; intoleranţa anestezicilor locali; caria dentară a dinţii temporari clasa I, II, V după Black; stomatologia geriatrică. Metoda nu poate fi utilizată: cînd în vecinătatea dintelui cariat este prezent un proces inflamator; dacă există riscul infectării pulpei dentare; dacă persistă procese inflamator – distructive în pulpă. ART – tehnica poate fi aplicată în cazul cavităţilor carioase accesibile instrumentariului de mînă. Studiile efectuate au demonstrat că circa 16% din cavităţile carioase nu pot fi preparate prin tehnica dată (Jo Frencken et al., 1997) [6].

Tehnica ART necesită un număr redus de instrumentariu: excavator pentru înlăturarea ţesuturilor dure rămolite, oglindă stomatologică pentru aprecierea rezultatelor, spatulă pentru malaxarea materialului. Corporaţia „GC” a elaborat un set special de instrumente (cu sau fără portvaliză) pentru aplicarea ART – tehnicii: oglindă stomatologică, sondă, pensă, 3 excavatoare (S, M, L), baltag, fuluar.

Obiective1. De a studia eficienţa utilizării terapiei atraumatice restaurative în dinţii permanenţi cu

procese carioase medii în etapa prefuncţională de erupţie.2. De a utiliza cu scop de remineralizare a ţesuturilor dure dentare hidroxiapatita

colagenică „LitAr”.

Materiale şi metode de cercetareStudiul a inclus examinarea clinică, paraclinică şi tratament ulterior prin ART-tehnică a

41 pacienţi, dintre care 22 băieţi (53,6 %) şi 19 fete (46,4 %). S-a diagnosticat carie dentară medie cu evoluţie acută în dinţii permanenţi tineri aflaţi în etapa prefuncţională de erupţie, care au prezentat 61 cavităţi carioase. În 56 cazuri au fost afectaţi primii molari permanenţi – „copilul problemă” al stomatologiei infantile (Künzel, 1988), în 2 cazuri – primul premolar, în 2 cazuri molarul trei şi în 1 caz – incisivul central superior. Pacienţii au fost divizaţi în două loturi. Lotul I (de studiu): a inclus 19 pacienţi care au prezentat 32 cavităţi cariose. S-a efectuat ART în asociere cu hidroxiapatita colagenică „LitAr”. Materialul tip colagen-apatit a fost aplicat cu scop de remineralizare a ţesuturilor dure dentare după prelucrarea minuţioasă mecanică şi medicamentoasă a cavităţilor carioase pe o durată de 10 – 14 zile. Marginile subţiri de smalţ s-au preparat cu freze diamantate în scopul prevenirii fracturării lor la acţiunea forţelor masticatorii.Lotul II (de referinţă): a inclus 22 pacienţi care au prezentat 29 cavităţi carioase. S-a efectuat metoda clasică de ART într-o singură vizită.

Prelucrarea medicamentoasă, indeferent de lot, s-a efectuat prin combinarea soluţiilor antiseptice de apă oxigenată de 3%, hlorhexidină bigluconat de 0,25% şi hipocloridul de natriu de 3%. Prelucrarea mecanică a dentinei a fost efectuată numai cu instrumentariul manual. Obturarea cavităţilor formate s-a efectuat cu ajutorul cimenturilor glassionomere: Ketak–Molar ART, Ketak–Molar ESPE, GC Fuji IX, GC Fuji II LC Improved.

Evaluarea tratamentului aplicat s-a efectuat prin metode: a) clinice – prin colorimetrie, cu utilizarea soluţiei revelatoare albastru de metilen de

1%;b) paraclinice – radiografic, cu scop de inspectare a pereţilor şi planşeului cavităţilor

obturate.

Rezultate şi discuţiiEvidenţa rezultatelor a fost efectuată pe o perioadă de trei ani. În lotul de studiu 30 cazuri

clinic şi paraclinic au prezentat stare satisfăcătoare a obturaţiilor, lipsa în anamneză a durerilor sau disconfortului în dinţii obturaţi. Pe parcursul perioadei inspectate s-a depistat carie secundară marginală în 6,25% cazuri din numărul total de restaurări. În lotul de referinţă în 25 cazuri clinic şi paraclinic s-a determinat o stare satisfăcătoare a obturaţiilor, lipsa în anamneză a disconfortului în dinţii obturaţi. Pe parcursul perioadei inspectate s-a depistat carie secundară marginală în 13,79% cazuri şi în 3,44% cazuri dureri pasagere după obturaţie din numărul total de restaurări.

LitAr-ul este un material tip colagen-apatit (calciu hidroxofosfat), ce repetă aproape în totalitate structura ţesutului osos. Sintetizat prin difuzie ghidată a ionilor Ca 2+, OH -, PO4 3- printre fibrele de colagen, care la rîndul său se depun în tot volumul colagenic. Tactica de tratament s-a reeşit din proprietăţile de biodegradare a LitAr-lui, prin pansament provizoriu.

Cimenturile glasionomerice, din păcate, pot genera dureri după obturare cu un aspect de pulpită acută [7,8]. Aceasta şi este explicaţia apariţiei durerilor pasagere în 3,44% cazuri după obturare în lotul de referinţă.

Radiografia endobucală efectuată la diferite etape de tratament a vizualizat formarea rădăcinilor dinţilor, demonstrînd eficienţa ART în dezvoltarea definitivă a dinţilor permanenţi.

Concluzii1. Stabilim o eficienţă a terapiei atraumatice restaurative сa metodă de tratament a cariei

dentare în dinţii permanenţi în etapa prefuncţională de erupţie.2. Utilizarea hidroxiapatitei colagenice „LitAr” în cadrul ART – tehnicii a contibuit la

creşterea eficacităţii tratamentului cariei dentare în dinţii permanenţi aflaţi în etapa prefuncţională de erupţie.

Bibliografie1. Godoroja P., Spinei A., Spinei Iu. Stomatologie terapeutică pediatrică. Centrul Editorial –

Poligrafic Medicina, Chişinău, 2003, 379 p.2. Luca R. Pedodonţie, vol.2. Editura Cerma, Bucureşti, 2003, 180 p.3. Cura E. Pedodonţie. Editura Apollonia, Iaşi, 2000, 296 p.4. Grivu O., Podariu A., Băilă A., Pop I. Prevenţia în stomatologie. Editura Mirton, Timişoara,

1995, 348 p.5. Berg Joel. Высоковязкий стеклоиономер для атравматичной реставрации (A.R.T). Dent

– Trend, Информация от ЭСПЕ, Ноябрь, 2000, с.3.6. Jo Frencken, Prathip Phantumvanit, Taco Pilot, Yupin Songpaisan, Evert van Amerongen.

Atraumatic Restorative Treatment Approach to Control Dental Caries. Groningen, 1997, 88 p.

7. Rândaşu I., Rândaşu E. Biomateriale stomatologice, Editura Medicală, Bucureşti, 1996,128 p.8. Николаев А., Цепов Л. Практическая терапевтическая стоматология, Издательство

МЕДпресс-информ, Москва, 2003, с.7-287.

CHIRURGIA FĂRĂ LAMBOU ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ. CONSIDERAŢIUNI CLINICE

Oleg DobrovolschiCatedra Chirurgie OMF, stomatologie ortopedică şi implantologie orală FPM USMF „Nicolae

Testemiţanu”, Dentalmedcom SRL, Braşov, România

SummaryFlapless implant surgery in oral implantology. clinical considerations.

A clinical postoperative study was performed in two groups of patients after dental two stage implantation. 88 implants were installed at 34 patients from control group using open technique (open flap method), 102 implants were installed at 38 patients from main group transgingival using flapless method. Algic syndrome and postoperative soft tissue oedema at patients from main group was considerable less evident (p<0,001).

RezumatLa două grupe de pacienţi după instalarea implantelor dentare endoosoase a fost efectuat

studiul comparativ a evoluţiei clinice postoperatorii. La 34 pacienţii din grupa de referinţă 88 implantele au fost instalate cu decolarea lambourilor mucoperiostale, iar la 38 pacienţi (102 implante) din grupa de studiu – transgingival, fără decolarea lambourilor. Sindromul algic şi edemul ţesuturilor moi la pacienţii din grupa de studiu semnificativ (p<0,001) au fost mai puţin pronunţate.

Implantele dentare endoosoase tot mai frecvent sunt utilizate în reabilitarea protetică a pacienţilor cu diverse edentaţii. Un spor fantastic în practica cotidiană îl au implantele în ţările cu un nivel înalt de trai. În Statele Unite ale Americii în a. 1985 pentru reabilitarea protetică a pacienţilor au fost folosite circa 1 mln de implante dentare iar în 2005 - peste 1 billion (14).

La momentul actual metoda de instalare a implantelor dentare endoosoase în doi timpi chirurgicali, elaborată de către P. I. Branemark şi colaboratorii săi (1,5,6), este considerată ca „standard”. La prima etapă apofiza alveolară a maxilarelor este pusă în evidenţă prin decolarea de la patul osos a lambourilor muco-periostale, cu freze calibrate este creat locaşul respectiv şi cu instrumente speciale inserată în osul maxilar partea endoosoasă a implantului. Lambourile mucoperiostale sunt repoziţionate şi suturate asigurînd prin aceasta condiţii favorabile pentru osteointegrarea corpului implantului şi izolarea plăgii osoase de mediul septic al cavităţii bucale. Pentru punerea în funcţie a implantului (peste 3-4 luni la mandibulă, peste 4-6 la maxilă) partea lui endoosoasă este descoperită prin crearea lambourilor mucoperiostale de dimensiuni mai mici decît la prima etapă şi la corpul implantului este conectat stîlpul protetic.

De rînd cu momentele pozitive la prima etapă chirurgicală metoda standardă este agresivă prin trauma exagerată cu consecinţele ei ulterioare. În perioada postoperatorie se dezvoltă edemul postoperator al ţesuturilor moi adiaciente, sindromul algic, pacienţii devin anxioşi şi nu-şi pot exercita funcţiile de serviciu etc. (11,16,19). Pentru evitarea acestor neajunsuri au fost propuse tehnici de instalare a implantelor fără decolarea lambourilor („flapless surgery”) punînd în evidenţă coama apofizei alveolare pe un sector limitat prin excizionarea cu bisturiul circular a unui cerculeţ de gingie (9,10), sau prin crearea uni lambou mic semilunar (17). Unii autori, cînd lăţimea coamei apofizei alveolare este mai mare de 5 mm, instalează implantele transgingival (în mod „orb”) prin penetrarea gingiei cu frezele sistemuli respectiv de implante (8,12,15,21). Procedeele propuse de instalare a implantelor se finisează cu instalarea conformatoarelor de gingie sau a stîlpilor protetici, evitînd a doua etapă chirurgicală. În aşa mod autorii cu traumă minimală a ţesuturilor moi a apofizei alveolare pun implantele în funcţie imediat sau timpuriu. La momentul actual punerea imediată sau timpurie în funcţie a implantelor, indiferent de modalitatea lor de instalare (cu lambou sau fără lambou), nu este unanim acceptată (3), prioritate fiind acordată protocolului convenţional (14,18,19), adică metodei standarde.

Scopul lucrării este de a studia evoluţia clinică postoperatorie la inserarea implantelor

dentare endoosoase fără crearea lambourilor mucoperiostale cu punerea lor în funcţie după expirarea perioadei dr osteointegrare.

Materiale şi metode În studiu au fost incluse 72 persoane – 33 bărbaţi şi 39 femei cu vîrsta între 22 şi 71 ani.

Au fost utilizate implante dentare de stadiul doi –sistemul „Alpha-BIO” (Israel). În urma examenului clinico – radiologic, tradiţional acceptat în implantologia dentară, au fost stabilite indicaţiile şi posibilităţile reabilitării protetice a pacienţilor cu utilizarea implantelor dentare endoosoase, alcătuit planul de inserare al lor.

Pacienţii au fost divizaţi în 2 grupe. Prima (de referinţă) au constituit-o 34 persoane cărora implantele (88) au fost instalate utilizănd metoda standardă, adică chirurgia cu lambou. În a doua (de studiu) au fost incluşi 38 pacienţi la care implantele (102) au fost inserate fără crearea lambourilor - transgingival, după metoda elaborată de noi (21). Numărul de implante instalate la fiecare pacient varia de la 1 pînă la 5, in mijlociu în prima grupă el fiind 2,59, în a doua – 2,69.

În perioada postoperatorie timp de 5-7 zile pacienţilor ambelor grupe a fost prescris un tratament antibacterian şi regim antiseptic al cavităţii bucale. Pacienţii au fost informaţi despre specificul studiului şi ei sinestătător apreciau necesitatea recepţiei antidoloranţilor.

Evaluarea clinică (sindromul algic, intensitatea edemului ţesuturilor moi şi dinamica regresiei lui, frecvenţa hematoamelor) a fost efectuată la 1, 3, 5, 7 şi 12 zile după operaţie. Sindromul algic a fost apreciat după cantitatea (pastille) de analgezice întrebuinţată de către pacient. Intensitatea edemului postoperator a fost apreciată după răspîndirea lui în ţesuturile moi învecinate: gradul I – edem al gingiei la coama apofizei alveolare; gradul II – şi al versantelor apofizei alveolare; gradul III – inclusiv şi al ţesuturilor moi de la plica de tranziţie; gradul IV –

edem răspîndit şi în lojile perimaxilare. Regresia edemului era apreciată prin stabilirea la a cîta zi după operaţie el nu se mai aprecia.

Rezultate În timpul instalării implantelor la pacienţii din grupa de referinţă au fost depistate unele

momente nefavorabile care ulterior au afectat într-o orecare măsură vindecarea plăgii. Pe coama crestei alveolare gingivo-periostul este intim aderat cu patul osos şi decolarea lambourilor adesea a fost dificilă producînduse laceraţii, sfîrtecări ce a compromis vindecarea primară a plăgii. Din 34 pacienţi din această grupă la 7 (20,59%) au fost depistate hematoame în lojile învecinate. La a 2-3 zi după operaţie la toţi pacienţii s-a dezvoltat un edem vădit al gingiei şi al ţesuturilor moi adiacente. Gradul II de răspîndire a edemului a fost depistat în 5 cazuri, gradul III - în 16 şi gradul IV în 13 cazuri. Edemul treptat se micşora în volum şi, în dependenţă de gradul lui de răspindire, către a 5-8 zi (6,65±1,05) după operaţie dispărea. Primile 4-5 zile după operaţie pacienţii aveau disconfort şi dureri pronunţate care uşor erau suprimate cu antidoloranţi. În această perioadă de timp unii pacienţi nu-şi puteau îndeplini obligaţiunile de serviciu. Toţi pacienţii din această grupă au avut necesitate de a întrebuinţa timp de 2-5 zile (3,26±0,93) analgezice. Similare rezultate sunt descrise şi în literatură (11). Suprimarea suturilor a fost făcută la a 7-9 zi după intervenţie. În 3 (8,83%) cazuri a avut loc dehiscenţa parţială a plăgii cu vindecare per secundam către a 10-12 zi.

În grupa de studiu reacţia gingiei şi ţesuturilor adiacente vădit se deosebea de cea din grupa de referinţă. La inserarea implantelor după forarea ţesutului osos spongios apărea o sîngerare care era mai pronunţată în osul de densitatea D3 - D4 şi dispărea după înfiletarea implantelor în miniplagă formîndu-se chiagul sanguin. Nici într-un caz hematoame nu s-au dezvoltat. Imediat postoperator miniplaga gingivală era cu marginele iregulate care în unele locuri contactau între ele. Acest contact era evident cînd corpul implantului nu proiemina deasupra corticalei. A doua zi după operaţie în interiorul miniplagii gingivale se aprecia chiagul sanguin în retracţie. În această grupă edemul postoperator era mai slab pronunţat: gradul I – 24 cazuri, gradul II – 12 şi gradul III în 2 cazuri. Gradul IV de răspîndire a edemului n-a fost depistat nici la un pacient. La a 3-5 zi (3,21±0,78) edemul a dispărut iar miniplaga era în curs de epitelizeze. Epitelizarea definitivă a avut loc în diferiţi termeni – de la 5 pînă la 10 zile. Ea depindea de diametrul implantului şi de profunzimea inserării lui. Cînd marginele implantului erau la nivelul corticalei sau cu 1-2mm sub ea epitelizarea se finisa la a 5-6 zi şi gingia complet acoperea implantul. Dacă implantul era deasupra corticalei (apreciat radiologic postoperator) însă mai jos de suprafaţa gingiei vindecarea parcurgea mai lent şi se finisa către a 10 - 12 zi. În aceste cazuri prin gingia vindecată era transparent implantul. În grupa de studiu sindromul algic şi disconfortul la majoritatea pacienţilor au fost numai în ziua intervenţiei şi au dispărut a doua zi, ei fiind apţi de muncă. Analogice rezultate sunt prezentate şi de alţi autori (8,9,13,15). 9 pacienţi n-au avut necesitate de a primi antidoloranţi, iar ceilalţi au primit 1-3 (1,05±0,80) pastile.

G r u p a T- test

Student

Funcţiede

proba-bilitate

Cu lambou Fără lambouIndica-torul

Eroareastandardă

Indica-torul

Eroareastandardă

Formarea hematomului %

20,59 6,3 0,0 0,0 2,92 p<0,001

Menţinera edemului - zile

6,4 0,2 3,2 0,1 14.3 p<0,001

Răspîndirea edemului – gradul

3,2 0,1 1,4 0,1 13,4 p<0,001

Recepţia analgezicelor - cantitatea

3,2 0,2 1,1 0,1 9,8 p<0,001

Analiza statistică (T-test Student) a rezultatelor obţinute, redată în tebelă, demonstrează că instalarea implantelor dentare endoosoase fără crearea lambourilor muco-periostale în comparaţie cu metoda standardă este mininvazivă şi veridic mai uşor suportată de către pacienţi.

DiscuţiiTradiţional pentru instalarea implantelor dentare este folosită chirurgia cu lambou

(metoda standardă). Elevaţia lambourilor mucoperiostale cu punerea în evidenţă a cîmpului operator facilitează identificarea şi protejarea formaţiunilor anatomice importante (gaura mentonieră, fosa nazală, poziţia corticalelor). Cînd grosimea osului este limitată e posibilă instalarea implantelor cu obţinerea unui contact maximal cu osul disponibil, micşorănd riscul dehiscenţei sau perforaţiei osului cotrical. Însă decolarea lambourilor are şi un şir de dezavantaje: edemul şi durerile postoperatorii pronunţate, resorbţia postchirurgicală a osului cortical şi recesia ţesuturilor moi, aplicarea şi suprimarea suturilor (7,12,16,23).

În practica cotidiană des se întîlnesc pacienţi la care oferta osoasă permite fără risc de complicaţii de a instala implantele fără decolarea lambourilor mucoperiostale. Avantajele acestui acces: trauma este minimală; durerile, edemul şi disconfortul sunt mai slab pronunţate şi dispar într-un scurt timp; necesitatea administrării medicamentelor este mai redusă; absenţa hematoamelor (7,9,12,13,15). Despre aceste avantaje mărturisesc şi rezultatele comparative obţinute în acest studiu.

În general chirurgia fără lambou este un procedeu „blînd”, miniinvaziv. El, ca şi orişice intervenţie, trebuie să fie îndeplinit cu acurateţe, meticulos să fie diagnosticate particularităţile anatomice ale sectorului implantării în fiecare caz concret, corect să fie ales diametrul implantului şi unghiul de forare a locaşului implantului. Nerespectarea acestor cerinţi poate duce la perforaţia sau dehiscenţa plastinelor corticale în special a celei interne la molarii inferiori şi a celei externe în sectorul anterior al maxilei (7,8). Pentru evitarea acestor complicaţii în ultimii ani au fost propuse diverse modalităţi de ghidare a instalării fără lambou a implantelor (2,9,20,22).

Chirurgia fără lambou este atractivă şi, la prima vedere, pare a fi simplă, însă experienţa demonstrează că pentru a practica această metodă medicul trebuie să aibă pregătirea profesională respectivă. Campelo L.D. şi Camara J.R. (7) relatează că în primul an de practicare de către ei a acestei metode au eşuat 25% de implante, peste 5 ani – 8% şi numai peste 10 ani de experienţă rata succesului a atins 100%. Ei consideră că factorii principali în obţinerea succesului sunt experienţa profesională şi selectarea corectă a pacienâilor.

Chirurgia fără lambou în comparaţie cu metoda standardă în implantologia orală este mininvazivă şi uşor suportată de către pacienţi. Pentru utilizarea acestui procedeu este necesară o selectare riguroasă a pacienţilor luînd în consideraţie particularităţile anatomice în fiecare caz concret.

Bibliografie1. Adell R., Lekholm U., Rockler B., Branemark P.I. A 15-year study of osseointegrated

implants in the treatment of the edentulous jav. Int. J. Oral Surg. 1981; 6: 387-399.2. Antoun H, Cherfane P. La chirurgie guidée simulée par ordinateur et sans lambeau. J

Paradontol Implantol Orale. Mai, 2009; Hors-Serie. Les Nouvelles Technologies. p. 41- 49.3. Assémat-Tessandier X. „Fast - treatment” vs „slow - treatment”. Implant., 2009; v.15(2):

83-84.4. Attard N. J., Zarb G.A. Immediate and early implant loading protocols: A literature

revuew of clinical studies. The J. Prosthet. Dent.2005;94: 242-258. 5. Brånemark P-I., Breine U., Adell R. Et al. Intra-osseous ancorage of Dental Prostheses.

Experimental studies. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969; 3: 81-100.6. Brånemark P-I., Hansson B.O., Adell R., Breine U, Lindstrom J. et al. Osseointegrated

implants in the treatment of the edentulous jav: experience from a 10-year period. Scand. J. Plast Reconstr Surg Suppl. 1977; 11: 1-132.

7. Campelo L.D., Camara G.R. Flapless Implant Surgery: A 10 –year Clinical Retrospective Analysis. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2002; v. 17, nr. 2: 271-276.

8. Cannizzaro G., Leone M., Esposito M. Immediate Functional Loading of Implants Placed with Flapless Surgery in the Edentulous Maxilla: 1-year Follow-up of a Single Cohort Study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22 : 87 - 95.

9. Fortin T., Bosson J. L.,Isidori M., Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int. J. Oral Maxillofac. implants., 2006; 21 (2): 23-29.

10. Hahn J. Single-stage, immediate loading, and flapless surgery. J Oral Implantol 2000; 26: 193-198.

11. Hashem A.A., ClaffeyN.M., O’Connell M. Pain and Anxiety Following the Placement of Dental implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2006; 21: 943 - 950.

12. Job S, Bhat V, Naidu M. In vivo evaluation of crestal bone heights following implant placement with flapless and with-flap techniques in sites of immediately loaded implants. Indian J Dent Res. 2008; 19(4): 320-325.

13. Merli M., Bernardelli F, Esposito M. Immediate Versus Early Nonocclusal Loading of Dental Implants Placed with a Flapless Procedure in Partially Edentulous Patients: Preliminary Results from a Randomized Controlled Clinical Trial. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008; 28: 453-459.

14. Misch C.E. Contemporary Implant Dentistry. Third Edition. St. Louis, Mosby Year book, Inc. 2008.

15. Oh T-J., Shotwell J., Billy E. et al. Flapless Implant Surgery in the Esthetic Region: Advantages and Precautions. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 2007; v. 27; 1: 26-33.

16. Ramfjord S.P., Costich E.R. Healing after exposure of periosteum on the alveolar process. J. Periodontol. 1968; 38: 199-207.

17. Rompen E.Vers une simplification des protocoles pour une efficacite a court terme et une fiabilite a long terme. Implant., 2007; v.13, n.3: 185-190.

18. Smet E.D., Duyck J., Sloten J.V. et al. Timing of Loading, Early or Delayed – in the Outcome of Implants in the Edentulous Mandible: A Prospective Clinical Trial. Int. J.Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22: 580-594.

19. Susarla S.M., Chuang S-K., Dodson T.B. Delayed Versus Immediate Loading of Implants: Survival Analysis and Risk Factors for Dental Implant Failure. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 66: 251-255.

20. Terzioglu H., Akkaya M., Ozan O. The Use of a Computerized Tomography-Bazed Software Program with a Flapless Surgical Technique in implant Dentistry: A Case Report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2009; v.24, nr. 1: 137-142.

21. Topalo V., Dobrovolschi O. Metodă miniinvazivă de instalare a implantelor dentare endoosoase. Buletinul Academiei de Ştiinţi al R. Moldova 2008.

22. Wittwer G., Adeyemo W.L., Schicho K., Figi M. et al. Navigated Flapless Transmucosal Placement in the mandible: A Pilot Study in 20 Patients. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22: 801-807.

23. Wood D.L., Hoag P.M., Donnenfeld O.W., Rosenfeld L.D. Alveolar crest reduction following full and partial thickness flaps. J. Periodontol. 1972; 42: 141-144.

MANIFESTĂRILE CLINICE ALE EDENTAŢIEI PARŢIALE LA NIVELUL ARCADELOR DENTARE

Vasile Oineagra, Ilarion Postolachi, Vadim Oineagra Catedra Protetică dentară şi Ortodonţie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryClinical manifestations of partial edentation at the level of dental arches

26 patients (14 m., 12 f.) with partial edentation were variedly examined and the clinical manifestations of partial edentation at the level of dental arches have been studied. It was confirmed that the clinical picture of partial edentation depends on the number of absent teeth, on topography of dental arch breaches, edentation age, and on the morphological impainment of occlusal areas, and the occlusal plane, the steryotype of mastication, that affect the stability of mandibulo-cranial fundamental positions while functioning by the mandible blocking and/or deviation phenomena.

Rezumat În baza examenului complex a 26 (14b., 12 f.) pacienţi, cu edentaţii parţiale s-a studiat

manifestarea clinică a edentaţiei parţiale la nivelul arcadelor dentare. Tabloul clinic al edentaţiei parţiale este dependent de numărul dinţilor lipsă, de topografia breşelor arcadelor dentare, de dereglările morfologice a ariilor ocluzale, a planului de ocluzie, stereotipul actului de masticaţie, care influenţează stabilitatea poziţiilor fundamentale mandibulo-craniene în timpul funcţiei prin fenomenul de blocare şi/sau devierea mandibulei.

Actualitatea temei Dinţii sunt implantaţi în apofizele alveolare şi formează arcadele dentare, care prezintă nu

o sumă de dinţi, dar un sistem morfo-funcţional unic. Unitatea morfo-funcţională de sistem a arcadelor dentare este asigurată prin următoarele mecanisme: punctele (suprafeţele) de contact interdentar, apofiza alveolară şi ligamentele interdentare ale parodonţiului marginal [2,4,5,6,7,11]. Aceste particularităţi asigură, în final, un echilibru statico-dinamic optim al unităţilor odonto-parodontale faţă de forţele ocluzale [2,5,7]. Astfel arcada dentară integră asigură preluarea şi descompunerea forţelor ocluzale prin intermediul pantelor cuspidiene în două componente: verticală, care prezintă valoarea cea mai mare şi orizontală, cu o valoare mai mică. Componenta verticală este distribuită în axul lung al dintelui, iar cea orizontală este preluată şi redresată în lungul arcadei dentare prin intermediul punctelor de contact interdentar [3,6].

Edentaţia parţială reprezintă o stare fiziopatologică caracterizată prin lipsa de la 1 până la 15 unităţi odontale pe o arcadă dentară (Costa E., Ene L., Dumitrescu S., 1975; Burlui V., Forna N., Ifteni G., 2001). Această patologie prezintă o incidenţă mare: conform datelor OMS circa 75% din populaţia adultă suferă de această maladie; cercetările realiazte de Гуцуцуй В.Л., 1990, atestă că circa 61% din populaţie adultă din Republica Moldova prezintă defecte parţiale la nivelul arcadelor dentare; Surlari Z. şi Burlui V., 2008, insistă asupra faptului că 60,05% din populaţia judeţului Iaşi (România) prezintă edentaţii parţiale. Mai mult, datele din literatura de specialitate contemporană specifică faptul că în 70% din cazuri edentaţia parţială se instalează la vârsta de 16 ani [10], iar Haliţchi G. şi Topor I., 2005, constată că primele extracţii dentare se efectuează la vârsta de 11-12 ani şi în exclusivitate sunt interesaţi molarii primi permanenţi.

Sursele literare [1,3,6,7,8] insistă asupra faptului că tabloul clinic al edentaţiei parţiale este caracterizat de un şir de simptome obiective şi subiective, care au la bază dereglări morfologice şi funcţionale la nivelul arcadelor dentare, care, la rândul lor, influenţează negativ elementele componente ale sistemului stomatognat şi pot iniţia disfuncţia întregului sistem. Apariţia breşelor la nivelul arcadelor dentare reprezintă factorul principal în dereglarea integrităţii arcadei dentare ca unitate morfo-funcţională cu apariţia grupelor de dinţi funcţionali şi nefuncţionali şi în instalarea şi evoluarea disarmoniilor ocluzale. Iniţial, au loc dereglări la

nivelul coroanelor dinţilor care prezintă antagonişti, preponderent la nivelul dinţilor limitrofi breşelor. Aceste dereglări apar ca rezultat al suprasolicitării funcţionale a unităţilor odonto-parodontale, care se manifestă prin modificarea reliefului ocluzal, fapt ce contribuie la schimbarea modului de recepţionare a forţelor ocluzale de către ţesuturile parodonţiului. Astfel, Postolachi A. [8] afirmă că schimbarea topografiei chiar a unui contact ocluzal determină dereglări ocluzale, care complică tabloul clinic.

În urma instalării edentaţiei parţiale are loc distrugerea armoniei arhitecturale a arcadelor dentare, care se manifestă clinic prin migrarea dinţilor limitrofi breşelor şi a celor antagonişti din zona edentată. Migrările dentare modifică contactul dintre dinţii antagonişti prin expunerea altor suprafeţe decât cele normale şi determină redirecţionarea vectorului de distribuire a forţelor ocluzale cu perturbări majore la nivelul ţesuturilor parodonţiului. Mai mult decât atât, aceste modificări determină dereglarea planului de ocluzie, a relaţiilor interocluzale din zona breşelor, a cinematicii mandibulare, perturbează stabilitatea poziţiilor mandibulo-craniene, inclusiv a celor fundamentale, negativ influenţează funcţionalitatea sistemului stomatognat.

Însă, necătând la numărul impunător de publicaţii din literatura de specialitate referitor la problema pusă în discuţie, rămân insuficient studiate mai multe aspecte clinice ale edentaţiei parţiale la nivelul arcadelor dentare, printre care: evoluţia edentaţiei parţiale în dependenţă de topografia iniţială a breşei apărute cu numărul de dinţi lipsă, caracterul modificărilor interarcadiene în funcţie de tipul de masticaţie şi altele.

Scopul lucrării Evaluarea modificărilor morfo-funcţionale de la nivelul arcadelor dentare în edentaţia

parţială şi impactul lor asupra tabloului clinic.

Material şi metodePentru realizarea scopului trasat, a fost creată o bază de date având ca suport fişele de

observaţie a 26 (14b., 12 f.) pacienţi, cu vârsta cuprinsă între 24 şi 58 de ani, cu edentaţii parţiale la unul sau ambele maxilare, uni- sau bilateral, cu raport de ocluzie ortognată, fără semne clinice esenţiale de afecţiuni ale ţesuturilor parodontale. De rând cu examenul clinic instrumental toţi pacienţii au fost examinaţi radiologic (radiografia panoramică, dentoparodontală), au fost confecţionate modele de diagnostic, prin biometria cărora au fost apreciate mai multe obiective ale arcadelor dentare şi a dinţilor restanţi, printre care: forma arcadelor dentare, caracteristica morfologică a contactelor ocluzale şi gradul de migrare a dinţilor restanţi. La necesitate, modelele de diagnostic au fost studiate şi în paralelometru. La toţi pacienţii au fost obţinute ocluziograme, care, în dependenţă de situaţia clinică şi obiectivele urmărite, au fost realizate cu diferite materiale şi tehnici: hârtia indigo, hârtia de articulaţie „Bausch”, ocludograma în ceară, ocludograma în ceară cu utilizarea foliei metalice.

Rezultate şi discuţii Analiza rezultatelor examenului clinic-instrumental ne-a determinat să distribuim

pacienţii antrenaţi în studiu în 3 loturi: lotul I – 8 (31%) pacienţi (3 b., 5 f.) cu breşe ale arcadelor dentare bilaterale terminale, lotul II – 12 (46%) pacienţi (7 b., 5 f.) cu breşe intercalate, lotul III – 6 (23%) pacienţi (3 b., 2 f.) cu breşe mixte. Evaluarea modificărilor de la nivelul arcadelor dentare s-a realizat în corespundere cu evoluţia declanşării edentaţiei parţiale în dependenţă de numărul dinţilor lipsă într-o breşă, topografia defectului, vârsta edentaţiei, numărul de perechi de dinţi antagonişti, caracterul tratamentului protetic aplicat anterior, tipul de masticaţie, etc.

S-a constatat că instalarea defectelor parţiale la nivelul arcadelor dentare determină dezintegrarea lor, manifestată clinic prin frecventa migrare a dinţilor care şi-au perdut antagoniştii (dinţii limitrofi, dinţii antagonişti breşelor), abraziunea intensivă a ţesuturilor dentare dure, apariţia spaţiilor interdentare şi altele. Migrarea dinţilor s-a determinat la 23 de pacienţi: în 6 cazuri (dinţi migraţi) s-a constatat migrarea lor prin înclinare în sens medial, 4 dinţi – în sens distal, iar în 19 cazuri – migrarea în sens vertical. S-a constatat o dependenţă directă

dintre migrarea dinţilor în sens medial şi vârsta instalării defectelor, astfel în toate aceste cazuri edentaţia s-a instalat la pacienţii cu vârsta tânără şi o vechime de 1– 1,5 ani a defectului. Spre deosebire, în cazul migrărilor dentare pe verticală nu s-a constatat o corelaţie cu timpul apariţiei breşelor, însă s-a confirmat o corespondenţă directă cu numărul de dinţi lipsă şi cu vârsta edentaţiei. În cazul migrării dinţilor limitrofi breşelor indiferent de direcţia de migrare s-a constatat perderea contactului cu dinţii adiacenţi confirmat clinic prin procesul inflamator frecvent de la nivelul papilei interdentare respective şi prin examenul radiologic, care a evidenţiat rezorbţia vârfurilor septurilor interdentare alveolare. În afară de aceasta, la 3 dinţi s-a constatat prezenţa cavităţilor carioase la nivelul suprafelor de contact interdentar, 12 dinţi limitrofi breşelor prezentau obturaţii masive, iar 17 dinţi – în trecut au fost preparaţi sub diferite tipuri de coroane de înveliş.

Abraziunea intensivă a ţesuturilor dentare dure s-a evaluat prin determinarea gradului de abraziune după clasificarea lui Perier [7]. S-a constatat că gradul de abraziune exceşivă a ţesuturilor dentare dure este direct influenţat de numărul de perechi de dinţi antagonişti restanţi, tipul raportului de ocluzie, tipul de masticaţie. Referitor la tipul de masticaţie trebuie de subliniat că a fost determinat atât în baza analizei rezultatelor examenului subiectiv cu evidenţierea caracterului alimentelor, cât şi a modificărilor morfologice comparative în structura arcadelor dentare din zonele laterale (stânga – dreapta). Analiza rezultatelor obţinute a permis de a stabili că 11 pacienţi au indicat efectiv actul de masticaţie pe dreapta, 8 pacienţi – pe stânga şi 7 pacienţi efectuau actul de masticaţie relativ uniform stânga-dreapta (mixt). S-a determinat că stereotipul de masticaţie la 16 din pacienţii din lotul de studiu era de tip mixt, la 7 – tip frecător şi la 3 pacienţi de tip tocător. În baza rezultatelor examenului clinic şi biometriei modelelor de diagnostic s-a conchis că instalarea stereotipului actului de masticaţie este influenţat preponderent de caracterul şi topografia breşelor arcadelor dentare. În afară de aceasta s-a confirmat, deasemenea, o corelaţie directă dintre gradul de abraziune şi numărul de dinţi lipsă, apartenenţa de grupul funcţional al dinţilor restanţi şi vârsta edentaţiei. Noi considerăm că factorul funcţional, determinat de actul de masticaţie, contribue considerabil la agravarea dereglărilor morfologice ale arcadelor dentare în zonele edentaţiei parţiale

Studiul ocluzogramelor şi rezultatele biometriei modelelor de diagnostic a permis de a evalua atât numărul cât şi caracterul contactelor ocluzale. Astfel s-a constatat micşorarea numărului de contacte ocluzale la nivelul suprafeţei ocluzale a dinţilor limitrofi breşelor, modificarea topografică şi a suprafeţei contactului ocluzal. S-a constatat că aceste modificări sunt în concordanţă cu gradul de migrare a dinţilor şi gradul de manifestare a abraziunii intensive a ţesuturilor dentare dure.

În scopul determinării caracterului cinematicii mandibulare, noi am utilizat metoda-expres de diagnostic realizată prin testul de alunecare lentă a arcadei dentare inferioare pe cea superioară din poziţia de intercuspidare maximă în poziţia de ocluzie de lateralitate dreapta, respectiv, stânga. Totodată se determina traiectoria şi lungimea traseului devierii deplasării mandibulei.

S-a confirmat că stabilitatea poziţiilor fundamentale mandibulo-craniene este direct influenţată de numărul perechilor de dinţi antagonişti restanţi, topografia amplasării lor, tipul raportului de ocluzie, iar contactele ocluzale premature care apar în timpil deplasărilor mandibulei determină caracterul (modificarea) poziţiilor de ocluzie dinamică.

Evaluarea stării funcţionale a ţesuturilor parodonţiului a confirmat că alterarea lor are ca suport diferite mecanisme, printre care noi considerăm creşterea intensităţii forţelor ocluzale, influenţată de micşorarea numărului de contacte ocluzale; distribuirea lor incorectă, în afara axului lung al dintelui, ca urmare a migrărilor dentare; traumatizarea nemijlocită a parodonţiului marginal rezultată de pierderea contactului interdentar de la nivelul dinţilor vecini, etc. S-a constatat că manifestarea radiologică din zona parodonţiului în cazul edentaţiilor parţiale este în dependenţă de numărul dinţilor lipsă, vârsta edentaţiei, gradul de migraţie a dinţilor. Iniţial, manifestările clinice ale leziunilor paradonţiului sunt reprezentate prin retracţii gingivale de diferit grad de evoluare, procese inflamatorii incipiente iar analiza filmelor radiologice confirmă

accentuarea desenului trabeculelor osoase, ca rezultat al reacţiei compensatorii din partea ţesutului osos. Avansarea în timp a edentaţiei (2-3 ani) determină lărgirea spaţiului periodontal a dinţilor suprasolicitaţi, iar în cazul edentaţiilor cu vârsta de 3-5 ani se detectă o lărgire mai accentuată a spaţiului periodontal şi prezenţa fenomenului de resorbţie a ţesutului osos în zona vârfurilor septurilor alveolare interdentare. Aceste date sunt în concordanţă cu datele prezentate şi de alţi autori [1,10].

Concluzii Tabloul clinic al edentaţiei parţiale este dependent de numărul dinţilor lipsă, de topografia

breşelor arcadelor dentare, de dereglările morfologice a ariilor ocluzale, a planului de ocluzie, stereotipul actului de masticaţie, care influenţează stabilitatea poziţiilor fundamentale mandibulo-craniene în timpul funcţiei, cu fenomenul de blocare şi/sau devierea mandibulei.

Bibliografie1. Bajurea N. Tabloul clinic şi tratamentul protetic al pacienţilor edentaţi subtotal în dependenţă

de valoarea indicilor biologici clinici şi locali. Teză de doctor în ştiinţe medicale. Chişinău, 2003.

2. Burlui V. Gnatologie . Iaşi. Editura Apolonia 20003. Burlui V., Forna N., Ifteni G. Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse. Editura

Apollonia, Iaşi, 2001. 639 pag.4. Chira Iu. Morfologia funcţională a aparatului dentomaxilar. Bucureşti. Editura didactică şi

pedagogică 1981.5. Costa E. Raţionamentul medical în practica stomatologică. Editura Medicală Bucureşti 1970.6. Costa E., Ene L., Dumitrescu S. Protetica dentară. Editura Medicală Bucureşti, 1975, 455

pag.7. Postolachi I. şi colaboratorii. Protetica dentară. Chişinău „Ştiinţa” 19938. Postolachi A. Particularităţile manifestărilor clinice şi ale tratamentului protetic în edentaţiile

parţiale clasa III Kennedy complicate cu disfuncţia ocluzală. USMF „N. Testemiţanu” Analele ştiinţifice, ediţia IV. Chişinău 2003. V-III, pag. 331-333.

9. Surlari Z., Burlui V. Epidemiologia clinică a edentaţiei parţiale – dependenţa variabilelor vârstă, sex şi domiciliu. Medicina stomatologică. ASRM. Nr.4. Chişinău. 2008, pag. 42-45.

10. Гуцуцуй В.Л. Клиника и методы возмещения малых дефектов боковых участков зубных рядов щадящими конструкциями несьёмных мостовидных зубных протезов. Дис., … канд. мед. наук. Кишинёв, 1990.

11. Парилов В.В., Лудилина З.В. Зависимость параметров зубных рядов и височно-нижнечелюстных суставов при интактном ортогнатическом прикусе. Стоматология № 2, 1990. стр. 55-57.

INFLUENŢA PICOLINATULUI DE ZINC ASUPRA STRESULUI OXIDATIV LA PACIENŢII CU PARODONTITE ŞI LA APLICAREA IMPLANTELOR DIN

TITANGheorghe Granciuc

Catedra Protetica dentară şi ortodontie, Laboratorul de biochimie

SummaryInfluence of zinc picolinate on oxidative stress in patients

with parodontitis and application of titan implantsThe inclusion of zinc picolinate in the basic treatment of patients with parodontitis reduce

the lipoperoxidation level. So changes were made also for malondialdehyde (MDA), metabolits of nitric oxid (NO) and total antioxidant activity (AAT) has been rising continuously. At all

stages of research (6 and 12 months) an important amelioration was detected, more evident at 6 months when the changes of lipid hydroperoxide (HPL), MDA, NO and AAT were inconclusive. Studies have shown, that in patients undergoing standard treatment, reaction of lipid peroxidation and antioxidant systems on the way was different, but with insignificant changes compared to the initial period, when HPL and MDA have remained higher and the decrease of AAT was persisted throughout all the period of observation.

RezumatIncluderea picolinatului de zinc în tratamentul de bază a pacienţilor cu parodontită

cronică a redus nivelul lipoperoxizilor faţă de nivelul iniţial. Aşa schimbări au fost înregistrate şi pentru dialdehida malonică (DAM), metaboliţii oxidului nitric (NO), iar activitatea antioxidantă (AAT) s-a aflat în ascensiune continuă. La toate etapele de cercetare (6 şi 12 luni) se depistează o ameliorare importantă, mai evidentă la 6 luni când modificările hidroperoxizilor lipidici (HPL), DAM, NO şi AAT au devenit neconcludente. Studiile efectuate au arătat că la pacienţii supuşi tratamentului standard reacţia sistemelor de peroxidare lipidică şi antioxidantă pe parcurs a fost diferită, dar cu modificări neînsemnate faţă de perioada iniţială, cînd HPL, DAM şi NO şi-au păstrat valorile majorate, iar scăderea AAT persista pe parcursul întregii perioade de observaţie.

Introducere În patogenia paradontopatiilor, paralel cu factorul microbian un rol aparte îl deţine starea

celulară şi intracelulară a membranelor biologice ale macroorganismului. Printre factorii, capabili de a modifica funcţionarea normală a membranelor biologice o atenţie deosebită se atribuie speciilor reactive ale oxigenului (SPO) şi ale azotului (SRN). Aceştea induc lipoperoxidarea, prin care se distrug structurile lipidice membranare, consecutiv crescând permeabilitatea membranei şi apărând un transport dezechilibrat de ioni, de asemenea un transport dezechilibrat de electroni pentru fosforilarea oxidativă din mitocondrii şi creşterea permeabilităţii lizozomale pentru enzimele hidrolitice [1, 11]

În ultimii ani s-a demonstrat elocvent, că activizarea oxidării peroxidice a lipidelor se implică cu rol important în lezarea ţesutului parodontal. Implicarea radicalilor liberi ai oxigenului, proceselor de oxidare peroxidică a lipidelor (POL) şi a sistemului antioxidant în mecanismele patogenice ale apariţiei şi dezvoltării maladiilor parodontale a fost atestată într-un şir studii de ultimă oră [5,10].

Studii recente acreditează că SRO şi SRN oxidează grupările sulfhidrilice ale proteinelor, lipidele din membrana celulară, depolimerizează glucidele şi degradează dezoxiribonucleotidele, contribuie la creşterea permeabilităţii membranelor biologice. Pe de altă parte, toxicitatea produselor peroxidării lipidelor este atribuită unui dezechilibru între producţia SRO, SRN şi producerea unor substanţe antioxidante. Acest dezechilibru se produce din cauza formării în exces a SRO şi SRN, încât antioxidantele naturale, cu efect de epurare („scavenger"), nu mai fac faţă acestei cantităţi excesive şi apare o incapacitate de anihilare a lor. Excesul de SRO şi SNR, astfel apărut, devine toxic, atât prin efect lezional direct cât şi indirect, prin activarea unor mediatori inflamatori [7, 11] . Participarea zincului în cele mai diverse procese metabolice este legat de prezenţa lui în mai mult de 200 metaloenzime. Deasemenea, zincul este coferment al enzimelor din sistemul antioxidant (glutationperoxidaza, superoxiddismutaza), contribuind astfel la protecţia ţesutului osos de acţiunile nocive ale radicalilor liberi ai oxigenului (RLO). Se consideră că depleţia de Zn ar putea favoriza peroxidarea lipidică în unele condiţii patologice cunoscute a fi generate de excesul de RLO. Un argument indirect asupra rolului Zn ca factor protector împotriva eliberării excesive de RLO este capacitatea acestuia de a reduce valorile dialdehidei malonice (DAM) cu 20-30 % după terapia cu Zn [6]. Efectele zincului asupra metabolismului paradontal poartă un caracter multilateral. El este esenţial în procesele formării matricei organice a ţesutului osos, fiind identificat ca cofactor al fosfatazei alcaline. Totodată, zincul are efecte anabolice asupra ţesutului osos, influenţând creşterea conţinutului de calciu,

acizi nucleici, proteine şi activitatea enzimelor, influenţează diferenţierea şi proliferarea osteoblastelor şi funcţia lor [2, 3, 4].

Cele menţionate certifică necesitatea studierii proceselor de oxidare peroxidică a lipidelor (POL) şi a sistemului antioxidant în parodontopatii la administrarea compuşilor zincului.

Scopul studiului a fost aprecierea rolului produşilor peroxidici ai lipidelor şi sistemului de protecţie antioxidant în patogenia parodontitelor, precum şi influenţa picolinatului de zinc asupra acestora la pacienţii cu parodontite şi la aplicarea implantelor din titan.

Material şi metode. Cercetările clinice au fost efectuate în cadrul Bazei clinice a Catedrei Stomatologie Pediatrica a USMF “Nicolae Testemiţanu”.

Pentru cercetarea influenţei picolinatului de zinc asupra proceselor POL şi a sistemului antioxidant au fost selectaţi 27 de pacienţi cu paradontită cronică generalizată de gravitate medie şi severă, cu vârsta cuprinsă între 30 şi 70 ani şi durata bolii peste 10 ani. Tratamentul parodontitei cronice greneralizate (tratament standard) a fost efectuat conform schemelor contemporane cu includerea remediilor antimicrobiene, antiinflamatorii, antiseptice (după igiena profesională a cavităţii bucale, curetajul pungilor paradontale, şlefuirea selectivă) şi tratamentului cu aplicarea implantelor din titan [8,9].

Pacienţii au fost repartizaţi în 2 grupe: I – pacienţii (12), care au primit tratament complex tradiţional (tratament standard) şi grupa II – pacienţii (15) supuşi tratamentului standard cu includerea picolinatului de zinc (grupa de studiu).

În serul sanguin iniţial, până la debutul tratamentului, la 6 luni şi la 12 luni a fost apreciată intensitatea oxidării peroxidice a lipidelor prin determinarea produşilor iniţiali ai oxidării peroxidice a lipidelor – hidroperoxizilor lipidici (HPL), conjugatelor cetodienice (CD) şi compuşilor carbonilici (CC) de tipul bazelor Schiff, a activităţii antioxidante totale, precum şi a dialdehidei malonice (DAM). Produsele de oxidare a lipidelor (POL), în special cei care conţin grupele carbonilice, pot interacţiona cu aminogrupele diferitor substanţe (fosfolipide, aminoacizi, proteine şi al.), formând compuşi de tipul bazelor Schiff. Ultima grupă de substanţe constituie baza lipofuscinelor (ceroidului), care sunt marcherii nemetabolizanţi ai proceselor distrofice ale celulelor.

Dozarea produşilor iniţiali ai oxidării peroxidice a lipidelor – HPL, CD şi CC s-a efectuat în faza hexanică şi în cea hidro-alcoolică prin procedeul descris de Львовская Е.И., et al. [12]. Concentraţia lor a fost exprimată în unităţi convenţionale la 1 ml ser sanguin. DAM s-a dozat prin reacţia clasică cu acid tiobarbituric [11], iar nivelul produsului final al NO nitritului a fost estimat prin procedeul [13].

Activitatea antioxidantă totală (AAT) a fost evaluată conform procedeului descris de Szabo M.R.et al. [8].

Rezultatele obţinute au fost evaluate statistic conform criteriului t-Student şi a criteriului neparametric Mann-Whitney (U) (Statistica 6,0, Stat Soft Inc., 2002).

Rezultate şi discuţiiRezultatele de evaluare a produselor peroxidării lipidice şi a sistemului antioxidant în

serul sanguin al pacienţilor cu diverse forme ale parodontitei şi la aplicarea implantelor din titan supuşi tratamentului cu picolinat de Zn şi tratamentului standard sunt prezentate în tabelul 1.

După cum reese din tabel, la pacienţii cu parodontite s-a înregistrat o creştere statistic concludentă a concentraţiei HDL, CD şi CC în ambele faze – hexanică (lipofilică) şi izopropanolică (hidrofilică), în special a conjugatelor cetodienice şi a compuşilor carbonilici de tip baze Schiff, ce depăşea semnificativ (p<0,05) lotul martor.

Valorile produsului final al proceselor de peroxidare lipidică - dialdehida malonică (DAM) şi nivelul metaboliţilor oxidului nitric au crescut semnificativ (p<0,05) faţă de lotul martor, pe când activitatea antioxidantă (AAO) a scăzut sub nivelul martorului (tab. 2 şi 3).

Tabelul 1Nivelul proceselor de peroxidare a lipidelor în serul sanguin la pacienţii cu parodontite

la aplicarea implantelor din titan şi la administrarea picolinatului de zinc

Grupele studiate

Faza hexanică Faza izopropanolicăHPL CD CC HPL CD CC

Martor 1,14±0,12*

(100 %)

1,76±0,13*(100 %)

0,46±0,05*(100 %)

1,27±0,12*(100 %)

1,14±0,25(100 %)

0,28±0,04*(100 %)

Tratament standard

Iniţial 1,62±0,09*

(142 %)

2,68±0,27*(152 %)

0,78±0,08*(170 %)

1,68±0,28*(132 %)

1,63±0,14*(143 %)

0,36±0,06 (129%)

La 6 luni 1,51±0,07*

(132 %)

2,16±0,32(123 %)

0,56±0,04(122 %)

1,42±0,17(112 %)

1,31±0,25*(115 %)

0,40±0,05*(143 %)

La 12 luni 1,57±0,10*

(138 %)

2,21±0,25*(126 %)

0,62±0,05*(135 %)

1,34±0,13(106 %)

1,35±0,23(118 %)

0,34±0,06(121 %)

Tratament standard + Picolinat de zincIniţial 1,71±0,14

*(150%)

2,84±0,30*(161 %)

0,76±0,08*(165 %)

1,91±0,16*(150 %)

1,92±0,24*(168 %)

0,45±0,05* (161%)

La 6 luni 1,19±0,12#

(104 %)

1,86±0,22#

(106 %)0,43±0,09(93 %)

1,37±0,27(108 %)

1,12±0,15#

(98 %)0,35±0,05(125 %)

La 12 luni 1,23±0,11#

(108 %)

1,93±0,18#

(110 %)0,48±0,07(104 %)

1,44±0,30(113 %)

1,20±0,13#

(105 %)0,32±0,04(114 %)

Notă: HPL- hidroperoxizii lipidici; CD - conjugatele cetodienice; CC - compuşii carbonilici (CC) de tipul bazelor Schiff; *- veridicitatea în comparaţie cu lotul martor (p<0,05); # - veridicitatea în comparaţie cu valorile iniţiale (p<0,05).

Tabelul 2Conţinutul dialdehidei malonice (DAM) şi a metaboliţilor NO în serul sanguin la pacienţii cu parodontite, la aplicarea implantelor din titan şi la administrarea picolinatului de zinc

Grupele studiate

DAM, mmol/l Metaboliţii NO, mmol/l

Iniţial 6 luni 12 luni Iniţial 6 luni 12 luniMartor 2,20±0,08 (100 %) 48,54±3,25 (100 %)Tratament standard

2,85±0,12*

(129 %)

2,71±0,28(123 %)

2,74±0,18*

(123 %)

85,36±3,19*

(176 %)

69,71±9,28*

(144 %)

73,24±8,19*

(151 %)Tratament standard +Picolinat de zinc

3,32±0,38*

(151 %)

2,41±0,27#

(110 %)2,50±0,26(114 %)

81,50±6,26*(168 %)

52,41±4,27#

(109 %)58,50±5,26#

(121 %)

Menţionăm, că aceste date prezintă o dovadă obiectivă, că toţi pacienţii cu parodontite erau purtători a unor complicaţii inflamatorii, ce se manifestau prin intensificarea proceselor de

generare a formelor reactive ale oxigenului şi azotului, şi necesitau un tratament de stimulare a sistemului de apărare contra efectelor nocive ale peroxizilor. Efectele biologice ale NO sunt determinate de echilibrul dintre producerea acestui compus, pe de o parte, şi a vitezei de utilizare în ţesuturi sau oxidării cu participarea radicalilor superoxizi, pe de altă parte. Macrofagele, celulele endoteliale şi altele generează anionul peroxinitrit, care poate acţiona direct oxidînd grupările tiolice sau indirect, prin intermediul radicalilor OH şi N specii capabile să iniţieze sinteza unei game largi de molecule biologic active: oxisteroli, HPL, derivaţi ai fosfolipidelor şi proteinelor de tip aduct etc. Aceste substanţe prezintă toxicitate, antigenitate, induc semnale chimice ce stimulează eliberarea monocitelor din măduva osoasă, diferenţierea lor în macrofage, activează agregarea trombocitelor şi sistemul coagulant [13].

Remarcăm, că includerea în tratamentul de bază a picolinatului de zinc a redus activitatea factorilor nocivi al lipoperoxizilor cu 50-60% faţă de nivelul iniţial. Modificări similare au fost înregistrate şi pentru dialdehida malonică şi metaboliţii NO, iar activitatea antioxidantă s-a aflat în ascensiune continuă. La toate etapele de cercetare (6 şi 12 luni) se depistează o tendinţă de ameliorare, mai evidentă la 6 luni, cînd modificările indicilor HPL,DAM, NO şi AAT au devenit neconcludente (tab.1, 2, 3).

Studiile efectuate au arătat că la pacienţii supuşi tratamentului standard reacţia sistemelor de peroxidare lipidică şi antioxidantă pe parcurs a fost diferită, dar cu modificări neînsemnate faţă de perioada iniţială, cînd HPL şi dialdehida malonică şi-au păstrat valorile majorate şi s-a depistat o scădere veridică (p<0,05) a activităţii antioxidante pe parcursul întregii perioade de observaţie a pacienţilor supuşi tratamentului complex tradiţional.

Tabelul 3Activitatea antioxidantă totală (AAT) în serul sanguin la pacienţii cu parodontite

la aplicarea implantelor din titan şi la administrarea picolinatului de zinc

Grupele studiate

Faza hexanică Faza izopropanolicăIniţial 6 luni 12 luni Iniţial 6 luni 12 luni

Martor 39,7±0,62 (100 %) 23,4±2,12 (100 %)Tratament standard

24,8±3,21*(62 %)

30,7±3,21*(77 %)

31,5±2,11*(79 %)

19,5±0,73*(83 %)

21,5±2,11(92 %)

20,9±2,23(89 %)

Tratament standard + Picolinat de Zn

22,9±2,65*(58 %)

38,8±2,65(90 %)

37,8±2,37(95 %)

17,9±1,50*(76 %)

22,4±2,37(96 %)

24,2±3,11(103 %)

Făcând bilanţul celor expuse mai sus, putem conchide, că la pacienţii cu parodontite şi la aplicarea implantelor din titan are loc activizarea continuă a proceselor de OPL şi diminuarea fun- cţională a activităţii antiperoxidice. Medicaţia cu picolinatul de zinc duce la ameliorarea, potenţierea şi restabilirea continuă a parametrilor de bază al sistemului de protecţie antiperoxidi-că Fig.1. Conchidem, că stresul oxidativ care se manifestă prin dezechilibrul între sistemele generatoare de radicali liberi ai oxigenului, pe de o parte, şi sistemele protectoare antioxidante, pe de altă parte, este un element patogenic important în autoîntreţinerea şi exacerbarea răspunsului inflamator ce stă la baza rezorbţiei osoase la pacienţii cu parodontite.

Concluzii1. La pacienţii cu parodontite până la iniţierea tratamentului are loc o intensificare

semnificativă a oxidării peroxidice a lipidelor, care poartă un caracter de proces de oxidare în lanţ, relevat prin predominarea cantitativă a conjugatelor cetodienice şi a compuşilor carbonilici de tip baze Schiff şi creşterea nivelului produsului final al peroxidării lipidice - dialdehidei malonice.

2. Medicaţia determinată de administrarea picolinatului de zinc contribuie la reducerea intensităţii stresului oxidativ, fapt ce se soldează cu reducerea până la nivelul valorilor de

referinţă a produşilor iniţiali şi finali ai oxidării peroxidice a lipidelor în serul sanguin la pacienţii cu parodontite şi implante din titan.

3. Administrarea picolinatului de zinc duce la ameliorarea, potenţierea şi restabilirea până la valorile normale a activităţii antioxidante totale.

a b

c d

Fig.1.Caz clinic: a)parodontita cronica generalizata – pina la tratament,b)dupa tratament si inserarea implantelor dentare,c)arcadele dentare si implantele,d)proteza provizorie.

Bibliografie

1. Chapple, I.L. Reactive oxygen species and antioxidants in inflammatory diseases. J Clin Periodontol, 1997, vol. 24, no.5, p. 287-296.

2. Granciuc, Gh., Ciuntu, O., Baraniuc, D. Utilisation du nouveau compose coordinateur du Zn par la parodontologie experimentale //Archives de l’Union Medicale Balkanique, Bucuresti, 1995. – Nr. 6.

3. Granciuc, Gh., Nastas, I., Gulea, A. Influenţa unor preparate noi de zinc şi vanadiu asupra proceselor osteoregenerative în parodonţiu // Anale Ştiinţifice,USMF „N.Testemiţanu” Vol.I. Probleme medico – biologice şi farmaceutice, 3-7 octombrie, 2005. – Chişinău, 2005. – P. 336-339.

4. Igarashi A., Yamaguchi M. Increase in bone protein components with healing rat fractures: enhancement by zinc treatment // Int. J. Mol. Med.-1999.- V.4,N.6.-p.615-620.

5. Panjamurthy, K, Manoharan, S, Ramachandran, CR. Lipid peroxidation and antioxidant status in patients with periodontitis. Cell Mol Biol Lett, 2005, vol.10 (2), p. 255-264.

6. Prasad A.S. Zinc in human health and diseases Review // J.Association of Physicians of India.-1993.-V.41,N.8.-p.519-521.

7. Sevcenco, N, Gavriliuc, L, Spinei, A, Godoroja, P, Lisii, L. Salivary antioxidant defense system at patients with parodontitis treated by complex therapy with antihomotoxic preparations. Revista Medico-Chirurgicală, Iaşi, 2007, vol. Ш(1), p.275-279.

8. Szabo M.R.et al. Determination for Antioxidant Activity Spectrophotometric Assay. // Chem. Pap., 2007, 61 (3), p.214-216.

9. Барер Г.М., Лакшин Ф.М, Фетисова, С.Г. О системе лечебно-диагностических и организационных мероприятий при заболеваниях пародонта. Стоматология, 1995, том. 74, №1, с. 73-75.

10. Воскресенский, О.Н, Ткаченко, Е.К. Роль перекисного окисления липидов в патоге-незе пародонтита. Стоматология, 1991, том. 4, с. 5-10.

11. Галактионова Л.П., Молчанов А.В., Ельничанинова С.А., Варшавский Б.Я. Состояние перекисного окисления липидов у больных с язвенной болезнью желудка и двенадца-типерстной кишки.//Клин.лабор.диагностика. 1998. №6, С. 10-14.

12. Львовская Е.И., Волчегорский И.А., Шемяков С.Е., Лифшиц Р.И. Спектрофотоме-трическое определение конечных продуктов перекисного окисления липидов. // Вопр.мед.химии. 1991. №4. С.92-93.

13. Метельская В.А.б Гуманова Н.Г. Скрининг-метод определения уровня метаболитов оксида азота в сыворотке крови. / Клин.лабор.д-ка. 2005, №6, с.15-18.

TRATAMENTUL PROTETIC AL PACIENTILOR ONCOLOGICI CU DEFECTE LA MAXILA

Gheorghe Granciuc, Adrian Granciuc, Andrei DorucCatedra Protetica dentară şi ortodontie USMF “Nicolae Testemişanu”

Summary Prosthetic treatment of oncological patients with maxillary defects

The oro-nasal defect after surgical treatment aggravates the functions of mastication, deglutition, respiration, diction and salivation. Researches have included 10 patients with partial or total resection of the superior maxillary with the surrounding tissues. The analyse of the accomplished treatment have demonstrated a series of moments of great efficiency in anchoring the prosthesis made from super-elastic materials.

RezumatAparitia defectului oro-nazal postoperator agraveaza functional masticaţia, actul de

deglutiţie, respiraţia, dicţia si salivaţia. În cercetări au fost inclusi 10 pacienţii cărora li sa efectuat rezecţia parţială sau totală a maxilarului superior împreună cu ţesuturile înconjurătoare. Rezultatele obţinute denotă necesitatea lărgirii metodelor superelastice de ancoraj, în deosebi în cazuri de dimensiuni mărite ale ţesuturilor rezecţionate.

IntroducereDefectele totale sau parţiale la maxilă apar fregvent în rezultatul tratamentului complex al

tumorilor maligne în regiunea nazală şi sinusului maxilarÎn majoritatea cazurilor (90%) pacienţii sunt internaţi la al III–IV-lea stadiu a bolii ceea ce complică rezultatele tratamentului (1,2,3,4,5,6,7,, Tabirna Gh.,Robert van Oort)

Cicatricile orale schilodează faţa pacientului, în deosebi este evidenţiată atunci cînd au fost rezecţionate chirurgical ţesuturile moi faciale, oasele orbitale şi zigomatice. (5,6)

În cazuri nereuşite ale restabilirii chirurgicale a defectului maxilar , metoda protetică devine şi mai dificilă. În legătură cu aceasta restabilirea mai efectivă a defectelor maxilarului superior este metoda protetică. Tratamentul protetic a pacienţilor cu rezecţia maxilarului superior de regulă este îndeplinit cu proteze mobile. În utilizarea lor prin sprijinul unilateral apare efectul bascularizării părţii obturatorii a protezei, schimbării într-un termen scurt a configuraţiei cîmpului protetic şi apariţiei schimbărilor poziţiei protezei în spaţiu, iar ca urmare micşorarea eficacităţii protezării. Sprijinul dentar al acestor proteze mobile avînd transmitere exagerată a presiunii masticatorii, frecvent aduc la mobilizarea şi pierderea înainte de timp a dinţilor de sprijin. (5, Robert van Oort)

Condiţii foarte agravate se formează după rezecţii voluminoase ale maxilarului superior, hotarul operaţiei trecînd de linia mediană. În aşa situaţii partea de sprijin a protezei mobilizabile este foarte slabă, neîndeplinind cerinţele biomecanice. Aceste probleme sunt într–atît de complicate încît mulţi autori (4,5,6,7) recomandă restabilirea acestor lipsuri prin utilizarea implantelor osoase ca bază de sprijin pentru construcţiile maxilarului superior. Insuficient sunt utilizate cele mai reuşite materiale metalice care au fost produse recent, care posedă proprietăţi de memorie a formei.

Scopul studiului a fost utilizarea materialelor superelastice cu memorie de forma la realizarea elementelor de ancoraj pentru protezarea dento-maxilara a pacientilor cu defecte postrezectionale la maxilla.

Materiale şi metode de investigaţiiÎn cercetări au fost inclusi 10 pacienţii cărora li sa efectuat rezecţia parţială sau totală a

maxilarului superior împreună cu ţesuturile înconjurătoare. Motiv de rezecţie au fost diferiţi factori etiologici. Tratamentul oncologic şi diagnostica a fost efectuată în secţia “Cap şi gît” (şef academician Gh. Ţîbîrnă) şi respectiv “Centrul Medical Magnific”  (şef profesor V. Bairac) al Institutului Oncologic R.M. În total au fost investigaţi… pacienţi. Vîrsta pacienţilor variază de la 34 pînă la 72 ani. Examinarea pacienţilor era dublă : fişa de staţionar şi fişa de ambulatoriu. Examinarea ambulatorie cuprindea :

Anamneza ;   examinarea clinică ; tomografie computerizată ; proba de laborator.

Examinarea clinică cuprindea : analiza stării generale şi a statusului stomatologic. Cercetarea stării generale era efectuată de specialiştii Institutului oncologic. Analiza stării stomatologice cuprindea :

anamneza pacientului ; examinarea facială ; examinarea fotografică ; examinarea cavitaţii bucale (sondarea, palpaţia, termodiagnostica) ; analiza modelelor de control, inclusiv a cavităţii defectorii ; electrometria ; radioviziografia ; ortopantomografia ; tomografia computerizată ; probe de laborator.

Estimarea stării ţesuturilor cîmpului protetic era efectuată cu soluţia Siller-Pisarev cu scopul aprecierii zonelor inflamate şi epitelializate. Gradul mobilităţii dinţilor de ancorare era apreciat cu ajutorul pencetei, starea parodontală era studiată radioviziografic ; starea pulpei, periodontului dinţilor de sprijin şi articulaţia ocluzală – tomografie computerizată.

Păstrarea sau restabilirea esteticii faciale era apreciată în baza calculelor dimensionale, a punctelor cefalometrice (ţesuturi moi, os) en faces, in profile. Partea neafectată de maxilar era utilizată ca model pentru restabilirea parţii vătămate - simetrie asemanatoare. Punctele :

n – nasion ; sn – subnazale ; me – menton ; zg – zigomaticus ; pg – pogonion ; go – gonion ( Schwartz) .

cifrele părţii nevătămate drepte sau invers erau luate ca 100%, după care erau calculate cifrele pentru restabilirea părţii vătămate.

Aprecierea eficacităţii masticatorii era efectuată conform probei U. C. Rubinov (1967). Punctele de contact ale protezei cu antagoniştii erau apreciate cu ajutorul tomografiei computerizate sau prin metoda propusă de noi (inovaţie N). Dicţia era estimată prin pronunţarea sunetelor ‘t’, ‘d’, ‘c’, ‘h’.

Tuturor pacienţilor le-au fost efectuate 13 proteze, inclusiv plăci protectorii ; plăci obturatorii 11; plăci restauratorii 3; protezare definitivă 9.

Repartizarea construcţiilor protetice în dependenţă de dimensiunea defectului maxilarului superior

Volumul defectului MaxilarNr Variaţia construcţiei

proteticeDefect parţial Defect parţial la

maxilă, inclusiv ţesuturi

înconjurătoare

Defect total maxilar superior

1. Placa protectorie imediată 12. Proteză mobilizabilă 103. Proteză formatoare 14. Proteză permanentă 95. Proteză maxilo-facială 1

Metoda de realizare a construcţiilor : obţinerea amprentei ( în caz de necesităţi din 2 jumătăţi) ; turnarea modelei ; aprecierea ocluziei centrice ; realizarea elementelor de fixaţie, de ancorare şi de sprijin cu utilizarea sîrmei :

ortodontice ORTHO-CYCLE SUA care posedă caracteristici de elasticitate cu memorie ;

realizarea bazei protezei din ceară cu dinţi artificiali. După ajustarea construcţiei protezei macheta din ceară este schimbată cu acrilat. Urmează

fixarea protezei finisate în cavitatea bucală.Pentru utilizarea diverselor construcţii protetice erau realizate croşete din sîrmă, turnate şi

combinate. Mai des erau utilizate croşetele cu un singur braţ , cu 2 braţe şi corpul alungit în formă de “U” pentru efectul elastic al ancorării protezei obturator pe dinţii stîlpi. Un rol important de fixare şi ancorare a protezei îl avea diametrul sîrmei cu memorie 0,5 – 1,2 mm. Forma croşetei era realizată la încălzirea sîrmei de 4500 C.

Rezultatele cercetării Protezarea la maxilă a fost efectuată la 10 pacienţi. În total au fost realizate 13 construcţii,

inclusiv 9 cu dinţi artificiali 2 plăci obturatorii. Construcţii cu sprijin pe dinţii stîlpi în 2 cazuri La 6 pacienţi le-au fost realizate elemente de ancorare superelastice din sîrmă cu memorie (braţuri uni- sau bilaterale cu corpul în formă de “U”). În toate cazurile construcţiile erau ancorate în prima săptămînă după operaţie. În 2 cazuri a fost necesară corecţia elementelor de

ancoraj prin încălzirea la 4500 şi îndoirea croşetelor într-o nouă poziţie. Într-un caz a fost realizată corecţia protezei cu elemente de fixaţie extraorale.

Analiza rezultatelor protezării cu elemente de ancoraj superelastice ne permit constatarea unor situaţii importante.

Utilizarea construcţiilor protetice cu ancoraj superelastic valorifică izolarea cavităţii bucale şi suprafaţa rănii, astfel dă posibilitatea menţinerii tampoanelor în cavitatea postoperatorie.

a b

c d

eFig.1. Caz clinic. a) profil b) en –face c) arcada si defectul postoperator

d) proteza cu obturator e) restabilirea provizorie a functiilor pierdute ca urmare a prezentei defectului de maxilar superior.

Fig.2.Urmeaza acelas caz clinic, analiza tomografica ale aceleeasi paciente dupa tratamentul protetic. Se observa obturarea partiala a defectului Placa articuleaza ocluzal cu dintii de la mandibula.

a b

c d

e

Fig. 2. Caz clinic. Stare dupa rezectia partiala a maxilarului superior pe stinga. a) en face; b) arcada si defectul postoperator pina la extractia 13 si 14 dinti afectati ca urmare a complicatiilor afectiunii parodontale, (grad de mobilitate 3); c), d) realizarea crosetului vestibular-continuu din sirma ortodontica de elasticitate sporita cu capacitati de memorie; e) proteza finala.

Probabilitatea obţinerii parametrilor mai reuşiţi decît prin metodele tradiţionale este evidentă din motivul adaptaţiei efective ale elementelor de ancoraj superelastice pe dinţii stîlpi. Deformaţia reversibilă în poziţia iniţială a elementelor de ancoraj permit realizarea construcţiilor fără ajustări intermediare, obţinînd succese în fixaţia părţii restauratorii indiferent de pozitia dinţilor stîlpi.

Un alt aspect al utilizării dinamice al părţii obturatorii a protezei a fost mărirea capacităţii fixatoare din contul zonelor evidenţiate de retenţie în regiunea rezecţionată. Deseori fixaţia suplimentară de partea rezecţionată efectiv preîntîmpină atîrnarea marginii libere a construcţiei.

Proteze obturatorii cu dinţi artificiali au fost realizate la 8 pacienţi cărora le era administrată radioterapia. Aceşti pacienţi utilizau protezele ziua. Acest timp a fost suficient pentru preîntîmpinarea deformaţiilor cicatrizante. Analiza tratamentului protetic în perioada şi după radioterapie a demonstrat necesitatea realizarii fixării construcţiilor prin ancoraj cu fixare superelastică.

Utilizarea protezelor obturatorii cu elemente de ancoraj superelastice ne-a permis : îmbunătăţirea funcţiei masticatorii ; deglutiţiei ; dicţiei – comparativ cu utilizarea altor construcţii ; direcţionat să fie format hotarul parţii obturatorii şi preîntîmpinată deformaţia etajului mediu al feţei. În multe cazuri pacienţii utilizau aceste construcţii, refuzîndu-se de realizarea construcţiilor maxilare definitive.

Analiza rezultatelor îndepărtate la protezarea maxilarului superior cu utilizarea elementelor de ancoraj superelastice îndestulează reuşit rezultatele funcţionale ale tratamentului. Protezarea maxilară cu defecte ale osului zigomatic şi orbital necesită mari eforturi legate de restabilirea geometrică a feţei din pricina imposibilităţii formării punctului de sprijin al obturatorului cu ţesuturile osoase. Tratamentul protetic al pacienţilor cu rezecţie la maxilă inclusiv osul zigomatic şi osul orbital, a fost administrat la 2 pacienţi. Proteze maxilo-faciale au fost realizate într-un singur caz.

ConcluziiAnaliza tratamentului realizat, a demonstrat un şir de momente efective principiale la

utilizarea ancorajului din materiale superelastice cu memorie de forma în protezarea maxilară la pacienţii cu rezecţia parţială sau sub-totală la maxilă.S-a imbunatatit fixarae,stabilizarea si contentia protezelor realizate. Rezultatele obţinute denotă necesitatea lărgirii metodelor superelastice de ancoraj, în deosebi în cazuri de dimensiuni mărite ale ţesuturilor rezecţionate.

Bibliografie

1.Gamureac V. /Aspecte moderne ale reabilitarii protetice a bolnavilor cu brese ale zonei maxilo-faciale.Dis.doctor st.med.,1999.

2.Ghid clinic de oncologie / Gheorghe Tibirna. - Tibirna, Gheoghe. - Chisinau : Universitatea de Medicina si Farmacie "N. Testemitanu", 2003.-827p.

3. Wiens JP, Cowper TR, Eckert SE, Kelly TM. Maxillofacial prosthetics: A preliminary analysis of Resource Based Relative Value Scale. J Prosthet Dent 1994;72:159–163.

4. Breitbart, W., & Holland, J. (1988). Psychosocial aspects of head and neck cancer. Seminars in Oncology, 15, 61–69.

5. Charlton, R., Rumsey, N., Partridge, J., Barlow, J., & Saul, K. (2003). Disfigurement–neglected in primary care? British Journal of General Practice,

6. Koster, M. E., & Bergsma, J. (1990). Problems and coping behaviour of facial cancer patients. Social Science and Medicine, 30, 569–578.

7. SCHOEN Pieter J. (1) ; RAGHOEBAR Gerry M. (1) ; VAN OORT Robert P. (1) ; REINTSEMA Harry (1) ; VAN DER LAAN Bernard F. A. M. (2) ; BURLAGE Fred R. (3) ; ROODENBURG Jan L. N. (1) ; VISSINK Arjan (1) ;/ Treatment outcome of bone-anchored craniofacial prostheses after tumor surgeryJournal Cancer 2001, vol. 92, no12, pp. 3045-3050 (26 ref.)

REZULTATELE ELECTROODONTOMETRIEI DINŢILOR ÎN PARODONTITELE CRONICE MARGINALE ASOCIATE CU EDENTAŢII PARŢIALE

Mariana CebanCatedra Protetică dentară şi ortodonţie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Results of electrical measurements of tooth pulp in chronic

marginal periodontitis asociated with partial adentia Were examined 27 patients in the age of 27 -58 years old clinically and para-clinically

with chronic marginal periodontitis associated with partial adentia. It was established, that the threshold pulp excitability of the teeth limiting dental breach defects depends on the features of clinical picture and easily decreases simultaneously with the progress of destructive processes in periodontium tissues. Electrical measurements of dental pulp excitability as an objective method of tooth pulp condition tested on the patients with chronic marginal periodontitis confirm the deterioration of destruction processes in “tooth – periodontium” complex.

RezumatAu fost examinaţi clinic şi paraclinic 27 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 27 – 58 ani cu

parodontita cronică marginală de grad uşor şi mediu asociate cu edentaţia parţială. S-a constatat că pragul excibilităţii pulpei dinţilor limitrofi breşelor arcadelor dentare este dependent de particularităţile tabloului clinic şi uşor scade odată cu agravarea proceselor destructive în parodont. Electroodontometria ca metoda obiectivă de testare a stării organului pulpar la pacienţii cu parodontite marginale cronice asociate cu edentaţii parţiale confirmă agravarea proceselor destructive în complexul dinte-parodont.

Actualitatea temeiParodontitele cronice prezintă o problemă actuală a stomatologiei contemporane datorită

nu numai frecvenţei înalte (circa 65% - 95% din populaţie), etiologiei complicate, care ca regulă se caracterizează printr-o combinare a mai mulţi factori generali şi locali, evoluţiei cronice şi progresive, dar şi a complicaţiilor multiple care conduc la apariţia şi dezvoltarea sindromului disfuncţional a sistemului stomatognat afectînd organismul în totalitate. Prin urmare şi tratamentul acestor afecţiuni include un mare număr de metode terapeutice, chirurgicale şi protetice cu echilibrare ocluzală obligatorie (10, 12, 14).

Particularităţile clinice, profunzimea răspîndirii procesului patologic, complicaţiile ulterioare şi eficienţa tratamentului complex se află în dependenţă de starea generală a organismului (reactivitate scăzută, boli generale concomitente: ale tractului gastro-duodenal, sistemului nervos, rinichilor, sistemului endocrin, sistemului cardio-vascular, colagenoze, boli hepatice ş.a.), factori ereditari şi educaţiei populaţiei (2, 3).

Complicarea tabloului clinic a parodontitei marginale cronice cu suprasolicitarea funcţională primară a parodontului exercitată de obturaţii, microproteze, punţi dentare, proteze mobilizabile şi edentaţii parţiale, sau - secundară generată de procese inflamatorii şi distrofice a parodonţiului se reflectă negativ asupra rezistenţei sale către forţele funcţionale şi, fără o terapie adecvată, accelerează procesul dezintegrării arcadelor dentare. Prin urmare suprasolicitarea funcţională traumatică a ţesuturilor parodontale ocupă un loc deosebit în etiologia parodontitelor cronice marginale. În timpul masticaţiei, deglutiţiei şi a contactelor maximale a dinţilor parodonţiu fiecărui dinte suportă o solicitare majoră care în condiţii normale (parodonţiu sănătos) este amortizată cu ajutorul aparatului parodontal de susţinere, transformându-se şi apoi fiind transmise structurilor osoase a maxilarelor, articulaţiilor temporo-mandibulare şi craniului (6, 14). La prezenţa parodontitei cronice în rezultatul slăbirii parodonţiului solicitarea ocluzală obişnuită depăşeşte toleranţa structurilor parodontale şi din factor stimulant se transformă în factor traumatizant şi destrugător. În această ordine de idei trebuie de subliniat că în situaţiile clinice asociate cu edentaţii parţiale suprasolicitarea funcţională este agravată şi de lipsa unor

unităţi dento-parodontale. Însă unele aspecte clinice ale stării parodontului dinţilor limitrofi breşelor arcadelor dentare, care în primul rând sunt supuşi suprasolicitării funcţionale necesită un studiu continuu şi în special de depistare a reacţiei organului pulpar. Important de subliniat că aceste particuarităţi declanşează dereglări ocluzale considerate ca factori de risc în accelerarea proceselor destructive în ţesuturile parodontale, care considerabil complică pronosticul şi evoluţia parodontitei cronice marginale (10, 15). Însă dereglările ocluzale sunt jenerate nu numai de edentaţia parţială dar şi de obturaţii incorect confecţionate, greşelile constructive la confecţionarea lucrărilor protetice fixe (coroane artificiale, punţi dentare) şi mobilizabile, slăbirea aparatului de susţinere a dintelui în urmă proceselor inflamatorii-destructive a parodonţiului, anomalii de ocluzie, poziţie, sediu, etc. (4, 5, 10). Prin urmare în edentaţiile parţiale deseori se întâlnesc situaţii clinice cu o combinare a diferitor factori responsabili de declanşarea dereglărilor ocluzale şi deci şi de suprasolicitare funcţională agravând astfel tabloul clinic la prezenţa parodontitelor marginale cronice. Aşa dar dereglările ocluzale duc la repartizarea neuniformă a presiunii masticatorii în unele sectoare ale arcadei dentare, expunând unii dinţi suprasolicitării funcţionale, în moment cănd parodonţiu altor dinţi se găseşte în condiţii funcţionale insuficiente. Acest fapt influinţează negativ la circulaţia sangvină regională cu toate consecinţele. Din aceste considerente până în prezent rămâne insuficient studiată influenţa proceselor inflamatorii din zona parodontului marginal asupra organului pulpar, criteriu important la întocmirea planului de tratament complex a parodontitelor marginale cronice. Unul din testele obiective la determinarea stării organului pulpar prezintă electroodontometria (11, 17). Conform surselor bibliografice suprasolicitarea funcţională ca factor etiologic în declanşarea paradontitelor prezintă interes ştiinţifico-practic. Apariţia şi agravarea procesului patologic sub infuenţa acestui factor conduce la iniţierea reacţiei neadecvate a gingiei manifestată prin retracţie gingivală neuniformă şi mobilităţii patologice a dinţior. Studiul fenomenului de traumă ocluzală cronică apărut în parodontita cronică marginală asociată cu edentaţii parţiale preocupă tot mai mult pe medicii practicieni din punct de vedere a stabilirii etiopatogeniei corecte şi cuprinzătoare pentru determinarea semnelor şi simtomelor ce pot însoţi acest fenomen, examenului cinic şi paraclinic complex unui diagnostic diferenţiat, tratamentului adecvat şi eficient. Studiul traumei ocluzale impune efectuarea unui examen clinic minuţios, dar care de multe ori nu permite evaluarea corectă a gradului de afectare dento-parodontală a structurilor afectate. În aşa situaţie completarea examenului clinic cu examenul complementar devine o necesitate. Unul din cele mai informative este examenul electroodontometria care în multe situaţii poate să ofere certitudinea unui diagnostic correct a stării organului pulpar (7, 8, 12, 13, 18).

Diagnosticarea tulburărilor de origine ocluzală ale aparatului dento-maxilar reprezintă o etapă importantă în stabilirea mijloacelor terapeutice de reabilitare morfo-funcţională a arcadelor dentare. Dificultatea în precizarea diagnosticului rezidă din faptul că orice traumă apărută la nivelul oricărui component al sistemului stomatognat poate conduce la disfuncţie ocluzală. În acelaşi timp, disfuncţia ocluzală poate genera manifestări la nivelul tuturor structurilor aparatului dento-maxilar.

Studiul excibilităţii organului pulpar prin corelaţie cu manifestările clinice ale parodontitei cornice marginale poate furniza date importante asupra gradului de afectare a unităţilor dento-parodontale aflate în traumă ocluzală. Schimbarea excibilităţii electrice a pulpei dintelui completeză datele despre implicarea în proces a fasciculului neuro-vascular a dintelui. Să menţionează ( 1, 11, 17) că în faza incipientă a parodontitei cronice marginale în unele cazuri se determină o uşoară creştere a excibilităţii pulpei iar cu progresarea procesului se observă o scădere a acestui indice.

Lucrarea de faţă încearcă de a determina starea organului pulpar a dinţilor afectaţi de parodontită cronică marginală de grad uşor şi mediu în situaţiile clinice asociate cu edentaţii parţiale cu ajutorul electroodontometriei. Noi considerăm că acest test obiectiv ar completa tabloul clinic cu date suplimentare despre gradul de afectare a complexului dinte-parodont, criteriu în diagnosticul diferenţiat şi elaborarea planului de tratament. Importanţa practică a acestor obiective reiesă şi din faptul că suprasolicitarea funcţională manifestată ca trauma

ocluzală primară, în absenţa altor factori etiologici suplimentari produce numai schimbări degenerative distrofice parodontale izolate, în timp ce în afecţiunile parodonţiului procesele destructive sunt declanşate de alţi factori.

Scopul lucrării Studiul stării organului pulpar a dinţilor afectaţi de parodontita cronică marginală de grad

uşor şi mediu asociată cu edentaţie parţială.

Materiale şi metode Cercetările au fost efectuate pe un număr de 27 de pacienţi care s-au prezentat în Clinica

Stomatologică a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu” în secţia de Protetică Dentară şi Ortodonţie a Facultăţii de Stomatologie. Au fost examinaţi clinic şi paraclinic 12 b. şi 15 f. cu vârsta cuprinsă între 27 - 58 ani cu parodontită cronică marginală de grad uşor şi mediu asociată cu edentaţie parţială în ocluzia ortognatică. Pacienţii luaţi în studiu au fost selecţionaţi având în vedere să nu prezinte afecţiuni asociate ale mucoasei orale, afecţiuni generale. Mediul geografic din care au provenit pacienţii avuţi în studiu a fost atât urban cât şi rural. Examenul a fost efectuat pe grupe de dinţi, respectiv dinţii din zona frontală şi dinţii din zona laterală atât la maxilar cât şi la mandibulă.

Examenul clinic obişnuit a fost completat printr-o anchetă cu întrebări specifice pentru afecţiunile parodontului. În examenul paraclinic au întrat următoarele investigaţii: ortopantomografia, radiografia dento-parodontală (la indicaţii), ocluziografia, biometria modelelor de diagnostic, parodontometria şi electroodontometria, efectuată după metoda Рубин Л. П. cu electroodontometrul ЭОМ – 3 (Rusia) (17, 18).

Lotul de control l-au constituit 5 pacienţi de aceiaşi vîrstă cu edentaţii parţiale şi 5 persoane cu arcade dentare integre fără afecţiuni parodontale. În scopul obiectivizării individuale a indicilor excibilităţii organului pulpar la pacienţii din lotul de studiu în situaţii clinice de parodontite localizate se determina şi electroexcibilitatea dinţilor neafectaţi de parodontită.

Rezultate şi discuţii În baza rezultatelor examenului clinic şi paraclinic pacienţii din lotul de studiu în

dependenţă de topografia edentaţiei parţiale au fost divizaţi în 3 grupe. Prima grupă au constituit-o 3 pacienţi cu edentaţie parţială numai la maxilă, a doua grupă – 5 pacienţi cu edentaţie parţială numai la mandibulă şi grupa a treia – 19 pacienţi cu edentaţii parţiale la ambele maxilare. Totodată în fiecare grupă s-a ţinut cont de caracterul edentaţiei în conformitate cu clasificarea Kennedy. Pentru o interpretare amplă şi corectă a rezultatelor electroodontometriei despre starea organuui pupar a dinţilor investigaţi, ca urmare a suprasolicitării funcţionale produse de edentaţia parţială sa luat în consideraţie atât numărul dinţilor lipsă într-o breşă, numărul total de dinţi absenţi de pe o arcadă dentară, numărul de perechi de dinţi antagonişti, vechimea edentaţiei, cât şi gradul de manifestare clinică a parodontitei. Ultimul criteriu s-a determinat prin alinierea la rezultatele examenului clinic şi a investigaţiilor radiologice. Analiza rezultatelor parodontometriei, care s-a eectuat cu sondă gradată în cele 4 zone (vestibulară, oraă, mezială, distală) a fiecărui dinte investigat a permis de a constata absenţa sau prezenţa punjilor parodontale cu o profunzime de până la 3,5 mm şi numai în unele cazuri acest indice depăşea această mărime în una sau două zone de măsurare ce ne mărturiseşte despre prezenţa unui proces cronic de grad uşor şi mediu, confirmat şi prin eamenul radiologic. În acest context s-a depistat resorbţia orizontală a ţesutului osos alveolar cu semne de destrucţie lacunară a corticalei în zona unor dinţi, cât şi cazuri cu lărgire a spaţiului periodontal, fiind în concordanţă şi cu datele (9, 16).

Analiza rezultatelor electroodontometriei s-a efectuat în dependenţă de grupul de dinţi investigaţi (incisivi, canini, premolari, molari) divizaţi în: 1) dinţii limitrofi breşelor în edentaţiile terminale bilaterale marginite mezial de primul molar, unul din premolari sau diverse combinări; 2) dinţii limitrofi breşelor în edentaţiile terminale unilaterale limitate mezial ca şi la pacienţii cu edentaţii parţiale terminale bilaterale; 3) dinţii limitrofi breşelor (distal şi mesial) în edentaţiile

parţiale intercalate la absenţa a 1, 2, 3 sau 4 unităţi într-o breşă, preponderent în zonele laterale ale arcadelor dentare. Despre vechimea edentaţiei ne-am pronunţat în baza anamnezei actualei maladii şi a simptomelor clinice depistate ca: prezenţa faţetelor abraziate pe suprafeţele ocluzale a dinţilor, modificarea poziţiei dinţilor limitrofi breşelor şi a stabilităţii lor în arcada dentară. De menţionat că la pacienţii din grupul de referinţă la fel s-a ţinut cont de gradul de suprasolicitare funcţională a dinţilor limitrofi breşelor, iar excluderea prezenţei parodontitei marginale cronice s-a efectuat în baza diagnosticului diferenţiat.

Rezultatele electroodontometriei la persoanele din grupul de control cu arcadele dentare integre a permis de a stabili că excibilitatea dinţilor cu parodontul sănătos varia în limitele 2 – 6 mkA, fiind în mediu de 4+1,6 mkA. La analiza datelor electroodontometriei dinţilor investigaţi din lotul de studiu s-a constatat că excibilitatea pulpei este dependentă de mărimea breşei arcadei dentare, gradul de suprasolicitare funcţională, vechimea procesului patologic şi gradul de manifestare a parodontitelor. Aşa în situaţiile clinice cu o manifestare clinică a parodontitei de grad uşor şi o vechime a edentaţiei parţiale de până la 3 – 4 luni excibilitatea pulpei dinţilor limitrofi breşelor se găsea în limitele normei şi a alcătuit 4+1,08 mkA. La pacienţii cu o vechime a edentaţiei mai mare de 4 luni cu prezenţa semnelor clinice de suprasolicitare funcţională aceşti indici au constituit 6+1,7mkA, fiind în limitele superioare ale normei.

La analiza indicilor medii a excibilităţii pulpei dinţilor limitrofi breşelor arcadelor dentare la pacienţii cu parodontite marginale cronice de grad mediu s-a evidenţiat o micşorare a sensibilităţii electrice, fiind la fel în concordanţă cu particularităţile clinice şi vechimea edentaţiei. La pacienţii cu o vechime a edentaţiei de 3 – 4 luni de la ultimă extracţie dentară excibilitatea pulpei în mediu a constituit 8+1,3 mkA, iar la pacienţii cu o vechime a edentaţiei 4 luni – 1,8 ani acest indice a fost de 11+ 1,4 mkA. Aşa dinamică a indicior excibiităţii organului pulpar a dinţilor limitrofi breşelor la pacienţii cu parodontite marginale cronice de grad mediu la părerea noastră sunt generate de o combinare a proceselor destructive în parodont ca urmare a parodontitei deja avansate cu o suprasolicitare funcţională a dinţilor manifestată şi prin schimbarea poziţiei dinţilor cu o înclinare, ca regulă, spre breşă.

Concluzii1. Asocierea edentaţiei parţiale la tabloul clinic al parodontitelor marginale cronice

complică şi agravează procesele destructive în ţesuturile parodontale a dinţilor limitrofi breşelor prin suprasolicitarea lor funcţională.

2. În parodontitele marginale cronice asociate cu edentaţii parţiale pragul excibilităţii pulpei dinţilor limitrofi breşelor arcadelor dentare are tendinţa către scădere concomitent cu agravarea proceselor distrofice în parodont.

Bibliografie1. Andreescu C. – Bolile pulpei dentare. Ed. Cerma, Bucureşti, p. 32 – 38. 1996.2. Bratu D. - Aparatul dento-maxilar. Ed. Helicon, Timişoara; 1997. 3. Burlui V., Moraraşu C. – Gnatologie. Ed. Appolonia. Iaşi. 2000 – 566 p.4. Burlui V., Forna N., Ifteni G. Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse. Ed.

Appolonia. Iaşi. 2001 – 639 p.5. Crăiţoiu M.- Protetică Dentară, Ed. Medicală Universitară;2003.6. Okeson J.P. - Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5 ed. New

York: Mosby;2002.7. Georgescu I.B.T., Georgescu C., Varghida D. Trauma şi terapia ocluzală. Zilele facultăţii

de medicină dentară. Ediţia a IX-a. Iaşi, 2005, p.144-146.8. Ioniţă S., Petre A. – Ocluzia dentară. Ed. didactică şi pedagogică, p. 12 – 23, 135 – 138.

Bucureşti. 2003.9. Login S. – Radiologie stomatologică. Ed. didactică şi pedagogică. Bucureşti. 1997.10. Величко Л.С. Профилактика и лечение артикуляционной перегрузки пародонта.

Минск, 1985.

11. Карнухова Л. И. – Применение функциональных методов исследования для диагностики и контроля лечения травматической окклюзии обусловленной потерей жевательных зубов и заболеваниями пародонта. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. 1990 – 26 стр.

12. Хватова В. А. – Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Руководство. Нижний Новгород. 1996. 276 стр.

13. Хватова В. А. – Функциональная окклюзия в норме и патологии. //Москва. Медицина. 1993.

14. Грудянов А. И. – Обследование лиц с заболеваниями пародонта. //Пародонтология. 1998. №3 – стр.8-13.

15. Золотарева Ю. Б. – Влияние окклюзионной травмы на развитие воспалительных явлений в тканях пародонта. //Труды V-го съезда Стом. Ассоциации России. Москва. 1999, стр. 129-130.

16. Рабухина Н. А. – Рентгенологическое исследование при пародонтите. //Труды V-го съезда Стом. Ассоциации России. Москва. 1999 – стр.163-164.

17. Ефанов О.И. Волков А.Г. «Электроодонтодиагностика». Москва 1999г.18. А. Ж. Петрикас, Д. И. Зюзьков, И. Я. Пиекалнтнис – Электровозбудимость зубов

при пародонтите. Стоматология, 2, с. 23 – 26, 2005.

REFACEREA GHIDAJULUI ANTERIOR ÎN TRATAMENTUL EDENTAŢIEI FRONTALE CU PUNŢI DENTARE

Vitalie GribencoCatedra Protetica dentară şi ortodonţie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Occlusal reconstruction in frontal partial edentia

10 patients were selected with frontal partial edentation on the upper jaw. Occlusal reconstruction with dental bridges of anterior leading effect reconstruction allowed us to obtain functional occlusal contacts and accomplishing stable occlusion.

Rezumat Au fost selectaţi 10 pacienţi cu edentaţii parţiale frontale la maxilarul superior. Reconstrucţia ocluzală prin punţi dentare cu refacerea ghidajului anterior ne-a permis obţinerea contactelor ocluzale funcţionale şi realizarea unei ocluzii stabile.

Actualitatea temei Edentaţiile parţiale în regiunea frontală a arcadelor dentare produc dereglări funcţionale

masticatorii, estetice şi fonetice.În rîndul său după cum afirma mulţi autori, (1, 2, 4, 7) morfologia ocluzală funcţională a

arcadelor dentare asigură un echilibru morfo-funcţional între componentele sistemului stomatognat. Totodată se menţionează că stabilitatea ocluzală este determinată nu numai de factorul dentar, dar şi de cel articular şi muscular.

După cum susţin (1, 2, 5, 6) tratamentul protetic este chemat să creeze un relief ocluzal care să asigure o ocluzie statică şi dinamică echilibrată, cât şi o relaţie mandibulo-craniană stabilă, consolidînd în felul acesta efectul terapiei de echilibrare ocluzală (de relaxare musculară şi repoziţionare mandibulară)

La rînd cu aceasta tratamentul de echilibrare sau ajustare ocluzală urmăreşte crearea unui relief ocluzal armonios, care se permită deblocarea mişcărilor mandibulare, transmiterea forţelor de ocluzie, destribuirea uniformă a punctelor de contact în relaţie centrică şi intercuspidare

maximă, refacerea echilibrului morfologic al dinţilor, o funcţionalitate articulară şi musculară optimă.

Mai mulţi autori (1, 2, 3, 6, 8) susţin că tratamentul de echilibrare ocluzală se poate efectua prin mai multe metode, mai mult sau mai puţin conservatoare. Peter Dawson consideră că in orice reabilitare ocluzală pentru realizarea şi definirea ghidajului anterior se restaurează după principii morfologice şi funcţionale iniţial grupele frontale de dinţi inferiori apoi cei superiori, furnizînd tehnicianului date suficiente pentru realizarea unei morfologii corespunzătoare, asigurînd conservarea ghidajului incizal cît şi a curburii labio-linguale a arcadei dentare.

Totodată se menţionează ca stabilitatea ocluzală este determinată nu numai de factorul dentar, dar şi de cel articular şi muscular. Referitor la factorul dentar se atenţionează particularităţile angrenării între cele două arcade dentare în ocluzie ortognatică care prin contactul dinţilor frontali formează stopuri ocluzale funcţionale.La rîndul său, după cum afirmă (2, 3, 7) în cursul mişcărilor mandibulare funcţionale, între dinţii anteriori se stabileşte o relaţie dinamică ce determină limitele mişcărilor segmentului anterior al mandibulei şi anume ghidajul anterior.

După datele (1, 3, 6, 7) ghidajul anterior defineşte rolul dinţilor frontali în mişcările mandibulei şi este caracterizat de aşa elemente cum ar fi morfologia pantelor retroincisive, conformaţia feţelor palatinale, gradul de inclinare a frontalilor superiori, curbura arcadei, raportul intre overjet şi overbite etc.

Însă pe parcursul vieţii, datorită diferitor procese patologice ce conduc la lezarea dinţilor regiunii frontale, respectiv şi a stopurilor ocluzale din această zonă, contactele dento-dentare funcţionale se transformă în nefuncţionale. Rezultatul acestor dereglări se manifestă prin disfuncţie ocluzală cu toată gama de semne clinice caracteristice pentru ea se subliniază ca intervenţiile stomatoşogice incorecte în terapia edentaţiilor frontale prin punţi dentare ce nu refac întocmai morfologia dentară, mai ales a feţelor palatinale a dinţilor frontali superiori, cât şi nerespectarea raportul între overjet ţi overbite, vor menţine sau vor agrava această disfuncţie.

Prin urmare, diferite aspecte clinico-tehnice ale reabilitării ocluzale la tratamentul protetic al edentaţiilor frontale prin punţi dentare continue să rămână în atenţia specialiştilor. Noi considerăm că în acest context importante sunt problemele de reabilitare ocluzală în raport cu gradul de acoperire şi starea arcadelor dentrare care în literatura de specialitate sunt elucidate insuficient.

Scopul lucrării Refacere a ghidajului anterior reabilitarea ocluzală în tratamentul edentaţiilor frontale cu

punţi dentare.

Material şi metode Au fost selectaţi şi examinaţi complex 10 pacienţi cu edentaţii parţiale frontale la

maxilarul superior fără semne esenţiale de afectare a paradontului şi gradul de acoperire frontală a dinţilor limitrofi breşei aproximativ cu o treime. Examenul clinic instrumental a fost efectuat în mod obişnuit. Studiul modelelor de diagnostic s-a relizat prin inspecţie separat şi în rapoarte de ocluzie în articulator simplu. Examenul radiologic panoramic a fost efectuat la aparatul ORTHOPOS – 3 firma Siemens, iar la necesitate şi dentoparodontal la aparatul Dental – 502

Rezultate şi discuţii Datele examenului clinic subiectiv au permis să stabilim că la toţi pacienţi perioda de

timp, parcursa de la pierderea dinţilor pînă la adresare a fost relativ scurtă, datorită lizării fizionomiei. La fel sa stabilit că majoritatea pacienţilor acuzau incomadităţi în tinpul masticaţiei şi mai ales la incizia alimentelor. În urma examenului clinic obiectiv până la tratamentul protetic s-a stabilit ca dinţii limitrofi breşelor nu aveau semne esenţiale de afectare a parodontului, integritatea odontală era păstrată gradul de acoperire frontală pînă la 1/3 fără migrări în cele trei planuri de referinţa. Dinţii antogonişti a maxilarului inferior la fel fără afecţiuni odontale, fără

semne de migrări dentare spaţiul dento-protetic suficient pentru confecţionarea punţilor dentare. Apofiza alveolară edentată avea grad de atrofia minimă la palpare nu prezenta neregularităţi. Studiul modelelor de diagnostic în articulator simplu ne-au permis să efectuăm măsurile respective a spaţiului dento-protetic cît şi întinderea edentaţiei care mai apoi a fost ca referinţa la redarea morfologiei dinţilor, punţilor dentare în context cu armonia structurii faciale. S-a stabilit prin măsurări ca laţimea apofizei alveolare varia între 3-5 mm. Ceea ce a servit drept indicator la modelarea părţii intermediare a punţilor dentare in raport cu apofiza alveolară edentată în forma de semi-şa. Poziţia cît şi gradul de acoperire a dinţilor limitrofi breşei ne-a servit ca referinţa la refacerea curburii cît şi a acoperirii dinţilor inferiori. La etapele de laborator s-a urmărit scopul de refacere a morfolagiei feţelor palatine pentru crearea contactelor dento-protetice funcţionale şi restabilirea stopurilor ocluzale frontale. Pentru aceasta noi am utilizat metoda propusă de Peter Dawson conform căreia prepararea substructurii organice se efectuează la nivelul fiecărui al doilea dinte. Gradul de inclinare a dinţilor sa stabilit în raport de poziţia dinţilor limitrofi breşei şi a antogoniştilor. Pe parcursul tratamentului protetic s-au confecţionat punţi dentare provizorii, ce ne-au permis efectuarea unor retuşări la nivel ocluzal, ulterior ele au servit ca ghid pentru tehnicianul dentar la confecţionarea punţilor finite. Astfel, în consecinţa am obţinut un raport optim intre overjet şi overbite, ce ne-a permis la mişcările de propulsie şi de revenire a mandibulei faţă de maxilă să ne includem în parametrii fiziologici ai ghidajului anterior. Reconstrucţia ocluzală la tratamentul protetic cu punţi dentare prevede o armonizare perfectă a raportului dintre over-jet şi over-bite cu asigurarea efectului optimal a ghidajului anterior. Analiza rezultatelor obţinute a demonstrat că tehnicile de reconstrucţie în astfel de situaţii clinice trebuie să fie orientate spre realizarea unei ocluzii stabile. Acest criteriu a fost obţinut prin confecţionarea punţilor dentare în raport cu particularităţile individuale ale câmpului protetic. Crearea contactului marginilor incizivale a dinţilor frontali inferiori cu structurile morfologice ale suprafeţelor palatinale a antagoniştilor au servit criterii de bază în reconstrucţia ocluzală.

Concluzii Eficienţa reconstrucţiei ocluzale, în edentaţiile parţiale frontale, este dependentă de

tehnică (metode) refacerii ghidajului anterior.

Bibliografie1. E. Antonescu. Condiţii funcţionale în reabilitarea protetică a zonei frontale maxilare.

Medicina Stomatologică. Vol 1, 2002.2. V. Burlui, N. Forna, G. Ifteni. Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse. Iaşi.

Ed. Apolonia, 20013. Златоустова Л. с соавт. Тестирование речи пациентов при зубном протезировании.

Медицинская и биологическая акустика. Сб. трудов XIII сессии Российского акустического общества. М. 2003, T.3

4. Burlui V., Morăraşu C „Gnatologie”. Iaşi 20005. Ioniţa S. Petre Al. „Ocluzia dentară”. Bucureşti 2003.6. Postolachi I. Şi a. „ Protetica dentară” Chişinău 2003.7. Хватова В. – «Функциональная окклюзия в норме и патологии» - Москва 1993.8. Popa S. „Protetica dentară”. Cluj Napoca. 2001.

STUDIUL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARECocieru Gabriela

(Conducător ştiinţific – doctor în medicină, conf. univ., Hîţu Dumitru)Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary The study of dental-maxillary abnormalities

Dental abnormalities are undoubtedly some of the most atypical cases in the practice of dentistry, which meet the collaboration of several dental specialists: surgeons, orthodontics. They have an important task: to prevent or solve the patient’s problem. From the statistic analysis of dental anomalies, using medical cards of 190 patients, I selected the following data: their sex, age and the topography of the abnormalities.

Rezumat Anomaliile dentare sunt fără îndoială unele dintre cele mai atipice cazuri în practica medical stomatologică, ce întrunesc colaborarea mai multor specialişti stomatologi: chirurgi, ortodonţi. Aceştia au o sarcină importantă de a preveni sau a soluţiona problema pacientului. Analizând statistic anomaliile dento-maxilare din fişele medicale a 190 de pacienţi, am selectat următoarele date: sexul, vârsta, topografia anomaliilor.

Actualitatea temeiPe parcursul dezvoltării ştiinţei medicale, s-a demonstrat existenţa a peste 500 de

anomalii cauzate de factori genetici şi probabil, un număr egal al altor anomalii derivate a aberaţiilor cromozomiale ce include alternări ale dezvoltării normale oro-faciale. Frecvenţa cu care se transmit anomaliile ereditare ce afectează dinţii, pot fi calculate din baza genetică a familiei, care de multe ori poate descoperi probabilitatea afectării urmaşilor (Solzano, 1982). Însă vor mai trece ani până când şi ţara noastră va înţelege importanţa medicinii nu numai în tratarea diferitelor boli, ci şi în prevenirea lor.În practica medicală stomatologică s-au evidenţiat un spectru întreg de anomalii dento-maxilare ce se pot manifesta şi în generaţii consecutive, şi în cazuri aparte, spontane, însă este de menţionat faptul că acestea trebuie prevenite, şi mai apoi tratate.

ObiectiveAnaliza statistică a anomaliilor dento-maxilare din fişele medicale a 190 de pacienţi, din care am extras următoarele date:sexul,vârsta,topografia anomaliilor.

Materiale şi metode de cercetare Articolul conţine un studiu statistic ce poate demonstra frecvenţa acestor anomalii ale

populaţiei locale. Rezultatele au fost obţinute pe baza unui eşantion de 190 de pacienţi ce s-au adresat la Policlinica municipal stomatologică. Materialul radiologic a fost obţinut de la 11 pacienţi ce au prezentat una din aceste anomalii chiar de la primul diagnostic.

Rezultatele obţinute şi analiza lorConform multor statistici (Hoffmeister, Firu, Rusu) cel mai des întâlnite anomalii sunt: Dinţi supranumerari (2,65%) ce fac parte din clasa anomaliilor dentare de număr. Transpoziţiile dentare (0,53%) ce fac parte din anomaliile dentare de erupţie.Dinţii supranumerari presupun existenţa unui număr mai mare de dinţi (erupţi sau situaţi

intraosos) faţă de numărul normal de dinţi dintr-un anumit sector al arcadei. Ei pot fi surprinşi în diferite stadii de dezvoltare, însă pentru ca o formaţiune să fie etichetată ca dinte supranumerar este necesară existenţa a cel puţin 2 ţesuturi dure: smalţ şi dentină.

Cauza apariţiei acestor dinţi, după unii autori, este dezvoltarea excesivă a lamelei dentare şi divizarea ei sub acţiunea factorilor ereditari. Alţi autori explică apariţia dinţilor supranumerari

prin divizarea foliculului dentar sau ca o manifestare a atavismului, deoarece la primate au fost 6 incisivi – incisivii centrali au dispărut în procesul filogenezei.

Dinţii supranumerari pot erupe în cavitatea nazală, la marginea orbitei şi pot provoca diverse dereglări. Coroanele pot avea formă şi dimensiuni atipice, iar formele lor pot fi asemănătoare sau total diferite de cea a dinţilor vecini, pot erupe de arcadă sau rămâne înguşti, provocând diverse tulburări.

Transpoziţia dentară – anomalie dentară ce rezultă din deviaţia poziţiei dinţilor, identificată clinic ca o inversare a 2 dinţi vecini ce schimbă ordinea naturală a arcadei dentare. Poate presupune implicarea a 2 dinţi erupţi, sau a 2 dinţi vecini situaţi intraosos, sau, în alte cazuri, un dinte erupt şi altul situaţi intraosos.

Transpoziţia dentară poate fi considerată ca şi un caz special din ectopia dentară, însă nu toţi dinţii ectopiaţi sunt şi transpoziţionaţi.

Studiile făcute de specialişti încă nu au dezvăluit cauza acestei anomalii, deşi cei mai întâlniţi factori sunt: poziţia (profunzimea) de formare a diferiţilor germeni dentari; cronologia erupţiei; modificări ale sistemului dentar temporar; factori genetici.

Transpoziţia dentară poate fi completă sau incompletă. Când fiecare dinte este situat in locul vecinului său este vorba despre o transpoziţie completă. Această situaţie produce un minim de dereglări, ca stresul fizionomic când caninul are un cuspid ascuţit, în transpoziţia de incisiv-lateral şi canin. Transpoziţia parţială sau incompletă produce deficienţe severe. Mai des, unul dintre dinţi este situat pe linia arcadei, iar celălalt este ectopic, vestibular sau palatinal. Şi mai frecvent se întâmplă ca linia arcadei dentare să treacă prin aceşti doi dinţi. Transpoziţiile incomplete produc malpoziţii severe ce duc la disfuncţii ocluzale sau ale articulaţiei temporo-mandibulare.

Frecvenţa dinţilor supranumerari oscilează în jurul a 2,65% (tab.1).

Frecvenţa dinţilor supranumerariSe întâlnesc mai rar în dentaţia temporară şi mult mai frecvent în cea definitivă. Pot fi

puse în evidenţă una sau mai multe formaţiuni supranumerare la acelaşi subiect.Pe sectoare de arcadă, este interesată în primul rând regiunea incisivă superioară, această

predominanţă rezultă clar din tabelul nr.2. In funcţie de sexul pacienţilor, s-a demonstrat că o frecvenţă mai mare se întâlneşte la sexul masculine cu 57%, iar celui feminine revenindu-i 43%.

Distribuţia topografică

Din numărul total de pacienţi doar 0,53% au prezentat diferite forme de transpoziţii dentare(tab.1).

Frecvenţa transpoziţiei

În funcţie de sex, o frecvenţă mai mare s-a înregistrat la băieţi decât la fete, cu o diferenţă de 20%.

Deşi această anomalie este mai des întâlnită la maxilar (90%), se poate întâlni şi la mandibulă (10%).O transpoziţie de canin-premolar a fost constatată în 70% din cazuri, urmată de o transpoziţie canin-incisiv lateral superior cu 20 % şi de canin-incisiv lateral inferior cu 10%. (tab.2).

Distribuţia topografică

Tratament. Pentru că pot fi distinse două frome clinice ale dinţilor supranumerari, conduita terapeutică diferă. În prima formă clinică când dinţii supranumerari nu au oprit erupţia niciunui dinte permanent, indicaţia general este extracţia dinţilor supranumerari, urmată de corectarea prin aparate ortodontice a poziţiei dinţilor din seria normal ce au forst deplasaţi sau rotaţi. Numai în două situaţii clinice nu se face extracţia dinţilor supranumerari: a. în caz de microdonţie, când nu s-a creat nici o modificare în alinierea dinţilor şi rapoartele de ocluzie; b. când un dinte din seria normal, alături de care se găseşte dintele supranumerar, este compromise. În acest caz, se extrage dintele din seria normal şi se aliniază în locul său dintele supranumerar. În a doua formă clinică, când dinţii supranumerari au provocat incluzia (retenţia) unor dinţi din seria normală, pe prim plan se situează crearea condiţiilor pentru terminarea evoluţiei dintelui din seria normal, aflat în incluzie. Succesiunea fazelor terapeutice este următoarea: a. mărirea perimetrului arcadei dentare cu ajutorul aparatelor ortodontice până la obţinerea unui spaţiu sufficient pentru alinierea dintelui inclus; b. intervenţia chirugicală care urmăreşte: extracţia dinţilor supranumerari, eliberarea drumului de erupţie şi eventual ancorarea dintelui inclus; c. tracţionarea lentă pe arcadă a dintelui permanent inclus.

Concluzii1. Anomaliile dentare având o etiologie variată prezintă forme clinice din ce în ce mai diferite,

necesitând un tratament complicat, diversificat atât din partea chirurgilor, cât şi a ortodonţilor.

2. Dinţii supranumerari şi transpoziţiile afectează 3,18% din eşantion, în special sexul masculin.

3. Prezenţa anomaliilor este mai frecventă pe maxilarul superior aprox. 90%, în regiunea incisivală.

Bibliografie1. Boboc Gheorghe, Anomalii dento-maxilare, Ed. Medicală, Bucureşti, 1971, pag. 34-392. Cocârlă Elvira, Pedodonţie, Litografia UMF, Cluj, 1992, pag. 71-783. Oprişiu C., Chirurgie OMF, Ed. Didactică şi Pedagogică, 1973, pag. 14-344. Roman C., Compendiu de ortodonţie – curs universitar destinat studenţilor stomatologi,

Ed. Ovidius University Press, 2003, pag. 119-1245. Burlibaşa Corneliu, Chirurgie orală şi maxilofacială, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999, pag.

524-546