101-102年度醫療品質及病人安全年度工作目標 · 目標六...
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103-104年度醫院工作目標 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 衛生福利部 1
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103-104年度醫院工作目標
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 衛生福利部 1
大 綱
前言
年度目標制訂原則
建議參考做法手冊使用說明
103-104年醫院醫療品質及病人安全年度目標
年度目標修訂概要
執行策略修訂比較表
各目標介紹（執行策略一般原則參考做法）
2
前 言
衛生福利部「病人安全委員會」呼應政府施政重點考量醫院實務執行面的需要委由醫策會於民國93年研擬我國醫院病人安全目標策略原則與參考做法
目的以醫院向上提升為宗旨非評核基準
93年初期病人安全年度目標為5項至102年新增為10項103年下修為8項
參考做法執行上應視個別業務需求及服務特性訂定合宜且適當之作業規範以期能更符合醫院實務作業需要
3
年度目標制定原則
bull以大部分的醫療機構都會遇到的狀況為基礎 （非僅適用於大型醫院） 普遍性
bull儘可能以不增加醫院成本為前提
bull期望醫院將這些具體做法落實在日常工作中 可行性
bull經評估及檢討各項目標落實情形以每兩年為原則進行目標修訂 階段性
bull不要求醫療機構要將所有目標都列為該院年度的病人安全目標
bull醫院應就所需優先改善的項目加強進行 重點性
bull醫院改善作為不侷限於單一科別或部門需採系統性作為方能有效且持續改善 系統性
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年度 101-102 103-104
目標一 提升用藥安全 提升用藥安全
目標二 落實感染管制 落實感染管制
目標三 提升手術安全 提升手術安全
目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 預防病人跌倒及降低傷害程度
目標五 落實病人安全異常事件管理 落實病人安全事件管理
目標六 提升醫療照護人員間的有效溝通 提升醫療照護人員間的有效溝通
目標七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
目標八 提升管路安全 提升管路安全
目標九 強化醫院火災預防與應變
目標十 加強住院病人自殺防治
101-102 年 vs 103-104年目標
刪除
修訂
修訂
內容重整
修訂
5
目標一提升用藥安全
6
台灣病人安全通報系統（TPR）2012年年報
歷年事件類別排行榜 bull 係指該類事件佔當年度事件數之比例
年度 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年
序位 類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
1 跌倒
事件
747 跌倒
事件
3105 跌倒
事件
4595 藥物
事件
7618 藥物
事件
10569 藥物
事件
15569 藥物
事件
16774 藥物
事件
19474
(310) (293) (280) (311) (290) (313) (293) (309)
2 藥物
事件
418 藥物
事件
2722 藥物
事件
3845 跌倒
事件
6462 跌倒
事件
10094 跌倒
事件
13581 跌倒
事件
15207 跌倒
事件
16586
(173) (257) (234) (264) (277) (273) (265) (263)
3 醫療
照護
328 管路
事件
1130 管路
事件
2767 管路
事件
3663 管路
事件
6138 管路
事件
8099 管路
事件
9672 管路
事件
9781
(136) (107) (169) (149) (168) (163) (169) (155)
4 傷害
行為
244 傷害
行為
1116 醫療
照護
1715 醫療
照護
2038 傷害
行為
2598 檢查 3323 傷害 4185 傷害 4511
(101) (105) (104) (83) (71) 檢驗 (67) 行為 (73) 行為 (72)
5 管路
事件
204 醫療
照護
1005 傷害
行為
1575 傷害
行為
1613 檢查
檢驗
2409 傷害 3159 檢查 3917 檢查 4422
(85) (95) (96) (66) (66) 行為 (64) 檢驗 (69) 檢驗 (70)
6 其他
事件
183 治安
事件
517 治安
事件
766 治安
事件
961 治安
事件
1517 治安 1862 治安 2779 治安 2452
(76) (49) (47) (39) (42) 事件 (37) 事件 (49) 事件 (39)
7 治安
事件
156 其他
事件
505 其他
事件
335 檢查
檢驗
940 醫療
照護
1227 醫療 1543 醫療 1618 醫療 2056
(65) (48) (20) (38) (34) 照護 (31) 照護 (28) 照護 (33)
7
執行策略
一推行病人用藥整合
(Medication Reconciliation)
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
新
修
8
一般原則與參考做法
9
一推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統以增進用藥安全出院時提供最新的用藥清單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單包括處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑等以作為醫師用藥評估
推行病人用藥整合
10
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
大 綱
前言
年度目標制訂原則
建議參考做法手冊使用說明
103-104年醫院醫療品質及病人安全年度目標
年度目標修訂概要
執行策略修訂比較表
各目標介紹（執行策略一般原則參考做法）
2
前 言
衛生福利部「病人安全委員會」呼應政府施政重點考量醫院實務執行面的需要委由醫策會於民國93年研擬我國醫院病人安全目標策略原則與參考做法
目的以醫院向上提升為宗旨非評核基準
93年初期病人安全年度目標為5項至102年新增為10項103年下修為8項
參考做法執行上應視個別業務需求及服務特性訂定合宜且適當之作業規範以期能更符合醫院實務作業需要
3
年度目標制定原則
bull以大部分的醫療機構都會遇到的狀況為基礎 （非僅適用於大型醫院） 普遍性
bull儘可能以不增加醫院成本為前提
bull期望醫院將這些具體做法落實在日常工作中 可行性
bull經評估及檢討各項目標落實情形以每兩年為原則進行目標修訂 階段性
bull不要求醫療機構要將所有目標都列為該院年度的病人安全目標
bull醫院應就所需優先改善的項目加強進行 重點性
bull醫院改善作為不侷限於單一科別或部門需採系統性作為方能有效且持續改善 系統性
4
年度 101-102 103-104
目標一 提升用藥安全 提升用藥安全
目標二 落實感染管制 落實感染管制
目標三 提升手術安全 提升手術安全
目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 預防病人跌倒及降低傷害程度
目標五 落實病人安全異常事件管理 落實病人安全事件管理
目標六 提升醫療照護人員間的有效溝通 提升醫療照護人員間的有效溝通
目標七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
目標八 提升管路安全 提升管路安全
目標九 強化醫院火災預防與應變
目標十 加強住院病人自殺防治
101-102 年 vs 103-104年目標
刪除
修訂
修訂
內容重整
修訂
5
目標一提升用藥安全
6
台灣病人安全通報系統（TPR）2012年年報
歷年事件類別排行榜 bull 係指該類事件佔當年度事件數之比例
年度 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年
序位 類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
1 跌倒
事件
747 跌倒
事件
3105 跌倒
事件
4595 藥物
事件
7618 藥物
事件
10569 藥物
事件
15569 藥物
事件
16774 藥物
事件
19474
(310) (293) (280) (311) (290) (313) (293) (309)
2 藥物
事件
418 藥物
事件
2722 藥物
事件
3845 跌倒
事件
6462 跌倒
事件
10094 跌倒
事件
13581 跌倒
事件
15207 跌倒
事件
16586
(173) (257) (234) (264) (277) (273) (265) (263)
3 醫療
照護
328 管路
事件
1130 管路
事件
2767 管路
事件
3663 管路
事件
6138 管路
事件
8099 管路
事件
9672 管路
事件
9781
(136) (107) (169) (149) (168) (163) (169) (155)
4 傷害
行為
244 傷害
行為
1116 醫療
照護
1715 醫療
照護
2038 傷害
行為
2598 檢查 3323 傷害 4185 傷害 4511
(101) (105) (104) (83) (71) 檢驗 (67) 行為 (73) 行為 (72)
5 管路
事件
204 醫療
照護
1005 傷害
行為
1575 傷害
行為
1613 檢查
檢驗
2409 傷害 3159 檢查 3917 檢查 4422
(85) (95) (96) (66) (66) 行為 (64) 檢驗 (69) 檢驗 (70)
6 其他
事件
183 治安
事件
517 治安
事件
766 治安
事件
961 治安
事件
1517 治安 1862 治安 2779 治安 2452
(76) (49) (47) (39) (42) 事件 (37) 事件 (49) 事件 (39)
7 治安
事件
156 其他
事件
505 其他
事件
335 檢查
檢驗
940 醫療
照護
1227 醫療 1543 醫療 1618 醫療 2056
(65) (48) (20) (38) (34) 照護 (31) 照護 (28) 照護 (33)
7
執行策略
一推行病人用藥整合
(Medication Reconciliation)
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
新
修
8
一般原則與參考做法
9
一推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統以增進用藥安全出院時提供最新的用藥清單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單包括處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑等以作為醫師用藥評估
推行病人用藥整合
10
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
前 言
衛生福利部「病人安全委員會」呼應政府施政重點考量醫院實務執行面的需要委由醫策會於民國93年研擬我國醫院病人安全目標策略原則與參考做法
目的以醫院向上提升為宗旨非評核基準
93年初期病人安全年度目標為5項至102年新增為10項103年下修為8項
參考做法執行上應視個別業務需求及服務特性訂定合宜且適當之作業規範以期能更符合醫院實務作業需要
3
年度目標制定原則
bull以大部分的醫療機構都會遇到的狀況為基礎 （非僅適用於大型醫院） 普遍性
bull儘可能以不增加醫院成本為前提
bull期望醫院將這些具體做法落實在日常工作中 可行性
bull經評估及檢討各項目標落實情形以每兩年為原則進行目標修訂 階段性
bull不要求醫療機構要將所有目標都列為該院年度的病人安全目標
bull醫院應就所需優先改善的項目加強進行 重點性
bull醫院改善作為不侷限於單一科別或部門需採系統性作為方能有效且持續改善 系統性
4
年度 101-102 103-104
目標一 提升用藥安全 提升用藥安全
目標二 落實感染管制 落實感染管制
目標三 提升手術安全 提升手術安全
目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 預防病人跌倒及降低傷害程度
目標五 落實病人安全異常事件管理 落實病人安全事件管理
目標六 提升醫療照護人員間的有效溝通 提升醫療照護人員間的有效溝通
目標七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
目標八 提升管路安全 提升管路安全
目標九 強化醫院火災預防與應變
目標十 加強住院病人自殺防治
101-102 年 vs 103-104年目標
刪除
修訂
修訂
內容重整
修訂
5
目標一提升用藥安全
6
台灣病人安全通報系統（TPR）2012年年報
歷年事件類別排行榜 bull 係指該類事件佔當年度事件數之比例
年度 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年
序位 類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
1 跌倒
事件
747 跌倒
事件
3105 跌倒
事件
4595 藥物
事件
7618 藥物
事件
10569 藥物
事件
15569 藥物
事件
16774 藥物
事件
19474
(310) (293) (280) (311) (290) (313) (293) (309)
2 藥物
事件
418 藥物
事件
2722 藥物
事件
3845 跌倒
事件
6462 跌倒
事件
10094 跌倒
事件
13581 跌倒
事件
15207 跌倒
事件
16586
(173) (257) (234) (264) (277) (273) (265) (263)
3 醫療
照護
328 管路
事件
1130 管路
事件
2767 管路
事件
3663 管路
事件
6138 管路
事件
8099 管路
事件
9672 管路
事件
9781
(136) (107) (169) (149) (168) (163) (169) (155)
4 傷害
行為
244 傷害
行為
1116 醫療
照護
1715 醫療
照護
2038 傷害
行為
2598 檢查 3323 傷害 4185 傷害 4511
(101) (105) (104) (83) (71) 檢驗 (67) 行為 (73) 行為 (72)
5 管路
事件
204 醫療
照護
1005 傷害
行為
1575 傷害
行為
1613 檢查
檢驗
2409 傷害 3159 檢查 3917 檢查 4422
(85) (95) (96) (66) (66) 行為 (64) 檢驗 (69) 檢驗 (70)
6 其他
事件
183 治安
事件
517 治安
事件
766 治安
事件
961 治安
事件
1517 治安 1862 治安 2779 治安 2452
(76) (49) (47) (39) (42) 事件 (37) 事件 (49) 事件 (39)
7 治安
事件
156 其他
事件
505 其他
事件
335 檢查
檢驗
940 醫療
照護
1227 醫療 1543 醫療 1618 醫療 2056
(65) (48) (20) (38) (34) 照護 (31) 照護 (28) 照護 (33)
7
執行策略
一推行病人用藥整合
(Medication Reconciliation)
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
新
修
8
一般原則與參考做法
9
一推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統以增進用藥安全出院時提供最新的用藥清單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單包括處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑等以作為醫師用藥評估
推行病人用藥整合
10
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
年度目標制定原則
bull以大部分的醫療機構都會遇到的狀況為基礎 （非僅適用於大型醫院） 普遍性
bull儘可能以不增加醫院成本為前提
bull期望醫院將這些具體做法落實在日常工作中 可行性
bull經評估及檢討各項目標落實情形以每兩年為原則進行目標修訂 階段性
bull不要求醫療機構要將所有目標都列為該院年度的病人安全目標
bull醫院應就所需優先改善的項目加強進行 重點性
bull醫院改善作為不侷限於單一科別或部門需採系統性作為方能有效且持續改善 系統性
4
年度 101-102 103-104
目標一 提升用藥安全 提升用藥安全
目標二 落實感染管制 落實感染管制
目標三 提升手術安全 提升手術安全
目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 預防病人跌倒及降低傷害程度
目標五 落實病人安全異常事件管理 落實病人安全事件管理
目標六 提升醫療照護人員間的有效溝通 提升醫療照護人員間的有效溝通
目標七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
目標八 提升管路安全 提升管路安全
目標九 強化醫院火災預防與應變
目標十 加強住院病人自殺防治
101-102 年 vs 103-104年目標
刪除
修訂
修訂
內容重整
修訂
5
目標一提升用藥安全
6
台灣病人安全通報系統（TPR）2012年年報
歷年事件類別排行榜 bull 係指該類事件佔當年度事件數之比例
年度 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年
序位 類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
1 跌倒
事件
747 跌倒
事件
3105 跌倒
事件
4595 藥物
事件
7618 藥物
事件
10569 藥物
事件
15569 藥物
事件
16774 藥物
事件
19474
(310) (293) (280) (311) (290) (313) (293) (309)
2 藥物
事件
418 藥物
事件
2722 藥物
事件
3845 跌倒
事件
6462 跌倒
事件
10094 跌倒
事件
13581 跌倒
事件
15207 跌倒
事件
16586
(173) (257) (234) (264) (277) (273) (265) (263)
3 醫療
照護
328 管路
事件
1130 管路
事件
2767 管路
事件
3663 管路
事件
6138 管路
事件
8099 管路
事件
9672 管路
事件
9781
(136) (107) (169) (149) (168) (163) (169) (155)
4 傷害
行為
244 傷害
行為
1116 醫療
照護
1715 醫療
照護
2038 傷害
行為
2598 檢查 3323 傷害 4185 傷害 4511
(101) (105) (104) (83) (71) 檢驗 (67) 行為 (73) 行為 (72)
5 管路
事件
204 醫療
照護
1005 傷害
行為
1575 傷害
行為
1613 檢查
檢驗
2409 傷害 3159 檢查 3917 檢查 4422
(85) (95) (96) (66) (66) 行為 (64) 檢驗 (69) 檢驗 (70)
6 其他
事件
183 治安
事件
517 治安
事件
766 治安
事件
961 治安
事件
1517 治安 1862 治安 2779 治安 2452
(76) (49) (47) (39) (42) 事件 (37) 事件 (49) 事件 (39)
7 治安
事件
156 其他
事件
505 其他
事件
335 檢查
檢驗
940 醫療
照護
1227 醫療 1543 醫療 1618 醫療 2056
(65) (48) (20) (38) (34) 照護 (31) 照護 (28) 照護 (33)
7
執行策略
一推行病人用藥整合
(Medication Reconciliation)
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
新
修
8
一般原則與參考做法
9
一推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統以增進用藥安全出院時提供最新的用藥清單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單包括處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑等以作為醫師用藥評估
推行病人用藥整合
10
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
年度 101-102 103-104
目標一 提升用藥安全 提升用藥安全
目標二 落實感染管制 落實感染管制
目標三 提升手術安全 提升手術安全
目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 預防病人跌倒及降低傷害程度
目標五 落實病人安全異常事件管理 落實病人安全事件管理
目標六 提升醫療照護人員間的有效溝通 提升醫療照護人員間的有效溝通
目標七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
目標八 提升管路安全 提升管路安全
目標九 強化醫院火災預防與應變
目標十 加強住院病人自殺防治
101-102 年 vs 103-104年目標
刪除
修訂
修訂
內容重整
修訂
5
目標一提升用藥安全
6
台灣病人安全通報系統（TPR）2012年年報
歷年事件類別排行榜 bull 係指該類事件佔當年度事件數之比例
年度 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年
序位 類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
1 跌倒
事件
747 跌倒
事件
3105 跌倒
事件
4595 藥物
事件
7618 藥物
事件
10569 藥物
事件
15569 藥物
事件
16774 藥物
事件
19474
(310) (293) (280) (311) (290) (313) (293) (309)
2 藥物
事件
418 藥物
事件
2722 藥物
事件
3845 跌倒
事件
6462 跌倒
事件
10094 跌倒
事件
13581 跌倒
事件
15207 跌倒
事件
16586
(173) (257) (234) (264) (277) (273) (265) (263)
3 醫療
照護
328 管路
事件
1130 管路
事件
2767 管路
事件
3663 管路
事件
6138 管路
事件
8099 管路
事件
9672 管路
事件
9781
(136) (107) (169) (149) (168) (163) (169) (155)
4 傷害
行為
244 傷害
行為
1116 醫療
照護
1715 醫療
照護
2038 傷害
行為
2598 檢查 3323 傷害 4185 傷害 4511
(101) (105) (104) (83) (71) 檢驗 (67) 行為 (73) 行為 (72)
5 管路
事件
204 醫療
照護
1005 傷害
行為
1575 傷害
行為
1613 檢查
檢驗
2409 傷害 3159 檢查 3917 檢查 4422
(85) (95) (96) (66) (66) 行為 (64) 檢驗 (69) 檢驗 (70)
6 其他
事件
183 治安
事件
517 治安
事件
766 治安
事件
961 治安
事件
1517 治安 1862 治安 2779 治安 2452
(76) (49) (47) (39) (42) 事件 (37) 事件 (49) 事件 (39)
7 治安
事件
156 其他
事件
505 其他
事件
335 檢查
檢驗
940 醫療
照護
1227 醫療 1543 醫療 1618 醫療 2056
(65) (48) (20) (38) (34) 照護 (31) 照護 (28) 照護 (33)
7
執行策略
一推行病人用藥整合
(Medication Reconciliation)
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
新
修
8
一般原則與參考做法
9
一推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統以增進用藥安全出院時提供最新的用藥清單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單包括處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑等以作為醫師用藥評估
推行病人用藥整合
10
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
目標一提升用藥安全
6
台灣病人安全通報系統（TPR）2012年年報
歷年事件類別排行榜 bull 係指該類事件佔當年度事件數之比例
年度 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年
序位 類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
1 跌倒
事件
747 跌倒
事件
3105 跌倒
事件
4595 藥物
事件
7618 藥物
事件
10569 藥物
事件
15569 藥物
事件
16774 藥物
事件
19474
(310) (293) (280) (311) (290) (313) (293) (309)
2 藥物
事件
418 藥物
事件
2722 藥物
事件
3845 跌倒
事件
6462 跌倒
事件
10094 跌倒
事件
13581 跌倒
事件
15207 跌倒
事件
16586
(173) (257) (234) (264) (277) (273) (265) (263)
3 醫療
照護
328 管路
事件
1130 管路
事件
2767 管路
事件
3663 管路
事件
6138 管路
事件
8099 管路
事件
9672 管路
事件
9781
(136) (107) (169) (149) (168) (163) (169) (155)
4 傷害
行為
244 傷害
行為
1116 醫療
照護
1715 醫療
照護
2038 傷害
行為
2598 檢查 3323 傷害 4185 傷害 4511
(101) (105) (104) (83) (71) 檢驗 (67) 行為 (73) 行為 (72)
5 管路
事件
204 醫療
照護
1005 傷害
行為
1575 傷害
行為
1613 檢查
檢驗
2409 傷害 3159 檢查 3917 檢查 4422
(85) (95) (96) (66) (66) 行為 (64) 檢驗 (69) 檢驗 (70)
6 其他
事件
183 治安
事件
517 治安
事件
766 治安
事件
961 治安
事件
1517 治安 1862 治安 2779 治安 2452
(76) (49) (47) (39) (42) 事件 (37) 事件 (49) 事件 (39)
7 治安
事件
156 其他
事件
505 其他
事件
335 檢查
檢驗
940 醫療
照護
1227 醫療 1543 醫療 1618 醫療 2056
(65) (48) (20) (38) (34) 照護 (31) 照護 (28) 照護 (33)
7
執行策略
一推行病人用藥整合
(Medication Reconciliation)
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
新
修
8
一般原則與參考做法
9
一推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統以增進用藥安全出院時提供最新的用藥清單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單包括處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑等以作為醫師用藥評估
推行病人用藥整合
10
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
台灣病人安全通報系統（TPR）2012年年報
歷年事件類別排行榜 bull 係指該類事件佔當年度事件數之比例
年度 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年
序位 類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
類別 件數 ()
1 跌倒
事件
747 跌倒
事件
3105 跌倒
事件
4595 藥物
事件
7618 藥物
事件
10569 藥物
事件
15569 藥物
事件
16774 藥物
事件
19474
(310) (293) (280) (311) (290) (313) (293) (309)
2 藥物
事件
418 藥物
事件
2722 藥物
事件
3845 跌倒
事件
6462 跌倒
事件
10094 跌倒
事件
13581 跌倒
事件
15207 跌倒
事件
16586
(173) (257) (234) (264) (277) (273) (265) (263)
3 醫療
照護
328 管路
事件
1130 管路
事件
2767 管路
事件
3663 管路
事件
6138 管路
事件
8099 管路
事件
9672 管路
事件
9781
(136) (107) (169) (149) (168) (163) (169) (155)
4 傷害
行為
244 傷害
行為
1116 醫療
照護
1715 醫療
照護
2038 傷害
行為
2598 檢查 3323 傷害 4185 傷害 4511
(101) (105) (104) (83) (71) 檢驗 (67) 行為 (73) 行為 (72)
5 管路
事件
204 醫療
照護
1005 傷害
行為
1575 傷害
行為
1613 檢查
檢驗
2409 傷害 3159 檢查 3917 檢查 4422
(85) (95) (96) (66) (66) 行為 (64) 檢驗 (69) 檢驗 (70)
6 其他
事件
183 治安
事件
517 治安
事件
766 治安
事件
961 治安
事件
1517 治安 1862 治安 2779 治安 2452
(76) (49) (47) (39) (42) 事件 (37) 事件 (49) 事件 (39)
7 治安
事件
156 其他
事件
505 其他
事件
335 檢查
檢驗
940 醫療
照護
1227 醫療 1543 醫療 1618 醫療 2056
(65) (48) (20) (38) (34) 照護 (31) 照護 (28) 照護 (33)
7
執行策略
一推行病人用藥整合
(Medication Reconciliation)
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
新
修
8
一般原則與參考做法
9
一推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統以增進用藥安全出院時提供最新的用藥清單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單包括處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑等以作為醫師用藥評估
推行病人用藥整合
10
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
執行策略
一推行病人用藥整合
(Medication Reconciliation)
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
新
修
8
一般原則與參考做法
9
一推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統以增進用藥安全出院時提供最新的用藥清單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單包括處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑等以作為醫師用藥評估
推行病人用藥整合
10
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一般原則與參考做法
9
一推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統以增進用藥安全出院時提供最新的用藥清單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單包括處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑等以作為醫師用藥評估
推行病人用藥整合
10
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一推行病人用藥整合
醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供使用藥物參考
用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統以增進用藥安全出院時提供最新的用藥清單提醒病人轉交給之後的醫療提供者
建議病人家屬提供用藥清單包括處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑等以作為醫師用藥評估
推行病人用藥整合
10
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
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二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
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三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
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THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
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一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一推行病人用藥整合
台灣醒報(20131209 )httpanntwcomarticles20131209-Yf4y
11
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
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二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
主動詢問
bull病人目前用藥情形
bull用藥過敏史及不良反應史
確實登錄及時更新
bull紙本或電子病歷首頁
bull鼓勵登錄於健保卡
開立處方前
bull應詢問病人或再次查閱病歷資料
健保卡確認病人藥品過敏史
有效傳遞病人用藥過敏史
bull同步建置或連結於不同醫令系統中
bull可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中
12
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
二落實用藥過敏及不良反應史的傳遞
13
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
14
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
三加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全
提升認知
bull 加強用藥教育
與指導（醫療
人員病人及
主要照顧者）
管理規範
bull 規範使用輸液
幫浦之高警訊
藥物
bull 提供基本認知
及不同廠牌間
輸液幫浦教育
主動監測
bull 高警訊藥品進
行療效管理與
副作用監測機
制
bull 監測使用劑量
與醫囑遵從性 15
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
目標二落實感染管制
16
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一落實手部衛生遵從性及正確性
二落實抗生素使用管理機制
三落實組合式照護(care bundles)的概念降低醫療照護相關感染
執行策略
修
17
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一般原則與參考做法
18
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一落實手部衛生遵從性及正確性
完善的洗
手設備
應該洗手的人
員
洗手時機
及方式
19
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
11醫療機構應建置完善的洗手設備以提高人員落實手部衛生之可近性
bull 111建置完善的洗手設備
bull 濕洗手設備備有非手控式水龍頭手部清潔液擦手紙及洗手步驟圖
1 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑或準備兼具去汙作用之手部消毒劑
2 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位如病房加護病房血液透析室及門診診間等
bull 乾式洗手設備酒精乾式洗手設備
1 設置於醫院出入口電梯間等公共區域以及病房加護病房血液透析室及門診診間
2 工作車急救車換藥車亦應配置
bull 112定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液
應注意有效期限及容器清潔
其他參考資源疾病管制局「手部衛生工作手冊」
httpwebcdcgovtwctaspxItem=16952ampctNode=4052ampmp=250
20
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
執行清潔無菌操作技術前
接觸病人週遭環境後
接觸病人前
暴觸病人體液風險後
接觸病人後
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式
bull 121醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要
時機
21
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
12應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續）
bull 122 其他人員（院內從業人員外包人員病人及訪客）於進出醫院或接觸病人
前後亦需進行洗手
bull 123執行正確的洗手方式
bull 當雙手沾到血液體液或可能接觸到病毒或產孢菌時
應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗以維護手部衛
生
bull 在執行醫療作業時雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為
基底的乾洗手劑維護手部衛生
bull 124 不得以穿戴手套取代洗手
內 外 夾 弓 大 立 完
22
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
bull211 抗生素管理由主管級醫師負責
bull212 抗生素藥物品項需有數量節制
bull213 抗生素處方有專責審核人員
21醫療機構不論規模大小皆應由管理領導階層支持建立基本
的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用
bull 221 由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表等共同組成團隊進行抗生素管
理
bull 222 定期發佈細菌抗藥性統計進行趨勢分析
bull 223 應定期監測與統計抗生素使用情況對不當使用進行分析與檢討改善
bull 224 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通
bull 225 建議運用資訊系統進行抗生素管理
22應由相關醫護人員共同組成抗生素管理團隊
二落實抗生素使用管理機制
23
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
Definition of a Bundle
bull 以實證醫學為基礎針對同一類病人或是照護單位所設計
的一套改善措施
bull 使用此套改善措施時一起實施的效果比單獨實施更好
bull 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起
以protocol的方式應用在臨床上以提升改善病人預後
24
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
THE CARE BUNDLES CONCEPT
1是一個簡單的方法監測指引使用情況可有效評估照護品質
2提供快速且可行的改善措施
3是一個審視照護流程的方式
4可以辨識出需要改善的問題
5可減少醫療費用支出住院天數併發症和預後
6不是研究
7組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性
8不是規定執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準
A Baldwin SEPSIS CARE BUNDLE Lancashire and South Cumbria
Critical Care Network Review Date 2009
httpwwwlsccritcarenhsukcarebundlesaspx
25
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
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病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
bull 311 對於置放中央導管的病人依「中心導管照護品質
提昇計畫醫院版作業手冊」執行降低中央導管相關血流感
染(CLA-BSI Central Line Associated Blood Stream
Infection)之措施重點為
bull 確實執行手部衛生
bull 置放中央導管時執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護
bull 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒消毒液採用2 chlorhexidine為佳
bull 慎選置放中央導管的位置宜避免使用鼠蹊部為置放部位
bull 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
26
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
bull 312 對於留置性導尿管的病人應同時採取下列措施以
降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI Catheter
Associated Urinary Tract Infection)
bull 減少不必要的留置性導尿管放置留置性導尿管要有明確的適應症
且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在要立刻移除
bull 放置留置性導尿管需無菌操作
bull 放置留置性導尿管後需注意保持系統的封閉性尿袋高度維持在
膀胱高度以下不得使用預防性抗生素無症狀則不應做尿液培養
篩檢
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
27
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
bull 313 對於手術病人建議應該同時採取下列措施以降
低手術部位感染(Surgical Site Infection)
bull 預防性抗生素的使用應於劃刀前1小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照
準則手術結束後24小時內停止使用
bull 適當的去除毛髮如果手術沒有除毛之需要時應避免去除毛髮如有
需要應盡可能在接近傷口切開的時間完成而且應使用剪毛器不
宜使用剃刀
bull 加強糖尿病病人血糖控制應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度
以判斷是否有高血糖症而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評
估及啟動適當的治療
bull 維持正常體溫建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室
內讓病人使用加熱的毯子
三落實組合式照護(care bundles)的概念 降低醫療照護相關感染
28
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
目標三提升手術安全
29
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一落實手術辨識流程及安全查核作業
二提升麻醉照護品質
三落實手術儀器設備檢測作業
四避免手術過程中造成的傷害
五建立適當機制檢討不必要之手術
執行策略
修
修
30
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一般原則與參考做法
目標三提升手術安全
31
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
32
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一落實手術辨識流程及安全查核作業
病人辨識
bull主動詢問病人辨識身份
及手術部位的問題
bull使用至少二種以上資料
辨識病人身分
手術部位標記及辨識
bull手術前與病人共同確認
手術部位並做標記
bull落實手術部位標記及辨
識
bull手術前資料需完備
手術安全查核
bull 研訂術前準備查核表
bull 重症病人運送手術室應有相
關檢查機制並確實交班
bull 手術前確認病人是否有藥物
過敏史及各項足以影響手術
安全之病史
bull 於不同時機確認病人身分及
手術部位
bull 劃刀前time-out
bull 多節段手術應確認手術部位
bull 備血及輸血應有雙重核對之
標準作業流程並留下記錄
bull 縫合前後應清點手術器械等
bull 轉送恢復室應交班說明注
意事項
33
手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
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手術安全查核表
註本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作本表僅供參考不代表所有的應查核項目各醫療機構可自行增修製作合用之查核表
34
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
民國99~101年
國內推行手術安全把關運動 為推行手術安全把關運動發展一套工具箱內含海報手冊及並邀請醫院協助拍攝示範影片相關資源可於病安資訊網下載運用
手術安全把關活動示範影帶-國泰醫院-簡單版
35
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
111麻醉及手術前醫療人員應主動詢問「您的
大名是您的生日您要做的檢查或手術是在什
麼部位左側或右側」
bull如病人無法回應問題可改向家屬或陪同人員確認取代
112使用至少二種以上資料辨識病人身分
bull如姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊
辨識標記切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資
料也可在手圈及檢驗單等位置呈現惟仍需經過主動確認
過程
11落實病人辨識
36
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
執行人員
bull 由有執照的醫療
專業人員做標記
bull 標記時與病人(或
家屬)共同確認手
術部位及做標記
完成時間
bull 離開病房急診
或加護病房前即完
成
執行原則
bull 標記在手術部位
皮膚消毒後仍能
清楚辨識
bull 應特別重視有左
右區別多器官
多部位或多節
段手術之手術部
位標記
12落實手術部位標記及辨識
37
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
12落實手術部位標記及辨識（續1）
bull 121手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員(最
好是手術團隊成員)與病人(或家屬)共同確認手術部位
並做標記
bull 手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成
bull 麻醉誘導前如發現標示未完成者需由手術醫師及病人共同
完成確認並標示後方可進行麻醉
bull 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則
bull 手術部位標記符號應維持一致非手術部位勿做任何劃記
以免混淆
38
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
12落實手術部位標記及辨識（續2）
bull 122有左右區別的手術多器官多部位手術(例如肢體或指節)
或多節段手術(例如脊椎)尤應重視手術部位標記
bull 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位(例如口腔牙齒陰
道尿道肛門)可以用書面記載代替（如人形圖）
bull 123手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備
39
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
13手術安全查核項目 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
術前準備查核表
bull是否禁食移除項目皮膚清潔灌腸備血等
bull對不同手術之特殊準備項目是否攜帶
bull手術及麻醉同意書
bull是否完成手術部位標示
重症病人運送手術室前
bull隨行人員
bull呼吸器之設定
bull各類監視器幫浦管路之種類及數量
bull使用中藥物之劑量
手術前
bull確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等
劃刀前
bull作業靜止期(time-out)
手術中
bull備血及輸血雙重核對之標準作業流程
bull留下記錄
傷口縫合前及縫合後
bull清點手術器械紗布和針頭等
病人離開手術室送至恢復室之前確實交班
bull在恢復室和治療期間的主要注意事項
bull提出手術過程中有無任何設備問題
檢體容器
bull有至少二種屬於病人的基本辨識資料
bull有雙重核對之標準作業流程 40
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
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電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
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病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
13手術安全查核項目（續1） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
131醫療機構應研訂術前準備查核表
bull 確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等以及對不同手術之
特殊準備項目例如病歷檢查及影像報告使用藥品（如抗生素）是否攜帶手術
及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目並確實交班
132重症病人運送手術室
bull 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定及各類監視器幫浦管路之種類及數
量使用中藥物之劑量等並確實交班
133手術前
bull 應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足
以影響手術安全之病史等
41
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
13手術安全查核項目（續2） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
134 建議制定手術安全查核機制分別於不同時機確認病人身分及手術部位
bull (1)病人於離開病房急診或加護病房前
bull (2)病人抵達手術室等候區時
bull (3)手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責（可參考「手術安全查核表」）
135 在劃刀前
bull 應有一小段作業靜止期(time-out)由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目（如病人姓名年齡術式（包
含左右部位）等可參考附表手術安全查核表中「劃刀前」查檢項目內容）並經所有麻醉及手術成員共同
確認若發現查核流程未完成或有任何異常應立即提出疑問手術小組暫停手術直到問題澄清為止
137 手術中備血及輸血
bull應有雙重核對之標準作業流程並留下記錄
136 多節段手術部位確認
bull多節段手術應重視手術部位確認如脊椎手術宜利用透視型X光於劃刀前進行節段確認
42
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
13手術安全查核項目（續3） 應包括術前照護病人運送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用
正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業
138 傷口縫合前及縫合後
bull 應清點手術器械紗布和針頭等
139 在病人離開手術室送至恢復室之前
bull 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項
並提出手術過程中有無任何設備問題
1310 每一個檢體容器上
bull 應有至少二種屬於病人的基本辨識資料(通常為病人之全名出生日期病歷號
碼)並需載明檢體之來源(器官組織左右側等)
bull 檢體應有雙重核對之標準作業流程
43
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
bull 術前評估會診告知及簽署同意書
bull 執行麻醉之人員與教育訓練
bull 高風險麻醉病人之因應措施
bull 建立病人送出恢復室之標準及流程
麻醉作業 流程
bull 定期檢測麻醉機及基本生理監視器
bull 藥品存放及取用機制
bull 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
儀器及藥物管理規範
二提升麻醉照護品質
44
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
麻醉醫師於病人進入手術室前
bull 應完成術前訪視並填妥麻醉前評估表（急診病人除外）
bull 依病情需要進行會診
bull 向病人及家屬說明麻醉計畫併發症及風險
bull 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書
執行麻醉之人員與教育訓練
bull 全身及區域麻醉應由麻醉專科醫師負責執行
或在其全程指導下由麻醉護理師完成
bull 麻醉護理師應受專門訓練恢復室護理師應受
過麻醉或手術後病人恢復照護之專門訓練
高風險麻醉病人之因應措施
bull應有事先對麻醉團隊提醒之機制
bull術後對高風險之病人有對後續照護團隊交班
及運送之標準作業流程
建立病人送出恢復室之標準及流程
bull門診手術病人出院標準及注意事項
bull住院手術及加護病房手術之病人送出標準
流程
bull交班流程
21應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程
45
定期檢測麻醉
機及基本生理
監視器
bull應包含心電圖
血壓計體溫計
動脈血氧濃度及
潮氣末二氧化碳
監視器等設備儀
器
藥品存放
及取用機制
bull每位麻醉同仁均清楚麻
醉和急救藥品及醫材之
存放位置
bull已抽取藥品均應在針筒
上以麻醉藥物標準
標籤標示藥名並註
明藥物濃度
bull 注射前有再確認及覆
誦的機制
建立麻醉藥
品抽藥準備
與黏貼標籤
標準作業流
程
22麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制
46
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
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及取用機制
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47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
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力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
儀器及設備
定期保養並留有記錄（視需要
簽訂保養合約及設定使用次數
年限）
使用前應確認功能良好及適當
用電之特殊設備留意瓦數適當
器械
有手術前後清點及交班機制
發現短少時或無法尋獲立
即於手術部位進行放射線攝
影等檢查
三落實手術儀器設備檢測作業
47
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
適當減壓措施維持良好循環
bull 搬動病人時有足夠人員符合
人體工學
bull 擺位時注意病人呼吸及血液供
應保護神經防止不適當的壓
力
bull 評估手術壓瘡的危險因子
bull 長時間手術病人應執行減壓措施
bull 制定監測手術期壓瘡發生率計畫
留意熱源及易燃物避免使用高濃度氧氣
bull 易燃性消毒液乾燥後再鋪單
bull 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧
氣聚積情形
bull 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至
30 以下至少一分鐘以上
bull 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電
燒切入
bull 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用
氣管內管
bull 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業
流程
四避免手術過程中造成的傷害
48
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 (httpwwwtprorgtwimagespicfiles麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引_201001061335pdf)
49
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
手術火災預防與緊急應變安全參考作業指引
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles手術火災預防與緊急應變安全作業參考指引final_200912231338pdf)
50
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
病人安全事件提醒mdash手術進行過程紗布計數問題
(httpwwwtprorgtwimagespicfiles10手術進行過程紗布計數問題_201311281638pdf)
51
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
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httpwwwpatientsafetymohwgovt
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傳 真 02-2963-4292
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病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
病人安全事件提醒mdash手術過程發生燒燙傷意外事件 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR20Alert_手術燒燙傷意外_200909231525pdf)
52
病人安全事件提醒mdash電刀或雷射手術時使用含酒精性或
易燃性消毒液應延長乾燥時間 (httpwwwtprorgtwimagespicfilesTPR_ALERT95年警示訊息提醒1_200803211333pdf)
53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
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53
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
五建立適當機制檢討不必要之手術
bull 51醫療機構應有適當機制以定期檢討手術的適當性
bull 511醫療機構應設置相關組織如病理組織委員會（Tissue
Committee）並有適當機制定期檢討手術之適當性以避
免不當或不必要之手術
54
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
目標四
預防病人跌倒
及降低傷害程度
55
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
執行策略
一落實跌倒風險評估及防範措施
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害
程度
三跌倒後檢視及調整照護計畫
56
修
修
修
一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
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眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
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104
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一般原則與參考做法
57
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一落實跌倒風險評估及防範措施
防跌宣導教育
（醫療機構工作人員病人家屬及
其照顧者）
跌倒風險評估
（評估工具時機方法helliphellip）
辨識跌倒危險因子
（年齡跌倒經驗生理狀況及身體
活動功能頻尿用藥意識躁動或
不清）
提供防跌措施
（依個別病人屬性提供不同程度與個
別性的跌倒防範措施） 58
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
11對醫療機構工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育
1醫療機構工作人員
2一般民眾（病人
家屬及其照顧者）
宣導
對象 1教導病人及照顧者
bull 如何協助病人下床
bull 離開病人視線範圍時
應告知醫護人員
bull 如何正確使用床欄及
床上便盆
bull 穿著合適衣物及鞋子
2指導後
bull 評估病人及照顧者對
於內容的瞭解程度
bull 建立防範跌倒之共識
宣導
重點
１訂定易增加跌倒風
險藥品的清單
bull 主動提醒病人及其照
顧者共同參與預防
2鼓勵醫療團隊成員
積極參與跌倒預防
工作
例如醫護人員訂定
預防跌倒評估和照護
準則
輔助
措施
一落實跌倒風險評估及防範措施
59
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
12運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人
跌倒風險評估
bull 利用具信效度的跌倒評估工具
來篩檢具跌倒危險傾向的病人
bull 應有再評估機制及早辨識新
的跌倒危險因子
bull 查房時與病人或照顧者共同進
行跌倒危險評估
bull 定期檢視各單位跌倒評估作業
流程與評估方式量表之適當
性
辨識跌倒危險因子
bull 年齡65歲以上及5歲以下
bull 跌倒經驗
曾有住院期間跌倒經驗
過去一年內曾跌倒
bull 生理意識狀況及身體活
動功能
頭暈虛弱感hellip
肢體無力步態不穩協調或平
衡能力差移位步行需他人協助hellip
頻繁如廁
藥品使用
意識躁動或不清
提供預防跌倒措施
bull 入院後發現跌倒危險因子
-再評估並列入交班
-給予適當的護理措施
bull 高危險族群
bull 增加探視頻次
bull 全院應有一致性預防跌倒的警示
標誌如手圈臂章
bull 評估有無可改變的跌倒因子
bull 照護者與病人建立關懷的信任關
係給予情緒支持並說明跌倒
可以預防
一落實跌倒風險評估及防範措施
入院評估
住院再評估
60
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
13針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施
防止再發生
對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察
流程
bull 包括評估時機頻率評估內容及
病人臨床反應
事先防範
給予個別性護理措施及配套做法
bull 依病況或照護情況安排床位
bull 評估有無改變的跌倒因子調整藥品改善視力
姿勢性低血壓適當輔具等
bull 正確指導安全移動病人的方式
bull 骨髓損傷或膝關節受損之病人採用高位活動便盆
椅
bull 失智無家屬陪伴高齡70歲以上或有多次跌倒史
之病人使用下床感應式呼叫鈴
bull 兒童病床床欄使用圖示兒科病房浴廁安全座椅
bull 必要時會診復健科進行肌力或平衡訓練
bull 年長者之防跌措施及護理指導尊重感受強化認
知教導輔具使用確認長者確實會用告知必要
時可尋求協助
一落實跌倒風險評估及防範措施
61
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
二提供安全的照護環境降低跌倒傷害程度
病床周邊 bull 病人可能使用之物品置於病人隨手可得之處
bull 床輪固定並定期檢視功能
bull 不做治療時病床高度降至病人坐於床緣時可雙腳著地以防反作用力前傾跌倒
bull 教導正確床欄使用方法
bull 下床時提供家屬使用移位固定帶
輔具與支撐物 bull 視病人身體活動需求主動提供床欄及輔具
bull 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的家具或設備支撐
bull 體重計加裝扶手或底下加裝止滑墊或固定
bull 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予適當固定
bull 下床時可使用移位固定帶
病房至浴廁動線 bull 保持乾燥無障礙物照明充足
bull 地面潮濕時則需設置警示標誌
bull 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴
病人穿著 bull 如大小合適之衣褲及平穩防滑厚底且大小適宜的鞋子helliphellip等
周邊單位之跌倒防範及交班 bull 如檢查室手術室手術恢復室hellip等周邊單位 62
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
三跌倒後檢視及調整照護計畫
31跌倒後重新檢視照護計畫並適時調整預防措施
311將高危險跌倒病人列入交班事項並提供個別性衛教指導及衛
教單張予病人及照顧者
312對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否並適時調整照
護措施
(1)頻尿或腹瀉病人
bull 檢視其飲食型態及
用藥情形
bull 或疾病史如前列腺
肥大或尿道感染
bull 適時照會及處理
(2)病人躁動不安
bull 評估造成病人躁動
不安的原因
bull 給予適當保護措施
(3)活動移位困難
bull 提供適當輔具並教
導正確使用
bull 如廁時全程陪伴
（照護者或護理人員）
(4)多重用藥病人
bull 重新檢視藥品的必
要性
bull 必要時予藥品調整 63
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
三跌倒後檢視及調整照護計畫
32醫療團隊能全面評估跌倒發生率並調整預防措施
321能每年分析跌倒發生率及相關影響因素檢討危險因子與照護
措施運用平衡性並依專科特性不同適時調整照護措施 如一般
病人首次下床執行平衡測試骨科或腦中風病人則行肌力測試
64
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
目標五落實病人安全事件管理
65
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure Active Failure
Safety Barrier
Accident
bull 工作性質
bull 工作環境
bull 個人因素
bull 病人因素
bull 醫療體系
bull 醫院管理
bull 工作環境
bull 團隊因素
bull 人為錯誤
bull 設備失常
品質管控
情境因素 隱性失誤 顯性失誤
66
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
67
異常事件通報管理
改變
收集及分析不良異常事件
分析學習 通報
由錯誤中學習
改變臨床或系統作為以減少危險因子
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
執行策略
一營造病安文化並參與台灣病
人安全通報系統（TPR）
二分析病安事件並推動改善方案
三訂有病安事件管理計畫
修
修
修 68
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一般原則與參考做法
69
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
bull 建立正確通報觀念宣導通報目的在尋求改善機會
bull 建立暢通管道鼓勵員工主動通報無論為嚴重輕微或跡近錯失事件
bull 摒棄立即追究個人責任之做法營造非懲罰性通報環境
bull 以全院性教育訓練傳達病安政策與通報系統宣導通報意義與重要性
營造非懲罰性環境鼓勵異常事件通報
bull 參與台灣病人安全通報系統透過經驗分享與學習來建立和改善院內病人安全
bull 避免重大異常事件的發生
積極參與全國性病人安全通報
bull 定期並鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查檢視結果以作為營造病安
文化依據
積極參與病人安全文化調查營造病安文化
70
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
原則匿名自願保密不究責共同學習
bull 開放個人及機構作通報
bull 不介入作事件調查
bull 不對單一案件作改善建議採整合多案同質
性的通報資料提醒機構對某類事件之共通
處理原則
bull 協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台
bull 引藉通報系統嘗試提供醫院警訊訊息並提
出台灣年度病人安全目標
bull 挑選重要議題邀請專家提出建議做法
bull 發展教育題材-彙編學習教案
網址httpwwwtprorgtw
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
71
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別
1藥物事件
bull與給藥過程相關之異常
事件
2跌倒事件
bull因意外跌落至地面或其
他平面
3手術事件
bull在手術前手術中手
術後過程中之異常事件
4輸血事件
bull自醫囑開立備血及輸血
過程相關之異常事件
5醫療照護事件
bull醫療治療及照護措施
相關之異常事件
6公共意外
bull建築物通道其他工
作物天災有害物質
外洩等相關事件
7治安事件
bull如偷竊騷擾誘拐
侵犯病患失蹤他殺
事件
8傷害行為事件
bull如言語衝突身體攻擊
自殺企圖自殺自傷事
件
9管路事件
bull任何管路滑脫自拔
錯接阻塞未開啟事
件
10院內不預期性
心跳停止事件
bull發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
11麻醉事件
bull與麻醉過程相關之異常
事件
12檢查檢驗病
理切片事件
bull與檢查檢驗及病理切
片的過程相關事件
13其他事件
bull非上列之異常事件
一營造病安文化並參與台灣病人安全通報系統
72
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
二分析病安事件並推動改善方案
定期檢討院內病人安
全通報事件
bull 由適當單位進行異
常事件通報之收集
分析與報告並審
核其正確性
提出具體可行之改善
措施
bull 界定重大異常事件
或警訊事件以進行
根本原因分析
bull 根據分析結果提出
可行的改善方案
bull 分析結果有適當回
饋機制
根本原因分析工具下載httpgoogl9ZWRt
73
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
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wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
三訂有病安事件管理計畫
31鼓勵參與機構病人安全文化調查定期分析檢討並積極營造正
向病安文化
bull 311醫療機構應定期進行病人安全文化調查針對調查分析結果
進行檢視與討論並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據
32建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施
bull 321機構應提供員工心理諮商或輔導機制
bull 322對涉及醫療事故的員工設有支援機制 74
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
目標六 提升醫療照護人員間
的有效溝通
75
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
JCAHO Sentinel Events (醫療警訊事件)
失效的溝通--是66的醫療警訊事件發生的根本原因
76
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
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104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
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電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
77
執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
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執行策略
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
四加強團隊溝通技能
修
78
一般原則與參考做法
79
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
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一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
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bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
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團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
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一般原則與參考做法
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一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
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bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
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交接班原則
80
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81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
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一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
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採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
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資訊傳遞無誤
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號
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計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
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病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
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病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
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護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
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21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
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營造信任的溝通氣氛主動邀
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病情照顧與安全的問題
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與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
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問題
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鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
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病人安全相關的想法並於院內刊
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並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
bull 建立交班共識項目
bull 以結構性方式呈現交班內容
bull 有相互提問與回答的機制（Check-Back）
落實交班完整性
bull 運用「ISBAR」傳遞訊息
bull 主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員
bull 有完整接受訊息之覆核機制
bull 以口頭方式搭配書面資料同步進行
bull 交班前後務必親自檢視病人
交接班原則
80
Check-Back(覆誦確認)
發出信息
收到並回饋 發信息者確認對方收到
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
81
交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
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bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
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一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
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病人安全相關的想法並於院內刊
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眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
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交接班訊息傳遞技巧--ISBAR
Introduction（介紹）
bull 自我介紹與確認交班對象
Situation（情境）
bull 病人現況或觀察到改變狀況
Background（背景）
bull 重要病史目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形
Assessment（評估）
bull 最近一次生命徵象數據(各類檢查檢驗結果特殊管路
及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查檢驗報告)
Recommendation（建議）
bull 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防
82
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
131機構應明訂禁止使用的縮寫表內容包括
禁用的縮寫和正確用語
132資訊系統設計時宜避免使用過多縮寫與
代號可多採用結構化的醫囑或交班模式減少
手寫或自行打字的需求
機構訂有禁止使用的縮寫表
83
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
httpwwwjointcommissionorgfacts_about_the_official_
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
84
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
一落實訊息傳遞之正確完整與及時性
訊息傳遞與
記錄原則
採多重方式（如
口頭書面資訊）
任何不清楚的地方
應有提問與回應的
機制
接受
口頭訊息時
訊息接受者應先作
紀錄然後依紀錄
內容覆誦
由訊息傳遞者確認
其正確性以確定
資訊傳遞無誤
紀錄應於單位內保
存以利備查
書寫時
字跡應清楚易辨
認避免使用容易
誤解或罕用的縮寫
資訊系統
設計
應注意介面字體清
晰可辨認
避免使用縮寫與代
號
可利用其優點設
計防誤的註記與提
醒以減少錯誤 85
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
二落實轉運病人之風險管理與標準作業程序
運送安全要點
bull 依據病人嚴重度的差異訂定符合病人
安全照護之作業標準並有要求醫療人
員落實的督導機制
bull 事先做風險評估護送人員資格與層級
運送途中所需監測與維生設備 重要
藥品輸注幫浦緊急狀況之應變計畫及
事先通知送達單位必要備物等
bull 轉運前後務必親自檢視病人完成必要
的紀錄查核與簽署並向病人或家屬做
必要的說明
醫療機構內或院際間運送病
人到其他部門檢查或治療
bull 確實做好病人辨識準時接送病人
bull 確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查
治療項目
bull 備妥正確資料設備與藥物檢測病
人生命徵象並記錄交由護送人員負
責運送
bull 必要時可用電話聯絡再作交代或依
病人的嚴重程度決定是否親自護送病
人 86
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
下載網址
httpwwwpatientsafetymohwgovt
wbig5contentContentaspcid=154
電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
三落實檢驗檢查病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理
應定期量測並評估各項檢查
檢驗與病理報告的時效性
bull 設定相關指標定期監測
各項結果與報告時間尤
其是針對緊急與重症個案
訂定合理時間予以追蹤確
核
bull 定期檢討檢驗檢查病
理報告之危急值通報機制
重要之檢查檢驗異常值
病理重要報告應採取策略
bull 可運用各項資訊與通訊科
技提升異常檢驗檢查值
與報告回饋給相關醫護人
員之及時性
bull 對於緊急嚴重個案醫
院應有機制追蹤處理情況 87
四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
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醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
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傳 真 02-2963-4292
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四加強團隊溝通技能
建立醫療團隊間溝通模式強化
團隊合作的概念與行動
利用相關活動或教育訓練
加強醫療照護人員對團隊溝
通之重視
宜以模擬演練方式促進團隊合作
技能
使用有效的溝通方法強化
醫療照護人員間溝通的能力
與跨團隊合作
例如事前說明（Brief）過程
中討論（Huddle）事後檢視
（Debrief）等
88
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
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傳 真 02-2963-4292
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目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
89
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
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103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
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bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
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電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
病人安全資訊網 wwwpatientsafetymohwgovtw 105
執行策略
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
四主動提供病人醫療安全相關資訊
修
90
一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
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一般原則與參考做法
91
目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
bull 以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與
病人安全相關的想法並於院內刊
物或網站刊登
bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
並建立檢討與回應機制 94
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四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
療或預防相關之
衛教講座
以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
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目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
一鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬 建立合作夥伴關係
將病人及其家屬納
入醫療團隊共同
維護病人安全
主動對每一位病人及
其家屬告知其權利與
責任
誠懇回覆病人及其家屬
之問題並尊重其決定
主動提醒病人或家屬在
醫療團隊中扮演的角色
即應協助配合就醫過程
中之照護
92
93
211邀請病人及其家屬醫療機構志工社區民眾或病人團體代表等參與
病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
接受諮詢或擔任委員會委員皆可
212邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教
方式與內容的意見藉以增進民眾對健康及醫療之認知並提升自我健康照
護能力
213對於常見之病安問題宜蒐集病人或家屬的意見以病人或家屬易於了
解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
bull 以溫和親切耐心及平等的態度
與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
bull 邀請病人及其家屬提出與治療或處
置有關的疑問與擔心
bull 設法了解病人及其家屬關切之病安
問題
bull 即時回饋民眾通報之病安問題
鼓勵病人及其家屬勇於說出與
治療或處置相關的任何疑問
bull 運用傳播媒介宣導
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bull 提供便捷之民眾申訴管道鼓勵民
眾主動通報所關心的病人安全問題
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四主動提供病人醫療安全相關資訊
辦理與疾病治
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以多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊
95
目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
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一般原則與參考做法
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99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
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二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
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事前應有評估及應變
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三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
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管路置放困難時
應立即求援
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病人安全委員會參與方式可多元化例如列席表達意見提供書面意見
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護能力
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解之表達方式製作或修訂衛教材料使病人或家屬迅速了解並遵循
214鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時提供病人安全相關宣導也可將民
眾意見及時反映院方
215鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全
21與病人相關的作業宜有機制蒐集病人及家屬意見
二提供民眾多元參與管道
三鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題
營造信任的溝通氣氛主動邀
請病人及其家屬表達所關心的
病情照顧與安全的問題
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與病人及其家屬溝通任何與疾病治
療照顧有關的議題
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問題
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二提升管路置放安全及減少相關傷害
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bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
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bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
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二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
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bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
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bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
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bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
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bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
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bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
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二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
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三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
緊急狀況應有跨專業
醫療團隊支援系統
團隊
合作
102
103~104年醫院診所宣導品
bull 醫院 bull 診所
103
下載專區 bullQR code 下載mdashSmart phonepad
104
bull操作方式
１打開程式 ２掃瞄QR code ３開啟連結及下載 4開啟檔案
註每支手機的設定不同 Open Browser
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電 話 02-8964-3000
傳 真 02-2963-4292
電 子 郵 件 pstjchaorgtw
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目標八提升管路安全
96
執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
必要時組成管路照
護諮詢團隊協助提
供適當照護指引
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團隊
合作
102
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執行策略
一落實管路使用之評估及照護
二提升管路置放安全及減少相關傷害
三加強團隊合作提供整合性照護
修
修
修
97
一般原則與參考做法
98
99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
可編撰學習案例
管路照護品質管理及異常事件通報機制
101
針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
三加強團隊合作提供整合性照護 bull 提升管路安全是醫療團隊病人家屬及其照顧者的共同責任
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一般原則與參考做法
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99
一落實管路使用之評估及照護
確實執行管路放置及移
除作業之評估
bull 各類侵入性管路應有放置前及
留置必要性之評估
bull 同一部位多重管路分次移除時
應有移除確認標準作業流程
bull 應訂定各種管路消毒清潔置
換週期脫離訓練等作業規範
確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
bull對各類管路異常事件應有標準化之處理作業程序
bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
制定管路意外事件的預防和處理機制
bull定期考評醫療人員執行各類管路照護品質並進行缺失檢討改善相關教育訓
練與成效追蹤
bull鼓勵管路異常事件之通報並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者
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針對困難插管個案
事前應有評估及應變
計畫
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必要時組成管路照
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供適當照護指引
管路置放困難時
應立即求援
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應有移除確認標準作業流程
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確實執行管路留置照護
bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
bull應有各類管路置放位置正確之確認機制
醫療人員能正確置放管路及確認機制
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bull醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教並提供適當的衛教資料
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bull 應有各類管路照護標準作業流程
bull 高危險管路系統或多重輸液管路
bull 當管路自拔狀況不斷發生時應
檢討管路繼續留置的合宜性
bull 管路留置期間應注意口腔清潔與
皮膚照護避免發生壓瘡及感染 100
二提升管路置放安全及減少相關傷害
bull訂定標準作業流程規範可執行管路置放的醫療人員在置放侵入性管路時
鼓勵以影像工具導引
bull各類管路置放應在器械物料設備照明及人力支援等各項資源充沛下進行
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