Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo cientfco y tecnolgico de la prctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirn en una herramienta esencial para la prevencin de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el pas, el Ministerio de la Proteccin Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):1.GATISO para desrdenes msculo esquelticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;2.GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;3.GATISO para dolor lumbar inespecfco y enfermedad discal relacionados con manipulacin manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;4.GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y5.GATISO para neumoconiosis.Las mencionadas Guas, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnstico precoz, el tratamiento y la rehabilitacin de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.Este proyecto ha sido liderado por la Direccin General de Riesgos Profesionales y fnanciado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. GATISO para Neumoconiosis (silicosis, neumoconiosis del minero de carbn y asbestosis)Repblica de ColombiaMinisterio de la Proteccin SocialNeumoconiosisGua de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis (silicosis neumoconiosis del minero de carbn y asbestosis)5Ministerio de la Proteccin Social1Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoCuiu Je Arencidn lnregrul 8usuJu en lu viJenciu uru Neumeceniesis (silicesis, neumeceniesis Jel minere Je curbdn y usbesresis}Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de ColombiaSUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORAACADMICA EDUCACIN CONTINUA2Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso3Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoCuiu Je Arencidn lnregrul 8usuJu en lu viJenciu uru Neumeceniesis (silicesis, neumeceniesis Jel minere Je curbdn y usbesresis}4Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso5Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoDIEGOPALACIOBETANCOURTMinistro de la Proteccin SocialCARLOSJORGERODRGUEZRESTREPOViceministro TcnicoBLANCAELVIRACAJIGASDEACOSTAViceministra de Salud y BienestarANDRSFERNANDOPALACIOCHAVERRAViceministro de Relaciones LaboralesROSAMARALABORDECALDERNSecretaria GeneralANAMARACABRERAVIDELADirectora General de Riesgos ProfesionalesMinisterio de la Proteccin SocialRepblica de ColombiaGua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso7Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoISBN978-958-98067-3-9Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis (silicosis, neumoconiosis del minero de carbn y asbestosis)AutorInstitucional:MinisteriodelaProteccinSocialMinisteriodelaProteccinSocialAodelapublicacin:2007

DerechosreservadosLareproduccintotaloparcialdeestedocumento,puederealizarsepreviaautorizacindelMinisteriodelaProteccinSocial.Interventora:FranciscoJosTafurSacipa,DireccinGeneraldeRiesgosProfesionales,MinisteriodelaProteccinSocialDiseoeImpresinwww.imprenta.gov.co PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogot, D.C., Colombia8Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso9Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoDirectora del Proyecto BERTHAEUGENIAPOLOALVARADOMdicoEspecialistaenSaludOcupacionalEquipo Base de InvestigacinSCARNIETOZAPATAMdicoMScenSaludOcupacionalADRIANACAMACHOHERRERAMdicoEspecialistaenSaludOcupacionalJORGEHUMBERTOMEJAALFAROMdicoEpidemilogoJULLYMARIANASANCHEZMdicoEspecialistaenMedicinaInternayNeumologaIVANSOLARTERODRGUEZMdicoEspecialistaenMedicinainternayNeumologaSUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA10Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso11Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoLa Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Socialpublicenelao2004elinformedeenfermedadprofesionalenColombia20012002,enelcualsedefneunplandetrabajocuyoobjetivofundamentalesincrementar el diagnstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia enColombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el Plan Nacional de SaludOcupacional20032007,refrendandodeestamaneraelcompromisodelMinisteriofrentealtemadelaprevencindelasenfermedadesprofesionales.Elseguimientorealizadoalosdiagnsticosdeenfermedadprofesional,duranteelperodo comprendido entre los aos 2001 a 2005, permite llegar a las siguientesconclusiones:a)seconsolidaelsndromedelconductocarpianocomolaprimeracausademorbilidadprofesionalenelrgimencontributivo.Dichapatologapasderepresentarel27%detodoslosdiagnsticosenelao2001arepresentarel32%de los diagnsticos realizados durante el ao 2004, presentando una tendenciacontinua al incremento; b) el dolor lumbar contina siendo la segunda causa demorbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje se increment entreel ao 2001 al 2003, pasando de 12 al 22%, y se redujo en el ao 2004, cuandorepresentel15%delosdiagnsticos.Loanterior,talvezsepuedeexplicardebidoalaumentodeotrodiagnsticorelacionado:lostrastornosdediscointervertebral,loscualessehanincrementadodemaneranotabledurantelosaos2003y2004;c)lasorderaneurosensorialocupeltercerlugardurantelosaos2001a2003,peroenelao2004fuedesplazadaalcuartolugarporlostrastornosdediscointervertebral,los cuales se triplicaron al pasar de 3% durante el ao 2002 a 9% durante el ao2004; y d) tres diagnsticos merecen destacarse por su tendencia continua alincrementodurantelosaos2002a2004,ellossonsndromedemanguitorotador,epicondilitisytenosinovitisdelestiloidesradial(DeQuervain).Cuando se agrupan los diagnsticos por sistemas se hace evidente que losdesrdenes msculo esquelticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el rgimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse, pasando de representar el 65% durante el ao 2001 a representarel82%detodoslosdiagnsticosrealizadosduranteelao2004.EstosDMEestnafectandodossegmentoscorporales:miembrosuperiorycolumnavertebral.Presenrucidn12Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro DolorosoEste panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboracin de las cincoGuasdeAtencinIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia(GATISO)queelMinisteriodelaProteccinSocialentregaalosactoresdelSistemaIntegraldela Seguridad Social: 1) GATISO para desrdenes msculo esquelticos relacionadoscon movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATISO para hipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo;3)GATISOparadolorlumbarinespecfcoyenfermedaddiscalrelacionadosconmanipulacinmanualdecargasy otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATISO para hombro dolorosorelacionadoconfactoresderiesgoeneltrabajo;y5)GATISOparaneumoconiosis.Las mencionadas Guas, como su nombre lo indica, se han elaborado desde unenfoqueintegral,esdecir,queemitenrecomendacionesbasadasenlamejorevidenciadisponibleparaprevenir,realizareldiagnsticoprecoz,eltratamientoylarehabilitacindelostrabajadoresenriesgodesufriroafectadosporlasenfermedadesprofesionalesobjetodelasGATISO.Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desdelas cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgoocupacional. Es as como la prevencin de las neumoconiosis y de la hipoacusianeurosensorial se aborda fundamentalmente desde la higiene industrial, mientrasque la prevencin de los desrdenes msculo esquelticos se acomete desde laergonoma.Lavigilanciadelasaluddelostrabajadoresserealizadesdelamedicinadeltrabajoyeldiagnsticoprecozytratamientoimplicaalasdiferentesespecialidadesmdicas.Finalmente,larehabilitacinhacenfasisenlolaboralsinolvidarelenfoqueintegralpropuestoporelManualGuadeRehabilitacin.La metodologa para la construccin de estas guas se bas en la utilizada parala elaboracin de guas de prctica clnica, que involucra el rigor cientfco dela Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas quedebenadoptarseenlaatencinindividualdelpaciente,comolasquecomprometena un servicio clnico, a un hospital, o a una red de prestadores. La MBE en uncomienzo estuvo orientada al manejo de los pacientes individuales por parte delosclnicostratantes,sehaextendidoalatomadedecisionesentodoslosnivelesdelossistemasdesalud,incluidoslosdesaludpblicaysaludocupacional.LaMBEpuedeconcebirsecomoelusoconsciente,explcitoyjuiciosodelamejorevidenciadisponibleactualmente,enlatomadedecisionesacercadelcuidadodepacientesindividuales.(Sackett,1996).Dicha metodologa involucr una fase de planeacin, de bsqueda, clasifcacinyvaloracindelaevidencia,deformulacindelasrecomendacionespreliminaresy de validacin. Esta ltima se llev a cabo a travs de evaluacin por pares yde discusiones pblicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentacin de los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral:EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantizalaaceptacindelasGuasporpartedelospotencialesusuarios.13Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoDe esta manera, el Ministerio de la Proteccin Social suministra cinco Guas deAtencin Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia, con la seguridaddequeconstituyenunaportefundamentalaldesarrollocientfcoytecnolgicodelaprcticadelasaludocupacionalenColombia,yconlacertezadequeseerigirnenunaherramientafundamentalparalaprevencindelasenfermedadesprofesionalesdemayorfrecuenciaenelpas.Ana Mara Cabrera VidelaDirectoraGeneraldeRiesgosProfesionales14Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro DolorosoSubcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales Vicerrectora Acadmica Educacin ContinuaSUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUAdgarVelandiaB.FASECOLDARubnReyesLibertyARPCarlosCeballosSURATEPJuanManualPuerto-LAEQUIDADSegurosO.C.SandraLilianaQuintero-PreviATEPngelaMarulandaColpatriaARPFlverAmadoZrateARPInstitutodeSegurosSocialesAlfredoPasuyArciniegasARPALFAHumbertoGmezAdaimeLaPrevisoraVidaARPPatriciaBravoBOLVARARPJairoJimnezBOLVARARPJosDavidMeja-COMFENALCOVALLEngelaReyesGrupoSALUDCOOPFernandoGalindoGrupoSALUDCOOPClaudiaAzueroEPSSNITASCristianAlonsoRamrezEPSFAMISANARCarlosAlbertoHurtado-SALUDVIDAEPSJeanetteJuradoSALUDTOTALAdrianaAcevedoCOLMDICAMireyaRodrguezCOLMDICADianaConstanzaCuervoCOLMDICAAdrianaVelsquezCOMPENSAREPSNormaVargasAcostaSOSEPSLuisaMarcelaArvaloL.SUSALUDClaraInsHerreraREDSALUDEPSngelaSusanaPierosHospitalSanJosdgarGmezUniversidaddelValleLeonardoBriceoUniversidaddelRosarioJuanSebastinOrtiz-UniversidaddelRosarioClaudiaPatriciaCarreo-UPTCdeTunjaMaraTeresaEspinosaUniversidadElBosqueEnriqueGuerreroUniversidadElBosqueMayarisPizarroB.UniversidadNacionalDirectora del ProyectoBERTHAEUGENIAPOLOALVARADO,MdicoEspecialistaenSaludOcupacionalEquipo Base de InvestigacinSCARNIETOZAPATA,MdicoMScenSaludOcupacionalADRIANACAMACHOHERRERA,MdicoEspecialistaenSaludOcupacionalJORGEHUMBERTOMEJAALFARO,MdicoEpidemilogoLVARODEJESSARAQUE,IngenieroQumico.EspecialistaenSeguridad,HigieneyGestinAmbiental.JULLYMARIANASNCHEZMdicoEspecialistaenNeumologaIVNSOLARTERODRGUEZMdicoEspecialistaenMedicinaInternayNeumologaAsesores Metodolgicos JuanManuelLozano.MdicoPediatra,MScEpidemiologaClnicaRodolfoDennis.MdicoNeumlogoMScEpidemiologiaClnicaParticipantes en las Validaciones15Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoMoissGuerreroInstitutoNacionaldeSaludSilviaHelenaRodrguez-SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoJorgeEstradaEternitRigobertoQuinchaEyCAmbientalSergioToroSUTIMACLibardoSandovalSUTIMACAgustnVegaUniversidadDistritalEdnaSnchezUniversidadManuelaBeltrnAsociacinColombianadeEmpresasdeMedicinaIntegralACEMICarmenMoreno-ANECJosDelgadilloConfederacindePensionadosdeColombia,CPCWlmarEstradaGilMaxiforesLtda.Fecha en la cual se termin de elaborar: 30 de noviembre de 2006 Vlida hasta: 20 de noviembre de 2010 La gua tendr validez durante un periodo de cuatro aos.1Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso17Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoResumenestructuradodelagua...................................................................................................9Confictodeinters............................................................................................................................. 23Introduccin.......................................................................................................................................... 251. Objetivo.................................................................................................................... 272. Metodologa............................................................................................................ 272.1. Descripcindelproceso............................................................................................... 272.2. Descripcindelaestrategiaempleadaparaformularlaspreguntasdelagua............................................................................................................................ 272.3. Descripcindelasestrategiasutilizadasparabuscarlaevidencia.......... 272.4. Descripcindeprocesoparaseleccionar,revisaryresumirlaevidencia........................................................................................................................ 282.5. Califcacindelaevidencia.Descripcindelprocesoutilizadoporelgrupoparaemitirlasrecomendaciones.................................................. 292.6. Formulacinderecomendacionesconnivelesdeevidenciaygradoderecomendacin......................................................................................... 302.7. Benefcios,riesgosycostos.......................................................................................... 312.8. Descripcindelprocesoutilizadoparavalidarlasrecomendaciones..... 322.9. SeguimientoyactualizacindelaGua............................................................... 323. Poblacinusuaria.................................................................................................. 334. Poblacinobjeto.................................................................................................... 335. Resumendelasrecomendacionesalgoritmo................................................. 345.1. Vigilanciaambiental..................................................................................................... 345.2. Vigilanciamdica........................................................................................................... 365.3. Resumendelasrecomendaciones.......................................................................... 376. Marcoconceptual.................................................................................................. 396.1. Caractersticasdelosagentes.................................................................................... 39CenreniJe18Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso6.2. Defnicionesycaractersticasclnicasdelasenfermedadesasociadas........................................................................................................................... 417. Recomendaciones................................................................................................. 447.1. Identifcacindepeligrosyevaluacinderiesgos............................................ 447.2. Intervencionesparaelcontroldelosfactoresderiesgo................................. 647.3. Vigilanciadelasaluddelostrabajadores............................................................ 747.4. Diagnstico....................................................................................................................... 887.5. Tratamiento....................................................................................................................... 967.6. Rehabilitacin.................................................................................................................. 98Bibliografa..................................................................................................................... 101Apndices....................................................................................................................... 11119Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoResumen esrrucruruJe Je lu CuiuObjetivoEmitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) de tresFORMAS DE NEUMOCONIOSIS (silicosis, neumoconiosis del minero de carbny asbestosis) asociadas con la exposicin laboral a slice, carbn y asbestosrespectivamente.Defnicin de la patologaNeumoconiosis (CIE 10: J64) Se defne como la acumulacin de polvo en lospulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia. Usualmentese asocia con perodos de latencia prolongados que pueden ir de meses hastadcadas. Se excluyen por convencin de esta defnicin, entidades tales comocncer,asma,bronquitisoenfsema.AlcanceLa GATI-NEUMO trata solo de las Neumoconiosis producidas por slice, asbestoy carbn en el lugar de trabajo, sin incluir, por tanto, las otras patologasrelacionadas con la exposicin a estos agentes como bronquitis o cncer,entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promocin,la prevencin, la deteccin precoz, el tratamiento y la rehabilitacin de las tresneumoconiosis, esta gua aporta elementos que contribuyen en los procesosrelacionadosconladeterminacindelorigenydeprdidadecapacidadlaboral.Lasrecomendacionespretendenorientarlabuenaprcticadelquehacerdelosusuariosdelagua,noadoptarlasdebertenerunajustifcacinsufcientementesoportada,entantoqueevalanlamejorevidenciadisponible.OpcionesSeconsideraronlasopcionesdelosfactoresderiesgo,lasdiferentesalternativasdepromocinyprevencin,losaspectosdevigilancia,algunasdelasestrategiasdediagnstico,manejoyrehabilitacin.20Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro DolorosoDesenlacesLas consecuencias evaluadas fueron el grupo de neumoconiosis compuestoporlasilicosis,laneumoconiosisdelminerodecarbnylaasbestosis,algunasdesuscomplicacionesysurepercusinsobrelasaludydesempeolaboraldelostrabajadores.ValoresEneldesarrollodeestaguanoseutilizarontcnicasdemaximizacindeutilidadesniseincorporlaopinindelapoblacinobjeto.Lavaloracindelaimportanciade los desenlaces la hicieron los autores y no se utilizaron tcnicas explcitas deanlisisdedecisionesenlasquesecomparanriegos-costosyutilidades.MetodologaLa evidencia se obtuvo mediante la bsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas,realizadaporelepidemilogoasesormetodolgico,orientadaporunaseriedepreguntasrelacionadasconlapromocin,laprevencin,eldiagnstico,el tratamiento y la rehabilitacin de las tres Neumoconiosis (Silicosis, asbestosis yNeumoconiosis del minero de carbn), formuladas por el equipo de trabajo. Losartculos se clasifcaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artculo,elniveldeevidencia:queaportaba,yfnalmenteseevaluaronconbaseenlalistadechequeoajustadaparaestefn(Verdiagramadefujo1yapndice1).Luegoentrabajoconjuntocontodoslosmiembrosdelequiposerealizunavaloracindedichascalifcaciones.Benefcios, riesgos y costosConlaimplementacindeestaguaseobtendrnbenefciosparalosempleadoresy los trabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, con ladisminucin en la incidencia y en la prevalencia de las NEUMOCONIOSIS.Igualmente al clarifcar y unifcar los sistemas de registro, se dispondr de unaestadstica real acerca de la magnitud del problema, y al hacer el proceso msestandarizado,selogrardisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacindelosdiagnsticos,comoenladecisinteraputicadecadacaso.Contodosesosaspectos, junto con la correccin de las condiciones generadoras del riesgo eincentivandoelreintegrolaboraltemprano,selograrcontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelSistemadeSaludColombiano.Losriesgosquepuedenderivarsedelaaplicacindelaguaserelacionanconlatomaderadiografasylatomadelaespirometra.Aunqueunestudioformaldelasconsecuenciasdeimplementarlagua,encuantoa los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costosquesepuedanderivardeello,serelacionandirectamenteconlaverifcacindelaadherenciaalasrecomendacionesporpartedelapoblacinusuaria,laevolucindelascondicionesambientales,implementacindeloscontroles,principalmentelos de ingeniera y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan yqueinvolucranlaparticipacinactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelos21Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajotrabajadores(incluyelacapacitacinyactualizacin).Adicionalmente,sederivandelabsquedaactivadecasosparalaintervencinprecozyoportuna,ascomodelaaplicacindelasopcionesteraputicas.Tambinseimpactarnloscostosdelsistemaporlaimplementacindeprogramasderehabilitacinintegral.Diagramas de fujo de la intervencin ambiental y vigilancia mdica.Verdiagramasdefujo2y3msadelante.Resumen de Recomendaciones ClaveLatotalidaddelasrecomendacionessepresentaresumidaenelnumeral5.3ydemaneradetalladaenelcaptulo7deestedocumento.En la evaluacin del riesgo para la salud derivado de la exposicin a laslice, el polvo de carbn y los asbestos, se recomienda tener en cuenta laspropiedadesfsicasyqumicasdelosagentesylainteraccindelasmismasconelorganismo,ascomolascondicionesdelambientedetrabajo(espaciosabiertos o cerrados), sistemas de control instalados (ventilacin industrial,humectacin),concentracindelaspartculasenelairerespirable,formaytamaodelaspartculas,porcentajedeformasgeomtricasdelasliceenelcasodepolvosmineralesydecarbnyduracindelaexposicin.Paralaestimacindelaconcentracinenelairedepolvosyfbrascausantesdeneumoconiosisserecomiendanlosmtodosespecfcosmencionadosenlarecomendacin7.1.3.Antediferentescriteriosinternacionalesencuantoalosnivelesdereferenciao valores lmites permisibles,se sugiere que se aplique aquel que mejorfavorezcalasaluddeltrabajador.Losvaloresindicadosdebenserrevisadosanualmenteydebenajustarsecuandolasjornadasdetrabajosondiferentesalas8horasdao40horasalasemana,utilizandoelmodelomatemticodesarrolladoporBrief&Scala(1986).Sedebedefnirlaperiodicidaddelasevaluacionesambientalesconbaseenlaconcentracindelosagentesencontradasenloslugaresdetrabajo.Serecomiendalaaplicacindemedidasdecontroltcnicoyadministrativacomoestrategiasparaelcontroldelosriesgosdeexposicinapolvosyfbrasenlossitiosdetrabajo.Los elementos de proteccin personal respiratoria deben utilizarse comomedidaprovisionalmientrasseestablecenmedidasdeingenieraenlafuenteyenelmedioydebenposeereletiquetadodeaprobacinNIOSH/MSHA.Serecomiendaquetodosaquellostrabajadoresexpuestosaagentesetiolgicosdeneumoconiosisseanobjetodeunprogramadevigilanciamdica,conlossiguientescomponentesmencionadosenlasrecomendaciones7.3.17.3.3.Serecomiendaestablecerunprogramadeseguimientopostocupacinparalostrabajadoresquehayanestadoexpuestosaasbestoyaslice.22Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro DolorosoDe acuerdo con los resultados de los exmenes recomendados en laaproximacininicialdeunapacienteconneumoconiosis,puedesernecesariocomplementarlas con otras pruebas de funcin pulmonar, imgenesdiagnsticas e incluso estudios invasivos tales como fbrobroncoscopia, obiopsias.ValidacinEl proceso de validacin de la gua comprendi la revisin por pares externosy dos reuniones de discusin pblica.Con 10 das de anticipacin a las dos(2) reuniones de discusin pblica de la gua, llevadas a cabo en Bogot, seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATI-NEUMOjuntoconelinstrumentoparasuevaluacin,alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquea las asociaciones y sociedades cientfcas y profesionales relacionadas con latemtica objeto de la gua, universidades, agremiaciones, centrales obreras ysindicatos, empresas y profesionales independientes.Las observaciones de losparticipantes fueron analizadas, discutidas y defnida su inclusin en la guaporelgrupodetrabajoylainterventora.Aquellasrecomendacionesquefueronacogidassesometieronalprocesometodolgicodescritoanteriormente.Patrocinador.EsteproyectofuefnanciadoensutotalidadporelFondodeRiesgosProfesionalesdelMinisteriodelaProteccinSocial.ElinterventordelcontratoporpartedelMinisteriofueelDr.FranciscoJosTafurSacipa.23Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoLos confictos de inters se presentan cuando un autor o las instituciones a las que est afliado tienenrelaciones econmicas o personales que infuyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, yexistenindependientementedequeelindividuoencuestincreaquelasmencionadasrelacionespuedenafectaronosujuicio.EstosconfictossoninevitablesenlaprcticayraravezdescalifcanaunautorparaparticipareneldesarrollodeuntrabajocomoeldelapresenteGua,porloquenoseaspiraaeliminarlos,peroseconsideraqueesimportanteadvertiraloslectoressobrecualquierconfictopotencial.Enconsecuencia,atodoslosinvolucradosenelprocesodecreacindelaGuaselespidihacerexplcitastodaslasrelacionesquepuedanserorigenpotencialdeconfictosdeintersmedianteeldiligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en elsiguientecuadroCuadro 1 AUTORES Y ASESORES a b c d e f gIvnSolarte x xJullyMarianaSnchez x xlvarodeJessAraque x x xBerthaEugeniaPoloAlvaradoAdrianaCamachoHerrerascarNietoZapataJorgeHumbertoMeja x x xJuanManuelLozanoRodolfoDennis x xEnlatablaanteriorsemarcaconXlasrespuestasafrmativasquecadaunodelosautoresdeclarcomoposibleconfictodeintereses.a. En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o profesional que incluye pacientes con lapatologaositiosdetrabajoenlosqueexisteelfactorderiesgoobjetodelaGua.b. Tengo publicaciones cientfcas, actividad investigadora o de consultora en curso, en el campo delobjetodelapresenteGua(conindependenciadelorigendesufnanciacin).c. EnlosltimoscincoaosheaceptadofnanciacinopatrociniodeunaorganizacinquesepuedabenefciardelosresultadosdeestaGua.d. En los ltimos cinco aos he sido empleado de una organizacin que se pueda benefciar de losresultadosdeestaGua.Cenicre Je inreres24Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Dolorosoe. Poseoaccionesdebolsa,bonos,etc.,deunaorganizacinquesepuedebenefciardelosresultadosdeestaGua.f. SoyautorocoautordealgunodelosestudiosmencionadosenlasreferenciasdelaGua.g. Enconsecuencia,declaroquetengounconfictodeinterspotencial.25Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoLasenfermedadespulmonaresdeorigenocupacionalsonuncaptulodeespecialrelevanciaenelcampodelamedicinaclnicayocupacional.Dentrodelasentidadesquehanllamadogranatencinsemencionaalaneumoconiosis,lacualhasidoreconocidadesdelaantigedad.Dentrodelasneumoconiosisquemsinters han generado estn la silicosis, la neumoconiosis del minero de carbn y la asbestosis, entidadesque constituyen un problema importante en los pases del Tercer Mundo donde se requiere mejorar lasestrategiassobresuprevencin,reconocimientoymanejo.Surgedeestamaneraunespecialintersparadesarrollar una gua que permita optimizar el reconocimiento temprano y las medidas de prevencin enaquellassituacionesqueinvolucranelpotencialdedesarrollarneumoconiosis.EnEstadosUnidos,desde1990hasta1999,laneumoconiosisfuecausacontribuyenteosubyacentedemsde30.000muertes,latasademortalidadporestacausa,anualyajustadaporedadfueparaeseperiodode13,2pormillnparatodaslasneumoconiosisyde6,9paraasbestosis.Deestegrupodeenfermedadesseinformaquetodashandisminuidosumagnitud,aexcepcindelaasbestosis,quehaaumentadoencercade 10 veces su frecuencia1, hasta llegar a contribuir con el 52% del total de muertes relacionadas con lasneumoconiosisenEEUU.Paraelao2000,segnelestudiodecargaglobaldeenfermedadrespiratorianomalignadebidaaexposicinocupacional a material particulado (Driscoll et al., 2005) se calcula que la neumoconiosis derivada de laexposicinaslice,asbestosypolvodecarbnocasiona30.000muertesy1240.000aosdevidasaludablesperdidos(AVAD)2,yeslaantracosislaenfermedadquemscontribuyeconlasmuertestotales3.SegnlaOMS(WorldHealthReport),enelao2002losfactoresderiesgoocupacionalescontribuyeroncon1,5%detodoslosAVAD;adicionalmente,segnlamismaentidad,ydesdelaperspectivadelamortalidad,alaspartculasensuspensinselesatribuye1,6decada100muertes4.Esteeselfactorderiesgoocupacionalquemsaportaaltotaldemuertes.Deotrolado,desdeelpuntodevistalegal,enelpassehanexpedidovariasnormasqueestnrelacionadasconlaspatologasdeintersdelapresenteGua.ElDecreto1335de1987establecedisposicionessobrelahigiene y seguridad minera en las labores subterrneas, mientras que el Decreto2222 de 1993 contienedisposiciones similares para las labores de minera a cielo abierto y el Decreto 35 de 1994 reglamentaacerca de las condiciones de vida, salud, higiene y seguridad de las personas que desarrollan labores en1 CouncilofStateandTerritorialEpidemiologist.Puttingdatatowork:Occupationalhealthindicatorsforthirteenpilotstates,2000.2 AVADsignifcaaosdevidaperdidosajustadospordiscapacidad,1AVADequivaleaunaodevidasinsalud.3 Lasilicosiscausara9.000muertesy490.000aosdevidasaludablesperdidos,laasbestosisaportara7.000muertesy380.000aosdevidasaludablesperdidos,lasrestantes14.000muertesseranproducidasporlaantracosis,ascomotambinresponderapor370.000aossaludablesperdidos.4 Worldhealthreport2002.OMS,cuadro4.9,p.92.lnrreJuccidn2Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Dolorosoexcavaciones y ambientes subterrneos, o en explotaciones mineras de cualquier ndole, al igual que losprocedimientosaplicablesencasoderiesgoinminente,accidenteosiniestro.Especfcamenteconrespectoalasbesto,pormediodelaLey436de1998,elpasaprobelConvenio162delaOITsobrelautilizacindelasbestoencondicionesdeseguridad.TantolasilicosiscomolasilicoantracosisylaasbestosisestncontempladasenellistadodeenfermedadesprofesionalesenelDecreto1832de1994,enelcualademsseincluyenactividadeslaboralesendondesepodrapresentarlaexposicinalosrespectivosagentesderiesgo.EnlorelacionadoconlacalifcacindelaprdidadecapacidadlaboralporalgunadeestaspatologassecuentaconelManualnicodeCalifcacindeInvalidez(Decreto917de1999,CaptuloIV,AparatoRespiratorio).Como se trata de enfermedades crnicas de alto costo y que generan gran impacto por la discapacidadasociada, siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Salud Ocupacional el Ministerio de laProteccinSocialestableceeldesarrollodelaGuadeAtencinIntegralparaNEUMOCONIOSIS(SILICOSIS,NEUMOCONIOSISDELMINERODECARBNYASBESTOSIS)basadaenlaevidencia,conlacualseesperadarunarespuestaefcienteyadecuadaalaproblemticaplanteadaenlosprrafosanteriores.Se trata de unaguadeatencinintegral basada en la evidencia, es decir, una gua sobre la toma dedecisiones que se les ofrece a los profesionales que tienen relacin con la salud de los trabajadores sobreaccionesespecfcasen individuo, agente y ambiente.Dichasaccionespuedenserdepromocinde salud (ej.,educacin,hbitosdevidasaludable),prevencin primaria (ej.,deteccinymodifcacindefactoresderiesgoyotrasmedidaspreventivas),prevencin secundaria(ej.,tamizajeybsquedadecasos,realizacindeconsultasclnicasdeevaluacinymantenimientodelasalud,diagnsticoeiniciacinprecozdetratamiento),prevencin terciaria(ej.:determinacinymodifcacindefactorespronstico,rehabilitacin).Esta gua constituye fundamentalmente una herramienta para la toma de decisiones frente a tresNEUMOCONIOSIS(SILICOSIS,NEUMOCONIOSISDELMINERODECARBNYASBESTOSIS)asociadasconlaexposicinlaboralaslice,carbnyasbestorespectivamente,enlacualserecomiendancursosdeaccinptimos y efcientes (pasos crticos), pero no se defnen niveles mnimos de desempeo, ni se formulanprogramas o polticas. Esta gua contribuye a los procesos de determinacin del origen y califcacinde prdida de la capacidad laboral, pero no defne metodologas o procedimientos especfcos para laevaluacin y el control. Dado que las recomendaciones fueron emitidas con base en la mejor evidenciadisponible,noadoptarlasdeberatenerunajustifcacinlosufcientementesoportada.Seesperaqueelseguimientodelasrecomendacionesporpartedelosprofesionalesaquienesvadirigidalagua,permitamejorarlaconsistenciaylacalidaddelaatencinqueselesbrindaalostrabajadores,ascomo la efciencia y efectividad de la utilizacin de los recursos y contribuya a reducir la brecha entre laproduccindelconocimientoysuutilizacinenlaprcticapreventiva.27Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoEmitirrecomendacionesbasadasenlaevidenciaparaelmanejointegral(promocin,prevencin,deteccinprecoz,tratamientoyrehabilitacin)detresformasdeNEUMOCONIOSIS(silicosis,neumoconiosisdelminerodecarbnyasbestosis)asociadasconlaexposicinlaboralaslice,carbnyasbestosrespectivamente.2. MereJelegiu2.1.Descripcin del procesoSepartidelaseleccindelequipotcnicoparalaconstruccindelagua.Unavezintegradoesteequiposeprocediasuestandarizacinenlametodologademedicinabasadaenlaevidenciaporpartedelosasesores metodolgicos de la Unidad de Epidemiologa Clnica de la Universidad Javeriana, con quienesposteriormenteseinicilaformulacindelaspreguntasyelabordajedelagua.Alconcluirlaconstruccinde las preguntas, se procedi a la bsqueda de la evidencia cientfca de manera simultnea con laconstruccindelmarcoconceptual.Cadaunodelosautorestemticosseencargdecalifcarlaevidenciacon base en la metodologa proporcionada por el grupo de asesores metodolgicos. Posteriormente, enreunionesdetrabajosediscutieronloscriteriosdecalifcacindelaevidenciayserealizlaevaluacin.Paraloscasosenlosquelaevidencianofuesufciente,seestableciconsensoentreelgrupodetrabajo,basadoenlaexperienciadecadaunodesusmiembros.Enocasionesseprocedialaconsultadeexpertos.2.2.Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntas de la guaSe elabor un documento de estandarizacin tcnico-metodolgico, en donde se defni el abordaje dela Gua como una gua de atencin integral. Con base en esto y con el acompaamiento de los asesoresmetodolgicos se procedi a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con el agente, elhospedero o anftrin y el ambiente, con base en el modelo de la historia natural de la enfermedad deLeavellyClarkyteniendoencuentaelquehacerdelosusuariosdelaGua.Unavezdefnidaslaspreguntas,seprocediabuscarlaevidenciadisponibleparacadaunadeellas.2.3.Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidenciaSe utilizaron las estrategias estndar formuladas por los asesores metodolgicos y desarrolladasconjuntamenteconlosbiblioteclogosdeUniversidadJaveriana.1. 0bjerive28Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro DolorosoSeutilizelmotordebsquedadeOVID(gateway.ut.ovid.com)yserealizlabsquedaenlassiguientesbasesdedatos:BOOKS@Ovid,Journals@Ovid,CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),AmericanCollegeofPhysiciansJournalClub(ACPJournalClub),DatabaseofAbstractsofReviewsofEfects(DARE),CochraneControlledTrialsRegistry(CCTR),OvidIndexMedicusonLine1966todate(OvidMEDLINE(R))yOvidIndexMedicusonLine(OvidMEDLINE(R))In-Process&OtherNon-IndexedCitations.Igualmente,losautoresdelapresenteguarealizaronbsquedasenlaInternetyaportaronlosdocumentosquetenandisponibles,unavezseibaconociendoelresultadodelasconsultasrecinmencionadas.Se decidi trabajar preferentemente con publicaciones en ingls y espaol. En total se recuperaron 270publicacionesdeartculoscientfcosyestudiostcnicos,sinembargo,paraemitirlasrecomendacionesseutilizaron182publicaciones.2.4.Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidenciaParallevaracaboesteprocesoserealizlasiguienteestrategia:Diagrama de fujo 1 Anlisis de artculosArtculoAportaaldesenlace1?Esanaltico2?Determinelapotenciadelestudio(niveldeevidencia)3Niveldeevidencia12?Clasifqueelestudiosegneltipodeevidenciaqueaporta4Aplicarelformatoquecorresponda5DescartarloDejarparaanalizaralfnal,sinohaymejorevidenciaDejarparaanalizaralfnal,sinohaymejorevidenciaSSSNoNoNoNOTAS1 Eldesenlacesereferealapatologadeinters.2 Seconsideranestudiosanalticosaquellosenloscualessecomparandosomsgruposdepoblacinparainvestigarasociacinentrevariables.Ejemplosdeestudiosanalticos(seenunciandemenoramayorpotencia):casosycontroles,cohortes,ensayosclnicosaleatorizadosoexperimentales.Sienunestudiodecortetransversal(crosssectional)secomparandosgruposdepersonas(unoconlacaractersticadeintersyotrosinella),sepuedeincluirenestegrupo.3 Elniveldeevidenciaqueaportaelestudiolodeterminabsicamenteeldiseodelestudio.Demenoramayor:estudiodecasos,prevalencia,corte(crosssectional),casosycontroles,cohortes,ensayoclnicoaleatorizadooexperimental.Elniveldeevidenciasedeterminadeacuerdoconloestablecidoenlagua.(VerloscuadrosdeNivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalanIntervencionesyNivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalanPruebasDiagnsticas).4 Eltipodeevidencia:serefereasielartculoaportaevidenciaencausalidadoriesgo,diagnstico,intervencinopronstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervencin, aplica el formato de estudios de prevencin o intervencin.Para los estudios de diagnstico (pruebasdiagnsticas),aplicaelformatodelmismonombre.Paralosestudiosdepronstico,aplicaelformatodeigualdenominacin.29Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo2.5.Califcacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendacionesApreciacin crticai. Se utiliz el instrumento estandarizado de evaluacin de calidad metodolgica desarrollado porScotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html,adaptadoporelgrupodetrabajo(verApndice1).1. Evaluacindevalidezinterna.2. Evaluacindecalidaddeldiseoydelaconduccindelestudio.3. Determinacindeconsistenciaderesultados,relevanciaclnicayposibilidaddegeneralizacin.ii. Elaboracindetablasdeevidencia:resumendetodaslasevidenciasvalidadasrelacionadasconcadapreguntaclave.iii. Asignacindenivelesdeevidenciaalasntesisdeevidenciarelacionadaconcadapreguntaclave:calidadyadecuacindeldiseoyevaluacindecalidad.Seutilizlapropuestadegradacindeevidencia.Elnivel de la evidenciaesunacalifcacindelacalidaddelconjuntodelaevidenciaconbaseenelcualseemiteunarecomendacin.Esnecesariohacernfasisenqueloquesepretendeescalifcarelconjuntodelaevidenciaqueselogrreunirparaemitirunarecomendacinmsquecadaunodelosestudiosindividualesqueformanpartededichaevidencia.Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecer el nivel de la evidencia y el gradodelasrecomendaciones.Sibienhaymarcadasdiferenciasentreestossistemastodosellostienenelmismopropsito. A continuacin se presenta un sistema para califcar el nivel de la evidencia y el grado de lasrecomendacionesmodifcadodelodisponibleenlassiguientesfuentes:National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual(fechadeconsulta:febrero24de2006)New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinicalpracticeguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:febrero24de2006)ScotishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedevelopershandbook.http://www.sign.ac.uk/(Fechadeconsulta:febrero24de2006)Niveles de la evidencia para estudios que evalan intervencionesNivel Tipo de evidencia1++Revisionessistemticasometaanlisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECA)dealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos).1+ECAdealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos).Revisiones sistemticas o metaanlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (bajaprobabilidaddesesgos).1-ECAbienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)RevisionessistemticasometaanlisisdeECAoECAconaltaprobabilidaddesesgos*.2++RevisionessistemticasdealtacalidaddeestudiosdecohorteodeestudiosdecasosycontrolesEstudiosdecohorteodecasosycontrolesdealtacalidad,conmuybajaprobabilidaddeconfusin,sesgosoazaryunaaltaprobabilidaddeunarelacincausal.2+Estudiosdecohorteodecasosycontrolesbienconducidos,conbajaprobabilidaddeconfusin,sesgosoazaryunaaltamoderadaprobabilidaddeunarelacincausal.2-Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusin, sesgos o azar y riesgosignifcativodequelarelacinnoseacausal*.30Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro DolorosoNivel Tipo de evidencia3 Estudiosnoanalticos(i.e.,seriesoreportesdecasos). 4 Consensoformal,opinionesdeexpertos. *Losestudiosconunniveldeevidencia-(menos)nodeberanusarsecomobaseparaemitirrecomendaciones.Cuadro 2 niveles de la evidencia para estudios que evalan pruebas diagnsticasNivel Tipo de evidencia1aRevisinsistemtica(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel12. 1bEstudiosdenivel12. 2Revisinsistemtica(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel23.Estudiosdenivel23.3Revisinsistemtica(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel34.Estudiosdenivel34.4Consensoformal,opinionesdeexpertos,experienciaclnicasinevaluacincrtica,opinionesconbaseenfsiologaoinvestigacinbsicadelaboratorio.1: Homogeneidadsignifcaquenohayvariacionesenladireccinnienelgradodelosresultadosentrelosestudiosindividualesincluidosenlarevisin,oqueestasvariacionessonmenores.2: Sonestudiosdenivel1:Losqueusaronunacomparacinciegadelapruebaconunestndardereferencia(patrndeoro).Enunamuestradepacientesquerefejalapoblacinenlaqueseaplicaralaprueba.3: Sonestudiosdenivel2losquesolotienenunodelossiguientesdefectos:Usaronunestndardereferenciapobre(lapruebaenevaluacinformpartedelestndardereferenciaolosresultadosdelapruebaenevaluacininfuyeronenladecisinusarelestndardereferencia).Lacomparacinentrelapruebayelestndardereferencianofueciega.Estudiosdecasosycontroles.4: Sonestudiosdenivel3losquetienenmsdeunodelosdefectosmencionadosen3.2.6.Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendacinElequipodetrabajotcnicoencargadodecadaunadelostpicosdelaguadesarrolllasrecomendaciones,teniendo en cuenta la evaluacin previa de la evidencia y su experiencia. Cada recomendacin venaacompaada de un resumen de la evidencia, el grado de la recomendacin y la evaluacin crtica de laevidencia.Posteriormente,estetextoerarevisadoporlosotrosmiembrosdelequipo,quienesseencargaronderetroalimentarelproceso.Unavezselogrelconsenso,seestablecieronlasrecomendacionesdefnitivasconsurespectivosoporte.Seintegreldocumento,fuesometidoalarevisinindividualdecadaunodelosmiembrosdelequipoyenreunindetrabajosedebatieronyseaclararoninquietudesyconceptos.Unavezconcluidoelprocesosepasaevaluacinfnalporelequipoasesormetodolgico.Lasrecomendacioneshansidoemitidasporelgrupodetrabajoquedesarrolllaguateniendoencuentalafortalezaoconfanzaquesetieneenque,alseguirlarecomendacin,selograrmsbenefcioquedaoenlossujetosmanejadossegnlasrecomendaciones.Estenivelserefejaenelgrado de la recomendacin,cuyaescalasepresentaacontinuacin:Cuadro 3 Grado de las RecomendacionesGrado CriterioALarecomendacin(cursodeaccin)seapoyaenevidenciabuenaLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseoadecuadopararesponderlapreguntadeinters.Enconsecuencia,hayrazonesmuyfrmesparasuponerquelosbenefciosdelcursodeaccinsuperansusriesgososuscostos.31Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoBLarecomendacin(cursodeaccin)seapoyaenevidenciaregularLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseoadecuadopararesponderlapreguntadeinterspero hay alguna incertidumbre respecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados o adefectosmenores,oLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudioscondiseodbilpararesponderlapreguntadeintersperolosresultadoshansidoconfrmadosenestudiosseparadosysonrazonablementeconsistentes.Enconsecuenciahayrazonesfrmesparasuponerquelosbenefciosdelcursodeaccinsuperansusriesgososuscostos.CLa recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia defciente (consensos u opiniones deexpertos)Paraalgunosdesenlacesnosehanadelantadoestudiosylaprcticaslosebasaenopinionesdeexpertos.INosepuedeemitirunarecomendacindebidoaquenoexisteningntipodeevidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puedeestablecerunbalanceentrelosbenefciosylosriesgosoloscostosdelcursodeaccin.Como es obvio, existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y la confanza que se tiene alemitirlasrecomendaciones:silaevidenciaesdebuenacalidadelgrupoqueelaboralaGATISOtienemayorconfanzaensusrecomendaciones.AdicionalmentesetuvieronencuentaparalaemisindelasrecomendacioneslosposiblesbenefciosquelaaplicacindeestaGua,lepuedanaportaralostrabajadoresyalaproductividaddelpas,ascomolossiguientescriteriosreferentesalapertinencialocalyalaequidad.Losdepertinencialocal,incluyenlaaplicabilidadlocal,lafactibilidadentrminosderecursosparasuaplicacin,laaceptabilidadporpartedelosusuarios,lapoblacinobjetoylosposiblesconfictosdeintereses.Losdeequidadcontemplaron,laaplicabilidaddelaGuaindependientementedelaafliacinalSistemadeSeguridadSocial,deltamaodelaempresa,deldesarrollodelprogramadesaludocupacionalydeltipodevinculacinlaboral.2.7.Benefcios, riesgos y costosCon la implementacin de esta Gua se obtendrn benefcios para los empleadores y los trabajadores,incluidos los pensionados, principalmente desde el punto de vista preventivo, con la disminucin en laincidencia y en la prevalencia de las NEUMOCONIOSIS. Igualmente al clarifcar y unifcar los sistemas deregistro,sedispondrdeunaestadsticarealacercadelamagnituddelproblema,yalhacerelprocesomsestandarizado,selogrardisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacindelosdiagnsticos,comoenladecisinteraputicadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorreccindelascondicionesgeneradorasdelriesgoeincentivandoelreintegrolaboraltemprano,selograrcontribuirdirectamenteenlareduccindeloscostosporcargadeenfermedadenelSistemadeSaludColombiano.Losriesgosquepuedenderivarsedelaaplicacindelaguaserelacionanconlatomaderadiografas(aumentodeladosispoblacionalderadiacionesionizantesenlapoblacintrabajadoraquesesometaalavigilanciade salud que se recomienda y sus posibles consecuencias en trminos de mutaciones genticas, cncer yotrosefectosestocsticos)ylatomadelaespirometra(consecuenciasdecontraindicacionesnodetectadas,infeccionescruzadas,neumotrax,aumentodelapresinintracraneal,sncope,vrtigo,dolorenelpecho,tosparoxstica,broncoespasmo,desaturacindeoxgenoporinterrupcindeterapiaconesteelemento).Esclaroquelaprobabilidaddequeocurranestosdesenlacesesbaja,principalmentesiserealizanconloscriteriosdecalidadestablecidos.32Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro DolorosoAunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, en cuanto a los costos y elimpacto,trasciendealpresenteejercicio,secreequeloscostosquesepuedanderivardeello,serelacionandirectamenteconlaverifcacindelaadherenciaalasrecomendacionesporpartedelapoblacinusuaria,el monitoreo de las condiciones ambientales, la implementacin de los controles, principalmente los deingenieraydelosprogramasdevigilanciamdicaqueserecomiendanyqueinvolucranlaparticipacinactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelostrabajadores(incluyelacapacitacinyactualizacin).Adicionalmente, se derivan de la bsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna, ascomo de la aplicacin de las opciones teraputicas. Tambin se impactarn los costos del sistema por laimplementacindeprogramasderehabilitacinintegral.2.8.Descripcin del proceso utilizado para validar las recomendacionesEl equipo de trabajo someti el documento preliminar de la gua a un debate interno cuyo resultadopermiti realizar los primeros ajustes. Simultneamente se construy el instrumento de evaluacin de lagua, utilizando como modelo la herramienta estandarizada AGREE (Appraisal of Guidelines Research &Evaluation).Elprocesodevalidacindelaguacomprendi:larevisinporparesexternosydosreunionesdediscusinpblicadelasversionespreliminares,efectuadasenBogot.Con10dasdeanticipacinalasdos(2)reunionesdediscusinpblicadelagua,seremitieroncadaunade las versiones preliminares de la GATI-NEUMO junto con el instrumento para su evaluacin (apndice2),alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquealasasociacionesysociedadescientfcasyprofesionalesrelacionadasconlatemticaobjetodelagua,universidades,agremiaciones,centralesobrerasysindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.Enlasreunionesdediscusinpblica,eldocumentosesometiaunprocesodeevaluacindesuscontenidosydesuvalidezaparente.Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefnidasuinclusinenlaguaporel grupo de trabajo y la interventora.Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron alprocesometodolgicodescritoanteriormente.2.9.Seguimiento y Actualizacin de la GuaElmecanismodelaauditoraparaverifcarlaadherenciadelosusuariosalasrecomendaciones,duranteeltiempodevigenciadelaGua(3aos),serestablecidoporelMinisteriodelaProteccinSocial,aligualqueelmododeactualizacin.El mecanismo de actualizacin debe iniciarse con anticipacin a la fecha de vencimiento, utilizando losresultados obtenidos de la aplicacin del instrumento de seguimiento y la revisin por parte de expertosconvocadosporelMinisteriodelaProteccinSocial.Posteriormenteestasconclusionessedebernsometeraconsensodeexpertosparaestablecerlanecesidadylospuntosoaspectosamodifcar,oactualizar,conloquesedefnelaaplicabilidaddelagua.33Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoLaGuaestdestinadaalosespecialistasdeSaludOcupacionalyreasafnes,ascomoalosprofesionalesdelasalud(mdicodeltrabajo,mdicosgeneralesoespecialistasyotrosprofesionalesquetienencabidadentrodelSistemadeSeguridadSocialIntegral)conelobjetivodeservirdeherramientaparalaatencinintegralde tres NEUMOCONIOSIS (silicosis, neumoconiosis del minero de carbn y asbestosis) asociadasconlaexposicinlaboralaslice,carbnyasbestosrespectivamente.4. Peblucidn 0bjereLapoblacinobjetodeestaGuaesaquellapoblacintrabajadoraafliadaonoalSistemadeSeguridadSocialIntegralyquien,envirtuddelaactividaddesempeada,puedeencontrarseariesgodedesarrollarsilicosis, neumoconiosis del minero de carbn o asbestosis, asociadas con la exposicin laboral presente,pasadaofuturaaslice,carbnyasbestosrespectivamente.3. Peblucidn dsuuriu34Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso5.1Vigilancia ambientalDiagrama de Flujo 2. Diagrama General de Vigilancia Ambiental: aerosoles slidos-slice/asbesto/carbn.5. Resumen Je lus RecemenJucienes AlgerirmeSesugiereaplicareldiagramadefujo2,paraeldesarrollodeunalaestrategiadeevaluacindelaspartculasslidasenaire(polvos,fbras,aerosolesslidos),elcualsedescribebrevementeacontinuacin:InicioIdentifcacinderiesgoshiginicosGruposdeexposicinsimilarEstrategiauniversomuestraDeg2.0GesaceptableConcentracinrelativa2.0GesnoaceptableRevisemetodologaCaracterizacindeambienteCaracterizacindecircunstanciasFuentesProcesosNaturalezaControlesTiempoacumuladodeexposicinLugarTurnosEppValoracincualitativaCategoramg/m3Fibras/ccTWASlice,carbnAsbestoTLVsACGIHvigentesVigilanciamdicaCriteriosdedecisinEvaluacinobjetiva35Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajoa. Tome como base para el inicio de la estrategia la identifcacin de peligros respiratorios que se hayarealizado en la empresa, (matriz de identifcacin de peligros, evaluacin y control de riesgos o elpanorama general de factores de riesgo), identifcando las partculas slidas presentes en los sitios detrabajo, el factor de riesgo aerosoles slidos, su interaccin con la fuerza de trabajo (empleados) y elambientequerodeaaesta.b. Recoja informacin detallada tanto del ambiente de trabajo como de las circunstancias en que lostrabajadoresseexponen.Tengaencuentalasfuentesquegeneranelriesgo,materiasprimas,productosintermediosyfnales,aditivos,materialesdemantenimientoyconstruccin,productosdeanlisisdelaboratorio,losprocesosproductivos,loscontrolestcnicosexistentes,elespaciodellugardetrabajo,lostiemposdeexposicin,losturnosyloselementosdeproteccinpersonal.c. Realice un anlisis de las tareas asignadas a los trabajadores. Confronte estas tareas con lasdenominacionesdeloscargosuofciosestablecidosenlaempresa.d. Conformegruposdeofciosporprocesosdeproduccinyqueasujuicio,porlanaturalezadelatarea,puedan compartir el mismo agente de riesgo (polvos, fbras). Por ejemplo: Mineros, operadores detriturado,conductoresdeequipodetransportedemateriales,empacadores,etc.e. Clasifquelosgruposencategorasdeexposicinsegnobservacionesdelatareaysurelacinconlascircunstanciasyagentesdeexposicin,comoporejemplo:crtico,alto,moderado,bajo.f. Asignecdigosaestosgruposyclasifquelosencategorasderiesgoporexposicinambiental,segnsu juicio observacional. Asigne los cdigos segn la ubicacin administrativa de los grupos paraidentifcarlos adecuadamente. Estos sern los denominados Grupos de Exposicin Similar (GES),los cuales se asume que tienen el mismo perfl de exposicin en trminos de la frecuencia con quedesarrollanlatareauofcio,losmaterialesutilizados,losprocesosimplicadosyengeneralenlaformadedesarrollodelaactividad.g. ConfrmelaclasifcacincualitativadelosGES,mencionadaenelliteralanterior,mediantemuestreospersonales de la exposicin ocupacional utilizando como estrategia la toma de al menos 6 a 10muestras por cada GES. Considere como mnimo 6 muestras por cada GES, pues un nmero menorcrea una alta incertidumbre sobre el verdadero perfl de la exposicin. Establezca una estrategia demuestreoenlostrminosrecomendadosenestaGua.h. ApliquemtodosycriteriosdereferenciaestandarizadosparalaevaluacindelosGESalosfactoresderiesgo.i. AlosresultadosdelasevaluacionesrealizadasencadaGESapliquelaestadsticadescriptivaparaelclculodeparmetrosrequeridos,comoelrangodelasevaluaciones,losvaloresmnimoymximo,el%demuestrassuperioresalosvaloreslmitespermisibles,lospromedios,lasdesviacionesestndar,lasdesviacionesgeomtricas,loslmitesdeconfanzadelamedia,etc.j. Tengaencuentalossiguientescriteriosdedecisinfrentealriesgo,loscualesseconsiderannecesariosparavalidarlaaceptacindelGESyorientarlasaccionesposteriores:SilaDesviacinEstndarGeomtrica(DEG)esigualoinferiora2.0,considereelGEScomoaceptable.SilaDesviacinEstndarGeomtrica(DEG)essuperiora2.0,considereelGEScomonoaceptable.Enestecasoreviselosresultadosdelasmedicionesyloscorrespondientesofciosquemsafectanlavariabilidaddelosdatos,excluyendoaquelloscuyaconcentracinhalladanoestcomprendidaentrelamitadyeldobledelamediaaritmticadelgrupo.Intentenuevosestimativosestadsticosy sus correspondientes DEG; estos para ser incorporados en otros GES con nuevos estimativosestadsticosysuscorrespondientesDEG.CuandoelGESesaceptable:Si la Concentracin Relativa (CR), resultante de confrontar el nivel promedio de laconcentracindelagentederiesgoysucorrespondientevalorlmitepermisible,esmenorde3Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso0.5,lasituacinestcontroladaysedebenestablecercampaasdereevaluacinperidica,segnlasconsideracionesdeestagua.Si la Concentracin Relativa (CR), como se defni anteriormente, es mayor o igual de 0.5,lasituacinnoestcontroladaestfueradecontrolysedebenaplicarmedidasalamayorbrevedadposible.5.2Vigilancia MdicaDiagrama de Flujo 3. Vigilancia MdicaFinEsuncaso?Estexpuestoosevaaexponeralagente?EvaluarefectividaddeloscontrolesEvaluarclasifcacindelosGESINICIOVigilanciaambientalNoCarbn:ContenidoigualaevaluacininicialRXTrax:Cada4-5aoslosprimeros15aos;luegocada3aos.Espirometra:cadaao.durantelos3primerosaos;luego:cada2-3aosSlice:ContenidoigualaevaluacininicialPrimeraevaluacinperidicaalaoDelao2al10:cada3aosDelao10enadelante:cada2aosAsbestos:ContenidoigualaevalucininicialHastaelao10:cada3aosDelao10enadelante:cada2aosHistoriamdicayocupacionalExamenfsicoCuestionariorespiratorioRayosXTrax(criteriosOIT)Espirometra(criteriosATS)SiexpuestoaSlice:TuberculinaConsejoantitabacoComunicacinderiesgoSeguimientomdicosegnrecomendacinespecializadaEvaluacin PeridicaEvaluacin InicialEvaluacin FinalContenidoigualalaevaluacininicial,silaltimaradiografadetraxtienemenosdeseismeses,nohacerlaGarantizarunniveldeesposicinquenogeneremayorriesgo,siesnecesarioretirarloRemitiraespecialistaBuscarotroscasosenlaempresaSiNo37Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo5.3.Resumen de las recomendacionesEn la evaluacin del riesgo para la salud derivado de la exposicin a la slice, el polvo de carbn ylos asbestos, se recomienda tener en cuenta las propiedades fsicas y qumicas de los agentes y suinteraccinconelorganismo.Los factores de riesgo en el ambiente de trabajo para el desarrollo de neumoconiosis incluyen lascondiciones delentorno laboral(espacios abiertos o cerrados), sistemas de control instalados(ventilacin industrial, humectacin, sealizacin, sistemas de alarma, etc.), concentracin de laspartculas en el aire respirable, tamao de las partculas (dimetro aerodinmico), porcentaje deformasgeomtricasdelasliceenelcasodepolvosmineralesydecarbnyduracindelaexposicin.Para la estimacin de la concentracin en el aire de polvos y fbras causantes de neumoconiosis serecomiendanlossiguientesmtodos:Polvosdeslicelibre:NIOSH7500AnlisispordifraccinderayosX.Polvosdecarbnypolvosquetengancontenidodeslicelibreocristalinaigualoinferioral1%enpeso:NIOSH0600-AnlisisgravimtricoFraccinrespirable.FibrasdeAsbestos:OSHAID-160-Anlisispormicroscopiapticadecontrastedefase.Ante la existencia de diferentes criterios internacionales o valores lmites permisibles,se sugiere que seaplique aquel que mejor favorezca la salud deltrabajador. Los valores indicados deben ser revisadosanualmente.Paraajustarlosvaloreslmitespermisiblescuandolasjornadasdetrabajosondiferentesalas8horasda o 40 horas a la semana, se recomienda aplicar el modelo matemtico desarrollado por Brief &Scala,(1986).Defnirlaperiodicidaddelasevaluacionesambientalesconbaseenlaconcentracindelosagentesencontradasenloslugaresdetrabajo.Serecomiendalaaplicacindemedidasdecontroltcnicoyadministrativocomoestrategiasparaelcontroldelosriesgosdeexposicinapolvosyfbrasenlossitiosdetrabajo.Laproteccinpersonalrespiratoriasolodebeutilizarsecomomedidaprovisionalmientrasseestablecenmedidasdeingenieraenlafuenteyenelmedio.SerecomiendasloelusodeelementosdeproteccinrespiratoriaqueposeaneletiquetadodeaprobacinNIOSH/MSHAendichoelementoodemostradoporcertifcacinescritadeestosorganismos.Los componentes de un programa de vigilancia mdica en neumoconiosis incluyen: historia clnicaestandarizada con nfasis en los antecedentes ocupacionales, examen fsico con nfasis en sistemarespiratorio, radiografa de trax, y espirometra: Adicionalmente la tuberculina, en los trabajadoresexpuestosaslice.Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiolgicos de neumoconiosisseanobjetodeunprogramadevigilanciamdica,incluirloscomponentesmencionadosyelcontroldelhbitodefumar.Lavigilanciadesaludparalostrabajadoresariesgodeneumoconiosisdeberacontenerporlomenoslos siguientes elementos: Evaluacin de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoracionesperidicasdeacuerdoatiempodeexposicinyalapresenciadesntomasyevaluacinfnalcuandoel paciente se retira del sitio de trabajo (evaluacin postocupacional). Adicionalmente se debeimplementarunseguimientoalcesarlaexposicinprincipalmenteparalostrabajadoresexpuestosasliceyasbestos,cuyaperiodicidadycontenidoserndefnidosdeacuerdoconelcriteriomdico.38Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro DolorosoEl trabajador con exposicin a slice, carbn o asbesto debe contar con informacin relacionadasobrelosefectosadversosdelaexposicinaestospolvos,lasmedidasdeprevencinylarazndelosprogramasdevigilanciamdica.Los exmenes recomendados en la aproximacin inicial de un trabajador con sospecha deneumoconiosisincluyenlaradiografadetraxylaespirometra.Deacuerdoconlosresultados,puedeser necesario complementarlos con otras pruebas de funcin pulmonar, imgenes diagnsticas einclusoestudiosinvasivostalescomofbrobroncoscopia,obiopsias.Atodotrabajadordiagnosticadoconneumoconiosisseledeberetirardelaexposicin,sinoesposiblegarantizarnivelesseguros.Para la rehabilitacin pulmonar de trabajadores con neumoconiosis, se recomienda seguir loslineamientos de la declaracin conjunta de la American Thoracic Society y la European RespiratorySociety.39Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo6.1. Caractersticas de los agentes6.1.1.SliceLasliceesladenominacinconqueesconocidoeldixidodesilicio(SiO2),elcualseencuentracomnmenteenlacortezaterrestre.Laspropiedadesfsicasytoxicolgicasdelaslicedependendelacomposicinqumicaydelaestructuramolecular.Laslicesepuedeencontrarenformascristalinaynocristalina.Lasformasdeslicecristalinacorrespondenaaquellasenlaquelasmolculasestnordenadasbajounmismopatrn,estructura en forma geomtrica y relacin angular de los tomos. La slice cristalina incluye el cuarzo, lacristobalita,latridimita,lakeatita,lacoesitaylamoganita(conocidostambincomopolimorfos).El cuarzo alfa es el ms comn en la naturaleza y es tan abundante que frecuentemente se utiliza ladenominacin de cuarzo en lugar de slice cristalina. La cristobalita y la tridimita se encuentran en rocasvolcnicasyelsueloysepuedenproducirenalgunasoperacionesindustrialescuandoelcuarzoalfaolaslice amorfa se calientan, como ocurre en procesos de fundicin, calcinacin de tierra de diatomceas,fabricacin de ladrillos y cermica y produccin de carburo de silicio, al igual que la quema de desechosagrcolas o productos tales como la cascarilla del arroz. La keatita, coesita, estisovita y moganita casinuncaseobservanenlanaturaleza(Virta,1993;NIOSH1974;Weilletal.1994;Virta1993;Altierietal.1984;Rabovsky1995;IARC1997;AmpianyVirta1992,citadosporNIOSH2002,p.1).Losotrospolimorfos(keatita,coesitaymagnanita)sonmuyraros,pocoseencuentranenlanaturalezaysoloseformanbajocondicionesdemuyaltapresin.Porloanteriorestospolimorfosnohansidodeintersparasuestudioenhigieneindustrial.Las formas no cristalinas o amorfas de la slice ocurren cuando las molculas del dixido de silicio estndistribuidassinordengeomtricodeterminado.Laceniza,loshumosdesliceylaslicagelcontienensliceamorfa.Latierradediatomceases88%sliceamorfayestcompuestadelesqueletodepequeasplantasprehistricasacuticas.Tantolaslicecristalinacomolasliceamorfapuedenserobjetodetransformacin.Lasliceamorfapuedetransformarseenslicecristalinabajocondicionesdealtastemperaturasyciertasformasdeslicecristalinapasanaotrostiposdepolimorfosaelevadastemperaturasypresiones.6.1.2.CarbnElcarbnesunarocasedimentariaycombustibleformadaporacumulacin,compactacinyalteracinfsicoqumicaderestosvegetales,esencialmenteleosos.Secreequelamayorpartedelcarbnfueformado. Murce Cenceruul40Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Dolorosodurantelaeracarbonfera(hace280a345millonesdeaos).Esunamezclaprincipalmentedecarbono,oxgeno y slice cristalina, que puede adems contener otros elementos traza tales como boro, cadmio,nquel, hierro, antimonio, plomo y zinc. La antracita, una forma de carbn, tiene la mayor capacidad decombustin, con un contenido de carbn de alrededor del 98%. Otras formas de carbn (bituminoso ysubituminoso)tienencontenidosdecarbnde90-95%.Elcarbnseclasifcasegnsutipo,gradoyrango.Eltipodecarbnsereferealosmaterialesdelaplantadelacualseorigina.Elgradodelcarbntienequeverconsupurezaencuantoalacantidaddematerialorgnicooinorgnicodespusdesucombustin.Elrangodelcarbnindicasugradodemetamorfosisyestrelacionadoconsuedadgeolgica.Elrangotambinindicaelporcentajedecarbonocontenidoenelcarbnmineral.6.1.3.AsbestoAsbesto es el nombre asignado a un grupo de seis materiales fbrosos diferentes (amosita, crisotilo,crocidolita y las formas fbrosas de tremolita, actinolita, y antoflita) que ocurren en forma natural en elambiente. Son silicatos de hierro, sodio, magnesio y calcio, con estructura cristalina y que se disponen enfnsimasfbras,queseagrupanformandofbrascomotales(fbra:longitudsuperiora5micras,dimetroinferiora3micras).Existen dos tipos principales de asbesto: El crisotilo que es un silicato de magnesio hidratado de colorblancooverduzco,confbrasquesepresentanenvetasmltiplesverticales,generalmentedeunos2cmdeancho.Eseltipodeasbestomsutilizado(msdel95%delaproduccinmundial),principalmenteparalaproduccindetejidosycintasdeamianto.Laamosita,esunsilicatodemagnesiodehierro,decolorgrismarrn.Contienefbrasdurasysepresentaigualmenteenvetasdemsomenos30cmdeancho.Noestilparaelhilado,perosparaaislamientotrmico.Presentanunadensidadrelativadeaproximadamente2,5yunpuntodefusinsuperiora1.000C.Debidoasucomposicinqumica,sonmineralesresistentesalcalor(sedestruyenatemperaturassuperioresa800C).Sonincombustibleseinsolubles;presentanimportanteresistenciaelctricayaldesgaste.Debidoaestascaractersticas,elasbestosehausadoparaunagranvariedaddeproductosmanufacturados,principalmenteenmaterialesdeconstruccin(tejas,baldosasyazulejos,productosdepapelyproductosde cemento con asbesto), productos de friccin (embrague de automviles, frenos, componentes de latransmisin), materias textiles termoresistentes, envases, empaquetaduras y revestimientos. Algunosproductosdevermiculitaodetalcopuedencontenerasbesto.Elasbestomsutilizadoenlaindustriaeselcrisotilo(95%delaproduccin),seguidodecrocidolitayamosita.La clasifcacin de las fbras es relevante en cuanto a interpretacin de hallazgos bsicos, clnicos yepidemiolgicosenlaevaluacinderiesgo.EstasseclasifcandeacuerdoalovistoenlaTabla1.Tabla 1. Categoras de fbrasAsbesto Otros silicatos Fibras minerales hechas por el hombreCrisotilo Atapulgita Filamentoscontinuos(fbradevidrio)Crocidolita Erionita LanasparainsularAntoflita Sepeolita Fibrasrefractarias(cermica)Amosita Talco Fibrasconpropsitosespeciales(microfbrasdevidrio)Tremolita-actinolitaVermiculitaWolastonitaFuente: MerchantJA.Humanepidemiology:Areviewoffbbertypeandcharacteristicsinthedevelopmentofmalignantandnonmalignantdisease.EnvironHealthPerspect1990;88:287-293.41Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo6.2.Defniciones y caractersticas clnicas de las enfermedades asociadas6.2.1.Neumoconiosis CIE 10 -J64ParalapresenteguaseadoptanlasdefnicionesdelaEnciclopediadeSaludySeguridadenelTrabajodelaOITytraducidaalespaolporelMinisteriodeTrabajoyAsuntosSocialesdeEspaa(2001),comoaparecenacontinuacin:Laneumoconiosiseslaacumulacindepolvoenlospulmonesylasreaccionestisularesprovocadasporsupresencia.Alosfnesdeestadefnicin,polvoesunaerosolcompuestoporpartculasinanimadasslidas.Asqueseconsideracomounacondicinenlacualseproduceunaalteracinenlaestructurapulmonartraslainhalacinypermanenciadepolvosinorgnicoseneltejidopulmonar.Conelfndeevitarerroresde interpretacin, en ocasiones se aade la expresin no neoplsica a las palabras reaccin tisular(Katzenstein ALA, 1997).Usualmente se asocia con perodos de latencia prolongados que pueden ir demeseshastadcadas.Seexcluyenporconvencindeestadefnicin,entidadestalescomocncer,asma,bronquitisoenfsema.6.2.2.Silicosis CIE-10 J62La silicosis es una enfermedad pulmonar profesional atribuible a la inhalacin de dixido de silicio,comnmentedenominadoslice,enformascristalinas,generalmentecomocuarzo,perotambinenotrasformascristalinasimportantesdeslice,comolacristobalitaylatridimita.Estasformastambinrecibenelnombredeslicelibreparadiferenciarlasdelossilicatos.Existentresformasdepresentacindelasilicosis:Lasilicosiscrnicahacereferenciaaunaenfermedaddeevolucincrnica,queaparecedespusdeunaexposicindevariosaos.Estaformacrnicatieneasuvezdosformasclnicas:Simple,caracterizadaporunpatrnnodularenlaradiografadetraxycomplicada,caracterizadaporlapresenciademasasllamadasfbrosismasivaprogresiva.La silicosis aguda es una forma clnica rpidamente progresiva que puede evolucionar en un cortoperododetiempo,despusdeexposicinintensaaslice.Separecealaproteinosisalveolarysueleserdemalpronstico.Lasilicosisaceleradaesotraformaclnica,intermediaentrelaagudaylacrnica.6.2.3.Neumoconiosis del Minero de Carbn CIE-10 J60La neumoconiosis de los mineros del carbn (NMC) es la enfermedad ms frecuentemente asociadaconlamineradelcarbn.Noesunaenfermedaddedesarrollorpido,ysueletardaralmenosdiezaosen manifestarse, a menudo mucho ms cuando las exposiciones son bajas. En sus fases iniciales, es unindicador de una excesiva retencin pulmonar de polvo, y puede asociarse a escasos sntomas y signospropios. Sin embargo, a medida que avanza, sita al minero en un riesgo cada vez mayor de desarrollarfbrosismasivaprogresiva(FMP),unprocesomuchomsgrave.6.2.4.Asbestosis CIE-10 J61Asbestosiseselnombredadoalaneumoconiosissubsiguientealaexposicinalpolvodeamianto.Enelcasodelaasbestosis,lareaccintisularescolagenosa,ycausaunaalteracinpermanentedelaarquitecturaalveolarconcicatrizacin.42Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso6.2.5.Manifestaciones clnicas de las neumoconiosisElcuadroclnicoessimilaralquepresentaunpacienteconenfermedadpulmonarparenquimatosadifusadonde el sntoma cardinal es la disnea de instauracin gradual y progresiva, que se puede asociar conempeoramientodelaaparienciaradiogrfcaydelafuncinpulmonarmedidaporespirometra.Puedeacompaarsedetossecaoproductiva,especialmentesihaybronquitisindustrialasociadaotabaquismoactivo. Koshimen H, (1985), analiz a 144 pacientes fnlandeses con silicosis y encontr que el 87%manifestabandisneayel46%mencionabaexpectoracinpersistente.ElestudiodeWang(2000)demostrunacorrelacinentreelgradodedisnea,laseveridaddelatosyelcompromisofsiolgicoyradiogrfcoen trabajadores expuestos a slice, asbesto y carbn, siendo estos sntomas mucho ms frecuentes en lostrabajadoresexpuestosaslice.La hemoptisis no suele ser una manifestacin comn, pero cuando est presentedebe considerarse labsquedaactivadetuberculosisocncerpulmonar.6.2.6Aspectos relacionados con la exposicinSeestimaquelasprincipalesactividadeseconmicasdondeexistemayorprevalenciadeexposicinasliceyasbestossonlamineraylaconstruccin.Vertabla2Tabla 2. Porcentajes promedio de trabajadores expuestos a Slice y Asbestos, por grandes subsectores econmicos en la Unin EuropeaCarcingeno Agricultura Minera Manufactura Electricidad Construccin Comercio Transporte Finanzas ServiciosSlice 0.3 23.0 2.3 1.4 18.8 0.0 0.4 0.0 0.0Asbestos 1.2 10.2 0.5 1.7 5.2 0.2 0.6 0.0 0.2Tomadode:Driscol,etal2005.Theglobalburdenofnon-malignantrespiratorydiseaseduetooccupationalairborneexposuresTabla1(fromCAREXFIOH1998)Lainhalacinextra-ocupacionaldecuarzopuedeocurrirmientrasseusaunaampliagamadeproductoscomerciales,talescomolimpiadores,cosmticos,talcos,pinturasetc.,sinembargo,nosedisponedenivelesambientalesdeexposicincuantitativosparaelusodedichosagentes.Porcontrastelaexposicinocupacionalapolvodecuarzoesquizslaexposicinocupacionalmsestudiada,puessepuedeaproximarquetodoslos depsitos minerales contienen cuarzo (Greskevitch et al., 1992), tambin se sabe que la exposicin acuarzo proviene de mezclas de material particulado, con un contenido variable en cuarzo que debe sermedidoparaafnarelcriteriodeexposicin.Freeman&Grossman,(1995)enlaboresdecumplimientoparaOSHA,identifcanqueen48decada100industriasevaluadassesuperanlosvaloreslmitespermisibles.Lostrabajadoresquesedesempeanenfundicinpuedenestarexpuestosanivelesdecuarzocuyorangooscilaentre5%acercade100%delmaterialparticulado,especialmenteestostrabajadoressonaquellosquesedesempeanenactividadesdepreparacindemezclas,trituracin,limpieza,usodechorrodearena,entreotras.Inclusoseencuentrannivelesambientalesdeexposicinenfundicionesdehierro,aceroyaluminioen rangos que van de 0.19 a 5.26 mg/m3 en Finlandia, y de 0.13 a 0.63 mg/m3 en Suecia. Tambin seencuentranniveleselevadosdeexposicinentrabajadoresdelaindustriacermica,delcemento,ascomoenlaindustriadelvidrio.Trabajadoresqueenestassubactividadeseconmicassedesempeanenmezcla,moldeoypulidoestabanmayormenteexpuestos.Tambinsonclsicaslasexposicionesenlasactividadesdelaconstruccindondeseperfora,puleofragmentamaterialrocosoosuperfciesdeconcreto,entreotros.Tambin se describe en EEUU exposiciones elevadas en trabajadores durante el cultivo del arroz, y en lacosechadealgunasfrutas(nivelesde0.02a0.07mg/m3);adicionalmentetambinhaysobre-exposicinen43Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajoaquellostrabajadoresquelaboranenactividadesdenominadasmiscelneastalescomolasincineradorasderesiduosslidosylosbomberos(IPCHEM,2000)5.Alobservarelexcesodemuertescomotrazadordelefectodelaenfermedadsobrediversasocupaciones,yutilizandocomoindicadorlasrazonesdemortalidadproporcional,seencuentra:Tabla 3. Razones de mortalidad proporcional para neumoconiosis por ocupacin. RMP (IC 95%) Para neumoconiosis por ocupacin en residentes de EEUU > 15aos, perido 1987 - 1996. (Fuente NSSPM [1999])OcupacinIntervalo de confanza 95%RMP Lmite inferior Lmite superiorOperariosdemquinaenminera 68,74 63,65 74,47Supervisores,ofciosextractivos 28,51 14,70 49,76Electricistas 3,56 2,33 5,22Soldadores 3,14 1,91 4,85Ingenierosdeoperacin 2.66 1,45 4,46RMP:Razonesdemortalidadproporcional6.Fuente:NIOSH.WorkerHealthChartbook,2000-PublicationNo.2000-127.Tabla 4. Razones de mortalidad proporcional para neumoconiosis del carbn por ocupacin. RMP (IC 95%) Para neumoconiosis del carbn por ocupacin en residentes de EEUU > 15aos, perido 1987 - 1996. (Fuente NSSPM [1999])OcupacinIntervalo de confanza 95%RMP Lmite inferior Lmite superiorOperariosdemaquinariaenminera 108,75 105,58 112,46Supervisores,ofciosextractivos 21,58 14,99 30,01Mineros 5,80 3,09 9,91Operariosdelocomotora 3,12 1,88 4,87Operariosdeequiposquemovilizanmaterialmiscelnico 2,94 1,47 5,26RMP:Razonesdemortalidadproporcional,7.Fuente:NIOSH.WorkerHealthChartbook,2000-PublicationNo.2000-127.Para asbestosis, el exceso de muertes es notoriamente mayor en diversos grupos ocupacionales, que seempleanenindustriasvariadas.Tabla 5. Razones de mortalidad proporcional para asbestosis por ocupacin. RMP (IC 95%) Para asbestosis por ocupacin en residentes de EEUU > 15 aos, periodo 19871996. (Fuente: NSSPM [1999].)OcupacinIntervalo de confanza 95 %RMP Lmite inferior Lmite superiorTrabajadoresdeaislamientos 192,27 160,23 229,99Trabajadoresdecalderas 44,69 34,11 57,52Plomerosytrabajadoresdemantenimientodetuberasycaeras. 19,98 17,37 22,94Trabajadoresdehojasdemetal 13,54 10,03 17,86Mecnicosdecalefaccin,aireacondicionado,refrigerantes 9,86 5,73 15,78RMP:Razonesdemortalidadproporcional,8.Fuente:NIOSH.WorkerHealthChartbook,2000-PublicationNo.2000-127.5 INTERNATIONALPROGRAMMEONCHEMICALSAFETYConciseinternationalchemicalassessmentdocumentno.24crystallinesilica,quartz.2000.6 UnaRMPsuperiora1.0indicaquehayunexcesodemuertesconrespectoalasesperadasenesaocupacinoindustriaporlacausaespecfcaqueseestudia.7 Ibid68 UnaRMPsuperiora1.0indicaquehayunexcesodemuertesconrespectoalasesperadasenesaocupacinoindustriaporlacausaespecfcaqueseestudia.44Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso7.1.Identifcacin de peligros y evaluacin de riesgos7.1.1.Cules son las propiedades del agente (slice, carbn, asbestos) que se asocian con un incremento del riesgo ocupacional de silicosis, neumoconiosis del minero de carbn y asbestosis?Recomendacin:7. RecemenJucienesEnlaevaluacindelriesgoparalasaludderivadodelaexposicinalaslice,elpolvodecarbnylosasbestos,serecomiendatenerencuentalacomposicinqumicadelagenterespectivo,laconcentracinenelaire,eltamao,laforma,labiopersistenciaylatoxicidadespecfcadelaspartculasydelafbra.Adicionalmente:En el caso del slice, debe tenerse en cuenta qu tan recientemente han sido fracturadas laspartculas,lainfuenciadelatemperaturayelndicedecristalinidad;Enelcasodelcarbn:lacapacidadcalricadelmaterial;En el caso de los asbestos, el tipo de fbra, su solubilidad, su biopersistencia, su capacidad deproduccinderadicaleslibresyelcontenidodehierro.Nivel de evidencia: 4Grado de recomendacin: CResumen crtico de la evidencia:SliceExisten 7 formas de slice cristalina relacionadas con la neumoconiosis: Cuarzo (alfa y beta), cristobalita,moganita,tridimita,keatita,coesitayestisovita.Lasformasdeslicecristalinamscomunesenlaindustriasonelcuarzo,lacristobalitaylatridimita.El cuarzo alfa es el tipo de slice ms frecuentemente liberado durante el trabajo con minera, arenas yconstruccin.Lacristobalitaseasociaconlaindustriadelacermica,derefractariosytierrasdiatomceas,tambinseformacristobalitaenelprocesamientodematerialescrudosqueinvolucranelcalentamientoa altas temperaturas. Es importante entonces observar que el cuarzo puede ser transformado durante elproceso industrial especialmente si es sometido a procesos trmicos y esto puede cambiar su estructuracristalina.Enlafgura1seilustralainfuenciadelatemperaturasobrelaestructuracristalinadelcuarzo.45Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoLa estructura cristalina transformada es ms txica o patognica que la estructura cristalina tipo alfaoriginal. La reactividad biolgica de los tres tipos de slice cristalina no es similar, as el potencial delcuarzo para inducir cambios fbrognicos es mayor que el de la tridimita y el de esta a su vez superior aldelacristobalita.(CastranovaVetal,2000).Perosiseajustanlascargasalreadesuperfcie,elpotencialfbrognicodeestassustanciaseselmismoSegnGuthrie(1997),dellaboratoriodegeologaygeoqumica,LosAlamosNuevoMxico,msalldelosmecanismosbiolgicos,existenpropiedadesdelosmineralesquepuedeninfuenciarlaactividadbiolgicadeestos,dentrodelascualessedestacan:El tamao y la forma de las partculas son factores importantes universalmente considerados en lafbrognesispulmonar,estosatributosafectanprincipalmentelosmecanismosdedepsito,translocacinyclearancepulmonar(laspartculasconuntamaode0.5ma2msondeimportanciameridianaenlagnesisdelasilicosis,sehadescritoadicionalmentequepartculascontamaoa1470CTridimita CristobalitaLasdimensionesexactasdelasformascristalinasdelaslicepuedendiferiryasuvezpareceserunodelosfactores relacionados con su capacidad fbrognica. Con la excepcin de la estisovita, la cual tiene unaestructura octahdrica, las formas cristalinas de slice tienen una morfologa tetradrica donde el tomocentralessliceylosdelasesquinassontomosdeoxgeno.4Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro DolorosoHistoria de la muestra: Las partculas de cuarzo recientemente fragmentadas aumentan su potencial parainducircambiosfbrticosentejidopulmonarcuandosecomparanconcuarzoviejo.Lapresenciaderadicalessobrelasuperfciefracturadaeseldeterminanteprimarioentrminosdetoxicidad.LosgruposSiOHsobrelasuperfciedeslicecristalinaqueseformanapartirdelahidratacindelaslice,formanenlacesdehidrgenoconloscomponentesdelamembrana,estosenlacesdehidrgenoproducendaosalamembranacelularyconelloafectanlaintegridadcelular.ElSiO-podrareaccionarconreceptoresdemacrfagosalveolaresquepodranactivarlageneracindeespeciesreactivasdeoxgenoycitoquinasinfamatorias.El rea geogrfca puede tambin jugar un papel importante en las propiedades fbrognicas de la slicecristalina.Hnizdo&Sluis-Cremer(1993)encontraronqueelcuarzoenlasminasdeSudfricapuedesermstxicoqueelcuarzoCanadienseCapacidaddedisolucin:Esunacaractersticaclavequeformapartedelosmecanismosdeclearancepulmonar que puede causar adicionalmente la liberacin en fuidos pulmonares de iones como porejemplo,ionesdehierro,otrosmetalesoelementostxicos.Ladisolucinesamenudoutilizadacomobaseparadiferenciarlosmineralesnopeligrososdelospotencialmentepeligrosos,dondelosprimerospresentan una baja biopersistencia y por tanto no permanecen en pulmn por largos periodos detiempo.Latabla6muestraunndicerelativodedisolucinapHde5ytemperaturade25C.Tabla 6. ndices relativos de disolucin de algunos minerales, a pH 5 y temperatura de 25 C.Mineral ndice de disolucinCuarzoCristobalitaSliceamorfo1210Estructurasuperfcial:Hayunampliorangodecaractersticasrelacionadasconlasuperfciequepuedenmodifcar los sitios activos donde por ejemplo se efectan enlaces qumicos, se defnen mecanismosdeabsorcinquemodifcanlacapacidaddedisolucinyqueportantoimpactanfavorablementeonoelpotencialfbrognicodelaspartculas.Alestudiarmuestrasambientalesdepartculasdeigualtamao,perodediferenteestructurasuperfcial,sehanobtenidondicesdecristalinidad,dondeunadisminucinenlacristalinidad,disminuyepotencialmenteeltiempoderesidenciadelapartculaenelpulmnyasea:a)Porquepermiteunareduccindelacitotoxicidad,incrementandoaslaefcienciaderemocindelosmacrfagos,ob)Porqueaumentalasolubilidad(Altree-williansyClapp,2002).Los siguientes son algunos ndices de cristalinidad observados en diversas industrias y con el manejo devariosmateriales.Tabla 7. Algunos ndices de cristalinidad de partculas de inters causantes de pneumoconiosis.Industria o material Mediana de ndice de cristalinidad No. de muestras estudiadas.Tipo de industriaAbrasivosCermicaFundicinVidrioPapelTipo de materialesCementoArcillaCarbnGranito9.28.15.59.28.98.69.16.58.06.28.56611011364Interpretacin:0=Bajacristalinidad.10=Altacristalinidad.47Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el TrabajoConbaseenloanterior,seconfguranloselementosbsicosdelatoxicidadespecfcadelaspartculasyse sustenta que no siempre existe una adecuada correlacin entre la exposicin a fracciones respirablesde partculas y el riesgo de desarrollar una pneumoconiosis. Robock y Klosterkotter (Altree-willians, 2002)desde1973hanpropuestoqueenelcasoespecfcodelasilicosiselriesgodeadquirirlasedebeexpresarconbaseenlasiguienteestructura:R=f(c,t,S)donde:R=Riesgodeadquirirsilicosis.c=ExposicinTWAacuarzorespirable(alfa).t=Tiempodeexposicin.S=Toxicidadespecfcadelcuarzorespirable.Laexposicinaformasdeslicenocristalinanohademostradoclaramenteunaasociacinconeldesarrollodesilicosis,yaquemuchosdeloscasosreportadosnomencionanshaycontaminacinconformascristalinas.Polvo de CarbnDebetenerseencuentaqueelcarbnnoesunmineralconunacomposicinuniforme.Sehamencionadoque las formas con mayor capacidad de combustin poseen el mayor riesgo de producir neumoconiosisdel minero de carbn debido a que contienen ms radicales libres de superfcie. Adems, aspectos fsicoscomoeltamaodelapartculayelhechoqueelcarbnpuedeadsorbercompuestosaromticosorgnicosambientalescomobenceno,metilenoyfenolpodranafectarsuactividadbiolgica.Elpolvoenlasminasdecarbnesunamezclacomplejayheterogneaquecontienemsde50elementosdiferentes y sus xidos. El contenido de mineral vara con el tamao de las partculas y el sitio donde seencuentradepositadoelmineral.Algunosmineralescomunesincluyencaolinita,calcita,piritasycuarzo.Elcontenidodeazufrevarade0.5%(porpeso)amsdel10%.Elporcentajedepolvodecarbnrespirableenminasdecarbnbajotierrahasidoestimadoentre40y95%.Esta proporcin puede variar mucho ms en minas a cielo abierto segn el tipo de tecnologa utilizada.Estudios sobre tamaos de partculas de cuarzo en minas de carbn bajo tierra y a cielo abierto hanencontradodistribucionessimilaresdepartculasmenoresde4.2micras.Adicionalmente,paraelpolvodecarbnaplicanalgunasdelascaractersticasmencionadasparalasliceprincipalmenteladelosndicesdecristalinidadquesepresentanenlatabla7.AsbestosDentrodelaspropiedadesdelasfbrasdeasbestoasociadasconeldesarrollodeasbestosis,semencionaeltamao,laforma,eldimetroaerodinmico,ademsdelasolubilidaddelafbra,labiopersistenciaylacargaelectrosttica,(Martnez,2004,ATDRS,2001).SegnMartnezetal(2004),lasfbrasdeasbestoquepresentanmayoresprobabilidadesdeproducirefectosnocivosporinhalacinsonlasfbraslargasydelgadas,peligrosascuandosulongitudoscilaentre58mycuandosudimetroestenelrangode0,251,5m;ascomoaquellascuyarelacinlongitud/dimetroesmayora3m.Lasfbrasdemenordimetropenetranmsfcilmentealalvolo.Sehaconsideradoquelasfbrascortassondepuradasmsrpidamente,entantoquelaslargaspermanecenmstiempoenlavareayaspenetranmsfcilmentealintersticio.(ATSDR,2001).Estoseexplicaconlasdiferenciasentrelosmecanismosdeaclaramiento48Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro Dolorososegnlostiposdefbras;cuandoestassonmuylargas,losmacrfagosresultaninefcientes,porloqueunavezquesedepositan,sueliminacinespocoprobable,anoserqueseproduzcaunafracturadelafbra,situacinmsfrecuenteconelcrisotiloqueconlosanfboles.Porlotanto,elcrisotiloesmsrpidamenteremovidoporelpulmnysolounpequeoporcentajedefbrasinhaladassondepositadasalalvolo.Semencionaquelasfbrasanfbolaseacumulanmsrpidamenteenelparnquimapulmonardistalysonmsdifcilesdeeliminardelpulmny,porconsiguiente,persistenallporperodosprolongadosdetiempo(dcadas).El depsito de una fbra en el tracto respiratorio ocurre a travs de mecanismos distintos: impactacin,sedimentacin, intercepcin, precipitacin electrosttica y difusin. La impactacin y la sedimentacindependen primariamente del dimetro aerodinmico de la fbra. La intercepcin depende de la longituddelafbra,ylaprecipitacinelectrostticadelacargaelctricadelafbra.Elprocesamientodelasfbrasdeasbestoresultaenaerosolesconcargaselctricasrelativamentealtas.Fibrasuniformescomolasanfbolas,secomienzanaalinearenparaleloasuejedefujoysedepositanenlosconductosalveolares.Encontraste,los agregados de fbras, con gran heterogeneidad, como el crisotilo, tienen patrones de fujo mixto y sedepositanmsfrecuentementeenlasbifurcacionesdelavaarea.La biopersistencia, otra de las caractersticas que se ha implicado en la fbrognesis de los asbestos, (eltiempo que la partcula se queda en el pulmn) depende la insolubilidad relativa de la fbra, o sea en suretencin en el tracto respiratorio.Generalmente se cree que a mayor biopersistencia, la probabilidad defbrognesis o efecto carcinognico es mayor.(VALIC, 2002). Se ha demostrado que la biopersitencia delcrisotiloesmenorqueladelosanfboles(Martnez2004,BernsteinDetal,2003y2005).Lacapacidaddeproducirradicaleslibres,especialmentecuandolareaccinescatalizadaporhierro,esotrodelosfactoresfbrognicosdelosasbestos.Todoslostiposdeasbestocontienencationesdehierrocomocomponenteintegraldelaestructuracristalinaocomocatinsustitutoocomoimpurezadesuperfcie.Unaltocontenidodehierro(27%)estpicodelasfbrasanfbolacomolacrocidolitayamosita,mientrasqueuncontenidomenor,perosignifcativo(~1-6%)seencuentraenlasfbrastipocrisotiloprimariamentecomouncontaminante.Ladivisinlongitudinaldelasfbrasincrementalaposibilidaddeserinhaladasysuactividadbiolgica.Elcrisotilosefraccionaenfbrillassubmicroscpicasyesmssolubleporsualtocontenidodemagnesio,elcualayudaaquesehidrateysediluya(ATDRS,2001).ReferenciasAgency for Toxic Substances and Disease Registry. US Department of health and human services.ToxicologicalProfleForAsbestos.September2001.American Thoracic Society. 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