10 блок лекц 17 диетотерапия острых кишечных инфекций у...

Диетотерапия острых кишечных инфекций

В.И.Фурцев

2011

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО

План

• ОКИ – определение• Распространенность, • Предрасполагающие причины, • Дети грудного и раннего возраста в период инфекционных

заболеваний, • Основные механизмы влияния инфекций на статус питания. • Основные механизмы влияния инфекций на статус питания. • Понижение всасывания питательных веществ и потери

питательных веществ, • Усиленный метаболизм, • Диарейные болезни• Принципы диетотерапии

Цель: Информировать курсантов об общих принципах

диетотерапии при ОКИ у детей

• Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно их ведущих мест в инфекционной патологии у детей. Кишечные инфекции характеризуются повсеместным и широким распространением, высокой частотой развития тяжелых и осложненных форм, летальностью, особенно у детей раннего возраста, а также значительной частотой формирования постинфекционных нарушений пищеварения

Рациональное питание• Рациональное питание - важнейшая часть патогенетической

терапии ОКИ у детей на всех этапах болезни. Диетотерапия для больного ребенка является важнейшим фактором, во многом определяющим активность воспалительных реакций, особенности иммунного ответа, длительность и тяжесть течения болезни [4-6]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что идеалом кормления, необходимым для сохранения здоровья человека на протяжении всей жизни, является естественное вскармливание. Однако, по результатам последних исследований, процент детей, находящихся на грудном вскармливании, катастрофически снижается. В настоящее время в России только 30% от общего числа де тей первого года жизни в 3-месячном возрасте питаются ма теринским молоком [7]. По Красноярскому краю около40% детей и по г. Красноярску 57% детей получают грудное молоко.(собственные исследования)

Дети грудного и раннего возраста в период

инфекционных заболеваний• В течение первых месяцев жизни дети относительно хорошо

защищены от большинства инфекций пассивным иммунитетом, передаваемым материнскими антителами через плаценту и сохраняющиеся в крови у ребенка до 3 -4 мес. Вскармливаемые грудью, дети с первого дня жизни кроме антител находящихся в грудном молоке получают целый каскад защитных факторов обладающих противоинфекционными свойствами и своевременным формированием собственной иммунной системы.

• Инфекционная заболеваемость среди искусственно вскармливаемых детей значительно выше, чем у их сверстников, находящихся на грудном вскармливании. Такие дети начинают отставать в физическом и интеллектульном развитии, однако в данном случае трудно выделить “приоритет” в данном процессе, инфекция или неадекватное питание. И тем не менее, очевидно, что оба эти фактора усиливают друг друга и синергически неблагоприятно сказываются на развитии ребенка.

Основные механизмы влияния инфекций на статус питания.• 1. Снижение потребления пищи и воды из-за

анорексии и\или других причин отказа от пищи.• 2. Сниженная абсорбция и усвоение принятой внутрь

пищи.• 3. Повышение потери питательных веществ и воды.• 4. Повышение потребности метаболизма и поэтому

более высокая потребность в питании.• 5. Изменение типа обмена веществ.• 6. Уменьшение, ограничение, или полный отказ от

пищи.

Анорексия и другие состояния

• Клинические наблюдения показывают, что дети меньше едят при инфекционных заболеваниях. Анорексия является частью механизма реакции организма на инфекцию. Анорексия вызывается интерлейкином-1 (Keusch, G. T.& Farting, V.J.G.), выделяемым инфицированными макрофагами. Интерлейкин - 1 способствует освобождению лактоферрина из нейтрофил-спецефических гранул. Лактоферрин связывает железо, снижая его количество в плазме. Кроме того, лактоферрин-1 стимулирует синтез металлотионина, вызывая снижение цинка, и производство церулоплазмина, что отражается на возрастании количества связанной сывороточной меди.

• Очевидно, что рост бактерий стимулируется присутствием цинка и железа. Возможно снижение их содержания в плазме является защитным механизмом на ранних стадиях инфекции.

• Защита организма состоит в выработке свободных радикалов в достаточном количестве, чтобы убить вторгшиеся микроорганизмы. Токсины и стимулированные лейкоциты вырабатывают большое количество свободных радикалов. Главным катализатором реакций со свободными радикалами является железо, переходящее из двух- в трехвалентную форму в следствие окислительно - восстановительного цикла. Таким образом присутствие большого количества железа усиливает разрушающее влияние свободных радикалов.

• Недостаточность железа связана со снижением клеточного иммунитета и бактерицидной активности, что может способствовать увеличению инфекционной заболеваемости, особенно среди детей лишенных функционального питания.

• Во время инфекционных заболеваний потребность в энергии снижается от 20% до 40%. Потребление пищи острой стадии диареи составляет от 45% до 64%.

Понижение всасывания питательных веществ и потери

питательных веществ• Причиной малабсорбции при кишечных инфекциях чаще всего бывают: -

разрушение ворсинок, приводящие к уменьшению всасывающей поверхности• - распад солей желчи и снижение их содержания во внитрикишечной жидкости

может приводить к стеаторее• - секреторная реакция слизистой кишечника, стимулируемая бактериальными

токсинами, может также привести к синдрому пониженного всасывания• Нарушение питания во время малабсорбции может развиваться как результат

не функционального питания, сниженного пищеварения, дефицита питательных веществ и изменений во внутриполостном метаболизме. Во время инфекции увеличивается расход энергии в пределах 10-15% на 1 С. Большинство иммунных систем более активны при 39 С. чем при 37 С. Запасы углеводов при таком метаболизме очень быстро истощаются.

• Патофизиологические механизмы, в результате которых инфекционные процессы могут ухудшить питательный статус, могут быть частично погашены намеренным ограничением детей в питании, предпринятым по решению метери или персонала. Присутствие в стуле непереваренной пищи или избыточного количества жиров зачастую интерпретируется как явная причина ограничения ребенка в питании. Главным при этих обстоятельствах является не состав стула, а то, что удерживается организмом. Так, даже в тяжелых случаях, где с фекалиями теряется до 30 - 40% непереваренных питательных веществ, важно учитывать, что 60 - 70% все же всасывается и усваивается.

Усиленный метаболизм• Дети , вскармливаемые исключительно грудью.• В случае развития диареии у детей находящихся на исключительно

грудном вскармливании или преимущественно грудном вскармливании, главным является предотвращение обезвоживания и электролитного дисбаланса или же корректировка при их наличию. Этих детей надо лечить более частым кормлением грудью. Преимущества грудного вскармливания, связаны с присутствием во внутрикишечном содержимом продуктов переваривания молока (аминокислот, дипептидов и моносахоридов), которые могут усиливать всасывания натрия и воды), снижая таким образом частоту и обьем стула.

• Существует некоторый риск гипернатрийемии, когда маленьким детям перорально дают регидрационные соли, особенно вскармливаемых заменителями грудного молока с высоким содержанием натрия. Риск снижается, если грудное вскармливание продолжается во время диареии, благодаря низкому содержанию натрия в грудном молоке и небольшим количеством пероральных регидрационных растворов, которые необходимы в этих условиях.

Дети, вскармливаемые заменителями грудного молока

• .•

Острый период кишечных инфекций у 92% детей ран него возраста сопровождается развитием вторичной лактаз ной недостаточности, что требует диетической коррекции. При грудном вскармливании необходимо соблюдение диетыматерью, при искусственном и смешанном вскармливании целесообразно использование низко- и безлактозных адап тированных смесей.

• Применение лечебной смеси «Мамекс безлактозный» в острый период ОКИ у детей раннего возраста способствуетулучшению клинического течения заболевания и снижениюпериода диареи. По трофологическим показателям примене ние смеси приближается к эффективности грудного молока.

• Целенаправленная диетическая коррекция с первых дней ОКИ у детей раннего возраста, находящихся на искусствен ном вскармливании с учетом индивидуальных особенностей ребенка, не только позволяет быстрее купировать основныесимптомы заболевания, но и ускоряет процессы саногенеза, улучшая исходы и предотвращая рецидивы заболевания

•

Органы иммунной системы

Основные лимфоидные органы и образования

Значительная часть лимфоидной ткани сосредоточена в кишечнике

Кишечник как часть иммунной системы


• иммунокомпетентные клетки лимфоидной ткани ЖКТ расположены– в эпителии – в собственной пластинке – в подслизистой оболочке

• количество внутриэпителиальных лимфоцитов кишечника составляет больше половины Т-клеток, находящихся в периферических лимфоидных органах25% слизистой оболочки кишечника состоит из иммунологически активной тканиКаждый метр кишечника содержит 1010 лимфоцитов


В экспериментальных условиях установлено, что концентрация клеток иммунной системы в венозной крови,

оттекающей от различных отделов кишечника,

в несколько раз выше,

чем в артериальной, притекающей к нему

Факторы индукции и реализации имунных механизмов

В реализации иммунных механизмов на уровне интестинального тракта участвуют 3 компонента:

1. Микрофлора кишечника

2. Слизистая оболочка кишечника

3. Цитокины – продукты реализации иммунного ответа


Основные иммунологические функции:• Формирование иммунитета• Иммуномодуляция

Микроорганизмы кишечника являются важными регуляторами развития и функционирования иммунных и эпителиальных клеток:

Bifidobacterium (95% всего биоценоза толстой кишки) - активность адьюванта – усиление иммунного ответа

Lactobacillus (у здоровых детей только к 8 месяцу жизни частота встречаемости лактобактерий достигает 100%) – активация клеточного иммунитета, подавление продукции IgE, Th2

УПФ (bacterioidea, klebsiella) – в периоде новорожденности участвуют в формировании иммунитета ребенка


Иммунный статус детей раннего возраста -функциональный иммунодефицитфункциональный иммунодефицит

Становление собственного иммунитета

(от «иммунодефицита новорожденных» до развития иммунологической компетенции)

происходит на фоне микробной колонизации на фоне микробной колонизации кишечникакишечника

Нормальной микрофлоре принадлежит существенная роль в этом процессе

Иммунный статус детей раннего возраста -функциональный иммунодефицитфункциональный иммунодефицит

Становление собственного иммунитета

(от «иммунодефицита новорожденных» до развития иммунологической компетенции)

происходит на фоне микробной колонизации на фоне микробной колонизации кишечникакишечника

Нормальной микрофлоре принадлежит существенная роль в этом процессе


• При добавлении штамма ВВifidobacterium breveifidobacterium breve в клеточную культуру пейеровых бляшек вместе с различными антигенами (rotavirus, poliovirus или influenzavirus) продукция антиген-специфичных IgA была выше, чем при введении только антигена, более высокими были титры анти-ротавирусных IgА-антител, отмечена дополнительная продукция анти-influenza IgG антител

• LactobacillusLactobacillus способны активировать клеточный иммунитет и подавлять IgE продукцию: штамм Lactobacillus casei Shirоta способен изменять фенотип Th от неонатальных Тh2 (участвующих в гуморальном иммунитете) на Th1 (участвующих в клеточном иммунитете)

Y.Hisako, K.Shida, Antonie von Leeuwenhoek, 76:383-389, 1999.

адъювант и иммуномодуляторадъювант и иммуномодулятор


• У больных с печеночной энцефалопатией на фоне терапии лактулозой, после лечения нормализовался уровень секреторного Ig А

• ... Возможно предположить, что восстановление бифидогенной и лактофлоры нормализует местный иммунитет


Петухов А.И., Российский гастроэнтерологический журнал, 2001

Lactobacillus GG являются индукторами цитокинов иммунного ответа 1-го типа и интерферона γ,

которые подавляют синтез ИЛ-4

уменьшение секреции IgE

клинический эффект пробиотиков в предупреждении и терапии атопических заболеваний у детей

Kimoto H., Mizumachi K., Okamoto T. et.al. Microbiol.Immunol. 2004; 48(2): p.75-82.Vaarala O. Clin. Exp. Allergy. 2003; 33:p.1634-1640.

1. Микрофлора кишечника1. Микрофлора кишечникаадъювант и иммуномодуляторадъювант и иммуномодулятор

Пробиотики влияют на продукцию– провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-

6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α, интерферона γ)

– противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12 и трансформирующего ростового фактора β)

• пробиотики предотвращают индуцированный цитокинами апоптоз интестинальных эпителиальных клеток

Yan F., Polk D.B., J.Biol.Chem., 2002; 277:p.50959-65.

1. Микрофлора кишечникаадъювант и иммуномодуляторадъювант и иммуномодулятор


• разные виды лактобактерий демонстрируют существенные отличия в способности индуцировать секрецию цитокинов – – Lactobacillus caseiLactobacillus casei служит мощным стимулятором

продукции ИЛ-6, ИЛ-12 и фактора некроза опухоли α и экспрессирует маркеры созревания

– Lactobacillus reuteriLactobacillus reuteri - слабый индуктор ИЛ-12 и подавляет секрецию цитокинов и экспрессию маркеров созревания, вызванных другими видами лактобактерий

Cristensen H.R., Frokiaer H., Pestka J.J., J.Immunol. 2002; 168: p.171-178



• не только сами штаммы пробиотиков изменяют продукцию цитокинов мононуклеарами, но и выделенная чистая ДНК бактерий

– ДНК из генома Bifidobacterium вызывала усиление секреции моноцитами противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и подавляла выработку провоспалительного ИЛ-1β

• удивительный результат был получен при изучении стимуляции секреции цитокинов мононуклеарными клетками человека под действием бактериальной ДНК, выделенной из фекалий до и после лечения пробиотиками:

– бактериальная ДНК до назначения пробиотиков индуцировала более высокую выработку ИЛ-1β (провоспалительный цитокин)

– бактериальная ДНК после терапии пробиотиками стимулировала более высокую выработку ИЛ-10 (противовоспалительный цитокин)

Эти данные указывают на потенциальный терапевтическийэффект геномной ДНК, освобождаемой из погибших бактерий

во время терапии пробиотиками


Lammers K.M., Brigidi P., Vitali B. et.al., FEMS immunol. Med. Microbiol. 2003; 38(2), p.165-172

1. Микрофлора кишечникаадъювант и иммуномодуляторадъювант и иммуномодулятор


Лимфоидная ткань кишечника (GALT, gut-associated lymphoid tissue) представлена скоплениями клеток– в эпителии– собственной пластинке слизистой– в подслизистой основе

Иммунокомпетентные клетки располагаются• диффузно (в толще слизистой)• в виде скоплений (солитарные лимфоидные фолликулы)Характерный признак GALT тонкой кишки - лимфоидные

фолликулы, объединенные в крупные кластеры (пейеровы пейеровы бляшки)бляшки)

Лимфоидные образования толстой кишки - представлены солитарными фолликуламисолитарными фолликулами

C.C.Хромова и соавт., РГМУ, Москва, 2005


2 иммунологические зоны:• ИндуктивнаяИндуктивная (пейеровы бляшки, солитарные фолликулы,

фолликулярные образования червеобразного отростка) – распознавание и презентация антигена– контакт с антигеном осуществляется при участии эпителия,

окружающего фолликулы (FАЕ, follicle-associated epithelium)

Запускается механизм индукции иммунного ответа на уровне интестинального тракта

• Эффекторная:Эффекторная:– lamina рropria - одна из основных функций - синтез IgA – эпителий слизистой оболочки:

• внутриэпителиальные лимфоциты (IEL) элиминируют инфицированные или дефектные клетки

• эпителиальные клетки кишечника (энтероциты, IEC) продуцируют широкий спектр цитокинов

3. Цитокины

Растворимые медиаторы, вырабатываются на определенный стимул

• Иммунный ответ на патогены: – Контакт с микроорганизмами - сигнал

«иммунологическая тревога» - стимуляция выработки провоспалительныхпровоспалительных цитокинов

• Иммунный ответ на комменсалы:– Комменсалы (нормальная микрофлора) имеют

метилированную ДНК – распознаются как «свои» - стимуляция синтеза противовоспалительных противовоспалительных цитокинов

Механизм «оральной иммунологической толерантности»

Симбиоз

Потенциальные возбудители заболеваний

Klebsiella

Enterobacter

Citrobacter

Proteus

Pseudomonas

Clostridium

E. coli

Enterococcus

Bacteroides

Eubacterium

Lactobacillus

Bifidobacterium

Нейтральные микроорганизмы

Полезные бактерии

находятся под постоянным контролем со стороны иммунной системы и являются иммуногенными

в ходе эволюции выработались принципы взаимного сосуществования, согласно которым иммунная система не обращает на такие бактерии внимания

негативное воздействие на органические структуры организма, функциональную состоятельность, гомеостаз

большинство

меньшинство

ИММУНИТЕТ

Антибиотики

ОРВИ

Хронические заболевания

(в т.ч.пищевая аллергия)

Нерациональное питание

Гиповитаминоз

Проблемы экологии

Причины ослабления иммунной защиты организма

Причины ослабления иммунной защиты организма

Негативные факторы влияют:

непосредственно на иммунную систему

через нарушение баланса микрофлоры

Стресс

"Микробы наносят ответный удар"

• При росте числа заболеваний ВДП в 3 раза, число назначенных при них антибиотиков увеличилось в 5 раз

• В 1996 году из 100 детей до 4 лет - 64 получали антибиотики• Каждый четвертый ребенок получал антибиотики не менее 3 раз в год

Количество назначений антибиотиков

(данные Института медицинской статистики,

Germany, Rusch 1999)

Рост частоты применения АБТ ведет к выраженному экологическому

селекционному давлению, к которому лучше приспособлены потенциально и облигатно патогенные микроорганизмы

Идеальные условия для селекции патогенных микроорганизмов

Частота развития диареи у детей при лечении антибиотиками

8

27

2220

23 23

64

18

12

40

5

10

15

20

25

30

Це

фо

такс

им

Це

фтр

иа

ксо

н

Ам

пи

ци

лл

ин

+

хло

ра

мф

ен

ико

л

Ам

пи

ци

лл

ин

+

ге

нта

ми

ци

н

Эр

итр

ом

иц

ин

Кл

ар

итр

ом

иц

ин

Ази

тро

ми

ци

н

Ро

кси

тро

ми

ци

н

Пе

ни

ци

лл

ин

Ам

пи

ци

лл

ин

Ам

окс

иц

ил

ли

н

%

Э.Рубинштейн, 1999; Г.А.Самсыгина, 2002

«Антибиотики или пробиотики?»

Антибиотики Пробиотики

Средство выбора:

•Острые инфекции•Опасные для жизни инфекции•Тяжелые осложнения

Средство выбора:

•Острые и хронические инфекции•Предупреждение осложнений и реинфекции•Снижение негативных эффектов антибактериальной терапии•Мобилизация иммунной защиты организма

Терапия бактериями - тренировка иммунной системы

Цель:

•иммуномодуляция, оптимизация процессов обмена веществ

• модуляция микрофлоры слизистых оболочек пищеварительного тракта.

Двойные-слепые, плацебо-контролируемые исследования по оценке эффективности пробиотиков в

педиатрииIndications Probiotic strains

Acute diarrhea treatment

1. Lactobacillus GG2. Lactobacillus reuteri3. Lactobacillus acidophilus Lb4. Saccharomyces boulardii5. Streptococcus thermophilus,Lactobacillus acidophilus, andLactobacillus bulgaricus

Acute diarrhea prevention1. Bifidobacterium bifidum andS thermophilus2. Lactobacillus GG

Clostridium difficiletreatment/prevention

Lactobacillus GG

Antibiotic-associateddiarrhea prevention

Lactobacillus GG

Allergic dermatitis/colitis Lactobacillus GGImmune system modulation Lactobacillus GG

Виды пробиотиков:

• Классические монокомпонентные пробиотики:– бифидум, лакто, колибактерии и др.

• Самоэлиминирующиеся антагонисты, неестественная флора:– Bacillus subtilis, B.licheniformis, Saccaromyces boulardii

• Поликомпонентные пробиотики:– более одного вида флоры в одном препарате

• Комбинированные (синбиотики): пробиотик + пребиотик– наиболее эффективные препараты, включающие

микроорганизмы и факторы роста, размножения, питания, адгезии и пр.

Пробиотики Отечественные Зарубежные

1. Комбинированные пробиотики: Штаммы бактерий –

представителей нормальной флоры + стимуляторы и метаболиты

Лакто: Аципол, КипацидКоли: Биофлор

БифиформБифиформ -

малыш

2. Самоэлиминирующиеся антагонисты:

Невегетирующие в организме человека в естественных условиях

СпоробактеринБактиспорин

БиоспоринА-бактерин

Бактисубтил, Энтерол

3. Полипробиотики: Несколько штаммов бактерий

нормальной флоры

Бификол, БифацидАцилакт, Бифилонг

Линекс, Trevis, Ortobacter, Omniflora

4. Монопробиотики:Один штамм бактерий

нормальной флоры

Бифидо-

Бифидумбактерин Бифидумбактерин-

фортеПробифор, Кальцидум

Биосорб-бифидум

BifidogeneBifidez

Eugalan

Лакто- ЛактобактеринБиобактон, Гастрофарм -

Коли- Колибактерин -

Современные пробиотикиСовременные пробиотики

Литература• Онищенко Г.Г. Контроль за инфекционными заболеваниями - стратегическаязадача

здравоохранения России в XXI веке. Эпидемиология и инфекционныеболезни 2002; 6: 4-16.

• Учайкин В.Ф. Научные и организационные приоритеты инфекционной патоло гии у детей. Детские инфекции 2002; 1: 4-7.

• Adak G.K., Long S.M., O'Brien S.J. Trends in indigenous foodborne disease anddeaths. Gut 2002; 51: 832^1.

• Руководство по лечебному питанию детей. Под ред. К.С.Ладодо. М.: Медици на, 2000; 384.• Воронцов И.М. Диетология развития - важнейший компонент профилакти ческой педиатрии

и валеологии детства. Педиатрия 1997; 3: 57-61.• Фатеева Е.М., Гмошинская М.В. Естественное вскармливание и кишечныеинфекции:

концепция протекторных эффектов женского молока. Вопросыдетской диетологии 2003; 1(2): 60-3.

• Конь И.Я. Некоторые актуальные проблемы современной детской диетологии (нутрициологии). Вопросы детской диетологии 2003; 1(1): 8-15.

• Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Лактазная недостаточность удетей. Вопросы современной педиатрии 2002; 1(4): 57-61.

• Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проб лемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Вопросы дет ской диетологии 2003; 1(1): 50-6.

10 блок лекц 17 диетотерапия острых кишечных инфекций у...

Documents

Transcript of 10 блок лекц 17 диетотерапия острых кишечных инфекций у...