1 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Aspectos Clínicos y Abordajes Psicodinámicos Ps. Roberto Sepúlveda...

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Aspectos Clínicos y Abordajes Psicodinámicos

Ps. Roberto Sepúlveda Yévenes.

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Referencias Bibliográficas

• Gomberoff, L. (1999). Otto Kernberg. Introducción a su Obra. Editorial Mediterráneo.

• Cahill, C.; Murias Fernández, E. (2006). Situación actual de los tratamientos en el trastorno límite de personalidad. Unidad de

Trastornos de la Personalidad. Fundación para la investigación en psicoterapia y personalidad. SANTANDER – MADRID

• Gabbard,G. (2006). Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica. Editorial Médica Panamericana. 3º Edición.

• Oldham, J; Skodol, A. & Bender, D. (2007). Tratado Trastornos de la Personalidad. Editorial Elsevier Doyma-Masson.

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Esquema de Trabajo• I.- Conceptos Básicos

• Personalidad desde el Psicoanálisis• Modelos Categoriales y Dimensionales de los

trastornos de la Personalidad.

• II.- Aspectos de la Evaluación Psicodinámica

• Fundamentos Evaluaciones Psicodinámicas• Esquema de Evaluación

• III.- Aspectos de la Etiología• Desarrollo Cluster Eje II DSM-IV-TR

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Componentes básicos de la personalidadComponentes básicos de la personalidad

Temperamento biológicamente basado

Constelación de representaciones Self-objeto internalizadas ligadas a estados afectivos y externalizadas en relaciones

interpersonales.

Set característico de mecanismos de defensaEstilo Cognitivo

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Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad

• La conceptualización de los trastornos de personalidad (DSM-IV-TR) “representa la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad constituyen síndromes clínicos cualitativamente distintos”….

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• Se reconoce que “una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de personalidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrican imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos”

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• Limitaciones del Modelo Categorial• Excesiva coocurrencias de diagnósticos.• Heterogeneidad entre los pacientes

diagnosticados de un mismo trastorno.• Falta de existencia de un límite de carácter no

arbitrario entre los trastornos de la personalidad y el funcionamiento normal.

• Los trastornos descritos no cubren de forma exhaustiva todos los tipos de personalidad desadaptativa.

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• Limitaciones del Modelo Categorial• Excesiva coocurrencias de diagnósticos.

– Los resultados de varias revisiones indican que muchos pacientes cumplen criterios diagnósticos para un número excesivo de trastornos de personalidad (Bornstein,1998: Livesley,2003)

– La personalidad desadaptativa del paciente no queda adecuadamente descrita mediante la asignación de una única categoría diagnóstica.

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• Limitaciones del Modelo Categorial• Heterogeneidad entre los pacientes

diagnosticados de un mismo trastorno.– Existen amplias diferencias entre los pacientes que

comparten un mismo trastorno de personalidad.» Ej: Trastorno antisocial_ Graduación e intensidad.» Ej: TLP en disregulación afectiva, impulsividad y

alteraciones conductuales.

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• Limitaciones del Modelo Categorial• Falta de existencia de un límite de carácter no

arbitrario entre los trastornos de la personalidad y el funcionamiento normal.

– Se implementaron las listas de criterios diagnósticos específicos y la inclusión de un umbral específico de cada trastorno.

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• Limitaciones del Modelo Categorial• Los trastornos descritos no cubren de forma

exhaustiva todos los tipos de personalidad desadaptativa.

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• Conclusiones– El DSM, es ateórico y los clínicos necesitan un

modelo comprensivo de los desórdenes de personalidad que nos ayude a guiar los procedimientos de intervención clínica (Kernberg,2008)

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• Conclusiones– Un modelo dimensional para la clasificación

tendría un efecto positivo inmediato en la práctica clínica ya que podría resolver el problema de coocurrencia diagnóstica, de la heterogeneidad de los pacientes que han recibido un mismo diagnóstico, de los límites diagnósticos inconsistentes y mal definidos, de la cobertura diagnóstica inadecuada y distinciones diagnósticas ilusorias.

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II.- Evaluación Psicodinámica

• Los Objetivos Generales de una evaluación psicodinámica son:

• Conocer al paciente como ser humano.• ¿Cuáles son las características psicológicas del

paciente para elegir una alternativa de tratamiento psicodinámico determinado?

• Discriminar ¿Cuál será la indicación más apropiada para ese paciente y sus problemas clínicos?

• Observar el lenguaje no verbal.

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II.- Aspectos Evaluación Psicodinámica

Evaluación Evaluación PsicodinámicaPsicodinámica

Diagnóstico Diagnóstico DescriptivoDescriptivo

DiagnósticoDiagnósticoPsicodinámicoPsicodinámico

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• Parte del diagnóstico dinámico incluye la comprensión de cómo los 5 ejes del DSM-IV interactúan entre sí e influye uno en otro.

• Dado que la enfermedad surge a partir de una personalidad previa, se debe otorgar consideración a cómo el diagnóstico de personalidad en el Eje II contribuye al síndrome en el Eje I.-

2.1.- Evaluación Psicodinámica.2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico.

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2.1. Evaluación Psicodinámica.2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico.

• Características del Yo» Fortalezas y debilidades. Ej: Historias Laborales-

Educacionales.» Juicio de Realidad» Mecanismos de defensa y conflictos» Relación con la estructura SuperYoica

• Calidad de las Relaciones de Objeto» Relaciones familiares» Patrones transferenciales-contratransferenciales ( de

la relación real entre paciente y terapeuta)» Inferencias acerca de relaciones de objeto

internalizadas» Nivel de desarrollo de las relaciones internalizadas

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2.1.Evaluación Psicodinámica.2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico.

• Características del Self.» Autoestima y cohesión del self » Autoconsistencia y Continuidad del

self» Límites del self» Relación mente-cuerpo » (¿Cómo se relaciona con su

cuerpo?).

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La evaluación psicodinámica debiera terminar La evaluación psicodinámica debiera terminar

con una con una formulación psicodinámicaformulación psicodinámica

comprensiva integrando (relacionando) comprensiva integrando (relacionando)

los antecedentes recopilados.los antecedentes recopilados.

Una buena formulación es siempre de Una buena formulación es siempre de

Naturaleza biopsicosocial.Naturaleza biopsicosocial.

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Secuencia Proceso DiagnósticoSecuencia Proceso Diagnóstico

Datos generales: Nombre, edad, estado civil, ocupación, hijos.

Informar acerca del propósito de la entrevista y Nº de estas.Motivo de consultaSituación desencadenanteObjetivos del paciente al consultar.

Preguntar por pensamientos a posteriori de la 1º entrevista.Seguir el curso del relato del paciente e ir intercalando preguntas pertinentes para aclarar y completar historia

Sexualidad, relación con su cuerpo.Antecedentes que faltan.Evaluar vínculo con el entrevistador

Devolución + Indicación + contrato y metas terapéuticas

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• Devolución• Diagnósticos Pertinentes• Pronóstico de la Psicoterapia• Nivel de Organización de la Personalidad• Tareas del Ciclo Vital• Indicaciones:

– Tipo de tratamiento, si requiere de fármacos

• Contrato : Horario, Honorarios, Tiempo Duración, suspenciones, vacaciones.

Devolución + Indicación + contrato y metas terapéuticas

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Caso Clínico Análisis Funcionamiento Yoico.

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Caso ClínicoAnálisis Relaciones de Objeto

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Diagnóstico Descriptivo

• Diagnóstico descriptivo DSM-IV en sus cinco ejes:

• Describir síntomas y signos para configurar un cuadro de estado que explique la consulta del paciente.

• Interacción entre Eje I y IV (situación desencadenante):

• Describir estresor y su relación con el eje uno o cuadro de estado

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Diagnóstico Descriptivo• Enfermedad presente. Estresor o eje IV.• Historia pasada ¿Cómo se repite el pasado en el

presente?• Historia del desarrollo.• Historia familiar

• Antecedentes culturales/religiosos.• Examen Mental

• Orientación y percepción• Cognición.• Afectos• Acción_Comportamiento no verbal

• Test proyectivos (si es necesario)• Examen físico y Neurológico

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Diagrama Clasificación Dimensional

EstructuraEstructuraPerversaPerversa

Estructura Estructura NormalNormal EstructuraEstructura

NeuróticaNeurótica

EstructuraLimítrofe

EstructuraEstructuraPsicóticaPsicótica

EstructurasEstructurasEstructurasEstructuras

Clasificación DimensionalClasificación Dimensional

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Diagnóstico Estructural

• Aspectos Centrales de la Evaluación Clínica– Identidad del Yo– Mecanismos de Defensa– Relaciones Objetales Internalizadas– Aspectos del Self

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Trastornos de PersonalidadAspectos Clasificación Dimensional

• Propuesta de Clasificación Dimensional.– Estructura Normal– Estructura de Personalidad de tipo Neurótico.– Estructura de Personalidad de tipo Limítrofe.– Estructura de Personalidad de tipo Perversa.– Estructura de Personalidad de tipo Psicótica.

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Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Normal

• Tiene límites flexibles, estables y bien definidos.• Persona sabe quien es y discrimina en él y los otros.• El YO tiene sus áreas integradas jerarquizadas y

diferenciadas.• El conflicto es mínimo, la imagen de sí mismo es inadecuada

con repertorio conductual amplio. Bien difícil describirlo, pues no tiene cardinalidades, sin embargo actualiza sus potencialidades.

• Todos los afectos son derivados de los impulsos lo que se inhibe es la satisfacción, postergación de los impulsos (tolera la inhibición).

• Los afectos tienen aspectos interno y externos. Lo interno son las vivencias y un componente fisiológico y lo externo es la expresión de estos, manifestaciones de estos Ej: Lágrimas

• Todos los mecanismos de defensa son normales mientras no empobrezcan al YO.

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Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Normal

II.- Mecanismos Defensa

• Humor

• Supresión

• Ascetismo

• Altruismo

• Anticipación

• Sublimación

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Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Neurótica.

I.- Identidad del Yo– Límites claros definidos, sensación de ser la

misma persona a través de la vida integrado los cambios. Los problemas están en los componentes y la falla en dos aspectos.

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II.- Mecanismos de defensa– Represión de impulsos sexuales y agresivos.

Temor al S.YO. – Estos se reprimen y se empobrece el YO. Se

produce una falla en la neutralización, desexualización y desagresión.

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II.- Mecanismos de defensa Neuróticos• Introyección

• Identificación

• Desplazamiento

• Intelectualización

• Aislamiento del afecto

• Racionalización

• Sexualización

• Formación reactiva

• Represión

• Deshacer

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III.- Examen de Realidad– La percepción es subjetiva.– Pensamiento sentido de la realidad.– Lenguaje metacomunicación_comunica el

sesgo

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IV.- Aspectos Psicodinámico– S.YO someter al YO. Por

culpa_remordimiento y dificultad en la conducta reparatoria. Proyecta la culpa o la dirige hacia sí mismo.

– En general los depresivos y los evitativos se culpan hacia sí mismo. Los paranoides culpan a los otros.

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Diagnóstico Estructural de la Personalidad.

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Trastornos de PersonalidadAspectos Evaluación Clínica.

• Personalidades Tipo Neurótico– Personalidad Histérica– Personalidad Obsesivo-Compulsivo– Personalidad Depresiva -Masoquista

• Personalidades Limítrofes– Sadomasoquista/ Masoquista primitiva– Infantil ,Histeroide o histriónica– Prepsicóticas o esquizoides, paranoídeas o hipomaníacas– Antisociales– “como sí”

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• SuperYo bien integrado, pero punitivo.

• Defensas altas (represión, formación reactiva,

intelectualización, desplazamiento.

• Identidad estable y ROI ambivalentes, objetos totales y

conflictos triangulares.

• Yo fuerte, buen control de impulsos, juicio intacto y cap. De

trabajo sostenido.

• Patología basada en el conflicto.

• Función reflexiva intacta

Niveles de Organización de la Personalidad

Nivel Neurótico_ResumenNivel Neurótico_Resumen

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Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Limítrofe.

I.- Identidad del YO– Limites frágiles, fallas en la contención, es

decir conducta acting_out y es muy sugestionable.

– Respecto de los Componentes de la Identidad.

– Confusión – Relaciones interpersonales caóticas_tormentosas con

fachada buena hasta que surge la frustración.– Separación es vivida como pérdida de la constancia

objetal.

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II.- Mecanismos de Defensa• Son primitivos, con un marco de omnipotencia.

• Escisión

• Identificación proyectiva

• Proyección

• Negación

• Disociación

• Idealización

• Acting out

• Somatización

• Regresión

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III.- Examen de la Realidad– Percepción Fantasías

• Seducción_ • Retaleación_ Venganza por donde pecas pagas.• Escena Primaria_ Rechazo miedo implica violencia• Cloaca_ Niños nacen por el ano • Del Beso_ del poder del afecto/curativo• Falo _ Primordial en Freud es perder algo que para uno es

importante.• Los limites funcionan con fantasías primarias, no logran pasar a

fantasías a fantasías secundarias, no se concreta o menos relevantes.

– Pensamiento mágico_infantil– Lenguaje es contradictorio, confuso, falta de jerarquías

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IV.- Psicodinámico• S. YO, sin culpa, la culpa es de otros por eso no

hace intentos reparatorios (proyecta la culpa). • Es por figura maternal insuficiente.

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• Superyo con integración mínima, cap. De preocupación y

culpa fluctuante.

• Defensas primitivas Ej: Escisión ,Identificación Proyectiva,

Idealización y devaluación.

• Difusión de identidad y RO parciales.

• Yo débil inespecífico, impulsividad, disminución del juicio,

dificultad de sostener un trabajo.

• Déficits significativos al mismo tiempo que conflictos.

• Función reflexiva disminuida.

Niveles de Organización de la Personalidad

Nivel Limítrofe_ResumenNivel Limítrofe_Resumen

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Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Perversa.

I.- Identidad del Yo– Logran nivel de Self, integridad y cohesión. Diferencia

un sujeto-objeto adecuado. En la estructura perversa una parte de la identidad es normal, sólo una parte es perversa, es muy específica, además es de una fachada muy adecuada (parecen buenas personas) son gente atractiva y seductora.

– El problema de la identidad es la falta de integración de lo amoroso con lo agresivo es decir, tiene en su identidad pulsiones dañinas especialmente importantes.

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• Las elecciones de objeto puede ser narcisísticas, en el sentido que son para satisfacer los propios fines, sean sexuales o no, con desvalorización, con uso y abuso. Su elección de objeto es confuso o invertido, o con confusiones zonales.

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• Estructura Perversa– Perversidad

• El uso o explotación a otros sin un contenido sexual

• LO perverso_ es sacar beneficio del otro, seduce, manipula. Se autoengaño y engaña a otros.

– Perversión Sexual • Tiene fachada, aspectos sádicos y de fachada.• Perverso sexual _parafilias

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II.- Mecanismo de Defensa• Lo propio es la denegación (denial) es tipo de

denegación donde se niega burdamente la realidad (algo que existe).

• La renegación perversa, pues hiere su omnipotencia.

• La identificación adhesiva (concepto de Meltzer). Estos sujetos hacen identificaciones, niegan algo en sí mismo y lo proyecta; y el otro (visto en la mente del Ss) le devuelve queda pegado a ese sujeto.

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I.- Identidad del Yo– Fragmentación permanente, no es difuso del sí

mismo (pedazos) otra posibilidad es fragmentación por largos períodos. Otra posibilidad es un debilitamiento o precareidad del sí mismo, muy importante es un self muy precario.

– Puede darse además darse una distorsión del sí mismo (identidad imitativa delirante Ej: Napoleón) y también fragmentación o difusión de los límites de la identidad.

Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Psicótica.

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Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Psicótica.

II.- Mecanismo de Defensa• Escisión múltiple

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Anexos….

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Anexos

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Evaluaciones ComponentesEvaluaciones Componentes

Construcción IdentidadConstrucción Identidad

Teoría Relaciones Objetales

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• Definición– Se refiere a la internalización y

estructuración de las relaciones interpersonales y la transformación de éstas en sistemas de motivación de la conducta.

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• ¿Internalización?– Estas son diádicas o bipersonales. Acá no

son con objetos singulares sino con la relación.

– Esto quiere decir que cuando el bebé se identifica con la madre, no internaliza sólo la imagen de la madre sino que la imagen de sí mismo en relación con la madre.

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• ATENCION

– Imagen de Sí Mismo en interacción con la representación del otro, esto dentro de un marco de estado afectivo o afecto dominante.

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• I.- Identidad del YO– Representa la organización global de las

identificaciones e introyecciones bajo la guía de la función sintética del YO

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• Identidad del YO– La consolidación de estructuras del YO

conectadas con la sensación de continuidad del Self.

– Concepción global y consistente del mundo de los objetos.

– Reconocimiento de esta consistencia en las interacciones tanto a nivel intrapsíquico como interpersonal.

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¿En qué consiste la identidad del YO?

• En la presencia de un concepto integrado del sí mismo, del YO , de la persona, a través del tiempo y de situaciones diferentes, y al mismo tiempo un concepto integrado de personas importantes , significativas en su vida.

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¿Cómo se evalúa esto clínicamente?

ATENCION

• Se debe evitar evaluación de pacientes orgánicos y psicóticos activos.

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Componentes de la Identidad

PERSONALIDADPERSONALIDADTemperamentoTemperamento

GéneroGénero

AfectoAfecto

Mecanismos deMecanismos deDefensaDefensa

DesarrolloDesarrolloNeuropsicológicoNeuropsicológico

IDENTIDAD

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Componentes de la Identidad• Temperamento

• Disposición de base biológica que influye en la interacción del niño y su mundo, lo que afecta tanto a la naturaleza como al estilo de aproximación del niño hacia los demás y su reactividad hacia ellos.

• Identidad• Una estructura mental interna que involucra el

sentido en desarrollo de la identidad del sí mismo a lo largo del tiempo y de las situaciones.

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• Afecto• Las reacciones emocionales y el pegamento

interno mental, que liga las representaciones de sí mismo y del otro.

• Mecanismos de Defensa• La forma característica en que el niño/adolescente

afronta y se adapta al estrés interno y externo, y que resulta, como tal, un elemento importante en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de personalidad.

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• Género• Una dimensión fundamental, un componente en sí

mismo de la identidad en desarrollo que define al individuo a través de las culturas y lo envuelve en ciertas expectativas conductuales; una dimensión en la cual varía el tipo y frecuencia de la psicopatología.

• Trastornos Neuropsicológicos del desarrollo• Déficit en el funcionamiento cognitivo y yoico que

incluye procesos neuropsicológico y afecta la manera en la que el niño puede procesar, organizar y recordar la información.

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• Pregunta : – Ahora que me ha contado por qué vino y cuáles son sus

problemas, me gustaría que se describiera a sí mismo en unas pocas palabras, en unos pocos minutos.¿Cuáles son las cosas más importantes que lo diferencian a usted de las demás personas ?

– ¿Por qué no me describe la personalidad de su hermana, de su marido o de su madre, o sea de las personas más cercanas a usted, cómo son?, dígamelo en unas pocas palabras de modo que yo pueda adquirir una noción más viva de ellos?

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Ejemplo:1.- Mi mamá es muy considerada , me da todo el

dinero que le pido, en realidad se preocupa de nosotros, es atenta, escucha y tiene interés por lo que me pasa y también es de una actitud deshonesta, controladora y atropelladora. Así es mi mamá”........

Sí Difusión...¿dónde se aprecia ?

No Difusión ¿dónde se aprecia?

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II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing)¿En qué consiste?

• Diferenciar el sí mismo, el YO, de lo que es NO-YO, lo que no es uno mismo.

• Diferenciar el origen intrapsíquico, del externo frente a los estímulos.

• Mantener empatía con criterios sociales comunes de la realidad.

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II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing)


• Primer Paso: Evaluar alucinaciones y/o ideas delirantes

• Segundo Paso: Evaluar existencia de criterios sociales habituales de la realidad.

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II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing)


• Pregunta : – Quisiera hablar con usted de algo que he observado en nuestra

interacción ¿Me permite que le señale algo que me llamo la atención y que me tiene algo sorprendido, que no entiendo?

– Bueno, yo ví que usted estaba haciendo tal cosa o sentí que su reacción era tal y cual o que usted decía tal y cual cosa que a mí me pareció rara ¿Usted entiende que a mí me haya parecido rara o es un problema mío?

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III.- Mecanismos Defensivos¿En qué consiste?

• Tercer Paso: Diagnosticar mecanismos de defensa primitivos en la interacción e interpretarlos.– Atención: El paciente limítrofe mejora transitoriamente

con la interpretación, en cambio el paciente psicótico empeora.

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III.- Mecanismos Defensivos

¿En qué consiste?

• Tercer Paso: Diagnosticar mecanismos de defensa primitivos en la interacción e interpretarlos.– Atención: El paciente limítrofe mejora

transitoriamente con la interpretación, en cambio el paciente psicótico empeora.

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III.- Mecanismos Defensivos

Mecanismos AvanzadosRepresión, Proyección, Intelectualización,

Racionalización, Negación y Formación Reactiva.

Mecanismos PrimitivosSplitting, Escisión o disociación primitiva,

Identificación Proyectiva, idealización primitiva, omnipotencia,control omnipotente, devaluación y negación primitiva (Denial)

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III.- Mecanismos de Defensa• Las defensas primitivas aparecen

inmediatamente en el campo interpersonal, lo que facilita su diagnóstico, y si predominan claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y contratransferenciales en las primeras entrevistas que facilitan el diagnóstico.

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IV.- Dificultades Graves y Crónicas en las Relaciones de Objeto.– Problemas crónicos en las relaciones íntimas

con las otras personas.

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V.-Manifestaciones no específicas de debilidad del YO.– Falta de control de impulsos o impulsividad

generalizada.– Falta de capacidad de tolerar la angustia.– Falta de capacidad de canalización sublimatoria.– Tendencia a problemática del SuperYO.

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Trastornos de Personalidad

Aspectos Evaluación Clínica.• Pronóstico Personalidad Limítrofe

– Grado y severidad de tendencias antisociales.

– Grado en que siguen mantenidas las relaciones interpersonales.

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Abordajes Dinámicos de los Trastornos del Eje II

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Abordajes Dinámicos de los Trastornos del Eje II

• Trastornos de la Personalidad Grupo A• Paranoide• Esquizoide• Esquizotípico

• Trastornos de la Personalidad Grupo B• Borderline ( límite)• Narcisista• Histérico e Histriónico• Antisocial

• Trastornos de la Personalidad Grupo C• Obsesivo-Compulsivo• Por Evitación• Por Dependencia

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