Abordajes  retroperitoneales  

Dr  Aníbal  Ibáñez  M  2015  

Órganos  y  Estructuras  Neuro-­‐Vasculares  del  Retroperitoneo  

Patologías  Retroperitoneal  

Ø  Pancrea99s    Necro9zante  

Ø  Hematomas  

Ø  Abscesos    

Ø  Fibrosis  retroperitoneal  idiopá<ca  Ø  Tumores  primarios  y  metastásicos  Ø  Cirugía  urológica  Ø  Entre  otros…  

Pancrea99s  Aguda    

Pancrea99s  Aguda  Nero9zante  

•  Indicación  de  cirugía.  – PA  severa  con  catastrofe  intra  abdominal  sin  respuesta  a  las  24-­‐48hrs  de  manejo  intensivo.    

•   Necrosis  amurallada  que  presente:  –  Infeccion  documentada  con  gas  en  la  coleccion  por  TC  o  PAAF  

– Esteril  pero  sintoma<ca  ,  deterioro  clinico  progresivo.  

Manejo  Quirúrgico  

•  El  obje<vo  es  romper  las  colecciones  y  debridar  el  tejido  necro<co  evitando  la  limpieza  completa  de  la  cavidad.  

•  “La  perfeccion  es  el  enemigo  de  dios”  •  EL  lavado  sistema<co  y  drenajes    percutaneos  permiten  remover  restos  de  tejido  necro<co.  

Necrosectomía  abierta  

•  Métodos:  – Necrosectomía    (tecnica  cerrada)  seguida  de  lavado  post  operatorio  con<nuo.  <10%  mort.  

– Aseo  quirúrgico  y  drenaje  con  reoperacion  segun  necesidad  

– Necrosectomía  con  técnica  abierta  y  mantener  laparostomizado  con  aseo  reglados  

– Abordaje  retroperitoneal  abierto  a  traves  de  la  base  de  la  12°  cos<lla.  

Técnica  Abierta  

 Abordaje  trans-­‐mesocólico  

–  Incisión  subcostal    bilateral.  –  Se  expone  cavidad  abdominal.  –  Desplazar  colon  transverso  y  omento  en  dirección  antero-­‐  superior.  

–  Ingresar  a  traves  de  ventana  avascular  del  mesocolon.  –  Iden<ficar  saco  necró<co  con  el  `pico  color  blanco-­‐amarillento  de  grasa  saponificada.  

–  Ingresar  lateral  al  ángulo  de  Treitz.  –  Debridar  

Abordaje  Subcostal  

•  Incisión:    –  1  cm  por  debajo  del  borde  

inferior  de  la  duodécima  cos<lla  

–  terminar  cerca  del  borde  lateral  del  musculo  recto  

Abordaje  Subcostal  

Incisión:  –  Músculos  dorsal  ancho  y  serrato  menor  posterior  efectuando  el  

corte  en  sen<do  inverso  desde  sus  bordes  anteriores  libres  –  Corte  los  músculos  oblicuo  externo  e  interno  a  par<r  de  su  borde  

posterior  libre.  –  Vigilar  12°  nervio  intercostal  que  se  encuentra  entre  los  músculos  

oblicuo  interno  y  transverso  –  Abrir  fascia  lumbodorsal  blanca    –  Separe  disección  roma  de  m.  transverso  –  Exponer  el  peritoneo  y  rechazarse  hacia  delante  –  Abrir  la  capa  posterior  de  la  fascia  lumbodorsal  y  dirijase  hacia  

atrás  desde  el  borde  anterior  de  los  músculos  de  la  masa  común  de  modo  que  quede  expuesto  el  ligamento  costo-­‐transverso  

–  Corte  el  ligamento  costo-­‐transverso.  –  Evitar  cortar  la  arteria  intercostal  o  entrar  a  la  cavidad  pleural  –  Abrir  fascia  de  Gerota  

Abordaje  Subcostal  

Hematoma  Retroperitoneal  

 Zona  1:  Centro  Medial    -­‐  Supramesocólica,  inframesocólica.  

Zona  2:  Flancos  -­‐  Perirenal,  paraduodenal,  pericolónica.    

Zona  3:  Pélvica  

Trauma  Vascular  

•  Abordaje  según  lesión:    – Supramesocólico  para    aorta    suprarenal.  –  Inframesocólico  para  aorta  infrarenal,  vena  renal  izquierda  o  vena  cava.  

•  Hematoma  zona  I  son  explorados.  •  Hematoma  zona  II-­‐III:  TC  explorar  si  hematoma  pulsa<l,  rápidamente  expansivo  o  roto.  

Clamp  Aorta  Supra  Celiaca  

•  Aor<c  Cross-­‐Clamp  – Abrir  ligamento  gastro-­‐hepá<co.  – Desplazar  parcialmente  lóbulo  hepá<co  izquierdo.  –  Palpar  SNG  y  desplazar  esófago  hacia  las  izquierda.  –  Incisión  de  crura  diafragmá<ca  derecha  y  exponer  aorta.  

– Divulsión  digital  antero-­‐lateral  supra  celiaco.  –  Clamp  aór<co.  

Trauma  Vascular  

•  Lesión  de  venas,  cava  y  renal  derecha.  

•  Ingresar  por  línea  avascular  de  Toldt.  

•  Movilizar  colon  derecho  y  ángulo  hepá<co  hacia  la  izquierda  

•  Realizar  maniobra  de  Kocher.  •  Incisión  en  tejido  retroperitoneal  que  cubre  los  vasos  lesionados  

Trauma  Vascular  

Trauma  Vascular  

•  Aorta  abdominal  suprarenal.  

•  Ingresar  por  línea  avascular  de  Toldt.  

•  Movilizar  colon  izquierdo,  riñón,  bazo,  cola  de  páncreas  y  fondo  gástrico  hacia  la  izquierda.  

Trauma  Vascular  

Trauma  Vascular  

•  Lesión  vascular  cercana  a  hilio  renal,  aneurisma  aorta  infra-­‐renal.  

•  Control  en  línea  media  de  retroperitoneo.  •  Desplazar  meso-­‐colon    transverso  hacia  superior.  •  Eviscerar  intes<no  delgado  o  desplazar  hacia  la  derecha.  •  Desplazar  vena  mesentérica  inferior    hacia  la  izquierda  a  

nivel  de  ligamento  de  Treitz.  •  Iden<ficar  arteria  renal  izquierda  superior  y  posterior  a  

vena  renal.  •  Desplazar  vena  cava  para  exponer  arteria  renal  derecha.  

Trauma  Vascular  

 Zona  2  

–  Lesión  vascular  distal  o  parénquima  renal.  

– Abordaje  con  opción  de  control  de  art.  Renal  línea  media  previo  a  exploración.  

–  Ingreso  retroperitoneal  lateral  y  evaluar  directamente  lesión  renal.  

Trauma  Vascular  

 Zona  3  

– Hematoma  pélvico  con  ausencia  de  pulso  femoral  debe  ser  explorado.  

– Abordaje  a  través  de  línea  avascular  de  Toldt  con  desplazamiento  medial.    

–  Iden<ficar  uréter    cruzando  bifurcación  de  art.  Iliaca  común  y  evitar  de-­‐vascularización.  

Absceso  del  Psoas  

•  Manejo  inicial  debe  ser  medico  (90%  éxito)  •  Cirugía  ocasional  para  recurrencias  complicadas.  

•  TC  método  diagnos<co  de  elección.  •  Drenaje  abierto  aumenta  mortalidad  en  paciente  sép<co.  

•  Drenaje  percutáneo  guiado  por  TC  (standard)  

Lumbotomía  dorsal  

•  Incisión:    

–  Oblicua  desde  el  ángulo  de  la  12°  cos<lla,  hasta  llegar  a  la  cresta  iliaca  

–  Seccione  la  lamina  posterior  de  la  fascia  lumbo-­‐dorsal  en  la  línea  de  incisión  

     

GRACIAS