1 RADICULALGIES. 2 Rappels anatomiques 2 segments mobiles: rachis cervical (7v) rachis lombaire (5v)...
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1
RADICULALGIES
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2
Rappels anatomiques
2 segments mobiles:rachis cervical (7v)
rachis lombaire (5v)
1 segment immobile: colonne dorsale (12v) où se fixe cage thoracique
3 courbures: lordose cervicale, lombaire et cyphose dorsale
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• Le rachis est composé de 3 parties:
1. Colonne antérieure
Discosomatique
2. Arc postérieur
3. Canal rachidien
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Colonne antérieure
• Disque intervertébral:
fibrocartilage→ rôle de joint élastique et hydraulique
• nucléus pulposus• annulus fibrosus
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5
Evolution du disque
Enfance: • disque riche en eau, gros et dur• Mais plateaux vertébraux mous car encore en
croissance• Risque de dystrophies vertébrale de croissance
(empreintes discales dans les plateaux:pas inquiétant à l’âge adulte mais douloureux à l’adolescence)
• Cyphose douloureuse de l’adolescence ou maladie de Scheuerman
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6
Evolution du disque
Adulte:
• plateaux durs et disque encore dur & riche en eau
accidents discaux aigus: lumbago et lombosciatiques ou cruralgies
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Evolution du disque
Personne âgée:
• Le disque se déshydrate, s’affaisse, les plateaux se rapprochent
Discopathies et retentissement sur l’arc postérieur : modification de l’équilibre postèrieur
PS: disque le + gros est L4L5
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8
Arc postérieur• Formé de
– Pédicules– Articulaires postérieures (aap)– Lames – Épineuses
• Rôle:maintien colonne vertébrale• Conséquences d’une atteinte arc postérieur:
– glissement vertébral vers l’avant: spondylolisthésis (isthmolyse L5/S1, décrochage articulaire du à arthrose 2aire des apophyse articulaire postèrieur L4/L5)
– Glissement vertébral vers l’arrière:rétrolisthésis du a l’isthmolyse
(de même, diminution épaisseur disque entraîne glissement articulaire)
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9
Canal rachidien
• Moelle épinière s’arrête en L2
• En dessous L2, queue de cheval composée de racines nerveuses sacrées
• Les racines nerveuses sortent par les trous de conjugaisons
C7 entre C6 et C7
L5 entre L5 et S1
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Segment mobile de JUNGHANS
• Unité fonctionnelle composée du disque en avant, des articulaires postérieures et du système ligamentaire
• Tout fonctionne ensemble• L’atteinte d’une partie
entraîne des répercussions sur les autres
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Examen clinique du rachis
• Interrogatoire– Signe fonctionnel: douleur
• Siège, irradiation,• Facteur déclenchant• Durée d’évolution• Horaire:cruralgie reveil • Intensité:• Impulsivité:qd on éternue, toux déclenche la douleur• Signes accompagnants:• Atcd similaires• Profession, mode de vie
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inspection
• Dans le plan frontal: – Scoliose (gibbosité)
• Dans le plan sagittal: – Accentuation des courbures physiologiques:
• Hyperlordose lombaire• Hypercyphose dorsale
– Absence de courbures• Dos plat
– Inversion des courbures• Cyphose lombaire:lors d’hernies discales
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Examen dynamique
• Palpation et percussion de toutes les épineuses
• Pression masses paravertébrales
• Douleurs insertions ligamentaires:insertion des ligt ilio-lombaire pour le niv lombair
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Examen dynamique du rachis lombaire
• Indice de schöber• Distance doigts-sol• Raideur symétrique / raideur
asymétrique=>orientation des pathologie• Extension:mise en charge des articulaires
posterieur• Inflexions latérales:mise en charge des
articulaires posterieur d’1 côté,tension des ligt
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Examen dynamique de la colonne dorsale
• Ampliation thoracique
• Flèche occipitale:distance mur-occiput
• Manœuvre bras-oreille (cyphose fixée=>les bras touchent pas les oreilles)
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Examen dynamique de la colonne cervicale
• Rotation (C1/C2)
• Flexion extension (C3 à C5)
• Latéro-flexion
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radiculalgie
• Définition: Irritation ou compression dans le défilé
inter-disco-apophysaire ou le trou de conjugaison d’une racine nerveuse
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Névralgie cervico-brachiale:NCB
• Douleur de topographie radiculaire du membre supérieur +/- associée à une douleur du rachis cervical
• Traduit une souffrance d’une des racines nerveuses qui constituent le plexus brachial (C5, C6, C7, C8)
• 2 types: – NCB communes dues à cervicarthrose rarement
hernie– NCB symptomatiques d’une affection inflammatoire,
infectieuse ou tumorale
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NCB: diagnostic clinique
Interrogatoire:• Siège de la douleur radiculaire:difficile à définir• Facteur déclenchant:faux mvt,portée• Début progressif ou brutal• Durée d’évolution (aiguë, chronique)• Impulsivité• Facteur apaisant: position fauteuil
club(accoudoir)
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NCB:diagnostic cliniqueExamen clinique:• Syndrome rachidien: attitude antalgique,
torticolis, contracture muscles paravertébraux, limitations des mobilités:raideur en F-E
• Reproduction douleur radiculaire à la mobilisation du rachis cervical et lassègue: étirement du bras avec rotation de la tête controlatmanœuvre de compression axiale de la tête
• Pour confirmer topographie: réflexes ostéotendineux et recherche déficit moteur et sensitif, examen comparatif
• Recherche signes compression médulaire=>signe de gravité=>chirurgie
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NCB C5ROT bicipitalTesting moteur: abduction et rotation externe de l’épaule
NCB C6ROT stylo-radialTesting: flexion coude et prono-supination main
NCB C7ROT tricipitalTesting: extension bras avant-bras et doigts
NCB C8/D1ROT cubito-pronateurTesting: muscles intrinsèques main
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NCB: examens complémentaires
• Systématiques:• Radiographies du rachis cervical de face et de
profil et dynamiques• Biologie: recherche syndrome inflammatoire• 2 ème intention(si signe de gravité):• TDM, IRM, électromyographie:
– si résistance au traitement médical bien conduit, si geste local envisagé(infiltration pr cervicale), si signes de complications ou si NCB symptomatiques
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NCB: diagnostic différentiel
Pathologie de coiffe (tendinite du long biceps) Syndrome de Parsonage Turner:atteinte
radiculaire du plexus secondaire à une vaccination
Syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial:compression du nerf après le trou de conjugaison ou due à une cote surnuméraire
Épicondylalgie:épicondylite Syndrome canal carpien/guyon:nerf médian
comprimé dans le canal ulnaire , nerf cubital comprimé
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NCB: traitement
• Repos mais pas stricte: position fauteuil club +/-, collier cervical(en période de crise aigüe),dormir semi-assi coussin sous le bras.
• Ttt médical à la phase aigue: AINS, antalgiques, myorelaxants si contracture
• Traction cervicale avec materiel=> pas sur cervicarthrose
• Infiltration: foraminal ou des articulaires post sous scanner
• Chirurgie si échec du ttt médical bien conduite et si signes de gravité(pour hernies & trou rétréci par arthrose mais pour de l’arthrose simple)
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Lombosciatiques ou lombocruralgies
• Douleur radiculaire du membre inférieur
• Traduit souffrance racines du nerf sciatique (S1ou L5) ou racines du nerf crural (L3 ou L4)
• On distingue:– Lombosciatique ou cruralgie discale– Lombosciatique ou cruralgie non discale– Lombosciatique ou cruralgie symptomatique
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Lombosciatique S1:
Trajet: fesse, face postérieure de la cuisse et jambederrière malléole externe, talon, bord externe du piedROT achilléenTesting: marche sur pointe des pieds
Lombosciatique L5:
Trajet: fesse, face postéro-externe cuisse et jambeen avant malléole externe, dos du pied et gros orteilTesting: marche sur les talons
Lombocruralgie L3 ou L4
Trajet: face antérieure de la cuisse et de la jambeROT rotulienTesting: déficit quadriceps +/- psoas
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LS ou LC discales ou communes
• Sujet jeune• ATCD de lumbagos profession à risque• Facteur déclenchant la douleur dans la jambe:
extension contrariée ou torsion, retrouvé tjs dans la LS discal
• Impulsivité• Clinique:attitude antalgique raideur asymétrique,
lassègue(allongé lever la jambe réveil la douleur), léri pour la LC en extension de cuisse, +/- serré, trajet monoradiculaire précis
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LS ou LC discales
Radiographies (en charge car couché on voit pas tout):
• Rachis lombaire de face:– Pincement bâillement du disque concerné: inclinaison
latérale de la vertèbre su jacente
• Rachis lombaire de profil:– Bâillement postérieur: hernies post avec bâillement du
disque
• Scanner, IRM inutile sf si paralysie
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LS ou LC non discales
• Du sujet jeune:– sur canal lombaire étroit congénital (Verbiest):– sur spondylolisthésis L5/S1 par isthmolyse:fracture de
fatigue de l’isthme=>LS souvent bilatéral
• Du sujet moins jeune ou âgé:– Sur hyperlordose avec arthrose des articulaires
postérieures +/- spondylolisthésis L4/L5 – Sur atteinte segment mobile de Junghans après
arthropathie– Sur canal lombaire rétréci par arthrose des articulaire
post ou ostéophyte dans le canal ou mixte
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LS ou LC non discales sujet âgé
• Survenue progressive• Lombalgique habituel due à l’arthrose• Pas d’impulsivité• Clinique:moins flagrant• Variable selon atteinte, raideur(pas sur
arthrose post) et lassègue non systématique(+/-)
• +/- douleur mise en charge articulaires postérieures
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LS ou LC sur canal lombaire rétréci
• Sujet âgé• Passé lombaire• Claudication radiculaire: douleur des
membres inférieurs survenant au bout d’un périmètre de marche donné & disparaît au repos
• +/- signes atteinte queue de cheval:trouble de l’érection matinal,miction,
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LS ou LC: traitement
• AINS• +/- infiltration épidural ou intra dural entre L3-L4 sans
scanner,foraminal avec scanner• Kinésithérapie: apprentissage hygiène orthopédique
du rachis à sec et en piscine:musculature & gymnastique
• Traitement chirurgical(cure d’hernie discal avec fragilité des disques sous & su jacente post-opératoire avec risque de récidive) si échec traitement médical bien conduit pendant 3 à 6 mois
ou si sciatique paralysante ou si signes d’atteinte queue de cheval
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Prise en charge lombalgie chronique
Prise en charge sur 3 pôles
ORGANIQUE
PROFESSIONNEL:changé de métier, réaménagement du poste de travail.
PSYCHOLOGIQUE: stress, retentissement sur le moral de la douleur chronicité (dépression)
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ECOLE DU DOS
• Rôle de prévention secondaire: prévention des récidives
• Et rôle de prévention tertiaire: pour lombalgie chronique
• Encadrement par un rhumatologue, une ergothérapeute, un kinésithérapeute, un animateur de manutention, une diététicienne +/- une assistance sociale ou un médecin du travail
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ECOLE DU DOS
But:
• Enseigner les bases de la bonne gestuelle du rachis, apprendre à limiter les agressions du rachis, l’hygiène orthopédique du rachis
• Prise de conscience(pas une fatalité) et prise en charge personnelle active des douleurs
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ECOLE DU DOS
3 axes:• Kinésithérapie: gymnastique et hygiène
orthopédique du rachis, auto-entretien nécessaire
• Manutention:apprentissage des règles simples pour soulever du poids et mise en condition professionnelle
• Ergothérapie: conseils d’hygiène de vie et d’économie rachidienne