1 INQUINAMENTO DA AGENTI CHIMICI IN AMBIENTE OSPEDALIERO ANESTETICI VOLATILI.

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INQUINAMENTO DA AGENTI CHIMICI IN AMBIENTE OSPEDALIERO

ANESTETICI VOLATILIANESTETICI VOLATILI

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ANESTESIAANESTESIAannullamento dello stato di coscienza limitato al periodo di somministrazione degli anestetici, con scomparsa della sensibilità dolorifica

Anestesia generale (narcosi)Anestesia generale (narcosi)

agisce sulle strutture centrali

si usano farmaci per inalazione

per via endovenosa

Anestesia perifericaAnestesia periferica

agisce sulle strutture nervose periferiche

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Anestetici volatiliAnestetici volatili

PROTOSSIDO D’AZOTO (NPROTOSSIDO D’AZOTO (N22O)O)usato allo stato gassoso in miscela con l’ossigeno

COMPOSTI ALOGENATICOMPOSTI ALOGENATIinizialmente allo stato liquido e successivamente

vaporizzati in corrente gassosa

isofluorano (forano)

sevofluorano (sevorano)

desfluorano

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Principali effetti tossiciPrincipali effetti tossici

PROTOSSIDO D’AZOTOPROTOSSIDO D’AZOTO

sostanza poco solubile nel sangue e nei tessuti e scarsamente metabolizzata dall’organismo

viene rapidamente eliminata per via polmonare al cessare dell’esposizione, e piccole quote sono escrete immodificate nelle urine

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PROTOSSIDO D’AZOTOPROTOSSIDO D’AZOTO

3 meccanismi d’azione sui bersagli biologici:

1) possibile ossidazione epatica a ossido nitrico o ione nitroso con possibile trasformazione ad alchilnitrosamine e diazoalcani (sostanze cancerogene);

2) ipotesi di formazione di radicali liberi (biotrasformazione riduttiva del N2O);

continua


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Segue PROTOSSIDO D’AZOTOPROTOSSIDO D’AZOTO3) l’N2O riducendosi, ossida il Co2+ della vitamina B12, inattivandola

insieme con gli enzimi B12-dipendenti metionina sintetasi, e metilmalonilcoenzima A mutasi, quest’ultima fondamentale per il mantenimento della sintesi di proteine e DNA e delle reazioni di transmetilazione con possibili conseguenze di danno ai tessuti ad elevato indice mitotico

midollo emopoietico (depressione midollare) epitelio spermatogonico (infertilità maschile e/o anomalie della

prole) tessuti embriofetali (aborto e/o anomalie congenite) neuropatie periferiche


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ANESTETICI ALOGENATIANESTETICI ALOGENATI

Isofluorano: eliminato quasi totalmente per via respiratoria, salvo una piccola quota escreta nelle urine; solo lo 0.2 % si trova sotto forma di metaboliti analoghi a quelli del suo isomero enfluorano.

Sevofluorano: metabolizza rapidamente a fluoruro inorganico e a un metabolita organico fluorurato l’esafluoroisopropanolo (HFIP) che viene poi coniugato a HFIP-glucoronide ed escreto con le urine. L’aumento della concentrazione di fluoruro nel siero ha suscitato notevole interesse a causa della potenziale tossicità a livello renale di quest’ultimo.

Desfluorano: più stabile, dà un miglior controllo dell’anestesia. Viene scarsamente metabolizzato; solo lo 0,02% della dose assorbita


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Principali conclusioni degli studi epidemiologici sugli esposti:

esiste un maggior rischio di aborti spontanei nelle donne esposte a gas anestetici durante la gravidanza; l’evidenza è minore per le donne che hanno abbandonato il lavoro durante la gravidanza o per le mogli dei soggetti esposti

non esiste accordo sulla maggiore frequenza di malformazioni congenite nella prole di soggetti esposti

né sugli effetti mutageni: gli studi che hanno valutato le aberrazioni cromosomiche e gli scambi fra cromatidi fratelli in soggetti professionalmente esposti hanno fornito nella maggioranza dei casi risultati negativi continua


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segue la IARC ha classificato gli anestetici fra i composti ad “inadeguata

evidenza” di cancerogenicità sia per l’animale che per l’uomo

l’elevata frequenza fra il personale di s.o. di sintomi quali cefalea, ansia, depressione, astenia, sonnolenza, insonnia, perdita di memoria, disturbi neurovegetativi fanno pensare ad un coinvolgimento delle strutture del sistema nervoso centrale.


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Esposizione ambientaleEsposizione ambientalel’inquinamento da anestetici può dipendere:1. Fattori strutturali forma e cubatura dei locali efficiente impianto per il

ricambio dell’aria

2. App. anestesiologiche e procedure di lavoro

apparecchiature impiegate loro corretto uso e adeguata

manutenzione quantità e qualità degli

anestetici

3. Fase di risveglio il paziente espira in ambiente

parte dell’anestetico somministrato.

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Fonti di esposizioneFonti di esposizione

Estemporanee apertura dei contenitori dei liquidi

anestetici e abbandono dei flaconi aperti

caricamento dei vaporizzatori con sversamento dei liquidi

manovre di induzione non convogliate

disconnessione dei raccordi a seguito di sollecitazioni meccaniche

mancata chiusura delle valvole erogatrici

manovre cliniche estemporanee che favoriscono l’aerodispersione di gas

Continuative fori nei palloni di anestesia non corretta connessione delle

tubazioni e dei raccordi del circuito di erogazione

perdite dalle connessioni agli impianti di distribuzione

perdite diffuse per usura dei materiali degli apparecchi anestesiologici

malfunzionamento degli impianti di evacuazione

numero di ricambi d’aria del locale

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Valutazione Valutazione dell’esposizionedell’esposizione MONITORAGGIO MONITORAGGIO

AMBIENTALEAMBIENTALE

attraverso varie tecniche di prelievo (mon. in continuo e camp. personali) e analisi si ottengono informazioni su

andamento

entità dell’inquinamento da anestetici

MONITORAGGIO MONITORAGGIO BIOLOGICOBIOLOGICO

ricerca degli anestetici tal quali nelle urine degli operatori al fine di meglio valutare la reale esposizione individuale

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Campionamento Campionamento ambientaleambientale In posizione fissaIn posizione fissa

analizzatore fotoacustico

Monitor Type 1302

Brüel & Kjær

permette di valutare le concentrazioni rilevate in specifiche aree del comparto operatorio (sala operatoria, sale induzione/risveglio, atrio, sala sterilizzazione ecc.)

Informazioni su: andamento dell’inquinamento andamento dell’inquinamento

nel temponel tempo: campionamenti in continuo che forniscono per più anestetici le variazioni di concentrazione nel tempo; inoltre se associati a sistemi multipunto sono in grado di fornire le concentrazioni dei gas in diversi ambienti del comparto operatorio;

entità dell’inquinamentoentità dell’inquinamento: campionamenti medi ponderati di durata corrispondente all’intera seduta operatoria (dato ottenibile anche con campionamenti in continuo).

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Figura n. 15: Andamento delle concentrazioni di N2O, in ppm rilevate nella sala B della piastra

operatoria dell'ospedale di …. in data 25/06/02

0

5

10

15

20

25

30

35

40

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50

08:4

1

08:5

0

09:0

7

09:2

1

09:3

7

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6

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10:1

6

10:3

2

10:4

1

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7

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1

11:2

7

11:3

6

11:5

3

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6

12:2

3

12:3

2

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13:0

2

13:1

8

13:2

8

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4

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8

14:1

4

14:2

3

14:3

9

14:5

3

ora

N2O

(p

pm

)

app. anest.

fondo sala

atrio sala A e B

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Concentrazioni di N2O e sevoflurano

0

5

10

15

20

25

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40

45

508.

41

8.50

9.07

9.21

9.37

9.46

10.0

2

10.1

6

10.3

2

10.4

1

10.5

7

11.1

1

11.2

7

11.3

6

11.5

3

12.0

6

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3

12.3

2

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8

13.0

2

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8

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8

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4

13.5

8

14.1

4

14.2

3

14.3

9

14.5

3

ora

N2O

(ppm

)

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

sevo

flur

ano

(ppm

)

N2O

sevoflurano

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Concentrazioni di N2O rilevate presso le due diverse sale chirurgiche (sala A e B) e l'atrio comune alle due sale del comparto operatorio

0

5

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40

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8.41

8.50

9.09

9.25

9.41

9.55

10.1

6

10.3

2

10.4

1

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0

11.1

5

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2

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5

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6

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3

12.3

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12.5

0

13.0

6

13.2

3

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7

13.5

8

14.1

4

14.2

3

14.4

2

14.5

8

ora

N2O

(pp

m)

sala B

atrio sala A e B

sala A

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Campionamenti personaliCampionamenti personali

RADIELLORADIELLOCampionatore a diffusione a simmetria radiale

consente il contemporaneo campionamento di N2O e alogenati

contiene una cartuccia adsorbente cilindirica in rete di acciaio inossidabile contenente setacci molecolari e carbone attivo

successiva analisi in gascromatografia con rivelatore ECD o associata a spettrometria di massa

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Monitoraggio biologicoMonitoraggio biologico

I compartimenti proposti per il monitoraggio biologico degli anestetici assorbiti per via respiratoria sono i seguenti:

compartimento alveolare compartimento ematico (venoso)

compartimento urinario compartimento urinario la determinazione della sostanza tal quale o di suoi metaboliti in urina è una pratica utilizzata routinariamente e in genere è significativamente correlata con i livelli di esposizione.

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Monitoraggio biologicoMonitoraggio biologico compartimento urinariocompartimento urinario

A differenza dei valori istantanei della concentrazione alveolare ed ematica venosa, la concentrazione urinaria è di fatto un valore ponderato, in quanto la vescica svolge la funzione di “contenitore” di raccolta, nel quale si miscela l’urina che si forma a livello renale.

Nel caso di anestetici assorbiti per via inalatoria, caratterizzati da bassi coefficienti di solubilità sangue/aria, l’equilibrio nei tre compartimenti considerati è raggiunto in pochi minuti. Le variazioni della concentrazione ambientale della sostanza si riflettono, quindi, in tempi

brevi a livello urinario la concentrazione di un anestetico presente in campioni di urina raccolti dopo un tempo definito di esposizione esprime perciò i valori medi ponderati di inquinamento relativi allo stesso periodo.

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Monitoraggio biologicoMonitoraggio biologicocompartimento urinariocompartimento urinario

Protossido d’azotoProtossido d’azoto sostanza tal quale nelle urine

IsofluoranoIsofluorano sostanza tal quale nelle urine

SevofluranoSevoflurano sostanza tal quale nelle urine

metabolita organico:

esafluoroisopropanolo

(HFIP) DesfluranoDesflurano sostanza tal quale nelle urine

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CIRCOLARE DEL MINISTERO DELLA SANITA’ N. 5/89“ESPOSIZIONE PROFESSIONALE AD ANESTETICI IN SALA OPERATORIA”

Limiti ambientali

solo per il N2O:

100 ppm per le s.o. già esistenti

50 ppm in caso di ristrutturazioni o per le s.o. di nuova costruzione

Limiti biologici N2O urinario: 27 e 55 g/l

rispettivamente equivalenti a 50 e 100 ppm in aria

Isofluorano urinario: 18 nmoli/l

Sevofluorano e Desfluorano urinario: non ancora stabiliti

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Gas anestetici(ppm)

Italia(1989)

NIOSH(1977)

ACGIH(2003)

DFG(2003)

Alotano 5d 2b 50 5

Enflurano _ 2b 75 20

Isoflurano 2d 2b _ _e

Protossido d’azoto 100c 25a 50 100

a 50 ppm per sale dentistiche; b 0.5 se in associazione con N2O; c 50 ppm in caso diristrutturazioni o per sale operatorie nuove; d desunti dai limiti biologici definiti nella Circolaren. 5/1989; e in corso di definizione.

Limiti ambientaliLimiti ambientali

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Nessuna organizzazione internazionale ha indicato un limite per

sevoflurano e desfluranosevoflurano e desflurano

Si tende ad applicare il limite di 2 ppm proposto dal NIOSH per gli altri alogenati

è stato sottolineato da più parti tuttavia che tale limite, formulato nel 1977, è di difficile adozione in quanto all’epoca i suddetti anestetici non erano in uso clinico e quindi inseriti nelle sperimentazioni condotte dal NIOSH.

Limiti ambientaliLimiti ambientalianestetici alogenatianestetici alogenati

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Metabolita organico del sevoflurano:

HFIP HFIP 465 g/L (corrispondente a 2 ppm

ambientali)

(Ghittori S., Alessio A., Maestri L., Negri S., Sgroi M., Zadra P. Schede informative per il Monitoraggio Biologico - Sevoflurano. Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia, Vol. XXIV - suppl. al n. 3 luglio/settembre 2002, pag. 125-126).

Limiti biologici Limiti biologici sevofluranosevoflurano

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MMiissuurree ccoommppoorrttaammeennttaallii ee ddii tteeccnniiccaa aanneesstteessiioollooggiiccaa

Controllo della perfetta tenuta dei flaconi degli anestetici alogenati Riempimento dei vaporizzatori sotto cappa e/o uso di evaporatori con

sistema chiuso di caricamento Controllo e frequente ricambio dei sistemi filtranti a carboni attivi Controllo dell’efficienza dei sistemi di ventilazione generale Controllo della perfetta tenuta dei circuiti di erogazione dei gas

anestetici Sostituzione di tubi e raccordi nel caso di riscontro di anomalie o rotture Corretto posizionamento del tubo endotracheale e della maschera

facciale e loro inserimento e/o stacco ad erogatore chiuso Adeguata ossigenazione del paziente prima dell’estubazione Uso, ove possibile, di circuiti chiusi e/o a basso flusso

Misure necessarie per contenere Misure necessarie per contenere l’inquinamento da gas anestetici nei reparti l’inquinamento da gas anestetici nei reparti operatori operatori (segue)(segue)

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Misure necessarie per contenere Misure necessarie per contenere l’inquinamento da gas anestetici nei reparti l’inquinamento da gas anestetici nei reparti operatorioperatori

MMiissuurree oorrggaanniizzzzaattiivvee ee aammbbiieennttaallii

Informazione e formazione al personale di sala operatoria sui rischi esulle corrette procedure operative da adottare

Disponibilità di pezzi di ricambio per le apparecchiatureanestesiologiche

Pronta disponibilità di personale tecnico qualificato per la manutenzionedelle apparecchiature e dei sistemi di ventilazione

Piano di prevenzione per i rischi da gas anestetici con programmazionedelle manutenzioni e manuale delle procedure di lavoro

Erogatore del gas anestetico dotato di sistema attivo di evacuazione delgas esausto

Idoneo sistema di ventilazione generale che garantisca almeno 10-20ricambi d’aria/ora

Eventuali sistemi suppletivi localizzati per la captazione dei gasanestetici

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Ospedali/Repartioperatori

Posizione N2O(ppm)

Isoflurano

(ppm)I° Ospedale

Ortopedia Sala operatoria 9.6 0.01Sala gessi 10 0.01

Chirurgia Sala operatoria 1 6.7 0.06Sala operatoria 2 80 2.3

Urologia Sala operatoria 34 0.01Ginecologia Sala operatoria 26 -

II° OspedaleOrtopedia Sala operatoria 55 0.3Chirurgia Sala operatoria 28 0.7

Ginecologia Sala operatoria 199 0.6Otorinolaringoiatria Sala operatoria 125 6.1

Oculistica Sala operatoria 243 3.4III° Ospedale

Chirurgia Sala operatoria 1 12 0.3Sala operatoria 2 2.6 0.2

Ginecologia Sala operatoria 5.1 0.3Otorinolaringoiatria Sala operatoria 6.4 0.2

Concentrazioni ambientali medie di N2O e isoflurano rilevate nelle sale operatorie di 3 ospedali del Veneto

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Sorveglianza sanitariaD.Lgs. 25/2002, art. 60-decies (sorveglianza sanitaria)

Comma 1. Fatto salvo quanto previsto dall’articolo 60-quinquies, comma 2 (vedi successiva diapositiva), sono sottoposti a sorveglianza sanitaria i lavoratori esposti agli agenti chimici pericolosi per la salute che rispondono ai criteri per la classificazione come molto tossici, tossici, nocivi, sensibilizzanti, irritanti, tossici per il ciclo riproduttivo.

Comma 2. La sorveglianza sanitaria viene effettuata:

a) prima di adibire il lavoratore alla mansione che comporta esposizione

b) periodicamente, di norma una volta l’anno o con periodicità diversa decisa dal medico competente con adeguata motivazione riportata nel documento di valutazione dei rischi e resa nota ai rappresentanti per la sicurezza dei lavoratori….

c) all’atto della cessazione del rapporto di lavoro.

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Articolo 60-quinquies, comma 2

Se i risultati della valutazione del rischio dimostrano, in relazione al tipo e alle quantità di un agente chimico pericoloso e alle

modalità e frequenza di esposizione a tale agente presente sul luogo di lavoro, vi è solo un rischio moderato per la sicurezza e la salute dei lavoratori e che le misure di cui al comma 1 sono sufficienti a ridurre il rischio, non si applicano le disposizioni degli articoli 60-sexies, 60-septies, 60-decies, 60-undecies.

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Sorveglianza sanitariaD.Lgs. 25/2002, art. 60-decies (sorveglianza sanitaria)

Comma 3. Il monitoraggio biologico è obbligatorio per i lavoratori esposti agli agenti per i quali è stato fissato un valore limite biologico….I risultati vengono allegati al documento di valutazione dei rischi e comunicati ai rappresentanti per la sicurezza dei lavoratori.

Comma 6. Nel caso in cui all’atto della sorveglianza sanitaria si evidenzi, in un lavoratore o in un gruppo di lavoratori esposti, l’esistenza di effetti pregiudizievoli per la salute imputabili a tale esposizione o il superamento di un valore limite biologico, il medico competente informa individualmente i lavoratori interessati ed il datore di lavoro.

Comma 7. Nei casi di cui al comma 6, il datore di lavoro deve:

a) sottoporre a revisione la valutazione dei rischi

b) sottoporre a revisione le misure predisposte per eliminare o ridurre il rischio

c) tenere conto del parere del medico competente…

d) prendere le misure affinché sia effettuata una visita medica straordinaria per tutti gli altri lavoratori che hanno subito un’esposizione simile.

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D.Lgs. 25/2002

Si rischia di perdere completamente l’opportunità di un corretto utilizzo del monitoraggio biologico se strettamente agganciato alla sorveglianza sanitaria, e quindi solo a quelle situazioni nelle quali il rischio verrà considerato superiore a quello “moderato”.

Il ricorso al monitoraggio biologico è invece particolarmente utile proprio per i soggetti esposti a basso rischio, con la possibilità di documentare e controllare nel tempo i livelli di esposizione e di confrontarli con i VR della popolazione generale.

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D.Lgs. 25/2002

Per le situazioni a rischio moderato sarebbe necessario prevedere un monitoraggio biologico gestito dal medico competente, senza necessariamente l'obbligo di effettuazione di visite mediche, come strumento di “sorveglianza del rischio”, allo scopo di controllare ed aggiornare nel tempo la valutazione del rischio.

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Sorveglianza sanitariaD. Lgs 151/2001

Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità

Articolo 7, comma 2

La donna in gravidanza non deve essere esposta agli agenti cancerogeni, teratogeni, mutageni, antiblastici, al monossido di carbonio, agli agenti chimici pericolosi assorbibili per via cutanea e respiratoria.

1 INQUINAMENTO DA AGENTI CHIMICI IN AMBIENTE OSPEDALIERO ANESTETICI VOLATILI.

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