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Anatomía del área otorrinolaringológica

1. ANATOMÍA DEL ÁREA OTORRINOLARINGOLÓGICA

Francisco Rodríguez Domínguez y Andrés Barrios Recio

INTRODUCCIÓNEl conocimiento de las diferentes regiones anatómicas que constituyen el

área otorrinolaringológica (ORL) es fundamental para el estudio de nuestra pato-logía, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Dicho conoci-miento nos permitirá a la hora de explorar a un paciente investigar los diferentes puntos anatómicos que pueden determinar la aparición de esa sintomatología, así como instaurar un tratamiento lo más fisiológico posible.

La complejidad anatómica de nuestra área es importante, siendo muchas las relaciones anatómicas existentes y debiendo ser muy cuidadoso en la realización de los diferentes actos quirúrgicos debido a la delicadeza de dichas estructuras.

Embriología del oído El conducto auditivo externo y la capa externa de la membrana timpánica

se forman a partir de una invaginación del ectodermo de la primera hendidura branquial. La mucosa de todas las cavidades del oído medio (trompa, caja timpá-nica y mastoides) derivan de una invaginación del endodermo de la primera bolsa faríngea. La cadena osicular y los músculos del oído medio se constituyen a partir del mesodermo del primer y segundo arcos branquiales.

De cada uno de los arcos branquiales, se origina una estructura ósea o cartilaginosa y su musculatura correspondiente:

• Primer arco: de él derivan el martillo y el yunque, así como el músculo del martillo o tensor del tímpano, el peristafilino externo o tensor del velo del paladar y los músculos masticatorios. Todos ellos son inervados por el V par craneal (PC) (nervio trigémino). • Segundo arco o cartílago de Reichert: origina el estribo, la apófisis es-tiloldes y las astas menores del hioides. También los músculos del estribo, los auriculares y los de la expresión facial.Todos ellos son inervados por el Vil par craneal (nervio facial).

Manual de otorrinolaringología práctica para médicos de atención primaria

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• Tercer arco: derivan el cuerpo y las astas mayores del hioides, así como los músculos estilofaríngeo y constrictores faríngeos superiores. Todos ellos son inervados por el IX par craneal (nervio glosofaríngeo). • Cuarto y sexto arcos: que generan los cartílagos laríngeos y los músculos laríngeos y faríngeos. El X par cranela inerva estas estructuras, mediante el nervio laríngeo superior (cuarto arco) y el laríngeo recurrente (sexto arco). La membrana timpánica, que queda entre la primera bolsa faríngea y la

primera hendidura branquial, tendrá una capa epitelial externa ectodérmica (es epitelio plano poliestratificado como la piel), una interna mucosa endodérmica (de epitelio cúbico monoestratificado) y una intermedia o fibrosa, de procedencia mesodérmica.

El oído interno tiene un origen doble: a partir del ectodermo cefálico se formará la placoda auditiva, que dará lugar al laberinto membranoso y a estruc-turas neurosensoriales (órgano de Corti, máculas de utrículo y sáculo y crestas ampulares de los conductos semicircula res), y a partir del mesodermo se formará la cápsula ótica o laberinto óseo del oído interno.

EL OÍDOEl oído es el órgano de la audición y constituye, junto a la visión y la

sensibilidad propioceptiva, uno de los pilares básicos del sentido del equilibrio, considerándose que estaría enmarcado en la región periférica de dichos sistemas. Dicha región periférica estaría constituida por el oído externo, medio e interno y por el nervio vestibulococlear o estatoacústico (Fig. 1). En la región central nos encontraríamos con la vía auditiva central, los centros subcorticales y corticales de la audición y el sistema vestibular central. El límite anatómico entre ambas re-giones se localiza en el punto de entrada del VIII par craneal en el tronco cerebral, a nivel del ángulo pontocerebeloso, en donde la porción periférica del nervio se convierte en la porción central.

Desde el punto de vis-ta morfológico, podríamos hablar de tres regiones en el oído: oído externo, medio e interno. Todas ellas se encuen-tran albergadas en su práctica Figura 1.

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totalidad por el hueso temporal, formado por el peñasco, la escama y el hueso timpanal, siendo el peñasco la región que más contribuye, prolongándose por detrás y hacia fuera en la apófisis mastoides.

Oído externoEl oído externo forma parte del mecanismo de transmisión del sonido des-

de el exterior hasta las células sensoriales del órgano de Corti, permitiendo al mismo tiempo una amplificación del sonido que oscila entre 10 y 15 dB.

El oído externo está formado por el pabellón auricular u oreja y conducto auditivo externo (CAE).

El pabellón auricular esta situado entre la articulación temporomandibular y región parotídea por delante, la apófisis mastoides por detrás e inferiormen-te a la región temporal. Es la única región externa del oído, y está unida a la pared lateral de la cabeza por la parte media de su tercio anterior. Se trata de una estructura cartilaginosa de tipo elástico, irre-gular, sobre el cual se adhiere la piel, en la que se pueden distinguir dos caras (lateral y medial) y una circunferencia. La cara lateral presenta una serie de repliegues cartilaginosos, como son el hélix, ante-hélix, trago y antitrago, y por debajo un reborde no cartilaginoso, el lóbulo. Entre aquellos queda deli-mitada una depresión, la concha, donde se encuentra la entrada del CAE. (Fig.2).

La cara posterior presenta una porción poste-rior libre, que reproduce de manera inversa los plie-gues y depresiones de la cara lateral (salvo el trago), y una porción anterior adherente. La circunferencia está formada superior y posteriormente por el hélix, inferiormente por la porción libre del lóbulo y ante-riormente queda delimitada por el trago.

El CAE se extiende desde la concha hasta la membrana timpánica. Tiene forma de S itálica y consta de una porción externa fibrocartilaginosa (2/3 externos) y otra interna ú ósea, labrada en el hueso temporal (1/3 interno). La porción cartilaginosa es si-nuosa y se encuentra inclinada con respecto a la por-ción ósea, lo cual contribuye a la protección de las

Figura 2. Anatomía del pabe-llón auricular: 1.Hélix, 2.Antehélix,3.Trago (el signo del trago, que consiste en la presión so-bre el mismo, es considerado positivo cuando resulta dolo-roso, y esto ocurre en las otitis externas y en las otitis medias en los niños) 4.Raíz del antehélix, 5.Concha, 6.Lóbulo (único relieve no car-tilaginoso del pabellón), 7.Antitrago.


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estructuras internas. Es esta inclinación la que obliga a una tracción del pabellón hacia arriba y atrás, de forma que coincidan ambas porciones, y se pueda intro-ducir el otoscopio de forma correcta y no dolorosa, permitiéndonos la realización de una otoscopia correcta. Además, el CAE se va estrechando progresivamente hacia el interior hasta aproximadamente la unión de los 2/3 externos con el inter-no y a partir de ahí aumenta gradualmente hasta el tímpano. Este segmento más estrecho es lo que se denomina istmo y explica que la mayoría de los cuerpos extraños queden enclavados en la unión de ambas porciones. En la región cartila-ginosa encontramos numerosas glándulas sebáceas y ceruminosas, que segregan el cerumen, el cual tapiza y lubrifica el conducto. La unión con el tercio interno óseo se realiza con un recio tejido conectivo, y a diferencia de los dos tercios externos, en esta región ósea no encontramos ningún anexo cutáneo.

El CAE tiene importantes relaciones de vecindad que hemos de conocer, entre las que destacan:

• Pared anterior: se relaciona principalmente con la articulación temporo-mandibular y con la glándula parótida, estando separada de las mismas por una delgada capa de tejido celuloadiposo a través de la cual puede producirse la extensión en profundidad de infecciones y neoplasias con carácter invasivo.

• Pared posterior: su principal relación de contigüidad la establece con la porción mastoidea del temporal. Un tabique óseo de espesor variable se-para el conducto de las celdillas mastoideas. En su porción más profunda también guarda relación con el conducto del facial y con el nervio facial intrapetroso.

• Pared superior: el conducto se encuentra inferiormente a la fosa craneal media.

• Pared inferior: al igual que la anterior se encuentra en relación con la parótida.

La vascularización del oído externo es muy rica, dependiendo de diversas ramas de la carótida externa, siendo las principales la arteria temporal superficial y la auricular posterior. Además presenta una profusa vascularización linfática, que drena hacia la región linfática parotídea y hacia la porción alta de la cadena ganglionar laterocervical superficial y profunda, de forma que infecciones del CAE que cursen con intensa linfadenitis regional pueden complicarse con graves inflamaciones de dichos espacios.

La inervación depende del plexo cervical, con sus nervios occipital menor (CII y III) y nervio auricular mayor (CIII); del nervio trigémino con su rama

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auriculotemporal, inervando ambos la porción superior de la concha; del nervio facial con sus ramas sensitivas, que inerva la porción inferior de la concha y la pared posterior del CAE o área de Ramsay-Hunt; y del nervio vago, siendo su rama auricular la responsable del reflejo tusígeno que se desencadena en el curso de la otoscopia por estimulación de la pared posterior del CAE.

Oído medioEl oído medio es un espacio aireado constituido por la membrana timpá-

nica, la caja del tímpano, que es su porción principal, y la mastoides, existiendo una comunicación entre la caja y la rinofaringe, la trompa de Eustaquio, cuya función principal es mantener aireada la caja y todo el sistema neumático del hueso temporal así como igualar las presiones entre el exterior y el interior del oído medio. La trompa sigue una orientación medial, anterior e inferior, desde la pared anterior o carotídea de la caja timpánica hasta la pared lateral de la naso-faringe y consta de una porción cartilaginosa móvil (2/3), suspendida de la base del cráneo, y de una porción ósea (1/3), que en el interior del peñasco forma, con el músculo tensor del tímpano, el llamado canal musculotubárico. La porción cartilaginosa de la trompa permanece cerrada cuando los músculos del velo del paladar están en reposo y se abre cuando es-tos se contraen.

La membrana timpánica y la cade-na de huesecillos forman el sistema tím-pano-osicular, que es la unidad funcional del oído medio, pues es la encargada de la transmisión del sonido hasta el oído interno.

El tímpano o membrana timpánica tiene una forma casi circular, es de color gris nacarado y brillante, y al realizar la otosco-pia, se produce un cono o reflejo lumino-so desde el ombligo hacia abajo y delante (Fig.3). Está constituido por tres capas y macroscópicamente se pueden distinguir dos zonas:

• Pars tensa: es la más extensa, rígida y susceptible de vibrar por hallarse a tensión y que se encuentra unida por medio de un anillo fibroso o li-gamento de Gerlach al marco óseo timpánico, excepto a nivel de la in-cisura timpánica de Rivini.

Figura 3. Otoscopia normal: 1. Pars fláccida o membrana de Schrap-nell. 2. Pars tensa 3. Mango del marti-llo.4. Apófisis corta del martillo.5. Anu-lus timpánico. 6. Articulación del yunque y estribo.7. Orificio tubárico (por trans-parencia). 8. Cono luminoso.


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• Pars fláccida o membrana de Schrapnell: tiene forma triangular, con vértice en la apófisis corta del martillo. No participa en la transmisión.

La caja del tímpano está localizada entre el oído externo e interno, y puede ser dividida en tres compartimentos: epitímpano o ático, mesotímpano e hipotím-pano.

Está delimitada por una serie de paredes que conforman la cavidad:• Pared lateral o timpánica, constituida en su mayor parte por el tímpano.• Pared medial o laberíntica, en cuya zona central se distingue una emi-

nencia redondeada, el promontorio. Superior y posteriormente al pro-montorio se encuentra la ventana vestibular u oval, donde se articula la platina del estribo, e inferiormente se localiza la ventana redonda. En la parte alta de esta pared hacen prominencia el conducto semicircular externo y la segunda porción del acueducto de Falopio del nervio facial, lo que explica las complicaciones laberínticas y las parálisis faciales que se asocian a procesos inflamatorios de la caja.

• Pared superior o craneal, también denominada tegmentaria, la cual sepa-ra el oído medio de la fosa craneal. Se trata de una delgada laminilla ósea a través de la cual se establecen conexiones muy estrechas entre estas cavidades por medio de delgados conductillos vasculares. Ello explica la posibilidad de que se puedan presentar complicaciones meníngeas en el transcurso de una otitis media.

• Pared posterior o mastoidea, en la que se distingue la entrada al antro. En el espesor de dicha pared se encuentra un conducto anterior en el que se encuentra el músculo estapedio, y otro posterior que se corresponde con el segmento vertical del conducto facial.

• Pared anterior o carotídea. En ella se encuentra el orificio timpánico de la trompa de Eustaquio.

• Pared inferior o receso hipotimpánico, la cual tiene forma de canal y está relacionada con la fosa yugular y con el bulbo superior de la vena yugular.

En su seno se alberga la cadena de huesecillos, formada por martillo, yunque y estribo. Es el mango del martillo el que se encuentra en contacto con la membrana timpánica, siendo este también el lugar de inserción del músculo del martillo que es inervado por el nervio trigémino. La cabeza del martillo se articula con el cuerpo del yunque, siendo este el huesecillo que se disloca más fácilmente en los traumatismos. La apófisis descendente o lenticular del yunque se articula con la cabeza del estribo, donde se inserta el músculo del estribo, in-

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ervado por el nervio facial. Finalmente, la platina del estribo se une a la ventana oval por el ligamento anular.

Además de la cadena, en la caja nos encontramos con diferentes estructu-ras:

• Los músculos del martillo y del estribo, que se contraen de forma refleja ante los sonidos intensos, protegiendo el oído interno.

• Ramas nerviosas, como el nervio timpánico de Jacobson (IX par cra-neal), el nervio de la cuerda del tímpano (VII), el nervio faríngeo de Bock y el plexo timpánico, que se apoya sobre el promontorio y que se forma por ramas del VII y del IX; y ramas simpáticas, procedentes del plexo carotídeo.

La vascularización corre a cargo, fundamentalmente, de la carótida externa y la inervación depende, sobre todo, del nervio de Jacobson, que recorre la pared interna de la caja de arriba hacia abajo.

Cadena oscicular

Oído internoEl oído interno, localizado en la profundidad del hueso temporal, se conoce

con el nombre de laberinto, debido a la complejidad de su estructura. Se puede hablar de un laberinto anterior, o caracol que representa el órgano acústico o coclear, y un laberinto posterior, o laberinto propiamente dicho constituido por


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el vestíbulo y los conductos semicirculares que participan en el equilibrio y la orientación espacial. A su vez, existe un laberinto óseo o continente y un laberinto membranoso o contenido, que no es un molde del anterior pues difieren anatómi-camente. Las ventanas redonda y oval constituyen las comunicaciones del laber-into con la caja, estando cerradas por hueso, en el caso de la platina del estribo, y por membranas, en el caso de la ventana redonda.

En el laberinto óseo podemos diferenciar, el caracol, que está situado por delante y debajo, y que posee un núcleo o modiolo, alrededor del cual se sitúa la lámina de los contornos en forma de tubo, que forma el caracol propiamente dicho. Esta lámina está parcialmente interrumpida por una cornisa ósea, que es la lámina espiral ósea, que se extiende de forma espiroidea desde la base hasta la punta, y que presenta unos canalículos ocupados por fibras nerviosas que se dirigen al órgano de Corti desde el ganglio espiral, localizado en el modiolo. El caracol se abre a una cavidad central o vestíbulo donde desembocan los conduc-tos semicirculares. Estos tienen una extremidad dilatada o ampolla y otra simple, y se encuentran orientados perpendicularmente entre sí, por lo que existen don conductos verticales (anterior y posterior) y un tercero horizontal. Los verticales tienen el extremo no ampollar común, hablándose de la “crus comune”. En el vestíbulo se distinguen dos depresiones o fositas, oval y hemisférica.

El laberinto óseo contiene un líquido acuoso claro, similar al líquido ce-falorraquídeo, que es la perilinfa, en la que flota el laberinto membranoso. El espacio perilinfático comunica por medio del conducto perilinfático o acueducto de la cóclea con el espacio subaracnoideo.

El laberinto membranoso está hueco y contiene un líquido viscoso, que es la endolinfa. El espacio endolinfático, a diferencia del perilinfático, comu-nica por medio del acueducto del vestíbulo o conducto endolinfático y el saco endolinfático con el espacio epidural, a nivel de la cara posterior del peñasco. La endolinfa es un filtrado de la perilinfa, pero difiere de ella en sus concentraciones de iones, predominando los iones de potasio sobre los de sodio, a la inversa de lo que ocurre en la perilinfa.

El laberinto posterior membranoso está integrado por dos vesículas: utrí-culo y sáculo, que se corresponden con las fositas del vestíbulo óseo, y por tres conductos semicirculares membranosos. Las vesículas tienen como receptores las llamadas máculas del utrículo y del sáculo, las cuales están constituidas por célu-las de sostén y células ciliadas, siendo estas las encargadas de captar los estímulos generados por las aceleraciones lineales (horizontal-utrículo y vertical-sáculo). Los cilios de estas se encuentran englobados por una masa gelatinosa que presen-

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ta en superficie unos cristales de carbonato cálcico de aspecto romboidal llama-dos otolitos. Las aceleraciones lineales provocan variaciones en la presión de los otolitos, y de esta forma a inclinaciones en los cilios de las células sensoriales, que desencadenan las reacciones sensoriales. Los conductos semicirculares na-cen y mueren en el utrículo y presentan en uno de sus extremos una dilatación, la ampolla, que contiene los receptores de la aceleración angular (Fig.4)

Figura 4.

En el interior de la ampolla se encuentra la cresta ampollar, donde se local-izan las células ciliadas, cuyos cilios se encuentran englobados en una estructu-ra gelatinosa o cúpula. Dicha cúpula cierra herméticamente a modo de tabique el conducto, impidiendo el paso de endolinfa de una parte a otra. Una vez que se produce el estímulo de las células ciliadas, este se transmite hasta el ganglio vestibular de Scarpa a través de las prolongaciones periféricas de las primeras neuronas de la vía vestibular, cuyos somas se localizan en dicho ganglio. Son sus prolongaciones centrales las que constituyen la pars vestibular del nervio estatoacústico, que tras abandonar el endocráneo a través del CAI, sinapta con los núcleos vestibulares. Estos presentan múltiples conexiones con los nervios oculomotores, cerebelo y médula espinal, así como con la formación reticular, considerada el centro de integración multisensorial, y finalmente y, a través del tálamo, con una región cortical poscentral ventral o corteza vestibular primaria.

El caracol membranoso o cóclea se enrolla dando dos vueltas y media den-tro del caracol óseo, alrededor del modiolo, e interrumpe la lámina de los contor-


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nos dando lugar a las rampas vestibular y timpánica. Ambas contienen perilinfa y comunican, respectivamente, con el vestíbulo y la ventana redonda, y a través del helicotrema o punta del caracol, la una con la otra. Entre ambas rampas, y sobre la lámina espiral ósea, se localiza una cavidad conocida como escala media, donde se encuentra el órgano receptor de la audición u órgano de Corti bañado en en-dolinfa. Es en este órgano donde se encuentran las células ciliadas o sensoriales, que actúan transformando los estímulos acústicos mecánicos, producidos por la onda de presión que provoca la platina del estribo al presionar sobre la ventana oval, en señales eléctricas (fenómeno de transducción). Estas células ciliadas se dividen en dos grupos: internas, localizadas en una sola hilera y en donde cada una de estas células se asocia con una sola fibra nerviosa aferente, constituyendo alrededor del 95% de las fibras del nervio coclear; y externas, distribuidas en tres-cinco hileras, pero donde son varias las células que confluyen en una sola fibra aferente. Estas fibras confluyen en el ganglio espiral o de Corti, localizado a nivel del modiolo, y en donde se localizan los cuerpos celulares de la primera neurona y la primera sinapsis de vía acústica. Son las dendritas de estas neuronas las que llegan a las células ciliadas, y sus axones los que constituyen la pars coclear del nervio estatoacústico. Este discurre por el CAI, atraviesa el ángulo pontocerebe-loso y entra en el tronco cerebral a nivel del borde inferior del puente, comenzan-do a este nivel la vía auditiva central. El impulso nervioso llega al núcleo coclear y desde este la may-oría de las fibras cru-zan al otro lado, para a través del lemnisco lateral y el cuerpo ge-niculado medial alca-nzar el cortex auditi-vo a nivel del lóbulo temporal.

Anatomia del oído

LA NARIZ Y SE-NOS PARANASA-LES

Las fosas nasa-les son dos cavidades situadas cranealmen-te a la boca y sepa-radas entre si por un delgado tabique que representan el órgano sensorial de la

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olfacción y constituyen la puerta de entrada del sistema respiratorio. Al mismo tiempo, las fosas nasales desempeñan otras funciones como son:

• Función protectora y de adaptación del organismo al medio ambiente que le rodea, tanto desde el punto de vista físico como inmunológico. Cuando la respiración nasal es normal, el aire que pasa por las fosas nasales se calienta, se humedece y purifica, llegando en condiciones ideales a las vías respiratorias bajas. Al mismo tiempo, se realiza una depuración de dicho aire, eliminando cuerpos extraños, gérmenes, polvo...así como una limpieza de las propias fosas nasales. Las partículas de tamaño superior a las 4,5 µm son depuradas en un 85%, no llegando de esta forma a las vías bajas. Estas partículas se depositan en la superficie húmeda de las fosas, y gracias al sistema mucociliar son expulsadas al exterior. Ade-más, la mucosa nasal actúa formando parte del sistema inmunológico del organismo, interviniendo en el reconocimiento de partículas extrañas al mismo y en la respuesta defensiva frente a ellas mediante mecanismos específicos e inespecíficos.

• Participa en la formación del lenguaje.• Interviene en el sentido del gusto, debido a que la comida desprende

odorivectores, que durante la espiración alcanzan la hendidura olfatoria, localizada en el techo de las fosas nasales y en la región adyacente del cornete superior y septum nasal.

• Tienen un papel importante en la fonación, y especialmente, en el timbre de la voz. Así durante la formación de los llamados sonidos resonantes, m, n y ñ, la corriente de aire fluye a través de las fosas nasales abiertas.

Nariz o pirámide nasalLa nariz está formada por un armazón de

huesos y cartílagos. Dichos huesos son los propi-os nasales y las apófisis frontales maxilares (esta porción ósea es la que se afecta frecuentemente en los traumatismos faciales). Los cartílagos pueden dividirse en principales (laterales superiores o tri-angulares, alares y cartílago septal) y accesorios (Fig.5).

• El cartílago del tabique septal es una lámi-na vertical, media y de morfología cuadri-

Figura 5. Darle color imagen


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látera que separa en parte ambas fosas. Posteriormente se articula en su zona inferior con el vómer y en la zona superior con la lámina perpen-dicular del etmoides. Su borde anterosuperior forma parte del dorso de la nariz.

• Cartílagos laterales superiores, situados a cada lado de la línea media, inferiormente a los huesos nasales y superiormente a los alares.

• Cartílagos alares, láminas delgadas con forma de “U” que delimitan cada una de las narinas.

• Los accesorios son fragmentos cartilaginosos que se sitúan de forma va-riable en el espacio que separa los cartílagos laterales de los alares.

Existen tres músculos que contraen la forma y función de la pirámide na-sal, y por tanto de la válvula nasal: el músculo procerus, que tracciona cefálica-mente de la punta de la nariz; el músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz, que ensancha las narinas y el músculo depresor del septum nasal, que desplaza el dorso nasal hacia abajo y adelante.

La vascularización de la pirámide depende de las ramas nasales de la ar-teria facial, de la arteria del dorso de la nariz (rama de la arteria oftálmica) y de ramas de la arteria infraorbitaria El drenaje venoso se produce a través de la vena facial y de la vena oftálmica, debiendo saber que los forúnculos del labio superior y de la nariz pueden producir una tromboflebitis de la vena angular, que desem-boca en la vena oftálmica y puede determinar la aparición de un flemón orbitario y la trombosis del seno cavernoso.

La inervación sensitiva de la región cutánea nasal se realiza a expensas del nervio trigémino: la raíz y el dorso dependen de la primera rama o nervio oftálm-ico y las alas de la nariz de la segunda rama o maxilar. La inervación motora o mímica corre a cargo del nervio facial.

Fosas nasalesLas fosas nasales son dos cavidades asimétricas separadas por el tabique

nasal y localizadas en el centro del macizo facial, extendiéndose desde las narinas hasta las coanas. En cada fosa se puede distinguir el vestíbulo nasal y la cavidad nasal.

El vestíbulo nasal está tapizado por piel, con sus glándulas sebáceas y folículos pilosos, siendo este el asiento de los forúnculos nasales. Está delimitado por la porción anteroinferior del cartílago septal, por la columela y por los cartíla-gos alares que se disponen en forma de herradura. Son dichos cartílagos alares los que determinan la forma de la punta de la nariz y de las narinas, y el principal objeto de la cirugía correctora de la nariz.

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La cavidad nasal se extiende desde la válvula nasal hasta la coana. Al igual que otras cavidades craneales anteriormente descritas, las fosas nasas nasales pre-sentan una serie de paredes y de relaciones anatómicas que han de ser descritas.

• Pared interna, constituida, de delante hacia atrás, por el cartílago septal, la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. También contribuyen otras estructuras pero en menor medida, como por ejemplo, la espina nasal anterior, los huesos propios...

• La pared externa presenta una constitución mucho más complicada e irregular, estando cubierta en su mayor parte por los tres cornetes, que delimitan tres espacios o meatos donde se localizan los orificios de dre-naje de los senos paranasales (a excepción del seno esfenoidal) y del conducto lagrimonasal. Es de destacar las importantes relaciones anató-micas de la pared lateral, ya que su porción superior se corresponde con la pared medial de la órbita y su porción inferior con la pared medial del seno maxilar.

• En el techo de las fosas o pared superior nos encontramos con la lámina cribosa del etmoides, a través de la cual se produce el paso de los filetes nerviosos hacia el bulbo olfatorio, y la cara interna esfenoidal.

• Suelo o pared inferior, formado por la apófisis palatina de los maxilares y por la lámina horizontal del palatino.

La región más estrecha de la vía aérea nasal es la válvula nasal, espacio triangular limitado por el borde inferior del cartílago lateral o triangular, por el septum nasal y el suelo de la fosa.

Los cornetes son unas delgadas láminas óseas, que se dirigen oblicua-mente hacia abajo y hacia dentro. El cornete superior es el menos desarrollado y constituye la pared interna de las celdas etmoidales posteriores; el medio, al igual que el superior, se origina de la cara interna del etmoides y es el más desarrollado de los cornetes etmoidales; y el inferior o maxilar es un hueso independiente, cuya cola se sitúa a nivel de la coana en las proximidades del orificio tubárico. Es el cornete inferior el de mayor tamaño de los tres.

Entre los cornetes y la pared lateral de las fosas quedan delimitados tres espacios denominados meatos: en el meato inferior, localizado por debajo del cornete inferior, desemboca el conducto lagrimonasal; en el medio, localizado entre los cornetes medio e inferior, desembocan los senos frontal, maxilar y las celdillas etmoidales anteriores; y en el meato superior, situado entre los cornetes medio y superior, drenan las celdillas etmoidales posteriores (Fig.6).


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Figura 6. Cavidad nasal

Irrigacion cavidad nasal La vascularización depende de ramas de la carótida externa (→ arte-

ria maxilar interna → arteria esfenopalatina) y de la carótida interna (→ arteria oftálmica → arterias etmoidales externas e internas). A nivel del tercio anterior del

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tabique nasal, un centímetro por encima de la espina nasal anterior, existe una red de pequeñas arteriolas y capilares conocida como área vascular de Kiesselbach o de Little, que es el origen anatómico más frecuente de las epistaxis, y cuyo flujo depende de ambos sistemas. La red venosa presenta múltiples anastomosis y es muy variable de unos individuos a otros, siendo parcialmente endo y exocraneal.

Con respecto a la inervación de las fosas hemos de conocer que existe una inervación sensitiva, que corre a cargo de ramas del nervio trigémino; una inervación autónoma, que depende de los sistemas simpático y parasimpático, y cuyas fibras llegan a la fosa desde el ganglio esfenopalatino; y una inervación sensorial olfatoria que depende del primer par craneal.

Senos paranasalesLos senos paranasales son expansiones de las cavidades nasales en el in-

terior de los huesos craneales que la limitan. Clínicamente se dividen en dos grupos: los senos anteriores, compuestos por los frontales, maxilares y las celdas etmoidales anteriores; y los senos posteriores, formados por las celdas etmoidales posteriores y los senos esfenoidales. A nivel neonatal, los únicos senos que se encuentran desarrollados son los etmoidales, por lo que la etmoiditis constituye la única posibilidad de sinusopatía.

Figura 7. Senos paranasales

• El seno maxilar, que es el de mayor tamaño, ocupa casi la totalidad de la apófisis cigomática del maxilar y se desarrolla a los 3-4 años de edad. En el se describen tres paredes, una base y un vértice, destacando la relación de su pared superior con la órbita y con el nervio infraorbitario y de la pared posterior con la fosa pterigomaxilar, donde se localiza la arteria maxilar interna, el nervio vidiano (compuesto por fibras parasimpáticas preganglionares) y ramas del nervio trigémino. El segundo premolar y los molares primero y segundo mantienen una estrecha relación con el suelo del seno maxilar, lo que en ocasiones, ori-gina la aparición de sinusitis secundaria a procesos odontógenos (Fig.7).


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• El seno frontal se desarrolla a los 10-12 años de edad, siendo muy varia-ble en su tamaño y pudiendo existir un importante asimetría no patológi-ca entre ambos senos frontales. El suelo del seno constituye el techo de la órbita (a lo largo del mismo discurre el nervio supraorbitario) y la pared posterior del seno forma la pared anterior de la fosa cerebral anterior, constituyendo una zona de transición típica de las complicaciones rinó-genas intracraneales, ya que está en íntimo contacto con las meninges y el encéfalo.

• Las celdillas etmoidales son cavidades neumáticas, en número de 6-10, que se comunican con los meatos nasales mediante una serie de orificios presentes en el espesor de los laberintos etmoidales. Clásicamente se di-viden en anteriores, que se abren al meato nasal medio, y posteriores, que desembocan en el meato nasal superior. Cabe destacar, que el techo del etmoides forma parte de la fosa craneal anterior y que su lámina papirá-cea constituye la pared medial de la órbita (lo que explica las complica-ciones orbitarias secundarias a una etmoiditis).

• El seno esfenoidal, localizado en pleno espesor del hueso esfenoides, entre fosa cerebral media y anterior. Se relaciona, anatómicamente, su pared superior con la hipófisis y sus paredes laterales con los senos ca-vernosos, donde nos encontramos la carótida interna y los pares cranea-les II, III, IV, V y VI.

CUELLO, FARINGE Y LARINGE El cuelloEl cuello es el soporte de la cabeza, permite sus movimientos y la une al

tronco, siendo su esqueleto la columna vertebral cervical. Presenta dos límites, uno superior y otro inferior, determinados por dos líneas imaginarias: la línea cervico-cráneo-facial (mentón → borde inferior mandibular → mastoides → pro-tuberancia occipital externa) y la cervico-torácica (manubrio esternal → borde superior clavicular → apófisis espinosa VII vértebra cervical).

El cuello contiene la faringe, laringe, porción cervical del esófago y de la tráquea, glándula tiroides (que solo es palpable cuando está aumentada de tama-ño) y paratiroides, así como los paquetes vasculonerviosos del cuello y abun-dantes vías linfáticas, existiendo importantes puntos de referencia, como son los ECM (esternocleidomastoideos), trapecios, hioides, cartílago tiroides y anillo cricoideo.

Desde el punto de vista topográfico, podemos diferenciar varias regiones anatómicas:

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• Región cervical anterior o media: está delimitada por el borde inferior mandibular, el borde anterior de los ECM y el esternón, dividiéndose a su vez en múltiples espacios triangulares. En ella localizamos, en ambos lados, la vena yugular anterior, la glándula submaxilar y el polo inferior de la parótida, la arteria carótida primitiva y su bifurcación, múltiples ramas de la arteria carótida externa, la vena yugular interna, el asa del nervio hipogloso, el vago, el nervio espinal así como las vías aéreas y digestivas y ganglios linfáticos.

• Región cervical posterolateral: se encuentra limitada por el músculo ECM, por la clavícula y el borde anterior del músculo trapecio. En esta región nos encontramos con la arteria subclavia, el plexo braquial, el nervio espinal y su cadena ganglionar.

El principal paquete vasculonervioso del cuello está formado por la arteria carótida común, la vena yugular interna, el nervio vago y los vasos linfáticos asociados, rodeados por una envoltura fascial gruesa. La arteria carótida común es la principal arteria del cuello, desprendiéndose en el lado derecho del tronco braquiocefálico y en el lado izquierdo del arco aórtico, y discurriendo sin dar colaterales hasta su bifurcación a nivel del borde superior del cartílago tiroides.

De ella se originan la arteria carótida externa, que da diferentes ramas a nivel cervical, y la carótida interna, que no da ninguna rama hasta hacerse intra-craneal. Es a nivel de la bifurcación donde nos encontramos con el corpúsculo ca-rotídeo (función quimiorreceptora) y el seno carotídeo (función barorreceptora). La vena yugular interna representa la principal vía de retorno venoso cerebral y desciende, en el paquete vasculonervioso, lateral a la carótida y al vago, desem-bocando finalmente en el tronco venoso braquiocefálico. Por el contrario, la yu-gular externa desciende en un plano más superficial, por encima del ECM, hasta desembocar en la vena subclavia. El drenaje linfático es muy rico y complejo, dividiéndose en un sistema superficial y otro profundo.

A nivel cervical existen numerosas estructuras nerviosas, encontrándonos con:

• El plexo cervical, en la región posterolateral, entre los músculos escale-nos anterior y medio, y formado a expensas de las ramas ventrales de los cuatro primeros nervios cervicales, y sus diferentes ramas, entre las que destaca el nervio frénico.

• El cordón simpático, constituido por ganglios vegetativos.• El nervio vago, que recorre el cuello entre la carótida común y la yugular

interna, y donde da diferentes ramas, destacando los laríngeos superiores y los recurrentes.


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• El nervio glosofaríngeo (forma parte del plexo faríngeo, regulando su moti-lidad y la deglución, junto al vago y al sistema simpático).

• El nervio espinal (inerva el ECM y el trapecio).

• El nervio hipogloso (inervación motora de la musculatura de la lengua).

A nivel cervical, en su región anterior nos encontramos con la glándula tiroides. Se sitúa sobre los primeros anillos traqueales, llegando su borde superior al anillo cricoideo, y lateral-mente limita con los paquetes vasculonerviosos del cuello, por lo que en grandes bocios pudiera producirse la compresión de dichas estructuras (Fig.8).

Se desplaza con los movimientos deglutorios, lo que ayuda al diagnóstico diferencial de tumoraciones en línea media cervical, y representa el órgano que recibe mayor aporte hemático por gramo de tejido de todo el organismo. Su vas-cularización se realiza a expensas de dos arterias tiroideas superiores, ramas de las carótidas externas y que penetran por el polo superior de los ló-bulos de la glándula, y dos arterias inferiores, ramas de los troncos ti-rocervicales, y a su vez de las subclavias, que penetran por el polo inferior divididas en varias ramas.

Estas arterias se relacionan de forma muy variable con los nervios laríngeos supe-riores e inferiores, res-pectivamente, lo que explica la frecuencia de las parálisis larín-geas en la cirugía tiroidea.

Figura 8

Glandula tiroidea vista anterior.

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Las glándulas paratiroideas son pequeños corpúsculos redondeados, que en número variable se encuentran adheridas a la cara posterior de la glándula tiroides. Normalmente, se presentan en número de cuatro, y de forma simétrica, siendo difícil diferenciarlas de cúmulos de grasa. Su vascularización se realiza a expensas de las arterias tiroideas inferiores, y solo excepcionalmente las parati-roides superiores reciben ramas de la tiroidea superior.

En lo que respecta a la musculatura del cuello, esta puede dividirse en dos grandes grupos según se sitúen anterior o posteriormente a la columna vertebral, es decir, se dividen en músculos de la región anterior y posterior del cuello. A continuación se describe la clasifi-cación de los músculos de la región anterior, los cuales se dividen en seis grupos (Fig.9):

1. Grupo profundo medio, for-mado por los músculos prever-tebrales: largo del cuello, recto anterior de la cabeza y largo de la cabeza.2. Grupo profundo lateral, al cual pertenecen los escalenos (anterior, medio y posterior) e intertransversos del cuello.3. Músculos infrahioideos, los cuales se sitúan en dos planos, uno profundo, en el que se en-cuentran el esternotiroideo y tirohioideo, y otro superficial, que comprende al esternohioi-deo y omohioideo.4. Músculos suprahioideos. Son cuatro a cada lado: genihioideo (plano profundo), milohioideo (plano medio), digástrico y estilohioideo (plano superficial).5. Grupo anterolateral, constituido únicamente por el esternocleidomas-toideo.6. Grupo superficial o suprafascial, formado por el platisma.

Figura 9. Musculatura del cuello:1.Digástrico. 2.Estilo-Hioideo. 3.Milohioideo. 4. Recto anterior mayor de la cabeza. 5. ECM. 6. Trapecio. 7.Esternotiroideo. 8.Omohioideo. 9. Escaleno anterior. 10. Esternocleidohioideo. 11. Escaleno medio.


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FaringeLa región faríngea es encrucijada de la vía aérea y digestiva, intervinien-

do en múltiples procesos fisiológicos, tales como la deglución, modulación de la voz (actúa como cavidad de resonancia, modificando el timbre), respiración (colaborando con las fosas nasales en la depuración y humidificación del aire inspirado), función sensorial gustativa (existen terminaciones gustativas a nivel orofaríngeo), audición (de forma indirecta, ya que la permeabilidad de la trompa de Eustaquio es fundamental para el correcto funcionamiento del oído medio) y una función defensiva, representada por la gran riqueza linfática del anillo de Waldeyer.

La faringe es un conducto músculo-membranoso situado por delante de la columna vertebral y por detrás de las fosas nasales, cavidad bucal y laringe. El extremo superior de la faringe se inserta en la base del cráneo por medio de un tracto fibroso central (que une ambas espinas esfenoidales) y dos laterales fuerte-mente adheridos a las alas internas de las apófisis pterigoides. El extremo inferior se relaciona con la sexta vértebra cervical en su cara anterior y con la cara poste-rior del cartílago cricoides, continuándose hacia abajo con el esófago.

La faringe no presenta pared anterior, y se va estrechando progresivamen-te, quedando dividida en tres regiones anatómicas (Fig.10), que de arriba hacia abajo son:

• La naso, epi o rinofaringe: su pared anterior, inexistente, se relaciona con las coanas u orificios posteriores de las fosas nasales; su límite su-perior limita con la base del cráneo, concretamente con el suelo del seno esfenoidal, y su límite inferior vendría determinado por una línea hori-zontal imaginaria que prolongara el velo del paladar blando. En la pared superior se localizan un cúmulo de folículos linfoides que configuran la amígdala faríngea, separada por varios surcos, pudiendo encontrar en el límite inferior del surco medio un divertículo o bolsa faríngea, que puede ser asiento de inflamaciones crónicas y de retención de secreciones; en las paredes laterales nos encontramos con los orificios faríngeos de la trompa de Eustaquio, con un pequeño cúmulo de folículos que forman las amígdalas tubáricas, y, por detrás de los mismos, se encuentra un depresión profunda conocida como fosita de Rosenmüller.

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Figura 10. Faringe

• La meso u orofaringe se extiende desde el plano horizontal del velo del paladar hasta el borde superior de la epiglotis. Comunica a través del ist-mo de las fauces con la cavidad oral, localizándose en este límite anterior las amígdalas palatinas con los pilares anteriores y posteriores del velo del paladar, así como la fosita supratonsilar. La superficie posterior pre-senta numerosos folículos linfoides que pueden hipertrofiarse y adquirir un aspecto granuloso en pacientes amigdalectomizados o con faringitis crónica, mientras que las paredes laterales representan simples canales de conducción.

• La hipofaringe se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Se relaciona por delante con la laringe, con la que comunica a través del vestíbulo laríngeo, estando


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constituida la cara anterior hipofaríngea por los cartílagos aritenoideos, anillo cricoideo y los músculos que los recubren. A ambos lados de la laringe se encuentran dos depresiones verticales, los senos piriformes o canales faringolaríngeos, por donde desciende el bolo alimenticio en dirección al esófago.

Toda la cara posterior faríngea, casi plana, se encuentra constituida por la musculatura constrictora faríngea, que queda separada de la columna vertebral por el espacio retrofaríngeo y la aponeurosis prevertebral. A nivel del espacio retrofaríngeo pueden aparecer colecciones purulentas derivadas de osteomielitis complicadas, tuberculosis vertebral... que pueden desembocar en mediastinitis por la disección de este plano en sentido caudal.

Irrigación del cuelloEntre sus relaciones destacan la proximidad del paquete vasculonervioso

del cuello y de varios pares craneales, tales como el IX, X, XI y XII.

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La vascularización de la faringe depende de ramas de la arteria carótida externa y el drenaje venoso se realiza a expensas de la vena facial y del plexo pterigoideo, que confluyen en la vena yugular interna de cada lado.

El drenaje linfático de la faringe va a la cadena yugular interna, excepto la amígdala palatina, que drena en los ganglios subdigástricos. La inervación sensitiva de la nasofaringe corre a cargo de la rama maxilar del nervio trigémino, la de la orofaringe del nervio glosofaríngeo y la hipofaríngea a expensas del ner-vio vago. La inervación motora de todos los músculos faríngeos y del velo del paladar, a excepción del músculo periestafilino externo (nervio maxilar inferior), depende de los nervios glosofaríngeo, vago e hipogloso.

Por último, hemos de hacer referencia al anillo linfático de Waldeyer, constituido por acumulaciones visibles de tejido linfoepitelial conocidas por el nombre de amígdalas. De arriba abajo distinguimos la amígdala faríngea, las amígdalas tubáricas, las amígdalas palatinas, la amígdala lingual, y de forma me-nos llamativa, los cordones laterales faríngeos y acumulaciones linfoepiteliales en los ventrículos laríngeos de Morgagni. Todas ellas carecen de vasos linfáticos aferentes, y solo presentan vasos eferentes. Su vascularización es a expensas de la arteria carótida externa.

LaringeLa laringe se encuentra situada en la parte anterior y medial del cuello,

inferior al hioides y superior a la tráquea, con la cual se continúa. Está constituida por cartílagos, articulados entre sí, y una serie de músculos, fascias y ligamentos que forman sus partes blandas. Es un órgano con múltiples funciones:

• Respiratoria.• Función fonatoria, que es la capacidad de la laringe para producir soni-

dos, es decir, para generar voz. Para ello, es necesario que la glotis se cie-rre (contracción activa de su musculatura intrínseca, que consigue vencer la gravedad y la inercia elástica de la laringe que mantienen abierta la glotis), de forma que el aire espirado provoca la vibración de las cuerdas vocales, que es el germen de la voz. Sin embargo, este sonido no es la voz final, pues debe ser modificado y enriquecido por el fenómeno de resonancia que acontece en las cavidades supraglóticas.

• Interviene de forma directa en la deglución, facilitando la propulsión del bolo, y de forma indirecta, evitando la entrada del alimento a la vía aé-rea).

• Ofrece protección a la vía aérea (cierre reflejo de toda la laringe ante la entrada de elementos extraños, seguido de un golpe de tos para expul-sarlo).


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• Función tusígena y expectorante (después de una inspiración profunda se produce el cierre de la laringe, con lo que el aire queda a presión; posteriormente se abre de forma brusca y salen el aire y las secreciones con gran fuerza).

• Función fijadora del tórax (la laringe funciona igual que en la tos, pero manteniendo el cierre durante más tiempo. La fijación del tórax sirve de apoyo a determinadas reacciones corporales, como la defecación, tos, micción, vómito, parto...al mismo tiempo que actúa como soporte para la movilidad de la cintura escapular).

• Función circulatoria (ya que durante la actividad fijadora, se produce un aumento de la presión intratorácica, lo que dificulta el retorno venoso).

El esqueleto laríngeo es de naturaleza cartilaginosa (Fig.11), pudiendo distinguir el cartílago ti-roides, cricoides, y los dos aritenoi-des, así como un cartílago elástico o epiglotis y dos pares de cartílagos accesorios sin importancia funcio-nal (de Santorini y de Wrisberg). Entre los cartílagos, existen diferen-tes músculos, ligamentos y articula-ciones, que permiten la realización de los principales movimientos laríngeos, así como membranas in-ternas y externas que, respectiva-mente, unen los cartílagos entre sí y fijan la laringe a su vecindad.

Entre las membranas exter-nas destacan: en su borde superior la membrana tirohioidea, que une el cartílago tiroides con el hueso hioides y a través de la cual se produce el paso del paquete vascular laríngeo superior y de la rama interna del nervio laríngeo superior; y, en su límite inferior, el ligamento cricotraqueal, que fija la laringe a la tráquea. Como membrana interna, destaca la membrana cricotiroidea, que representa el punto más superficial de la laringe y el punto de realización de la coniotomía o traqueotomía de urgencia.

Figura 11.

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La laringe es un órga-no cavitario, que constituye la pared medial de los senos piriformes y la pared ante-rior de la hipofaringe, y que se subdivide desde el punto de vista clínico en tres regio-nes (Fig.12): una zona estre-cha, la glotis o región glóti-ca, y dos zonas ensanchadas o regiones infra y supragló-tica. La glotis queda delimi-tada por los bordes de ambas cuerdas vocales, las cuales tienen capacidad de apertu-ra y cierre, permaneciendo abiertas durante la respira-ción y cerradas durante la fo-nación. La cuerda vocal tiene en realidad dos porciones: una mioelástica, que es la cuerda vocal propiamente dicha, y que constituye los dos tercios anteriores; y otra cartilaginosa, que ocupa el tercio posterior, y que representa la cara interna del cartílago aritenoides. Entre las regiones glótica y supraglótica (vestíbulo laríngeo) existe un espacio de separación conocido como ventrículo de Morgagni.

A nivel del vestíbulo laríngeo distinguimos, por delante, la epiglotis, y a ambos lados, los repliegues aritenoepiglóticos; por dentro de los mismos, en-contramos las bandas ventriculares o falsas cuerdas, que no contactan en línea media (a diferencia de las verdaderas) y cuyo límite inferior delimita por arriba la entrada al ventrículo de Morgagni. La región subglótica se extiende desde un cen-tímetro por debajo de las cuerdas hasta el límite inferior del cartílago cricoides, continuándose a través del ligamento cricotraqueal con la tráquea.

En la musculatura de la laringe podemos distinguir dos grandes grupos: los músculos extrínsecos o prelaríngeos (músculos esternotiroideo, tirohioideo, constrictor inferior de la faringe, estilofaríngeo y palatofaríngeo) que solo tienen una inserción laríngea, a diferencia de los músculos intrínsecos que se localizan

Figura 12. Regiones laríngeas: 1. Supraglotis.2.Glotis.3.Subglotis.4.Cartílago tiroides.

5.Cartílago cricoides.6.Membrana cricotiroidea.


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dentro del armazón cartilaginoso (a excepción del cricotiroideo), y que inter-vienen en el cierre de la glotis. Estos últimos pueden dividirse a su vez en tres grupos:

• Tensores de los pliegues vocales: cricotiroideo.• Dilatadores de la glotis: cricoaritenoideo posterior.• Constrictores de la glotis: cricoaritenoideos laterales, tiroaritenoideos,

vocales, tiroaritenoideos superiores, aritenoideos oblicuos y aritenoideo transverso.

La vascularización laríngea es abundante, y queda dividida por la glotis en dos planos: el aporte supraglótico depende de la arteria laríngea superior, rama de la arteria carótida externa, y el subglótico de la arteria laríngea inferior, rama de la arteria subclavia. El drenaje venoso corre a cargo de las venas tiroideas superior (→vena yugular inter-na) e inferior (→vena anónima braquiocefálica). La circulación linfática es de una importancia clínica-oncológica extraordina-ria, siendo abundante excepto a nivel de la glotis, que está casi desprovista de ella. Drena en las cadenas ganglionares laterocer-vicales.

La inervación laríngea se realiza a expensas del X par o nervio vago, a través de los nervios laríngeos superior (emi-nentemente sensitivo) e inferior o recurrente (fundamentalmente motor). El nervio laríngeo supe-rior se divide en dos ramas, una interna o sensitiva, que recoge la sensibilidad de la región supra-glótica, y una externa, que inerva el músculo cricotiroideo (tensor de las cuerdas). El nervio recurrente asume la inervación motora ipsilateral de toda la musculatura intrínseca laríngea, a ex-cepción del cricotiroideo, y además aporta fibras contralaterales para el músculo interaritenoideo (cierra glotis), que recibe fibras de ambos recurrentes. Además recoge la sensibilidad de la región subglótica.

Laringe está inervada por el X par craneal.

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El nervio recurrente izquierdo rodea el arco aórtico antes de ascender e introducirse entre tráquea y esófago para alcanzar la laringe, por donde penetra a la altura del asta menor del cartílago tiroides. A esta altura se relaciona con la arteria tiroidea inferior y con la glándula tiroides. El derecho baja menos (cruza la subclavia) y sigue el mismo recorrido.

Músculos de la laringe

GLÁNDULAS SALIVALES La función de las glándulas salivales consiste en la producción de la saliva,

que está compuesta en un 99,5% por agua. La saliva ejerce una función protectora de los dientes, cavidad oral y vías respiratorias superiores, gracias a la limpieza que realiza de las mismos y a la presencia de factores defensivos inmunológi-cos; interviene en la lubricación y digestión del bolo alimenticio, así como en


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la excreción de diferentes sustancias (yodo, virus patógenos, como el virus de Epstein-Barr...).

Las glándulas salivales se pueden dividir en dos grandes grupos: por un lado, se encuentran las glándulas salivales mayores (90% de la producción), que son las glándulas parótidas, submaxilares y sublinguales; y por otro lado, una gran cantidad de pequeñas glándulas, solitarias y distribuidas por toda la cavidad oral y faríngea, conocidas como glándulas salivales menores.

La glándula parótida es la mayor de las glándulas salivales. Está alber-gada en la denominada celda parotídea, y se lo-caliza sobre la rama ver-tical de la mandíbula, por delante del CAE y ECM, y por debajo del cigoma. A través de la parótida discurre el nervio facial (Fig.13), procedente del agujero estilomastoideo, así como la arteria caróti-da externa y varias de sus ramas, y el plexo venoso maxilar interno que drena en la vena yugular exter-na.

Además la porción más profunda de la glándula se encuentra en contacto con la arteria carótida in-terna, vena yugular interna, e incluso puede llegar a contactar con la aponeurosis faríngea. La parótida excreta una saliva de aspecto seroso, a través del conducto de Stenon, que se origina en su región anterior y atraviesa el músculo masetero, buccinador y la mucosa oral de la mejilla, para desembocar a la cavidad bucal a nivel del segundo molar superior.

La inervación vegetativa parasimpática depende del nervio glosofaríngeo o IX par craneal (→nervio timpánico de Jacobson→nervio petroso superficial me-nor→ganglio ótico de Arnold→nervio auriculotemporal→glándula parótida) y la inervación simpática procede del plexo pericarotídeo. En su polo inferior, la pa-rótida contacta con frecuencia con la glándula submaxilar, de la que está separada por la cintilla maxilar.

Glandulas salivales

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La glándula submaxilar está localizada por debajo de la rama horizontal de la mandíbula y del músculo milohioideo, entre los vientres del músculo digástri-co. En su superficie nos encontramos con la arteria y vena facial, que atraviesan oblicuamente la glándula, y se encuentran cubiertas por el músculo cutáneo del cuello. Además el ramo marginal mandibular del nervio facial se localiza entre el polo superior glandular y el borde inferior mandibular, pudiendo lesionarse en la cirugía de dicha glándula.

El conducto excretor de Wharton se origina de su cara medial, y bordeando el borde posterior del músculo milohioideo se dirige medialmente y hacia delante (en relación con el nervio hipogloso y nervio lingual inferior), para abrirse lateral al frenillo lingual, en el suelo de la boca, a nivel de las carúnculas salivales. La glándula sublingual es la menor de las glándulas salivales, localizándose inme-diatamente por encima de la cara bucal del músculo milohioideo y de la cara interna mandibular, y por debajo de la mucosa oral, en la porción más anterior del suelo de la boca. Su sistema de excreción desemboca, generalmente, en el conducto de Wharton y, con menos frecuencia, en una papila sublingual indivi-dual. La inervación parasimpática de las glándulas submaxilares y sublinguales depende del nervio facial, a través del nervio cuerda del tímpano, y la inervación simpática procede del ganglio cervical superior.


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EsófagoEl esófago es un conducto músculo-membranoso que se extiende vertical-

mente desde la hipofaringe (borde inferior del cartílago cricoides) hasta el estó-mago. Se encuentra colapsado, excepto en la deglución, presentando dos esfínte-res: uno superior o boca de Killian (músculo cricofaríngeo), que evita la entrada de aire durante la espiración y representa el punto más estrecho del esófago; y, otro inferior o cardias, que evita el reflujo del contenido gástrico.

Vena del esófago

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Además, podemos distinguir una serie de estrecheces fisiológicas, que re-presentan zonas de dificultad para la exploración endoscópica y susceptibles a la lesión por caústicos, localizadas en la parte alta de la caja torácica (punto de elec-ción de parada de los cuerpos extraños), en el cruce del arco aórtico, del bronquio izquierdo y del hiato diafragmático.

A nivel torácico, el esófago se localiza en el mediastino posterior, inme-diatamente por detrás de la tráquea y unido a las pleuras parietales, por lo que estas se suelen lesionar en la cirugía, atravesando el diafragma por un hiato en el pilar derecho, por delante del hiato aórtico. Desde el punto de vista fisiológico, el esófago interviene en dos funciones principales: el transporte del bolo alimen-ticio, de forma que al llegar el bolo a la boca de Killian, esta se relaja, y pasa al esófago, a través del cual avanza gracias a su peristaltismo hasta el cardias; e impedir el reflujo del contenido gástrico.

La vascularización es segmentaria, y depende de las arterias tiroideas infe-riores (1/3 superior), aorta y arterias bronquiales (1/3 medio), frénicas inferiores y gástrica izquierda (1/3 inferior), realizándose el drenaje venoso hacia la vena cava superior, la vena ácigos, y porta, respectivamente. La inervación simpática depende de los ganglios cervicales y torácicos, y la parasimpática del vago, a través de sus nervios recurrentes.

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