Anatomía quirúrgica y anatomía funcional del hígado.
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Transcript of Anatomía quirúrgica y anatomía funcional del hígado.
HÍGADOEMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA QUIRÚRGICA, ANATOMÍA
FUNCIONAL.
Dr. Julián Zilli García
Residente de 3 grado
Posgrado en Cirugía General
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Hospital de Alta Especialidad
“Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez”
Villahermosa, Tabasco.
HÍGADOEMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
• Patrón endodérmico• El hígado, la vía biliar y el
páncreas, se desarrollan por medio
de una serie de interacciones
recíprocas entre el endodermo y el
mesénquima circundante.
• “Diálogo” complejo entre
endodermo y mesénquima, a
através de vías de señalización.
• Hex, B-cateninas, FGF4, WN,
PDX1, HOX.
El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In BlumgartLH. Hann LE Ed Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (5th Edition), Volume I, 2012, p.18-30.
EMBRIOLOGÍA
• Primordio hepático• 3ª semana de gestación
• Divertículo hepático o yema hepática
• Células de rápida proliferación que penetran tabique transverso
• Conexión hepática – intestino anterior• Formación del conducto colédoco.
• Mesodermo del tabique transverso• Formación del omento mayor y del ligamento
falciforme.
• Cuando han formado la conexión peritoneal entre el intestino anterior y la pared abdominal ventral, se desarrolla el mesenterio ventral.
El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In: Blumgart'sSurgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin W(5th Edition), Volume I, 2012, p. 18-30.
EMBRIOLOGÍA
El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In BlumgartLH. Hann LE Ed Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (5th Edition), Volume I, 2012, p.18-30.
EMBRIOLOGÍA
Sahu S, JoglekarMV, Yang SNY, et al. Cell sources for treating diabetes. In: Gholamrezanezhad A, editor. Stem Cells in Clinic and Research, 2011. InTech. Available at: www.intechopen.com/books/stem-cells-in-
clinic-and-research/cell-sources-for-treatingdiabetes.
EMBRIOLOGÍA
• Vía biliar extrahepática• Se desarrolla en concierto con la arteria hepática.
• Se desconoce con más detalle el desarrollo de la vía biliar extrahepática.
• Tampoco se entiende del todo como es que los tractos biliares intra y extrahepáticos se anastomosan. Al parecer, se encuentran en continuo desarrollo.
• Genes implicados: Notch, Wnt, sonic hedgehog, TGF-B.
• Implicados en neoplasias biliares y pancreáticas
• Se considera el que el desarrollo de la VBEH es mucho más estrecha con el desarrollo del duodeno y páncreas.
• Expresión de genes: HNF 1B, HNF6, Sox 17, Hes1.
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
EMBRIOLOGÍA
Differentiation (vertical arrows) and induction (horizontal arrows) in the development of liver cords and sinuses in
the embryo. (From Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1994; with permission.)
• Trastornos congénitos de la VB• Incidencia viariable
• 1/5000: Asia.
• 1/19000: Europa.
• Aproximadamente 20% con alteraciones asociadas. • MAV.
• Cromosómicas.
• Atresia de vías biliares• Colestasis.
• Ausencia de dilatación de la VB intrahepática.
• Disfunción hepática
• Biopsia = Diagnóstico.
• Kasai
EMBRIOLOGÍA
Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and Embryology of the Biliary Tract. Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217.
Representación esquemática de los lóbulos izquierdo y derecho en el feto, en el infante, y en el adulto. La línea punteada representa la localización de la cisura lobar principal. Modificado con autorización de: Healey JE Jr, Sterling JA. Segmentalanatomy of the newborn liver. Ann NY Acad Sci 1963; 111:25-36.)
EMBRIOLOGÍA
Anomalías congénitas• Transposición
• Lóbulo de Riedel
• Hígado supradiafragmático
• Lóbulos accesorios o
ectópicos
• Hamartoma mesenquimatoso
EMBRIOLOGÍA
• Atresia de vías biliares
intrahpáticas
• Quistes de colédoco
• Fibrosis hepática congénita
• Malformaciones vasculares
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. Skandalakis JE, Liver. In: Skandalakis JE Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: TheEmbryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Athens Greece; 2004
Anomalías congénitas
EMBRIOLOGÍA
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
EMBRIOLOGÍA
Ramírez I, Jiménez S, Sanchez VJ, Tomita VH, Castañeda AH. Atresia de vías biliares. Seguimiento y
comportamiento clínico de pacientes operados con técnica de Kasai. Acta Pediatr Mex 2010;31(5):201-205
• Anomalías congénitas
La Asociación Japonesa de Cirugía
Pediátrica propuso la siguiente
clasificación de la atresia de vías
biliares:
• I) Atresia del sitio del ducto biliar
común 11.9%;
• II) atresia del sitio del conducto
hepático 2.5%; • III) atresia del hilio hepático (porta
hepatis) 84.1%.
• Anomalías congénitas
• Quistes de colédoco.
• Incidencia variable:
• Asia: 1/1000.
• Países occidentales: 1/150,000.
• Femenino.
• Fisiopatogenia
• Se acepta que existe una alteración en la conjunción pancreatobiliar,
donde el hepático común y el conducto pancreático comparten un
conducto largo.
• Reflujo de enzimas pancreáticas hacia el árbol biliar.
• Inflamación y dilatación.
• Esta teoría no explica todas las alteraciones presentes.
EMBRIOLOGÍA
Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and Embryology of the Biliary Tract. Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217.
EMBRIOLOGÍA
Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and Embryology of the Biliary Tract. Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217.
• Quistes de colédoco.
• Tipo 1: (80-90%).
• Sintomatología variable
• Ictericia, dolor abdominal, masa
palpable
• Pancreatitis, conlangitis.
• Diagnóstico
• TC, USG, CPRE (planeación Qx)
• Tratamiento
• Drenaje, derivación, resección del
quiste.
• Pronóstico
• 5% desarrollo de colangiocarcinoma
(posqx)
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA
• Punto A: 1 cm por debajo del
pezón derecho
• Punto B: 2 cm inferior y medial al
pezón izquierdo.
• Punto C: Marco costal derecho,
LAA.
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
Proyecciones AP y lateral hepática, pulmonar y pleural.
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
ANATOMÍA FUNCIONAL
• Ligamento falciforme:• Demasiado simplificada.
• Anatómicamente incorrecta.
• Descripción posterior en 2 lóbulos (ramas v.
Porta y v. hepática).
• Línea de Cantlie (cisura portal)• Derecho: anterior y posterior.
• Izquierdo: medial (cuadrado), lateral (s. Lat.
izq.)
• Sólo útil para movilizar el hígado y resecciones
sencillas.
• No describe anatomía segmentaria.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
• Goldsmith y Woodburne
• La anatomía funcional se compone de
8 segmentos, cada uno alimentado
por una sola tríada portal.
• 4 sectores, separados por cisuras que
contienen las v. Hepáticas.
• Estos 4 sectores se reparten luego en el
hígado derecho e izquierdo.
• Cada segmento recibe su propio
pedículo portal.
• La fisura portal (no cisura) contiene el
pedículo portal izquierdo.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
• Cisura principal: contiene la v. Hepática media sigue un
trayecto AP desde la fosa cística por el borde izquierdo de la
Cava, y divide al hígado den 2 hemígados (Línea de Cantlie).
• Hígado derecho:
• Sector anterior: Segmentos V y VIII
• Sector posterior: VI, VII
• Fisura umbilical; ligamento redondo. No es cisura, ni contiene
alguna vena. Contiene el pedículo portal izquierdo que alberga
a la Porta, la Hepática y el CB izquierdo.
• Hígado izquierdo:
• Sector anterior: Segmentos III, IV.
• Sector posterior: II.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Nomenclatura de Healey y Schroy (1953).
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
• Hilio hepático
• Tríada portal derecha:
• Trayecto EH corto (1-1,5 cm)
división en ramas
sectoriales A/P.
• Tríada portal izquierda:
• Trayecto EH largo (3-4 cm)
base del (IV) o extremo
superior del omento mayor
(Placa hiliar) Fisura
umbilical (II), (III) (IV).
ANATOMÍA FUNCIONAL
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
Segmento I (lóbulo caudado)
• Porción dorsal del hígado
• La mayor parte del (I) se localiza a la
izquierda de la Cava (trascavidad de los
epiplones)
• Revestido en su mayor parte por L.
Gastrohepático.
• Irrigación vascular y drenaje biliar proceden
de los pedículos izquierdo y derecho.
• Ligamento de la vena cava (50%)
ANATOMÍA FUNCIONAL
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
• En las venas hepáticas se
observa que el lóbulo caudado
(I) rodea a la Cava en la parte
posterior.
• El (II) está separado por el (IVa)
y por la VH izquierda.
• El (IVa) está separado del (VIII)
por la VH media.
• El (VIII) está separado del (VII)
por la VH derecha.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
• En la bifurcación de la Porta, se
aprecia el (III) colgando hacia
abajo, separado del (IVb) por la
fisura umbilical.
• Ramas terminales de la VHM
separan los (IVb) y (V).
• Ramas terminales de la VHD
separan (V) y (VI).
• Se ve el (I) por detrás de la
Porta, rodeando la Cava.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
• Por debajo de la bifurcación
portal, se ven los extremos
inferiores de (III) y (IVb).
• Ramas terminales de la VHM y
la vesícula separan (IVb) y (V).
• (V) y (VI) están separados por
las ramas distales de la VHD.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Kowdley K. Seguimientos hepáticos y distribución de los vasos sanguíneos y de los conductos
biliares. Netter: compendio de anatomía. (9ª Ed) Elsevier: Madrid 2010. p. 673-74.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Representación esquemática de la distribución segmentaria del hígado,
enfatizando la distribución portal, y las venas suprahepáticas.
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
Skandalakis JE. Liver. In:
Skandalakis JE, Ed,
Skandalakis Surgical Anatomy:
The Embryologic and
Anatomic Basis of Modern
Surgery 1st Ed. Paschalidis
Medical Publications, Greece;
2004.
HÍGADOANATOMÍA QUIRÚRIGICA
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
• Peso promedio: 1.4 – 1.8 kgrs.
• Contribuye del 4 al 5% del peso corporal total.
• Longitud transversa: 20 - 23 cm.
• Longitud AP: 10 – 12.5 cm
• Fijaciones:• Anatómicas:
• VCI
• VSH
• LC
• Rebordes peritoneales
• No anatómicas
• PIA
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
Ligamentos suspensorios del hígado.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
Superficie visceral. Configuración portal en “H”.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Reflexiones peritoneales
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
Relaciones peritoneales.
• Plano imaginario transmesocólico Compartimentos
supramesocólico / Inframesocólico.
• Supramesocólico:
• Hígado y sus fijaciones ligamentarias.
• Espacios
• Suprahepáticos derecho e izquierdo (subfrénico)
• Infrahepáticos derecho e izquierdo.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
Espacios suprahepáticos.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
Espacios infrahepáticos.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic
Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.
ANATOMIA QUIRÚRGICA
IRRIGACION ARTERIAL
Se consideraba a la irrigación arterial hepática como terminal:
• La ligadura distal de una arteria lobular más allá de las ramas del plexo
subcapsulares isquemia y necrosis lobar.
• Bengmark, Mays, Rosen arterias hepáticas son arterias terminales
en humanos.
• Coincidieron en que las anastomosis no se pueden ver en las arteriografías
de individuos normales de vida o en preparados de inyección de cadáveres,
sino que surgen de que tales anastomosis de novo en presencia de la
ligadura de la arteria hepática.
• Graham y Cannell cuanto más distal es la ligadura de la arteria, > es
la probabilidad de necrosis hepática.
ANATOMIA QUIRURGICA
IRRIGACION ARTERIAL
• Arteria hepática propia.
• Arteria hepática derecha.
• Arteria hepática izquierda.
• Arterial lateral segmentaria.
• Arterias del lóbulo caudado.
ANATOMIA QUIRURGICA
Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas
Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.
ANATOMIA QUIRÚRGICA
VARIANTES ANATÓMICAS
• Michels, 1953: Variantes en anatomía vascular del hígado hasta en
40% de las autopsias.
• Marchal, 1981; Ralls y Rubin, 1993: Arteria hepática normal hasta en
80% de los casos (TC, IRM).
a) Arteria hepática izquierda accesoria: Origen en la gástrica
izquierda en 10% de los casos.
b) Arteria hepática derecha originada en la AMS, en 10% de
los casos.
Karaliotas C, Papaconstantinou T. Anatomical Variations and anomalies of the biliary tree, veins and arteries. In: Karaliotas, Boelsch, Habib, Ed. Liver and Biliary Tract Surgery: Embriological Anatomy to 3D Imaging and TransplantInnovations. Springer Wien New York 2006. p. 35 – 48.
ANATOMIA QUIRÚRGICA
VARIANTES ANATÓMICAS
• Hiatt, Gabbay, Busuttil, 1999: Variaciones anatómicas en casi 75% de los
1000 pacientes estudiados:
• Tipo 1 (75%): AHC se origina del TC, formando la AGD y la AHP.
• Tipo 2 (9.7%): AHI accesoria o reemplazada de la AGI.
• Tipo 3 (10.6%): AHD accesoria o reemplazada de la AMS.
• Tipo 4 (2.3%): Doble reemplazo (variantes coexistentes: 2 y 3).
• Tipo 5 (1.5%): AHC se origina de la AMS.
• Tipo 6 (0.2%): AHC se origina de la aorta.
Karaliotas C, Papaconstantinou T. Anatomical Variations and anomalies of the biliary tree, veins and arteries. In: Karaliotas, Boelsch, Habib, Ed. Liver and Biliary Tract Surgery: Embriological Anatomy to 3D Imaging and TransplantInnovations. Springer Wien New York 2006. p. 35 – 48.
ANATOMIA QUIRÚRGICA
Karaliotas C, Papaconstantinou T. Anatomical Variations and anomalies of the biliary tree, veins and arteries. In: Karaliotas, Boelsch, Habib, Ed. Liver and Biliary Tract Surgery: Embriological Anatomy to 3D Imaging and TransplantInnovations. Springer Wien New York 2006. p. 35 – 48.
LINFÁTICOS DEL HÍGADO
Los Colectores Superficiales: linfonodos hiliares y al pedículo hepático, linfáticos latero aórticos derechos.
Los Colectores Profundos: son ascendente y descendente:La Vía Ascendente: Siguen a las venas suprahepáticas, vena cava inferior,
y mediastino.La Vía Descendente: rodea la vena porta y está prolongada abajo, por
linfáticos del pedículo hepático.
Inervación:Simpático: FPG Celíaco.Parasimpático: N. Vago.