MEMINIMALKAN KEHILANGAN DARAH PADA TINDAKAN RESUSITASI

PADA PASIEN TRAUMA

Abstrak

Di seluruh dunia, trauma bertanggung jawab atas lebih dari 10.000 kematian setiap hari

dengan ratusan ribu terluka parah. Strategi trauma resusitasi saat ini didasarkan pada

mendukung hemostasis, menjaga volume sirkulasi dan cepat mengidentifikasi lokasi

kehilangan darah. Pendekatan termasuk hipotensi / hipovolemik resusitasi, menghindari

koloid dan kristaloid, produk darah dini berbasis resusitasi, pencitraan awal untuk

mengidentifikasi situs kehilangan darah dan pengendalian kerusakan operasi. Dalam tulisan

ini, kita fokus pada cara-cara untuk meminimalkan kehilangan darah dan menjaga volume

sirkulasi. Ini termasuk gerakan minimal pasien, patah tulang splinting, penggunaan torniket,

penerapan dressing hemostatik lokal / agen, menjaga hangat pasien dan memberikan asam

traneksamat untuk meningkatkan kekuatan bekuan. Baru-baru ini CRASH-2 trial

memberikan bukti tegas bahwa asam traneksamat mengurangi mortalitas pada perdarahan

pasien trauma. Ini akan dibahas secara rinci. Ketika digunakan sebagai bagian dari paket

perawatan dalam sistem trauma terlatih dengan baik, intervensi ini untuk melestarikan

volume sirkulasi yang tersisa memiliki potensi untuk menyelamatkan nyawa dan

memungkinkan pasien untuk bertahan hidup sampai tepat waktu definitif hemostasis dapat

terjadi.

Keywords Pra-rumah sakit pengobatan darurat, trauma utama, syok hemoragik, asam

traneksamat, kontrol perdarahan, hemostatik hal menyadarkan

Pengantar

Di seluruh dunia, trauma bertanggung jawab atas lebih dari 10.000 kematian setiap hari

dengan ratusan ribu serius terluka. Di Inggris (UK) trauma adalah bertanggung jawab untuk

sekitar 17.000 kematian setiap tahunnya (Roberts et al., 2005). Dua penyebab utama

kematian adalah cedera neurologis dan kehilangan darah, dengan strategi resusitasi

mengubah hasil di kedua (Harris et al., 2012). Rata-rata District Umum Rumah Sakit di

Inggris akan melihat sekitar satu kasus besar trauma setiap minggu, sehingga

mempertahankan tingkat keterampilan tinggi menantang (Harris et al., 2012). Trauma

resusitasi saat ini strategi didasarkan sekitar mendukung hemostasis, mempertahankan

volume sirkulasi dan cepat mengidentifikasi lokasi kehilangan darah. Pelaku utama meliputi

hipotensi / resusitasi hipovolemik, menghindari koloid dan kristaloid, darah awal produk

berbasis resusitasi, pencitraan awal untuk mengidentifikasi situs darah loss dan operasi

pengendalian kerusakan. Dasar bukti untuk sebagian besar perawatan trauma terbatas,

dengan sedikit acak cobaan dan dasar bukti untuk banyak rekomendasi dijelaskan di bawah

ini lemah. Dalam tulisan ini kita akan fokus pada metode yang pra-rumah sakit dan

Departemen Darurat (ED) tim trauma dapat meminimalkan kehilangan darah sehingga

menjaga pasien beredar volume. Metode yang digunakan untuk mencapai hal ini termasuk

meminimalkan gerakan pasien, splinting fraktur, menerapkan torniket, penerapan

hemostatik lokal dressing / agen, melestarikan suhu dan administrasi obat untuk

meningkatkan kekuatan bekuan. Itu baru-baru ini CRASH-2 sidang memberikan bukti tegas

bahwa asam traneksamat (TXA) mengurangi mortalitas pada perdarahan n pasien trauma

(CRASH-2 trial kolaborator, 2010). Hal ini akan dibahas secara rinci. Teknik-teknik dari

hemostasis angiografik atau bedah dan bukti untuk resusitasi produk berbasis darah di luar

lingkup artikel ini. Asam traneksamat Ada bukti yang dapat diandalkan dari multi-center

besar secara acak controlled trial bahwa pemberian awal TXA mengurangi mortalitas pada

perdarahan pasien trauma (CRASH-2 trial kolaborator, 2010). The CRASH-2 percobaan

adalah didanai publik (National Health Service Penelitian dan Pengembangan Program)

secara acak uji coba terkontrol plasebo efek dari awal administrasi TXA pada kematian dan

oklusi vaskular peristiwa. Sebanyak 20.211 pasien trauma dewasa dengan Perdarahan yang

signifikan secara acak dalam 8 jam

cedera baik TXA (dosis muatan 1 g lebih dari 10 menit diikuti dengan infus 1 g lebih dari 8

jam) atau pencocokan plasebo. Ada penurunan yang sangat signifikan dalam kematian

karena perdarahan dan semua penyebab kematian dengan TXA. Itu Penurunan itu terbesar

untuk mereka yang dirawat segera setelah cedera. Pengobatan TXA dalam waktu 3 jam dari

cedera berkurang risiko kematian akibat pendarahan oleh hampir 30% (RR ¼ 0,72, 95% CI

0,63-0,83, p <0,001; CRASH-2 kolaborator, 2011). Meskipun beberapa pengobatan untuk

perdarahan meningkatkan risiko trombosis, tidak ada peningkatan dalam risiko efek samping

trombotik diamati dengan TXA. Memang, ada oklusif vaskuler sedikit kematian dengan

TXA (RR ¼ 0,69, 95% CI 0,44-1,07; p ¼ 0,096) dan penurunan yang signifikan secara

statistik pada risiko infark miokard (RR ¼ 0,64, 95% CI 0,42-0,97; p ¼ 0,035). Sejumlah

besar pasien, dipelajari dalam berbagai pengaturan perawatan kesehatan yang berbeda,

memungkinkan hasil ini untuk digeneralisasi secara luas. Analisa

menunjukkan bahwa pemberian TXA sangat efektif biaya

(Guerriero et al., 2011). TXA sama efektif dalam tumpul dan penetrasi trauma. Analisis

pengaruh TXA pada kematian, dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan perdarahan,

menunjukkan bahwa TXA mengurangi perdarahan kematian sekitar 30% terlepas dari dasar

risiko (Roberts et al., 2012). Ini berarti bahwa TXA dapat diberikan dengan aman untuk

spektrum yang luas dari pasien dengan perdarahan traumatik dan tidak boleh terbatas pada

mereka dengan perdarahan yang paling parah. Hal ini penting karena ada banyak lagi pasien

berisiko rendah dan moderat kematian daripada ada adalah pasien dengan risiko tinggi.

Tantangan untuk pelayanan kesehatan adalah untuk memastikan bahwa pasien trauma

berhak menerima TXA, dan menerima cukup cepat. Penggunaan TXA oleh paramedis

dalam pengaturan pra-rumah sakit akan membantu untuk memastikan bahwa pasien yang

diobati dini. Karena hubungan kausal antara TXA dan kematian didirikan, Audit trauma

harus memantau apakah korban trauma benar-benar menerima TXA. Ini lebih mudah

daripada monitoring kasus trauma kematian di mana perbedaan kasus-mix memerlukan

penyesuaian risiko teliti. Bahkan jika trauma mortalitas rendah dan pasien tidak dirawat

dengan TXA, kita dapat menyimpulkan bahwa hal itu akan menurunkan masih jika mereka.

Pengaruh TXA pada perdarahan intrakranial saat ini sedang dievaluasi dalam uji klinis

CRASH-3.

Tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan rekombinan Faktor VIIA dalam pengelolaan

perdarahan trauma pasien. Memang, saat ini tersedia bukti dari acak percobaan terkontrol

menunjukkan bahwa rekombinan Faktor VIIA dapat meningkatkan risiko tromboemboli

serius peristiwa (Lin et al., 2011). Resusitasi hemostatik Hipovolemik / hipotensi resusitasi

menggambarkan strategi yang mengutamakan hemostasis lebih perfusi jaringan. Resusitasi

cairan disampaikan dalam bolus dititrasi untuk mempertahankan perfusi sirkulasi jantung

dan otak,tapi tidak untuk mengembalikan normovolaemia. Itu Strategi resusitasi hemostatik

meminimalkan cairan administrasi dengan menargetkan sub-fisiologis beredar volume /

hipotensi dan menggunakan produk darah tidak koloid atau kristaloid sebagai cairan

resusitasi awal. Strategi ini memprioritaskan pembentukan bekuan dan hemostasis dengan

meminimalkan tekanan hidrostatik di situs dari cedera dan pendarahan yang terkait, sehingga

menghindari anemia dilutional

dan koagulopati pengenceran. Periode waktu yang aman untuk mempertahankan negara ini

relatif hipoperfusi tidak diketahui tetapi beberapa data hewan menunjukkan bahwa rasio

risiko-to-manfaat dapat meningkat setelah yang pertama jam. Strategi ini melayani periode

awal trauma resusitasi dan telah baru-baru ini dibahas di tempat lain (Harris et al., 2012).

Hewan dan dukungan data manusia strategi ini dalam pra-rumah sakit dan ED resusitasi fase

sampai hemostasis definitif dicapai oleh operasi atau angiography dilakukan, atau

didefinisikan sebagai tidak diperlukan (Bickell et al, 1994;. Dutton et al, 2002;. Mapstone et

al, 2003;.. Morrison et al, 2011). Paradigma sebelumnya volume tinggi berbasis kristaloid

resusitasi dikaitkan dengan volume yang lebih tinggi dari kehilangan darah, gangguan

koagulasi, gangguan perfusi organ dan kelebihan mortalitas (Cotton et al, 2006;. Lefering

dan Taeger, 2011; Smail et al, 1998).. Akibatnya, Institut Nasional untuk Clinical

Excellence di Inggris telah merekomendasikan bahwa cairan 250ml pra-rumah sakit bolus

disampaikan pada orang dewasa dan anak-anak dengan trauma tumpul ketika pulsa radial

hilang, dan dengan hilangnya pulsa pusat untuk menembus penyakit (National Institute for

Clinical Excellence, 2004). Dalam ED, seorang Target tekanan sistolik 80-90mmHg

disarankan sebagai target resusitasi awal (Harris et al., 2012). Sebuah target yang lebih

tinggi dari 90-100mmHg mungkin ditargetkan dalam pasien dengan cedera otak traumatis

(TBI) tapi ada adalah data sedikit untuk memandu strategi resusitasi ketika TBI dan

perdarahan aktif berdampingan. Dalam prakteknya, 28 Trauma 16 (1) Namun, target

tertentu yang sulit untuk dicapai, terutama pada ekstrem keparahan penyakit. Dalam dekade

terakhir, dokter telah belajar akut yang trauma koagulopati dimulai segera setelah saat

dampak traumatis, meningkat seiring dengan meningkatnya keparahan cedera dan

berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk (32). Berfokus pada meminimalkan

memburuknya koagulopati membaik hasil (Frith et al., 2012). Pada pasien kritis tidak sehat

pada ekstrem cedera, a Strategi resusitasi produk berbasis darah menggunakan tinggi rasio

plasma beku segar untuk dikemas sel darah merah (Satu lawan satu - dua) dikaitkan dengan

peningkatan kelangsungan hidup (Borgman dan Spinella, 2007; Davenport et al, 2011.;

Rajasekhar et al., 2011). Beberapa alat telah dikembangkan untuk mengidentifikasi kohort

pasien yang akan mendapatkan keuntungan dari resusitasi ini strategi tapi tak ada satupun

yang terbukti lebih unggul penghakiman dokter yang berpengalaman (McLaughlin et al.,

2008; Schreiber et al, 2007;.. Yucel et al, 2006). Parameter fisiologis sebelumnya

menganjurkan untuk mengukur kehilangan darah dan kadar keparahan syok telah ditemukan

untuk menjadi sensitif, dengan pasien sering mempertahankan fisiologi normal meski kalah

hingga 40% dari volume sirkulasi mereka (Bruijns et al., 2012; Eastridge et al, 2007)..

Pendekatan pragmatis adalah menggunakan darah resusitasi berbasis produk awal dalam

pasien yang tim trauma mengidentifikasi lebih mungkin untuk membutuhkan 4 atau lebih

unit sel darah merah dikemas dalam pertama 4 jam resusitasi, atau lebih besar dari satu

beredar volume di 24 jam pertama. Penanganan dan kemasan Ada kekurangan pengetahuan

tentang efek gerakan pasien pada hemostasis, dengan tidak ada penelitian diidentifikasi oleh

penulis. Rekomendasi untuk Oleh karena itu, perawatan pasien yang berbasis pengalaman.

Gumpalan darah memakan waktu sekitar 1 jam untuk mencapai 80% dari tarik maksimum

mereka kekuatan (Shen dan Lorand, 1983). Jika salah satu pasien gerakan atau peningkatan

hidrostatik akibat tekanan pada lonjakan tekanan darah sistolik mengganggu bekuan darah

awal, maka bekuan selanjutnya tidak mungkin untuk mencapai kekuatan tarik yang sama.

Hal ini karena sel darah merah dan protein pembekuan akan telah dikonsumsi sebagian atau

diencerkan dan kerusakan jaringan lebih lanjut mungkin memiliki

terjadi. Lonjakan tekanan darah diminimalkan dengan menghindari gerakan pasien yang

tidak perlu dan menyediakan cukup analgesia untuk meminimalkan lonjakan nada simpatik

menyebabkan nyeri. Log roll diajarkan secara luas sebagai rumit bagian dari penilaian awal

korban trauma. Namun hal ini jarang menambahkan informasi yang berguna pra-rumah sakit

dan di UGD harus ditunda sampai setelah kedua survei primer dan pencitraan awal yang

lengkap. Log gulungan risiko pergerakan sebuah tulang belakang yang tidak stabil cedera,

berlebihan fraktur cincin panggul dan berlebihan cedera visceral. Perencanaan yang matang

pra-rumah sakit harus melihat gerakan pasien dari tempat kejadian untuk mengangkut ke ED

dan semua intervensi yang diperlukan dilakukan sepanjang kontinum. Penggunaan sendok

tandu ortopedi daripada papan tulang belakang untuk imobilisasi pasien dan transportasi

secara signifikan dapat mengurangi jumlah

gerakan yang pasien trauma mengalami selama mentransfer dari tempat kejadian ke rumah

sakit, dan standar praktek di antara beberapa layanan perawatan pra-rumah sakit di Inggris

(UK keliman, 2010). Hal ini dapat dimasukkan di bawah pasien menggunakan 10-15? miring

di setiap arah untuk beban pasien ke sendok, dan hampir nol rotasi Gerakan untuk

menghapusnya. Spinal The Dewan membutuhkan gerakan tambahan untuk memuat dan

membongkar pasien (Gambar 1 dan 2). Dalam ED, perencanaan semakin difokuskan di

sekitar mengambil intervensi untuk pasien yang bertentangan dengan perjalanan pasien

lama, misalnya untuk dihitung tomography (CT), untuk sinar-X atau operasi kamar. Jadi

beberapa rumah sakit termasuk resusitasi trauma bay menggabungkan CT, gantry X-ray dan

operasi fasilitas. Perangkat komersial juga telah

dikembangkan untuk meminimalkan gerakan pasien. Contoh termasuk TraumaTransfer dan

TT Sampul (Eson Comfort Trauma Produk, Swedia). Ini terdiri dari papan radiolusen

perusahaan dan penutup sekali pakai. Ini perangkat yang tersedia untuk digunakan di

departemen darurat, mempertahankan imobilisasi tulang belakang, mengurangi risiko

pembangunan daerah tekanan dan memungkinkan intra-rumah sakit transfer tanpa perlu

untuk setiap gerakan pasien lebih lanjut. Perangkat ini belum dievaluasi dalam klinis

percobaan and roll mereka dalam perawatan trauma tidak terdefinisi. Splinting fraktur Belat

bertujuan untuk meminimalkan gerakan pada fraktur situs, mempromosikan hemostasis dan

mengendalikan potensi ruang di mana darah mungkin akan hilang. Splints juga mengurangi

rasa sakit, mengurangi kerusakan jaringan lebih lanjut konsekuen pada gerakan fragmen dan

membatasi kerusakan struktur neurovaskular terkait. Manuver sederhana ini mungkin

memiliki dampak yang signifikan terhadap mortalitas dan morbiditas. Angka kematian dari

patah tulang femur jatuh dari sekitar 80% pada tahun 1916 menjadi di bawah 8% pada tahun

1918 dengan pengenalan Thomas belat (surgical-tutor. org.uk, 2012). Penjelasan lengkap

tentang splints adalah di luar lingkup artikel ini dan kami akan fokus pada patah tulang

terkait dengan volume yang lebih besar kehilangan darah dan lebih tinggi kematian.

Kehilangan darah biasanya signifikan dari panggul dan patah tulang femur. Data Registry

dari Inggris menunjukkan bahwa patah tulang panggul terjadi pada sekitar 8% dari pasien

dengan tumpul utama trauma dan membawa tingkat kematian sekitar 15%, dengan Chesters

et al. 29 sekitar dua pertiga berkelanjutan dalam tabrakan lalu lintas jalan (Giannoudis et al.,

2007). Angka kematian yang terbuka fraktur panggul mungkin setinggi 50% (Hanson et al.,

1991). Probabilitas kehilangan darah fraktur terkait diprediksi dari kompleks cedera

didefinisikan pada radiologi penilaian. Pennal dan Tile diklasifikasikan panggul patah

tulang kompresi ke antero-posterior, lateral kompresi dan geser vertikal jenis (Pennal et al.,

1980). Fraktur geser vertikal yang paling mungkin penyebab kompromi hemodinamik,

diikuti dengan anteroposterior fraktur kompresi, diikuti oleh lateralis fraktur kompresi

(Burgess et al., 1990). Pertama dua jenis akan memerlukan kontrol perdarahan aktif dalam

sekitar 20% dari kasus dibandingkan dengan sekitar 2% untuk yang kedua. Fraktur kompresi

lateral lebih mungkin menyebabkan arteri, daripada vena, perdarahan sehingga manfaat dari

angiografi. Tujuan utama dari radiografi panggul sebagai bagian dari survei utama adalah

untuk membantu tim trauma dalam mengidentifikasi pasien yang memerlukan intervensi

angiografik mendesak dengan mengidentifikasi fraktur dengan vertikal dan / atau gangguan

horizontal cincin panggul. Namun, radiografi polos tidak sensitif untuk mendiagnosis

panggul patah tulang dibandingkan dengan CT, terutama untuk posterior fraktur, terlepas

dari apakah mereka dilaporkan oleh ahli radiologi atau dokter darurat (Bent et al., 2013).

Radiografi panggul polos melibatkan sekitar 20% dosis radiasi dibandingkan dengan CT,

tetapi bisa aman dihilangkan dalam hemodinamik stabil pasien di antaranya sebuah CT

trauma mendesak akan Gambar 1. Representasi diagram derajat gerakan yang diperlukan

untuk paket pasien yang ditemukan rawan bila menggunakan papan tulang belakang dan

kemudian mentransfer pasien yang sama ke troli rumah sakit. Total pergerakan teoritis

panggul fraktur bekuan yang melekat dalam hal ini adalah minimal 510?.

Sumber: Dengan izin dari Dr Gareth Davies dari Air Ambulance London.

Gambar 2. Representasi diagram derajat gerakan yang dibutuhkan untuk mengemas pasien

yang sama seperti pada Gambar 1, ditemukan rawan, saat menggunakan sendok tandu

ortopedi. Tidak ada gerakan rotasi lebih lanjut diperlukan untuk menghapus perangkat di

rumah sakit. The total pergerakan teoritis dalam hal ini adalah 170?, Pengurangan 340? dari

situasi yang digambarkan pada Gambar 1.

30 Trauma 16 (1) dilakukan (Hilty et al, 2008;.. Jurik et al, 1996). Perdarahan yang

berhubungan dengan patah tulang panggul mungkin arteri (20%) atau vena (80%;. Ganssien

et al, 2003). Perdarahan vena dikendalikan dengan memperbaiki koagulopati dan

menstabilkan cincin panggul, awalnya dengan panggul binder dan kemudian secara definitif

oleh fiksasi internal atau eksternal. Arteri perdarahan juga mungkin memerlukan kontrol

dengan angiografi atau operasi. Kekhawatiran tentang panggul fraktur terkait kehilangan

darah telah menyebabkan dokter untuk menggunakan berbagai metode untuk menstabilkan

panggul awal trauma resusitasi. Pertama deskripsi penggunaan pengikat panggul untuk

menyelaraskan kembali-a panggul retak pada tahun 1997 (Routt et al., 1997). Karena maka

berbagai pengikat komersial telah menjadi tersedia, seperti SAM Sling (SAM Medis

Produk. Tualatin, OR, USA), T-POD (Pyng Medical Corp, Richmond, BC, Canada) dan The

Pelvic Binder (Binder panggul, Inc Dallas, TX, USA). Panggul perangkat keliling kompresi

tersebut memiliki telah terbukti secara efektif menyelaraskan panggul retak (Krieg et al,

2005;.. Spanjersberg et al, 2009), meskipun manfaat kematian yang pasti intervensi ini saja

belum ditampilkan (Ghaemmaghami et al., 2007). Pelvic penutupan cincin menggunakan

pengikat dapat berkontribusi untuk hemostasis melalui penutupan ruang retroperitoneal,

yang pengurangan perdarahan dari fragmen fraktur re-aligned dan pencegahan lebih lanjut

fraktur terkait kerusakan jaringan. Setelah ditempatkan, pengikat tidak boleh dihapus sampai

perdarahan panggul telah dikecualikan, atau sampai kontrol bedah definitif sedang

berlangsung. Itu pengikat harus diterapkan sesegera mungkin setelah kecurigaan fraktur

panggul atas dasar klinis atau pada dasar dari mekanisme tersebut. Penerapan traksi untuk

mengurangi poros femoralis fraktur mengurangi ruang potensial untuk perdarahan dari

sphere (volume besar) dengan silinder (dari volume yang lebih rendah;. Lee dan Porter,

2005) Sementara terisolasi fraktur poros femoralis tidak menyebabkan perdarahan syok

(Ostrum et al., 1993), kehadiran bilateral fraktur femur secara signifikan meningkatkan

mortalitas risiko untuk pasien itu, mungkin karena kemungkinan tinggi dari cedera yang

berhubungan daripada terkait fraktur perdarahan (Copeland et al, 1998;.. Willett et al, 2010).

Splintage tulang panjang mempertahankan beredar volume, mengurangi rasa sakit (sehingga

mengurangi stimulasi simpatis dan terkait lonjakan tekanan darah) dan meminimalkan risiko

jaringan lunak fragmen terkait cedera. Pengurangan harus dipelihara oleh splintage sampai

fiksasi definitif dicapai. Suhu kontrol Spontan dan tidak terkendali hipotermia setelah

trauma besar berhubungan dengan transfusi yang lebih besar persyaratan dan memprediksi

hasil yang lebih buruk (Shafi et al, 2005;. Shayn Martin et al, 2005).. Data dari Database

Nasional Trauma di Amerika Serikat menunjukkan bahwa hipotermia penerimaan

(didefinisikan sebagai inti suhu di bawah 35? C) merupakan prediktor independen kematian

dengan rasio odds kepercayaan 1,19 (95% Interval 1,05-1,35, p ¼ 0,008). Pendaftaran

hipotermia dikaitkan dengan mortalitas 25,5% dibandingkan dengan 3% pada pasien

normothermic (p <0,001). Asosiasi ini tetap di berbagai Cedera Severity Skor. Seperti

menurunkan suhu tubuh masuk, kematian meningkat hingga maksimal 39% pada tubuh

suhu di bawah 32 ° C. Efek ini mungkin akan multi-faktorial, tapi hipotermia memiliki

merusak efek pada koagulasi, yang mungkin signifikansi klinis kepada pasien

exsanguinating trauma (Alam et al., 2012). Jadi kembali pemanasan pasien untuk membantu

dalam mempertahankan hemostasis secara luas menganjurkan (Kirkpatrick et al, 1999;.

Peng dan Bongard, 1999). Hipotermia spontan pada pasien trauma dari eksposur pada saat

cedera parah di kedua pra-rumah sakit dan dalam ED oleh penghapusan pakaian, pemberian

cairan dingin, transportasi di sangat konduktif sendok logam, pembukaan rongga tubuh dan

pengiriman anestesi umum. Induksi anestesi pra-rumah sakit telah terbukti mengurangi tubuh

Suhu rata-rata 1.2? C dibandingkan dengan pasien non-dibius, terlepas dari suhu eksternal

(Langhelle et al., 2012). Saat ini tidak ada

bukti bahwa hipotermia adalah pelindung dalam Neurotrauma pasien (Shafi et al., 2005),

dengan kemungkinan pengecualian dari sub-grup dengan cedera kepala yang terisolasi dan

Glasgow Skor skala Coma dari <8 yang hipotermia sebelum masuk rumah sakit atau yang

memiliki hematoma dihapus (Marion et al., 1997). Strategi regulasi termal termasuk

pencegahan kehilangan panas, perangkat pemanasan aktif, menghindari infus cairan dingin,

kontrol suhu lingkungan dan

minimalisasi di tempat kejadian kali. Kontrol panas pasif metode termasuk penggunaan

selimut sederhana, dan komersial membungkus dirancang seperti Blanket Blizzard (Kinerja

Divisi Sistem Medis, Houston, TX, USA), Heat Reflective Shell (Amerika Utara Rescue,

Greer, SC, USA) dan Bag Thermal (Light Emergency Stretcher Systems, Kapp, Norwegia).

Di sana ada data klinis untuk merekomendasikan satu perangkat lebih

lain. Perangkat pemanasan aktif yang tersedia untuk

baik pra-rumah sakit dan rumah sakit menggunakan. Perangkat ini

termasuk Bair Hugger (Arizant, New York, NY,

USA), dan Hipotermia Pencegahan Manajemen

Kit (North American Rescue, Greer, SC, USA), yang terdiri dari Ready-Panas Blanket

(TechTrade LLC, New York, NY, USA) dalam kombinasi dengan baik Blizzard Blanket

atau Panas Reflektif Shell. Bukti eksperimental telah menunjukkan bahwa beberapa

komersial perangkat yang aktif atau pasif membatasi Chesters et al. 31 pengembangan

hipotermia secara signifikan lebih unggul untuk wol (layanan ambulans dan rumah sakit)

selimut sendiri (Allen et al., 2010). Mempertahankan normothermia merupakan bagian

integral dari trauma resusitasi dan pelestarian ari volume sirkulasi.

Torniket

Etienne Morel, seorang ahli bedah militer Perancis, dikreditkan dengan klaim yang jelas

pertama medan tourniquet gunakan pada tahun 1674 (Kragh et al., 2012). Dicegah kematian

akibat perdarahan yang tidak terkontrol ekstremitas (sampai 10% kematian tempur di

Vietnam, Bellamy, 1995) dan penggunaan torniket seluruh konflik militer dari abad ke-20

dan 21th didokumentasikan dengan baik, meskipun tidak tanpa kontroversi (Navein et al.,

2003). Penggunaannya dalam trauma pertempuran telah meningkat 20 - lipat sejak

diperkenalkannya Aplikasi Tempur Tourniquet sebagai individu pertama barang bantuan di

tahun 2006 (Brodie et al., 2008). Tingginya tingkat perdarahan yang efektif penghentian

telah dilaporkan dengan benar penggunaan tourniquet (Lakstein et al., 2003). Ada beberapa

bukti bahwa perdarahan yang tidak dikendalikan oleh penggunaan tourniquet tunggal dapat

dikendalikan oleh dua atau lebih torniket (Kragh et al., 2009). Pra-rumah sakit penggunaan

torniket adalah lebih baik dan terkait dengan kontrol meningkatkan perdarahan dan

pengurangan keseluruhan kematian dari exsanguination tungkai berpotensi dicegah

(Beekley et al., 2008). Selain itu, aplikasi dari tourniquet sebelum pengembangan fisiologis

'kejutan' lebih meningkatkan kesempatan untuk bertahan hidup (Kragh et al., 2008, 2011).

Kehadiran exsanguinating trauma ekstremitas pergi dari medan perang adalah kurang umum

(Dorlac et al.,

2005). Dari 75.000 pasien yang datang dua Tingkat I pusat trauma di Houston, Texas, 14

diidentifikasi sebagai telah meninggal setelah cedera ekstremitas terisolasi. Tak satupun

menerima tourniquet sebagai sarana perdarahan kontrol meskipun delapan setelah

pendarahan dari situs yang anatomis mungkin telah setuju untuk tourniquet control. Aplikasi

langsung dari tourniquet memiliki telah disarankan dalam skenario sipil berikut (Lee et al,

2007);. ekstrim perdarahan ekstremitas yang mengancam jiwa atau amputasi anggota tubuh /

anggota tubuh hancur dengan beberapa pendarahan poin untuk memungkinkan manajemen

segera airway dan masalah pernapasan, perdarahan ekstremitas yang mengancam jiwa tidak

dikendalikan dengan metode sederhana, signifikan Perdarahan dari anggota tubuh fisik tidak

dapat diakses menerapkan langkah-langkah lokal kontrol, dan beberapa korban situasi

dengan ekstremitas perdarahan dan kurangnya sumber daya untuk mempertahankan metode

sederhana perdarahan control. Pertumbuhan tubuh data percobaan pengamatan terutama

dari pengaturan militer rekan tourniquet digunakan dengan jumlah besar dari kehidupan

diselamatkan dari perdarahan ekstremitas yang tidak terkendali (Beekley et al, 2008.; Brodie

et al, 2008;.. Kragh et al, 2008, 2009, 2011; Lakstein et al., 2003). Tidak ada acak terkontrol

percobaan, dan ada tidak akan pernah terjadi, tetapi Tampaknya torniket khusus dirancang

adalah cara yang efektif untuk menangkap perdarahan ekstremitas yang mengancam jiwa

dan bahwa risiko morbiditas terbatas. Kontrol luka lokal dan topikal agen hemostatik

Standard dressing lapangan kasa dan tekanan langsung adalah dianggap sebagai manajemen

lini pertama eksternal trauma poin perdarahan berikut (Amerika College of Surgeons

Komite Trauma pada 2012). Jahitan hemostatik sederhana dapat membantu dalam

mengendalikan perdarahan dari daerah yang sangat vaskular, seperti kulit kepala luka. Agen

hemostatik lokal yang berguna dalam menghentikan perdarahan dan menjaga sirkulasi

volume dalam daerah tubuh tidak bisa menerima jahitan, tekanan langsung atau tidak cocok

untuk aplikasi tourniquet (Seyednejad et al., 2008). Sejumlah komersial agen hemostatik

yang tersedia (Gruen et al., 2012). Contoh includeHemCon (HemCon Inc Tigard, OG, USA)

dan QuikClot (Z-Medica Corp, Patrick, CT, USA), yang keduanya diterbitkan pertama kali

ke Amerika Serikat personil militer yang bertugas di Irak dan Afghanistan di 2004. Dalam

survei awal penggunaan HemCon, dari 64 aplikasi, 62 kasus mengakibatkan penghentian

perdarahan atau meningkatkan hemostasis (Wednore et al., 2006). Dalam 66% kasus,

HemCon itu digunakan berikut kasa / kegagalan tekanan langsung dan 100% berhasil.

Personil melaporkan bahwa saus dari sebagian digunakan untuk luka-luka yang berada di

lokasi canggung untuk menerapkan tekanan langsung atau yang tidak cocok untuk aplikasi

tourniquet. Sebuah tinjauan sistematis terbaru studi klinis dan hewan menunjukkan agen

baru seperti sebagai Celox (MedTrade Products Ltd, Crewe, UK), WoundStat (TraumaCure,

Bethesda, MD, USA) dan Combat Gauze (Z-Medica Corp, Patrick, CT, USA) menjadi lebih

efektif daripada agen yang lebih tua (Granville-Chapman et al., 2011). Pasien anticoagulated

Pasien trauma yang antikoagulan dengan Warfarin pada saat cedera mungkin memiliki

morbiditas meningkat dan kematian, khususnya melalui perdarahan yang tidak terkontrol

atau cedera kepala. Dalam sebuah survei terhadap 100 Trauma Surgeons, 98,7% dari

responden setuju bahwa pre-luka antikoagulasi menimbulkan masalah dalam manajemen

trauma, termasuk perdarahan dan mortalitas (Coimbra et al., 2005). Ada literatur yang

terbatas tersedia mengenai efek dari pra-cedera Warfarin digunakan pada hasil pasien

trauma. Literatur yang tersedia 32 Trauma 16 (1) menunjukkan bahwa angka kematian

dipengaruhi oleh Warfarin hanya dalam adanya perdarahan intrakranial (Mina et al, 2003.;

Pieracci et al, 2007;.. Wojcik et al, 2001). Ada peningkatan mortalitas pada kelompok ini

nanti pasien yang menerima antikoagulan dengan baik Warfarin atau agen yang

mengganggu fungsi trombosit (Cohen et al, 2006;. Franko dan Kish, 2006; McMillian dan

Rogers, 2009). Pembalikan antikoagulasi dengan Warfarin sebelumnya telah dicapai oleh

pemerintah Vitamin K dan fresh frozen plasma, tetapi ini agen mengambil beberapa jam

untuk mencapai efek puncak. Konsentrat Prothrombin kompleks (PCC), yang mengandung

faktor II, VII, IX dan X, sekarang dianjurkan sebagai

terapi pilihan pertama pada pasien trauma dengan bukti kehilangan darah, perdarahan atau

TBI. Pembalikan antikoagulan cepat dan lengkap jika dosis yang benar adalah diberikan.

Vitamin K 5-10 mg juga diberikan. Di sub-kelompok langka pasien yang baik antikoagulan

dengan Warfarin dan yang memenuhi kriteria untuk besar transfusi darah, penggunaan PCC

selain resusitasi produk darah berbasis dapat meningkatkan risiko efek samping

prothrombotic. Tidak ada diterbitkan

bukti untuk memandu saran. Dalam semua kasus risiko hati-hati penilaian diperlukan

mengenai penyakit yang mendasari proses yang diperlukan antikoagulasi dan traumatis

cedera diidentifikasi. Dimana hal ini diinginkan untuk membalikkan efek dari agen

antiplatelet, hal ini mungkin

dicapai dengan 10 unit trombosit dan / atau desmopressin (McMillian dan Rogers, 2009).

Bukti dasar untuk memandu dokter sangat terbatas pada pasien ini kelompok.

Kesimpulan

Kehilangan darah adalah salah satu dari dua penyebab utama kematian di pasien trauma, dan

dapat dicegah. Dari saat cedera sampai saat perdarahan definitif kontrol, strategi yang

bertujuan untuk melestarikan volume sirkulasi darah harus dilakukan oleh pra-rumah sakit

dan tim trauma rumah sakit. Artikel ini memiliki Ulasan strategi ini, yang meliputi awal

administrasi TXA, praktek hemostatik resusitasi, penanganan dan kemasan hati-hati dan

minimal, penggunaan splints (dan khususnya aplikasi dari pengikat panggul), pencegahan

hipotermia, yang penggunaan yang tepat torniket dan penambahan dressing hemostatik

dalam rangka untuk melengkapi langsung tekanan dalam mengendalikan perdarahan lokal.

Ketika digunakan sebagai bagian dari paket perawatan di

Sistem trauma terlatih dengan baik, kami percaya bahwa ini ntervensi untuk menjaga sisa

beredar

Volume memiliki potensi untuk menyelamatkan nyawa dan memungkinkan pasien untuk

bertahan sampai hemostasis tepat waktu definitif dapat terjadi. Ringkasan poin Pengobatan

TXA dalam waktu 3 jam dari cedera mengurangi risiko kematian akibat pendarahan hampir

30% (RR ¼ 0,72;

95% CI 0,63-0,83, p <0,001). Ini harus diberikan kepada semua pasien trauma dengan

dugaan kehilangan darah dalam dosis 1 g IV lebih dari 10 menit dan 1 g lebih dari 8 jam.

Praktek resusitasi awalnya harus didasarkan pada kebijakan resusitasi hemostatik. Hal ini

melibatkan periode resusitasi hipovolemik untuk hipotensi target, penggunaan cairan darah

resusitasi berbasis produk

pada pasien pada ekstrem cedera keparahan dan siapa terapi cairan langsung adalah

ditunjukkan. Resusitasi untuk mengembalikan perfusi jaringan dilembagakan setelah

mencapai hemostasis. Memberikan kualitas analgesia yang baik dan meminimalkan gerakan

pasien akan meminimalkan lonjakan dalam darah Tekanan yang dapat meningkatkan

perdarahan. Splinting tulang panjang dan fraktur panggul mengurangi kehilangan darah

yang potensial dan harus dicapai sebagai

sedini mungkin. Resusitasi harus memasukkan rewarming untuk normothermia. Torniket,

dressing tekanan, jahitan dan hemostatik agen mengurangi perdarahan dan harus diterapkan

pada kesempatan pertama. Pasien dengan perdarahan intrakranial dan yang anticoagulated

dengan Warfarin harus menerima langsung pembalikan antikoagulasi dengan PCC dan

Vitamin K, bukan dengan fresh frozen plasma.