分娩後異常出血 postpartum hemorrhage

定 義： 胎児娩出から２４時間後までの出血量が 500 ml を超える時に分娩後の異常出血

頻度：全分娩の２％－３％ わが国では妊産婦死亡原因の首位

原因別分類

１、子宮収縮不全による出血

（弛緩出血）２、軟産道裂傷による出血３、胎盤の素因４、血液凝固機能障害による出血

分 類

原 因１、弛緩出血 頻度：もっとも頻度の高い後産期出血で、分娩

後異常出血の７０％－８０％を占める

原因：子宮筋の収縮および退縮が不十分のため、生体結札が行わず、主として胎盤剥離面からの出血である。全身性原因と局所性原因にわけられる。すべての分娩異常は弛緩出血を招来すると考えてよい。

（１）全身性原因

深度の深い麻酔（とくにエテール麻酔）

分娩期に鎮静剤の大量使用

精神緊張

全身性疲労　虚弱体質　栄養不良　高度貧血　

すべての遷延分娩　難産

妊娠中毒症などを合併する　　

（２）局所性原因子宮筋過度伸展：多胎妊娠　巨大児　羊水過多症　⇒　

筋繊維の過度伸展　⇒　収縮不良　　　

子宮筋繊維の発育不良：奇形　子宮筋腫　手術瘢痕　⇒　 子宮収縮に影響を及ぼす　⇒　収縮不良　　　

子宮の病変：頻産婦　高齢産婦

子宮筋水腫：高度貧血　妊娠中毒症　前置胎盤

　 原因　⇒　収縮不良　⇒　分娩後不正出血

２、胎盤の原因胎盤の剥離状態によって下記の分類

（１）胎盤部分剥離

（２）剥離胎盤の残留　

（３）胎盤カントン　 placenta incarerata

（４）付着胎盤　 placenta adhacsiva

（５）癒着胎盤　 placenta accreta

（６）胎盤片または卵膜片の子宮内残留

微弱陣痛　不適切な臍体牽引　⇒ 　胎盤部分剥離　⇒ 　子宮収縮不良　⇒ 　胎盤剥離面静脈洞開放　⇒ 　出血

（１）胎盤部分剥離

（２）剥離胎盤の残留　

子宮収縮不全　膀胱の充満　　⇒ 　剥離後の胎盤排出困難⇒ 　子宮収縮に影響⇒ 　出血

（３）胎盤カントン　 　胎盤カントン : 胎盤は完全に子宮壁から剥離しているが、子宮口痙攣や病的収縮のために排出されない場合である 子宮収縮剤の乱用　粗暴な子宮マーサージ　⇒ 　子宮筋の一部ことに内口は痙攣性狭窄が起こる　⇒ 　剥離後の胎盤排出困難⇒ 　子宮収縮に影響⇒ 　出血

（４）付着胎盤　胎盤の一部または全部は子宮壁に粘着し

て自然剥離できない

子宮内膜炎　人工流産などの原因　⇒ 　内膜損傷　⇒ 　胎盤付着　⇒　完全性 出血しない ⇒ 局在性　 出血

床脱落膜の海綿層の形成不全または欠如のため、絨毛が子宮筋層に侵入し胎盤と筋層が癒着するものを癒着胎盤という。分類：　

全癒着胎盤 : 癒着は全面にわたるもの。 出血しない 一部癒着胎盤 : 癒着は一部分のみ 出血

（５）癒着胎盤　

（６）胎盤片または卵膜片の 子宮内残留

　　胎盤片　卵膜片　⇒ 　子宮収縮に影響　⇒ 　出血

３、軟産道裂傷による出血先進部の過大：過大児　会陰伸展生不良：急産　過強陣痛　拙劣な会陰保護、助産術　　　　　　　

⇒ 子宮下部、頚部、膣、外陰、会陰などの裂傷のため、該部の血管破綻から出血するもの。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４、血液凝固障害による出血

血液凝固線溶系異常のため、出血傾向、出血性素因を呈して出血するもの

特発性血小板減少性紫斑病　白血病　再生不良性貧血　妊娠中毒症　胎盤早期剥離　羊水栓塞症

⇒ 　ＤＩＣ

臨床症状及び診断　　

分娩後の多量出血　⇒ 　出血性ショック　 貧血　 感染

１、弛緩出血機転特 徴：（１）出血状態：胎児娩出後に発作性に流出する 外出血（２）血液性状：暗赤色の静脈血である（３）子 宮：収縮不良で腹壁上触診により軟らかい体

部を触れる。輪郭ははっきりしない。子宮底は上昇する。

（４）全身症状：出血が多量になると出血性ショックが発現する。自覚的には脱力感、あくび、冷感、冷汗、悪心、嘔吐、不安感、苦悶、呼吸困難、他覚的には顔面蒼白、チアノーゼ、頻脈、血圧低下などがみられる。

診 断：（１）原因、素因がある（２）胎児娩出後の多量出血（３）子宮収縮不良（４）急性貧血、ショック

２、胎盤素因による分娩後異常出血

胎盤娩出する前の異常出血はまず胎盤素因によると考えてよい。

特徴：胎盤娩出および子宮収縮改善になると、出血は止まる。

３、軟産道裂傷による出血

特 徴：子宮収縮良好分娩直後からの持続性鮮血出血損傷が確認される

会陰裂傷会陰裂傷は程度によって次の３種に分類される第一度会陰裂傷：損傷が会陰の皮膚及び粘膜の一部に限られ、筋層に達していないものである。第二度会陰裂傷：第一度から筋層（球海綿体筋、浅会陰体筋）に及ぶが肛門括約筋は損傷されていない。第三度会陰裂傷：肛門括約筋、直腸腔中隔、直腸前壁まで損傷された場合をいう。

４、血液機能障害による出血

特 徴：子宮収縮良好出血血液は凝固性に乏しい頑固な出血傾向妊娠前、妊娠期に出血傾向

処　置原 則 :止血　ショック貧血の治療　　感染の予防

１、子宮弛緩出血の処理原則：子宮収縮を促進すること

（１）子宮体部のマッサジ（２）子宮収縮剤（３）子宮腔強填タンポン法（４）子宮動脈結さつ（５）腸骨動脈栓塞術（６）子宮摘出術　

２、胎盤素因による出血（１）剥離胎盤の残留： 膀胱充満の場合 ⇒ 　カテーテルで導尿する⇒ 子宮マッサジ （２）胎盤部分剥離または付着胎盤 による出血： 用手剥離によって胎盤を娩出させる

２、胎盤素因による出血

(３）癒着胎盤： 子宮摘出術を行うか アミノプてリンを投与するか

確認方法：用手剥離を行うときに子宮壁と胎盤の間に境がない、剥離し難い、臍帯を牽引すると子宮体に凹状変化が感じられる .　

２、胎盤素因による出血

（４）胎盤片または卵膜片の遺残

内容除去を行う

（５）胎盤カントン

エテール麻酔を行い、痙攣を直せ、用手的に胎盤を娩出させる

３、軟産道裂傷による出血 裂傷を縫合する

４、血液凝固機能障害による出血　　　　妊娠早期　　妊娠中絶術　　妊娠中期　　発病の治療