Late Hemorrhage Postpartum e.c Arteri Venous MalformationOleh:Rubianti

Pembimbing:Dr. Maria F.T Loho, SpOG-K

Pendahuluan Perdarahan postpartum hilangnya darah 500cc pada persalinan pervaginam atau 1000cc pada SC

Menurut waktu terjadinya:1. perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) dalam 24 jam2. perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) setelah 24 jam

Etiologi late postpartum hemorrhageTertinggalnya sebagian plasentaSubinvolusi di daerah insersi plasentaDari luka bekas sectio cesareaArteri venous malformation

Arteri venous malformasiAVM jalinan pembuluh darah dengan karakteristik histologi dari arteri dan vena tetapi tanpa bukti jaringan kapiler

AVM dibagi 2: AVM kongenital AVM yang didapat

AVM kongenitalMuncul dari kelainan dalam perkembangan embriologik struktur pembuluh darah primitif, sehingga terjadi komunikasi yang abnormal antara arteri dan vena

Memiliki koneksi beberapa pembuluh darah dapat ditemukan di tempat lain.

AVM yang didapatMemiliki satu sambungan antara arteri dan vena hanya terjadi di satu tempat

Didahului dengan traumatis kuretase uterus, bedah cesarea, histerektomi, trauma panggul, kehamilan sebelumnya, endometriosis, neoplasma trofoblas gestasional, karsinoma.

Laporan KasusIdentitasNama: Ny.SRUmur: 39 tahunPekerjaan: IRTPendidikan: SMAAgama: islamAlamat: seaMRS: 20 juni 2012

Keluhan utama:keluar darah dari jalan lahir

Riwayat penyakit sekarang:Keluar darah dari jalan lahir sejak jam 19.00Riwayat SCTP 20 mei a.i plasenta previaPada tanggal 11 juni 2012 19 juni 2012 di rawat di RSUP Prof.Kandou karena late HPP, hasil USG dari konsulen suatu AVM

Riwayat pernikahan:Menikah 1 x, usia pernikahan 13 tahun

Riwayat haid:Haid pertama umur 12 tahun, siklus teratur, lamanya haid 4-5 hari tiap siklus

Riwayat penggunaan KB:Sebelum hamil KB pil, rencana KB suntik

Riwayat kehamilan:perempuan, spontan LBK, oleh bidan di tempat praktek bidan, BBL 3100gr, tahun 2000, hidupLaki-laki, spontan LBK, oleh dokter di RSUP Prof.Kandou, BBL 3100gr, tahun 2010, hidupperempuan, SC oleh dokter di RSUP Prof.Kandou, BBL 3000gr, tahun2012, hidup

Pemeriksaan FisikStatus praesens: KU: lemahKesadaran: compos mentisTD: 80/palpasiNadi: 110x/mPernapasan: 32x/mSuhu badan: 36,6C

Status GinekologiInspekulo:Fluksus (+), tampak sisa bekuan darah di jalan lahir, dibersihkan, porsio licin, OUE tertutup, perdarahan aktif (-)

Resume masukPasien P3A0 39 tahun MRS 20 juni 2012 dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, perdarahan sejak pukul 19.00. riwayat SCTP 20 mei 2012 a.i plasenta previa, 11 juni 2012 19 juni 2012 di rawat karena late HPP. Status praesens TD: 80/palpasi, N:110x/m, R:32x/m, S: 36,6C

Diagnosis kerja:P3A0 39 tahun, late HPP + post SCTP hari ke-31 + syok hipovolemik

Sikap:IVFDRencana histerektomiKonselingObservasi perrdarahanLab, EKGObservasi T,N,R,S

Observasi Kamis, 21 juni 2012Keluhan: tidak adaKU: cukupkesadaran: compos mentis TD: 110/70mmHgN: 80 x/m S: 36,5CR: 20x/mHasil lab.: Na145 mmol/L K3,7 mmol/L Cl110 mmol/LDiagnosis: P3A0 39 tahun dengan late HPP + post SCTP hari XXXIISikap: - Transfusi 1 bag WB - rencana HT - konseling - perbaiki keadaan umum transfusi sampai Hb 10gr/dL - observasi T, R, N, SLapor di meeting advis acc HT segera

Laporan OperasiPukul 21.00: operasi dimulaiDiagnosis pre-operasiP3A0 39 tahun dengan post SCTP hari ke-33 a.i plasenta previa + AVMJenis operasi: histerektomi + adhesiolisisUterus antefleksi dengan ukuran 8x7cm

Tampak perlekatan pada bagian posterior uterus dengan usus besar dan bagian depan uterus dengan vesika urinaria dilakukan adhesiolisis

Konsul dr.JL,SpOG diatas meja operasi dilakukan ligasi arteri hipogastrika bilateral dan dilanjutkan dengan histerektomi totalis

Dilakukan abdominal packing (5 pak kassa @ 1o)

KU post-operasi :TD: 110/90mmHg, N:104x/m, R:20x/mPerdarahan : 2000ccDiuresis : 200cc

Diagnosa post operasi:P3A0 39 tahun post HT + adhesiolisis + ligasi a.hipogastrica bilateral + abdominal packing

Sikap: - kontrol T, N, R, S, balance cairan - puasa sampai flatus / peristaltik (+) - IVFD RL: D5% 2:2 20gtt/menit - cek Hb 2 jam dan 6 jam post operasi, bila Hb 10gr/dL protransfusi - rencana re-laparotomi 2 hari kemudian - rencana CT-angiografi dengan kontras - meropenem 3x1gr IV - metronidazole 2x0,5gr drips - transamin 500 mg 3x1amp IV

Jumat, 22 juni 2012Keluhan: perdarahan minimal, nyeri perut bekas luka operasiKU: cukupkesadaran: compos mentis TD: 110/70mmHgN: 80 x/m S: 36,5CR: 20x/m Transfusi 4 bag WBHasil lab.: leukosit 12.200/mm3Na135 mmol/L Eritrosit 3,58x106/mm3K3,6 mmol/L Hemoglobin10,5g/dLCl101 mmol/L Hematokrit 30,5%APTT32,7 Trombosit 165x103/mm3PT15,9 SGOT14 U/L SGPT20 U/L Urea 10,0 mg/dL Creatinin0,29 mg/dL

Diagnosis: P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi.Sikap:- IVFD RL: D5% 2:2 20gtt/menit - meropenem 3x1gr IV - metronidazole 2x0,5gr drips - asam traneksamat 3x1amp IV - vit.C inj 1x1 amp IV - kaltrofen supp 1x2 - observasi ketat

Sabtu, 23 juni 2012

Jam 21.30: operasi dimulaiDiagnosa pre-operasi: P3A0 39 tahun dengan post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packingJenis operasi: laparotomi

Laporan operasi:Kassa tampon dikeluarkan satu per satu jumlah kassa tampon lengkap

Rongga abdomen dicuci dengan cairan fisiologis NaCl 0,9% 2000cc

Dilakukan pemasangan drain abdomen

KU post operasi:TD: 110/90mmHg, N:104x/m, R:20x/mPerdarahan : 2000ccDiuresis : 200cc

Diagnosa post operasi:P3A0 39 tahun post HT + adhesiolisis + ligasi a.hipogastrica bilateral + abdominal packing

Sikap: - kontrol T, N, R, S, balance cairan - puasa sampai flatus / peristaltik (+) - IVFD RL: D5% 2:2 20gtt/menit - cek Hb 2 jam dan 6 jam post operasi, bila Hb 10gr/dL protransfusi - meropenem 3x1gr IV - metronidazole 2x1gr drips - asam tranexamat 3x1 amp IV - kaltrofen supp IIHasil lab.: leukosit 7600/mm3 Eritrosit 3,20x106/mm3 Hemoglobin9,6g/dL Hematokrit 27,3% Trombosit 166x103/mm3

Senin, 25 juni 2012

Keluhan: tidak ada keluhanKU: cukupkesadaran: compos mentis TD: 150/100mmHgN: 76 x/m S: 38,0CR: 20x/mAbdomen: - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan darah(-) pus (-) - drain 125 ccLab.: B-HCG 0,63 mIU/mLDiagnosis: P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing hari II e.c arteri vena malformasi.Sikap:- meropenem 3x1gr - metronidazole 2x1gr - transamin 3x500mg - ranitidin 1x1 amp - nifedipin 3x10mgadvis - bila darah < 20 cc aff drain abdomen - omeprazole forte 2x1 - antasida doen 2x1, bila perlu - B-HCG test prodia

Selasa, 26 juni 2012Keluhan: tidak ada keluhanKU: cukupkesadaran: compos mentis TD: 150/110mmHgN: 76 x/m S: 36,6CR: 20x/mAbdomen: - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan darah(-) pus (-) - drain 30 ccCT-scan: kesan tak tampak aliran ke distal dari a.iliaca interna kanan kiri (post op)Diagnosis: P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari III.Sikap:- ciprofloxacin 3x1 - metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 2x1

Rabu, 27 juni 2012Keluhan: tidak ada keluhanKU: cukupkesadaran: compos mentis TD: 130/90mmHgN: 76 x/m S: 36,5CR: 20x/mAbdomen: - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan darah(-) pus (-) - drain 10 ccDiagnosis: P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari IV.Sikap:- levofloxacin 1x1 - metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1 - aff drain - aff infus - luka biasa

Kamis, 28 juni 2012Keluhan: tidak ada keluhanKU: cukupkesadaran: compos mentis TD: 150/100mmHgN: 80 x/m S: 36,7CR: 20x/mAbdomen: - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan darah(-) pus (-)Diagnosis: P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari V.Sikap:- levofloxacin 1x1 - metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1 - antasida doen 3x1 ct - omeprazole 3x1 - konselinG diet TKTP - mobilisasi

Jumat, 29 juni 2012Keluhan: tidak ada keluhanKU: cukupkesadaran: compos mentis TD: 140/100mmHgN: 80 x/m S: 36,6CR: 20x/mAbdomen: - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan darah(-) pus (-)Diagnosis: P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari VI.Sikap:- levofloxacin 1x1 - metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1 - antasida doen 3x1 ct - mobilisasi

Sabtu, 30 juni 2012Keluhan: tidak ada keluhanKU: cukupkesadaran: compos mentis TD: 120/70mmHgN: 80 x/m S: 36,6CR: 20x/mAbdomen: - TFU 4 jari di bawah pusat - luka operasi terawatDiagnosis: P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari VII.Sikap:- cefadroxil 3x1 - metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1

Minggu, 1 juli 2012Keluhan: tidak ada keluhanKU: cukupkesadaran: compos mentis TD: 120/70mmHgN: 80 x/m S: 36,6CR: 20x/mAbdomen: - TFU 4 jari di bawah pusat - luka post operasi terawat - perembesan pus (-), darah (-)Diagnosis: P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari VIII.Sikap:- cefadroxil 3x1 - metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1

Senin, 2 juli 2012Keluhan: tidak ada keluhanKU: cukupkesadaran: compos mentis TD: 120/80mmHgN: 84 x/m S: 36,5CR: 22x/mAbdomen: - TFU 4 jari di bawah pusat - luka post operasi terawat - perembesan pus (-), darah (-)Diagnosis: P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral + abdominal packing e.c arteri vena malformasi hari IX.Sikap:- cefadroxil 3x1 - metronidazole 3x1 - SF 1x1 - vit.C 3x1Rencana pulang hari iniAdvis konsulen :- pulang hari ini- aff hecting selang-seling- kontrol poli

Diskusi Diagnosis:Anamnesis Perdarahan yang refraktoriPem.fisik massa yang berdenyut pada pem.vaginaPem.penunjang angiografi, doppler ultrasonografi, CT-scan, MRI, histopatologi

Pada kasus ini:AVM yang didapat riwayat SC tgl 20 mei mei, hanya ada satu sambungan antara arteri dan vena yaitu di uterusDiagnosis d tegakkan berdasarkan anamnesis dan pem.penunjang datang dengan perdarahan postpartum lambat 19 hari pasca SCTP dan refraktori (MRS 2x), dan temuan ultrasonografi

Penanganan:Stabilisasi pasienLigasi arteri uterusHisterektomiHormonal esterogen dan methylergonovineEmbolisasi arteri uterusGonadotropin-releasing hormon

Pada pasien ini:

Manajemen aktif untuk menstabilkan keadaan hemodinamika pasien IVFDLigasi arteri hipogastrika bilateral a.hipogastrika memberi cabang ke a.uterina untuk uterus dan bagian atas vaginaHisterektomi pertimbangan pasien sudah mempunyai 3 orang anak

Komplikasi Komplikasi SC AVM yang ditandai dengan perdarahan postpartum lambat yang menyebabkan pasien anemia dan jatuh dalam keadaan syok hipovolemik

Prognosis

Pada pasien ini dubia ed bonam penanganan tepat: perbaikan KU, ligasi arteri hipogastrika bilateral dan histerektomi.

Kesimpulan Kasus ini merupakan late HPP yang disebabkan oleh AVM. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pem.fisik & kebidanan, serta pem.penunjang.Penatalaksanaan tepat, dimana dilakukan perbaiakan keadaan umum penderita, ligasi a.hipogastrika bilateral, & histerektomi.

Saran Perlu dilakukan edukasi kepada wanita yang baru menjalani persalinan untuk melakukan kontrol ke rumah sakit atau layanan kesehatan lainnya setelah keluar dari rumah sakit.Perlu dilakukan edukasi kepada wanita yang telah yang telah menjalani persalinan untuk tidak menunda dan segera kembali ke rumah sakit jika mendapat perdarahan pasca persalinan untuk meminimalkan resiko yang dapat terjadi.

TERIMA KASIH