Хронические паренхиматозные заболевания...
Transcript of Хронические паренхиматозные заболевания...
![Page 1: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/1.jpg)
Хронические паренхиматозные заболевания печени
Михаил ГеоргиевичКурлов
(1859—1932)
![Page 2: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/2.jpg)
Ключевые понятия
Алкогольная болезнь печени (АБП) — клинико-морфологическое понятие, включающее несколько вариантов повреждения паренхимы печени вследствие злоупотребления алкоголем — от стеатоза до алкогольного гепатита (стеатогепатита), приводящего к развитию последовательных стадий —фиброза, ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы. МКБ-10:
K70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [стеатоз]
K70.1 Алкогольный гепатит
K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
K70.3 Алкогольный цирроз печени
K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная.
Гепатотоксичные дозы алкоголя: для мужчин более 40–80 г/сут в пересчете на чистый этанол, что составляет 100–200 мл водки (крепость 40 об%), 400–800 мл сухого вина (10 об%), 800– 1600 мл пива (5 об%); для женщин доза в 2 раза меньше — более 20 г этанола в сутки.
Факторы усиления прогрессирования: женский пол, этническая пренадлежность, ожирение, перегрузка железом, инфицированность вирусом В, С.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
![Page 3: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/3.jpg)
Жалобы пациента
Больные с заболеваниями печени редко предъявляют жалобы, непосредственно указывающие на ее поражение. Симптомы не специфичны !!!
Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул, тошнота) - в той или иной мере сопровождает все заболевания печени. Особенно выражена при печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.Cлабость, утомляемость (астеновегетативный синдром) , часто единственный симптом на начальных стадиях заболеваний печени, может возникать при далеко зашедшей печеночно-клеточной недостаточности.Похудание (вплоть до кахексии) - при циррозах, и опухолях печени.Лихорадка
Холангит, абсцесс печени (гектическая лихорадка с ознобом и потоотделением),
Преджелтушная стадии острого гепатита (24-36-часовая лихорадка – в моментрепликации вируса)
Активная стадия цирроза печени
Рак печениБолевой синдром (Чаще - признак поражения желчного пузыря или желчевыводящих путей!)
a. Печеночная и желчная колика- при ЖКБ
b. Чувство тяжести, ноющая боль в правом подреберье- при остром растяжении капсулыпечени (острый гепатит, застойная СH)
Кожный зуд. Может быть единственным симптомом в начальных стадиях заболеваний печени.
Связан с отложением в коже желчных кислот и является типичным признаком холестаза.
Артралгии, полимиалгии
- связанны с системными внепеченочными проявлениями - (могут выходить на первый план).
![Page 4: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/4.jpg)
Желтуха
![Page 5: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/5.jpg)
Пальмарная эритема
![Page 6: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/6.jpg)
Телеангиоэктазии
![Page 7: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/7.jpg)
Геморрагические проявления
![Page 8: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/8.jpg)
Ксантелазмы, ксантомы
![Page 9: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/9.jpg)
Контрактура Дюпюитрена
![Page 10: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/10.jpg)
Расширение вен передней брюшной стенки
![Page 11: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/11.jpg)
Снижение андрогенов
![Page 12: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/12.jpg)
Гинекомастия
![Page 13: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/13.jpg)
Асцит и отеки н.конечностей
![Page 14: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/14.jpg)
Кольца Кайзера-Флейшера
![Page 15: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/15.jpg)
Объективное обследованиеГепатомегалия
- 90% хронических воспалительных заболеваний печенипротекают с гепатомегалией.
Важно:
а) оценить размеры печени и их динамику:
► при хронических заболеваниях размеры печени стабильны.
► при быстром увеличении печени можно думать о декомпенсациикровообращения.
► Причиной резкого уменьшения печени чаще всего являетсянекроз гепатоцитов (крайне неблагоприятный прогноз)
► если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
б) оценить край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
![Page 16: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/16.jpg)
Спленомегалия
Чаще всего связана с портальной гипертензией,встречается:
a. при сформировавшемся циррозе печени
b. при аутоиммунных гепатитах.
Системные внепеченочные проявления
Характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
связаны с отложением ЦИК:
▪ синовиты, серозиты
▪ васкулиты
▪ поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
▪ щитовидной железы.
Могут выходить на первый план и маскировать печеночныепроявления.
Объективное обследование
![Page 17: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/17.jpg)
Основные синдромы при
заболеваниях печени
1. Гепатолеинальный синдром
2. Желтуха
3. Холестатический синдром
4. Синдром цитолиза
5. Портальной гипертензии
6. Синдром печеночно-клеточной
недостаточности
7. Астено-вегетативный синдром
8. Диспепсический синдром
![Page 18: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/18.jpg)
Гепатолеинальный синдром
Сочетание увеличения печени с увеличением селезенки.В 90% обусловлен патологией печени1) При застое в печени селезенка увеличивается
незначительно и гиперспленизм отсутствует2) При портальной гипертензии селезенка может быть
большой, а при некоторых формах цирроза селезенкабольше печени
3) Миелопролиферативные процессы протекают спреимущественным увеличением селезенки
Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой: лейкопения анемия тромбоцитопения
-связан с усилением нормальной функции селезенки поудалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов иэритроцитов.
![Page 19: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/19.jpg)
Желтуха
1. Надпеченочая желтуха развивается вследствие усиленного
распада эритроцитов в клетках РЭС при гемолитических
анемиях
2. Печеночные или паренхиматозные желтухи развиваются при
самых разнообразных поражениях гепатоцитов
3. Подпеченочные желтухи возникают у больных с патологией
внепеченочных желчных ходов, главным образом при обтурации
общего желчного и общего печеночного протока
► Ложные желтухи: желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
▪ ксантомы и ксантелазмы
▪ при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
▪ избыток урохрома при почечной недостаточности
▪ при употреблении большого количества моркови или тыквы -
(как правило каротин откладывается в области ладоней, склеры
не окрашиваются).
![Page 20: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/20.jpg)
Холестаз
Внутрипеченочный
холестаз:
• Возникает при стазе желчи
внутри печеночных долек.
Вирусные, лекарственные
гепатиты
Циррозы
Склерозирующий холангит
Опухоли
Эстрогенотерапия
Подпеченочный холестаз:
• Нарушение тока желчи во внепеченочных
протоках
Желчно-каменная болезнь
Холангит
Опухоль фатерова соска
Рак головки поджелудочной железы
Индуративный панкреатит
Аскаридоз
![Page 21: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/21.jpg)
Холестаз. Лабораторные критерии.
► ГГТП (γ-глутамилтранспептидаза)
► ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
► Другие причины повышения ЩФ: заболевания костей, беременность, гипертиреоидизм)
► билирубин - может быть повышен - тогда холестаз сочетается с желтухой, или в пределах нормы- холестаз без желтухи
► холестерин > 5,2 ммоль/л
▪ если ниже нормы, значит холестаз сочетается с поражением паренхимы печени (активные гепатиты, циррозы)
![Page 22: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/22.jpg)
Клинические проявления холестаза
В основе формирования клинических признаков лежат 3фактора:
▪ 1. Избыточное поступление элементов желчи вкровь:
► кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
► темная моча
► системные проявления: ОПН, острые язвы вжелудке, кровотечения, септические осложнения.
▪ 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
► мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
▪ 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
► некроз гепатоцитов и развитие признаковпеченочно-клеточной недостаточности
![Page 23: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/23.jpg)
Синдром цитолиза
Биохимический синдром - факт гибели гепатоцитов
Маркеры: Трансаминазы (аминотрансферазы)
АСТ, АЛТ, ЛДГ 5 Повышение трансаминаз связано с активностью
процесса:
до 2-х норм - низкая активность
от 2х до 5 норм - умеренная активность
От 5 до 8 норм – высокая активность
8-10 норм – очень высокая активность (чаще либогепатит Д, либо аутоиммунный гепатит)
Чем выше уровень трансаминаз, тем большевероятность перехода в цирроз
![Page 24: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/24.jpg)
Портальная гипертензияСиндром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока
3 формы портальной гипертензии:
► 1. Подпеченочная блокада, обусловленнаяврожденной аномалией воротной вены или сдавлениемвены опухолью (не вызывает печеночно - клеточнойнедостаточности)
► 2. Внутрипеченочная блокада - связана сдиффузными заболеваниями печени. В 70% причинойявляется цирроз печени
► 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозомпеченочных вен, синдромом Бадда-Киари. Можетразвиться при правожелудочковой недостаточность иперикардите
![Page 25: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/25.jpg)
Клинические проявления портальной гипертензии
► 1.Асцит. 3 механизма формирования:
▪ Гипоальбуминемия, повышение давления в воротной вене, повышение активности РААС, задержка Na
► 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
► 3.Варикозное расширение вен:
▪ «голова медузы»
▪ геморрой
▪ гастропатия
▪ кровотечения
► 4.Неспецифические проявления:
▪ диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
▪ пониженное питание
▪ нарушения стула
► 5. Интоксикация, печеночная энцефалопатия - связана с шунтированием крови
![Page 26: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/26.jpg)
Печеночно-клеточная недостаточность
Нарушение функций печени: от легких нарушений до печеночной комы
Острая ПН
•тяжелейший синдром, обусловленный
массивным некрозом гепатоцитов либо
быстрым нарушением функции печени.
•Причины: вирусные гепатиты, токсины,
лекарства (НПВП, анестетики,
антидепрессаны, рифампицин),
алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные боли, делирий, тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
Хроническая ПН
• при хронических заболеваниях
печени (чаще- гепатиты, циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
![Page 27: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/27.jpg)
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе - гибель гепатоцитов 1. Интоксикация ЦНС вследствие снижения
антитоксической функции печени
желчными кислотами
билирубином
продуктами азотистого обмена 2. Нарушения КОС
гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз 3. Замена нормального брожения в кишечнике на
процесс гниения, в результате образуется большое количество индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются печенью, а попадают непосредственно в кровь
![Page 28: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/28.jpg)
Печеночно-клеточная недостаточность
► Клиника:
► 1. Энцефалопатия- основной клинический признак
► 2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
► 3. Отечно-асцитический синдром
► 4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
► 5. Уменьшение размеров печени
► 6. Синдром эндокринных расстройств
► 7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до 38-40 С, но чаще - субфебрилитет
► 8. Специфический печеночный запах - связан с выделениемметилмеркаптана, образующегося из метионина
► 9. Нарушения гемодинамики (накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ): гипотония, тахикардия.
► 10. Желтуха
![Page 29: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/29.jpg)
Стадии печеночной энцефалопатии
Латентная ПЭ (! 65-80%)Субклиническая форма, обнаруживается только при помощи психометрических тестов. Ухудшение умственной деятельности и утрата тонких моторных навыков
Клинически выраженная ПЭ (20-35%)I - Легкие изменения личности, нарушения сна, снижено внимание,
легкая атаксия и треморII- Летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени,
гиперактивные рефлексы, монотонная речьIII- Сонливость, спутанность сознания, бессвязная речь,
печеночный запах, гипо- или гиперфлексия, "хлопающий" тремор, судороги, ригидность мышц
IV - Кома, выраженный печеночный запах, признаки увеличения внутричерепного давления
![Page 30: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/30.jpg)
Диагностика печеночной энцефалопатии
Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ
1. Психометрические тесты:
тест связи чисел
тест линий
2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов
-замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних
3. Магнитно-резонансная спектроскопия
![Page 31: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/31.jpg)
Болезни печени
I Вирусные поражения - 90% на 1-м месте гепатит С на 2- В на 3-м В + Д
II Токсические поражения печени алкогольные лекарственные токсические
III Аутоиммунный гепатит- 1% IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли Амилоидоз печени Гемохроматоз Болезнь Вильсона-Коновалова
![Page 32: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/32.jpg)
Хронические гепатиты
Хронический гепатит-
полиэтиологическое заболевание,
характеризующееся диффузным
воспалительным процессом в печени,
продолжающимся более 6 мес. (Рим,
1988г)
Хроническим гепатитом болеет 500х106
человек, то есть каждый 10 житель земли.
![Page 33: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/33.jpg)
Хронические гепатиты
Этиология
► Вирусные
▪ Гепатит С - 34%
▪ Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
► Алкогольный - 35%
► Лекарственный -5%
► Аутоиммунный - 1%
► Другие причины - 16%
▪ наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
▪ при системных заболеваниях , заболеваниях ЖКТ
![Page 34: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/34.jpg)
Развиваются в исходе острых гепатитов
гепатит В - хронизация в 10%
гепатит С - хронизация в 75-80%!
гепатит Д (только в сочетании с В)
эти вирусы одинаково передаются черезкровь и длительно персистируют в организме,(что отличает их от вирусов А и Е, которыене приводят к хронизации)
Хронизация вирусной инфекции связана снеадекватным иммунным ответом
Хронические вирусные гепатиты
![Page 35: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/35.jpg)
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
► 1.Адекватный ответ о. вирусный гепатит.
► 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (р-
я немедленного типа) о. вирусный гепатит
► 3. Иммунная система не реагирует -
вирусоносительство
► 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса - хронизация процесса
Хронические вирусные гепатиты
![Page 36: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/36.jpg)
Вирусные гепатиты
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи(реализуется через пищу и воду). Характеризуетсянизкими санитарно-гигиеническими условиями.Мягкое течение. Прогноз благоприятный.Специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен дляЮго-Восточной Азии).
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вирусагепатита В.
Острые (А,В,С,Д,Е) Хронические (В,С,Д)
![Page 37: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/37.jpg)
Хронический гепатит В
Патогенез:
Возбудитель гепатита В (HВV) –
ДНК- содержащий вирус.
HВV не оказывает цитопатогенного действия
на гепатоциты, а их повреждение связано с
иммунопатологическими реакциями.
Происходит АГ-перестройка и повреждение
клеток ЦИК
![Page 38: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/38.jpg)
Хронический гепатит В
► Клиника:
► Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение-«немойгепатит». Диагноз нередко выставляется наосновании лабораторных исследований.
► 1. Астеновегетативный синдром- часто являетсяединственным проявлением ХГВ.
▪ похудание 9-16%
► 2. Диспепсический синдром (ухудшение аппетита,горечь во рту, язва 12-перстной кишки, поносы, запоры)
► 3. Гепатомегалия 100%- как правило, увеличениеразмеров печени незначительное.
► Спленомегалия - 10%
![Page 39: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/39.jpg)
Хронический гепатит В
Клиника:
► 4. Непостоянный субфебрилитет
► 5. Желтуха - незначительная
► 6. Геморрагический синдром
► 7. Пальмарная эритема и «сосудистые звездочки» при
хронических гепатитах встречаются часто
► 8. Печеночная энцефалопатия
► 9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии, полинейропатия, миокардит,
гломерулонефрит) - могут сопутствовать активности,
или служить клинической манифестацией хронического
гепатита
![Page 40: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/40.jpg)
Хронический гепатит В
► Вирусные маркеры:
► 1) HBsAG (Австралийский антиген) – на оболочке появление в крови через 6 недель после инфицирования.
Элиминация через 3 месяца. Персистенция более 6 месяцев – хронический гепатит или вирусоносительство.
► 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует о выздоровлении. Определяется после вакцинации
► 3) HBeAg (в ядре) коррелирует с репликацией вируса
► 4) AntiHBe – выздоровление
► 5) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
► 6) Anti HBc IgG – реконвалесценция
![Page 41: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/41.jpg)
Хронический гепатит В
Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью -
соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ -
НВеАГ -
НВеАТ +
(АТ нет т.к. организм не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
![Page 42: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/42.jpg)
Биохимический анализ крови:
1) синдром цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
• при репликативном ХГВ трансаминазы повышаются в 2 - 4
р., при интегративном - могут быть в норме
• при очень высокой активности трансаминаз-подозрение на
присоединение гепатита Д
2) недостаточность синтетической функции печени
• снижение альбумина - чаще при циррозах
• снижение протромбина - чаще при гепатитах
• снижение холестерина
3) синдром холестаза (повышение ЩФ, ГГПТ,
гипербилирубинемия- 30-60%)
![Page 43: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/43.jpg)
Общий анализ крови
1. Незначительный лейкоцитоз
2. Анемия
3. Тромбоцитопения
4. Повышение СОЭ выше 15 мм/ч-
характерно для репликативного гепатита
![Page 44: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/44.jpg)
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью
репликативной фазы вируса и степенью
активности
1. Переход в цирроз печени - чаще при
репликативном типе
2. Формирование хронической печеночной
недостаточности
3. Гепатокарцинома
![Page 45: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/45.jpg)
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус
• Характеризуется частой хронизацией в 75-
80%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
Патогенез:
• Цитопатогенный вирус, его персистенция и
репликация ассоциируются с активностью
патологического процесса в печени
Хронический гепатит С
![Page 46: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/46.jpg)
► Нередко дебютирует гиперферментемией при
отсутствии клиники: «ласковый убийца».
1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
▪ Часто протекает под «масками» васкулитов,
гломерулонефрита, полимиозита, синдрома
Шегрена, увеита, кератита...
3. Только у 25% желтушная форма
4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия, часто в сочетании со
спленомегалией.
Хронический гепатит С. Клиника
![Page 47: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/47.jpg)
► Диагностика
1. Вирусные маркеры:
► 1) РНК HCV
► 2)anti HCV Ig M
► 3) anti HCV Ig G выздоровление
2. Биохимический анализ крови:
► Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
Маркеры репликации, появляются в острую фазу и сохраняются при хронизации
![Page 48: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/48.jpg)
► Течение и прогноз:
► Волнообразное течение. Характерны
обострения, знаменующиеся повышением
АЛТ
Цирроз печени развивается у 20-25%
больных
▪ По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным
Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
![Page 49: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/49.jpg)
► Протекает только в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В
► Вирусные маркеры:
► anti HDV
► HDAg в крови чаще отсутствует
► У всех больных выявляется HBsAg
► Клиника.
► Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности
► Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями
Хронический гепатит Д
![Page 50: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/50.jpg)
► Исходы:
► 1. Высокая циррозогенность
► цирроз печени развивается у 60-70% больных
► При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
► Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года
Хронический гепатит Д
![Page 51: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/51.jpg)
► Этиология неизвестна
► Возникает преимущественно у молодых женщин.
► Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4
► Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз
► Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз
► Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
![Page 52: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/52.jpg)
Диагностические критерии:
► 1. Гистологически доказанный хронический активный гепатит с
мостовидными и моно - и мультилобулярными некрозами
► 2. Повышение титров антител более 1:80:
▪ антинуклеарных АТ
▪ АТ к гладкой мускулатуре
▪ АТ к микросомальному АГ печени и почек
► 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 раза
► 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
► 5. Отсутствие вирусных маркеров
► 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии
Хронический аутоиммунный гепатит
![Page 53: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/53.jpg)
Хронические лекарственные гепатиты
Облигатные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
Гепатотропые яды
Факультативные
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
![Page 54: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/54.jpg)
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
![Page 55: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/55.jpg)
Цирроз печени
Хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием соединительной ткани,
образованием псевдодолек,патологических
узлов-регенератов с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии.
![Page 56: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/56.jpg)
Цирроз печени
По этиологии: Алкогольный
Вирусный
Билиарный
Токсический(лекарственный)
Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
Фазы:
• Активный
• Неактивный
![Page 57: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/57.jpg)
Цирроз печени
За последние 10 лет частота циррозов увеличилась на 12%
Цирроз является 3-й по частоте причиной смерти среди мужчин в возрасте от20 до 65 лет
Этиология: Самая частая причина циррозов - вирусный
гепатит
2-я - хронический алкоголизм
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1-антитрипсина)
![Page 58: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/58.jpg)
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Цирроз печени. Патогенез
Активная продукция коллагена
Фиброз печени и развитие патологических
узлов-регенератов, перестройка архитектоники
печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
![Page 59: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/59.jpg)
Главный признак - наличие патологических узлов-
регенератов
► Если некроз развивается в части одной дольки - это
портальный (микронодулярный цирроз)
► Если некрозу подвергается значительная часть доли-
это постнекротический (макронодулярный цирроз)
► Узлы не имеют нормальной дольковой структуры и
окружены фиброзной тканью
► Наличие узлов без фиброза (узелковая гиперплазия)
циррозом не является
Цирроз печени. Морфология
![Page 60: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/60.jpg)
Параметр Баллы 1 2 3
Асцит Нет Умеренный Значит.выраж
Энцефалопатия Нет Лёгкая Тяжёлая
Билирубин, ммоль/л Меньше 20 20-30 Больше 30
Альбумин, г/л Больше 35 28-35 Меньше 28
Протромбиновое время, увеличение 1-3 4-6 Больше 6
Питание хорошее среднее сниженное
Сумма баллов по всем Класс по Чайльду-Пьюпризнакам===============================================
5-6 А
7-9 В
10-15 С
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Классификация степени тяжести цирроза печени
по Чайльду-Пью:
![Page 61: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/61.jpg)
Ведущие синдромы:
► Астено-вегетативный синдром.
► Диспепсический синдром
► Холестатический синдром
► Портальная гипертензия.
► Геморрагический синдром.
► Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника
![Page 62: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/62.jpg)
► Компенсированная
► Субкомпенсированная
► Декомпенсированная
Стадии цирроза печени
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП
![Page 63: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/63.jpg)
Особенности клиники
Вирусный цирроз
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени
• Появляется портальная гипертензия
• Длительность жизни 1-2 года
• Причина смерти - печеночная кома
![Page 64: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/64.jpg)
• Протекает сравнительно доброкачественно
• Характерна ранняя портальная гипертензия
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц)
• Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз,
явления миокардиопатии
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия
Алкогольный цирроз
![Page 65: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/65.jpg)
• Связан с холестазом
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет
• Относительно доброкачественное течение
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться задолго до желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза
• Характерны другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи
Билиарный цирроз
![Page 66: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/66.jpg)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея
•Холестаз приводит также к остеопорозу, повышению
ломкости костей
•Повышается активность щелочной фосфатазы
•Билирубин прямой до 2 мг%
•Печень увеличенная, плотная безболезненная
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий болевой
синдром (чаще камень в желчных путях)
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления желчных ходов)
Билиарный цирроз (продолжение)
![Page 67: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/67.jpg)
• Зависит от длительности применения лекарств и их
непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты ГИНК и
другие противотуберкулезные препараты; аминазин
(вызывает внутрипеченочный холестаз), ипразид
(ингибитор МАО - в 5% вызывает поражение печени),
допегид, нерабол
• Протекает чаще всего как холестатический
• Портальная гипертензия
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ, повышение
альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое содержание
сиаловых кислот
Лекарственный цирроз
![Page 68: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/68.jpg)
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Опухоли
• Печеночная недостаточность
Осложнения цирроза печени
![Page 69: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/69.jpg)
Лечение хронических гепатитов.
I. Этиологическое лечение:
При выявлении вирусных маркеров –элиминация или прекращение репликации вирусов : ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ
α-интерферон- оказывает
иммуномодулирующее и
противовирусное действие
![Page 70: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/70.jpg)
Лечение хронических вирусных гепатитов.
Препараты:
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б (Интрон А)
и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата
► Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и обладает
широким спектром противовирусной активности в отношении РНК- и
ДНК содержащих вирусов. Предполагается его повреждающее
действие на вирусную РНК и синтез вирусных белков
► При комбинированном применении с ИФН величина стойкого ответа
увеличивается до 49%
![Page 71: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/71.jpg)
Показания к интерферонотерапии:
▪ 1) острый гепатит
▪ 2) хронический гепатит с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
▪ 3) цирроз печени в стадии компенсации
![Page 72: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/72.jpg)
Лечение хронического гепатита С
► Длительная терапия 6-12 месяцев
► Схемы ИФ- терапии различны в зависимости от вида вируса, уровня
трансаминаз:
▪ При гепатите С и В+Д дозы ИФ как правило в 1,5-2 раза выше, чем
при гепатите В
► Доза препарата зависит от массы тела тела
Оптимальная схема лечения гепатита С:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
![Page 73: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/73.jpg)
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
Ответ на терапию ИФН
▪ Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением маркеров
репликации вируса и нормализацией уровня АЛТ во время
лечения и в течение 6 месяцев после окончания курса терапии
▪ Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время лечения
исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ,
однако в течение 6 месяцев после прекращения лечения
развивается рецидив
▪ Частичный ответ. На фоне лечения происходит снижение или
нормализация показателей АЛТ, при этом сохраняются маркеры
реабилитации
▪ Отсутствие ответа. Сохраняется репликация вируса и
повышенный уровень АЛТ
![Page 74: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/74.jpg)
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
► Противопоказания для лечения ИФН хронических
вирусных гепатитов
▪ Декомпенсированный цирроз печени
▪ Тяжелые соматические заболевания
▪ Тромбоцитопения менее 100 000 в мл
▪ Лейкопения менее 3000 в мл
▪ Продолжается употребление наркотиков и алкоголя
▪ Наличие в анамнезе психических заболеваний (в
особенности тяжелой депрессии)
![Page 75: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/75.jpg)
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
Побочные явления в терапии ИФН
▪ 1. Анемия 25%
▪ 2. Депрессия 5%
▪ 3.Гриппоподобный синдром - 40% развивается через3-5 часов после введения препарата ихарактеризуется повышением температуры,миалгиями, артралгиями, голвной болью
▪ 4. Тромбоцитопения и лейкопения
▪ 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
▪ 6. Выпадение волос
▪ 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
![Page 76: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/76.jpg)
Ведение больных ХВГ, не ответивших на α-
интерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А, интрон-А) на натуральный
лимфобластоидный – веллферон
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить на пике подъемы аминотрансфераз
3. Провести лечение преднизолоном с последующим
назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
Лечение хронических вирусных гепатитов
![Page 77: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/77.jpg)
1. Преднизолон 20 - 40 мг в сутки 2 - 4 недели
затем постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сутки - до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности - комбинированная
терапия:
Лечение аутоиммунного гепатита
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн 50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
![Page 78: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/78.jpg)
Лечение циррозов печени
1 Этиологическое
вирусные циррозы: по показаниям-
интерферонотерапия
алкогольные циррозы: абсолютное исключение
алкоголя
2. Патогенетическое - синдромное лечение
3. Симптоматическое лечение
Зависит от активности и стадии (компенсация или
декомпенсация) процесса
![Page 79: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/79.jpg)
•А) Общие мероприятия:
• Диета: стол N 5 - устранение
труднопереваримых жиров, достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли, разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков энцефалопатии, вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
![Page 80: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/80.jpg)
Лечение холестаза
► Если есть холестаз, он требует разрешения
1. S-адеметионин (Гептрал)- улучшает захват компонентов желчи
из крови, их внутриклеточный транспорт и выделение в каналикулы
► (!Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП)
▪ 400-800мг в/в или в/м-10-14 дней,
▪ затем 400-800 мг (1-2 таб. 2 р/д) в среднем 2 мес.
► 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк, Урсосан)-
уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК, обладает
желчегонным эффектом
► (!Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ)
▪ 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза
► 3. Симптоматическое лечение : разрешение зуда
▪ фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО)
![Page 81: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/81.jpg)
Лечение синдрома цитолиза1. Обязательна госпитализация!
2. Этиологическое лечение – после выяснения причины (например,
противовирусная терапия, отказ от алкоголя)
3. Диета №5: богатая белками, углеводами, витаминами, обильное
питье
4. Медикаментозная терапия (осторожно, поскольку многие лекарства
обладают гепатотоксическим действием):
1) Витамины С, В1, В2, В6, В12, Е
2) При остротекущем высокоактивном процессе-
гепатопротекторы:
• Эссенциале - мембранопротектор (утлотняет мембраны
гепатоцитов)
- В ампулах по 250 и по1000 мг, в капсулах по 175 и 300 мг-
курсом 40-60 дней
• Силимарин (легалон, карсил) - улучшает обменные процессы в
гепатоцитах - в драже по 35 и 70 мг
• Сирепар (группа безбелковых печеночных гидролизатов)
способствуют регенерации паренхимы - в/м по 5 мл/сутки
![Page 82: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/82.jpg)
Лечение портальной гипертензии
► 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
▪ β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
▪ каптоприл, коринфар
▪ омепразол 20 мг 3 р/д
► 2. Терапия асцита:
▪ диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до 1л/сутки,адекватное потребление белка и витаминов
▪ верошпирон 100 мг/сутки (при сохранении асцита 4 - 5 днейповышение дозы до 200-300 мг)
▪ фуросемидом 40-120 мг/сутки
► максимальная потеря веса не должна превышать 1кг/сутки, таккак может развиться гиповолемия
► Парацентез применяют при неэффективности консервативнойтерапии (учет потерь белка!)
► При рефрактерном асците необходимо учитывать вероятностьразвития цирроза-рака
![Page 83: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/83.jpg)
Лечение печеночной энцефалопатии
► 1. Устранение провоцирующих факторов:
▪ инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
▪ диета с низким содержанием белка (40 г/сутки) и соли
► 2. Снижение эндотоксемии:
▪ лактулоза (Дюфалак) 90 мл/сутки - (снижает образование и
всасывание аммиака, подавляет аммонийпродуцирующую флору
кишечника) Выраженный клинический эффект!
► 3. Инфузионная терапия:
▪ в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д) или гемодез (400мл/д)
► 4. Гемосорбция и плазмоферрез- высокоэффективны
► 5. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической ПН, не связанными с
приемом алкоголя, могут быть кандидатами для трансплантации
печени
![Page 84: Хронические паренхиматозные заболевания печениdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_facult.ter.pf/... · 2020-03-19 · Хронические](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022070900/5f36abc8e0691474db53ffde/html5/thumbnails/84.jpg)
• Преднизолон 10-20 мг/сут. В течении 15-20
дней с последующей отменой по 5 мг за 10
дней
• При неэффективности - спленэктомия
Лечение гиперспленизма