ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА

БОЙКО ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА

кандидат медицинских наукзаведующая отделением эндокринологии, ДОБ

Калининград, 2015

Анатомия щитовидной железы

Регуляция функции щитовидной железы

Роль щитовидной железы

• С 12 недели внутриутробного развития ЩЖ способна накапливать йод и синтезировать гормоны ЩЖ

• С 16 недели ЩЖ плода полностью сформирована и активно функционирует как в/утробно, так и на протяжении всей жизни

• Для синтеза гормонов ЩЖ необходим микроэлемент йод и аминокислота тирозин

• Йод в организм поступает только из внешней среды – продукты питания или в виде препарата

• Гормоны ЩЖ синтезируются в тиреоците под контролем ТТГ - Трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4)

Роль тиреоидных гормонов

• закладка, формирование и развитие ЦНС и ПНС

• дифференцировка и созревание костной ткани

• формирование систем и органов, также иммунной и кроветворной систем

• регуляция обменных процессов в организме на протяжении всей жизни

Заболевания ЩЖ

Зоб (струма) — стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным

ростом.

Заболевания ЩЖ

• Диффузный нетоксический зоб (МКБ10-04.0)• Узловой (многоузловой) нетоксический зоб (в т.ч.

кисты) (МКБ10-Е04.1-Е04.2)• Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса-

Базедова) (МКБ10-Е05.0)• Токсическая аденома ЩЖ (МКБ10-Е05.1)• Аутоиммунный тиреоидит (МКБ10-Е06.3)• Острый тиреоидит (МКБ10-Е06.0)• Подострый тиреоидит (МКБ10-Е06.1)• Рак ЩЖ (МКБ10-С73)

Функциональное состояние ЩЖ

• Эутиреоз• Гипотиреоз • Гипертиреоз/тиротоксикоз

Функциональное состояние ЩЖ

гипертиреоз

повышенный синтез и секреция тиреоидных

гормонов

тиротоксикоз

клинический синдром, развивающийся в результате воздействия на ткани высокого уровня тиреоидных гормонов

Методы диагностики заболеваний ЩЖ

• Пальпация ЩЖ (размер, консистенция, болезненность)

• УЗИ ЩЖ (объем, структура, наличие образований)

• Гормональное исследование (ТТГ, свТ4 , свТ3, АТ-ТПО, АТ-ТГ, ТГ)

• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) (при наличии узловых образований)

• Сцинтиграфия (для исключения функциональной автономии)

Классификация размеров зоба по данным пальпации

(ВОЗ 2001)

Степень 0 — зоба нет

Степень I — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи

Степень 2 — зоб пальпируется и виден на глаз

Оценка размеров ЩЖ по данным УЗИ

• У взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностируется :– объем ЩЖ у женщин > 18 см3– объем ЩЖ у мужчин > 25 см3

• У детей (младше 18 лет) зоб диагностируется:– По возрасту– По росту– По весу– По площади поверхности тела

Диффузный нетоксический зоб

• Эндемический - наблюдается в эндемичных по зобу географических районах

• Спорадический (идиопатический) - наблюдается в не эндемичных по зобу районах

• Ювенильный - связан с увеличением потребности в йоде в пубертатном периоде (вместе с тем, частота диффузного зоба у школьников является показателем йодного обеспечения населения)

Диффузный нетоксический зоб

Чаще всего ассоциирован с имеющейся проблемой дефицита йода в почве, воде и, соответственно, в продуктах питания

1,5 млрд людей планеты проживают в регионах с дефицитом йода в почве и воде

Дефицит йода

Проблемы, связанные с дефицитом йода:• врожденные тиреоидные дисфункции (врожденный зоб и

врожденный гипотиреоз)• снижение коэффициента интеллекта у детей, нарушение

физического и психического развития• нарушение фертильности у женщин• снижение интеллектуального потенциала нации

Группы риска – плод, дети, подростки, планирующие беременность женщины, беременные, кормящие женщины

Дефицит йода

• Йододефицитные заболевания (Iodine Deficiency Disorders, IDD) – комплекс патологических нарушений, развитие которых можно полностью предотвратить при адекватном потреблении йода

• Проблема ликвидации йодного дефицита – одно из приоритетных направлений здравоохранения мирового сообщества

Система йодной профилактики

Подразумевается использование медикаментозных препаратов (не БАД).

ВОЗ рекомендует следующие суточные нормы потребления йода:* 90 мкг – для детей от рождения до 5 лет* 120 мкг – для детей от 5 до 12 лет* 150 мкг – для подростков (от 12 лет) и взрослых*250 мкг – для беременных и кормящих женщин !!!

ЙОДИРОВАННАЯСОЛЬ

Индивидуальнаяпрофилактика

Профилактика йододефицитных состояний

• Массовая профилактика - йодированная соль. Проводится в масштабах целой страны и направлена на обеспечение каждого жителя необходимым количеством йода.

• Групповая профилактика – профилактика в группах повышенного риска по развитию йододефицитных заболеваний.

Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода

• Индивидуальная профилактика – на приеме у врача.

Йодированная соль?

1. Особые условия хранения• сохраняет свои свойства

не дольше 3–4 месяцев даже в закрытой таре.

2. Особые способы приготовления пищи• При разных способах

приготовления продуктов его потери составляют от 22 до 60 процентов.

3. Несовместима с кислыми продуктами и алюминием.

Групповая и индивидуальная профилактика

• Дети – 50-100 мкг/сутки• Подростки – 150-200 мкг/сутки• Планирующие беременность в качестве

предгравидарной подготовки – 150 мкг/сутки• Беременные и кормящие – 200-250 мкг/сутки• Взрослые – 100 мкг/сутки• Спортсмены – до 200 мкг/сутки с учетом

возраста

Состояние йодной обеспеченности

Калининградской области

Калининградская областьПрограмма исследования

Число обследованных

Распространенность эндемического зоба по данным УЗИ (%)

Медиана йодурии (мкг/л)

Результаты IQ тестирования

Степень дефицита йода

2006 год Калининград. Дети 8-10 лет

250 71 (норма > 100 мкг/л)

лёгкий йододефицит

Сайт для специалистов здравоохранения. ТИРОНЕТ. thyronet.rusmedserv.com © 2010–2015

Дефицит йода в Калининградской области

• Не разработана стратегия ликвидации йодной недостаточности, закрепленная законодательно

• Требуются региональные и муниципальные программы, направленные на предупреждение заболеваний, связанных с дефицитом йода

• Наша задача - разработать принципы и адаптировать схемы групповой и индивидуальной йодной профилактики (дети, беременные женщины)

Узловой зоб

Многоузловой зоб – заболевание, характеризующееся появлением двух и более опухолевидных образований в толще щитовидной железы

Одноузловой зоб – заболевание, характеризующееся появлением одного опухолевидного образования в толще щитовидной железы

Многоузловой эндемический зоб

Узловой зоб

Узловой зоб чаще всего является стадией прогрессирования диффузного зоба или следствием относительно длительного йодного дефицита в организме и, как правило, является эутиреоидным

Узловая патология ЩЖ

• Киста (простая, геморрагическая) - относится к клиническому понятию «узловая патология ЩЖ», для диагностики требует морфологической верификации

• Фолликулярная аденома• Карцинома ЩЖ (папиллярная, фолликулярная,

гюртлеклеточная, низкодифференцированная, медуллярная, анапластическая)

• Лимфома• Метастазы опухолей• Хронический тиреоидит (узловой вариант)

Патологическое и прогностическое значение узлового зоба

• небольшой риск, что УЗ является злокачественной опухолью ЩЖ (2-5%)

• среди злокачественных опухолей ЩЖ чаще всего (более 90%) встречается высокодифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный)

• небольшой риск значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта

• высокий риск развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза (особенно в регионах с дефицитом йода) спустя многие годы после его формирования, особенно у лиц старшей возрастной группы

Факторы, повышающие риск злокачественности при узловом зобе

• Семейный анамнез медуллярного рака ЩЖ• Мужской пол• Возраст до 14 лет• Облучение области головы и шеи в анамнезе• Шейная лимфоаденопатия• Проживание на загрязненных радиоактивным йодом

территориях

Узловой зоб

• Тактика обследования:– Пальпация ЩЖ и шейных лимфоузлов – УЗИ ЩЖ– Тонкоигольная аспирационная биопсия узла– Гормональный спектр– Сцинтиграфия - при необходимости

Объективное обследование

• Пальпация ЩЖ является методом первичной диагностики УЗ (оценивается размер, локализация, консистенция, подвижность, болезненность)

• При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ, а также случайно выявленных при УЗИ, показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ

Ультрасонография ЩЖ

• УЗИ является самым распространенным методом визуализации ЩЖ

• Показанием для УЗИ ЩЖ является подозрение на любую её патологию, основанное на жалобах пациента, данных анамнеза по риску рака ЩЖ, пальпации и/или гормонального исследования

Ультрасонография ЩЖ

• Информативность УЗИ ЩЖ значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача

• Желательно использование аппаратов с цветным доплером для характеристики типа кровоснабжения узлового образования ЩЖ, что повышает его информативность

Сцинтиграфия ЩЖ• При обследовании

пациентов с УЗ основной целью сцинтиграфии ЩЖ является диагностика функциональной автономии ЩЖ

• Наибольший риск наличия функциональной автономии (компенсированной, декомпенсированной) имеют пожилые пациенты с многоузловым зобом

• Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее целесообразно использование 99mTc

МРТ и КТ ЩЖ

• МРТ и КТ обладают невысокой информативностью в диагностике УЗ, при весьма значительной стоимости

• Показания к их проведению могут быть ограничены отдельными случаями загрудинного зоба и распространенными формами рака ЩЖ

Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ

• ТАБ ЩЖ является методом морфологической (цитологической) диагностики при УЗ и позволяет исключить злокачественную патологию ЩЖ

• Чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70-98% , а специфичность — 70-100%.

Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ

• Узловые образования ЩЖ от 1 см в диаметре

• Случайно выявленных образованиях до 1 см при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ

• Клинически значимое увеличение ранее выявленного УЗ ЩЖ (более 50% в диаметре) при динамическом наблюдении

• Любой размер узла при наличии в анамнезе облучения головы и шеи, медуллярного или др. рака ЩЖ у родственников первой линии

Показания для проведения ТАБ в рамках диагностики УЗ

• ТАБ не является методом динамического наблюдения при УЗ и при отсутствии прогрессирующего роста периодическое проведение ТАБ не показано

• Риск малигнизации сцинтиграфически «горячих» узлов очень низкий

• Если результаты ТАБ неинформативны, ее делают повторно

• При получении многократных неинформативных результатов из одиночных узлов рекомендуется хирургическое лечение

Профилактика диффузного и узлового зоба

• достаточное суточное потребление йода

– полноценное питание с достаточным поступлением макро- и микронутриентов

– основным источником является пищевой йод, йодированная соль и препараты йода, особенно для групп повышенного риска

Узловой зоб

• Лечение:– йодид калия в возрастной дозировке длительно– возможно в сочетании с L-тироксином курсом

на 6 мес

• Показания к операции:– недоброкачественная цитология– токсический узел– сдавление окружающих органов

Синдром тиротоксикоза• До 2% населения

• Основные причины:– болезнь Грейвса– многоузловой токсический зоб– аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза).

• Проявляется сердечной аритмией у 10 % пациентов в возрасте старше 50 лет

• Аутоиммунная офтальмопатия - 50% пациентов с болезнью Грейвса:– в 2% угрожает зрению– в 10% явный косметический дефект

• Независимый фактор риска фибрилляции предсердий и смертности от ССЗ

Синдром тиротоксикоза

Диагностика тиротоксикоза

• Жалобы: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость,

раздражительность, похудание, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость

• Клинические проявления:тремор пальцев рук, тремор всего тела, горячая влажная кожа, неустойчивый стул, субфебрилитет, потеря веса

• Сердечно-сосудистые проявления:тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия, тиреотоксическая миокардиодистрофия, сердечная недостаточность

• Глазные симптомы экзофтальм

Диагностика тиротоксикоза

• Гормональный профиль:

– сниженный уровень ТТГ – повышенный уровень свТ3 и свТ4– повышенный уровень АТ-Р-ТТГ (при болезни Грейвса)

• УЗИ ЩЖ

• Сцинтиграфия ЩЖ

Профилактика тиротоксикоза

• Общеукрепляющие мероприятия:– занятие спортом, закаливание – богатое витаминами питание– более ровное отношение к стрессам и возникающим

проблемам – беречься от солнца– разумно подходить к употреблению йода, избыток

этого микроэлемента также вреден, как и его недостаток!

• Избегать вирусных заболеваний

Гипотиреоз

• Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме человека

• наиболее частый вариант нарушения функции ЩЖ

• Разрушение или недостаток функционально активной ткани ЩЖ• хронический аутоиммунный тиреоидит• оперативное удаление ЩЖ (тиреоидэктомия)• радиойодтерапия (токсический зоб)• наружное облучение (лимфомы, лейкемия)

• Нарушение биосинтеза тироидных гормонов• врожденные дефекты• тяжелый дефицит или избыток йода• медикаментозные и токсические воздействия

Причины гипотиреоза

Клинические проявления

• Жалобы: заторможенность, сонливость,

зябкость,, ухудшение памяти, депрессии, замедленная речь, прибавка в весе, снижение слуха

• Внешний вид: общая пастозность,

одутловатость лица, сухая бледная или желтушная кожа, выпадение волос на голове, поредение ресниц, бровей, бороды, усов, сухие, ломкие волосы,

Клинические проявления

• парестезии, артралгии, миалгии,

• одышка при физической нагрузке, кардиалгии

• запоры • нарушения менструального

цикла • снижение фертильности у

женщин репродуктивного возраста, невынашивание беременности

• снижение интеллекта• у детей – задержка роста,

физического, полового и психического развития

Диагностика гипотиреоза

• Гормональный профиль:

– повышенный уровень ТТГ (сниженный при центральном гипотиреозе)

– сниженный уровень свТ4– повышенный титр АТ-ТПО и АТ-ТГ (при АИТ)

• УЗИ ЩЖ

Группы риска по гипотиреозу

• Женщины старше 40 лет• Женщины в послеродовом периоде (через 6 месяцев

после родов), • Повышение уровня холестерина крови• Различные заболевания ЩЖ в анамнезе• Лучевая терапия области головы и/или шеи• в анамнезе • Прием струмогенных медикаментов (амиодарон)• Наличие любых аутоиммунных заболеваний

(надпочечниковая недостаточность, СД типа 1, ревматоидный артрит, СКВ и др)

• У прямых родственников заболевание ЩЖ• Увеличение ЩЖ

Профилактика гипотиреоза

• Предупреждение развития гипотиреоза направлено в первую очередь:

– на его раннюю диагностику

– начатую своевременно заместительную терапию

– полноценное питание с достаточным количеством поступления йода в организм.

Аутоиммунный тиреоидит

• Это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, приводящие к лимфоидной инфильтрации ЩЖ с замещением функционирующей ткани фиброзной

• Может быть зобный вариант или атрофический• Исходом является гипотиреоз• Для подтверждения диагноза необходимо УЗИ ЩЖ,

повышенный уровень АТ-ТПО• Необходим мониторинг уровня ТТГ и свТ4 для

определения функционального состояния ЩЖ и адекватности заместительной терапии при гипотиреозе

• Лечение – левотироксин при гипотиреозе

УЗИ картина диффузной формы хронического тиреоидита

УЗИ картина узловой формы хронического тиреоидита

Подострый тиреоидит

• Воспалительное заболевание вирусной этиологии• Может быть связана с предшествующей вирусной

инфекцией и иметь продромальный период• Клиника: боли в области ЩЖ, температура, признаки

тиреотоксикоза• Диагностика: высокая СОЭ, отсутствие лейкоцитоза,

повышение тиреоидных гормонов, изменения при УЗИ• Лечение: нестероидные противовоспалительные

препараты и глюкокортикоиды (преднизолон 30 мг/сут)• Прогноз – благоприятный, обычно без нарушения

функционального состояния ЩЖ

Подострый тироидит: УЗИ

Острый тиреоидит

• Воспалительное заболевание бактериальной этиологии• М.б. на фоне бактериальной инфекции• Клиника: острое начало, симптомы интоксикации,

повышенная температура, сильные боли в области ЩЖ

• Может осложниться абсцессом в ЩЖ• Диагностика: лейкоцитоз, повышение СОЭ, УЗИ ЩЖ• Лечение: антибактериальная и дезинтоксикационная

терапия, при необходимости вскрытие и дренирование абсцесса

• Прогноз благоприятный, без нарушения функционального состояния ЩЖ

Острый тироидит: УЗИ

Здоровье“Состояние животного тела (или растения), когда все жизненные отправления идут в полном порядке, отсутствие недуга, болезни…”

В.И.Даль

“Состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков…”

ВОЗ

Спасибо за внимание!