Esquizofrenia

Agrupamento de Escolas de Mértola EB 2,3/Es. S. Sebastião de Mértola

Curso profissional de técnico de apoio psicossocial-3ºano Disciplina de Psicopatologia Geral

Ano Letivo 2013\14

TRABALHO REALIZADO POR:

ANA CARRILHO, Nº3

DALILA SANTOS, Nº5

JESSICA COSTA, Nº8

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Índice

Introdução ___________________________________________________________2

II – Analise da Patologia ________________________________________________ 3

Definição de esquizofrenia ______________________________________________4

Tipos de esquizofrenia _________________________________________________5 /15

Sintomas/sinais de esquizofrenia de acordo com o DSM – IV ___________________ 16/17

Sugestões e orientação para o diagnóstico de esquizofrenia ____________________18/19

Quando se manifesta a esquizofrenia – A influência socioeconómica_______________ 20

III - Causas ou etiologia da esquizofrenia ________________________________________ 21

Fatores bioquímicos ________________________________________________________ 22

Fatores genéticos __________________________________________________________ 23

Fatores ambientais _________________________________________________________ 24

O impacto da doença familiar _________________________________________________ 25

Prevenção e tratamento da esquizofrenia ______________________________________26/28

Casos clínicos ____________________________________________________________ 29/32

Entrevista _______________________________________________________________ 33/35

Conclusão _______________________________________________________________ 36

Bibliografia e webgrafia ______________________________________________________37

2

Introdução

Neste trabalho iremos abordar a esquizofrenia, a sua análise geral: definição, tipos,

sintomas, quando se manifesta, as suas causas, os diferentes fatores, o impacto da doença na

relação familiar, alguns casos clínicos e até uma entrevista sobre uma pessoa esquizofrénica.

A esquizofrenia é uma patologia pouco conhecida, sendo que os seus sintomas são por

vezes ignorados ou até tratados como algo passageiro, tudo isto por falta de conhecimento na

definição correta da perturbação assim como os sintomas.

Iremos exibir os diferentes tipos, desde esquizofrenia paranoide a simples, e também

os seus subtipos, estes apresentados de uma forma mais subjetiva. Os casos clínicos são

também uma boa forma de compreendermos o impacto desta patologia, numa perspectiva

mais pessoal. A influência socioeconómica é um assunto com um maior nível de relevância,

sendo que um esquizofrénico sem apoio familiar, poderá acabar sozinho, sem dinheiro e sem

casa.

Também iremos abordar o impacto da relação familiar com os pais, retratando a

importância na vida das crianças e dos pais. Por fim, o tratamento, onde apresentamos as

diferentes formas de controlar esta perturbação e de evitar o pior.

Esperemos que o trabalho seja claro e ajude na compreensão desta patologia cada vez

mais frequente na sociedade e nas camas de hospitais.

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II- Análise da Patologia

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Definição da Esquizofrenia

A esquizofrenia é uma perturbação mental grave caraterizada por uma perda de

contacto com a realidade (psicose), alucinações, delírios (crenças falsas), pensamento anormal

e alteração do funcionamento social e laboral.

A esquizofrenia é um problema de saúde pública de primeira grandeza em todo o

mundo. A prevalência da esquizofrenia no mundo parece ser algo inferior a 1%, embora se

tenham identificado zonas de maior ou de menor prevalência. Em alguns países as pessoas

com esquizofrenia ocupam cerca de 25% das camas dos hospitais.

A esquizofrenia tem maior prevalência do que a doença de Alzheimer, a diabetes ou a

esclerose múltipla.

Pouco menos de 1% da população é hospitalizado uma vez na vida por causa da

esquizofrenia. Embora os esquizofrénicos representem apenas cerca de metade das novas

admissões nos hospitais psiquiátricos, ocupam cerca de dois terços das camas por causa do

internamento mais longo, em relação aos doentes das outras categorias diagnósticas. A

incidência da esquizofrenia não aparenta modificar-se ao longo dos anos. Parece ocorrer em

todas as culturas, industrializadas e agrárias, embora seja difícil avaliar a sua incidência nas

várias culturas por causa dos critérios diversos usados na diagnose. Documentos provenientes

de culturas antigas fornecem testemunhos válidos da presença da esquizofrenia.

Soranus, médico grego do século II, fez a descrição de doentes com delírios de

grandeza, os quais «julgavam ser Deus» ou «se recusavam a urinar pelo medo de provocar um

novo dilúvio» (Lehmann, 1967).

Há grande sobreposição entre os grupos, não sendo invulgar que, no decurso da doença, o

paciente apresente sucessivamente sintomas característicos de mais que um grupo. Todavia,

tal classificação é útil: oferece uma descrição mais completa da esquizofrenia e delineia o

curso do seu desenvolvimento.

Contudo, um certo número de características permite distinguir com segurança a esquizofrenia

de outras perturbações. Estas incluem:

O declínio de um nível de funcionamento anterior. Um individuo deixa de conseguir

levar a cabo atividade que outrora conseguia.

Distúrbios de pensamento e de linguagem. As pessoas com esquizofrenia utilizam a

lógica e a linguagem de uma forma peculiar. O seu pensamento muitas vezes não faz

sentido, e o seu processamento de informação é frequentemente imperfeito.

Também não seguem regras linguísticas convencionais.

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Tipos de Esquizofrenia

Esquizofrenia Paranoide:

É a forma mais importante no adulto acima dos 25 anos e a que apresenta melhor

prognóstico em relação ao funcionamento profissional e à capacidade de autonomia do

doente, constituindo o “modelo” mais vulgar da pessoa com esquizofrenia.

Inicia-se em regra de modo abrupto ou insidioso e é o subtipo mais persistente, homogéneo e

estável, com tendência a manter as suas características ao longo de todo o curso.

Habitualmente não se transforma noutros tipos, podendo resultar de outra forma como por

exemplo, de hebefrénica.

Os delírios primários associados a ideias delirantes secundárias e as alucinações

podem constituir os primeiros e únicos sintomas. As alterações características do pensamento

e da vontade, a desorganização do discurso e

do comportamento e o afeto embotado ou

inapropriado não são proeminentes.

Nas fases iniciais o doente pode

conseguir adaptar-se à vida diária,

dissimulando ideias e sentimentos absurdos,

mas, à medida que a psicose avança,

referências e explicações delirantes para o que

acontece, invadem o “EU”, tornando o quadro

clinico evidente, observando-se, contudo, uma

relativa preservação do afeto e das funções

cognitivas, embora a doença evolua para uma

deterioração da personalidade.

Os doentes são reservados, circunspectos, desconfiados e hostis, sentindo-se

perplexos e cada vez mais presos nesta malha. Suspeitam que lhes querem fazer mal, auto-

relacionam acontecimentos do dia-a-dia como dirigidos para si próprios. Apresentam

tipicamente ideias delirantes de perseguição e de grandeza ou outras (ciúmes, místicas ou

somáticas), acompanhadas de alucinação acústico-verbais (por exemplo, vozes acusatórias,

que lhe dão ordens, comentam a sua vida e entram na intimidade).

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São quadros muito produtivos, com fortes

sentimentos de passividade, ideias delirantes de

influenciamento, roubo e difusão do pensamento,

sendo habitual que os delírios embora

fragmentados e bizarros se organizam à volta de um

tema e as alucinações se relacionem com o

conteúdo das ideias delirantes, podendo predispor

as pessoas afetadas a manifestações de grande

conflituosidade, raiva, violência ou a

comportamento autoagressivos e ao suicídio.

As pessoas afetadas de esquizofrenia

paranoide têm em regra um melhor funcionamento

pré-mórbido, uma evolução mais favorável,

encontrando-se habitualmente mais indivíduos

casados e com um melhor funcionamento

ocupacional do que os doentes com outras formas

de esquizofrenia.

Em mais de metade dos casos, não se

encontram antecedentes pré-mórbidos de

personalidade paranoide, esquizoide ou

esquizotípica, pelo que a eclosão destes sintomas em qualquer época da vida facilita o

diagnóstico de esquizofrenia.

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Esquizofrenia hebefrénica:

É mais frequente entre os jovens (15-25 anos), apresentando um prognóstico mais

reservado do que a esquizofrenia paranoide. Começa, em regra, insidiosamente, sob a forma

de queixas depressivas (frequente como o 1º. Sinal), introversão e ansiedade (donde a

designação tradicional de “disfarces comuns da hebefrenia” ou “formas pseudo-neuróticas”)

mas vivências de estranheza e sentimentos de perplexidade podem também surgir nesta fase.

Dificuldades de concentração e adaptação ao trabalho ou fracasso escolar repetido,

podem levar inadvertidamente ao diagnóstico de debilidade mental.

Estes doentes que tem uma história familiar de alterações psicopatológicas e um

funcionamento pré-mórbido deficiente, progridem rapidamente para uma grave regressão e

desagregação da vida psíquica em que a incoerência ideo-verbal (discurso e pensamento

desorganizados), a deterioração da afetividade (afeto embotado ou inapropriado) e da

vontade constituem, de certo modo, a trilogia característica desta forma.

A “afetividade hebefrénica” é peculiar, apresentando os indivíduos uma atitude néscia

e pueril com a ambivalência afetiva, risos discordantes,

e paramimias abundantes.

Manifestam profunda disrupção no cuidado pessoal

(apresentação, vestuário e alimentação) e intensa

perturbação nas áreas instintiva e afetiva, com

comportamento marcadamente regredido, desinibido e

desorganizado e contacto pobre e inadequado com a

realidade e com as outras pessoas, não sendo raro as

atitudes primárias do afeto com eventual passagem ao

ato (acting out).

O enfraquecimento insidioso da vontade desde

o início da doença, as perturbações cognitivas e a acentuação da líbido conduz, nos jovens, a

perturbações sérias na esfera sexual e à promiscuidade. Ideias delirantes e atividade

alucinatória são esporádicas, pouco sistematizadas e incoerentes.

Os pacientes que não preenchem os critérios para a esquizofrenia do tipo catatónico,

tornam-se despersonalizados, autistas e abúlicos, com afeto embotado e inapropriado e grave

desorganização do pensamento conceptual (incoerência, associações por consonância, etc.) ;

conduzindo a uma deteorização grave da personalidade e a um estado crónico de doença.

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O seguinte diálogo entre um psiquiatra e um paciente negro esquizofrénico traduz a qualidade

peculiar da hebefrenia:

«Que idade tens?»

«Porquê? Tenho centenas de anos, senhor»

«Há quanto tempo está aqui?»

«Estou agora nesta propriedade, nela e fora dela, de há muito tempo. Não posso dizer o

tempo exato porque nós somos absorvidos pelo ar à noite e eles levam os pretos. Eles matam

tudo; eles podem fazer que você esteja deitado; podem falar pela sua garganta»

«Quem são eles?»

«Ora, o ar»

«Qual é o nome deste lugar?»

«Este lugar é chamado uma estrela»

«Quem é o médico encarregado da sua enfermaria?»

«Um corpo precisamente como o seu, senhor. Eles podem fazer-nos pretos e brancos. Eu digo

“bom dia”, mas ele vem precisamente por ali. A principio era uma colónia. Eles diziam que era

o céu. Estes edifícios, nesse tempo, não eram firmes e eu estou certo que este é o mesmo

lugar. Eles têm outros como ele. A gente morre e todos os micróbios discutem ali e prestigitis,

você sabe, está a manda-lo daqui para outro mundo… Eu fui enviado pelo Governo dos Estados

Unidos e Washington a uma estrela e eles tinham lá um bonito país. Ora você tem um corpo

que é como um jovem que diz que é do prestigitis.»

«Quem é esse prestigitis?»

«Ora, é você mesmo. Pode ser um prestigitis. Eles fazem-lhe dizer coisas más; podem lê-lo;

ressuscitam os negros».

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Esquizofrenia catatónica:

É a menos comum das cinco formas indicadas, pelo menos nos países desenvolvidos e

industrializados, ainda que se mantenha frequente noutras populações como as africanas.

Manifesta-se clinicamente por, pelo menos, dois dos seguintes sintomas psicomotores

característicos: acinésia (catalepsia ou estupor); agitação extrema; negativismo intenso ou

mutismo; peculiaridades dos movimentos voluntários (por exemplo, estereotipias,

maneirismos, caretas); ecolália ou ecopraxia; e por perturbações da vontade e da esfera

emocional, exigindo-se a presença concomitante de sintomas típicos da esquizofrenia.

Uma paciente com um sintoma de flexibilitas cerea. O braço e a perna, sem qualquer suporte,

mantendo-se elevado por longos períodos de tempo.

Em lugar de mostrar fexibilitas cerea, alguns catatónicos resistem ativamente a

qualquer mudança de posição. Com grande resistência, um braço pode ser esticado pelo

médico, mas imediatamente a seguir é solto e volta á posição primitiva.

O paciente em estupor catatónico parece não ter consciência do que está a passar-se à sua

volta. Mas não; às vezes, pode vir a recordar tudo o que se passou enquanto estava nessa

posição.

Sintomas catatónicos isolados não são específicos desta perturbação, aparecendo

também noutros subtipos da esquizofrenia; nas perturbações do humor (episódios depressivos

“major” ou maníacos);Noutras perturbações psicóticas; nas doenças orgânicas cerebrais (por

exemplo, tumores do lobo frontal, encefalite, letárgica, traumatismo craniano, doença

cerebrovascular); nas afeções médicas de causa metabólica (como, por exemplo, cetoacidose

diabética, encefalopatia hepática, urémia, hipercalcemia, doença de Wilson, porfiria aguda

intermitente) ou ser induzidas por substâncias (por exemplo, parkinsonismo iatrogénio de

causa neuroléptica) e daí a necessidade da esquizofrenia catatónica ser diagnosticada com

cuidado, sobretudo nos casos do 1º episódio psicótico.

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Segundo Kendler (1994ª), a esquizofrenia catatónica é comparativamente com outros

subtipos a que tende a apresentar o início mais precoce da doença, o pior funcionamento

social e ocupacional e o curso mais crónico.

Temos a considerar 2 subtipos: Catatonia inibida e catatonia agitada sendo certo que

oscilações bruscas entre estes dois extremos ocorrem ocasionalmente durante a evolução da

doença. Vigilância médica rigorosa e supervisão cuidadosa pelo sector de enfermagem e

outros técnicos de equipa de cuidados de saúde são necessários para evitar situações de

desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou auto e hétero-agressão.

Catatonia inibida

Os doentes, muitas vezes subvigilidade (onirismo) apresentam uma desintegração

psicomotora com inércia, diminuição ou perda da iniciativa motora e dos movimentos

espontâneos.

São as seguintes as principais manifestações clinicas:

Atitude e postura

O catatónico inibido mostra graus variáveis de acinésia, com nutável diminuição da

atividade e dos movimentos espontâneos, podendo ir até ao estupor completo, ou seja, a

imobilização total do doente numa postura fixa (imobilização estatuária). Podem

apresentar posturas anormais, com conservação de atitudes (catalepsia, hipertonia de

imobilização ou rigidez catatónica- contração simultânea dos músculos agonistas e

antagonistas) e flexibilidade cérea- sensação pastosa, à pesquisa do tono dos membros

facilmente moldável à mobilização passiva.

Comportamento do tipo negativista (ativo e passivo)

O negativismo exprime-se por condutas de recusa contra todas as instruções e

tentativas de ser movido. O doente é negativismo passivo está em mutismo parcial ou total,

recusa a alimentar-se e resiste às mais elementares de higiene pessoal como vestir-se, lavar-

se, etc…

No negativismo ativo há uma oposição deliberada para o interlocutor. Por exemplo:

pede-se para levantar o braço e ele baixa-o; pedimos para falar connosco e ele vira as costas

ou inica o diálogo após finalizada a entrevista; não aceita a ida à casa de banho mas suja a

cama etc…

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Obediência automática e estereotipias

Os indivíduos podem apresentar manifestações de grande passividade e

sugestionabilidade de que são exemplos os comportamentos em eco: ecolálias, ecopraxias e

ecomimias. Nas ecolálias há repetição automática e perseverante de palavras e frases,

aparentemente sem sentido, ditas por terceiros. Por exemplo: dizemos ao doente “Bom dia,

Sr. Rosado” e ele responde de forma papagueada “Bom dia, Sr.Rosado”. Nas ecopraxias, há

imitação repetitiva e automática de gestos e movimentos executados que ele observa. É

comum, nestes casos, o aparecimento concomitante de maneirismos- sintomas motores

desordenados como caretas, gargalhadas, tiques, etc. – e estereotipias de postura, de

movimento ou verbais. Nestas últimas, há um debitar repetitivo da fala de conteúdo estranho

e incompreensível (repetição da mesma frase ao longo de meses ou anos). Nas estereotipias

de postura os doentes mantêm posições anormais, por exemplo: posição deitada fetal;

brações abertos à Cristo. Descrevem-se ainda as estereotipias de movimento (balançar

constante do corpo ou dos dedos que executa todos os dias) e as complexas que se

assemelham a rituais obsessivos. As estereotipias ao longo do tempo perdem aparentemente

qualquer nexo com a biografia da pessoa, sendo possível, muitas vezes, apos investigação

cuidada atribuir algum significado. Por exemplo: balançar o corpo, pode querer dizer o oscilar

entre o Bem e o Mal, os débeis mentais apresentam também movimentos estereotipados de

repetição. Nestes casos, o quadro mental é totalmente diverso do doente com esquizofrenia

catatónica.

Classicamente eram descritas certas alterações físicas nos catatónicos: a pele aparenta

um aspeto doentio de cor amarelada e gordurosa, atingindo sobretudo a face, e as

extremidades são cianóticas e frias, a salivação é abundante, o peso, o pulso e a tensão arterial

tem valores baixos, sendo costume falar-se num odor característico do suor (cheiro a palha

húmida).

Estes aspetos somáticos desapareceram praticamente da clinica psiquiátrica dos

nossos dias, atribuindo-se á longa evolução e cronicidade da psicose.

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Catatonia Agitada

A excitação catatónica manifesta-se por um estado de extrema agitação psicomotora e por um

comportamento imprevisível não influenciado por estímulos externos e sem aparente

objetivo. Os doentes falam e gritam ininterruptamente (podem recusar ou estar incapacitados

para falar), o discurso é muitas vezes desorganizado ou incoerente, sendo abundantes os

maneirismos, a gesticulação e as posturas incomodas e bizarras. A grave excitação obriga-os a

permanecer em constante hiperatividade, recusando comer, repousar ou dormir.

São indivíduos que, sem medidas terapêuticas apropriadas, são suscetiveis de

comportamento violento e destruidor, para si ou terceiros, atingindo o próprio esgotamento

físico (a exaustão pode ocorrer se o doente permanece agitado por mais de um dia). A

catatonia excitada é uma urgência psiquiátrica, requerendo medidas de contenção química

(sedação com altas doses de neurolépticos) e\ou física e terapêutica electroconvulsiva se

necessário.

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Esquizofrenia indiferenciada

Entidade clinica na qual os sintomas específicos do critério 1 da esquizofrenia estão

preenchidos mas que não satisfazem os critérios para os tipos paranoide, hebefrénico

(desorganizado) ou catatótico. A experiencia clinica atual tem demonstrado que as formas

indiferenciadas e paranoides tem vindo aumentar sobretudo nos países desenvolvidos.

Esquizofrenia residual

Manifesta-se pela existência no quadro clinico atual de sintomas negativos (que são

comuns) podendo o doente encontrar-se em remissão da sintomatologia psicótica positiva

proeminente- como por exemplo, delírios, alucinações, discurso ou comportamento

desorganizado- ou apresentar 2 ou mais dos sintomas do critério 1 da esquizofrenia mas

de forma atenuada tais como crenças estranhas, leve afrouxamento da associação das

ideias, pensamento ilógico e comportamento estranho. Esta forma clinica exige a presença

de pelo menos um episódio de esquizofrenia anterior á fase residual.

Esquizofrenia Simples

Para além das categorias anteriormente apresentadas, temos ainda a considerar o tipo

simples, escrito por Bleuler, embora seja discutível a sua existência. Assim, o DSM-IV e o DSM-

IVTR apenas a incluem em apêndice, por se encontrar em fase de estudo, e designam a por

perturbação deteriorante simples. A ICD-10 considera-a, aconselhando no entanto muita

prudência no seu diagnóstico que é praticamente de exclusão.

Começa habitualmente no fim da adolescência sendo menos comum após a puberdade. É um

quadro relativamente raro, que se desenvolve insidiosamente, nalguns casos após um breve

sobressalto psicótico, sem sintomatologia produtiva, estabelecendo a transição entre a

personalidade esquizoide ou a esquizotímica e a esquizofrenia com predomínio de sintomas

negativos desde o inicio do quadro. É uma forma semelhante ao tipo residual mas sem a

existência prévia de sintomas psicóticos positivos e como a evolução para uma deterioração

funcional grave.

O quadro clinico progride muito lentamente, revelando o doente, desde início, um

comportamento intolerante e irresponsável com desprezo pelas obrigações sociais e

desinteresse inexplicável pelos pais, familiares e amigos íntimos.

São pessoas profundamente autistas- retraídas, isoladas e solitárias, rendendo pouco ou nada

na escola ou na profissão com ideias individuais sobre a origem da vida, aderindo facilmente a

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correntes filosóficas ou religiosas esotéricas- que se apresentam ao psiquiatra por iniciativa

dos seus pais que os acham diferentes e estranhos.

Estas são as particularidades da personalidade esquizoide ou da esquizotípica, não

sendo fácil identificar o início da esquizofrenia cujo os limites são muito ténues. Há uma

mudança da personalidade que tem na perda da resposta afetiva o principal sintoma.

Com efeito, o humor superficial com respostas emocionais pobres ou insensíveis, a ausência

de vontade e de impulso e o autismo constituem as principais características desta forma.

Para os DSM-IVTR (Critérios de investigação para este subtipo) a presença dos sintomas

psicóticos – tais como delírios, alucinações, alterações da linguagem ou comportamento

desorganizado- em qualquer fase de evolução da perturbação deverá ser pouco importante e a

presença da sintomatologia negativa, como por exemplo abulia, alogia e embotamento

afetivo, terá de ter a duração de pelo menos um ano.

O contacto com estes doentes é um elemento importante para o diagnóstico. O que salta a

vista, em primeiro lugar, é a total falta de insight. Não tem consciência da alteração e

desagregação da personalidade, aceitando com incrível naturalidade o descalabro familiar,

profissional e social das suas vidas.

Permanecem isolados, abúlicos e incapazes de tomar decisões, mantendo um contacto

social frouxo e um relacionamento superficial com o sexo oposto. Raramente veem ao médico,

deambulam habitualmente pelas ruas podendo ser “aproveitados” por grupos marginais

cometendo pequenos crimes, burlas, etc… Episódios irracionais de fúria podem surgir,

levando-os a executarem crimes extremamente brutais, consomados fria e isoladamente.

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Outros subtipos de Esquizofrenia

As formas clássicas de Kraepelin (1896), com: paranoide, hebefrénica e catatónica, o tipo

simples de Bleuler (1911) e os subtipos indiferenciados e residuais anteriormente

apresentados designam os sintomas proeminentes na altura da avaliação clinica, pois muitos

doentes mostram uma mistura de sintomas de vários quadros, sendo frequente a passagem de

uma forma para outra ao longo da evolução da doença. Apesar de tudo, em alguns casos

verifica-se uma instabilidade dentro de cada uma destas formas de doença, e este facto

associado á circunstância de apresentarem diferenças de comportamento e de prognóstico

tem justificado a sua individualização.

Contudo, as insuficiências e falta de operacionalidade das formas tradicionais de

esquizofrenia conduziram a formação de outros subtipos de que são exemplos as dicotomias:

paranoide e não paranoide, esquizofrenia nuclear versus não nuclear, esquizofrenia aguda

versus crónica e esquizofrenia de evolução favorável versus desfavorável.

Estas contribuições, baseadas apenas na clinica e na evolução da doença ainda que

válidas no sentido na tentativa de homogeneização, não resolveram o problema da

heterogeneidade da esquizofrenia, pois estas subdivisões não se baseiam na etiologia nem há

sintomas patognomónicos que as distingam, pelo que salientamos a necessidade de identificar

subgrupos de esquizofrenia em bases psicobiológicas.

Tipo Sintomas

Esquizofrenia desorganizada (Hebefrénica)

Gargalhadas e risos inapropriados, parvoíce, discurso incoerente, comportamento infantil, comportamento estranho e algumas vezes obsceno.

Esquizofrenia paranoide Delírios e alucinações de perseguição ou de grandeza, perda de julgamento, comportamento errático e imprevisível.

Esquizofrenia catatónica Maiores distúrbios no movimento; em algumas fases, perda de todo o movimento, com o paciente imóvel numa posição única, permanecendo dessa forma durante horas e algumas vezes mesmo dias; noutras fases hiperatividade e algumas vezes movimentos violentos.

Esquizofrenia indiferenciada Mistura variada dos principais sintomas da esquizofrenia; classificação utilizada para pacientes que não podem ser incluídos em qualquer das categorias mais específicas

Esquizofrenia residual Sinais menores de esquizofrenia seguidos de episódios mais sérios.

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Sintomas\Sinais de esquizofrenia de

acordo com o DSM-IV

Critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR PARA ESQUIZOFRENIA

A. Sintomas característicos: 2 (ou mais) dos seguintes, cada um presente por uma porção

significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos se tratados com êxito):

1) Ideias delirantes;

2) Alucinações;

3) Discurso desorganizado (por exemplo, descarrilamento ou incoerência frequente);

4) Comportamento marcadamente desorganizado ou catatónico;

5) Sintomas negativos, isto é, embotamento efetivo, alogia ou avaliação.

Nota: Só é necessário 1 sintoma de critério A, caso as ideias delirantes possuam

caráter bizarro ou as alucinações consistam numa voz comentando o

comportamento ou pensamento da pessoa ou 2 ou mais vozes conversando entre

elas.

B. Disfunção social/ocupacional: desde o início da perturbação por um período

significativo de tempo uma ou mais áreas major do funcionamento tal como trabalho,

relacionamento interpessoal ou cuidado com o próprio, estejam marcadamente abaixo

do nível atingindo antes do início (ou quando se inicia na infância ou na adolescência a

incapacidade para atingir o nível interpessoal, académico ou ocupacional esperado).

C. Duração: Os sinais contínuos da perturbação persistem pelo menos durante 6 meses.

Neste período de 6 meses devem estar incluídos pelo menos 1 mês de sintomas (ou

menos, se tratados com êxito) que preencham o critério A (isto é, sintomas de fase

ativa) e podem estar incluídos períodos de sintomas prodómicos ou residuais. Durante

estes períodos prodómicos ou residuais os sinais da perturbação podem manifestar-se

apenas por sintomas negativos ou 2 ou mais dos sintomas apresentados de forma

atenuada enumerados no Critério A (por exemplo, crenças estranhas, experiências

percetivas pouco habituais.)

D. Exclusão de Perturbação Esquizoafectiva ou do Humor: a Perturbação Esquizoafectiva

ou a Perturbação do Humor com Características Psicóticas tenham sido excluídas

devido a (1) não tenham ocorrido simultaneamente com os sintomas de fase ativa os

Episódios de Depressão Major, Maníacos ou Mistos; ou (2) caso os episódios de

alteração do humor tenham ocorrido durante os sintomas de fase ativa mas a sua

duração total tenha sido mais curta do que a duração dos períodos ativos e residuais.

E. Exclusão de perturbações relacionadas com ingestão de substâncias ou perturbações

físicas: a perturbação não seja devida aos efeitos fisiológicos diretos de uma

substância (por exemplo, abuso de drogas ou medicamentos) ou a um estado físico

geral.

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F. Relação com a Perturbação Global do Desenvolvimento: caso exista história de

Perturbação Autística ou de outra Perturbação Global do Desenvolvimento, o

diagnóstico adicional de Esquizofrenia só é realizado se estiverem presentes ideias

delirantes ou alucinações dominantes pelo período mínimo de 1 mês (ou menos, se

tratadas com êxito).

Classificação da evolução longitudinal (só se pode aplicar depois de ter passado pelo

menos 1 ano desde o inicio da fase ativa dos sintomas):

Episódica com Sintomas Residuais Interepisódicos (os episódios são definidos pela

reemergência de sintomas psicóticos dominantes); especificar também se: Com Sintomas

Negativos Dominantes.

Episódica sem Sintomas Residuais Interepisódicos

Contínua (os sintomas psicóticos dominantes estão presentes durante o período de

observação); especificar também se: Com Sintomas Negativos Dominantes

Episódio Isolado em Remissão Parcial: especificar também se: Com Sintomas Negativos

Dominantes

Episódio Isolado em Remissão Completa

Outro ou Quadro sem Outra Especificação

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Sugestões de orientação para o

diagnóstico de esquizofrenia

As manifestações clinicas da esquizofrenia surgem mais frequentemente na

adolescência tardia ou no início da idade adulta. A idade média do começo da perturbação é

mais baixa nos homens (18-25 anos) do que nas mulheres (25-35 anos), mas pode ocorrer em

qualquer altura da vida, sendo rara antes dos 10 anos e depois dos 50 anos.

A doença começa de forma insidiosa ou aguda, sendo habitualmente procedida por

uma fase de pródromos que podem ser breves (horas ou dias) ou mais longos (meses ou vários

anos), verificando nestas circunstâncias uma evolução gradual por uma fase de deterioração,

sendo o prognóstico muito desfavorável.

O diagnóstico de esquizofrenia é bastante linear nos indivíduos que manifestam as

formas crónicas e clássicas. Na fase inicial da sua evolução, porém, o diagnóstico é muito mais

difícil. Antes de diagnosticar esquizofrenia em indivíduos mais jovens que tiveram um primeiro

episódio de sintomas psicóticos, é especialmente importante excluir a perturbação psicótica

induzida por substâncias, a Perturbação do Humor com carateristicas psicóticas ou uma das

outras perturbações psicóticas incluídas no presente capítulo. O primeiro aparecimento de

sintomas psicóticos no individuo mais idoso pode indicar algumas vezes a esquizofrenia com

inicio tardio, mas é mais provável que seja devido á demência ou delirium, a uma perturbação

psicótica secundaria a um estado físico geral, aos efeitos secundários dos medicamentos, a

uma perturbação do humor com carateristicas psicóticas ou a perturbação delirante.

É particularmente difícil distinguir a esquizofrenia da perturbação esquizoafetiva e da

perturbação do humor com carateristicas psicóticas. A definição que o DSM-IV-TR da

esquizofrenia é restritiva. Quando os sintomas psicóticos ocorrem somente durante um

episódio do humor, o diagnóstico será de perturbação do humor com carateristicas psicóticas

e não de esquizofrenia ou de perturbação esquizoafetiva. O diagnóstico da perturbação

esquizoafetiva só se faria se os sintomas psicóticos concorressem com 1 episódio de alteração

do humor e durante um período de pelo menos 2 semanas na ausência de episódios do humor

e se os sintomas de humor estivessem presentes durante um período de tempo substancial da

duração total da doença. No caso de A., o diagnóstico não será de perturbação de humor com

carateristicas psicóticas porque os sintomas psicóticos ocorrem quer durante os períodos de

alteração do humor, quer na ausência de tais alterações. O seu diagnostico é de esquizofrenia

e não de perturbação esquizoafetiva porque, embora ela tenha sintomas de humor estes não

são uma componente, significativa na sua apresentação. O quadro típico da esquizofrenia e

diferente nos homens e das mulheres, de tal forma que complica a distinção entre

esquizofrenia e perturbações de humor. As mulheres são mais suscetiveis ao início tardio de

esquizofrenia (fim da década dos 20 anos, contra o inicio da década dos 20 anos), os seus

sintomas de alteração do humor são mais proeminentes e tem melhor prognóstico.

19

Os sintomas depressivos são frequentemente associados e tem muitas vezes

importantes implicações no tratamento. Os indivíduos com a esquizofrenia apresentam uma

taxa de suicídio mais elevada (a risco de 10% a 20%).

Nos adolescentes e nos adultos pode mostrar-se difícil distinguir entre o tipo residual

da esquizofrenia e uma perturbação global do desenvolvimento como a perturbação autística

ou a perturbação de Asperger. Para traçar esta distinção com rigor o médico deve recolher

uma história completa, normalmente a partir de pessoas que convivam com o doente, para

determinar se os sintomas apareceram na 1ª infância – facto que apontará para um

diagnóstico de perturbação global do desenvolvimento. Os indivíduos com esta perturbação

não se manifestam habitualmente de ideias delirantes alucinações notórias. Se estas

ocorrerem mais tarde algum e assumirem alguma proeminência na apresentação podem ser

feitos os dois diagnósticos (perturbação global do desenvolvimento e esquizofrenia).

20

Quando se manifesta a

esquizofrenia - A influência

socioeconómica

Os índices mais altos de esquizofrenia surgem nas classes sócio-económicas ou mais

baixas. Não é claro se esta relação é devida ao facto de os esquizofrénicos tenderem a descer

na jerarquia sócio-económica porque a sua perturbação de personalidade interfere com o

rendimento profissional, ou se o ambiente sócio-económico mais baixo provoca maior tensão

e, portanto, fomenta a esquizofrenia.

Um dado sugestivo é que índices mais altos de esquizofrenia correlacionados com o

status sócio-económico baixo ocorrem em grandes cidades mas desaparecem em

comunidades de menor população. Uma análise (Kohn, 1968) indica que certos fatores

ambientais inerentes às áreas mais pobres de grandes cidades estão relacionados com a

ocorrência de esquizofrenia. As tensões devidas ao isolamento social e as dificuldades

encontradas no satisfazer as exigências da vida do dia-a-dia podem ser fatores importantes

para um individuo vulnerável à esquizofrenia.

21

III - Causas ou etiologias da esquizofrenia

22

Fatores Bioquímicos

O facto de existirem componentes genéticos na esquizofrenia levanta imediatamente

problemas a respeito da natureza do mecanismo fisiológico envolvido na transmissão

hereditária. Tem-se apresentado muitas especulações interessantes. Todas elas sugerem que

alguns processos bioquímicos, que em certos casos interagem com reações de tensão, podem

produzir a esquizofrenia. A compreensão destas teorias exige um conhecimento intrincado de

bioquímico e neuro-anatomia.

Basta para o nosso objetivo o esboço dos principais pontos importantes de um modelo

que sirva de protótipo para as restantes teorias.

23

Fatores Genéticos

É trinta e cinco vezes mais provável que se torne esquizofrenica uma criança com

ambos os pais esquizofrénicos, que uma criança com os dois progenitores normais. Além disso,

uma criança com pai e mãe esquizofrénicos tem mais do dobro das probabilidades de contrair

a doença, que uma criança com apenas um dos pais esquizofrénico (Rosenthal, 1966). Tais

dados poderiam confirmar a ideia de que a esquizofrenia vem da família, de que é herdada. No

entanto, poderia argumentar-se, como já sucedeu, que estes dados podem refletir apenas os

efeitos psicológicos perturbadores de um meio familiar deficiente. No fim de contas, uma

correlação positiva entre as características possuídas por parentes próximos não reflete

necessariamente casualidade genética (consideremos o caso de ser rico ou pobre).

Se um gémeo é esquizofrénico então, segundo a hipótese genética, a proporção da

doença no outro gémeo deveria ser maior entre os gémeos idênticos do que entre os

fraternos. A proporção de concordância é aproximadamente de 50% para os gémeos idênticos

e apenas cerca de 10% para os fraternos.

A influência dos fatores genéticos na esquizofrenia é igualmente sublinhada por estudos em

que os fatores genéticos foram isolados de influências ambientais. Crianças de dois grupos de

mães, um esquizofrénico e outro normal, foram transferidas, numa idade bastante tenra, dos

lares de suas mães naturais para lares adotivos em que foram educadas. Na vida adulta,

encontrou-se uma incidência significativamente mais elevada de esquizofrenia entre as

crianças de mãe esquizofrénica (Heston, 1966). Noutro estudo (Karlsson, 1966), serviram de

sujeitos irmãos de esquizofrénicos com um pai também esquizofrénico. A taxa de

esquizofrenia entre irmãos criados por familiares e não familiares, não esquizofrénicos, não

era significativamente diferente da mesma taxa entre irmãos criados na casa paterna, o que

sugere que, nestes casos, o ser criado por um pai esquizofrénico não é fator decisivo na

contração da esquizofrenia. Fez-se igualmente uma comparação entre irmãos biológicos

(verdadeiros) e irmãos adotivos de esquizofrénicos, adotados antes do seu primeiro

aniversário. Entre os irmãos biológicos, seis dos vinte e nove eram esquizofrénicos, enquanto

nenhum dos vinte e oito irmãos adotivos o era.

Todos estes dados confirmam a hipótese de a esquizofrenia ser resultado de uma

predisposição geneticamente determinada. A consequência desta predisposição não se limita

apenas à esquizofrenia. O leitor recorda que apenas cerca de metade dos gémeos idênticos

filhos dos esquizofrénicos é também esquizofrénica. O que acontece à outra metade? Não se

sabe bem, mas algumas provas sugerem que muitos deles têm perturbações psicológicas,

sendo a mais comum (Heston, 1970) uma personalidade esquizóide.

24

Fatores Ambientais

As pesquisas sobre fatores de risco do ambiente na esquizofrenia são muito difíceis de

serem realizadas, pela alta complexidade metodológica. Algumas já conseguiram identificar

fatores de risco mais associados ao transtorno, mas provavelmente existem muitos outros

ainda desconhecidos.

Em linhas gerais, o ambiente pode influenciar o adoecimento nas etapas mais precoces

do desenvolvimento cerebral, da gestação à primeira infância. É nesse período que o cérebro é

mais sensível, por estar crescendo com rapidez e depender do ambiente para o

aperfeiçoamento de suas funções. Esta etapa também é aquela em que os genes de regulação

do desenvolvimento estão mais ativos e que, na presença de variáveis genéticas da

esquizofrenia, podem interferir em processos naturais do desenvolvimento.

A adolescência é um outro momento delicado, pois o cérebro começa a moldar-se

para a vida adulta. Um processo conhecido como poda neuronal apara as arestas do

desenvolvimento, que sempre gera conexões esdrúxulas ou desnecessárias. A esquizofrenia

pode estar relacionada a um menor número de podas, com conexões errôneas entre os

neurônios. Fatores ambientais na adolescência podem influenciar esse processo,

desencadeando o primeiro surto da doença.

Dizer que a esquizofrenia tem uma base genética não significa que os fatores genéticos

responsáveis produzirão sempre esta doença. O que se afirma é que a predisposição genética

é uma condição necessária mas não suficiente para contrair a esquizofrenia.

O individuo com tal predisposição genética mas pouco ansioso, fisicamente forte,

pouco reativo à tensão e a viver num ambiente com relações interpessoais favoráveis, tem

possibilidade de salvar-se da esquizofrenia. O outro individuo com a mesma predisposição

genética, sucumbirá à doença se a propensão à ansiedade for alta, se for baixo o nível de

energia, se for hiper-reativo à tensão e viver num ambiente com muita hostilidade interpessoal

(Meehl, 1962).

A investigação relativa aos determinantes situacionais da esquizofrenia centra-se sobre os

fatores que geram o comportamento esquizofrénico no individuo geneticamente vulnerável.

25

O impacto da doença na relação familiar

(pais-filhos)

As crianças que mais tarde são vítimas de esquizofrenia conhecidas como pré-

esquizofrénicas, tem uma relação inadequada com um ou ambos os pais. Por um lado, é mais

alta do que a média a frequência de perturbações na personalidade entre os pais das crianças

pré-esquizofrénicas. Além disso, surgem frequentemente conflitos entre os pais, ao educar o

filho pré-esquizofrénico. Cada pai tende a educar e a disciplinar o filho de maneira da do outro,

colocando assim a criança em conflito contínuo relativamente ao modo como deve comportar-

se e apresentando-lhe um quadro desorientador de conduta socialmente aprovada. A mãe e o

pai lutam muitas vezes pela afeição do filho pré-esquizofrénico, procurando nele a simpatia e o

calor que não existem no cônjuge. Noutros casos, um dos pais, em geral a mãe, tem papel

dominante na educação da criança, enquanto o outro se retira apaticamente (Lidz, Fleck e

Cornelison, 1965).

Muitas mães de esquizofrénicos são conhecidas esquizofrenogénicas: alimentam a

esquizofrenia nos filhos. Tais mães foram descritas como “frias, perfeccionistas, ansiosas,

hiperdominantes, restritivas… Um tipo de pessoa incapaz de oferecer à criança amor

espontâneo e aceitação” (Clausen e Kohn, 1968). Quando tal mãe cuida da educação da

criança pré-esquizofrénica, o pai ordinariamente demite-se das responsabilidades paternas.

Se os pais das crianças pré-esquizofrénicas são eles próprios perturbados e perturbadores para

os filhos, então deveríamos esperar que os irmãos das crianças pré-esquizofrénicas

apresentassem incidência mais alta de desordens de personalidade. Num estudo, só 3 de 24

irmãos de esquizofrénicos podiam ser razoavelmente bem adaptados (Lidz, 1965).

Outros investigadores (Hillgard e Newman, 1963; Wahl, 1956) notaram que as crianças

pré-esquizofrénicas perderam um ou os dois pais, por falecimento, numa idade relativamente

mais tenra que os meninos normais. À primeira vista, pode parecer ilógico chamar a atenção

para o facto da alta incidência de pais perturbados entre as crianças pré-esquizofrénicas e,

depois, indicar que os pré-esquizofrénicos perderam frequentemente um ou ambos os pais em

tenra idade. Se a esquizofrenia é função das perturbações familiares, como pode ela ser

relacionada com a ausência de um ou de ambos os pais? A resposta é que a criança vive num

meio em grande parte formado pelas suas interações com os pais. As suas conceções do bem

ou do mal, as suas previsões a respeito do tipo de comportamento que será recompensando

ou punido e as reações a si mesma são moldadas pelo comportamento dos pais e pelas

comunicações entre estes e a criança. Pais psicologicamente perturbados e em desacordo um

com o outro ou a morte de um de ambos podem dar origem a um ambiente mutável e

incoerente, caso se não disponha de substitutos dos mesmos.

26

Prevenção e tratamento da

esquizofrenia

As medidas de caráter profilático para as esquizofrenias devem incidir na

diminuição ou supressão dos possíveis fatores patogénicos: genéticos e ambientais.

As investigações mais atuais de cariz etiológico tem se orientado para a tensão

de situações de risco, tentando identificar quais os indivíduos que apresentam

possibilidades de desenvolverem a doença. Os principais fatores de risco tem sido

identificados nesta área são os seguintes: História familiar de esquizofrenia; Nível de

funcionamento pré-mórbido deficiente; Má adaptação escolar e nível de escolaridade

pobre; Complicações fetais e no parto; Época do nascimento; Anormalidades

psicomotoras e défices cognitivos (atenção, neuro integrativo). A identificação destas

situações tomará possível uma intervenção preventiva precoce a nível primário, nos

prováveis fatores de risco psicossociais e biológicos.

A prevenção secundária e terciária articula-se com a própria intervenção

terapêutica.

Nas fases de psicose em atividade impõe-se um diagnóstico e tratamento

corretos e precoces, podendo levar, eventualmente, a internamento hospitalar. Os

medicamentos anti psicóticos típicos (risperidona, olanzapina, clozapina), com

atividade anti psicótica organizadora (sintomas positivos) e eficácia na sintomatologia

negativa e do humor e com um perfil de efeitos secundários reduzidos, principalmente

a nível extrapiramidal, são as medidas mais recomendáveis recaindo a sua escolha nas

particularidades do quadro clinico. A mobilização de um sistema de apoio com recurso

a medidas educativas para o doente e familiares é desejável, podendo contribuir para

a diminuição das recaídas e consequente diminuição do fenómeno da “Porta Giratória”

(alta, remissão de curta duração e reinternamento).

Nalguns doentes ambulatórios que cooperam mal com o tratamento um

suporte familiar deficiente, as formas neurolépticas de ação prolongada poderão ser

uteis. Os neurolépticos clássicos (butirofenonas, fenotiazinas) com atividade anti

psicótica e sedativa, atualmente considerados como fármacos de segunda linha, são

compostos e continuam ainda a ser muito usados.

A experiência acumulada tem revelado que os esquizofrénicos expostos a um

ambiente familiar de elevada expressividade emocional (frustração, hostilidade,

27

criticismo, exaltação, protecionismo) tem tendência a recair 3 a 4 vezes mais do que os

doentes que vivem em ambientes familiares de clima emocional mais favorável. Deste

modo, e sempre que necessário, deverá ser empreendida uma intervenção terapêutica

familiar visando a modificação do comportamento familiar desajustado.

O estabelecimento de uma relação de confiança, ajudando o doente e a sua

família a compreender e aceitar a enfermidade; medidas de carater psicopedagógico

explicando a necessidade contínua da medicação; um ambiente familiar realista e

agradável e as tentativas de melhorar a capacidade dos doentes em resolver os seus

problemas, com consequente redução dos níveis de stress tao prejudiciais para estas

pessoas e para os seus familiares, são atitudes que deverão ser tomadas desde início.

A nível terciário, conjuntamente com os tratamentos biológicos que poderão

ser uteis (sobretudo os anti psicóticos a típicos que facilitam a reintegração e

melhoram a sua qualidade de vida; a colaboração de equipas multidisciplinar é

primordial, visando, por exemplo, o treino das aptidões sociais, as técnicas de

resolução de problemas e outras, com objetivo de contribuir para a reintegração do

doente no seu ambiente familiar e socio profissional.

A psicoterapia é outro aspeto importante do tratamento. Geralmente, o

objetivo da psicoterapia é estabelecer uma relação de colaboração entre o doente, a

família e o médico. Desse modo o doente pode compreender e aprender a manejar a

sua doença, a tomar medicamentos anti-psicóticos como lhe foram prescritos e a

tratar as situações stressantes que possam agravar a doença.

Aspetos-médico legais

Ainda que a grande maioria das pessoas com esquizofrenia não sejam violentas

nem perigosas e que as relações entre a esquizofrenia, a violência e o crime não sejam

totalmente consensuais admite-se que os esquizofrénicos tem um risco mais elevado

para apresentarem comportamentos violentos do que as pessoas sem esta

perturbação sendo, no entanto, este risco inferior ao das pessoas com perturbações de

personalidade antissocial ou com história de abuso de substancias.

Coid (1996), um estudo de gémeos com esquizofrenia, demonstrou uma taxa

elevada de criminalidade que ocorreu na sua grande maioria após o início da

esquizofrenia, e Hodgins et al. (2000) verificaram nos esquizofrénicos um risco elevado

para o crime violento independentemente do sexo, do nível socioeconómico, da

situação marital e da associação ou não com perturbações da personalidade.

28

Os atos delituosos, que na esquizofrenia podem resultar dos delírios e das alucinações,

das dificiculdades de personalidade e\ou das incompetências sociais resultantes da

própria esquizofrenia, devem ser analisados individualmente por peritos médicos

nomeados pelos tribunais. De uma forma genérica podemos dizer que nas fases de

psicose em atividade, em que os doentes se apresentam muito produtivos, com

intensas ideias delirantes de perseguição, megalómanas, místicas (e\ou outras),

acompanhadas de alucinações várias e sentimentos de passividade (ideias delirantes

de ser comandado por forças externas) e sem controlo sobre a sua vontade, os

indivíduos são considerados inimputáveis.

Nos intervalos entre as crises e nos estados crónicos o problema é mais

complexo nestas circunstancias o perito deve analisar cuidadosamente, caso a caso, as

repercussões que a doença já provocou no individuo, nomeadamente o grau de

envolvimento do processo destrutivo, cujo os recursos da personalidade ainda sã e a

existência ou não de atividade produtiva. Nestas situações a impotabilidade é

gradativa, havendo sempre atenuação da responsabilidade.

Numa perspetiva de psiquiatria forense mais ampla são de considerar todos os

aspetos legais relacionados com as leis civis e com as leis que regulam a prática clinica

psiquiátrica. Assim, é da competência do medico especialista em psiquiatria

pronunciar-se, por exemplo, em relação ás pessoas com esquizofrenia, sobre a sua

capacidade de fazer um testamento, de cuidar dos seus próprios bens, ect… bem como

de promover internamentos compulsivos a solicitação dos juízes, mas apenas após

esgotadas todas as tentativas de obter um consentimento voluntário por parte do

doente e em situações de manifesto risco para o próprio e para a sociedade.

29

Casos Clínicos

Caso clinico: Uma jovem com uma apresentação confusa

D. tem 26 anos de idade e foi trazida à urgência pela família, num estado psicótico

agudo. A doente é a mais nova de 6 irmãos. Nasceu prematuramente, pesando cerca de 2 kg,

mas não teve quaisquer outras complicações perinatais. A história do seu desenvolvimento

subsequente foi normal: teve um bom desempenho escolar, fez amizades e obteve emprego

num banco, depois de terminar o curso liceal. Por essa altura casou-se (4 anos antes do

primeiro internamento) e teve 2 filhos. D. deixou de trabalhar fora de casa após o nascimento

dos filhos. Há uma história familiar de doença psicótica de uma tia materna e de abuso de

drogas de 2 dos irmãos. Uma semana antes da presenta avaliação, D. veio às urgências

psiquiátricas, queixando-se de tonturas e dificuldade em dormir. Disse também que tinha

depressões intermitentes e que se considerava um fracasso como esposa e como mãe. Foi

marcada uma consulta no centro de saúde mental, mas, antes que esta data chegasse, a

família trouxe-a à urgência para o presente exame, do qual resultou o internamento da doente

pela segunda vez. Quatro meses antes destes acontecimentos, D. separou-se do marido e

voltou a viver com a mãe e 2 dos irmãos. Pouco depois, um dos irmãos foi preso e o namorado

inutilizou-lhe o automóvel novo. Cerca de um mês depois de D. ter começado a viver com a

mãe, a família notou uma deterioração do seu funcionamento, que culminou quando a

acharam numa estação de caminho-de-ferro em estado de confusão. Nesse mesmo dia foi

levada ao hospital, onde ao exame se apresentou agitada e com alucinações e com o

pensamento marcadamente desorganizado. Queixou-se de ouvir vozes que faziam afirmações

simultaneamente encorajadoras e depreciativas em relação a ela, e alucinações de comando

para que se suicidasse e assassinasse o marido. D. foi hospitalizada e tratada com medicação

neuroléptica. Teve alta 3 dias mais tarde, regressou a casa da mãe e começou um tratamento

ambulatório no centro de saúde mental local.

Quando D. foi internada pela segunda vez, referiu que tinha sentido ansiedade,

insónias, ideias delirantes e alucinações auditivas de comando durante as 3 semanas

anteriores. Em boa verdade, parece que vinha sentido alucinações e ideias delirantes durante

os 3 últimos meses, mas o seu receio de voltar a ser internada impediu-a de referir estes factos

ao seu terapeuta. Descreveu ideias delirantes paranóides em que a mãe pretendia fazer-lhe

mal. Afirmou que acredita que a televisão controla a sua mente e que os outros conseguem

ler-lhe os pensamentos. Sente alucinações auditivas de comando e diz que estas ocorreram

com frequência desde o seu primeiro internamento.

D. também manifesta sintomas maníacos dominantes, que a mãe relatou terem

começado 3 semanas antes do presente internamento. A mãe de D. refere que a filha por essa

altura começou a fazer frequentes saídas para compras, parecendo subitamente impulsionada

por um motor, não dormia e passava a maior parte das noites a pé. Três dias antes desta

hospitalização, tornou-se irritável e desenvolveu ideias paranóides em relação à professora e à

universidade que frequentava. Ao regressar a casa, no fim das aulas, começou a sentir

30

alucinações auditivas em que Deus lhe falava e de outras vozes que discutiam com ela,

acompanhadas por alucinações somáticas em que lhe tocava e a excitava sexualmente. Quase

não dormiu nas 2 noites que antecederam o internamento e a família referiu que ela tinha

andando a dançar, a cantar, aos gritos e a recitar à Bíblia à hora do jantar. No segundo

internamento, D. mostra-se inicialmente hostil e agitada, afirmando repetidamente que os

enfermeiros tentam fazer-lhe mal, servindo-se para isso de um espelho colocado no quarto.

Encontra-se hiperativa, disruptiva e excitada; manifesta ideias tumultuosas e fala

ininterruptamente. Continua a ter alucinações somáticas. Exterioriza um comportamento

hipersexual em relação aos outros doentes e tem ideias delirantes de tipo grandeza,

considerando que pode curá-los com os seus pensamentos.

D. é tratada com flufenazina em doses até 60 mg\dia. Apesar de um tratamento de 2

semanas com este fármaco, os sintomas continuam a piorar e inicia-se um ensaio com lítio.

Três semanas após ter atingido um nível sanguíneo terapêutico de lítio, o seu estado mental

regressa ao normal. Recebe alta e são-lhes prescritos 15 mg de flufenazina para tomar à noite

e 300 mg de carbonato de lítio 3 vezes ao dia.

O seu terapeuta auxilia-a a estabelecer metas simples para pequenas tarefas da vida

doméstica e dos cuidados com os filhos. D. e a mãe continuam a ser vistas regularmente na

terapia familiar. Estas sessões são focadas na educação sobre a doença de D., no

reconhecimento de sinais precoces de recaída, na redução da tensão em casa e no

estabelecimento de objetivos realistas durante o processo de cura da doente. Durante os 6

meses seguintes a dose de flufenazina é reduzida e finalmente retirada e ela recupera o seu

nível de funcionamento pré-mórbido, continuando a tomar uma dose de manutenção de lítio.

31

Um jovem advogado promissor que faz uma recuperação satisfatória

B. advogado de 30 anos de idade, foi trazido algemado a urgência. Apresenta-se um

desalinho, grita e estrebucha com os polícias que o trouxeram. O doente esta obviamente a

ouvir vozes, porque lhe dirige réplicas aos gritos e em tom beligerante («Afastem-se de mim –

não o farei»), embora negue ouvi-las. Tem um olhar hipervigilante e é sobressaltado mesmo

por sons débeis provenientes do exterior da sala de observações. Admite francamente que

espera ser assassinado a todo o instante e implora desesperadamente que o deixem fugir.

B. encontrou-se bem até há 3 meses atrás. Depois de se ter licenciado em direito,

obteve um emprego rendoso numa prestigiada sociedade de advogados e estava para se

casar. O doente poderia ser descrito como uma pessoa um pouco conflituosa e quezilenta, mas

estas características não incapacitaram a

sua vida social nem profissional.

Sem que nada o fizesse prever,

subitamente o céu desabou sobre ele. A

noiva decidiu inesperadamente que não

queria prosseguir aquela relação e

abandonou de imediato o apartamento

que ambos partilhavam.

O doente ficou espantado e

ultrajado, sentindo grande

autocomiseração. Decidiu que podia

reconquista-la e começou a engendrar

«encontros acidentais» à porta da nova

habitação da ex-namorada e da empresa onde ela trabalhava. Quando ela lhe pediu que

respeita-se a sua privacidade, B. começou a ficar preocupado com a ideia que ela o trocara por

outro homem e passou a segui-la, a fim de

a surpreender neste ato de traição.

Pouco tempo passou antes que a

nova atividade profissional se começasse a

ressentir com esta situação. Poucas

semanas depois foi severamente

repreendido e admoestado para que

cumprisse os seus deveres de assiduidade,

pontualidade e produtividade. Daqui

resultou que B. se sentisse muito

ressentido com o patrão. Ficou cada vez

mais revoltado com a forma como tinha

sido criticado e humilhado. Não conseguia

abstrair-se do rosto zombeteiro do seu

32

superior. No espaço de uma semana, juntou diversas pistas e sinais e concluiu que o seu

supervisor e a antiga namorada tinham um caso amoroso.

A sua suposição foi confirmada por uma voz masculina provavelmente a do seu

supervisor, que escarnecia por ser «maricas» e «simplório». A voz ordenava-lhe que se

despedisse do emprego e esquecesse a namorada. B. sentiu-se determinado em não dar tal

prazer ao seu supervisor. Continuo a trabalhar e, de noite, a seguir a namorada. Convenceu-se

que as secretarias do escritório conspiravam contra ele quando se juntavam nas pausas do

trabalho. Toda a empresa parecia estar corrente da sua situação e a intrigar contra ele.

Começou a suspeitar que a sua vida se encontrava em perigo e acreditava que precisava de

proteção da polícia. Pensou também em comprar uma arma e atacar intempestivamente

aqueles que o atormentavam.

Considerava-se uma vítima inocente em todo este episódio. O sono era interrompido por

pesadelos, embora conseguisse habitualmente voltar a dormir sem dificuldades. Não perdeu

peso nem teve outros sintomas vegetativos. O seu afeto alternava entre a raiva e o terror. A

sua mente estava invulgarmente alerta e ativa, mas não se encontrava qualquer outro modo

imperativo, excessivamente energético ou expansivo.

Não manifestou qualquer perturbação dos aspetos formais do seu pensamento. O

doente foi hospitalizado e tratado com medicação antipsicótica. Após algumas semanas de

melhoras graduais, os seus sintomas psicóticos remitiram e ele conseguiu voltar a trabalhar

pouco tempo depois.

33

Entrevista

Idade do esquizofrénico: 61 anos

Sexo: masculino

1- Com que idade (aproximadamente) foi diagnosticado a doença ao seu irmão?

Depois do serviço militar, aos 22 anos.

2- Quais os sinais que o seu irmão apresentava, ou seja, que comportamentos

fizeram com que a família suspeitasse de algum problema?

Agressividade, não conseguir dormir, alucinações visuais (dizia que o exaustor

era alguém que lhe queria fazer mal).

3- Os familiares suspeitaram imediatamente de um problema psicológico ou

colocaram outras hipóteses?

Outras hipóteses, um deles a separação dos pais ou o serviço militar em África

e depois em Angola.

4- Os médicos consultados diagnosticaram facilmente a doença? Que exames

foram realizados?

Não, não diagnosticaram, não foram feitos nenhuns exames, o meu irmão foi

logo dirigido aos psicólogos e psiquiatras.

5- Foi prescrita medicação ao seu irmão? E outro tipo de abordagem, por

exemplo, psicoterapia?

Foi prescrita medicação para dormir e acalmar (calmantes), psicoterapia não. O

meu irmão só tomava quando lhe apetecia pensando ser para aliviar uma dor

no peito e ainda hoje não reconhece o seu problema.

34

6- Como é viver com uma pessoa esquizofrénica? São necessários alguns

cuidados especiais, algumas cautelas?

É complicado. Sabemos os sintomas e que está a ser medicado mas é difícil. Ele

não aceita tudo o que lhe dão para comer com medo de morrer, de o estarem a

enganar ou que o envenenem, é muito desconfiado e ele é capaz de se

comportar duma forma ao pé do psiquiatra porque sabe que está a ser avaliado

e numa tentativa de o enganar, mas perto de pessoas “normais” comporta-se

completamente diferente. Ele pode ser muito simpático com pessoas que lhe

agradam e revelar-se com outra pessoa.

A nossa paciência tem limites.

7- O comportamento do seu irmão, enquanto adulto, transtornou a sua (dele)

vida em termos profissionais, afetivos, familiares? De que forma?

Sim, mudou, sem dúvida. Começou na escola, não quis seguir estudos por se

considerar já um “doutor”, era inteligente e é, tinha notas altas e por isso era

um dos melhores alunos da escola, implicou com professores de físico-química

e deu para o torto. E também tem aquela coisa de que as mulheres são

inferiores e fracas e quando casou batia na mulher. A última que ele agrediu

tinha uma filha de 1 mês, ou seja, ele tem uma filha, mas a mulher e os seus

irmãos fizeram queixa dele e foi-se embora, nunca mais voltou, ele teve um

grande desgosto porque a filha se foi embora com a mãe, e ele adorava-a, hoje

continua a escrever para ela e a mandar-lhe dinheiro (a sua filha está em

Braga).

Em termos profissionais, ele quando está medicado e descansa, diz que lhe dói

uma perna ou as costas, mas quando não está medicado e não dorme, entra

em conflito com os colegas, não aceita ordens e tenta mesmo arranjar baixas

médicas.

8- Que concelho daria a um doente esquizofrénico?

Não são pessoas fáceis de aceitar concelhos nem ajudas. No caso do meu irmão

é muito do contra. Nós dizemos, “faz assim” e ele faz o contrário, desconfia que

queremos fazer-lhe mal, é muito desconfiado. Ele não sabe que a medicação

que toma é para a sua doença mas sim para aliviar uma dor no peito (pensa).

O concelho que daria era aceitarem ajuda e concelhos.

35

9- Que concelho daria aos familiares de um doente esquizofrénico?

Paciência, muito amor, não se deixar ir a baixo, procurar ajuda o mais breve

possível, nem que os levem enganados.

10- Pensa que existe algum tipo de preconceito na nossa sociedade em relação

aos doentes mentais?

Sim, qualquer pessoa com doença mental é considerada maluca,

Os doentes que eu conheço são medicados e escondem essa confissão para

evitar que as pessoas saibam e os ponham de parte (sejam afastados).

11- Que tipo de intervenção deveria ser realizado, na família, na escola ou

noutras justificações, de forma a diminuir o estigma/preconceito que envolve

os doentes mentais?

Sessões de esclarecimento dadas por técnicos especializados (psicólogos,

psiquiatras) e testemunhos de casos.

Informar que com medicação o problema é controlável e que os familiares e

doentes reconheçam que tem a doença e precisam de ajuda.

36

Conclusão

Com este trabalho, concluímos que a esquizofrenia é uma patologia bastante

complexa, que interfere na vida de um individuo de uma forma muito presente e que se não

for tratada poderá ter consequências bastante graves a nível social, económico, etc. Durante a

elaboração deste trabalho, as dificuldades revelaram-se poucas, apesar do primeiro referido

ser extenso.

A influência sócio-económica também é muito relevante nas classes baixas, sendo que

os índices mais altos de esquizofrenia surgem nestas. Abordamos os factores (desde genéticos

a ambientais), que nos mostraram um pouco das influências através de pesquisas e estudos.

A entrevista sobre um individuo esquizofrénico foi curta e interessante, sendo que a

pessoa entrevistada mostrou-se disponível a responder a todas as questões, e também gravá-

las. O esquizofrénico abordado foi um individuo de 61 anos, foi contada um pouco da história

de vida e da forma como a esquizofrenia afetou o seu percurso.

. Concluímos também que não devemos inferiorizar os esquizofrénicos, pois é uma

patologia que não escolhe etnia, religião e não depende do nível económico.

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Bibliografia e Webgrafia

Informação retirada de vários livros entregues pela professora onde se encontram os

autores: Kendler, Feldman e a “Esquizofrenia e Outras Perturbações Psicóticas”.

Enciclopédia Médica.