Infection Control Team

抗菌薬の適正使用

平成27年度 ﾓｰﾆﾝｸﾞﾚｸﾁｬｰ

2015/05/21

松山赤十字病院 ICT

(腎臓内科) 岡 英明

しばしば耳にする上級医の声

「取り敢えずカルバペネム使っとこう！」

「効いてるみたいだからカルバペネム続けよう！」

「ゾシン®が効かないからカルバペネムに変更しよう！」

「カルバペネムで熱が下がらない、どうしよう？」

「CRP ○○mg/dlで下がり止まったけどいつまで続けよう？」

これらに 『正しく』 突っ込み、返答出来るようになろう！

何故、抗菌薬は適正使用が必要なの？

抗菌薬を使うと100%耐性菌が生じる！

耐性菌の歴史

新規抗菌薬は開発され難い！

理由 ①経口薬と比較して、 使用期間が短く 売り上げが伸びない ②使用が制限される ③直ぐに耐性化してしまう ↓ 企業にメリットが少ない

耐性化を回避するために・・・

・ターゲットを絞る ＝ 狭域な抗菌薬を選ぶ

・確実に治癒させる ＝ 十分量を投与

・ダラダラ続けない ＝ 標準的な治療期間を参考にする

耐性化し易い代表的な菌2つは？

緑膿菌・結核菌

緑膿菌が起因菌になることは多くない！

CNS ：61件

・コンタミ or

カテ感染

緑膿菌 ：6件

ｶﾝｼﾞﾀﾞ ：4件

・比較的稀

・免疫不全

腸内細菌群 ：115件

MRSA/MSSA ：51件

連鎖球菌/腸球菌 ：44件

嫌気性菌 ：26件

血流感染の主要な菌

・術後 or

カテ感染

／総計327件 当院・平成25年度データ

耐性化を回避するためには・・・ 無駄に緑膿菌をカバーしない!

例外）好中球減少、緑膿菌定着あり、 COPD・間質性肺炎等の肺に基礎疾患

抗緑膿菌活性のある抗菌薬

カルバペネム系 ：90∼94%

ゾシン®(T/P) ：93%

ワイスタール®(C/S) ：90%

ピペラシリン(PIPC) ：89%

ニューキノロン系 ：92～93%

第4世代セフェム ：91~95%

セフタジジム®(CAZ) ：96%

アミノグリコシド系 ：80~99%

当院・平成26年度上半期データ

一旦、休憩・・・

Q1. 風邪ひいて抗菌薬を飲んだことは？

Q2. 風邪を100%治せる自信は？

A1. クスリが要らないのが 『風邪』

A2. 自然に治るのが 『風邪』

『風邪』 診療の唯一のポイントは、 風邪以外の疾患の除外！

•何処の臓器の感染か？

•何という菌が起因菌か？or 起因菌である確率が高いか？

•使用する抗菌薬はどういう菌をカバーするのか？

• 〃 どういう菌をカバーしないのか？

• 〃 の副作用は？相互作用は？

• 〃 の投与量は？腎機能で減量が必要か？

• 〃 の臓器移行性は？

• どの程度の期間治療するのか？

•改善の指標は？その指標の信頼性、特徴は？

•抗菌薬以外の治療：①物理的に菌を減らす ②栄養状態の維持・改善

③免疫力を落とさない

これらを常に考える癖をつける！

抗菌薬を使用する際のポイントお願い

抗菌薬を使用する際のポイントお願い

•臓器 → 起因菌は絞られる。炎症ある箇所は痛い！ことが多い。

臓器症状が乏しい=IE、カテ感染をr/o。血培2ｾｯﾄ・UCG・CT等。

•起因菌 → 臓器は絞られる

• （自分も含め非専門医が）日常使いこなすべき抗菌薬は多くない→表を参照

•投与量→表を参照

•移行の悪い臓器は少ない → 中枢神経、眼、前立腺、骨、膿瘍、ﾊﾞｲｵﾌｨﾙﾑ

•標準的な治療期間 → 表を参照

•指標はバイタル、Impression、検査の組み合わせ

×：C-Xp、CRP、βD-glu等の正常化は遅い ∴自信あればﾌｫﾛｰの検査不要

•抗菌薬以外の治療：①ドレナージ・人工物抜去

②③早期経腸栄養、probiotics/prebiotics、BSｺﾝﾄﾛｰﾙ

いつでも参照できるツール

臨床的に重要な細菌分類

嫌気性菌

横隔膜より上 → ペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム, 他

横隔膜より下 → バクテロイデス･フラジリス

･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生

ｸﾞﾗﾑ陽性桿菌 ｸﾞﾗﾑ陰性球菌 コリネバクテリウム

リステリア

(→ 食中毒, 髄膜炎)

ナイセリア(淋菌, 髄膜炎菌)

モラクセラ･カタラーリス

･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生

GNR

腸内細菌群 → E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ, 他

ブドウ糖非発酵菌

→ 緑膿菌, ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ, 他

GPC ブドウ球菌 → コアグラーゼ試験

陽性 = 黄ブ菌（MSSA，MRSA）

陰性 = CNS（表ブ菌，S.lugdunensis,他）

連鎖球菌 → 肺炎球菌

溶連菌, 腸球菌

その他 耐性が強い

PC感受性

+

-

PC ・

CLDM感 受 性

±

+

各菌に対する抗菌薬選択（=Definitive therapy）

嫌気性菌

横隔膜より上

横隔膜より下

GNR

腸内細菌群

E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ,他・・・ESBL産生(‐)，ESBL産生(+)

ブドウ糖非発酵菌 緑膿菌, ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ

GPC ブドウ球菌 MSSA

MRSA

MR-CNS

連鎖球菌 肺炎球菌 ⇒ PSSP, PISP, PRSP

溶連菌

腸球菌 ⇒ E. faecalis, E. faecium

CEZ（1世代）

VCM

ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系

PCG大量(1200~2400万U)

ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系, LVFX, VCM ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系，CLDM

β-ﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬

MNZ, CMZ，ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系

1~3世代，他

PIPC, CAZ（3世代），4世代，ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系

ST, MINO

ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 （CMZ, βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬が有効なことも多い）

培養検査について

喀痰培養の解釈

・痰培は「質」が大事 1,2 =「唾液培養」･･･評価に値しない

Geckler分類 3 ･･･判断に迷う。誤嚥なら起炎菌と判断可

4,5 =「良質な膿性痰」

6 ･･･判定不可

※ 『 貪食像 』は起炎菌診断の感度は低いが特異度は高い。

しかし100%ではない･･･

◆ 市中発症 ➡ セフトリアキソン®でOK！（∵大抵の口腔内嫌気性菌もカバー）

◆ 口腔内が汚い・膿性痰 ➡ スルバシリン® or ダラシン®

vs 誤嚥性肺炎

•高齢者肺炎の殆どが誤嚥性肺炎

•培養ではGeckler 3：口腔内常在菌

亀田1 ページで読める感染症ガイドライン

抗菌薬の種類よりも予防が予後には影響!!

vs 誤嚥性肺炎

・口腔ケア･･･ 口腔内雑菌の減少 ＜ 口腔内刺激でｻﾌﾞｽﾀﾝｽP放出！ 歯が無くても効果あり！ ・ACE阻害薬･･･極少量でも効果あり！ ｺﾊﾞｼﾙ®・ｶﾌﾟﾄﾘﾙ®はｱﾙﾂﾊｲﾏｰ予防効果も！ 高齢者にはARB<ACE-I！ ・ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ®･･･ｱｽﾋﾟﾘﾝと比較し肺炎予防効果が有意！ 他、半夏厚朴湯®、ガスモチン®も肺炎予防効果あり！ ・一方、胃酸抑制薬は肺炎再発リスクあり！ CD腸炎含め、感染症予防には粘膜保護薬！

自然に解熱・治癒する 抗菌薬投与せずとも悪化していかない

EARLの医学ノート 抗菌薬以外の誤嚥性肺炎治療

化学性肺臓炎もある!!

培養検査に話を戻して・・・

便培養：入院中に発症した下痢に対しては不要！ カンピロバクター・サルモネラ・病原性大腸菌等の検索に使用！ （∵ いわゆる 『食中毒菌』 は院内発症はあり得ない・あってはいけない）

院内発症の感染性腸炎➡ Clostridium difficile腸炎(CDI)が殆ど！

➡ CDトキシン（toxin A/B, 抗原） ➡ 軽症：フラジール®、重症：VCM内服 （／10～14日間。再検査は不要）

検出されても起因菌でない可能性あり

・尿培養のCandida，黄ブ菌，腸球菌

・殆どが定着状態で治療対象となり難い ・治療すべき例外的状況は

①症状が強い ②腎移植前後 ③泌尿器科的処置の前後 ④好中球減少症 ⑤妊婦 ⑥菌血症を伴う

・痰培 ・創部 ・長期留置されたﾄﾞﾚｰﾝ

の Candida，表皮ブ菌

無菌検体以外では･･･

経口抗菌薬について

経口抗菌薬の使い方

①軽症の外来治療

②静注薬からの切り替え

③第一選択薬として

【 選択のポイント 】 Bioavailability(吸収率)が高いこと！

吸収率の高い経口抗菌薬 経口抗菌薬 バイオアベイラビリティ

ペニシリン系 サワシリン®、オーグメンチン® 80% (CVA:30~98%)

第1世代セフェム ケフレックス® 90%

ニューキノロン系 シプロキサン®、クラビット®、アベロックス® 70、99%、89% *

テトラサイクリン系 ミノマイシン® 93~95%

（メトロニダゾール） フラジール® 100%

（ST合剤） バクタ® 85%

リンコマイシン系 ダラシン® 90%

オキサゾリジノン系 ザイボックス® 100%

＊制酸剤（Mg、Ca、Al）や鉄剤（Fe）により著明に吸収が低下

ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症 治療ｶﾞｲﾄﾞ2013 マクロライド系 ジスロマック®、クラリス® 37%、50% やや低い：

経口抗菌薬 バイオアベイラビリティ

第3世代セフェム メイアクト®、フロモックス®、（セフゾン®） 16%、不明、（25%）

吸収率の低い経口抗菌薬

ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症 治療ｶﾞｲﾄﾞ2013

第3世代セフェムのその他の特徴 として ・海外では殆ど使われていない＝エビデンスに乏しい （IDSAｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは 『細菌性咽頭炎にセフェム系を使用しないこと』 を推奨） ・日本では大量に誤用されている （例：風邪、気管支炎、咽頭炎、 副鼻腔炎、歯科での予防投与） ・低濃度で広域にカバーする為、耐性化やCDIの原因になる ・副作用も当然ある （重篤な副作用：小児でのカルニチン欠乏による低血糖）

適正使用の第一歩は

適正な診断

非感染性発熱の鑑別

院内発症の非感染性発熱

①アルコール・薬物離脱 ②術後発熱 ③輸血後発熱 ④薬剤熱 ⑤脳梗塞・脳出血・クモ膜下出血 ⑥副腎不全 ⑦心筋梗塞 ⑧急性膵炎 ⑨無石性胆嚢炎 ⑩腸管虚血・消化管穿孔 ⑪誤嚥性(化学性)肺臓炎 ⑫消化管出血 ⑬急性呼吸促迫症候群 ⑭脂肪塞栓 ⑮深部静脈血栓症・肺塞栓 ⑯痛風・偽痛風 ⑰血腫 ⑱静脈炎・血栓性静脈炎 ⑲造影剤反応 ⑳腫瘍熱 ㉑褥瘡潰瘍

『比較三原則』 ①比較的徐脈 ②比較的元気 ③比較的CRPが低い

ペニシリン系・ セフェム系で多い

症例① •脊損で整形外科入院中

•尿カテ留置中に膿尿と発熱が出現

•抗菌薬投与するも解熱せずコンサルト

症例② •大腸癌に対して腸切+ストーマ造設術後

•術後2週間目、退院前日に発熱とWBC 30000/μlの上昇を認めコンサルト

診断 深部静脈血栓症

診断 Clostridium difficile腸炎

上級医への正しい突っ込み

「取り敢えずカルバペネム使っとこう！」

「効いてるみたいだからカルバペネム続けよう！」

「ゾシン®が効かないからカルバペネムに変更しよう！」

「カルバペネムで熱が下がらない、どうしよう？」

「CRP ○○mg/dlで下がり止まったけどいつまで続けよう？」

➡ カルバペネムはESBL産生菌や 敗血症性ｼｮｯｸに取って置きましょう

➡ 感受性が良く、経過も良いから 狭域な抗菌薬、経口薬に替えましょう

➡ 殆どカバー範囲は変わりません。E.faeciumやMRSA、Candidaの関与を疑いましょう

➡ E.faecium、MRSA、Candida以外にWBC高値・下痢があればCD腸炎 元気なら薬剤熱、偽痛風、DVTなどを鑑別しましょう

➡ 元気そうだし標準治療期間も満たしているのでやめましょう