第四章從社會科學看生死授課老師：釋永有助理教授

2

1.能分析人類面對死亡的「心理認知調適過程」。2.能說出人類「死亡概念」的發展及各發展階段與死亡相關議題。3.能了解老人對死亡的看法。

學習目標

3

4.能說出家庭成員面對死亡衝擊的身心靈及社會負荷。5.能論述國人對選擇「出生與死亡」場所的利與弊。6.能說出「社會醫學」觀點下的「自殺論」。7.能說出「老人」與「自殺」間的關係。

4

Content

.壹 個體層面：心理與生死

.貳 群體層面：社會與生死

5

摘要

人除了具「生物屬性」外，還具有「社會文化屬性」，探究人類生死問題，除了從「自然科學」與「健康科學」觀點著手外，「社會科學觀點」仍是不可忽略的。

6

社會科學的傳統，源自於重視「群體實踐」的馬克思，其以實徵性與經驗性的研究，來探討人類社會行為或死亡議題，其中「社會學、心理學、人類學」為社會科學範疇的三大主流。

第一節個體層面：心理與生死

8

一、死亡的心理情緒反應 ─橫軸面 一個人的死亡過程，除了生理性的衰

退過程，還包括個人對死亡的認知、死亡對人的意義，以及臨終過程個人的心理行為反應，這些都隨著年齡及其所處環境情境不同而有差異。 (P.63)

死亡的基本意義是「失落」。死亡也可以是為一種轉變過程、一種無可避免的事實、一種釋放，或是生命的危機與失敗。

9

10

Glaster 葛拉瑟 & Straus 史特勞斯(1968) 提出四種常見之「死亡情境」：

1. 死亡不可避免，而時間預估明確：多屬於急性且生命威脅性大的疾病，如罹患急性白血病。

11

2. 死亡不可避免，但難以預測時間：此種現象常見於慢性而具生命威脅的疾病，如末期心衰竭的病人。

12

3. 死亡未知，但處於等待確定的過程中： 常見於診斷確立或等待治療結果之過

程，才能確知是否導致死亡之情境，如等待子宮頸組織切片結果。

13

4. 死亡未知，且時間亦難預測：如罹患肝硬化、全身紅斑性狼瘡等慢性疾病。

14

死亡帶來的心理反應與調適美國精神科醫師 Kubler Ross 描述個人面對死亡的心理情緒反應：1.否認或隔離

當病人自覺到死亡或是醫師告知死亡衝擊時，通常會產生很大的震撼，而陷入無法思考的狀態，病人常出現「絕對不可能」、「不是我」等反應。

15

2.憤怒或生氣當病人意識到死亡威脅確實加諸在他們身上時，往往有氣憤或怨恨的反應。在面對生命失控時，會質問 : 「為何會是我？」並藉憤怒以抒發內心的憤恨不平，此時會有「希望」和「憤怒」交替出現。

3.磋商或討價還價他們開始有求救行為出現，如，「假如…，我就…。」此時病人或家屬一方面會盡量配合醫療處置，另一方面也會尋求宗教及超自然能力，以延長生命

16

4. 抑鬱或沮喪一旦病人感受到「生命極限」，且發現死亡是實際存在時，病人或家屬開始妥協於各種各類的失落。面對失落，有人可能會陷入嚴重的抑鬱狀態。

5. 接納但也有人直接進入接受死亡的階段，面對死亡的事實 : 「是的，是我！」「我已準備好！」病人的興趣和慾望降低，已準備好接受死亡，內心真誠平和的情感會傳達出來，並且需要更多的獨處和休息的機會。

17

Kubler Ross 的理論廣泛地被應用，某些專家提醒應用此理論時，應注意幾點：1. 死亡過程並非每個人皆順著上述的發展順序而進行。2. 非每個瀕死病人皆會經歷各期的發展。

18

3.每位瀕死病人不是只經歷此模式中的數種情緒狀態。4. 並非每位瀕死病人皆能達到接受期，也並非每個個體皆需要達到此期才能平和地去世。5.每一期的反應並非只會出現一次。

19

1. 存在的困苦境況 (existential plight) ：讓病人出現震驚、休克、恐懼、焦慮和否認的行為反應。

美國心理學家魏斯曼 Weisman 描述一個人面「死亡過程的心理反應」他相信「否認」於瀕死過程中無所不在且有可能重複出現：

20

2. 緩和順應期 (mitigation and accommodation)

3. 衰退惡化期 (decline and deterioration)

4. 臨終期 (preterminal terminal)

21

Weiaman 提出「適切的死亡」(appropriate death) 是指病人所選擇的死亡情境：

沒有疼痛、個人執行能力達到最有效之境界，能完成生前願望和自我統整，以及自主性參與各項重要決定。

22

1. 急性危機期2. 慢性生存至瀕死期間3. 臨終期

美國心理學家帕蒂森 Pattison將「意識到自我死亡」的階段，定義為「死亡知覺危機」：

問題思考及作答

請說明人類臨終的心理反應過程

23

24

二、人類死亡概念之發展 ─ 縱軸面

兒童的「死亡概念」主要是由一連串的「死亡觀念」所組成，每一個「死亡觀念」就是前述的各種「共通屬性」，兒童在發展死亡概念的過程會出現許多對死亡的觀念：

( 一 ) 「死亡概念」與發展

25

1.分離 (separation) ：幼童常將其與主要照顧者的分離視為死亡。

2.不可移動性 (immobility) ：兒童會以「能不能移動」來判斷死亡。

3.擬人化 (personification) ：死亡被視為是一個人或物，只要打敗「它」，便可永遠不死。 (P.66)

26

4. 致因性 (causality) ：描述死亡是因為內在因素 ( 如疾病 ) 或外在因素 ( 如車禍 ) 所導致。

5. 不可避免性 (inevitable) ：凡生物便無法逃避死亡，死亡是不可避免的。

6. 生命的一部分 (a part of life) ：所有存活的生物終將老化死亡，死亡是生命的一部分。 (P.66)

27

7. 外貌 (apperance) ：死者的外觀與存活者的外觀不同。

8. 無功能性 (nonfunctionality) ：死亡時身體所有生理、感覺和感情過程皆變成沒有功能。

9. 真實性 (realization) ：兒童會了解有生命及無生命的物體間所存在之不同，死亡是真實的存在，而且和活著不同。 (P.66)

28

10.不可逆性 (irreversibility) ：死亡是生命永久的結束而且不可逆。

11.普遍性 (universality) ：死亡是全宇宙性的。

12.沒有感覺性 (insensitivity) ：死者沒有感覺和知覺的功能。 (P.66)

29

死亡概念之發展過程：個體死亡概念源於嬰幼兒與親人分離。瑞士心理學家 Piaget 認為兒童進入學齡期的具體運思期 (5~9 歲 ) ，開始了解他人會死。 (P.66)

30

9~12歲兒童才真正了解死亡是不可逆的，是為死亡概念成熟的重要時期。

國內學者發現，國小一年級即開始了解死亡具有普遍性、致因性、無功能性、不可逆性，即對死亡生物性層次的了解均已臻成熟。 (P.66)

31

青春期開始思索人生的終極意義、生存的意義與價值，對生命還抱持著浪漫的態度。

中年期歷經親人的死亡、自己體力的衰退及身體健康逐漸走下坡，會將關注點由「活著的意義是什麼？」轉為「到底自己還能活多久？」 (P.66)

32

對老年而言，死亡是既定的事實，應對死亡的關注化為具體行動，開始籌劃財產的分配、身邊事物的處理及回憶生平的各種事蹟。

(P.66)

33

(二 ) 死亡概念發展之影響因素1.死亡概念的發展受遺傳 ( 成熟 ) 及環

境 ( 學習 ) 的影響很大。2.「年齡」會影響兒童和成人對死亡的

經驗和對死亡事件處理的方式。(P.67)

34

3.兒童對親人或寵物「死亡經驗」，會影響該兒童了解死亡的事實。4.個體的「健康狀態」會直接影響其對死亡概念的發展，有學者認為有疾病的末期病童，提前至 6歲便已經發展完整的死亡概念。 (P.67)

35

5. 一般女性比男性有較高的死亡焦慮。6. 「社會經濟地位」也會直接影響引發死亡事件的壓力源，例如：來自中上階層社經地位家庭的學齡期兒童，將老化及疾病視為死亡的主要原因，但相對來自低下階層社經地位家庭的學齡期兒童，則多將死亡歸因於意外、暴力、戰爭或自殺等外在因素。 (P.67)

36

7. 「大眾媒體」，在國研究顯示，大眾傳播媒體會影響國中生或兒童的死亡態度。

8. 「地域及社會歷史文化」的文化，會產生不同的死亡意義，尤其文化中各種不同的宗教對死亡的解釋和定義，也對個體的死亡概念及態度造成極大的影響。 (P.67)

請舉出影響「人類死亡概念」發展的因素有那些？37

問題思考及作答

38

三、人類各發展階段的死亡相關議題 「臨終」與「存活」的議題是相對的

情況，由死見生，而華人的生死智慧則為「生死互滲」。

丹麥心理學家艾瑞克 Erikson 從人類心理發展將人生區分為八個時期，來探究人類所面臨不同的死亡情境。(P.68)

39

1.嬰兒期 ( 出生 ~1歲） : 周產期病態2.幼兒期（ 1~3歲） : 事故傷害3. 學齡前期 (3~6歲 ): 事故傷害4. 學齡期 (6~12歲 ): 事故傷害、死亡體驗則來

自寵物的死亡

40

5.青少年期 (12~20歲 ):青春期的厭世念頭和幫派的街頭暴力，多少也沾染一些死亡色彩。

6.青年期 (20~40歲 ): 死亡原因以意外事故居首，死亡體驗則來自墮胎、子女夭折、慢性病以及社會暴力。

41

7.中年期 (40~65歲 ):最常面臨的體驗是同年齡的死亡，尤以癌症和心臟血管疾病為十大死因之首，此外較常面對年邁父母的照顧與送終。

8. 老年期 (65歲以上 ):老年人開始面對並接受自己或同儕不免一死的事實，同時要克服各種失落 (尤其是配偶的去世 ) 。 (P.68)

42

死亡率92 年 主要死因 ( 占死亡人數百分比 )

嬰兒 ( 未滿 1歲 ) 486.63 源於周產期病態 (49%)先天畸形 (28%)

少年 (1-14歲 ) 24.14 事故傷害 (36%) ，惡性腫瘤 (14%)

青年 (15-24歲 ) 56.61 事故傷害 (52%) ，自殺 (6%)

壯年 (25-44歲 ) 152.40 惡性腫瘤 (38%)事故傷害 (29%) ，自殺 (16%)

中年 (45-64歲 ) 595.45 惡性腫瘤 (39%) ，腦血管疾病 (8%)慢性肝病及乾性化 (7%)

老年 (65歲以上 ) 4161.47 惡性腫瘤 (39%) ，腦血管疾病 (8%)心臟疾病 (11%) ，糖尿病 (9%)

表 4-1 2003年十大成因

請依艾瑞克森的「人類發展分期」順序，說明「人類死亡概念」的發展。43

問題思考及作答

說明嬰兒期、幼兒期、學齡前期三個年齡層，死亡概念主要關注點的不同。44

問題思考及作答

試分析青少年自殺與其死亡概念發展的相關性。

45

問題思考及作答

第二節群體層面：社會與生死

47

一、老化與死亡1960年代後期，人類學家提出「社會老年學 (social gerontology) 」的新興學科，並與醫學上的「老年醫學 (geriatrics) 」為姐妹學科。

48

p.70

艾瑞克森 Anderson 描述老年期的心理社會發展任務為「自我整合」，老年人在此時面臨的發展工作有：

認清影響自己健康的危險因子並調整生活方式，以及面對家人或自己的死亡等。(P.70)

49

現代社會學對老年人的死亡及臨終相關的議題仍被忽略，且實證性研究更嫌不足。

老年很容易讓人聯想到老年人本身和面對親友的死亡，許多人會認為死亡是老年人的專利。 (P.70)

50

一般人感覺老年人的生命不如年輕、豐富的生命值得被拯救，若老年人死亡對社會的衝擊減少，正反映出老年人的生命不被看重。

51

( 一 ) 死亡對老年人的衝擊 死亡對於每一個老年人自有不同的意義，

多數人將老年與死亡畫上等號。 老化是死亡的原因，此說法值得爭議。

現有資料顯示，老年人的主要死因主要為惡性腫瘤及心血管疾病等。

老年人也常被誤解為比年輕人恐懼死亡，導致照顧者刻意避免和老人談及死亡話題，或反而過份強調死亡而忽略給予老年人其他方面的關心。

52

艾瑞克森提出老年最後的心理社會發展任務為「統合」與「絕望」，若無法成功地完成上述任務，則後悔、抑鬱及悲傷便是這些老年人的反應，其中也隱含著老年人對自己逼進死亡的感覺。

53

「生命回顧」是屬於老年人的特色。「生命回顧」係指回溯過去經驗並予再評價，瞭解往事如何塑造一個人的生命。

「生命回顧」可做為我們衡量生命的指南針，但也可能產生罪惡感、焦慮及生氣，甚至認為生命是不值得而導致自殺。 (P.70)

54

一種稱為，「減少參與」的理論，將老化及死亡連結在一起，認為老年人從活動及與他人關係中退出是自然的現象，這導致對自我的強烈關注及減少參與，使他們的內在世界得以準備面對死亡，「統合」、「絕望」、「生命回顧」，及「減少參與」等概念，導致老化與死亡連結在一起。

55

56

(二 ) 老年人對死亡的態度與看法老年人會逃避未來，以因應死亡的焦慮，他們的確顯示出對臨終過程的害怕。

老年人對死亡的態度與恐懼的表達，要比年輕人內斂而不明顯，不會輕易說出害怕死亡。 (P.71)

57

有時候抑鬱或不願意說話，會被視為老年人「準備死亡」的一部分。

老年人對生命及死亡的態度趨向正向者，較能實現生命目標而不懼怕死亡，態度趨向負向或消極者，則害怕死亡。

女人通常比男人更容易接受死亡。低收入者若配偶生病，死亡通常被視為一種解脫。

58

( 三 ) 老年安養機構為了因應人口老化與慢性疾病的增加，醫療照護的模式應走向社區化。

結合社區可利用資源，提供需求者居家療護的服務。

59

60

二、生死場所的選擇

隨著現代化和都市化的出現，醫院逐漸接替了家庭的照顧責任，甚至取代了家庭的權利和價值。

(一)居家與醫院分娩

傳統社會中，分娩通常是在家中或居家附近，由接生婆、親友或鄰居協助進行，但因醫療科技的進步，拯救或延長生命設備的迅速發展，家裡似乎變得越來越不適合分娩、衰老和死亡。

61

「生老病死」變得公共機構化多半發生於醫院或安養所之中，使得一般民眾減少了經歷家人分娩、衰老和死亡機會。

隨著現代化和都市化的出現，醫學不僅逐漸接替了家庭照顧責任，甚至還取代了家庭權利和價值。

62

(二 ) 與出生相關的社會資源在西方社會中，美國人民的生命出生和死亡的

主宰，大都在醫院，多使用非人性化和機械化的方式處理。

這種主要為生病和死亡而建造的醫院已引起人們的痛苦和優慮，以及產婦與丈夫和家庭成員的接觸時間變短暫。 (P.72)

63

64

最近幾十年來醫院的醫療方式也有變遷，產科醫生拋棄許多常規的產房程序，提倡「自然分娩」。例如：拉梅茲生產法，以呼吸等方式緩解和改善產婦在醫院中的分娩過程。

65

醫療界深信在醫院分娩，能夠有效的預防死亡和產傷。

社會學家發現在熟悉的家裡環境分娩，比在醫院分娩更為安全與容易。

(P.72)

66

(二 )居家與醫院死亡現代醫療以西方醫學為主，大多數臨終改在陌生的醫院，台灣在醫院死亡人數從23.5%(1984)逐年升高至41.9%(1994) 。 (P.73)

67

除醫療因素外，「社會性因素」也深深影響到死亡概念及相關事務。現今工商社會，家庭以核心家庭為主，家族成員散居各處，故家庭成員中有人死亡，無法適時提供協助。

68

在醫療和社會變遷因素交互作用下，家屬對死亡的學習，因醫療專業與殯葬業的興起，使得病人的「臨終」，多數在醫療院所或殯儀館進行。

69

主要照顧者，也因此由家人轉變為醫療相關人員或看護。

基於人性的關懷，現今有些醫院設立安寧緩和醫療病房，甚至提供出院準備服務與居家安寧療護，為了讓民眾能完成心願，選擇自己的家作為臨終照顧的場所，能在家中往生。

70

三、家庭面對死亡的衝擊

死亡帶給家庭成員的衝擊，以及家屬執行殯葬儀式與文化習俗，都會產生某種程度之身心靈及社會負荷，最常見的負荷是不知如何料理後事。

(一)家屬的身心靈及社會負荷

71

殯葬文化係由儀式、習俗、信仰、價值觀構成的社會體制，殯葬禮俗呈現許多社會性功能。

文化人類學家研究，顯示在喪事活動中親屬得以團聚，或是喪事規模能彰顯家族的社會地位。

72

(二 )悲傷或哀傷輔導對紓解家 屬負荷的重要性社會學家帕森斯 Parsons 認為現代工業化社會，期待喪親者能快速地完成喪葬活動，導致喪親者的悲傷期過短，造成不正常哀傷反應的主因。 (P.74)

73

年老女性平均餘命較男性長，易遭遇喪偶的情況，一般年老婦女缺乏社會人際關係的互動，導致社會孤立較重，故喪偶後調適狀況不佳。

社會學家針對老人的「社會性死亡」，譬如「退休」、「遷移到老人院」及「婦女喪偶」等問題，均是對「社會性死亡」相關議題的關注。

( 三 ) 與死亡相關的社會資源網絡 安寧緩和醫療是一種提供臨終病人身

心靈以及社會的全人照顧，並顧及家屬的負荷，注重整體性且獨特性的團隊照顧。

74

期望透過社會資源網絡的建立，提供醫療專業人員處理末期臨終病人的知識與技術，而緩解病人整體性的痛苦。

75

請敘述死亡對老年人的衝擊為何？

76

問題思考及作答

77

四、與死亡相關的社會議題

法國社會學家涂爾幹 (Emile Durkheim)強調自殺乃社會現象，必須以社會學的方法來分析它。

(一)自殺類型

78

社會裡各分子之所以能在一起分工合作，完全在於一種超個人的力量，這種力量是一種社會寫實，也是一種「集體意識(collective consciousness) 」

79

涂爾幹聲明個人是完全依賴於社會的，因此個人的生活就完全受社會的「集體意識」所操控。

個人是受社會操縱，那麼自殺也就可能不是單純的個人意識，而是一種受「集體意識」影響下的社會行為，其研究認定一個「社會的連帶責任」越強，自殺現象就越少。

80

涂爾幹從不同的社會整合程度，來說明自殺的類型如下：

1.個人主義 (egoism) 或利己或自我本位：個人融入社會整合程度太低，容易產生「利己自殺」。

81

2.利他主義 (altruism) ：因團體的義務比個人的利益來得重要，社會整合程度太高，容易產生「利他自殺」。

3. 迷亂 (anomie) 或脫序或異常：當社會發生重大變故時，人們失去控制日常行為的準則，無所適從而失序。

82

4.宿命論 (fatalism) ：在宿命論社會裡，人們沒有決定的能力和權利。

- 涂爾幹主張防止自殺最好的方法，就是改善社會環境重新整理社會道德價值體系，藉以有效引導或制約個人的行為。

83

(二 ) 老人與自殺 老人的自殺比率比一般大眾自殺率要高。 學者認為，老人自殺是一種「個人主義

或利他自殺」，自殺者大多是對社會疏離的老人。

84

2003年自殺率最招的前五個縣市：基隆市、連江縣、雲林縣、宜蘭縣、花蓮縣。

從年齡別來看，自殺率與年齡成正相關，年齡愈高者，其自殺死亡率愈高。

中華民國 美國 德國 英國 義大利 日本 澳洲 新加坡 南韓2003 1994 199

51995

1993

1994 1994 1995 199

5總計 14.1 12.0 15.8 7.4 8.2 16.9 12.8 12.4 10.665歲以上 35.2 18.1 30.4 8.2 17.4 31.0 14.3 48.3 23.5

表 4-2 各國自殺率比較 每十萬人口

問題思考及作答

請說明自殺的類型。

85

86

( 三 )安樂死問題安樂死原文為 euthanasia ，源於希臘文，意指「尊嚴的死去」或「安適且無痛苦的死亡」，可分為以下三種形式：

87

1.主動積極安樂死：運用醫學技術，以人為加工方式提早結束生命，導致個體死亡的行為，用於無法挽救的瀕死病人。 (P.76)

88

2.被動消極安樂死：指醫護人員，在病患或家屬 ( 於病人無決定能力時 ) ，同意下，不給予或撤除末期瀕死病患之維生治療。

89

3.雙重效應安樂死：為了減輕病患的痛苦，而給予期末病患止痛或鎮靜藥物，卻不幸造成其死亡，其行為類似自殺，涉及法律、生命倫理、道德與宗教等層面。

90

任何人無權協助他人結束生命，醫師如果幫病人進行安樂死，即會遭受刑法之制裁。

衛生署 (1991) 一項民調顯示，家中有長期重病患者，贊成安樂死比例較高，透露出社會對安樂死的需求，來自主要照顧者有心靈及社會的沉重負荷。

91

(四) 自然死亡:安寧緩和醫療

美國在 1991年通過「患者自決法案」，即當病患確定罹患不治之症，並經醫師宣告無痊癒希望時，患者可簽署「生前預立遺囑聲明書」，表明不願使用維生器材來延續生命。

92

台灣 2000年通過「安寧緩和醫療條例」及六款意願書或申請書表格，對象為罹患嚴重傷病不可治癒的末期病人，尊重其醫療意願並保障其權益，使病人能安詳而有尊嚴地度過生命末期。

93

末期病人於意識清楚下得立同意書。當病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，可由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前所明示之意思相反。

94

「安寧緩和醫療條例」旨在維護臨終者有選擇尊嚴往生的權利，在不違背自然法則下，選擇「不施行心肺復甦術」，讓其自然死亡，這樣的觀念較能為宗教界或衛道者所接受，且法理情兼顧。

問題思考及作答

何謂安樂死？95

自我評量題目1. 何謂安樂死？2. 請舉出影響「人類死亡概念」發展的因素有那些？3. 請依艾瑞克森的「人類發展分期」順序，說明「人類死亡概念」的發展。4. 說明嬰兒期、幼兒期、學齡前期三個年齡層，死亡概念主要關注點的不同。

96

97

5. 試分析青少年自殺與其死亡概念發展的相關性。

6. 請說明人類臨終的心理反應過程。7. 請敘述死亡對老年人的衝擊為何？8. 請說明自殺的類型。

The End