암종별 재활 운동 치료의 이론 및 실제

Eun Joo Yang, MD.,PhD. Department of Rehabilitation Medicine Seoul National University Bundang Hospital

암생존자관리 기본과정 교육

목차

운동 처방시 고려할 점

목표 설정

방법 설정

주의 사항

통합지지 속 운동 프로그램 모델

선별 검사

운동 가이드라인 및 실제 두경부암

유방암

부인암/전립선암

폐암

운동의 목표 설정시 고려할 점 Postdiagnosis Physical Activity to Cancer-specific mortality, by cancer site

Breast Cancer

Colorectal Cancer

Prostate Cancer

Pooled estimate (l2 =61.3%) Effect estimate 0.62 (0.48–0.80)

Pooled estimate (l2 =56.6%) Effect estimate 0.62 (0.45–0.86)

Pooled estimate (l2 =0.8%) Effect estimate 0.62 (0.47–0.82)

Clin Cancer Res; 22(19) October 1, 2016

신체활동과 사망률

J Clin Oncol 2006; 24:3527-3534.

대장암 유방암

JAMA 2005; 25:2479-86

9 MET 18 MET

총사망률 및 암 관련 사망률

신체활동과 사망률

전립선암

J Clin Oncol. 2011;29:726-32

격렬한 신체 활동: 자전거타기, 테니스, 조깅, 수영 주 3시간 이상

Molecular epidemiology studies

Physical activity, 9+ vs. <9 MET-hrs/wk RR (95% CI), breast cancer-specific mortality: ER+PR+: 0.50 (0.34–0.74) ER-PR-: 0.91 (0.43–1.96)

Physical activity, 18 vs. <18 MET-hrs/wk HR (95% CI), colorectal cancer-specific mortality: nuclear CTNNB1-: 0.33 (0.13–0.81) nuclear CTNNB1+: 1.07 (0.50–2.30)

Walking duration, 7 hrs/wk (n =15 events) vs. <0.5 hrs/wk (n=25 events) HR (95% CI), prostate cancer progression: Gleason sum <7: 0.39 (0.11–1.41) Gleason sum 7: 1.33 (0.54–3.29)

근육양과 생존률 Depletion of skeletal muscle that has been linked to poor prognosis, independently of body mass index

Martin L, et al. Cancer cachexia in the age of obesity: skeletal muscle depletion is a powerful prognostic factor, independent of body mass index. J Clin Oncol. 2013;31:1539–47.

신체능력과 생존률

운동의 방법

Moderate training 최대 심박동수의 70% 강도

40분

Aerobic interval training 최대 심박동수의 70% :10분

5분 :정리기

총 43분

4분 :최대 심박동수 90% 3분 :최대 심박동수 70%

4회

Circulation. (2008) 118:346-54

Strength training (ST) 2 세트 15-20 회 반복

80% of 1 RM

Aerobic interval training (AIT) 최대 심박동수의 70% :10분

5분 :정리기

총 43분

4분 :최대 심박동수 90%

3분 :최대 심박동수 70% 4회

Nature. (2009) 458 :725-31.

위험군별 가이드라인

NCCN guideline 2013

저위험군

중위험군

고위험군

운동을 피해야 할 군 혈액 검사 이상의 경우 • 빈혈(헤모글로빈 <10g/dL) → 가벼운 스트레칭은 가능 • 혈소판 수 감소(혈소판 <50,000/㎕) → 출혈의 위험성 증가 • 백혈구 수 감소(백혈구 <3,000/㎣), 절대호중구 감소(<500/㎣) → 공공 장소 운동

위험도 Checklist

개별화된 증상 checklist를 정의

위험도 자가 선별 검사

□ 암 단계 초기 □ 진단 전 고강도 신체활동 □ 동반질환 없음 □ 말초신경염 □ 관절염 □ 근골격계 문제 □ 뼈 전이 □ 골다공증 □폐 또는 주요 복부장기 수술 □장루 □심폐질환

□ COPD □ 심부전증

□림프부종 □극심한 피로 □극심한 빈혈 □수술 직후 □신체 증상의 악화 (림프부종의 악화 등) □진행중인 감염 증상

저위험군

□ 암 단계 초기 □ 진단 전 고강도 신체활동 □ 동반질환 없음

중위험군

□ 말초신경염 □ 관절염 □ 근골격계 문제 □ 뼈 전이 □ 골다공증

고위험군

□폐 또는 주요 복부장기 수술 □장루 □심폐질환

□ COPD □ 심부전증

□림프부종 □극심한 피로

운동을 피해야 할 군

□극심한 빈혈 □수술 직후 □신체 증상의 악화 (림프부종의 악화 등) □진행중인 감염 증상

NCCN guideline 에 따른 암생존자 신체 활동 처방

과거 또는 현재 운동 행동: 횟수, 종류, 강도, 시간

적합군 저위험군

부적합군 중위험군 또는 고위험군

초기 처방 회수: 주 1-3일 강도: 가벼운~중등도 강도 시간: 1session 당 20분 예: 가볍게 걷기, 근력 운동 (주 2회, 2-3set, 1set당 10-15회. 상지 가지 운동, 1session당 20분)

진행 회수: 주 5일까지 강도: 가벼운~중등도 강도 시간: 1session 당 20-60분 예: 가볍게 걷기, 근력 운동 (주 2회, 2-3set, 1set당 10-15회. 상지 가지 운동, 1session당 20분)

회수: 주 4-6일까지 강도: 가벼운~고강도 강도 시간: 1session 당 20-60분 예: 가볍게 걷기, 근력 운동, 유산소 운동, 지구력 운동 1session당 20-60분

위험군별 교육 자료

암종별 운동 처방 시 고려할 증상별 교육 자료

저위험군

□ 암 단계 초기 □ 진단 전 고강도 신체활동 □ 동반질환 없음

중위험군

■ 말초신경염 □ 관절염 □ 근골격계 문제 □ 뼈 전이 □ 골다공증

고위험군

□폐 또는 주요 복부장기 수술 □장루 □심폐질환

□ COPD □ 심부전증

■ 림프부종 □극심한 피로

운동을 피해야 할 군

□극심한 빈혈 □수술 직후 □신체 증상의 악화 (림프부종의 악화 등) □진행중인 감염 증상

“naver 건강”에 개재중인 교육 자료

http://health.naver.com/cancerSpecial/detail.nhn?contentCode=CS_00158&upperCategoryCode=10900

http://health.naver.com/cancerSpecial/detail.nhn?contentCode=CS_00164&upperCategoryCode=10900

목차

운동 처방시 고려할 점

목표 설정

방법 설정

주의 사항

통합지지 속 운동 프로그램 모델

선별 검사

운동 가이드라인 및 실제 두경부암

유방암

부인암/전립선암

폐암

하루 몇 분? 얼마나?

림프부종을 악화시키지는 않나? 말초 신경염 증상 관련?

어떤 운동? 등산? 해외 여행?

기타 주의할 점은?

운동 강도 조절은?

활동양이 많을수록 꾸준한 운동과 더불어 중요하다고 하는데 본인은 어느 정도인가요? 걷기를 매일 또는 매주 ---시간. 집안일 ---시간. 누워있는 시간, 앉아있는 시간? 달리 챙기는 운동은?

활동양이 부족하신에 이유는 무엇인가요?

싫어서? 습관이 안되어서? , 우울하고 무기력해서? 운동 또는 걷기등으로 더 피로하고 아파서 인지요? 운동하고 나서는 개운한가요? 아니면 며칠간 피로한가요?

아이들과 하루 종일 움직이는데 피로한가요? 활동량과 근력 회복은 다른 문제..

퇴행성 관절염 또는 무릎이 아파서 운동을 할 수 없다는 환자 부종을 호소할 때

선별검사 1. 활동량

유산소운동 MET

걷기(천천히) 2.5

걷기(보통) 3.5

걷기(빠르게) 4.5

자전거(천천히) 4.0

자전거(보통) 6.0

계단 올라가기 6.0

에어로빅 6.0

골프 4.5

배드민턴 4.5

댄스(복식) 4.5

달리기(가볍게) 8.0

달리기(일반) 9.0

줄넘기 7.0

등산 7.0

수영 8.0

일상 및 취미생활 MET

청소하기 3.3

세차하기 4.5

강아지와 놀기 4.0

아이와 놀아주기 4.0

독서 1.0

악기 연주하기 2.0

컴퓨터 하기 3.0

선별검사 1. 앉아있는 시간

중등도 이상의 신체 활동을 하더라도..

앉아있는 시간이 길수록

사망률 ↑

심혈관계 질환↑

기능↓

삶의 질↓

가벼운 신체 활동 (3MET) 기능저하가 되는 것을 예방하는 효과

Med Sci Sports Exerc. 2014 Jan 1.

선별검사2. 심폐능력

Lakoski, S. G. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 9, 288–296 (2012);

운동 능력 간이 평가 Six Minute Walk Test(6MWT)

Set up ;

가급적 직선거리 30m, 동일한 장소/환경에서, 걷기 도구 사용 가능

Equipment ;

초 시계, 혈압계, 거리측정기, 혈중 산소 포화도 측정기

Administering test ;

6분 동안 가능한 한 안전하게 빨리 걷기, 힘들면 천천히 또는 멈추었다 가급적 계속 걷기

During test ;

평상 목소리 톤을 사용하여 매 분마다 격려 해 주며 남은 시간 알려주기, 일상 대화 금지

통증이나 어지럼증 발생 시 즉시 멈추고 (시간은 멈추지 않는다) 안정 취하기

(필요하다면 H/R, Spo2 체크), 편안해 지면 다시 걷기 시작

At the end of the test ;

총 거리, H/R, B/P, Rating of Perceived Exertion(RPE) 운동자각도 기록

운동 강도 설정하기 카르보넨(Karvonen) 공식

- 최대 심장 박동수 = 220 - 자신의 나이(age)

- 목표 심장 박동수 = 운동강도(%) X (최대심장박동수-안정시심장박동수) + 안정시심장박동수

예> 60세 성인의 경우 중강도 운동 수준? 최대심장 박동수 = 220-60 = 160 목표심장박동수 = 0.70ⅹ(160-70)+70 = 133

선별검사3. 의학적 평가를 고려해야 하는 경우

림프부종 수술한 측의 손/발과 팔/다리가 뻐근하고 옷이

조이거나 낀 느낌이 든다.

수술한 측의 부은 증상이나 피부를 눌렀을 때 바로 올라오지 않는 중상 관찰

수술한 측의 쿡쿡 쑤시는 느낌이 든다.

열감, 발적, 염증소견이 관찰

말초신경병증 감각 저하

시리고 저린 느낌, 뜨겁거나 타는 듯한 통증

미세 동작의 어려움(동전을 집거나 단추 잠그기 등)

조혈모세포 이식, 면역 저하된 경우

심한 피로를 호소

근골격계질환 (만성질환)

퇴행성관절염? 관절의 통증 혹은 부종, 열감

골다공증 혹은 골절 과거력

고위험군: 림프부종 고위험군

NCCN guidelines, 2013

고위험군: 림프부종 고위험군 (림프절 절제술 또는 림프절 부위 방사선 치료를 받은 환자)

운동의 모순 (림프부종의 예)

림프액의 이동에 도움 해당조직에 흐르는 혈액 양 ↑ 림프액도 더 많이 생성

본인의 신체 능력에 점진적이고 연속적인 강화 훈련 프로그램

림프부종, 통증, 피로도

림프부종 위험도를 예측하는 계산기

나이

비만

항암치료 회수

액와수술 정도

액와부 방사선치료

장액종 유무

조기 부종 유무

림프부종의 임상적 단계 Clinical staging and severity of lymphedema

림프계의 손상

→세포외 공간에 림프액 축적

→임상적으로 보이는 부종

→조직의 변화, 섬유화, 지방조직

림프부종 고위험군의 근력 강화 운동 Weight Lifting for Women at Risk for Breast Cancer–Related Lymphedema

Kathryn H. SchmitzN et al., Engl J Med 2009;361:664-73.

10회 10회 10회 팔 증상의 변화 없는 경우 가장 최소량의 무게 증가

2 session 연속 빠지는 경우 무게 감소

10회 10회 10회

중위험군: 항암치료관련 말초신경병증

NCCN guidelines, 2013

Balance Testing NeuroCom (R)

낙상예방 운동

Strengthening exercise

Balance training

두경부암

유방암

대장/부인/전립선암

폐암

암종별 맞춤형 운동

두경부암 기능 장애

얼굴 림프부종 근육 단축 근력 약화

Contracture

Weakness Nerve injury

운동 시 유의사항

수술 후 초기에는 고개를 뒤로 과도하게 젖히지 않는다.

근력운동은 낮은 강도(횟수, 범위, 저항)로 시작해 점차 늘려간다.

스트레칭/심부 마사지는 통증을 참을 수 있는 범위 내에서 천천히 진행하며 절대로 무리하지 않는다.

운동 전/중/후, 항상 부종과 통증의 변화를 비교하여 다음 번 운동강도의 지표로 삼는다

두경부암

유방암

대장/부인/전립선암

폐암

암종별 맞춤형 운동

Yang et al. J Surg Oncol. 2010

8.9

12.3

8.7

6.3 5.9

6.6

2.1

3.2

7.1

3.7 3.7

1.1

5.8

8.6

12

1.6 1.1

4.4

0

2

4

6

8

10

12

14

T1 T2 T3

Perc

enta

ge o

f bre

ast

cance

r su

rviv

ors

(%

) Pec. Tightness

MPS

RCD

Adh. Capsulitis

Lymphostasis

Lymphedema

PMPS

ACS

유방암환자의 상지기능 장애

유방암 환자를 위한 유연성 운동 Stretching exercise

액와막 증후군 Axillary web syndrome

대흉근 단축 Pectoralis tightness

유방암 환자의 근력 운동 Scapula-oriented shoulder exercise

Lee et al. Clin Rehabil. 2010

유방 암(관절운동/스트레칭)

유방 암(근력운동)

Thera-Band ; 밴드색상에 따른 저항정도

Yellow : Light resistance

Red : Moderate resistance

Green : Heavy resistance

Blue : Heavier resistance

Black : Extra heavy

resistance

Silver : Heaviest resistance

운동 시 유의사항

근력운동은 낮은 강도(횟수, 범위, 저항)로 시작해 점차 늘려간다.

스트레칭은 통증을 참을 수 있는 범위 내에서 천천히 진행하며 절대로 무리하지 않는다.

운동 전 부종이 있을 때는 반드시 압박스타킹을 착용한 후 운동한다.

운동 전/중/후, 항상 부종과 통증의 변화를 비교하여 다음 번 운동강도의 지표로 삼는다.

두경부암

유방암

대장/부인/전립선암

폐암

암종별 맞춤형 운동

부인암 환자의 골반기저 기능 장애

통증

신경통 (Iliofemoral neuralgia)

림프부종 초기 증상

근육통

방사선 치료 관련 치골 부위 통증

부인암 환자의 골반기저 운동과 코어 운동

부인암 환자의 골반기저 기능 장애

통증

신경통 (Iliofemoral neuralgia)

림프부종 초기 증상

근육통

방사선 치료 관련 치골 부위 통증

부인/대장/전립선 암 (골반기저운동)

부인/대장/전립선 암 (코어운동)

부인암 환자의 운동

자전거 타기, 물속에서 걷기

림프부종 초기 증상 교육

서서히 점진적으로 증가하는 근력 운동

http://health.naver.com/cancerSpecial/detail.nhn?contentCode=CS_00159&upperCategoryCode=10900

운동 시 유의사항

정확한 동작으로 시행하되, 움직임을 만들 때 마음속으로 3~5초 정도를 세도록 한다.

코어운동 중 근 수축 시 호흡유지를 위해 소리 내어 숫자를 센다

장루가 있는 환자는 복부에 집중적인 힘이 들어가는 운동은 피한다

두경부암

유방암

대장/부인/전립선암

폐암

암종별 맞춤형 운동

폐암과 기능장애

심폐능력

↓

근력↓

폐절제술

항암/방사선

치료

좌식

생활양식

근감소, 위약

일상생활

기능저하

최대산소흡수량 12-15mL/kg/min

High-intensity training

•high-intensity endurance and strength training

–60 min, three times a week, 20 weeks

–5–7 weeks after surgery

–Supervised, individualised a cardiovascular warm-up

+interval training : 80–95% of the maximum heart rate

+progressive resistance training (PRT) 3 series of 6–12 RM of the leg press, leg extension, back extension, seat row, bicep curls and chest-and-shoulder press

+daily inspiratory muscle training

first 4 weeks : safety, technique, familiar increased continuously based on the patient’s improvement, ability to cope with dyspnoea and feelings of well-being or fatigue.

The home-based exercise program cardiovascular exercise of moderate-vigorous intensity(60-80% of (HRmax)) for at least 30 minutes every day not to exceed 14 days monitored by a heart rate sensor (Polar Team 2 System, with off-line transmitters) and an exercise diary logbook

The postoperative intervention consists of a supervised 12-week rehabilitation program containing 24 group based exercise sessions (twice a week (60 minutes/session)), three individual counseling sessions, three group-based lessons in health-promoting behavior

Relaxation Respiratory training : • Diaphragmatic breathing, • Expiratory muscle training • Abdominal m trainining Cough training Lower-extremity exercise • High-intensity aerobic training Training in activities of daily living

어떤 운동이 효과적일까?

호흡 조절 운동

객담 배출 운동

스트레칭 운동

: 교육 자료 (1회 교육)

근력 강화 운동

유산소 운동

주 1-2회 * 1 -2 달

재활 치료 프로그램

Intensity monitoring

Guided exercise

호흡 재활 및 기능 장애 재활

Chest expansion exercise Chest wall mobilization

Spiro-ball \25,000

Inspiratory muscle training Diaphragm breathing

스트레칭 운동

흉곽 팽창 운동 (Chest expansion exercise)

1. 무릅과 고관절을 구부린 기대어 누운 자세를 취한다. 2. 흉곽벽에 양 손을 놓는다. 3. 흡기시 흉곽이 팽창되는 것을 감지한다.

어깨 당김근 강화 운동

나무 만들기운동 • T자 만들기운동

폐암(기침/호흡운동)

폐암(흉곽 스트레칭)

운동 시 유의사항

쉽고 가벼운 운동부터 시작한다.

천천히 호흡을 고르면서 운동한다.

식후 1시간은 피한다.

몸 상태가 좋지 않을 때는 중지하고 운동 중 휴식을 자주 취한다.

폐색전증, 폐부종, 기흉과 같은 급성폐질환은 증상을 더욱 악화시킬 수 있으므로 호흡운동을 하지 않는다.

Cardio-Training Equipment (Bike, Cruiser, Treadmill)

Pulse Transmitter

Strengthening Exercise Equipment

항암 치료 중 누워서 하는 근력 운동 균형 운동

근력 운동

균형 운동

맺음말

암진단 직후 운동은 치료 성적 향상 및 기능 장애 예방 효과가 있다.

치료 중 운동은 기능 장애에 초점을 맞춘 암종별, 치료별, 기능장애별 운동으로 처방한다.

치료 후 운동 처방은 위험군에 따라 운동의 종류, 강도, 빈도를 조절한다.

암생존자 운동시 고려할 신체손상으로 림프부종과 항암관련 신경병증 등이 있다.

운동의 목표에 따라 암종별로 효과적인 운동의 강도가 다르다.

암의 치료 요인, 개인 요인에 따라 개별화된 운동 프로그램의 제공이 필요하다.

Thank you For your attention !