Актуелна епидемиолошка ситуација везана за појаву новог

грипа А(H1N1)v Прим. др Вељко Ђерковић Посебна радна група министарства здравља

Oblici ispoljavanja gripa

• Virus ptica – širi se medju pticama• H5N1 je visoko letalan za živinu• Ponekad inficira čoveka• Pandemija od 1998-2005-2009

• Virusna respiratorna infekcija ljudi• ograničena, može biti fatalna za starije i malu decu • ~ 500,000 smrti globalno godišnje

• Globalna epidemija sa novim podtipom virusa influence

• Stalno ponavaljani dogadjaj (na 10-42 god). Uzrokuje visok morbiditet i mortalitet.

• Pandemiju izazivaju virusi koji potiču od animalnih i pretrpeli su izmene

Sezonski grip

Avijarna influenca“Ptičiji grip”

Pandemijska influenca“Pandemija”

Osetljivost i rasprostranjenost

100 miliona ljudi je zaraženo svake godine na severnoj hemisferi

1:10 odrasli 1:3 deca 10,000-40,000 smrtnih slučajeva u SAD

ESWI. Available at: http//www.eswi.org/library/bulletins/0499-4.html.CDC. MMWR. 2001;50(RR-04)1-46.

Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. 2000:1829. Modified from Kilbourne ED. Influenza. 1987:274, with permission.

УвођењеУвођење хипотетичногхипотетичногA HxNx A HxNx вирусавируса

ЗначајнеЗначајне мање варијацијемање варијације A HxNx A HxNx могу могу настатинастатиi i у било којој од ових тачакау било којој од ових тачака. . Епидемије могу а и не морају бити Епидемије могу а и не морају бити повезане са тимповезане са тим

Увођење хипотетичногУвођење хипотетичногA HyNy A HyNy вирусавируса, , значајнозначајно измењеногизмењеног ( (нови подтипнови подтип););варијанта варијанта A HxNx A HxNx нестајенестаје

Инц

иден

ција

бол

ести

Инц

иден

ција

бол

ести

Про

сеча

н ни

во а

нтит

ела

у по

пула

цији

Про

сеча

н ни

во а

нтит

ела

у по

пула

цији

ПандемијаПандемија

ЕпидемијаЕпидемијаЕпидемијаЕпидемија

ПандемијаПандемијаМеђупандемијски периодМеђупандемијски период

ЕпидемијаЕпидемија

ВремеВреме ( (годинегодине))11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212

Инциденција клинички манифестног грипаИнциденција клинички манифестног грипаПросечан ниво антитела у популацијиПросечан ниво антитела у популацији vs A HxNx vs A HxNxПросечан ниво антитела у популацијиПросечан ниво антитела у популацији vs A HyNy vs A HyNy

Појава пандемија и епидемија грипа

6

Pandemics of influenza

H7H5H9*

1980

1997

Recorded new avian influenzas

1996 2002

1999

2003

1955 1965 1975 1985 1995 2005

H1N1H2N2

1889RussianinfluenzaH2N2

H2N2

1957AsianinfluenzaH2N2

H3N2

1968Hong KonginfluenzaH3N2

H3N8

1900Old Hong Kong influenzaH3N8

1918SpanishinfluenzaH1N1

1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 20051895 1905 2010 2015

2009PandemicinfluenzaH1N1

Recorded human pandemic influenza(early sub-types inferred)

Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research, National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan. Animated slide: Press space bar

H1N1Pandemic

H1N1

Пандемија А(H1N1)v 2009• 12. април : епидемија ОСГ у Веракруз, Мексико пријављена

СЗО• 15-17. април: 2 случаја новог АH1N1v у два округа у Јужној

Калифорнији САД• 23. април: Нови АH1N1v инфекција потврђена код неколико

пацијената у Мексику• 24. април: СЗО проглашава јавно здравствену опасност од

међународног значаја• 27. април: СЗО проглашава пандемијску фазу 4 – одрживи

пренос у заједници у Мексику• 29. април: СЗО проглашава пандемијску фазу 5 (2 земље

захваћене у једном региону)• 11. јун: СЗО проглашава пандемијску фазу 6 (Преношење

захватило и други регион – Европу)• У оквиру 9 недеља сви региони света потврђују присуство новог

вируса

Од 16. јула европске земље са великим бројем случајева не раде лабораторијске потврде осим за редован надзор.

Од 35. недеље до данас земље европског региона региструју ниску односно умерену активност вируса грипа

До 15. октобра регистровано је преко 399232 потврђених случајева и 4735 умрлих

СЗО - тренутна процена тежине пандемије: Умерена

• Земље адаптирају своје планове и интервенције у складу са садашњом тежином пандемије као и сопственом ситуацијом распрострањености вируса и испољене клиничке слике.

Испољавање пандемијског грипа A(H1N1)v y 2009. год.

• Највећи број случајева има благо обољење слично грипу, које пролази без антивирусне терапије,

са више гастроинтестиналних тегоба у односу на сезонски грип

• Доказано је пуно благих нефебрилних, па и асимптоматских случајева

• У земљама које су искусиле први талас, највећи терет до сада су носиле примарна здравствена заштита и јединице интензивне неге са механичком вентилацијом.

• Леталитет: <1% потврђених случајевавећи је ризик од смртног исхода код одраслих старијих од 20 година и оних са основним болестима - САД < 0,4%, Мексико <1,5%, Аргентина < 1,5% Чиле ~ 0,1%, Велика Британија претпоставка до 0,1% клиничких случајева

12

Сезонски и пандемијски грип -испољавање болести-

Aсимптоматски

клиничкиманифестни

смртни исход

неопходна хоспитализација

сезонски грип пандемијски грип

Aсимптоматски

клинички манифестни

смртни исход

неопходна хоспитализација

Department of Home Affairs Federal Office of Public Health Division of Communicable Diseases

Смрт

Интенз. нега

Хоспитализација

Лаб.потврђ.инфлуенца

Медицинске консултације (ОСГ)

Симптоми инфлуенце

Заражени

T. Eckert, SFOPH; Influenza Surveillance in Switzerland; EuroFlu meeting, St. Petersburg, 09.09.2009

2

Пандемија А (H1N1)v 2009. дистрибуција по узрасту

Потврђени случајеви (Чиле, Европски регион, Јапан, Панама, Мексико)

40% 35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0% 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+

Узрасне групе

Диструбуција по узрасту нехоспитализованих и хоспитализованих

пацијената • Лабораторијски потврђени случајеви:

– медиана 12-17 година (Вел.Британија, САД, Јапан, Чиле, Канада)

• Хоспитализовани случајеви:– САД (N= 567): 46% < 18 год (медиана 26 год) – Калифорнија, САД (N=30): медиана 27.5 год

• Смртни исход– САД (N=87): 61% старости 30-64 год (медиана, 37

год)– Мексико (N=74): 68% старости 20-49 год

Дистрибуција по узрасту смрти од тешких пнеумонија Мексико, 24. март- 29. април 2009. у односу на сезонску инфлуенцу 2006-8.

Током 5 недеља, 2155 случајева тешке пнеумоније са 821 хоспитализација и 100 смртних исхода: 87% смртних исхода и 71% тешких пнеумонија било је у узрасту 5- 59 година Chowell G et al, NEJM 2009

• Највећи број потврђених случајева доживео је обољење слично грипу

• Хоспитализовано је 10% (857 од 8,360 потврђених)– примедба: хоспитализација се не може користити као

показатељ тежине болести • 0.4% потврђених случајева је по извештају имало пнеумонију,

других компликација по овим извештајима није било • 3% од потврђених случајева имало је претходно основно

стање (нпр. малигно обољење, дијабетес, HIV, срчано обољење, неуролошке нападе, плућно обољење, трудноћу, малнутрицију, друго)

• 2% од свих потврђених случајева било је вакцинисано против сезонског грипа

Подаци земаља чланица СЗО - Европски регион до 16. јула

Обновљени привремени водич СЗО о глобалном надзору над хуманом инфекцијом изазваном пандемијским

вирусом грипа А(H1N1) 2009 (10. јул 2009.)

Описује обавезе извештавања у складу са Међународним здравствениом правилником (МЗП)- Рано откривање - Опис и процену – Континуирани мониторинг

Обновљени привремени водич СЗО о глобалном надзору10.Јул 2009.

РАНО ОТКРИВАЊЕ

• Први потврђени случај у земљи• Неуобичајене и неочекиване јавно здравствене

догађаје, као што је појава кластера необјашњиве тешке акутне респираторне болест или смрти– Измене у епидемиолошкој, вирусолошкој и клиничкој

презентацији

• Све се пријављује у складу са поступцима дефинисаним Међународним здравственим правилником

Откривање обољења, спречавање ширења и лечење

• Потребна рана дијагноза и лечење: неопходна је тријажа ради препознавања тешке болести и оних који су у ризику од тешке болести: – захтева непрекидно праћење локалне епидемиолошке

ситуације, ризичне групе и испољене симптоме• Потреба за мерама спречавања ширења

– изолација (кохорте по одељењима)– заштита запосленог особља од капљичних инфекција,

• Потреба за високо обученим особљем у јединицама интензивне неге– што раније укључивање антивирусне терапије– правилно лечење тешких пнеумонија– свест о секундарним бактеријским инфекцијама

Обновљени привремени водич СЗО о глобалном надзору10.Јул 2009.

КОНТИНУИРАНИ МОНИТОРИНГ

• Активност грипа се прати да би се утврдила:– географска раширеност– тренд обољевања– интензитет– утицај пандемије на здравствени систем

Ово су квалитативни инgикатори који се очекују оg сваке земље чланице

Обновљени привремени водич СЗО о глобалном надзору10.Јул 2009.

КОНТИНУИРАНИ МОНИТОРИНГ

• Активност грипа се прати да би се утврдила:– инциденција благих и инциденција тешких случајева– смрт од акутног респираторног обољења

Ово су квантитативни инgикатори који се очекују оg сваке земље која има развијен систем наgзора који обезбеђује израчунавање ових инgикатора

Обновљени привремени водич СЗО о глобалном надзору10.Јул 2009.

КОНТИНУИРАНИ МОНИТОРИНГ

• Приоритет за вирусолошко тестирање:– потврда инфекције грипа у новим подручјима– тестирање свих тешких и смртних случајева– праћење ко - циркулације пандемијског и сезонских вируса

грипа– праћење антигенских измена вируса и антивирусне

осетљивости, односно резистенције

Категорија потврђени случајеви

вероватни случајеви

Укупно

страни држављани 32 - 32

наши држављани 102 65 167

Укупно 134* 65 199

Потврђени и вероватни случајеви регистровани у Србији до 16.10.2009. године

*Од укупног броја потврђених код 71 особе се оболевање доводи у везу са путовањем

У референтној лабораторији за респираторне вирусе и грип укупно су вирусолошки испитана 433 узорка брисева

Лабораторијски потврђени случајеви А(H1) 2009. вирусних инфекција по дану појаве тегоба и по статусу везано за унос

инфекције приликом путовања у Србији до 24. јула 2009 (n=109)

212019 E18 E17 E U16 E E15 travel-related cases E E14 domestic cases E E13 E E12 E E11 E E E10 E E E

9 E E E8 E E E7 E E E6 U E E E5 E E E4 U E E E3 E U E E E E E2 U E E E E E E E E1 U E U E E E E E E E E

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23June July

U=associated with Universiade, E= associated with EXIT

Процена епидемиолошке ситуације

• Епидемиолошка ситуација се процењивала као “Претећа” пре појаве првих потврђених случајева

• Са појавом потврђених случајева у Србији епидемиолошка ситуација се процењује као “Несигурна”

• Са појавом локалног ширења на Универзијади и Егзиту епидемиолошка ситуација је процењена као “Несигурна са тенденцијом погоршања”

• После 24. јула прекинуто је испитивање контаката и процена ситуације се није мењала, али је дефинисано да ће процена да се мења приликом појаве преношења у некој школи или открићем 5 случаја неповезаних са путовањем у иностранство или контактом са оболелим и да ће бити “Неповољна”

Антивирусно лечење - препоруке СЗО• Пацијенте које имају као почетно стање тешку клиничку слику

или чије се стање нагло погоршва што пре лечити оселтамивиром– третман у оквиру 48 сати од почетка симптома повезан је са

значајним клиничким побољшањем– пацијенте са тешким обољењем или погоршаним стањем лечити

оселтамивиром и ако је лечење започело касније• Када је оселтамивир недоступан или не може да се користи

може се користити занамивир• Ове препоруке се односе на све групе пацијената укључујући

труднице, све узрасне групе, укључујући и малу децу • Обезбедити антивирусну заштиту и за децу са тешким

обољењем или погоршаним стањем и онима у ризику од тешког и компликованог обољења– Укључује децу испод 5 година живота, пошто је ова група у

повећаном ризику од тешке болести• Иначе здрава деца старија од 5 година не треба да примају

антивирусну терапију осим у слачајевима када болест перзистира или се погоршаваа

Препоруке СЗО за употребу пандемијске вакцине - јул 2009.

• Први приоритет – Имунизација здравствених радника (1-2% популације)

• Постепено вакцинисање одређених група у складу са епидемиолошком ситуацијом и циљевима– труднице (2% светске популације)– све старије од 6 месеци са једним или више хроничних

медицинских стања– здраве младе одрасле од 15 до 49 година– здраву децу– здраве одрасле од 50 до 64 година– здраве одрасле старије од 65 година