Туберкулез на Урале: эпидемическая ситуация и механизмы ее улучшения

С.Н. СкорняковУральский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России

Салехард, 2014

научно-практическая конференция с международным участием

«СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЗАЩИТЫ НАРОДОВ СЕВЕРА ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ»

Россия и мир

0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

1,800,000

2,000,000In

dia

Chi

na

Sout

h A

fric

a

Nig

eria

Indo

nesi

a

Paki

stan

Ban

glad

esh

Ethi

opia

Phill

ipin

es

DR

Con

go

Mya

nma

Viet

nam

Rus

sian

Fed

erat

ion Ken

ia

Uga

nda

Zim

babw

e

Moz

ambi

que

Thai

land

Bra

zil

Tanz

ania

Cam

bodi

a

Afg

hani

stan

Num

ber o

f new

TB

cas

es

РФ, расчетная заболеваемость: 74 место из 212 стран мира 38,3% новых случаев туберкулеза в Европейском регионе

Туберкулез в мире (ВОЗ, 2010)

Заболеваемость оценочная 137 на 100 тыс.

Заболеваемость регистрируемая 86 на 100 тыс.

Распространенность ТБ 201 на 100 тыс.

Смертность от ТБ, исключая больных ВИЧ 19,3 на 100 тыс.

Смертность от ТБ с учетом больных ВИЧ 26,6 на 100 тыс.

«Туберкулез – глобальная проблема общественного здравоохранения». ВОЗ, 2010

Туберкулез в Российской Федерации 1990 – 2013 гг. (на 100 тыс. населения)

7,9

22,6

11,4

34,0

90,4

63,0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 99

0

1 99

2

1 99

4

1 99

6

1 99

8

2 00

0

2 00

2

2 00

4

2 00

6

2 00

8

2 01

0

2 01

2

Смертность

Заболеваемость

Целевые показатели государственной программы развития здравоохранения, установленные Указом Президента Российской

Федерации от 7 мая 2012 № 598: снижение к 2020 году смертности от туберкулеза до 11,2 на 100000 населения, заболеваемости туберкулезом

до 35,0 на 100000 населения

Туберкулез: основные эпидемические показатели по федеральным округам Российской Федерации, год 2013

Заболеваемость туберкулезом на Урале (форма № 8)

9594,7

83,358,7

53,8 60,3

55,1

89,3

80,2

44,7

57,7

70,5

0102030405060708090

100110120130140150 2009 2010 2011 2012 2013

Распространенность туберкулеза в субъектах Урала, 2013 год (на 100 тыс. населения, ф. № 33)

251,8

88,6

226,5

85,5

175,7

63,9

134,8

53,7

183,4

70,2

142,9

25,0

135,8

72,2

200,7

85,6

185,2

70,9

115,3

39,4

157,5

63,4

169,8

65,6

0

50

100

150

200

250

300

Всего С бактериовыделением

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ НА УРАЛЕ в 2007-2013 гг ( на 100

тыс. населения)

1,1

1

1 1,1

10,8

0,5

0,70,6

0,60,5

0,50,5

0,3

Заболеваемость ФКТЛ ф.8

Заболеваемость ФКТЛ ф.33

1,20,9

0,70,4 0,2 0,3 0,4 0,3 0,5

0,07

1,2

2011

2012

2013

Вираж туберкулиновых проб в регионах Урала

(% от общего количества выполненных проб)

0,90,6

1

0,3

1,2

0,6

1,6

2,7

1

0,60,8

0,9

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

2010 2011 2012 2013

В сравнении с 2012 г. в регионах Урала достигнуто снижение: заболеваемости на 11,4%, распространенности на 7,6%,

смертности от ТБ на 10,3%

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ 0-14 ЛЕТ В

СУБЪЕКТАХ УРАЛА в 2011-2013 годы (на 100 тыс.

населения, ф.8)

19,9

32,4

12,9

5,4

15,2

4,6

15,2

12,2 12,2

4,1

10,1

0

5

10

15

20

25

30

352011 2012 2013

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ 15-17 ЛЕТ НА

УРАЛЕ

в 2011-2013 гг. (на 100 тыс. населения, ф.8)

42,9 43,6

3127,7

15,1

20,1

31,6

8,5

19,237,939,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

902011 2012 2013

10,3

22,2

19,7

14,8

14,6

14,6

14,5

12,4

9,5

8,7

8,6

5,9

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Р. Башкортостан

Челябинская обл.

Кировская обл.

Удмуртская Р.

Ямало-Ненецкий АО

Тюменская обл.

Пермский край

Свердловская обл.

Х.-Мансийский АО

Оренбургская обл.

Курганская обл.

Россия

Рецидивы туберкулеза в территориях курации УНИИФ, год 2013 (ф. 8)

Диапазон показателя 5,9 – 22,2

Факторы риска распространения туберкулеза

1. Социальные: Численность групп социального риска и уровень доступности для них системы здравоохранения

граждан с низкими доходами, лица БОМЖ, мигранты

2. Общемедицинские: Доля высоко восприимчивых к туберкулезу контингентов среди населения

лиц с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, больных, получающие имуносупрессивную терапию, ГИБП антиТНФ-альфа и пр.

3. Фтизиатрические: Распространенность лекарственной устойчивости МБТ

«Одними из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации являются возникновение масштабных эпидемий и пандемий, массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза, наркомании и алкоголизма...»

Из «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», Утверждена Указом Президента России от 12 мая 2009 г. № 537

Доля иностранных граждан и контингентов ФСИН в структуре впервые выявленных больных туберкулезом на Урале, 2013 г., %

4,7

10,7

12,5

12,4

9,1

7,5

10,0

9,2

16,020,1

13,612,5 8,5

12,5

0

5

10

15

20

25

Иностранные граждане Контингент учреждений ФСИН

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ НА УРАЛЕ В 2009-2013 гг

10,9 10,5 12,215,2

19,9

8,810,3 11,7 15

17

17,920,8

22,5

27,228,9

7,4 8,39,9 10,4 11,4

2009 2010 2011 2012 2013

Доля от впервые выявленных Доля от контингентовРаспространенность Заболеваемость

РОССИЯ: Заболеваемость – 12,5 (10,7 в2012) на 100 тыс. населения

Распространенность – 17,1 на 100 тыс.

10%

30%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Рост числанаркозависимых

на 10% увеличивает численность

ВИЧ-позитивных на 30%

Милиарный туберкулёз печени

Казеозно-некротическое поражение мезентериальных лимфатических узлов

Основные проявления генерализованного туберкулеза у больных поздними стадиями ВИЧ-инфекции:

Лимфоаденопатия Плевральный выпот Перикардит Туберкулезный «сепсис» Менингит

Рентгенологические проявления ТБ у больных поздними стадиями ВИЧ-инфекции скудны и неспецифичны

NB! У больных поздними стадиями ВИЧ-инфекции проверочная ФЛГ утрачивает свою значимость!

Зимина В.Н., Кравченко А.В. Батыров Ф.А., 2011

85,7 84,0

51,443,6

010

2030

4050

6070

80

90

15-17 лет 18-19 лет 20-29 лет Все население

Мужчины

Женщины

Соотношение мужчин и женщин среди ВИЧ–инфицированных в разных возрастных группах (в %), город Екатеринбург

Данные Н.П. Глинских и Н.П. Сайченко,

ФГУН ЕНИИВИ Роспотребнадзора

«Один грамм профилактики стоит одного килограмма лечения»Н.И. Пирогов

ОХВАТ НАСЕЛЕНИЯ ВСЕМИ МЕТОДАМИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ

С ЦЕЛЬЮ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА УРАЛЕ В 2008-2013 ГГ.

(%)

74,7 77,782,9

75,987,9

66,879,1

71,680

67,8 72,5

0102030405060708090

100

2011 2012 2013

74,2

68,5

71,7 72,3 72,8 72

63

65

67

69

71

73

75

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Динамика структуры смертности от туберкулеза (ф. 33)

Качество организации выявления туберкулеза на уровне

первичной медико-санитарной помощи остается низким!

ДОЛЯ УМЕРШИХ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА БОЛЬНЫХ, ДИАГНОЗ У КОТОРЫХ

УСТАНОВЛЕН ПОСМЕРТНО, В 2011-2013 ГГ. (Ф. 33, %)

1,2

2,7

0,4

2,2

0,3

2,3

2,1

0,2

1

0,2

1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

2011 2012 2013

Контингенты высокого медико-социального риска должны стать главной целевой группой обследования!

Индикаторы качества организации профосмотров взрослого населения Урала, 2013

ПРЕКРАЩЕНИЕ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ

БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ О.Д. НА УРАЛЕ В 2009-2012 ГГ. (Ф. 33, %)

76,367,4

73,665,1 69,1 64,7

71 69,575,8

85,9

65,4

0102030405060708090

100

2011 2012 2013

Уральский регион 2009 2010 2011 2012 2013

Прекращение бактериовыделения

69,7 70,9 71,5 71,8 70,7

Клиническое выздоровление 32,9 32,5 34,2 33,0 32,2

ДОЛЯ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ

НА УРАЛЕ В 2009-2013 ГГ. (Ф. 33, %)

8

4,2

9,2

3,3 3,6

6,2

9,4

4,95,8

4,65,5

0

2

4

6

8

10

12

2011 2012

2013

5,55,9 5,365,8

5,6

5,5

5,3

5,45,4

5,4

5,2

6,7

6,86,3

2

6

10

2009 2010 2011 2012 2013

УРАЛУральский федеральный округ5 субъектов Приволжского федерального округа

К вопросу о хирургия туберкулеза легких: персонализированнный подход к управлению рисками

«При высоком риске неудачи медикаментозного лечения, учитывая катастрофические ее последствия, следует рассмотреть возможность операции до того, как процесс станет необратимым»

М.Iseman et М.Pomerantz, 1998

Компетенция фтизиатра – констатация нецелесообразности дальнейшей консервативной терапии, компетенция хирурга – выбор оптимальной хирургической тактики. Определение показаний к плановому выбору хирургического метода должно основываться на прогнозе отдаленных результатов лечения (оценке персонального риска).

NB! Как оценить риск неудовлетворительного результата?

ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ У ВПЕРВЫЕ

ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ НА УРАЛЕ В 2007-2013 ГГ. (Ф. 33, %)

3,7 3,2 3,8 3,5

1613,913,811,612,3

16,5 16,219,1 18,2

20,1

3,8

0

5

10

15

20

25

2009 2010 2011 2012 2013

% от больных ТОД с бактериовыделением

% от больных ТОД с бактериовыделением,обследованных на лекарственную чувстительность

на 100 тыс. населения

РФ –17,4%

РФ – 4,1

ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ

БОЛЬНЫХ В СУБЪЕКТАХ УРАЛА В 2011-2013 ГГ.

(Ф. 33, % от больных ТОД с бактериовыделением)

17,6

12,7

15

23,6

35,7

12,7

21,7 21,7

15,6

12

14,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40 2011 2012 2013

Доля больных ТОД с МЛУ МБТ среди состоящих на учете в ПТД (Ф. 33, %)

48,8

36,4

45,3 44,7

52,4

38,733

48,9

38,3

30,832,7

39,3

0

10

20

30

40

50

60 2009 2010 2011 2012 2013

СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МБТ(+)/CV(+)

НА УРАЛЕ, 2013 (%)

38,636,7

35

40,8

30,6

41,2

50,4

39,5

47,4

22,8

42,3

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

МБТ+ CV+

Взято на учет Клинически излечено

Абс. Доля от в/в Абс. Доля

РОССИЯ 29645 39,5 20413 68,9Р. Башкортостан 931 63,5 716 76,9Удмуртская Р. 292 37,2 195 66,8Пермский край 766 46,1 446 58,2Кировская обл. 147 27,0 43 29,3Оренбургская обл. 496 37,7 369 74,4Курганская обл. 329 39,1 305 92,7Свердловская обл. 1388 43,1 738 53,2

Х.-Мансийский АО 398 48,5 260 65,3Ям.-Ненецкий АО 114 48,3 74 64,9

Тюменская обл. 472 48,7 379 80,3Челябинская обл. 735 42,2 347 47,2

Впервые выявленный туберкулез легких без деструкции и бактериовыделения, 2013

Традиционные технологии:Световая и люминесцентная микроскопия Посевы биологических материалов на плотные среды

Инновационные технологии: Посевы биологических материалов на жидкие среды с использованием

бактериологических анализаторов (BACTEC MGIT)Молекулярно-генетические методы:

Выявление микобактерий туберкулёза, ооценка лекарственной устойчивости, генотипирование

Организация качественных бактериологических исследований – основа развития лечебных технологий

Организационные задачи: Маршрутизация потоков диагностического материала

и централизация высокотехнологических

исследований 100% участие в системе ФСВОК

Клинические возможности:

подтвердить диагноз; оценить эпидопасность;

диагностировать лекарственную устойчивость;

уточнить клинически значимые генетические особенности

возбудителя (вирулентность, трансмиссивность)

Приоритет: реализация протоколов интенсивного лечения больных

MBT(+)/CV(+)

3 6 9 12 18 мес.

Патогенетическая терапия и поддержка противоинфекционной защиты,

дополняющие химиотерапию

ПП, охват 76-90%

ТЛЧ

ИП, охват 48-62%

Хирургия

(3-7%)

ХТ, дифференцированная по ТЛЧ

Реабили-тация

Расчетный прирост эффективности 34,7% (21-44, 95%ДИ)

•Ранее не леченные больные; •Больные активным ТБ после прерванного курса химиотерапии;

•Случаи неэффективного лечения;•Рецидивы

От одного пациента исследуют 3 пробы качественного материала:

Мокрота; ПВБ при БС; Прочий материал (содержимое абсцессов, натечников, ран, пунктаты, экссудаты)

МазокПосев на Bactec MGIT 960

Посев на плотные ПС

«+» КУМ«-» КУМ*

«+» IS6110 «-» IS6110 Тест на ЛЧ к R; H (Hain)

МЛУ «+» МЛУ «-»

Тест на ЛЧ к ПТП II ряда (Hain)

Результат доступен в 1-е сутки

Результат доступен на 2-3-е сутки

Результат доступен на 3-4-е сутки

Положи-тельная

пробиркаMGIT

Результат доступен в среднем на 14-е сутки

ПЦР-РТ

Результат доступен в среднем на 36-е сутки

М/С по Ц-Н

«+» КУМ «-» КУМ

Наличие роста Отсутствие роста

Ответ: рост МБТ не обнаружен

Ответ: рост МБТ не обнаружен

М/С по Ц-Н

«+» КУМ «-» КУМ

Ответ: рост МБТ не обнаружен

Идентификация (Hain)

Постановка ТЛЧ методом абсолютных концентраций

Алгоритм обследования пациентов с клиническим диагнозом ТБ в Уральском НИИ фтизиопульмонологии

NB! Молекулярно-генетическое исследование резектатов/биоптатов легкого является безальтернативным объективным быстрым методом оценкиЛУ МБТ и объективного выбора дальнейшей тактики химиотерапии

!

Выявление ДНК M. bovis BCG в костной ткани детей с тубоститом

Камаев Е.Ю., 2013

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Архивный гистологический материал* (n=33)

Операционный материал (n=19) Культура

M.tuberculosis compl. (n=6)

30,3%47,4%

35,3%

• Комплексное применение данных методов исследования позволило верифицировать БЦЖ-этиологию оститов у 45,7%

детей

Структура коечного фонда круглосуточного пребывания в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи

больным туберкулезом…» , Уральский регион, 2013

Дифференциально-диагностические - 3,2%

Для лечения больных туберкулезом легких – 67,5%

Для больных туберкулезом легких с МЛУ – 6,3%

Для больных туберкулезом внелегочных локализаций – 4,6%

Для больных ВИЧ/ТБ – 6,2%

Койки восстановительного лечения – 1,5%

Койки длительного наблюдения больных с хроническими

формами туберкулеза - 4,3%

Торакальные хирургические – 5,5%

Число больных на 1 койку круглосуточного стационара, всех и МБТ (+), год 2013

Принуждение

Социальнаяподдержка

Психологическоесопровождение

Формирование приверженности: Ориентированность на пациента

Круглосуточный стационар

Дневной стационар

Стационар на дому

Отделения длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза

Пункты конролируемого лечения

«Лечение туберкулеза является классическим примером балансирования между интересами здоровья общества и свободой выбора индивидуума»

Annas G.J., 1993

Школы для больных

Помощь волонтеров

Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Статья 16 Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся:

Установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих…

«Не можешь – поможем, не хочешь – заставим» приписывается А.С. Макаренко

Федеральный Закон РФ №3-ФЗ «О полиции»

Статья 12 «Обязанности полиции». Полиция обязана: осуществлять розыск лиц, уклоняющихся от исполнения назначенных

им судом принудительных мер медицинского характера… оказывать содействие органам здравоохранения в доставлении в

медицинские организации по решению суда лиц, уклоняющихся от явки по вызову в эти организации…

План мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности

здравоохранения»

Структурные преобразования системы оказания специализированной помощи в субъекте Российской Федерации: развитие этапной системы оказания специализированной медицинской

помощи; создание службы маршрутизации..; обеспечение преемственности в ведении больного на всех этапах…; оптимизация структуры отрасли путем объединения маломощных

больниц и поликлиник…; обеспечение доступности для населения современных эффективных

медицинских технологий..; оптимизация структуры коечного фонда и интенсификация занятости

койки, а также развитие стационарозамещающих технологий; развитие системы оказания медицинской реабилитации и паллиативной

медицинской помощи.

…Измерять качество работы числом качественно пролеченных и поправивших своё здоровье людей.

В.В. Путин, •Вступительное слово на заседании президиума Госсовета 30 июля 2013 г.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЗ)

Доступность медицинской помощи — это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Определяется временем и расстоянием, необходимыми пациенту для получения определенного стандартом объема медицинской помощи.

Только 35,4 процента граждан страны удовлетворены качеством оказанной им медицинской помощи

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Наш адрес в интернет www.uniif.ru