ТУБЕРКУЛЕЗ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2011 г.

Аналитический обзор статистических показателей,

используемых в Российской Федерации и в мире

Москва2013

УДК 616-002.5-312.6(047)ББК 55.4Т81

Туберкулез в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. – М., 2013. – 280 с.

Аналитический обзор является совместным изданием Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения», Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИОИЗ»), НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИФ», ГУ «Центральный НИИ туберкулеза РАМН», Федеральной службы исполнения наказаний и Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований при участии Офиса Всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации. Данный аналитический обзор продолжает серию изданий, выпущенных в 2007–2011 гг.

В обзоре представлен анализ показателей, рассчитанных на основании данных государственной и отраслевой отчетности Рос сийской Федерации, обсуждено их значение для оценки эпидемиологической ситуации и качества противотуберкулезной помощи в Российской Федерации в 2007–2011 гг., рассмотрена их динамика за последние 10–15 лет. Анализ данных проведен с учетом международных определений и подходов, используемых в области обработки медицинской и эпидемиологической статистической информации. Также в издании представлены основные данные о распространении туберкулеза в странах мира, представленные на основе информации, полученной из Глобальных отчетов ВОЗ по туберкулезу и других зарубежных источников.

Особое внимание уделено вопросам методики использования и интерпретации различных показателей, применяемых в Российской Федерации и за рубежом при оценке эффективности борьбы с туберкулезом, дано сравнение ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, странах мира и Европейского региона ВОЗ.

ББК 55.4

Аналитический обзор подготовлен:от Министерства здравоохранения Российской Федерации:

Л.А. Габбасова, Т.Ч. Касаева, Е.А. Кормачева, Л.А. Михайлова, Е.И. Скачкова, П.К. Яблонский (главный внештатный специалист фтизиатр Минздрава России, директор ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИФ»), Ю.В. Михайлова (зам. директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ»);

от ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения»: И.М. Сон, О.Б. Нечаева, С.А. Стерликов, А.В. Гордина, Д.А. Кучерявая, Н.С. Марьина;

от НИИ и кафедры фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: М.И. Перельман, М.В. Шилова, С.А. Попов, В.А. Аксенова, О.П. Фролова, О.А. Новоселова;

от Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом: С.Е. Борисов, Е.М. Богородская;

от ГУ «Центральный НИИ туберкулеза РАМН»: В.В. Ерохин, В.В. Пунга;

от ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИФ»: Г.С. Баласанянц, В.Б. Галкин, М.В. Шульгина, А.Ю. Мушкин;

от Федеральной службы исполнения наказаний России: С.Н. Барышев, В.Е. Одинцов, С.Г. Сафонова, И.В. Щукина;

от Всемирной организации здравоохранения: Е.М. Белиловский, И.Д. Данилова, Д.Д. Пашкевич, Е.Д. Юрасова, А. Дису, В. Тестов;

от Центра внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований: В.Н. Малахов, Е.В. Заикин.

Авторы благодарят за помощь, оказанную при составлении и оформлении обзора: Е.В. Огрызко, Е.Г. Пономареву, В. Ван Гемерта, А. Даду, Л.С. Ильицкую,

Д.В. Манжину, Т.А. Лягушину, Н.Ю. Афанасьева

Обзор подготовлен при технической и финансовой поддержке Офиса Всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации

ISBN

Т81

3

Список сокращений

АРТ антиретровирусная терапияВВ впервые в жизни выявленный больной туберкулезомВИЧ вирус иммунодефицита человекаВОК внешняя оценка качестваВОЗ Всемирная организация здравоохраненияВОЗ ТБ РФ Программа Всемирной организации здравоохранения по борьбе

с туберкулезом в Российской ФедерацииВТ внелегочный (внереспираторный) туберкулезГДН группа диспансерного наблюдения (см. Приложение 1)ГДУ группа диспансерного учета (см. Приложение 1)ГСМТ Государственная система мониторинга туберкулезаГСН Государственное статистическое наблюдениеГФ Глобальный фонд по борьбе с малярией, туберкулезом и СПИДомДИ доверительный интервалДФО Дальневосточный федеральный округИК исправительная колонияКДЛ клинико-диагностическая лабораторияКЗС Комитет Зеленого СветаКУМ кислотоустойчивые микобактерииЛИУ лечебно-исправительное учреждениеЛПУ лечебно-профилактическое учреждениеЛУ лекарственная устойчивостьМБРР Международный банк реконструкции и развитияМБТ микобактерия туберкулезаМЗ Министерство здравоохраненияМинздрав-соцразвития Министерство здравоохранения и социального развития Российской ФедерацииМКБ-10 Международная классификация болезней, 10-й пересмотрМЛУ множественная лекарственная устойчивостьМинюст Министерство юстиции Российской ФедерацииМСБТЛЗ Международный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких,

The Union (IUATLD)МФ ОКК и КП Международная Федерация обществ Красного Креста и Красного ПолумесяцаНБТС страны с наибольшим бременем туберкулезаНИИФП НИИ фтизиопульмонологии, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФННИИТ Новосибирский НИИ туберкулезаОЛС общая лечебная сетьПТД противотуберкулезный диспансерПТУ противотуберкулезное учреждениеПЛК профилактическое лечение котримоксазоломПМСП первичная медико-санитарная помощьПФО Приволжский федеральный округРАМН Российская академия медицинских наукСЗФО Северо-Западный федеральный округСИЗО следственный изоляторСКФО Северокавказский федеральный округСПбНИИФ Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии СПИД синдром приобретенного иммунодефицитаСФО Сибирский федеральный округТБ туберкулезТВЛ туберкулез внелегочных (внереспираторных) локализацийТЛ туберкулез легкихТЛЧ тест на лекарственную чувствительность

4

ТОД туберкулез органов дыханияТОД ВЛ туберкулез органов дыхания внелегочных локализацийУИС уголовно-исполнительная системаУНИИФ Уральский НИИ фтизиопульмонологииУФО Уральский федеральный округФАП фельдшерско-акушерский пунктФКТ фиброзно-кавернозный туберкулезФСВОК Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследованийФСГС Федеральная служба государственной статистики (Росстат)ФСИН Федеральная служба исполнения наказанийФСН федеральное статистическое наблюдениеФЦМТБ Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза на территории Российской Федерации при ФГБУ «ЦНИИОИЗ»ФЦП Федеральная целевая программаХТ химиотерапияЦНИИОИЗ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный НИИ организации

и информатизации здравоохранения»ЦНИИТ Центральный НИИ туберкулеза РАМНЦНС центральная нервная системаЦПТП ВИЧИ Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией

Минздравсоцразвития РФЦФО Центральный федеральный округЮФО Южный федеральный округUNAIDS Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу

5

Содержание

Введение .......................................................................................................................................................................8Совершенствование организации борьбы с туберкулезом в Российской Федерации в рамках Государственной программы развития здравоохранения и Глобальный план ВОЗ «Остановить туберкулез» Л.А. Габбасова, Т.Ч. Касаева, П.К. Яблонский, Л.А. Михайлова, Е.А. Кормачева ................................................10Туберкулез в Российской Федерации и в мире. Основные факты .........................................................................141. Надзор за туберкулезом и система статистической отчетностиЮ.В. Михайлова, И.М. Сон, Е.И. Скачкова ...............................................................................................................22

1.1. Надзор за туберкулезом и система статистической отчетности в Российской Федерации ...................221.2. Представление данных по туберкулезу в Глобальных отчетах ВОЗ ......................................................25

2. Заболеваемость туберкулезом в Российской ФедерацииЕ.М. Белиловский, С.Е. Борисов, И.М. Сон, О.Б. Нечаева, В.Б. Галкин, Г.С. Баласанянц, И.Д. Данилова, Д.Д. Пашкевич .....................................................................................................27

2.1. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации и социально-профессиональная структура впервые выявленных больных туберкулезом ................................................272.2. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в федеральных округах и субъектах Российской Федерации .......................................................................................................................................322.3. Заболеваемость туберкулезом в различных половозрастных группах ...................................................382.4. Структура выявляемого туберкулеза в Российской Федерации ..............................................................432.5. Бактериовыделение среди впервые выявленных больных туберкулезом .............................................452.6. Заболеваемость лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом .............................................542.7. Организация выявления больных туберкулезом в Российской Федерации ............................................552.8. Рецидивы туберкулеза.................................................................................................................................572.9. Сравнение заболеваемости туберкулезом в мире, Европейском регионе ВОЗ и Российской Федерации ...........................................................................................................................................................61

3. Смертность больных туберкулезом в Российской ФедерацииС.Е. Борисов, Е.М. Белиловский, И.М. Сон, М.В. Шилова, В.Б. Галкин, О.Б. Нечаева, И.Д. Данилова ...............69

3.1. Формирование статистической отчетности о случаях смерти больных туберкулезом ..........................693.2. Смертность от туберкулеза в Российской Федерации, динамика и возрастная структура показателя ...................................................................................................................703.3. Региональные различия показателя смертности ......................................................................................733.4. Структура смертности больных туберкулезом ..........................................................................................733.5. Смертность от туберкулеза в мире и в Российской Федерации ..............................................................80

4. Распространенность туберкулеза в Российской ФедерацииЕ.М. Белиловский, С.Е. Борисов, И.М. Сон, О.Б. Нечаева, М.В. Шилова, И.Д. Данилова, П.К. Яблонский .................................................................................................................................85

4.1. Общие сведения. Значение показателя и его изменение за последние годы ........................................854.2. Распространенность туберкулеза в субъектах Российской Федерации ..................................................874.3. Структура больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях субъектов Российской Федерации .....................................................................................................................884.4. Распространенность туберкулеза и перемещение лиц, больных туберкулезом ....................................914.5. Распространенность туберкулеза в мире и в Российской Федерации ....................................................92Заключение ..........................................................................................................................................................93

5. Туберкулез у детей и подростковВ.А. Аксенова, С.А. Стерликов, Е.М. Белиловский, А.Ю. Мушкин, И.Д. Данилова ..............................................95

5.1. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков в Российской Федерации ....................................................................................................................................955.2. Структура и локализация туберкулеза у детей .......................................................................................1025.3. Распространенность туберкулеза и смертность от туберкулеза среди детей ......................................1045.4. Оценка эффективности диагностики и выявления туберкулеза на основе данных регистрации в IIIA и 0 группах диспансерного учета ............................................................................................................1055.5. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом детей из групп риска ..................................................1075.6. Эффективность туберкулинодиагностики среди детей 0–17 лет ...........................................................1095.7. Вакцинация туберкулеза у детей и подростков ...................................................................................... 1115.8. Туберкулез среди детей и подростков в странах мира и в Российской Федерации ............................................................................................................................... 112

6. Внелегочный туберкулезП.К. Яблонский, А.Ю. Мушкин, Е.М. Белиловский, В.Б. Галкин ............................................................................ 116

6.1. Внелегочный туберкулез в Российской Федерации ................................................................................ 1166.2. Распространение внелегочного туберкулеза в мире .............................................................................120

6

7. Контроль эффективности лечения больных туберкулезом в Российской ФедерацииЕ.М. Богородская, С.Е. Борисов, И.Д. Данилова, Е.М. Белиловский, П.К. Яблонский, С.А. Стерликов, Д.Д. Пашкевич .............................................................................................................................122

7.1. Общие сведения о показателях эффективности лечения ......................................................................1227.2. Оценка эффективности лечения на основе показателей диспансерного наблюдения ......................1247.3. Оценка эффективности хирургического лечения ....................................................................................1277.4. Оценка эффективности химиотерапии для когорт больных, зарегистрированных для лечения в 2005–2010 годах .............................................................................................................................................1297.5. Эффективность лечения в странах мира и сравнение показателей с Российской Федерацией ........138Заключение ........................................................................................................................................................141

8. Контроль над туберкулезом в уголовно-исполнительной системе С.Н. Барышев, В.Е. Одинцов, С.Г. Сафонова, Е.М. Белиловский,И.Д. Данилова, С.А. Стерликов ..............................................................................................................................142

8.1. Система надзора за туберкулезом в УИС. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу, используемые при оценке распространения туберкулеза в учреждениях УИС ...............1428.2. Структура больных туберкулезом, впервые выявленных в учреждениях УИС ...........................................................................................................................................1478.3. Оценка эффективности лечения туберкулеза в учреждениях пенитенциарной системы, по данным отраслевой статистической отчетности ......................................................................................1488.4. Контроль над туберкулезом в тюрьмах в странах мира .........................................................................150

9. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией,в Российской ФедерацииО.П. Фролова, Е.М. Белиловский, О.А. Новоселова, Е.Д. Юрасова, И.В. Щукина ..............................................152

9.1. Проблемы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации ..................................................................................................................................1529.2. Система статистического учета и отчетности о случаях туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации ..................................................................................................1529.3. Распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации ..................................................................................................................................1549.4. Распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, и смертность от туберкулеза больных сочетанной патологией в субъектах Российской Федерации .........................................................1599.5. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в странах мира ..................................................................164Заключение ........................................................................................................................................................167

10. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостьюЛ.А. Михайлова, И.М. Сон, С.А. Попов, О.Б. Нечаева, П.К. Яблонский, Е.М. Белиловский, И.Д. Данило-ва, В.В. Тестов .........................................................................................................................................................168

10.1. Показатели, используемые в Российской Федерации для оценки распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью .....................................................................16810.2. Отчетные формы, используемые в Российской Федерации для сбора данных о численности больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью ....................................................17110.3. МЛУ-ТБ среди впервые выявленных больных туберкулезом ..............................................................17210.4. Распространенность МЛУ-ТБ среди больных, ранее получавших лечение, включая рецидивы туберкулеза ......................................................................................................................................17610.5. Оценка эффективности лечения больных ТБ с МЛУ в Российской Федерации .................................................................................................................................18010.6. Оценка динамики распространения ТБ с МЛУ в РФ на основе сведений, имеющихся в отчетных формах ФСН и отраслевой статистики, в периоды до и после введения в систему отчетности сведений о МЛУ-ТБ .......................................................................................................................18110.7. Оценка и регистрация МЛУ-ТБ в странах мира .....................................................................................184Заключение ........................................................................................................................................................194

11. Мониторинг реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом, на основе Приказа Минздравсоцразвития России № 61 от 05.02.2010 г.Л.А. Михайлова, Е.И. Скачкова, И.М. Сон, О.Б. Нечаева, П.К. Яблонский, Д.А. Кучерявая, А.В. Гордина, Н.С. Марьина ..........................................................................................................19512. Качество выявления МБТ и определения их чувствительности к противотуберкулезным препаратам в лабораториях Российской Федерации в 2011 году (по данным Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований)В.Н. Малахов, Е.М. Белиловский, М.В. Шульгина, А.Е. Панова, Е.В. Заикин, А. Дису .......................................201

12.1. Введение ...................................................................................................................................................20112.2. Бактериоскопическое (микроскопическое) выявление кислотоустойчивых бактерий (КУБ) .............20112.3. Культуральное выявление МБТ ..............................................................................................................20612.4. Выявление устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам .................................................208

7

12.5. Используемые в мире подходы к организации системы обеспечения качества микроскопии мокроты, культуральных методов исследования и ТЛЧ ................................................................................212

13. Сеть учреждений фтизиатрической службы. РесурсыО.Б. Нечаева, С.А. Стерликов, И.М. Сон, Л.А. Михайлова, Е.И. Скачкова, П.К. Яблонский, В.В. Пунга, А.В. Гордина .............................................................................................................................................................217

13.1. Противотуберкулезные учреждения Российской Федерации ...............................................................21713.2. Лабораторная служба и ее деятельность .............................................................................................22513.3. Кадры учреждений (подразделений), оказывающих фтизиатрическую помощь населению .............22513.4. Финансирование .......................................................................................................................................22613.5. Научно-исследовательские институты, участвующие в оказании и совершенствовании противотуберкулезной помощи населению ....................................................................................................22813.6. Ресурсы общей лечебной сети по оказанию противотуберкулезной помощи населению .................231

Об авторах ................................................................................................................................................................233Литература ................................................................................................................................................................235Приложение 1Определения, используемые в Российской Федерации для обозначения диспансерных групп, групп больных по истории регистрации и исходов лечения .........................................................................................239Приложение 2Основные эпидемиологические показатели и показатели противотуберкулезной помощи, Российская Федерация, 2007–2011 гг. .........................................................................................................................................243Табл. 1. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации, 2007–2011 гг. ...............................................245Табл. 2. Заболеваемость туберкулезом внелегочных локализаций в Российской Федерации, 2008–2011 гг. .....247Табл. 3. Заболеваемость туберкулезом и его распространение среди детей в Российской Федерации, 2007–2011 гг. ..............................................................................................................................................................249Табл. 4. Заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением в Российской Федерации, 2007–2011 гг. ......251Табл. 5. Впервые выявленные больные туберкулезом, состоящие на учете в ПТУ субъектов Россий-ской Федерации, 2007–2011 гг. (постоянное население) ......................................................................................253Табл. 6. Лабораторная диагностика туберкулеза в Российской Федерации, 2009–2011 гг.................................256Табл. 7. Заболеваемость туберкулезом легких с деструкцией и фиброзно-кавернозным туберкулезом в Российской Федерации, 2007–2011 гг. (постоянное население) ........................................................................261Табл. 8. Смертность от туберкулеза в Российской Федерации, 2007–2011 гг. ....................................................263Табл. 9. Распространенность туберкулеза в Российской Федерации, 2007–2011 гг. ..........................................266Табл. 10. Распространенность некоторых форм туберкулеза в Российской Федерации, 2007–2011 гг. ...........268Табл. 11. Показатели эффективности лечения больных туберкулезом в Российской Федерации, 2008–2011 гг. ..............................................................................................................................................................273Табл. 12. Выявление туберкулеза в Российской Федерации, 2007–2011 гг. ........................................................276Табл. 13. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации, 2008–2011 гг. ....................278

8

Введение

Аналитический обзор является совместным изданием Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» (ЦНИИОИЗ), НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (НИИФП), ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИФ», ГУ «Центральный НИИ туберкулеза РАМН» (ЦНИИТ), Федеральной службы исполнения на-казаний России (ФСИН), Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных ис-следований (ФСВОК) и Офиса Всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации (ВОЗ).

Данный аналитический обзор продолжает серию изданий, выпущенных в 2007–2011 гг. [A1–A5]. По сравнению с предыдущими выпусками в обзоре расширены и обновлены разделы, посвященные мето-дам получения расчетных эпидемиологических показателей по туберкулезу, внешней оценки качества лабораторных исследований, и другие. В главу, посвященную проблеме МЛУ-ТБ, включены сведения об эффективности лечения таких пациентов.

В обзоре представлен анализ показателей, рассчитанных на основании данных государственной и от-раслевой отчетности, обсуждено их значение для оценки эпидемиологической ситуации и качества противо-туберкулезной помощи в Российской Федерации в 2007–2011 гг., рассмотрена их динамика за последние 10–15 лет. Анализ данных проведен с учетом международных определений и подходов, используемых в области обработки медицинской и эпидемиологической статистической информации. В обзоре рассма-триваются показатели, используемые ВОЗ для анализа распространения туберкулеза и эффективности мероприятий по его контролю, дано сравнение ситуации по заболеванию в Российской Федерации, странах мира и Европейского региона ВОЗ.

Особое внимание уделено вопросам методики использования и интерпретации различных показателей, применяемых в Российской Федерации и за рубежом при оценке эффективности борьбы с туберкулезом.

Последние годы характеризуются существенными изменениями в организации борьбы с туберкулезом в России: изданы приказы Минздрава № 109 и № 50 [39, 40], которые легли в основу широкого спектра проводимых в стране мер по повышению эффективности фтизиатрической помощи населению и совер-шенствованию нормативной базы мероприятий борьбы с туберкулезом. Минздравсоцразвития РФ в рамках модернизации здравоохранения были выделены значительные средства на борьбу с туберкулезом в рамках приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» и Федеральной целевой программы (ФЦП) «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2012 гг.)», в которой подпро-грамма «Туберкулез» является основной составляющей (37,7% финансирования). В конце 2010 года был утвержден «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации». Эти меры позволили активизировать борьбу с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (поставка лекарств, усиление инфекционного контроля, модернизация стационаров, обучение персонала). В 2005–2010 гг. были реализованы также проекты МБРР «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» и ГФ «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу», благодаря которым было модернизировано оснащение практически всех бактериологических лабораторий и трети КДЛ, участвующих в выявлении туберкулеза и контроле лечения. В последние годы возобновлена система по организационно-методической работе с субъектами Российской Федерации профильных феде-ральных НИИ, проведен ряд других мероприятий.

Анализ представленных в обзоре данных позволяет утверждать, что в настоящее время наблюдается значительный эффект от проведенных мероприятий и предпринятых усилий. Уже пять лет опережающи-ми темпами (по сравнению с общей смертностью от всех причин) уменьшается показатель смертности от туберкулеза, стабилизировалась и уже два года снижается регистрируемая заболеваемость туберкулезом как в целом по стране, так и практически во всех основных ее регионах, продолжают улучшаться неко-торые характеристики процесса выявления (повышение активности работы флюорографической техники и рост выявляемости бактериовыделителей во многих территориях), снизилась доля хронических форм туберкулеза.

В обзоре показано, что стабилизация эпидемиологической ситуации в определенной мере обусловлена повышением эффективности противотуберкулезной работы в учреждениях ФСИН.

Следует отметить, что эти результаты получены на фоне стабильной, но пока сложной эпидемиологи-ческой ситуации. Значения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в России в целом еще высокие. При этом имеет место выраженный разброс их значений по территориям за счет наличия неблагополучных по данному заболеванию субъектов Российской Федерации и целых федеральных окру-гов. Особенно сложная обстановка сохраняется в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах.

9

В стране все еще остаются недостаточно высокими значения таких показателей, как эффективность лече-ния и подтверждение диагноза лабораторными методами, сохраняется рост распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, по-прежнему высока доля больных с хроническими формами туберкулеза. Наличие ряда тревожных прогностических признаков (например, ухудшение демографических и социальных характеристик заболевающих туберку-лезом) может быть связано с непростой социально-экономической ситуацией, сложившейся вследствие мирового экономического кризиса 2008 г.

За последние два года значительно повысились качество и полнота статистических данных по туберкуле-зу, что существенно расширило возможности анализа информации о процессе выявления и эффективности лечения больных туберкулезом. В частности, в обзоре более широко используется информация из отчетных форм, утвержденных приказом МЗ Российской Федерации № 50 [40]. Это стало возможным в результате активной работы профильных федеральных НИИ при технической и экспертной поддержке Офиса ВОЗ в Российской Федерации по контролю составления форм и верификации получаемых на их основе данных.

В целом представленные в обзоре данные подтверждают:– имеющаяся информация, получаемая из форм статистической отчетности по туберкулезу в Россий-

ской Федерации, достаточна для проведения общего анализа развития ситуации по туберкулезу в стране;

– показатели, применяемые для оценки тенденций течения эпидемического процесса при туберкулезе, адекватны задачам анализа и в основном сопоставимы с принятыми за рубежом;

– наблюдается значительный разброс уровней показателей в субъектах Российской Федерации, что требует проведения дифференцированного анализа данных в отдельных территориях, группах тер-риторий и регионах;

– для анализа информации с применением современных принципов эпидемиологического анализа и биостатистики необходимо использование данных развиваемой в стране государственной системы мониторинга туберкулеза, основанной на полицевых территориальных регистрах.

Издание предназначено для руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и лечебно-профилактических учреждений, врачей фтизиатров и эпидемиологов, организаторов здравоохранения.

При подготовке издания использована информация из отчетных форм государственного и отраслевого статистического наблюдения, демографические и социально-экономические данные, полученные из пу-бликаций Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (ФСГС), Глобальных отчетов по туберкулезу ВОЗ/МСБТЛЗ1, результаты обработки и анализа данных Государственной системы мониторинга туберкулеза (ГСМТ) и данных отдельных научных публикаций.

В приложении даны таблицы основных эпидемических показателей, характеризующих противотубер-кулезную работу в России в 2007–2011 гг.

1 The Union

10

Совершенствование организации борьбы с туберкулезом в Российской Федерации в рамках Государственной программы

развития здравоохранения и Глобальный план ВОЗ «Остановить туберкулез»

Л.А. Габбасова, Т.Ч. Касаева, П.К. Яблонский, Л.А. Михайлова, Е.А. Кормачева

Проблема туберкулеза как в мире, так и в Российской Федерации является все еще актуальной и приоритетной. Мероприятия по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации на протяжении многих лет имеют государственную поддержку на всех уровнях исполнительной власти, включая Правительство Российской Федерации, руководство субъектов Российской Федерации и муниципальных образований. Борьба с туберкулезом осуществляется на основе научно обоснованных методик, с использованием до-стижений российского и зарубежного опыта, Российская Федерация является одной из немногих стран, где приверженность борьбе с туберкулезом определяется на государственном уровне целой системой федеральных законов и постановлений правительства («О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» № 77-ФЗ от 18.06.2001, Постановление Правительства Российской Федерации № 892 от 25 декабря 2001 г.), приказов министерств и ведомств (приказы № 109, 50 Минздрава России и др. [39, 40]) и положений национальных проектов в области здравоохранения.

Последние годы основные противотуберкулезные мероприятия в Российской Федерации определялись приоритетным национальным проектом (ПНП) «Здоровье» и Федеральной целевой программой (ФЦП) «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2012 гг.)», в которой подпро-грамма «Туберкулез» являлась основной составляющей (около 40% финансирования)2.

В рамках реализации мероприятий ПНП «Здоровье», направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактические мероприятия, в 2012 году из федерального бюджета было выделено 2,8 млрд руб. Из этих средств около 2,2 млрд руб. потрачено на приобретение антибактериальных препаратов для лечения больных МЛУ-ТБ.

В рамках ФЦП по разделу «Туберкулез» в целом на 2012 год было выделено 7,5 млрд руб., из которых 3,7 млрд руб. – из федерального бюджета (включая почти 0,5 млрд руб. для учреждений ФСИН России) и 3,8 млрд рублей – из бюджетов субъектов РФ. Из указанных средств около 1,8 млрд руб. выделяется на капитальное строительство, 5,7 млрд руб. – на внедрение современных средств диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом, включая 1,7 млрд руб. на противотуберкулезные препараты.

Кроме средств, выделенных в рамках ПНП и ФЦП, на борьбу с туберкулезом на уровне бюджетов субъектов РФ выделяется около 20–25 млрд руб.

В настоящее время продолжается работа по совершенствованию законодательства в части приведения его в соответствие с изменяющимися требованиями организации противотуберкулезных мероприятий. В 2010 г. был разработан и утвержден порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (Приказ МЗиСР № 1224 от 29.12.2010 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации»). Одновременно подготовлены проекты стандартов специали-зированной медицинской помощи больным туберкулезом, охватывающие вопросы лечения всех форм заболевания.

С целью совершенствования системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза, контроля лечения больных туберкулезом и оценки его эффективности, а также обеспечения сопоставимости российской систе-мы регистрации больных туберкулезом и оценки эффективности лечения с международными показателями подготовлен проект нового приказа «О совершенствовании учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза», который должен прийти на смену Приказу № 50 от 13 февраля 2004 г. «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза». В него войдут дополнительно учетные и отчетные формы, связанные с ведением и учетом больных МЛУ-ТБ.

В 2012 году были подготовлены проекты Инструкции по химиотерапии туберкулеза в Российской Фе-дерации и Инструкции по организации диагностики, направленной на выявление возбудителя туберкулеза, которые прошли рассмотрение в рабочей группе профильной комиссии по специальности «фтизиатрия» Экспертного совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации. Принятие этих документов позволит значительно повысить эффективность противотуберкулезных меро-приятий, включая меры по борьбе с МЛУ туберкулезом.

2 В редакции постановлений правительства РФ от 18.02.2008 г. № 95, от 02.06.2008 г. № 423, от 09.04.2009 г. № 319.

11

С 2010 года, согласно приказу Минздравсоцразвития России № 61 от 5.02.2010 г. «О порядке организа-ции мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом», введен ежемесячный мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации, основные результаты которого второй год приводятся в данном издании.

С 2009 года в России отмечается снижение заболеваемости туберкулезом и на протяжении последних пяти лет стабильно снижается значение показателя смертности от туберкулеза, что свидетельствует об эффективности проводимой политики модернизации системы фтизиатрической помощи населению, на-правленной на наращивание материальных ресурсов службы и совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом в России.

В то же время данные эпидемиологического надзора демонстрируют рост распространения в стране туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, что требует разработки и реализации новых подходов к борьбе с туберкулезом.

В обзоре рассматриваются возможные причины роста числа больных МЛУ-ТБ. В настоящее время в стране планируются и проводятся мероприятия по решению указанной проблемы, которые включают обеспечение устойчивого финансирования мероприятий по борьбе с МЛУ-ТБ, развитие системы надзора за лекарственно устойчивым туберкулезом, интенсификацию мероприятий по выявлению, диагностике и лечению МЛУ-ТБ, включая обеспечение лабораторий быстрыми методами этиологической диагностики, снабжение противотуберкулезными препаратами второго ряда.

Большое внимание в Российской Федерации уделяется межведомственному взаимодействию в сфере ограничения распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции. В стране функционирует система коорди-нации между противотуберкулезными учреждениями, Центрами профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, учреждениями ФСИН России и другими вовлеченными структурами. Это позволяет обеспечивать эффективную организацию диагностики и лечения пациентов с сочетанной инфекцией туберкулез и ВИЧ, повысить доступность специфического лечения для всех категорий больных.

Все изменения политики государства в отношении туберкулеза, расчет необходимого финансирования противотуберкулезных мероприятий, принятие управленческих решений основаны на анализе данных федерального статистического наблюдения и действующей в стране системы эпидемиологического надзора и мониторинга туберкулеза. В настоящее время национальная система статистического учета и отчетности по туберкулезу продолжает развиваться с целью обеспечения полноценными и достоверными данными, включая сведения о диагностике, выявлении и лечении случаев туберкулеза с МЛУ-ТБ и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.

В 2013–2020 гг. борьба с туберкулезом в стране будет определяться Государственной программой Россий-ской Федерации «Развитие здравоохранения», которая была принята Правительством РФ 15 ноября 2012 г.

Государственная программа в качестве интегральных показателей включает 17 индикаторов, предусмо-тренных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании госу-дарственной политики в сфере здравоохранения»3. Кроме того, программа содержит 118 дополнительных индикаторов.

Из семнадцати интегральных индикаторов и показателей Программы два связаны с борьбой с тубер-кулезом – смертность от туберкулеза и заболеваемость туберкулезом. В качестве ожидаемых результатов в Программе поставлена задача снизить к 2020 году значения этих показателей до 9,5 и 35 на 100 тыс. населения соответственно.

Противотуберкулезные мероприятия рассматриваются в двух подпрограммах: подпрограмме 1 – «Про-филактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» и подпрограмме 2 – «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехно-логичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации».

Помимо снижения смертности от ТБ и заболеваемости ТБ в подпрограммах рассматриваются такие индикаторы, как снижение доли несвоевременно выявленных больных с хроническими формами туберку-леза, увеличение охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез и доли абацилированных больных туберкулезом от числа больных туберкулезом с бактериовыделением.

В Государственной программе подчеркивается необходимость повышения роли России в глобальном здравоохранении.

3 http://www.rg.ru/2012/05/09/zdorovje-dok.html, Российская газета, опубликовано: 9 мая 2012 г. в «РГ» – Федеральный выпуск № 5775, вступило в силу:7 мая 2012 г.

12

Основными направлениями международных отношений в сфере охраны здоровья должны стать обе-спечение прочных и авторитетных позиций России в мировом сообществе, в наибольшей мере отвечаю-щих интересам Российской Федерации как одного из влиятельных центров современного мира; создание благоприятных внешних условий для модернизации России; формирование отношений добрососедства с сопредельными государствами; поиск согласия и совпадающих интересов с другими государствами и межгосударственными объединениями в процессе решения задач, определяемых национальными приоритетами России в области охраны здоровья, создание на этой основе системы двусторонних и многосторонних партнерских отношений; всесторонняя защита прав и законных интересов российских граждан и соотечественников, проживающих за рубежом; содействие объективному восприятию Рос-сийской Федерации в мире; поддержка и популяризация в иностранных государствах отечественного здравоохранения.

Приоритетной сферой внешней политики России в здравоохранении остается сотрудничество с госу-дарствами – членами Содружества Независимых Государств, Евразийского экономического сообщества.

Опыт Российской Федерации в организации противотуберкулезных и межведомственных мероприятий становится актуальным и для других стран Европейского региона. Все чаще российские специалисты приглашаются в качестве консультантов, на совещания и конференции различного уровня, где им предо-ставляется возможность делиться опытом и предлагать свои методы борьбы с туберкулезом. В Россий-ской Федерации с 1999 года успешно функционирует межведомственный координационный орган в виде Рабочей группы высокого уровня по туберкулезу (РГВУ), включающей тематические рабочие группы по основным направлениям борьбы с туберкулезом. РГВУ была создана по инициативе Министерства здравоохранения Российской Федерации и Всемирной организации здравоохранения с целью создания механизма эффективного диалога между российскими и международными специалистами по борьбе с туберкулезом и разработке рекомендаций по совершенствованию стратегии и тактики борьбы с туберку-лезом в Российской Федерации. Помимо Минздравсоцразвития России и ВОЗ в работе РГВУ участвуют Министерство юстиции Российской Федерации, Росздравнадзор, Роспотребнадзор, Российская академия медицинских наук и другие организации, участвующие в реализации противотуберкулезных мероприятий в России, а также зарубежные специалисты и независимые эксперты. Одновременно РГВУ координирует деятельность правительственных и неправительственных организаций, осуществляющих свою деятель-ность на территории Российской Федерации. РГВУ также способствует эффективному диалогу с Всемирной организацией здравоохранения.

Основные направления борьбы с туберкулезом в Российской Федерации соответствуют Стратегии Пар-тнерства «Остановить туберкулез» («Stop TB Partnerships»), ее основным целям, задачам и направлениям деятельности [105].

Основной целью Стратегии является существенное уменьшение глобального бремени туберкулеза к 2015 году в соответствии с Целями развития тысячелетия (ЦРТ, Millennium Development Goals). В рамках ЦРТ поставлена задача к 2015 году остановить рост и начать снижение заболеваемости ТБ (Цель № 6с).

В рамках Глобального плана Партнерство «Остановить ТБ» конкретизировало Цели развития тысяче-летия следующим образом: 1) уменьшить к 2015 г. в два раза распространенность и смертность от тубер-кулеза по сравнению с 1990 годом и 2) устранить к 2050 году туберкулез как проблему общественного здравоохранения. В конце глав 2 и 3 обзора рассматривается ход достижения данной цели в различных регионах мира.

Основными задачами партнерства являются:– обеспечение всеобщего доступа всех больных туберкулезом к высококачественной медицинской

помощи;– уменьшение человеческих страданий и снижение социально-экономического бремени, связанных с

туберкулезом;– защита уязвимых слоев населения от туберкулеза, включая туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией,

и туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;– поддержка разработки новых методов и средств борьбы с ТБ, обеспечение их своевременного и

эффективного использования;– защита прав человека при реализации мероприятий по предупреждению ТБ, его лечения и контроля.Эти задачи решаются в процессе реализации основных шести компонентов Стратегии, определяющих

основные направления деятельности по борьбе с туберкулезом:1. Обеспечение распространения и повышения эффективности высококачественных мероприятий

в рамках стратегии DOTS, что включает: политическую приверженность страны и адекватное финан-

13

сирование противотуберкулезных мероприятий, раннее выявление ТБ с использованием лабораторных исследований гарантированного качества, стандартизированное контролируемое лечение с социальной поддержкой пациентов, эффективный лекарственный менеджмент и наличие мониторинга и оценки вы-полнения мероприятий и их результатов.

2. Борьба с ТБ-ВИЧ, МЛУ-ТБ с учетом потребностей больных из малоимущих и уязвимых групп на-селения.

3. Содействие укреплению системы здравоохранения на основе развития первичной медико-санитарной помощи.

4. Привлечение к борьбе с ТБ всех поставщиков медицинских услуг.5. Расширение прав и возможностей лиц с туберкулезом и общественных организаций через партнер-

ское сотрудничество 6. Поддержка и развитие научных исследований, связанных с вопросами борьбы с ТБ, включая при-

кладные исследования и разработку новых средств диагностики, лекарств и вакцин.Указанные цели, задачи и направления деятельности, связанные с борьбой с ТБ, в той или иной мере

соответствуют целям, задачам и мероприятиям, установленным в рамках национальных планов и программ, принятых и реализуемых в Российской Федерации.

В выпусках данных обзоров все больше и больше уделяется внимания краткому представлению подходов к эпиднадзору и ситуации по ТБ в других странах и сравнению ее с РФ, поэтому при подготовке очеред-ного издания аналитического обзора авторами было принято решение несколько изменить его название – «Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире», что подчеркнет значение данного статистического издания не только внутри страны, но и за рубежом.

Учитывая тот факт, что проблема нераспространения туберкулеза является актуальной во всем мире, издавая этот сборник аналитических материалов, авторский коллектив надеется на то, что использование читателями этой информации будет способствовать правильной интерпретации данных, получаемых в ходе мероприятий по мониторингу и оценке распространения туберкулеза, и в конечном итоге – повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий.

14

Туберкулез в Российской Федерации и в мире.Основные факты

В данном разделе представлены основные показатели, отражающие ситуацию по туберкулезу в Рос-сийской Федерации и в мире в 2010–2011 гг.

Для каждого показателя указан номер главы, где можно найти: 1) подробные сведения о том, как фор-мируются используемые для его расчета данные, 2) детальный анализ значений и динамики данного по-казателя за последние годы, как в целом по стране, так и по федеральным округам и субъектам Федерации, а также по некоторым странам мира, 3) сопоставление подходов к его расчету в России и за рубежом и сравнение значений показателя, получаемого в Российской Федерации, с данными других стран мира. 4 5

Глава обзора Показатель, краткое описание 2010 г. 2011 г.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Российская Федерация

2

Регистрируемая заболеваемость туберкулезом76,9 73,0на 100 тыс. насел.4

Общее число впервые выявленных больных туберкулезом 109 904 104 320После роста показателя до 90,7 на 100 тыс. населения (2000 г.), когда число впервые выявленных больных достигло 130 657 чел., и последующей стабилизации на уровне 83–85, начиная с 2009 года заболеваемость начала существенно снижаться. Ее значение достигло в 2011 г. наименьшего за последние пятнадцать лет значения 73,0, что ниже уровня 1997 г. (73,9). Снижение отмечено во всех федеральных округах (ФО), включая ДФО, единственный округ, где показатель неизменно рос вплоть до 2009 г.Заболеваемость в восточных ФО почти в 2,2–2,5 раза превышает заболеваемость в ФО, расположенных в европейской части страны: 51–56 на 100 тыс. в ЦФО, СЗФО и СКФО и 120–129 в СФО и ДФО

2.9

Оценка ВОЗ заболеваемости туберкулезом (впервые выявленные больные и рецидивы туберкулеза с М+)

106 975

на 100 тыс. насел.Оценка ВОЗ числа заболевших туберкулезом (впервые выявленные больные и рецидивы туберкулеза с М+) 150 000 140 000

Уровень выявления больных туберкулезом по отношению к оценке числа заболевших

81% от оценочного количества всех впервые выявленных больных

На основе оценки ВОЗ числа случаев ТБ Россия включена в список 22 стран с высоким бременем туберкулеза (ВБТ), где возникает 80% всех предполагаемых новых случаев ТБ в мире. Согласно оценке, в России заболевает туберкулезом 1,7; 2,1 и 35,7% от лиц, заболевших соответственно во всем мире, в странах ВБТ и в Европейском регионе ВОЗ. По уровню оценочной заболеваемости РФ является 74-й из 212 стран мира, входя в группу стран со средним уровнем показателя.В РФ регистрируют 2,1% и 38,3% всех новых случаев ТБ, зарегистрированных в мире и в Европейском регионе ВОЗ соответственно

2.5

Подтверждение лабораторными методами диагноза туберкулез (данные Минздравсоцразвития РФ)

M+К+

33,7% 33,5%42,5% 43,0%

Рекомендуемые уровни – 50% для подтверждение бактериоскопией (М+) и 70–75% – посевом (К+) еще не достигнуты

12

Внешняя оценка качества (ВОК) лабораторных исследований, микроскопия по Цилю–Нельсену Доля субъектов, лаборатории которых показали, по данным ВОК, удовлетворительную:чувствительность: для регион. противотуберкулезных учреждений

для общей лечебной сети93–96%35–55%

специфичность: для регион. противотуберкулезных учреждений (ПТУ) для общей лечебной сети

97,7%77,9%

4 Здесь и далее расчет интенсивных показателей производится на население, указанное в отчетной форме № 4. Предварительные сведения о населении, полученные в результате Всероссийской переписи населения 2010 года, в данном издании не используются.5 Данные из подготовленного к печати Глобального отчета ВОЗ по туберкулезу, 2012 г.

15

Глава обзора Показатель, краткое описание 2010 г. 2011 г.

12

Культуральные исследования Доля лабораторий региональных ПТУ, показавших, по данным ВОК, удовлетворительную:

чувствительностьспецифичность

89%71%

5

Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет 15,2 16,6на 100 тыс. насел.

При сравнительно неизменном уровне показателя в 2002–2007 гг. (16,2–16,7) и снижении заболеваемости детей в 2008–2009 гг. в 2010–2011 гг. наблюдается рост показателя на 13%

6

Заболеваемость внелегочными (внереспираторными) формами туберкулеза

2,5 2,3на 100 тыс. насел.

Ежегодно наблюдается медле�