扩张型心肌病扩张型心肌病

心电图表现的新老理念心电图表现的新老理念

浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院

吴 祥 王建安 叶沈锋 吴 祥 王建安 叶沈锋

扩张扩张型型心肌病（心肌病（ dilated cardiomyopathy.DCdilated cardiomyopathy.DCMM ）是一种细胞骨架（细胞骨架病）或“力传）是一种细胞骨架（细胞骨架病）或“力传递”疾病，为最常见的原发性心肌病类型，约占递”疾病，为最常见的原发性心肌病类型，约占整个心肌病的整个心肌病的 70%70% 。以左心室或双心室扩张并伴。以左心室或双心室扩张并伴收缩功能受损为特征，临床表现为进行性心力衰收缩功能受损为特征，临床表现为进行性心力衰竭、心律失常，血栓栓塞和猝死，常常在心力衰竭、心律失常，血栓栓塞和猝死，常常在心力衰竭症状后出现，竭症状后出现， 55 年生存率仅年生存率仅 40%40% ，各年龄组均，各年龄组均可发病，以青壮年发病最多。可发病，以青壮年发病最多。

扩张扩张型型心肌病病理生理改变、特征心肌病病理生理改变、特征

一大：全心扩大、尤以心腔扩大一大：全心扩大、尤以心腔扩大 二薄：室壁厚薄不均，大部分变薄二薄：室壁厚薄不均，大部分变薄 三低：左心射血分数明显降低三低：左心射血分数明显降低 四弱：心肌收缩力减弱，附壁血栓形成四弱：心肌收缩力减弱，附壁血栓形成

扩张扩张型型心肌病心电图改变的病理生理机制心肌病心电图改变的病理生理机制

DCMDCM 病理改变为心脏扩大为主，常为全心增大，病理改变为心脏扩大为主，常为全心增大，左室大于右室，左房大于右房，心脏扩张呈舒张左室大于右室，左房大于右房，心脏扩张呈舒张状态，各心腔常充满血块，各房室均可有附壁血状态，各心腔常充满血块，各房室均可有附壁血栓，心肌质软，呈暗红色淤血状，或色淡而无充栓，心肌质软，呈暗红色淤血状，或色淡而无充血。左心室壁增厚者可达血。左心室壁增厚者可达 1.5cm1.5cm ，也有左室变薄，也有左室变薄及有散在的局灶性瘢痕形成，致左室壁局部变薄及有散在的局灶性瘢痕形成，致左室壁局部变薄至至 0.3cm0.3cm 以下，病理改变以左室为重，尤以内膜以下，病理改变以左室为重，尤以内膜侧较明显，但冠状动脉每无病变或仅有轻度粥样侧较明显，但冠状动脉每无病变或仅有轻度粥样硬化。硬化。

扩张扩张型型心肌心电图表现的传统理念心肌心电图表现的传统理念

原发扩张原发扩张型型心肌病几乎全部有心电图异常表心肌病几乎全部有心电图异常表现且纷繁复杂但缺乏特异性。现且纷繁复杂但缺乏特异性。

心房肥大 心房肥大

扩张型心肌病心脏收缩功能降低，心室射血障碍，扩张型心肌病心脏收缩功能降低，心室射血障碍，继而心室舒张末期压力较高，使心房内压增高及继而心室舒张末期压力较高，使心房内压增高及心房扩大。心电图上左心房增大是最常见的表现，心房扩大。心电图上左心房增大是最常见的表现，在肢体导联出现宽、切迹的在肢体导联出现宽、切迹的 PP 波，或波，或 V1V1 导联可导联可见大的双相见大的双相 PP 波，提示双心房增大。波，提示双心房增大。

QRSQRS 波异常 波异常

扩张型心肌病心电图出现左心室肥厚的改变是最常扩张型心肌病心电图出现左心室肥厚的改变是最常见的表现，大约见的表现，大约 1/31/3 以上的患者可有此改变。但其以上的患者可有此改变。但其左心室肥厚的发生率明显低于肥厚性心肌病，这与左心室肥厚的发生率明显低于肥厚性心肌病，这与扩张型心肌病是以扩张为主而心室壁增厚不明显有扩张型心肌病是以扩张为主而心室壁增厚不明显有关，但也可能由于合并其他心电图异常（如左束支关，但也可能由于合并其他心电图异常（如左束支阻滞、室内阻滞、完全性房室阻滞和低电压等）掩阻滞、室内阻滞、完全性房室阻滞和低电压等）掩饰了左心室肥厚的心电图诊断。饰了左心室肥厚的心电图诊断。

病理性病理性 QQ 波 波

大多数扩张型心肌病患者发生心肌纤维化这是出现大多数扩张型心肌病患者发生心肌纤维化这是出现病理性病理性 QQ 波的主要原因，常出现在波的主要原因，常出现在 II 、、 aVLaVL ，右侧，右侧胸前导联和左胸中部导联。胸前导联和左胸中部导联。

扩张型心肌病的病理性扩张型心肌病的病理性 QQ 波的发生率低于肥厚型心波的发生率低于肥厚型心肌病。肌病。

病理性 Q 波的诊断标准

一、 Q 波深度≥ R/4 ；

二、 Q 波宽度≥ 0.03s ；

三、 Q 波的形态呈粗钝、切迹、不光滑；

四、不管任何导联 QRS 波群均不能呈现 qrS型。 如呈 qrS 型必定为病理性 Q 波，出现在急性 冠脉综合征患者，更准确地称为梗塞性 Q 波。

病理性 Q 波的诊断标准

QRS 呈 RS 型ST 段呈水平型T 波倒置

一位患者缺血性胸痛发作前及发作时的心电图变化

QRS 呈 qRS 型ST-T 正常

碎裂碎裂 QRSQRS 波 波

碎裂碎裂 QRSQRS 波（波（ fragmented QRS complexfragmented QRS complex ）是指）是指冠心病、心梗、扩张型心肌病患者心电图新出现或冠心病、心梗、扩张型心肌病患者心电图新出现或已经存在已经存在 QRSQRS 波的三相波（波的三相波（ RSR'RSR' 性）或多相波，性）或多相波，并排除了束支及分支阻滞的存在。并排除了束支及分支阻滞的存在。

碎裂碎裂 QRSQRS 波波 QRSQRS 综合小波综合小波

导联导联 胸前导联胸前导联 肢体导联肢体导联

QRSQRS 振幅振幅 高大高大 矮小矮小

QRSQRS 时限时限 增宽增宽 多在正常范围多在正常范围

切迹部位切迹部位 多在多在 RR 波顶峰或波顶峰或 SS 波底波底部部

多在基底部多在基底部

形态变化形态变化 随病情易变化随病情易变化 常固定不变常固定不变

预后预后 具有病理意义，多见于具有病理意义，多见于扩张型心肌病、冠心病扩张型心肌病、冠心病

等，预后较差等，预后较差

常有正常变化，预后良好常有正常变化，预后良好

碎裂 QRS 与 QRS 综合小波的区别

心室内传导阻滞 心室内传导阻滞

近来研究表明心室内存在广泛多部位的心肌纤维化近来研究表明心室内存在广泛多部位的心肌纤维化病变，易发生传导障碍，阻碍心脏传导系统和心肌病变，易发生传导障碍，阻碍心脏传导系统和心肌的电传导，随着心肌病变的加重，病变弥漫涉及全的电传导，随着心肌病变的加重，病变弥漫涉及全心，传导障碍逐渐加剧，心，传导障碍逐渐加剧，

扩张型心肌病时发生传导障碍多部位传导阻滞：包扩张型心肌病时发生传导障碍多部位传导阻滞：包括窦房、房室、室内各束支不同部位不同程度的传括窦房、房室、室内各束支不同部位不同程度的传导阻滞，少数病人尚合并窦房传导阻滞、窦性静止导阻滞，少数病人尚合并窦房传导阻滞、窦性静止及病态窦房结综合征。及病态窦房结综合征。

心室内传导阻滞是扩张型心肌病常见的心电图改心室内传导阻滞是扩张型心肌病常见的心电图改变，其发生率约为变，其发生率约为 10%~15%10%~15% ，尤其是左束支阻，尤其是左束支阻滞，一些扩张型心肌病病例可见滞，一些扩张型心肌病病例可见 QRSQRS 时限延长，时限延长，但但 QRSQRS 的形态既不像左束支阻滞的表现，也不像的形态既不像左束支阻滞的表现，也不像右束支阻滞的表现，右束支阻滞的表现， MarriotMarriot 认为出现此种心电认为出现此种心电图改变高度提示图改变高度提示 DCMDCM 的可能。的可能。

ST-TST-T 异常改变 异常改变

扩张型心肌病不仅心肌除极异常、复极也不正常，扩张型心肌病不仅心肌除极异常、复极也不正常，故故 ST-TST-T 异常改变是扩张型心肌病患者常见的心电异常改变是扩张型心肌病患者常见的心电图异常之一。多数呈水平型或上斜型降低，图异常之一。多数呈水平型或上斜型降低， TT 波低波低平、倒置或双向。严重病例可因心内膜下心肌严重平、倒置或双向。严重病例可因心内膜下心肌严重损害，而出现损害，而出现 STST 段显著下移，偶尔段显著下移，偶尔 STST 段可明显抬段可明显抬高，呈单向曲线，酷似急性心肌梗死的高，呈单向曲线，酷似急性心肌梗死的 STST 段改变。段改变。

心律失常 心律失常

当病变累及起搏传导系统则可产生各种心律失常。当病变累及起搏传导系统则可产生各种心律失常。由于扩张型心肌病患者交感神经持续被激活，使得由于扩张型心肌病患者交感神经持续被激活，使得心室颤动阈值降低，易诱发室性心律失常。室性心心室颤动阈值降低，易诱发室性心律失常。室性心动过速多发生在性功能Ⅳ级患者，提示心功能越差，动过速多发生在性功能Ⅳ级患者，提示心功能越差，发生恶性心律失常的可能性就越大，猝死率增多，发生恶性心律失常的可能性就越大，猝死率增多，其他因素如电解质紊乱（低钾血症、低镁血症等）其他因素如电解质紊乱（低钾血症、低镁血症等）及抗心律失常药物作用均可促使心律失常的发生。及抗心律失常药物作用均可促使心律失常的发生。

扩张型心肌病的心律失常发生率高，且多扩张型心肌病的心律失常发生率高，且多样易变，心律失常的复杂性高于任何一种样易变，心律失常的复杂性高于任何一种心脏病。心脏病。

DCMDCM 心电图表现老理念心电图表现老理念DCMDCM 心电图表现老理念心电图表现老理念

敏感性：心电图异常发生率高，如果敏感性：心电图异常发生率高，如果 ECGECG 完全正完全正常可排外扩张型心肌病常可排外扩张型心肌病

复杂性：除极、复极及心律均可出现异常复杂性：除极、复极及心律均可出现异常 易变性：多种组合的心律失常可随时改变，尤其易变性：多种组合的心律失常可随时改变，尤其

是房室、束支、分支阻滞多变是房室、束支、分支阻滞多变 缺乏特异性：难从缺乏特异性：难从 ECGECG 表现诊断表现诊断 DCMDCM

敏感性：心电图异常发生率高，如果敏感性：心电图异常发生率高，如果 ECGECG 完全正完全正常可排外扩张型心肌病常可排外扩张型心肌病

复杂性：除极、复极及心律均可出现异常复杂性：除极、复极及心律均可出现异常 易变性：多种组合的心律失常可随时改变，尤其易变性：多种组合的心律失常可随时改变，尤其

是房室、束支、分支阻滞多变是房室、束支、分支阻滞多变 缺乏特异性：难从缺乏特异性：难从 ECGECG 表现诊断表现诊断 DCMDCM

扩张型心肌病心电图表现新理念扩张型心肌病心电图表现新理念

——三联征 ——三联征

DCMDCM 心电图特征性表现心电图特征性表现

左胸导联高电压左胸导联高电压

肢体导联低电压肢体导联低电压

胸前导联胸前导联 RR 波递增不足波递增不足

左胸导联高电压左胸导联高电压

肢体导联低电压肢体导联低电压

胸前导联胸前导联 RR 波递增不足波递增不足

DCM 心电图三联征，

具有较高的特异性，

对诊断 DCM 有重要价值

DCM 心电图三联征，

具有较高的特异性，

对诊断 DCM 有重要价值

DCM 心电图新三联征

左胸导联高电压标准左胸导联高电压标准 Sokolow’s Sokolow’s 标准：标准： RRV5V5+S+SV1V1 或或 RRV6V6≥3.5mv≥3.5mv

Spodick’sSpodick’s 标准：标准： RRV6V6/R/RV5V5 比值比值 >1>1

Comstant’sComstant’s 标准：标准： QRSQRS 波总电压波总电压 VV66>V>V55

MomiyamaMomiyama 标准：标准： RRV6V6/R/Rmax max ≥3≥3

Sokolow’s Sokolow’s 标准：标准： RRV5V5+S+SV1V1 或或 RRV6V6≥3.5mv≥3.5mv

Spodick’sSpodick’s 标准：标准： RRV6V6/R/RV5V5 比值比值 >1>1

Comstant’sComstant’s 标准：标准： QRSQRS 波总电压波总电压 VV66>V>V55

MomiyamaMomiyama 标准：标准： RRV6V6/R/Rmax max ≥3≥3

注： (1) 取连续三个心搏的 R 波及 S 波电压之和为 QRS 波总电压

(2)Rmax 指 RI 、 RII 和 RIII 导联振幅最高值

注： (1) 取连续三个心搏的 R 波及 S 波电压之和为 QRS 波总电压

(2)Rmax 指 RI 、 RII 和 RIII 导联振幅最高值

上述四个标准中上述四个标准中 11 、、 22 、、 33 标准与标准与其它原因如高血压、瓣膜病引起左室其它原因如高血压、瓣膜病引起左室肥厚比较，其敏感性和特异性不高，肥厚比较，其敏感性和特异性不高，而而 RRV6V6/R/Rmaxmax 比值增大比值增大 (≥3)(≥3) 是是 DCMDCM 患患者者 ECGECG 特征表现，对诊断特征表现，对诊断 DCMDCM 及其及其预后具有重要价值。预后具有重要价值。

诊断敏感性

结 论结 论结 论结 论

关于关于 DCMRV6DCMRV6 电压最高，而肢体导联电压减低电压最高，而肢体导联电压减低的机制尚不完全明了，由于胸前导联与左室距离的机制尚不完全明了，由于胸前导联与左室距离是是 RR 波电压最主要决定因素之一，因此，当波电压最主要决定因素之一，因此，当DCMDCM 左室明显扩大时距左室明显扩大时距 V6V6 导联最近，这或许是导联最近，这或许是DCMDCM 患者患者 RV6RV6 电压最高的原因。电压最高的原因。

至于肢体导联低电压可能与肢体水肿，由于皮肤至于肢体导联低电压可能与肢体水肿，由于皮肤阻力增高所致，但其确切机理有待进一步控讨。阻力增高所致，但其确切机理有待进一步控讨。

关于关于 DCMRV6DCMRV6 电压最高，而肢体导联电压减低电压最高，而肢体导联电压减低的机制尚不完全明了，由于胸前导联与左室距离的机制尚不完全明了，由于胸前导联与左室距离是是 RR 波电压最主要决定因素之一，因此，当波电压最主要决定因素之一，因此，当DCMDCM 左室明显扩大时距左室明显扩大时距 V6V6 导联最近，这或许是导联最近，这或许是DCMDCM 患者患者 RV6RV6 电压最高的原因。电压最高的原因。

至于肢体导联低电压可能与肢体水肿，由于皮肤至于肢体导联低电压可能与肢体水肿，由于皮肤阻力增高所致，但其确切机理有待进一步控讨。阻力增高所致，但其确切机理有待进一步控讨。

机理？机理？

谢 谢 ！谢 谢 ！