小儿爆发型心肌炎诊治

一、概念 病毒性心肌炎（ viral myocarditis ， VMC ）是病毒侵犯心脏引起心肌急性或慢性炎性变，造成心肌细胞变性坏死和间质炎性改变，可伴有心包炎或心内膜炎症表现。少数患儿可发生心衰，心源性休克，甚至猝死。

病毒性心肌炎

正常心肌细胞x400

病毒性心肌炎x40

心肌间内弥漫性淋巴细胞及组织细胞浸润，大部分

心肌已断裂坏死消失。

目前已证实能引起心肌炎的病毒有多种，其中以微小 RNA病毒对心肌有亲嗜性，特别是柯萨奇 B 组病毒是人类最常见和最重要的病原，国内外近年调查认为柯萨奇 B3 、B4 病毒引起的心肌炎最多见。其次轮状病毒。

二、病因

病毒性心肌炎

柯萨奇病毒

病毒在细胞质内呈晶格状排列

1. 病毒侵犯心肌

三、发病机理

2. 细胞毒 T 淋巴细胞

致损心肌细胞

3. 自身免疫对肌细胞的损伤 : 在 VMC患儿的血清中检测到一类对心脏有反应的抗体，称心脏反应性抗体（ HRB）。

4. 脂质过氧化物对心肌细胞的损伤：在观察CVB3小鼠感染模型发现病毒感染小鼠心肌细胞溶解过程中细胞内外的 LPO的均明显增多，加入 VitC清除 LPO后，心肌细胞死亡百分比明显下降，说明 LPO在心肌损伤中所起的作用。

• 1991 年 Lieberman 将心肌炎分为–爆发型：前驱症状轻，心肌炎症、坏死广泛，心功能不全症状重，进展快，死亡率高。

–急性型–慢性活动性–慢性持续型

四、临床表现• 1955年 montgomery首先报告婴儿 VMC。• 病前 1~3 周或同时流感样或肠道感染症状• 临床表现差异较大，无症状 猝死• Gore等统计意外死亡中 2.8%尸检 VMC。• 爆发型心外症状更常见

– 恶心、呕吐– 头昏、头痛– 面苍、乏力、精神差、冷汗– 晕厥、抽搐– 胸闷、心悸

• 心律失常是最常见的阳性体征

（一）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

（二）心脏扩大（ X 线、超声心动图检查具有表现之一）。

五、诊断标准

病毒性心肌炎

心脏扩大 治疗后

病毒性心肌炎

心腔扩大

（三）心电图改变 :

1. 以 R 波为主的 2个或 2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、 aVF 、 V5）的 ST-T 改变持续 4天以上伴动态变化。

ECG异常 ≠ VMC

ECG正常，诊断 VMC应慎重24h监测更有意义

2. 窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞。

3. 成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速 ，低电压（新生儿除外）及异常 Q 波。

低电压 ( 三个标准导联均 R+S<0.5mv ） 异常 Q 波

（四） CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（ cTnI 或 cTnT）阳性。

以上 4 条中具备 2 条即可临床诊断心肌炎 ,有病毒感染证据，排除其他原因即可诊断VMC

肌钙蛋白 (cTnI或 T)

• 2005 年 Soongswang报告认为 cTnT对心肌损害的诊断有很高的特异性与敏感性。 30 例 cTnT增高病例 ,心内膜心肌活检(EMB) 27例确诊为 VMC,并提出 cTnT诊断 VMC的阈值为 0.05ng/mL,敏感性为 71% ,特异性为 86%。

Soongswang J, A marker in the diagnosis of acute myocarditis in children.Pediatr Cardiol, 2005, 26 (1) : 45-49.

• 2007年梁芳芳报告 114 例 VMC患儿检查 CK-MB 、 cTnT 、 hsCRP其诊断 VMC敏感度为cTnT(81.3% ) 、 CK-MB(71.2% ) 、 hsCRP (43.6% ) ,特异性为 hsCRP (81.8% ) 、 cTnT(50.9% ) 、 CK-MB (43.6% ),3项指标联合检查的特异度为 85.5%.

超声心动图•节段性运动障碍最为常见 , 部分患儿有心脏扩大 ,心功能（ EF）降低。对爆发型更有意义。

• 2003 年沙红等报告 30 例 VMC病例用超声心动图背向散射积分检查 ,发现室壁运动异常的节段组织声学密度 (AD)异常 ,AⅡ值显著升高 , 且认为此技术对 VMC有诊断价值。

沙红 . 背向散射积分在小儿急性病毒性心肌炎诊断的中价值 .

中华儿科杂志 , 2003, 41 (3) : 228-229.

鉴别诊断• β－受体功能亢进症•心脏神经症•心内膜弹力纤维增生症•原发性扩张性心肌病•先天性心脏病•甲亢性心脏病•良性早搏

•胃肠炎•肠套叠•脑肿瘤•脑炎•败血症

六、治疗

•病因治疗–VMC由病毒感染所致 , 因其在发病后1周至 2周内 ,病毒已停止复制 ,以后的心肌病变系自身免疫所致 , 而 VMC患儿在病毒感染 2周以后使用抗病毒药没有必要。

•目前常用抗病毒治疗–利巴韦林 ,因其引起 VMC的常见腺病毒有良好抑制作用 , 对 CVB亦有一定疗效。

–干扰素 (IFN)，许多研究均显示其在病毒感染早期有明显抗病毒及保护心肌细胞减少病毒损害的作用。 α-IFN有广谱抗病毒能力 ,可抑制病毒的繁殖，提高射血分数。

– β-IFN 及 γ-IFN 联合应用于 CVB3持续感染的人心肌细胞 , 治疗 3 周可完全阻断病毒复制 ,

–黄芪有良好抑制 CVB的作用， 20g~30g/d

•免疫抑制与调节治疗–糖皮质激素：至今仍有争议。

•1986 年 Tomioka、 1987 年 Booth报告VMC小鼠早期使用糖激素增加病毒复制 ,心肌细胞坏死与病死率。

•2003 年 English等报告回顾性分析 , 由EMB证实 VMC用糖激素与常规治疗对比在心室功能指标方面和存活率反应无差别。

•2000 年 Fraisse等报告 1例危重 VMC用激素治疗后迅速好转。国内吴铁吉报告用大剂量地塞米松 (0.15～ 1mg/kg)佐治暴发性VMC,显著减低暴发性心肌炎病死率。

•2004 年马沛然等报告小鼠 VMC早期用糖激素使心肌病理积分和心肌细胞坏死率显著降低 ;但心肌内病毒滴度增高 ,病毒在心肌内停留时间延长。加用参脉注射液可显著降低上述不良反应。 7d 后糖激素可提高疗效而无不良反应。

•同年马沛然报告 VMC患儿心肌酶 2 个月未降至正常水平 ,加用糖皮质激素 ,可迅速使心肌酶下降。

•2002 年马沛然报告 92例病毒学证实的 VMC患儿用糖激素治疗 1 个月后 ,抗心磷脂抗体(AGA) IgG阳性率显著降低与 CKMB、心电图、心功能恢复相一致。

–对急性重症 VMC或暴发型可早期使用大剂量糖皮质激素 ,可同时使参麦注射液以防止不良反应。

心源性休克 III度房室传导阻滞 重症心力衰竭其他治疗无效

–静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) •近年来国外文献报告 VMC患者使用 IVIG已极为普遍。根据 2000年美国统计 , 92%VMC患儿使用免疫调节剂 , 43% 单用 IVIG(2g/kg),13%单用糖激素(1～ 6个月 ),44%合并用 IVIG和糖皮质激素。这是由于 VMC诊断标准严。诊断 VMC患者极大多数合并心力衰竭、心源性休克或严重心律紊乱。因此应用 IVIG极为普遍。

•抗氧自由基药物　– 20 世纪 80年代发现 VMC患儿血中过氧化物岐化物 (SOD) , 谷胱甘肽酶下降 , 氧自由基 (OFR)升高 ,用大剂量维生素 C 有疗效 ,其疗效机制是其抗氧化作用 ,降低氧自由基。

– 1993 年崔小岱研究结果显示静脉注射维生素C 每次 150 ～ 200mg/kg (最大剂量不超过4g) ,加入 5% 葡萄糖 100mL。 1h左右静脉注入 , 既能充分发挥其抗氧化作用 , 而此浓度维生素 C 又不会破坏心肌细胞。

–抗氧化作用的药物很多如维生素 C,维生素E,辅酶 Q10,辅酶 A,巯甲丙脯酸、卡维地洛、黄芪、二磷酸果糖、硫酸锌等。

• 卡维地洛 (carvedilol)除能阻断肾上腺素受体 ,显著提高 SOD降低 OFR, 有强大的抗氧化作用 ,其抗氧化作用较维生素 E 强 10 倍。

• 儿童用量开始为 0.05 ～ 0.2mg/(kg·d)分两次口服 , 8周后逐渐增至 0.5 ～ 0.75mg/( kg·d) 。

• 卡托普利的清除 OFR作用较其他同类药物强。儿童用药为每次 0.1～ 1mg/kg。每天 2～ 3 次。

• 黄芪是一味传统的补气药物。 20 世纪 80年代发现黄芪可抑制 CVB病毒 ,对治疗 VMC有良好疗效 ,以后有很多研究结果证实上述结论。以后发现黄芪对 VMC有疗效的机制是多方面的。除抑制 CVB外 ,还有 : (1) 减少 Ca细胞内流 ; (2)降低心肌细胞凋亡和坏死 ,降低 OFR;(3)降低抗心磷脂抗体等； (4)免疫调节；（ 5 ）正性肌力作用。

•严重并发症的治疗　–VMC死亡主要原因是严重并发症如 :心力衰竭 ,严重心律紊乱 (如室性心动过速 , Ⅲ度房室传导阻滞 ) 、心源性休克、心脑综合征。

–及时生命体征监护特别心电监护是早期发现三大并发症，预防“猝死” 重要手段。

–心力衰竭　（体位、镇静、吸氧、利尿、水电平衡、正性肌力药物、血管活性药、激素）•持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效， 0.1~1mg/kg.h(6h小于80mg)

•袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用。

•地高辛用于快心率者，小剂量 , 直接用维持量。爆发型尽量避免使用，可用多巴酚丁胺、多巴胺及米力农。

•1999 年 Matsumon报告大剂量地高辛可增加心肌炎症因子及增加 VMC小鼠病死率。

•β受体拮抗剂如卡维地洛在慢性心衰可降低病死率改善 EF,可能与增加 IL-12 和干扰素有关，但急性心衰用于严重心动过速者。

•钙离子拮抗剂不提倡，地而硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用

•ACEI早期不用，小剂量开始，开始时间尚无定论

–严重心律紊乱　–VMC并发心律紊乱有多变、易变、突变的特点• 非持续性、无症状性室性或室上性心律紊乱不用抗心律失常药。

• 持续性室速、室颤、室上速心室率加快时，应使用抗心律失常药。

• Ⅰ类和Ⅱ类抗心律失常药减弱心功能，不用于心衰并心律紊乱。

•室速不再首选利多卡因 ,用胺碘酮静滴负荷量 5mg/kg,>1h, 5 ～ 25μg/(kg·min)维持 , 治疗血浓度 2.5 ～ 5μg/L,其影响心功能少。有房室传导阻滞、窦性心动过缓时禁忌。

•血液动力学不稳定电复律， 0.5~1J/s.kg,无效时加大能量重复，不超过 3 次。

•房室传导阻滞 高度或 III度 –营养心肌 + IVIG + 甲强龙（ 15-40mg/kg·d 3d）

– 异丙肾•缓慢型或严重快速治疗无效装起搏器。

–心源性休克　–极危重急诊 , 必须进行心电血氧血压监护 ,注意是否同时有严重心律紊乱及低血压。 •心脏病变；•收缩压小于正常低值以下；•周围循环不良表现，如苍白、发绀、心率快、少尿、CRT延长中任 2 项；

•心功能不全体征如心音低钝、奔马律、肝大、肺底湿罗音、血性泡沫痰、 CVP>6cmH2O 中任 2 项；

•EF<0.55， FS<0.30；•排除其类型休克。

•体位、镇静、吸氧•建立输液通道及扩容治疗　

–立即建立两个静脉输液通道。患儿虽无明显体液丢失 , 但有效血容量不足 ,尤其是心室前负荷不足者 ,应及时正确扩容。一般 24h 输入液量在婴幼儿为 80 ～ 100 ml/kg ,年长儿为 70 ～ 90 ml/kg。根据患儿血压及尿量随时调整输液量。

• 正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农

•血管活性药物　–在保证足够血容量的基础上加用血管活性药。最常用的为多巴胺 , 剂量为 2～ 15μg/(kg·min) 或多巴酚丁胺 ,2～ 20μg/(kg·min) 。多巴胺升高血压作用强于多巴酚丁胺 , 但易引起心律紊乱 ,尤其是快速性心律失常。多巴酚丁胺强心作用优于多巴胺 ,较少引起心律紊乱 ,但升压作用较差。因此在心源性休克患儿如无心律紊乱首选多巴胺。

–多巴胺增加耗氧量 ,因此以最小有效量为宜 ,达到婴幼儿收缩压大于 80mmHg ,年长儿大于90mmHg ,两者的脉压差大于 30mmHg 较理想。开始用小剂量 ,如效果不显著则逐步加量 ,以达到有效剂量。

–如剂量达到 20μg/(kg·min),仍不能有效维持血压则应考虑改用肾上腺素 ,0.05 ～ 2μg/ (kg·min),用此药小剂量 [0.05 ～ 0.3μg/ (kg·min)]如效果不显著 ,大剂量 [0.3～2μg/ (kg·min)]虽升高血压 ,但心室负担加重 ,因此不能持久维持血压。

–使用多巴胺以后如血压能维持正常水平 , 甚至轻度升高而末梢循环不见改善 , 四肢仍发凉 ,尿量少 , 则可加用硝普钠 , 多巴胺与硝普钠剂量之比为 2∶1。

–血管扩张药可减轻心脏前后负荷 , 提高心输出量 , 改善末梢循环。此类药物作用时间短 ,需持续静脉点滴 , 应从小剂量开始 , 根据血液动力学监测结果调整剂量 , 当四肢温暖 ,肛温与腋温差别 <0.5 ,℃ 可停用硝普钠。

–对有心源性肺水肿者可加用硝酸甘油 ,以扩张肺静脉 ,开始使用剂量为 0.25 ～ 0.5μg/(kg·min) ,以后 0.5 ～ 10μg/(kg·min) ,通常用量为 1～ 3μg/(kg·min) 。

–肾上腺素、去甲肾上腺素

•心肌能量代谢赋活剂–常用药物为磷酸肌酸和二磷酸果糖。–磷酸肌酸是参与细胞能量代谢的重要物质之一 ,能直接进入细胞内转化为 ATP(一般外源性 ATP不能进入细胞内 ), 迅速提供能量 ,对心肌细胞膜有保护作用 ,能抗心肌细胞氧化损伤 , 保护线粒体的正常功能 , 静脉注射剂量为 1～ 2g/d。

–二磷酸果糖可直接进入细胞内 ,增加心肌细胞的能量合成 ,有效稳定细胞膜 ,改善心肌泵血功能 ,显著减少脂质过氧化物生成 ,下调 Fas 基因表达 ,抑制心肌细胞凋亡。静脉注射用量为 100 ～200mg/ (kg· 次 ),最大量为 5g,每天 1～ 2 次。

•心源性休克与心律失常关系 很复杂 : (1) 同一病因 ; (2) 严重心律失常引起心源性休克如阵发性室性心动过速、三度房室传导阻滞 ; (3) 心源性休克可引起心律失常如频发性室性早搏、阵发性室性心动过速。

•大剂量糖皮质激素–稳定溶酶体膜 , 阻止β内啡肽释放 ,可提高心肌糖原含量 ,改善心功能 , 减轻心肌炎症反应 ,降低心肌细胞凋亡率与坏死率 ,影响心肌基因调控 ,降低抗心磷脂抗体 ,具有抗休克作用。增加心排血量 ,减低周围血管阻力 ,增加冠状动脉血流量的作用。

–地塞米松 0.5 ～ 1mg/kg,或甲泼尼龙每次 15 ～ 30 mg/kg ,每日 1 次 ,连用 3日。

–参麦注射液 1～ 1.5ml/kg(最大量 30 ml)可消除应用激素所致心肌内病毒滴度增高和病毒在心肌内停留时间延长的不良反应。

•根据血液动力学监测结果调整治疗措施–前负荷不足 :即血容量不足 ,表现为 CVP下降、 PCWP 下降、 CO下降、 BP下降 ,主要治疗措施为扩容。

–心肌收缩力不足 : 表现为 CVP升高、 PCWP升高、 CO下降、 BP下降 ,主要治疗措施为多巴胺、多巴酚丁胺加强心肌收缩。如心肌收缩力不足为心动过速 (如阵发性室性心动过速 ) 或心动过缓 ( 如窦性心动过缓或三度房室传导阻滞 )所致 ,应纠正心律失常。

–心源性休克多数为 BP下降 , 但在用多巴胺治疗过程中 BP 恢复正常 ,有时可高于正常 ,而脉压差小 ,末梢循环不良未纠正 , 四肢发凉 ,尿量少 , 此时应并用多巴胺和血管扩张药 ,如硝普钠。

•非药物治疗　–对三度房室传导阻滞用药物治疗无效时 ,可安装心脏临时起搏器。

–对心脏手术以后或心肌炎、心肌病等低心排所致心源性休克 , 药物不能控制时 ,可使用主动脉内球囊反搏技术。

–对心肌收缩功能不全而引起的心源性休克 ,药物治疗效果不好者可用 ECMO.

病例

•顾某某，男， 5 岁；•咳嗽 2 天伴头昏呕吐半天入院，无发热及腹泻，咳不剧；拟诊脑炎。头颅 CT正常；

•体检：面稍苍，颈部冷汗，精神稍差，心率 75 次 / 分，律尚齐，两肺正常，腹软，无压痛。

•脉氧饱和度（ SpO2 ） 88%

• 心电监护及心电图、心超

• 心肌酶谱

• 治疗– 升压、利尿、强心

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