Современные подходы к Современные подходы к нутритивной поддержке нутритивной поддержке

неврологических пациентов на неврологических пациентов на этапах медицинской этапах медицинской

реабилитацииреабилитацииКафедра ЛФК и спортивной медициныКафедра анестезиологии и неотложной медицины РМАПОНациональная ассоциация парентерального и энтерального питания

проф. Ачкасов Е.Е., проф. Шестопалов А.Е.

Актуальность проблемыАктуальность проблемы Данные ВОЗ - 25 % функциональных расстройств обусловлено заболеваниями нервной

системы, 3 место по частоте инвалидизации (11%) и 7% новых случаев инвалидности на каждые 10 тысяч человек.

В Европе - заболевания нервной системы - 35 %. Затраты на лечение заболеваний мозга в Европе - 64 миллиарда евро.

Распространенность ОНМК в мире в экономически развитых странах около 15%, а смертность превышает 30% и занимает 2-3 место в структуре общей смертности населения.

ОНМК в РФ - 3,4 случая на 1000 населения в год, в структуре общей смертности - 21,4%, инвалидизация - 3,2 на 10 000 населения - 1место среди всех причин первичной инвалидности людей трудоспособного возраста.

ИИ - 70-85% ГИ - 20-25 %

Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2007, Голик В.А.2008, WHO 2004, Olesen J., 2006, Rincón, 2008, J. Dubourg. 2011.

актуальность проблемы нутритивной недостаточности

Инсульт

Нарушения на -клиническом -бытовом -социальном уровнях

Нутритивнаянедостаточность

Нарушение трофического статуса,

осложнения

функциональных возможностей организма

Ограничение возможностей физической реабилитации (ФР)

Невозможность реализации

программы ФР

Вопросы медицинской реабилитации отражены:Федеральный закон Российской Федерации

от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН РФ»

Приказ МЗ РФ от 29.12. 2012г. № 1705нПриказ МЗ РФ от 29.12. 2012г. № 1705н«Порядок организации медицинской «Порядок организации медицинской

реабилитации»реабилитации»

Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового

кровообращенияутв. приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012 г.

N 928н

СТАТЬЯ 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

• Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество

• Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

Статья 39. Лечебное питание Лечебное питание является

неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке

Вопросы организации лечебного питанияв ЛПУ РФ• Приказ МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах

по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»

• Приказ МЗ СР РФ г. от 7 октября 2005 г. № 624 «О внесении изменений в Инструкцию по организации лечебного питания в ЛПУ , утвержденную приказом МЗ РФ от 5 августа 2003 г.№ 330

• Приказ МЗ СР РФ № 2 от 10 января 2006 г «О внесении изменений в Инструкцию по организации

лечебного питания в ЛПУ , утвержденную приказом МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330

• Приказ МЗ СР РФ от 26 апреля 2006 г № 316 «О внесении изменений в приказ МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330

• Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012г. №920н, "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология»"

Методические рекомендации, письма, учебные пособия, Методические рекомендации, письма, учебные пособия, монографиимонографии:: 1. МЗ РФ 1. МЗ РФ; 2; 2. РАСПЭП. РАСПЭП;; 3. Урало – Сибирская 3. Урало – Сибирская Ассоциация Клинического ПитанияАссоциация Клинического Питания;; 4. Северо-Западная 4. Северо-Западная Ассоциация парентерального и энтерального питанияАссоциация парентерального и энтерального питания;; 5. 5. РАСХИРАСХИ

Национальная ассоциация по борьбе с инсультомМежрегиональная общественная организация«Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПРОВЕДЕНИЮ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У

БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯКРОВООБРАЩЕНИЯ

Национальное руководство по

парентеральному и энтеральному питанию

2014

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯПАРЕНТЕРАЛЬНОГО И ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Глава 21. Нутритивная поддержка в неврологии и нейрохирургии

Отделение интенсивной терапии

и реанимацииСпециализированное

отделениестационара

СанаторийМО амбулаторно-

поликлинической помощи

Реабилитационное отделениестационара

Реабилитационный центр

I этап

II этап

III этап

Модель проведения Модель проведения медицинской реабилитациимедицинской реабилитации

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИРЕАБИЛИТАЦИИ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Министр В.И. Скворцова, 2012

Весь комплекс мероприятий Весь комплекс мероприятий реабилитации подразделяется на:реабилитации подразделяется на:

медицинскую реабилитацию: медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК лечебное питание, санация очагов хронической инфекции, хирургическая коррекция патологических изменений и др.

психологическую профессиональную социальную реабилитацию

Основные причины нутритивнойнедостаточности у больных инсультом

От 8% до 62% пациентов при поступлении имеют ПН, более тяжелой степени у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.

Инсульт – снижение потребления пищи. Гиперметаболизм – гиперкатаболизм Дисфагия – истощение, гиповолемия, в 2,4 раза повышает риск недоедания,

причина аспирационной пневмонии (2-я причина смерти). Нарушения функций ЖКТ Анорексия Тошнота, рвотаDavalos et al. 1996, Crary et al. 2006; Crary et al. 2013.

Нейро-эндокринная реакция: активация системы симпато-

адреналовой; гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой

выброс свободных радикалов, цитокинов, гормонов, медиаторов системного воспалительного ответа , активация комплемента, каскадов калликреин-кининовой системы, простогландинов.

Stressинсуль

т

гиперметаболизм, гиперкатаболизм,

высокий расход энергии, нарушения иммунного

статуса СКН

БЭНПОН

Дисфагия и нутритивная недостаточностьEvidence-Based Review of Stroke Rehabilitation(16th Edition) March 26th,2014

FOOD Trial Collaboration. (2003) Crary, M. A. et al,2013

дисфагия

Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the FOOD trial. Stroke 2003;34:1450-6.Davis JP, et.al. Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients. Stroke 2004;35:1930-4.Yoo SH, et/al. Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Arch Neurol 2008;65:39-43. Shen HC, et al. Impact of nutritional status on long-term functional outcomes of post-acute stroke patients in Taiwan. Arch Gerontol Geriatr 2011;53:e149-52.

1. Factors Associated With Clinical Outcome in Acute Ischemic Stroke Patients2. Independent Predictors of Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke

Patients

ФАКТОРЫ1.Возраст (р=0.01)2.Инфаркт миокарда (р=0.03)3.Высокий бал NIHHS (p<0,01)4.Нутритивная недостаточность (p<0,01)5.Энтеральное питание (p<0,01)

Предикторы1.NIHHS (OR, 1.21; 95% CI, 1.01-1.45; P=.04)2.Нутритивная недостаточность (OR, 6.72; 95% CI, 1.09-41.56; P=.04)

Факторы и предикторы клинических исходов у больных острым

ишемическим инсультом

Влияние нутритивной Влияние нутритивной недостаточности на исходы недостаточности на исходы лечения больных с инсультомлечения больных с инсультом1. Увеличение летальности, увеличение

реанимационной летальности в т.ч. 28 дневной. 2. Инфекционные и трофические осложнения –

пневмония, пролежни, полинейропатия.3. Длительность лечения в ОРИТ и стационаре. 4. Длительная искусственная вентиляция легких. 5. снижение уровня качества жизни, апатия и

депрессия, нарушение ментальных функций , энцефалопатия, синдром «разбитости и плохого самочувствия».

6. Увеличение затрат на лечение пациента - расход лекарственных препаратов, материалов и т.д.

7. Увеличение сроков и снижение эффективности реабилитационных мероприятий.

Effect of Malnutrition After Acute Stroke on Clinical OutcomeEvidence-Based Review of Stroke Rehabilitation(16th Edition)March 26th, 2014

Анализ пищевых дневниковАнализ пищевых дневниковЕ.Е. Ачкасов, М.А.Сафоничева, 2014.Е.Е. Ачкасов, М.А.Сафоничева, 2014.

• В 13% случаев доля удовлетворяемых потребностей в энергии составляет 100%

• В 87% случаев не превышает

50-60%

От общего объема пищи, которую больные получают в стационаре, от 30 до 60% они не съедают и ее выбрасывают.

от 25 до 75% госпитализированных не получают энергию, белки и микроэлементы, в том составе и количестве, которые соответствуют их основным потребностям

нутритивная поддержка Обеспечение полноценного питания различных категорий больных с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.• энтеральное питание специальными смесями перорально (напиток, дополнение к диетическому питанию) • энтеральное зондовое питание• частичное или полное парентеральное питание• парентеральное +энтеральное питание

Инновационное направление – рассматривает введение нутриентов как фармакологическое средство контроля за метаболическим ответом организма и коррекцию патофизиологических реакций на стресс:

разрешение синдрома гиперметаболизма – гиперкатаболизма

полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма

модуляции иммунной функции, поддержка функции тканей, скелетных и дыхательных мышц

терапия синдрома кишечной недостаточности профилактика и лечение полиорганной

недостаточности ASPEN 2009, ESPEN 2006, ASPEN 2009, ESPEN 2006, 20092009

Нутритивная поддержка раздел Нутритивная поддержка раздел клинической медицины, клинической медицины, средство базисного лечения различных категорий больных, в т.ч.в критических состояниях (А,В)в критических состояниях (А,В)

Оптимизация программы Оптимизация программы нутритивной поддержки нутритивной поддержки

Определить степень и тип питательной Определить степень и тип питательной недостаточностинедостаточности

Определить энергетические потребностиОпределить энергетические потребности(с учетом проводимого лечения)(с учетом проводимого лечения) Определить пластические потребностиОпределить пластические потребности Оценить баланс потерь и компенсацииОценить баланс потерь и компенсации Определить дозировку и состав ИЛП Определить дозировку и состав ИЛП

соответственно патологии и тяжести состояния соответственно патологии и тяжести состояния больногобольного

Определить функциональное состояние ЖКТ - Определить функциональное состояние ЖКТ - выбор пути реализации ИЛП (ПП, ЭЗП, ПП+ЭЗП)выбор пути реализации ИЛП (ПП, ЭЗП, ПП+ЭЗП)

Мониторинг проведения нутритивной Мониторинг проведения нутритивной поддержкиподдержки

«Золотой стандарт» – непрямая калориметрия. REE (ккал/сут) - по потреблению О2 (VO2) и выделению CO2 (VCO2)

препараты парентерального препараты парентерального питанияпитания

растворы аминокислот – стандартные, детские, для больных с почечной и печеночной недостаточностью.

Липиды – жировые эмульсии(С): LCT, LCT/MCT, LCT/MCT + омега-3 ЖК Углеводы – глюкоза Вода, электролиты, витамины, микроэлементы Флаконная методика, 80-85% 3 в 1

Технология ППТехнология ПП

флаконнаяфлаконная «3 в 1»«3 в 1»

Классификация современных энтеральных формул

• Стандартные в т.ч. с пищевыми волокнами, ВП, «энергия».

• Олигопептидные (полуэлементные) • Специализированные (метаболически

направленные) - для больных диабетом, дыхательной, почечной, печеночной недостаточностью, онкологических больных, туберкулезом

• Стресс-иммуномодулирующие гиперметаболические смеси – глутамин, аргинин, нуклеотиды, омегс-3 ЖК.

• Фармаконутриентные – глутамин,антиоксидантыглутамин,антиоксиданты

возможностипроведения энтерального

питания и сиппинга

Сбалансированное поСбалансированное посоставу, ПВсоставу, ПВВысокая энергия и Высокая энергия и высокое содержание высокое содержание белкабелка напитки, пудингнапитки, пудинг йогурты, йогурты, порошкипорошки

Систематические обзоры по клиническому применению ONS (58 исследований, 34 рандомизированных исследований) (Stratton et al, 2003)

Evidence-Based Review ofStroke Rehabilitation(16th Edition)March 26th, 2014

Review Article

Malnutrition in Patients with Acute StrokeS. D. Bouziana and K. TziomalosJournal of Nutrition and Metabolism. Volume 2011, Article ID 167898, 7 pagesПоказания для энтерального питания пациентов, перенесших инсульт. 1.Дисфагия 2.Недостаточное потребление пищи в связи с: Снижением уровня сознания Депрессией Плохой гигиеной полости рта Ксеростомия Ограниченная способность к передвижению Слабость жевательных мышц Усталость Нарушения зрения, речи и языка Когнитивный дефицит Увеличение нарушений метаболизма

Пероральное питание•Диета + смеси ЭП•сипинг

+

Технические средства обеспечения Технические средства обеспечения энтерального питанияэнтерального питанияКраткосрочный доступ

Назоеюнальный зонд

Назогастральный зонд

Назогастральный (NG)Назоюенальный (NJ)Назодуоденальный (ND/GD)

Долгосрочный доступ (>30 дней)

Чрезкожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) (PEG) (ПЭГ),еюностомияНаборы для установки на уровне кожи

(SLD)

Гастростомия

Фармаконутриенты - глутамин; - аргинин; - омега-3 ЖК;

которые используют для:которые используют для: - поддержания - поддержания и восстановленияи восстановления функции функции кишечнкишечникаика;; - - антиоксидантной защиты;антиоксидантной защиты; - - коррекции специфических метаболических коррекции специфических метаболических и иммунологических нарушений, и иммунологических нарушений, обусловленных активацией медиаторов обусловленных активацией медиаторов воспалениявоспаления

Q.R. Smith, J. Nutr. 130:1016S–1022S, 2000.Manzanares W,2013

Ранняя реабилитация 1 этапРанняя реабилитация 1 этапHerridge Crit Care Med 2009 Rehabilitation after critical illness. NICE clinical guideline 83Developed by the Centre for Clinical Practice at NICE

Реабилитация в ОРИТРеабилитация в ОРИТ• контроль гликемииконтроль гликемии• седацияседация• лечение делириялечение делирия• ранняя активизацияранняя активизация• физиотерапияфизиотерапия• НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКАНУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА

1.1.ПППП?!?!2.2.ПП + ЭЗППП + ЭЗП3.3.ЭЗП ЭЗП 4.4.ЭЗП+ Д ЭЗП+ Д 5.5.Д + сиппинг Д + сиппинг

СанаторийМО амбулаторно-

поликлинической помощи

Реабилитационное отделениестационара

Реабилитационный центр

II этап

III этап

медицинская реабилитация медицинская реабилитация II II и и III III этапыэтапы

1. Диетическое питание2. Диетическое питание + сиппинг

благодарю за благодарю за вниманиевнимание