Современные технологии выхаживания детей з Современные технологии выхаживания детей з малой массой тела малой массой тела

Н.М. Пясецкая, д.м.н., профессор

НМАПО им. П.Л.Шупика, кафедра неонатологии, Киев — 2012 г.

Отделение интенсивного выхаживания недоношенных детей НДСБ Отделение интенсивного выхаживания недоношенных детей НДСБ «ОХМАТДЕТ» являются структурным подразделением «ОХМАТДЕТ» являются структурным подразделением Неонатологического центра. Неонатологического центра.

Ежегодно в отделении получают высокоспециализированную Ежегодно в отделении получают высокоспециализированную лечебно-диагностическую, консультативную помощь 300 недоношенных лечебно-диагностическую, консультативную помощь 300 недоношенных детей , среди которых 50-60 % составляют глубоко недоношенные дети. детей , среди которых 50-60 % составляют глубоко недоношенные дети.

Лечебно-диагностическая работа проводится с использованием Лечебно-диагностическая работа проводится с использованием новых и эффективных перинатальных технологий. новых и эффективных перинатальных технологий.

Отделение является научно-методическим центром по вопросам Отделение является научно-методическим центром по вопросам грудного вскармливания и перинатального ухода по методу «КЕНГУРУ». грудного вскармливания и перинатального ухода по методу «КЕНГУРУ».

НДСБ “ОХМАТДЕТ” НЕОНАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР НДСБ “ОХМАТДЕТ” НЕОНАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР (Клиническая база кафедры неонатологии

НМАПО им. П.Л.Шупика)

Основные направления деятельности Основные направления деятельности отделений выхаживания недоношенных отделений выхаживания недоношенных

детейдетей лечебно-диагностическое консультативное санитарно-противоэпидемическое санитарно-просветительное профилактическое научно-методическое катамнестическое наблюдение

В отделении проводится обследование, интенсивная терапия и выхаживание недоношенных детей

с тяжелой перинатальной патологией, ассоциированной с

низкой массой тела при рождении

Современные технологии

• Неинвазивная респираторная поддержка n-CPAP в разных режимах

• Длительное парентеральное питание, минимальное трофическое питание

• Фототерапия• Кардио-респираторный

мониторинг• Диагностическое обследование:

ультразвуковые и лучевые методы обследования (ЭХО-КГ, Ro-гр, КТ);

ЭХО-скрин, клинико-офтальмологический мониторинг РН

Технологии, используемые в отделении:

• Клинико-лабораторные, иммунологические биохимические, вирусно-бактериологические обследования

• Альтернативные методы гемотрансфузионной терапии («бескровная медицина»)

• Перинатальный уход по методу «Кенгуру»

Неинвазивная респираторная поддержка СРАР

Совместно с фондом«Колыбели надежды»

Неинвазивная респираторная поддержка n-СРАР

Достижения: • Сокращается количество переводов детей в ОРИТ с

связи с апноэ• Предупреждает развитие тяжелых ятрогенных и

инфекционных осложнений, вызванных интубацией трахеи и аппаратной ИВЛ

• Предупреждает формирование тяжелого течения БЛД

• Предоставляет возможность раннего перевода из родильных стационаров детей, нуждающихся в неинвазивной респираторной поддержке

Минимальное трофическое питание (МТП)

Цель МТП :• питание энтероцитов, ускорение их функционального

и структурного созревания• стимуляция гормональной реакции ЖКТ• профилактика морфологических и инфекционных

изменений слизистой оболочки кишечника• подготовка к проведению адекватного энтерального

питания

Методика проведения МТП

• МТП проводим 6-10 дней (при необходимости дольше)• Начинаем с ГМ (0,5-1 мл) каждые 2-3 часа (у хирургических детей

используем элементные смеси)• Метод кормления - зондовый• Противопоказания к проведению МТП: ВПР ЖКТ, НЭК, желудочно-

кишечное кровотечение, стаз в желудке, шок, не купируемые судороги

Достижения: Снижение частоты развития НЭК и его осложнений с 27% до 7% за

последние 5 лет (поданным отделения инт. выхаж. глубоко нед. детей).Улучшение энтеральной толерантности и ранний перевод на

исключительно грудное вскармливание

Минимальное трофическое питание (МТП)

Преимущества МТП: • ускоряет созревание моторной и других функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) • улучшает переносимость энтерального питания • ускоряет время достижения полного объема энтерального питания • не увеличивает (по некоторым данным уменьшает) частоту НЭК • уменьшает длительность госпитализации.

Обогатители грудного молока (ОГМ)

Обогатитель грудного молока для недоношенных и маловесных детей Friso предназначен для того, чтобы насыщать грудное молоко необходимыми питательными элементами.

Сохраняется грудное вскармливаниеПовышается питательная ценность ГМОбеспечивается адекватный рост ребенка

Преимущества:

“Застосування збагачувача грудного молока для вигодовування недоношених дітей” - Інформаційний лист №25-2012, Київ (кафедра неонатологии НМАПО)

Разработан Протокол профилактики и лечения РАН с использованием альтернатив гемотрансфузионной терапии (ЭПО-терапия)

• ЭПО-терапия эффективна, физиологична, безопасна и экономически выгодна

• значительно сокращает количество и объем гемотрансфузий

• в большинстве случаев предупреждает развитие ранней и поздней анемии недоношенных детей

С 1996 г. – Первые клинические исследования и накопление опыта применения препаратов р-ЭПО в Украине с целью профилактики и лечения ранней анемии недоношенных (РАН) детей

Уже первые клинические наблюдения и результаты показали, что применение р-ЭПО в сочетании с препаратами железа, витаминами, фол. кислотой

• Препараты р-ЭПО являются лучшей медицинской альтернативой переливанию донорских эритроцитов

• Не утрачен интерес к ЭПО-терапии в неонатологии и в ХХI-столетии

Haiden N., Klebermass K., et al. A randomized, Controlled Trial of the Effects of Adding Vitamin B12 and Folate to Erythropoietin for the Treatment of Anemia of Prematurity //Pediatrics 2006; 118;180-188.

Обращено внимание на нейропротективный эффект ЭПО как в

эксперименте (Iwai M., et al., 2010), так и при изучении неврологического статуса детей, получавших ЭПО с целью лечения анемии (Elmandy H. et al., 2010). Авторы делают вывод о возможном применении ЭПО у новорожденных с ГИЭ.

ЭПО-терапия ЯВЛЯЕТСЯ ОДНИМ ИЗ ПРИОРИТЕТНЫХ ЭПО-терапия ЯВЛЯЕТСЯ ОДНИМ ИЗ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ МЕЖДУНАРОДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В НАПРАВЛЕНИЙ МЕЖДУНАРОДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В

ОБЛАСТИ НЕОНАТОЛОГИИ ХХ и XXI СТОЛЕТИЯОБЛАСТИ НЕОНАТОЛОГИИ ХХ и XXI СТОЛЕТИЯ

1. Поменялся взгляд врачей на гемотрансфузионную практику: - до минимума сведены «показания» и повышены требования к ее

безопасности; - учитывается во внимание воля родителей («информированное

согласие», «информированный отказ»).

2. Изменилось отношение врачей к «стандартам» красной крови.

3. Учитывается риск/эффект от планируемой ГТ

4. Увеличивается количество научных разработок в области клинической эффективности

ЭПО-терапии в неонатологии (накапливается опыт применения все большего числа препаратов

ЭПО при различных клинических состояниях – кровопотери, ГБН, хирургическая патология, инфекционная патология, неонатальная гипоксия и др.)

5. Расширился опыт применения препаратов р-ЭПО в неонатальных отделениях центра.

6. Сотни новорожденных детей уже избежали необоснованных и небезопасных гемотрансфузий.

ДОСТИЖЕНИЯ:

Разработан клинико-офтальмологический мониторинг РН

Совместно с офтальмологическим центром НДСБ «ОХМАТДЕТ»

Достижения:

• Позволяет выявить группы риска и проводить динамическое офтальмологическое наблюдение

• Улучшилась диагностика РН

• Своевременное лечение пороговой РН привело к снижению частоты РН IV и V стадии

• Профилактика детской слепоты

Проблемы:

• Остается высокий уровень заболеваемости РН

• Отсутствует эффективная консервативная терапия РН

ЭХО-скрин

2009-2012 гг сотрудники кафедры неонатологии проводят ЭХО-скрин методом регистрации вызванной

отоакустической эмиссии портативным прибором ВОАЕ “Еcho-Screen” (Германия).

Достижения:

• Выявлены факторы риска снижения слуха у глубоко недоношенных детей:Длительная ИВЛ (более 5 дней)Кистозная форма ПВЛВЖК III-IV ст.БЛД РН III-V ст.Использование ототоксических медикаментовТехнический шум более 45-50 дцб

Морфо-функциональная незрелость

Разработаны рекомендациипроведения аудиологического скрининга у глубоко недоношенных детей (информац:

Всем глубоко недоношенным детям перед выпиской из стационара необходимо проведение аудиологического скрининга (созревание рецепторного отдела слухового анализатора продолжается до 40 нед ГВ)

После выписки из неонатологического стационара все глубоко недоношенные дети подлежат обязательному проведению второго этапа скрининга – объективной аудиометрии в специализированных центрах слуховой реабилитации.

Направление на объективную диагностику состояния слухового аппарата до 3-4-х мес возраста позволяет своевременно диагностировать патологию слухового анализатора и при необходимости провести слухопротезирование с целью профилактики инвалидизации ребенка по развитию глухонемоты.

“Скринінг слуху у новонароджених шляхом реєстрації викликаної отоакустичної емісії” - Інформаційний лист №24-2012, Київ (кафедра неонатологии НМАПО)

Внедрена модель перинатального ухода «Мама-кенгуру»

Совместно с Проектом “Здоровьематери и ребенка”/JSI Ukraine2010 г.

МК

24 / 7

Питание

ЛечениеРазвивающий уход

ТранспортировкаГуманизация помощи

Обследование ребенка

Оптимальный микроклимат

Возможности метода кенгуру

Ранняя реабилитация

Политика метода кенгуру (МК) НДСБ «ОХМАТДЕТ»

I. Концепция политики МК

II. Критерии готовности ребенка, родителей и учреждения к МК

III. Организация мониторинга

IV. Критерии выписки ребенка, который выхаживался на МК

V. Организация визитов в отделение после выписки

VI. 10 шагов для успешного внедрения МК

Результаты внедрения МК:

• Клиническое состояние детей быстрее стабилизируется

– Меньше случаев гипотермии– Дети быстрее набирают вес: обычно 20-30 г/в день– Используется меньше антибиотиков

• Быстрее осуществляется переход на свободное грудное вскармливание

• Меньше трудностей с грудным вскармливанием, увеличивается лактация

• Матери увереннее и быстрее учатся уходу за ребенком• Родственники активно участвуют в выхаживании детей• Выписка раньше на 2 недели.• Не было случаев нозокомеального инфицирования

• МК ускоряет рост и развитие недоношенного ребенка

• Обеспечивает взаимодействие медицинского персонала на новом, более высоком уровне

• Привлекает семью к уходу за ребенком сразу после его рождения

• Предполагает взгляд на недоношенного ребенка с очень низкой и экстремально низкой массой тела как на личность, которая развивается психически, физически, психологически и социально в лечебно-профилактическом учреждении и в кругу семьи

• Амбулаторное наблюдение за детьми, выхоженными по методу «Кенгуру»

Преимущества метода «Кенгуру»

Гуманизация перинатальной помощи

• Снижение интенсивного воздействия физических факторов (шум, свет, боль, нарушение температурного режима)

• Максимальное приближение матери к ребенку (метод «мама-кенгуру»)

• Грудное вскармливание

• Развивающий уход (тактильная стимуляция, музтерапия, постуральное положение, отсутствие фиксирущих укладок, грудное вскармливание, комфортная одежда, ранняя реабилитация …)

1. Проблема эффективного выхаживания глубоко недоношенных детей с благоприятным прогнозом их дальнейшего развития остается сложной и многофакторной.

2. Решение этой проблемы во многом определяется более широким и полноценным внедрением в практику здравоохранения усовершенствованных организационных, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Выводы:

Я ХОЧУ БЫТЬ Я ХОЧУ БЫТЬ

ЖЕЛАННЫМ , ЖЕЛАННЫМ ,

ЗДОРОВЫМ, ЗДОРОВЫМ,

ЛЮБИМЫМ!ЛЮБИМЫМ!