Инфузионная терапия при обширных резекциях печени

Т.В.Козлова, А.А.Хижняк, Д.И.Скорый, А.В.Малоштан, А.А.Малоштан

ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины»,ХГМУ, г. Харьков

Жизнеугрожающие осложнения Жизнеугрожающие осложнения при обширных резекциях печенипри обширных резекциях печени

Массивная интраоперационная кровопотеря

Кровопотеря, обусловленная дефицитом факторов свертывания в раннем послеоперационном периоде

Острая печеночная недостаточность в раннем послеоперационном периоде

Методы снижения Методы снижения интраоперационной кровопотериинтраоперационной кровопотери

Хирургические: применение щадящих методик резекции (водоструйная, газоструйная диссекция); прецизионная техника

Анестезиологические: интраоперационное уменьшение кровотока в зоне хирургического вмешательства

««СухаяСухая»» печень печень

Целевые параметры Целевые параметры интраоперационной интраоперационной

гемодинамикигемодинамики

65 ≤ САД ≤ 85 мм рт.ст. SpO2 96-98% ЦВД не выше 50 мм вод.ст.(0-50) Темп диуреза 1,5 - 2,5 мл/кг/час

Гемодинамические параметры на Гемодинамические параметры на основном этапе основном этапе

гемигепатэктомиигемигепатэктомииСВ 48,13 мл СВ 36,25 мл

““Малообъемная” интраоперационная Малообъемная” интраоперационная инфузионная терапияинфузионная терапия

Состав: Солевые кристаллоидные растворы Скорость инфузии: 300 — 500 мл/час (4-7 мл/кг/час) Преимущества: снижение объемного кровотока в

сосудах печени и, соответственно, уменьшение интенсивности кровотечения при травме ткани печени

Недостатки: вероятность воздушной эмболии при случайной травме крупного сосуда; повышение частоты применения вазопрессоров (норадреналина) при острой кровопотере

Интраоперационный объем инфузии Интраоперационный объем инфузии при стандартной и “малообъемной” ИТпри стандартной и “малообъемной” ИТ

Стандартная ИТ: Средняя скорость

инфузии 12-15 мл/кг/час Применение коллоидных

растворов на всех этапах операции

Малообъемная ИТ: Средняя скорость

инфузии 4-7 мл/кг/час Коллоиды применяются

после окончания основного этапа при наличии кровопотери более 500 мл

Средний объем кровопотери при Средний объем кровопотери при стандартной и “малообъемной”стандартной и “малообъемной”

интраоперационной ИТинтраоперационной ИТ

• Малообъемная ИТ

(16 пациентов) 400 ± 100 мл

Стандартная ИТ (14 пациентов) 1500 ± 250 мл

1500

400

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

СтандартнаяИТ

МалообъемнаяИТ

Коррекция острой Коррекция острой интраоперационной кровопотери при интраоперационной кровопотери при

обширной резекции печениобширной резекции печени Коллоидные растворы:

Гелофузин 500-1000 мл, либо

ГЭК 130/0,42 (Волювен, Венофундин) 500 мл, либо

ГЭК 200/0,5 (Хемосорб, Гекодез, Рефортан-плюс) 500 мл СЗП 1000-1500 мл (строго под контролем АЧТВ и/или МНО) Эритроцитарная масса до достижения уровня

гемоглобина 100 г/л Норадреналин в/в капельно в дозе 0,5 — 5,0 мкг/кг/мин

Частота возникновения кровотечения в Частота возникновения кровотечения в раннем послеоперационном периодераннем послеоперационном периоде

При стандартной ИТ:

(14 пациентов)

25%

При “малообъемной” ИТ:

(16 пациентов)

0%

Средний объем гемотрансфузии и Средний объем гемотрансфузии и трансфузии СЗП при стандартной и трансфузии СЗП при стандартной и

“малообъемной” ИТ“малообъемной” ИТ

  Стандартная ИТ

Малообъемная ИТ

ЭМ, мл 500 – 750 0 – 250

СЗП, мл 500 – 600 600 – 1200

Инфузионная терапия в раннем Инфузионная терапия в раннем послеоперационном периодепослеоперационном периоде

Объем инфузионой терапии 20-25 мл/кг/сутки

Альбумин 10-20% раствор 200 мл ежедневно до нормализации уровня билирубина, достижения уровня альбумина не ниже 35 г/л

Применение предпочтительно солевых сбалансированных растворов (Йоностерил) вместо раствора Рингера

Трансфузия СЗП применяется при превышении АЧТВ и МНО более, чем в 1,5 раза

Парентеральное питаниеПарентеральное питание

Назначается с 1-х послеоперационных суток

Гепасол: профилактика печеночной

недостаточности за счет повышенного

содержания аминокислот с разветвленной

цепью по сравнению с ароматическими;

стимуляция синтеза белка

+глюкоза 5-10%

Показатели центральной Показатели центральной гемодинамики в гемодинамики в

послеоперационном периодепослеоперационном периоде СВ 48,13 мл СВ 103,06 мл

Благодарим за вниманиеБлагодарим за внимание