Применение эндохирургическихвмешательств при раке

желудка и ГИСО

О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, К.С. Преснов, А.В. Латышев, В.В. Гвоздик, А.А. Макушин, С.В. Галлямова, Д.М. Чукиту, В.В. Чепурко

Кафедра факультетской хирургии №1 МГМСУ

1989 – стволовая ваготомия (C.Mouel, N.Kathouda)1991 – крурорафия, фундопликация

(T.Geagea, B.Dallemagne)1992 – резекция 2/3 желудка по БильротII

(P.Goh, C.Kum)1993 –резекция 2/3 желудка по БильротII в России (О.Э. Луцевич) 1995 – гастрэктомия (Монтори, Мелотти)

История лапароскопической хирургии желудка

Распределение больных с онкологическими заболеваниями желудка

по полу и возрасту. (N=61)

40

21

мужчины женщины

47%

2033%

2643%

1118%

30-40 41-50 51-60 61-70

Виды малоинвазивного доступа при различных заболеваниях желудка

лапароскопический доступ лапароскопически-аcсистированный доступ

мануально асcистированный доступ

02468

101214161820 20

0

19

2

20

GIST

рак

Распределение оперативных вмешательств на желудке

по объему и доступу (n=61)

Гастрэктомия Субтотальная резекция желудка

Секторальные резекции

Проксимальные резекции

0

5

10

15

20

25

6

13

17

3

2

11

9 Гибридная операция

Лапароскопически-асcистированная операция

Лапароскопическая операция

Объем лимфодиссекции

-cтандартная (ранее расширенная)лимфаденэктомия D2 (N 1-11)

- расширенная лимфаденэктомия D3 (N 1-16

Перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные в связочном аппарате желудка:

1- правые паракардиальные лимфоузлы; 2-левые паракардиальные лимфоузлы; 3-лимфоузлы малой кривизны; 4-лимфоузлы большой кривизны

• 4s-левая группа,по левой желудочно-сальниковой артерии

• 4d-правая группа по правой желудочно-сальниковой артерии

5-надпривратниковые лимфоузлы; 6-подпривратниковые лимфоузлы

Удаление узлов первого этапа метастазирования

Удаление узлов второго этапа метастазирования

Забрюшинные лимфоузлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола:

7-лимфоузлы левой желудочной артерии; 8-лимфоузлы общей печеночной артерии; 9-лимфоузлы вокруг чревного ствола; 10 -лимфоузлы ворот селезенки; 11 -лимфоузлы вдоль селезеночной артерии.

Для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод:

110 - задние медиастинальные (нижние параэзофагеальные); 111 - хиатальные (диафрагмальные) лимфатические коллекторы.

Лапароскопическая субтотальная резекция

Гибридная субтотальная резекция

Лапароскопическая гастрэктомия

Гибридная гастрэктомия со спленэктомией

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (ГИСО)

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS (GIST)

• Специфическая группа новообразований, составляющих большую часть неоплазий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) мезенхимального происхождения

• Впервые термин «gastrointestinal stromal tumors» (GIST) был предложен M.Mazur и H.Clark в 1983 году для описания стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта, которые иммуногистохимически не окрашивались на маркеры Шванновских клеток и не обладали ультраструктурными характеристиками гладкомышечных клеток

• В 1998 г. S.Hitora и соавторы выявили С-kit-позитивные клетки в мышечной оболочке желудочно-кишечного тракта у мышей. Эти клетки располагаются в области интрамуральных сплетений и по локализации со впадают с интерстициальными клетками Кахля (Cajal), обладающими пейсмекерной активностью. Эти клетки, как и клетки ГИСО, имеют положительную реакцию на С-kit

• Дальнейшее изучение иммуногистохимических, ультраструктурных и молекулярно-генетических характеристик гастроинтестинальных стромальных опухолей позволило в 2000 г. выделить данную группу неоплазий как самостоятельную нозологическую единицу в Международной классификации опухолей третьего пересмотра

Гистология

• Гистологически можно выделить три основных типа опухолей:

• веретеноклеточный вариант (70%)• эпителиодный (20%) • смешанный.

Мутационный статус в зависимости от типа клеточного строения стромальных опухолей

доброкачесвенные С неуточненным прогнозом злокачаественные

de Saint Aubain Somerhausen and Fletcher C.D.

Митотичсекая активность 0-2 / 30 полей зрения приувеличении х400(для веретеновидно-клеточных опухолей безатипии)

3-4 / 30 полей зрения приувеличении х400(для веретеновидно-клеточныхопухолей без атипии)2-3 / 30 полей зрения приувеличении х400(для веретеновидно-клеточныхопухолей при наличии среднейатипии)

> 4 / 30 полей зрения при увеличе-нии х400(для веретеновидно-клеточныхопухолей без атипии)> 2 / 30 полей зрения при увеличе-нии х400(для веретеновидно-клеточныхопухолей при наличии выраженнойатипии)

0 / 30 полей зрения приувеличении х400(для эпителиоидно-клеточ-ных опухолей)

1 / 30 полей зрения при увеличе-нии х400(для эпителиоидно-клеточныхопухолей)

> 1 / 30 полей зрения при увеличе-нии х400(для эпителиоидно-клеточныхопухолей)

Miettinen M. et al. (только для желудочных ГИСО)

Митотический индекс 0-1 / 10 полей зрения приувеличении х400

2-5 / 10 полей зрения приувеличении х400

> 5 / 10 полей зрения при увеличе-нии х400

Размер опухоли < 5см 5-10 см > 10 см

Сайт мутации % всех мутаций Клиническое значение

Экзон 9 (c-KIT) (внеклеточный домен)

5-15 Многие опухоли тонкой кишки, чувствительны к Гливеку, но меньше чем при мутации в 11 экзоне, эффективна эскалация Гливека до 800 мг.

Экзон 11 (c-KIT) (внутриклеточный домен)

60-70 Встречается при всех локализациях, хороший эффект на Гливек

Экзон 13 1 Гливек эффективен

Экзон 17 1 Гливек эффективен

PDGFRA, экзон 12 1 Опухоли локализуются в желудке, Гливек эффективен

PDGFRA, экзон 14 <1 Крайне редкие случаи

PDGFRA, экзон 18 5 Чаще опухоли желудка, вариант D842 не чувствителен к Гливеку

Дикий тип 10-15 Только 40% отвечают на Гливек, выражена первичная резистентность

Секторальная резекция желудка при GIST

Проксимальная резекция желудка при GIST

Сравнительная оценка результатов оперативного лечения рака желудка в зависимости от доступа

(субтотальная резекция)

Наименование операции

Количество оперативных вмешательств

Средняя длительность операции(мин)

Средняя кровопотеря(мл)

Уровень внутри-брюшного давления

Восстановление

моторной функции

кишчника

Средний койко-день

Лапароскопи-ческая субтотальная резекция желудка

13 332,7± 31,6 445,4±93,4 11,1±1,4 12,7±3,1

Гибридная субтотальная резекция желудка

9 210±42,4 416,6±246,6 8,6±3,05 13,6±3,5

Сравнительная оценка результатов оперативного лечения рака желудка в зависимости от доступа

(гастрэктомия)

Наименование операции

Количество оперативных вмешательств

Средняя длительность операции(мин)

Средняя кровопотеря(мл)

Уровень внутри-брюшного давления

Восстановление

моторной функции

кишчника

Средний койко-день

Лапароскопически- асcистированная гастрэктомия 2 320± 28,3 600±282,8 10±2,8 13,5±3,5

Лапароскопическая гастрэктомия 6 366±38,4 625±275,3 11,0±2,0 11,5±3,7

Гибридная гастрэктомия 11 210±42,4 350±70,7 10±2,8 9,5±4,2

Выводы

• Лапароскопическая хирургия желудка, к сожалению, сегодня развивается только усилиями отдельных коллективов.

• Лапароскопическая хирургия желудка достаточно сложна, дорогостояща, и требует большого практического опыта не только эндовидеохирургических, но и открытых вмешательств.

• Хирург должен владеть навыками механического и ручного интракорпорального шва, работы с магистральными сосудами, иметь достаточное материальное обеспечение таких вмешательств.

• Залог успеха – слаженная работа всех членов бригады• Преимущества лапароскопических технологий в хирургии желудка связаны в

первую очередь с малой травматичностью.• С улучшением материально-технической, организационной базы

практического здравоохранения и подготовки квалифицированных кадров эти операции найдут широкое применение в хирургии.

• Соблюдение онкологических протоколов• Лапароскопические и традиционные вмешательства сопоставимы по

онкологичекой радикальности