Лечение ишемической болезни сердца, стенокардии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение

сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки

крови в миокард в результате патологических процессов в системе коронарных

артерий. Основная причина ИБС – атеросклероз коронарных артерий сердца.

Стенокардия – нозологическая форма ИБС, характеризуемая при-

ступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в

результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку.

Приступ стенокардии развивается вследствие ишемии миокарда.

Ишемия возникает вследствие спазма коронарных артерий, пораженных

атеросклерозом; при стенозирующем атеросклерозе ишемия возникает без спазма

из-за дисбаланса между увеличенными потребностями миокарда в кислороде и

неспособностью ригидной, суженной коронарной артерии обеспечить эти

потребности. При нестабильной стенокардии в просвете коронарной артерии

образуется пристеночный тромб.

Основные цели лечения:

•улучшение прогноза (предотвращение ИМ, внезапной смерти и увеличение

продолжительности жизни);

• устранение симптомов болезни (предупреждение приступов стенокардии и

улучшение переносимости ФН).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение заключается в изменении образа жизни

(снижение избыточной массы тела, правильное питание, отказ от курения,

достаточная ФА). Также проводят психологическую реабилитацию.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Антиагреганты, статины, ИАПФ (БРА) и β-АБ улучшают прогноз больных

стенокардией напряжения.

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы

стенокардии) улучшают качество жизни пациента, так как значительно улучшают

самочувствие пациентов и повышают переносимость ФН. В настоящее время

существуют три основные группы антиангинальных препаратов: нитраты, β-АБ и

БКК, а также триметазидин (предуктал), ивабрадин. Антиангинальную терапию

считают эффективной, если удается полностью устранить стенокардию или

перевести больного в I ФК из более высокого класса.

Антиагреганты (антитромбоцитарные средства)

Антиагреганты — препараты, препятствующие агрегации и адгезии

форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов.

Основные антиагреганты:

• ацетилсалициловая кислота;

• тиенопиридины (тиклопидин и клопидогрел).

Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) успешно используют в ме-

дицинской практике почти 100 лет. При отсутствии противопоказаний аспирин*

является обязательным компонентом профилактического лечения больных ИБС с

высоким риском и одним из препаратов первой линии при оказании экстренной

медицинской помощи.

При оказании экстренной помощи больным острым коронарным синдромом

(ОКС) назначают «некардиологический» аспирин. Для быстрого начала действия

ЛС первую дозу препарата (160-325 мг) следует разжевать и проглотить или

принять в растворенном виде – выраженный антиагрегантный эффект развивается

в первые 1-2 ч.

Для профилактического применения оптимальна доза аспирина 75–150

мг/сут. При длительном применении рекомендуют принимать не более 100 мг

препарата в сутки.

Обратите внимание!

Один из путей предотвращения ульцерогенного действия при длительном

лечении – применение специальных «кардиологических» форм аспирина,

растворимых в кишечнике (аспирин кардио, тромбо асс). Кишечнорастворимая

оболочка задерживает высвобождение действующего вещества до поступления

таблеток в тонкую кишку. У этих лекарственных форм замедляется абсорбция,

снижается биодоступность и антиагрегантный эффект развивается через 3-4 ч.

После отмены препарата антиагрегантный эффект прекращается через 7-10сут.

Другой не менее эффективный путь предупреждения указанного побочного

действия и энтеропатии реализован в предназначенных для длительного

профилактического применения препаратах кардиомагнил и кардиомагнил форте.

В состав этих препаратов, кроме оптимальных (75 и 150 мг соответственно) доз

ацетилсалициловой кислоты, входит антацид – гидроксид магния.

Побочные эффекты: кровотечения; аллергические реакции (сыпь,

анафилактический шок); бронхоспазм; желудочно-кишечные расстройства

(тошнота, рвота, боли в эпигастральной области), реже — эрозивно-язвенные

поражения ЖКТ; нарушение функций печени и почек. Вероятность

диспепсических расстройств снижается при назначении аспирина в малых дозах

или использовании «кардиологических» лекарственных форм.

Прием аспирина способствует повышению АД. Аспирин снижает

положительное влияние ИАПФ на выживаемость больных СН. Ульцерогенное

действие аспирина увеличивается при сочетании с другими антиагрегантами,

НПВС, ГК и алкоголем.

К сожалению, до 40% пациентов могут быть не чувствительны к аспирину*,

т.е. аспирин для них неэффективен. Доступных и надежных лабораторных тестов,

позволяющих своевременно выявлять таких пациентов, пока не существует.

Неэффективность аспирина у таких пациентов подтверждается развитием ОКС на

фоне профилактического приема аспирина.

Тиклопидин (тиклид) – производное тиенопиридина, тормозит агрегацию и

адгезию тромбоцитов. Назначают внутрь по 250 мг 2 раза в сутки. Рекомендовано

принимать препарат во время еды. Для достижения необходимого

антиагрегантного действия при использовании стандартных доз тиклопидина

требуется 4-11 сут, клопидогрела – 3-7 сут. Для достижения более быстрого

действия используют нагрузочную дозу (500 мг тиклопидина, 300—600 мг

клопидогрела). Антиагрегантное действие препаратов сохраняется в течение 5-10

дней после их отмены.

Побочные эффекты: кровотечения, цитопении (лейкопении, тром-

боцитопении). Тромбоцитопеническая пурпура – редкое, но крайне тяжелое

осложнение, которое обычно развивается в первые 3 мес после начала приема

тиклопидина, а также в первые 2 нед после начала приема клопидогрела

(плавикса). В первые 3 мес лечения необходимо следить за показателями

периферической крови (нейтропения, агранулоцитоз). Следует предупредить

пациентов, что при появлении лихорадки, ангины, язвенных поражений

слизистых оболочек полости рта они непременно должны поставить об этом в

известность лечащего врача.

Клопидогрел (плавикс) – производное тиенопиридина, по механизму

действия близок к тиклопидину, но существенно эффективнее и безопаснее

последнего. Больным со стабильной стенокардией клопидогрел назначают лишь

при наличии противопоказаний к приему ацетилсалициловой кислоты или ее

плохой переносимости – по 75 мг внутрь 1 раз в сутки (утром). Клопидогрел

эффективнее, чем аспирин*, предупреждает развитие ишемического инсульта,

ИМ и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Побочные эффекты такие же, как у тиклопидина, но встречаются в 2 раза

реже.

Общие противопоказания к назначению антиагрегантов:

• индивидуальная непереносимость (аллергия, гиперчувствительность);

• геморрагические диатезы;

• продолжающееся серьезное кровотечение;

• высокий риск возникновения кровотечения (эрозивно-язвенные поражения

ЖКТ в фазе обострения, геморрагический инсульт).

Гиполипидемические препараты

Назначение статинов больным со стабильной стенокардией существенно

улучшает прогноз заболевания. Эти ЛС следует назначать для достижения

целевого уровня ХС ЛПНП. Для этого необходимо назначение высоких доз

современных статинов или совместное назначение статинов с эзетимибом или

препаратами никотиновой кислоты.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (блокаторы

рецепторов ангиотензина II)

При ХСН показаны каптоприл, рамиприл, эналаприл. У пациентов без

СН и АГ показаны к назначению рамиприл и периндоприл. При плохой

переносимости ИАПФ их заменяют на БРА (кандесартан или валсартан).

Основные антиангинальные препараты

Нитраты более 100 лет остаются в основной группе антиангинальных ЛС.

Главное действие этих препаратов — неспецифическая релаксация гладких мышц

независимо от их иннервации. Нитраты снижают тонус периферических вен и в

меньшей степени тонус артерий.

Установлено, что эндотелий сосудов выделяет фактор релаксации, который,

как и активный компонент нитратов, представляет собой оксид азота. При

атеросклеротическом повреждении эндотелия выделение фактора релаксации

снижается, что вызывает повышение тонуса сосудов и усиление агрегации

тромбоцитов. Таким образом, терапия нитратами высокоэффективна и безопасна,

поскольку она физиологична и является заместительной.

Это важно знать!

Улучшение коронарного кровотока под действием нитратов происходит в

результате нормализации тонуса коронарных артерий, снижения тонуса

периферических вен, уменьшения пред- и постнагрузки на сердце. Нитраты

препятствуют тромбообразованию, перераспределяют кровоток в пользу

наиболее уязвимых субэндокардиальных слоев миокарда, увеличивают

коллатеральный кровоток. Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру

бронхов, желчного пузыря, желчных протоков, пищевода, кишечника,

мочеточников, матки.

Показания:

• устранение и профилактика ишемии миокарда при стабильной и

нестабильной стенокардии, ОИМ;

• острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);

• острое повышение АД у пациентов с ангинозной болью или застойной СН;

•ХСН;

•проведение коронарографии или ангиопластики.

Установлена эффективность нитроглицерина при почечной колике,

печеночной колике, синдроме Рейно.

Толерантность к нитратам. При длительном поддержании повышенной

концентрации действующего вещества в крови развивается толерантность к

нитратам, приводящая к уменьшению выраженности и продолжительности их

действия. Толерантность может развиваться на все лекарственные формы

нитратов. Для предотвращения развития толерантности целесообразно, если

позволяет состояние больного, назначать нитраты утром и днем, делая перерыв на

вечерние и ночные часы. Предотвратить возникновение приступов стенокардии в

период прекращения действия нитратов помогают другие антиангинальные

препараты (В-АБ, БКК). Безусловно, при тяжелом и нестабильном состоянии

пациента (ОИМ, нестабильная стенокардия) такие свободные от влияния нитратов

временные промежутки недопустимы.

Запомните!

Синдром отмены («эффект последействия»). После окончания действия

нитратов толерантность к ФН может оказаться ниже исходной. Это явление

получило название «эффекта последействия», или «эффекта нулевого часа». Для

предотвращения возникновения синдрома отмены прекращать длительное

применение нитратов необходимо постепенно.

Побочные эффекты нитратов чаще всего проявляются давящей, рас-

пирающей головной болью, сопровождаемой головокружением, шумом в ушах,

снижением АД. Головная боль при продолжении лечения нитратами обычно

проходит. Для предупреждения головной боли рекомендуется начинать лечение с

малых доз нитратов, назначать нитраты вместе с ментолом (капли Вотчала) или

циннаризином. Облегчить головную боль помогает прием аскофена*, иногда —

вдыхание паров нашатырного спирта.

При приеме нитратов возможно увеличение ЧСС рефлекторно в ответ на

уменьшение сердечного выброса. Этому эффекту противодействует

одновременное использование β-АБ. В редких случаях развивается синдром

малого выброса (снижение конечного диастолического давления в ЛЖ и ударного

объема сердца, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушение сознания), а при

применении очень высоких доз — метгемоглобинемия.

Обратите внимание!

При развивающейся в ответ на прием нитратов артериальной гипотензии

необходимо уложить больного с приподнятыми нижними конечностями, в

тяжелых случаях показано внутривенное введение жидкости.

Противопоказано назначение нитратов при артериальной гипотензии,

инфаркте ПЖ, ГКМП, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, стенозе

аорты, гиповолемии, значительном повышении внутричерепного давления.

В клинической практике применяют три основных нитропрепарата:

• нитроглицерин (тринитрат);

• изосорбида динитрат;

• изосорбида мононитрат.

Принципы подбора дозы. Нитроглицерин, а также изосорбида динитрат

применяют как для неотложного устранения симптомов (таблетки для

подъязычного приема, аэрозоль, внутривенное введение), так и для длительного

лечения (таблетки, пластыри и мази). Изосорбида мононитрат существует

только в виде таблеток для приема внутрь и не подходит для быстрого устранения

симптомов.

Дозу препаратов подбирают с учетом достигнутого клинического эффекта и

показателей, отражающих их гемодинамическое действие. При этом невысокую

начальную дозу препаратов постепенно увеличивают до исчезновения или

уменьшения симптомов заболевания (ишемия миокарда, одышка), улучшения

показателей гемодинамики (уровень АД) или появления неприемлемых побочных

эффектов (головная боль и артериальная гипотензия). При САД не более 90 мм

рт.ст. необходимо снизить дозу препарата, а при дальнейшем снижении САД

прекратить его введение.

Нитроглицерин. Для приема под язык нитроглицерин производят в

таблетках, капсулах и растворе. Доза в 1 таблетке или капсуле (0,5 мг) может быть

велика для пациентов молодого возраста, принимающих нитроглицерин впервые,

и недостаточна для пожилых пациентов, длительно пользующихся

нитропрепаратами. Поскольку нитроглицерин действует через 1-2 мин, но не

более 20-30 мин, эту лекарственную форму препарата используют для того, чтобы

снять уже развившийся приступ стенокардии. Возможен профилактический

прием нитроглицерина непосредственно перед ситуациями, которые могут

вызвать приступ: выход из теплого помещения на холод, подъем по лестнице и

др.

Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимают лежа, и

увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при

хранении и легко разрушается в тепле, на свету, на воздухе. Таблетки следует

хранить тщательно закупоренными и заменять каждые 2-3 мес, даже если срок

хранения, указанный на упаковке, не истек.

Аэрозольные формы нитроглицерина и изокета удобны и надежны для

снятия приступа стенокардии. Их выпускают во флаконах со специальным

клапаном, нажатие на который обеспечивает точную дозировку препарата (1

нажатие на клапан = 1 доза = 0,4 мг нитроглицерина; 1 доза изокета* = 1,25 мг).

Аэрозоль впрыскивают под язык при задержке дыхания (не вдыхая!).

Действие нитроглицерина в этой лекарственной форме начинается быстрее,

чем при приеме таблетки, и, что важнее, очень стабильно. Продолжительность

эффекта аэрозольной формы изокета – 60-80 мин, а нитроглицерина – такая же,

как и у таблетированной формы (20-30 мин).

Нитропрепараты для внутривенного введения. При нестабильном те-

чении стенокардии, ОИМ, острой застойной СН нитропрепараты вводят

внутривенно капельно.

Нитропрепараты продленного действия. Лекарственные формы

нитропрепаратов продленного действия – таблетки и капсулы для приема внутрь,

мази и пластыри для накожного применения. Нитропрепараты продленного

действия применяют для предупреждения стенокардии. Как правило,

нитропрепараты продленного действия назначают в следующих режимах:

• для лечения на время ухудшения течения стенокардии;

• профилактически на период сезонных (поздняя осень, весна) обострений;

• профилактически перед нагрузками, превышающими привычные;

• некоторые нитропрепараты продленного действия (изокет аэрозоль) можно

применять не только профилактически, но и для снятия ангинозного приступа.

Изосорбида динитрат – один из эффективных таблетированных ни-

тропрепаратов продленного действия. Обычные лекарственные формы

изосорбида динитрата (нитросорбид, изокет, кардикет) действуют около 6 ч, их

назначают внутрь 2 раза в сутки, а при ночных приступах — и перед отходом ко

сну. Продолжительность действия препаратов зависит от дозы. Так, кардикет

ретард, содержащий 60 мг изосорбида динитрата, действует около 8 ч,

содержащий 120 мг, – 12ч.

Изосорбида мононитрат. Препарат обладает более высокой био-

доступностью и реже вызывает побочные эффекты, чем пролонгированные

формы динитратов. Длительность действия зависит от дозы: например, у эфокса в

дозе 20 мг она составляет около 6-8 ч, а у эфокса лонг, содержащего 50 мг

изосорбида мононитрата, – до 12 ч.

«Высшей формой нитратостроения» следует признать бифазные капсулы

эфокса лонг*. За счет быстрого всасывания 30% дозы препарата из первого

наружного слоя капсулы уже в первые минуты после приема создается

эффективная концентрация изосорбида мононитрата в плазме крови. Постепенное

всасывание 70% дозы из внутреннего слоя капсулы обеспечивает надежный

пролонгированный эффект на протяжении до 14 ч.

Основные нитропрепараты представлены в табл. 3. Таблица 3. Основные нитропрепараты

Международное

непатентованное

название (МНН)

Лекарственная форма Патентованное (торговое)

название

Нитроглицерин Растворы для внутривенного

введения

Нитроглицерин*, нитро*,

нитро поль*, нитро мак*,

перлинганит*

Аэрозоли Нитролингвал-аэрозоль*,

нитроминт*

Таблетки, капсулы для

сублингвального приема

Нитроглицерин*

Пластинки для аппликации на десну Тринитролонг*

Таблетки для приема внутрь Нитронг*, сустак*, нитро

мак*, нитро мак ретард*

Мазь, пластырь для накожного

применения

Мазь нитро*, депонит*,

нитро-дур*

Изосорбида динитрат Растворы для внутривенного

введения

Изокет*

Аэрозоль Изокет*

Таблетки, капсулы для приема

внутрь

Кардикет*, изокет*, изокет

ретард*, изо мак*, изо мак

ретард*, кардикс*

Мазь для накожного применения Изокет*

Изосорбида

мононитрат

Таблетки и капсулы для приема

внутрь

Моно мак*, моно мак депо*,

кардикс моно*, изомонат*,

оликард*, эфокс*, эфокс

лонг*, моночинкве*,

моночинкве ретард*

β-Адреноблокаторы

Блокаторы β-адренорецепторов — как конкурентные антагонисты

катехоламинов, снижают симпатические влияния на сердечно-сосудистую

систему. В результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, АД, а

следовательно, и потребность миокарда в кислороде. Увеличение

продолжительности диастолы и снижение диастолического давления в ЛЖ

способствуют улучшению коронарного кровотока. Улучшение перфузии

ишемизированных отделов миокарда также обусловлено «обратным коронарным

обкрадыванием» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в

неишемизированных областях миокарда. Кроме того, β-АБ снижают накопление

кальция в клетке, тормозят агрегацию тромбоцитов и подавляют липолиз, за счет

чего уменьшается образование свободных жирных кислот. Эти и некоторые

другие факторы обусловливают выраженную антиангинальную активность

препаратов.

Антиаритмическая активность β-АБ в основном зависит от снижения

влияния катехоламинов на сердце и уменьшения скорости проведения в АВ-узле.

Отмечают и повышение порога фибрилляции желудочков при ишемии.

У больных стенокардией напряжения терапия β-АБ повышает то-

лерантность к ФН. При вариантной стенокардии препараты менее эффективны, а

у некоторых пациентов они могут ухудшить течение заболевания.

β-АБ сначала назначают в минимальной терапевтической дозе, повышая ее

до получения клинического эффекта. У пациентов пожилого и старческого

возраста среднетерапевтическую дозу β-АБ уменьшают в 2—4 раза. Степень

эффективности β-АБ определяют по уменьшению прироста ЧСС в ответ на

нагрузку.

Важно помнить о возможности усугубления течения ИБС при внезапном

прекращении лечения β-АБ — синдроме отмены, поэтому отмену β-АБ следует

проводить постепенно.

При длительном лечении возможны нежелательные эффекты со стороны

ЦНС (депрессия, расстройства сна), нарушения периферического

кровообращения, углеводного и липидного обмена.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Противопоказано применение β-АБ при склонности к бронхоспазму,

синусовой брадикардии, при СА- или АВ-блокадах, СССУ, острой застойной СН,

правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, тяжелых

нарушениях функций печени, почек, поджелудочной железы; выраженных

расстройствах периферического кровообращения.

Предпочтение следует отдавать препаратам избирательного действия —

метопролол продленного действия, бисопролол (конкор, конкор кор),

небиволол, карведилол. Их эффективность была доказана в крупных

клинических исследованиях. На благоприятное в отношении прогноза действие

можно рассчитывать при поддержании ЧСС в покое в пределах 55-60 в минуту. У

пациентов с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 в

минуту при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и

не развивается АВ-блокада. Основные доводы (кроме способности уменьшать

ЧСС) в пользу того или иного препарата – хорошая его переносимость и воз-

можность назначения 1 раз в сутки.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

БКК селективно ингибируют ток ионов кальция через клеточную мембрану.

Действие БКК на сердечно-сосудистую систему заключается в уменьшении

сократимости миокарда и его потребности в кислороде, торможении автоматизма

и проведения возбуждения, снижении тонуса гладкой мускулатуры артерий, в том

числе коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных.

Антиангинальный эффект БКК обусловлен уменьшением потребности

миокарда в кислороде, расширением коронарных артерий, устранением их спазма,

защитой кардиомиоцитов от перегрузки ионами кальция.

Антиангинальным действием обладают дигидропиридины (нифедипин и

амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем).

Недигидропиридиновые БКК применяют при противопоказаниях к применению

β-АБ. Все БКК можно назначать только в виде форм продленного действия с

однократным приемом в сутки.

Общие противопоказания: гиперчувствительность, артериальная

гипотензия, шок, ХСН (кроме амлодипина), гемодинамически значимый

аортальный стеноз.

Верапамил (изоптин, финоптин) влияет преимущественно на проведение

возбуждения в АВ-узле и функцию синусового узла, в меньшей степени – на

сократимость миокарда и сосудистый тонус. Обладает антиаритмической,

антиангинальной и гипотензивной активностью. При стенокардии

пролонгированные формы верапамила в таблетках по 120 и 240 мг и в капсулах

по 180 мг назначают 1 раз в сутки.

Побочные эффекты встречаются редко, как правило, кратковременны и

заключаются в развитии артериальной гипотензии, брадикардии, АВ-блокад. При

длительном применении отмечают запор, крапивницу, отеки стоп.

Противопоказано назначение верапамила при СССУ и других

брадикардиях, нарушении АВ-проведения, при тахиаритмиях на фоне синдрома

WPW. Нельзя применять верапамил при дигиталисной интоксикации, вместе с β-

АБ или непосредственно после лечения ими.

Нифедипин (адалат*, кордафен*, кордипин*, коринфар*) в отличие от

верапамила преимущественно влияет на сосудистый тонус, в меньшей степени –

на сократимость миокарда и практически не действует на автоматизм и

проводящую систему сердца. Препарат может быть эффективен при вариантной

форме стенокардии, стенокардии напряжения со спазмами сосудов, при АГ,

нарушениях периферического кровообращения. При лечении тяжелых форм

стенокардии напряжения (III-IV ФК) возможно учащение ангинозных приступов.

Основное назначение короткодействующих форм нифедипина – оказание неот-

ложной помощи при остром, но умеренном повышении АД или спазме (без

стенозирования!) коронарных артерий.

Лекарственные формы нифедипина продленного действия лишены

большинства недостатков короткодействующих форм. В отличие от β-АБ,

нифедипин можно применять у больных БА, более того, он эффективен при

лечении легочной гипертензии и обладает бронходилатирующим свойством.

Побочные реакции обусловлены периферической вазодилатацией:

сердцебиение, головная боль, головокружение, ощущение жара и/или прилива

крови к лицу, парадоксальное проишемическое действие (возникновение

приступов стенокардии), сонливость; возможны отеки голеней, не связанные с

сердечной недостаточностью.

Внезапное прекращение лечения нифедипином может привести к

возникновению синдрома отмены!

Важно!

Нифедипин, особенно в высоких дозах, увеличивает смертность пациентов

со стабильной и нестабильной стенокардией, перенесших ИМ, за счет

проишемического действия (артериальная гипотензии с развитием синдрома

обкрадывания, рефлекторная гиперактивация симпатической нервной системы с

тахикардией).

Противопоказано назначение нифедипина при тяжелом течении ИБС,

артериальной гипотензии, выраженном аортальном стенозе, тяжелой

обструктивной КПМ, тахиаритмии, тяжелых формах СД, беременности. При

длительном лечении возможно развитие толерантности.

Дилтиазем занимает промежуточное место между верапамилом и ни-

федипином. По сравнению с нифедипином дилтиазем меньше влияет на тонус

коронарных и периферических артерий, по сравнению с верапамилом —

оказывает менее выраженные отрицательные ино- и хронотропное действия.

Побочные реакции при приеме дилтиазема встречаются реже, чем при

лечении нифедипином или верапамилом, и проявляются артериальной

гипотензией, головной болью, отеками голеней, гиперемией кожи.

Противопоказано назначение дилтиазема при брадикардии, СССУ,

нарушениях СА- и АВ-проводимости, синдроме WPW (особенно при мерцании

предсердий!), артериальной гипотензии, дигиталисной интоксикации, СН любой

(!) степени.

Амлодипин (норваск) — представитель дигидропиридинов III поколения.

От дигидропиридинов I и II поколения амлодипин отличают: очень большой

период полувыведения – Т1/2 (34-50 ч), отсутствие активации нейрогормонов

(адреналина, норадреналина), отсутствие рефлекторной тахикардии после приема

препарата, надежный контроль АД и ишемии миокарда на протяжении суток.

Существенные отличия амлодипина от антагонистов кальция предыдущих

поколений позволяют широко использовать его для лечения не только АГ, но и

ИБС. Амлодипин замедляет развитие атеросклеротического процесса. Высокоэф-

фективно и безопасно сочетание амлодипина с β-АБ.

Показания:

• стенокардия напряжения (без признаков СН);

• вазоспастическая стенокардия;

• АГ (изолированная систолическая, в сочетании с атеросклерозом сонных

или периферических артерий, при МС и/или СД, у беременных).

Миокардиальная цитопротекция

Миокардиальная цитопротекция — это защита миокарда от ишемии на

уровне клетки.

Триметазидин (предуктал) нормализует энергетический метаболизм

миокарда. Применение триметазидина при стенокардии в составе

комбинированной терапии достоверно снижает частоту ангинозных приступов и

повышает толерантность пациентов к нагрузке. Предуктал MB* — специально

разработанная лекарственная форма триметазидина с улучшенным

фармакокинетическим профилем.

Ингибиторы f-каналов синусового узла

Ивабрадин (кораксан) обладает антиишемическим и антиангинальным

действием за счет снижения ЧСС. Показания к использованию этого препарата —

стабильная стенокардия у пациентов с нормальным синусовым ритмом при

непереносимости или противопоказаниях к β-АБ. Лечение ивабрадином не

вызывает нарушений сердечного ритма или проводимости, нарушений

периферического кровотока и сексуальной функции, развития бронхоспазма и

отрицательного инотропного эффекта. При терапии ивабрадином не развивается

толерантность, а при прекращении лечения — синдром отмены. Начальная доза

ивабрадина при стабильной стенокардии напряжения составляет 10 мг/сут (по 5

мг 2 раза в сутки), обычная терапевтическая доза составляет 15 мг/сут (по 7,5 мг 2

раза в сутки).

Противопоказания к лечению ивабрадином включают повышенную

чувствительность к препарату, брадикардию, артериальную гипотензию и

кардиогенный шок, нестабильную стенокардию, тяжелую СН, наличие

искусственного водителя ритма, тяжелые заболевания печени, беременность и

кормление грудью.

Побочные эффекты развиваются редко и проявляются преходящими

зрительными симптомами, которые приводят к отмене препарата менее чем у 1%

пациентов.

Реваскуляризация миокарда

Это важно знать!

Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как

операцию коронарного шунтирования (КШ), так и различные виды чрескожных

коронарных вмешательств (ЧKB) на коронарных артериях. КШ(наложение

обходного анастомоза в месте сужения коронарной артерии) показано при

выраженных стенозах крупных артерий.

ЧKB проводят в специальных лабораториях, им предшествует детальное

ангиографическое исследование коронарного русла, состоящее во введении

рентгеноконтрастного вещества в коронарные артерии и выявлении участка

сужения.

Наиболее известна и распространена транслюминальная баллонная

коронарная ангиопластика, которую можно сочетать с другими воздействиями

на атеросклеротически измененную коронарную артерию: установка

металлического каркаса (эндопротеза, или стента), ротоблация, атеротомия.

Результаты клинических исследований показали, что ЧKB имеют

преимущество перед медикаментозной терапией по влиянию на качество жизни

(переносимость ФН, приступы стенокардии, одышка, повторные госпитализации

и др.). Однако дилатация коронарных артерий по сравнению с медикаментозной

терапией не приводит к значительному улучшению прогноза у больных

стабильной стенокардией.

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ СТЕНОКАРДИИ

Самые активные антиангинальные ЛС – β-АБ. При стенокардии, в том

числе в особо тяжелых случаях, оптимальный терапевтический эффект достигают

при применении предуктала MB* (по 35 мг 2 раза в сутки) вместе с

кардиоселективными β-АБ (метопролол) и мононитратами на весь период

ухудшения течения заболевания.

При тяжелом течении стенокардии, не поддающейся адекватной ме-

дикаментозной терапии, опасных желудочковых аритмиях, выраженных

признаках ишемического повреждения миокарда на ЭКГ, а также у пациентов,

перенесших реваскуляризацию, показано проведение коронарографии для

решения вопроса о применении инвазивных методов лечения (ангиопластика,

АКШ).

ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Нестабильная стенокардия – ухудшение течения стенокардии, вы-

ражаемое в увеличении частоты, продолжительности приступов, снижении

толерантности к ФН, уменьшении эффективности антиангинального лечения.

Диагностические критерии, механизм развития, главные направления

интенсивной терапии, опасности и осложнения при нестабильной стенокардии

совпадают с таковыми при ИМ без патологического зубца Q. Именно поэтому

нестабильную стенокардию и ИМ без патологического зубца Q обозначают

единым термином – «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST», а

ОКС – это временный диагноз. После непродолжительного периода наблюдения и

диагностики, обычно не превышающего 24 ч, становится ясно, о каком именно

варианте обострения ИБС идет речь: нестабильная стенокардия, ИМ без подъема

сегмента ST, ИМ с подъемом сегмента ST; либо коронарную природу болей

исключают.

Основная причина нестабильной стенокардии – пристеночный тромбоз

коронарной артерии. Поскольку развитие ОКС непосредственно угрожает жизни

больного, после оказания неотложной помощи необходима экстренная

госпитализация, по возможности – в палату интенсивного наблюдения

специализированного кардиологического отделения.

Это важно знать!

Для выбора лечебной тактики у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST

и ангинозной болью важно оценить реакцию на внутривенное введение

нитроглицерина. При полном прекращении ангинозной боли на фоне

внутривенного введения нитроглицерина возможно проведение консервативной

терапии. При сохранении или рецидивах ангинозной боли на фоне внутривенного

введения нитроглицерина необходимо рассмотреть возможность хирургического

лечения.

Цели лечения:

• восстановление/улучшение кровотока в пораженной коронарной артерии;

• профилактика окклюзии артерии;

• уменьшение или устранение симптомов;

• профилактика и лечение осложнений;

• улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни

(предупреждение ИМ и ВСС).

Медикаментозное лечение. Для достижения этих целей проводят ме-

дикаментозное лечение, которое включает следующие препараты:

• антиагреганты (антитромбоцитарные препараты);

• антикоагулянты (антитромбиновые препараты);

• нитраты;

•β-АБ;

• блокаторы медленных кальциевых каналов;

• статины.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

При лечении больных ОКС очень важно не допускать чрезмерного

снижения перфузионного коронарного, а значит, артериального давления!

В случае развития артериальной гипотензии в первую очередь необходимо

уменьшить дозу, а если этого недостаточно, то полностью отменить ЛС,

способствующие снижению АД.

Поскольку возникновение ОКС без подъема сегмента ST преимущественно

связано с нарастающим пристеночным тромбом, особое значение в его лечении

отводят использованию антитромбоцитарных ЛС (антиагрегантов) и

антикоагулянтов.

Антиагреганты (антитромбоцитарные препараты)

Антиагреганты (антитромбоцитарные препараты) — ацетилсалициловая

кислота, клопидогрел, тиклопидин, блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов

(абциксимаб, тирофибан*, эптифибатид). Антиагреганты ингибируют агрегацию

и адгезию тромбоцитов.

Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) назначают всем больным при

отсутствии противопоказаний. Для быстрого начала действия ацетилсалициловой

кислоты первую дозу обычного «некардиологического» аспирина (160-325 мг)

следует разжевать и проглотить или принять в растворенном виде.

Поддерживающая доза составляет 75-150 мг/сут. К достоинствам аспирина*

относят его быстрое действие (через 1 ч после приема внутрь) и стабильность

эффекта. Для длительного лечебного или профилактического применения в целях

снижения риска возникновения осложнений со стороны ЖКТ используют

специальные «кардиологические» формы аспирина*. Считают, что около 40% па-

циентов резистентны к антитромбоцитарному действию аспирина*, поэтому

больным ОКС одновременно с ацетилсалициловой кислотой назначают

клопидогрел (плавикс).

Клопидогрел. Нагрузочная доза составляет 300 мг клопидогрела

(плавикса). Далее препарат назначают по 75 мг/сут.

Тиклопидин назначают при отсутствии или непереносимости клопидогрела

(плавикса). Нагрузочная доза – 500 мг, поддерживающая – 250 мг 2 раза в сутки.

Существенным недостатком тиклопидина следует считать медленное наступление

эффекта – только на 3-и сутки.

Блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан*,

эптифибатид) в настоящее время – наиболее мощные антитромбоцитарные

препараты; они воздействуют на конечную стадию агрегации тромбоцитов.

Абциксимаб – препарат короткого действия. Для поддержания его постоянной

концентрации в крови необходима внутривенная инфузия. Также можно

использовать отечественный препарат монофарм*, который по силе

антиагрегационного действия не уступает абциксимабу.

Антикоагулянты (антитромбиновые препараты)

Антикоагулянты прямого действия:

• нефракционированный гепарин (НФГ);

• низкомолекулярные гепарины (НМГ);

• ингибитор Ха-фактора свертывания крови – фондапаринукс натрия.

Тромбин – один из основных ферментов свертывающей системы крови; под

его влиянием происходит стабилизация пристеночного тромба, что служит

основой ОКС без подъема сегмента ST. Антикоагулянты препятствуют

тромбообразованию в основном благодаря инактивированию тромбина и

предотвращению образования его нитей. Они способствуют также прекращению

увеличения уже образовавшихся тромбов. В некоторой степени антикоагулянты

повышают активность эндогенных фибринолитических ферментов.

Побочные эффекты: кровотечения, тромбоцитопения, гиперкалиемия. При

длительном применении высоких доз препаратов гепарина, чаще НФГ, возможно

возникновение остеопороза. Иммунная тромбоцитопения возникает редко — это

крайне тяжелое осложнение, при котором возникают тромбозы и эмболии,

некрозы кожи в местах введения препарата.

Общие противопоказания к назначению антикоагулянтов прямого дей-

ствия:

• индивидуальная непереносимость;

• геморрагические диатезы;

• продолжающееся серьезное кровотечение;

• острый бактериальный эндокардит.

Противопоказания к назначению препаратов гепарина:

• содержание тромбоцитов в крови менее 100 тыс. в 1 мм3;

• иммунная тромбоцитопения, вызванная препаратами гепарина в анамнезе;

• острые язвы желудка и кишечника с угрозой кровотечения;

• недавнее внутричерепное кровотечение;

• неспецифический язвенный колит;

• тяжелая неконтролируемая АГ;

• варикозное расширение вен пищевода;

• тяжелая травма или недавно перенесенное хирургическое вмешательство

на глазах или нервной системе.

Противопоказания к назначению фондапаринукса натрия:

• тяжелая почечная недостаточность;

• кормление грудью.

Нефракционированный гепарин (НФГ) – естественный прямой анти-

коагулянт, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней, а также

из легких крупного рогатого скота. Основное свойство гепарина –

антикоагулянтное (антитромботическое) действие, которое объясняют его

способностью ингибировать ключевой фермент свертывания – тромбин, а также

другие факторы свертывания крови.

Помимо этого гепарин оказывает противовоспалительное и антиатерогенное

действие (в основном снижает содержание ЛПНП). Известны и другие эффекты

гепарина (противогипоксический, болеутоляющий, ранозаживляющий). Гепарин

улучшает коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолитическое

действие.

Гепарин натрия – отечественный препарат, выпускается во флаконах и

ампулах с активностью 5000 ЕД/мл.

Это важно знать!

При ОКС без подъема сегмента ST гепарин эффективен только при

постоянном внутривенном введении. В неотложных ситуациях внутривенно

болюсом вводят 60-80 ЕД на 1 кг массы тела (не более 5000 ЕД). Действие

препарата начинается немедленно, после чего переходят на постоянное вливание

препарата со скоростью внутривенной инфузии 12-18 ЕД/кг в час (не более 1000

ЕД/ч). Скорость введения гепарина подбирают таким образом, чтобы

поддерживать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) на

уровне, в 1,5-2,5 раза превышающем нормальный. АЧТВ определяют каждые 6 ч

вливания гепарина. Продолжительность внутривенного введения должна

составлять не менее 2-3 сут.

Подкожное введение низких доз НФГ (5000 ЕД 3 раза в сутки) используют

для профилактики венозного тромбоза; контроль АЧТВ не требуется.

К сожалению, лечение гепарином не исключает возможности формирования

тромбов, поскольку гепарин уменьшает активность тромбина, но не влияет на его

образование. Прекращение терапии гепарином приводит к активизации

тромбообразования, вероятность которого особенно велика при ОКС, так как

поврежденная поверхность склеротической бляшки высокотромбогенна.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) получают в результате химической

или ферментативной деполимеризации НФГ. Достоинство низкомолекулярных

гепаринов – их способность тормозить свертывание крови на более высокой

ступени при воздействии на Ха-фактор, что, в свою очередь, приводит к

уменьшению образования тромбина. После внутривенного введения действие

НМГ начинается немедленно. При подкожном введении угнетение Ха-фактора

достигает максимума через 3-4 ч и сохраняется 12-24 ч (зависит от дозы и

препарата).

НМГ дают более предсказуемый, продолжительный и избирательный

эффект, чем НФГ. При их применении, в отличие от гепарина, снижается риск

развития геморрагии. При использовании препаратов для поддержания

устойчивого уровня антикоагуляции нет необходимости проводить постоянную

внутривенную инфузию, отсутствует необходимость в контроле

антикоагулянтного действия. Желаемого эффекта при ОКС можно достичь при

подкожном введении НМГ 2 раза в сутки. Осложнения возникают редко –

тромбоцитопения, синдром отмены.

Научные исследования применения трех основных НМГ – далтепарина

натрия (фрагмина), надропарина кальция (фраксипарина) и эноксапарина

натрия (клексана) – выявили безоговорочное преимущество последнего.

Лечение клексаном* начинают с внутривенного введения 30 мг препарата,

далее в течение 3-8 сут препарат вводят подкожно в переднюю или

заднелатеральную поверхность брюшной стенки на уровне поясничной области 2

раза в сутки в дозе 1 мг/кг. Инъекцию осуществляют перпендикулярно кожной

складке, место введения нельзя растирать. У пациентов старше 75 лет

внутривенный болюс 30 мг не вводят, а поддерживающая доза ниже и составляет

0,75 мг/кг.

Фондапаринукс натрия – синтетический аналог участка молекулы

гепарина, с помощью которого он взаимодействует с антитромбином. В

результате из каскада свертывания крови избирательно удаляется Ха-фактор.

Препарат полностью выводится почками. При подкожном введении

максимальную активность против Ха-фактора в плазме крови отмечают через 2-3

ч. Препарат вводят подкожно 1 раз в сутки. При ОКС, профилактике венозного

тромбоза используют дозу 2,5 мг.

Нитраты

Показания для назначения нитратов при ОКС: сохраняющийся или

рецидивирующий болевой синдром и острая застойная СН; высокоэффективны

нитропрепараты и для экстренного управляемого снижения повышенного АД. В

тяжелых случаях нитропрепараты вводят внутривенно капельно. Для этого 10 мг

нитроглицерина или изокета* смешивают с 100 мл изотонического раствора

натрия хлорида и вводят со скоростью 25 мкг/мин (5 капель/мин), увеличивая ее

на 25 мкг/мин каждые 5 мин до снижения исходного САД на 15-20%. При этом

необходимо следить за тем, чтобы уровень САД не опускался ниже 100-110 мм

рт.ст., ДАД – 70 мм рт.ст., а ЧСС не превышало 120 в минуту.

При продолжительном (более 10-12 ч) внутривенном вливании следует

учитывать возможность развития толерантности к нитропрепаратам. Для

парентерального введения используют нитроглицерин и изосорбида динитрат.

Нитраты внутрь назначают только при сохранении ангинозных приступов.

Предпочтительны препараты на основе изосорбида мононитрата (эфокс, эфокс

лонг и др.).

β-Адреноблокаторы

β-АБ показаны всем больным при отсутствии противопоказаний. В начале

лечения возможно внутривенное введение (с последующим переходом на прием

внутрь). В большинстве случаев препараты назначают сразу внутрь.

Метопролол назначают в дозе 5 мг внутривенно медленно дробно каждые 5

мин до достижения максимальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60 в

минуту). Далее препарат назначают внутрь по 25-50 мг через 6 ч (100-200 мг/сут).

Обратите внимание!

Учитывая то, что контролировать гемодинамические эффекты этих

препаратов, вводимых внутривенно, достаточно трудно (могут развиться

повторные эпизоды ишемии миокарда), на догоспитальном этапе силами

линейных врачебных или фельдшерских бригад более безопасно прибегать к

раннему назначению β-АБ внутрь.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Препараты этой группы обычно назначают при сохранении симптомов

ишемии и отсутствии эффекта от нитратов и β-АБ, назначенных в полной дозе,

или при наличии противопоказаний к этим препаратам. С осторожностью

комбинируют недигидропиридиновые БКК (дилтиазем, верапамил) с β-АБ.

Следует избегать дигидропиридинов короткого действия. БКК противопоказаны

больным со значительным нарушением сократительной функции ЛЖ или

предсердно-желудочковой проводимости.

Статины

Статины показаны всем больным во время госпитализации независимо от

исходного уровня ХС. Считают, что при ОКС статины ослабляют воспалительные

процессы в атеросклеротической бляшке, улучшают функцию эндотелия,

снижают процессы адгезии и агрегации тромбоцитов. Наиболее эффективен

аторвастатин в дозе 80 мг/сут.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (блокаторы

рецепторов ангиотензина II)

ИАПФ (БРА) назначают больным с АГ, СД, СН.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Чрескожная баллонная коронарная ангиопластика (ЧБКА). В насто-

ящее время у больных ОКС без подъема сегмента ST ЧБКА почти всегда

проводят со стентированием. Общепринятые ангиографические показания к

ЧБКА: одно- или двухсосудистое поражение с локальными стенозами,

«подходящими» для ЧБКА.

• Коронарное шунтирование. Общепринятые ангиографические по-

казания для КШ: поражение ствола левой коронарной артерии, трехсосудистое

поражение (особенно с множественными стенозами или диффузное).

УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА И УВЕЛИЧЕНИЕ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ

После выписки больного лечение направлено в основном на вторичную

профилактику прогрессирования коронарного атеросклероза и обострения ИБС. В

течение нескольких месяцев после возникновения ОКС без подъема сегмента ST

(если больной не был прооперирован) риск возобновления нестабильной

стенокардии, развития ИМ и смерти, особенно при сохраняющейся в покое

депрессии или при эпизодах элевации сегмента ST, остается высоким. Больным

показано постоянное (пожизненное) лечение следующими группами препаратов:

ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, β-АБ, статины (фибраты при их

непереносимости), ИАПФ (БРА при их непереносимости), спиронолактон при

ХСН. Профилактика ВСС с помощью ИКД показана больным с выраженной СН.

При полной блокаде ножки пучка Гиса показана ресинхронизирующая терапия

(одновременная стимуляция правого и левого желудочков).

Методы профилактики обострений ИБС включают отказ от курения, диету

со сниженным содержанием ХС, контроль массы тела, ФА (30 мин ежедневных

умеренных ФН), контроль АД, строгий контроль уровня глюкозы у больных СД,

психосоциальную реабилитацию.

Лечение инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – одна из клинических форм ИБС, ха-

рактеризуемая развитием локального (ограниченного) некроза миокарда

вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока

потребностям миокарда.

ОКС с подъемом сегмента ST подразумевает развитие трансмурального (с

дальнейшим формированием патологического зубца Q на ЭКГ) ИМ.

Основная причина развития трансмурального ИМ – полная и стабильная

тромботическая окклюзия коронарной артерии. Тромб в коронарной артерии

возникает на поврежденном эндотелии в месте разрыва атеросклеротической

бляшки.

Сочетание продолжительной ангинозной боли с подъемом сегмента ST –

достаточное основание для проведения экстренной реперфузионной терапии.

Во всех сложных для диагностики случаях с учетом времени, прошедшего

от начала приступа, необходимо проводить тест с тропонином Т. При любом

подозрении на ИМ необходимо вызвать скорую помощь и госпитализировать

больного в специализированное кардиологическое отделение, желательно в блок

интенсивной терапии.

В настоящее время принято различать четыре стадии ИМ:

• развивающийся ИМ – от 0 до 6 ч заболевания;

• острая стадия – от 6 ч до 7 сут;

• заживающий (рубцующийся) ИМ – 7-28 сут;

• стадия рубца (заживший ИМ) – начиная с 29 сут.

Цели лечения:

• обезболивание;

• восстановление нарушенного коронарного кровотока и поддержание

проходимости пораженной коронарной артерии (профилактика ретромбоза) –

основная цель;

• ограничение зоны некроза;

• профилактика и лечение осложнений;

• улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни

(предупреждение ИМ и ВСС).

Медикаментозное лечение. Протокол оказания помощи больному с болью

за грудиной и подъемом сегмента ST на ЭКГ на догоспитальном этапе прост и

включает морфин, оксигенотерапию, нитраты, аспирин, клопидогрел (МОНАК).

При оказании неотложной помощи больным ОИМ очень важно не

допускать чрезмерного снижения перфузионного коронарного, а значит,

артериального давления! Именно поэтому к назначению ЛС следует подходить со

всей ответственностью, тщательно выбирая препараты и пути введения.

В первые часы заболевания, а также при нестабильном состоянии или

осложнениях показаны оксигенотерапия 100% увлажненным кислородом через

носовые канюли и катетеризация периферической вены.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Оптимальный путь подавления и предупреждения рецидивов боли при ИМ

— устранение ее причины, т.е. восстановление коронарного кровотока с помощью

экстренного хирургического вмешательства или тромболитической терапии.

Важный компонент обезболивания — снижение потребности миокарда в

кислороде путем уменьшения физической, эмоциональной и гемодинамической

нагрузки (постельный режим, щадящая транспортировка, элементы психотерапии,

использование транквилизаторов или нейролептиков, коррекция АД и ЧСС).

Используют комбинацию наркотических анальгетиков, нитратов,

оксигенотерапии и β-АБ.

Запомните!

Главный способ обезболивания при ангинозном статусе – внутривенное

дробное введение морфина. Возможно проведение нейролептаналгезии с

помощью наркотического анальгетика и нейролептика (чаще всего с этой целью

применяют фентанил и дроперидол). У пожилых пациентов нередко бывает

достаточно назначения тримеперидина (промедол).

• Положительные эффекты наркотических анальгетиков сводятся к

снятию или уменьшению боли, устранению тревоги и страха, снижению тонуса

периферических сосудов (пред- и постнагрузки).

• Отрицательные эффекты наркотических анальгетиков заключаются в

угнетении дыхания и сократительной способности сердца, усилении

активности рвотного центра, атонии кишечника и мочевого пузыря.

Вводить морфина гидрохлорид следует только внутривенно в 2-3 этапа в

общей дозе до 10 мг (1 мл 1% раствора) после разведения в 10-20 мл 0,9%

раствора натрия хлорида. Сначала в течение 2 мин осуществляют вливание 4-8 мг

препарата, затем дополнительно вводят 2 мг каждые 5-15 мин до исчезновения

боли или до появления первых признаков токсического действия (артериальная

гипотензия, угнетение дыхания, рвота). Некоторым больным необходимы

необычно большие дозы (2-3 мг на 1 кг массы тела); они, как правило, хорошо их

переносят.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Морфин нельзя применять у пожилых ослабленных пациентов с признаками

угнетения дыхания. Вследствие того, что он значительно снижает тонус

периферических вен и артерий, препарат противопоказан при артериальной

гипотензии или гиповолемии и, напротив, высокоэффективен при отеке легких на

фоне повышения АД. Относительно противопоказан морфин при тяжелом

поражении ПЖ и нижнем (заднедиафрагмальном) ИМ, протекающем с

синдромом «брадикардия-гипотензия».

При угнетении дыхания прежде всего следует попытаться использовать

команды «вдох-выдох». При очень тяжелой депрессии дыхания внутривенно

медленно (в течение 3 мин) вводят налоксон (антагонист наркотических

анальгетиков) в дозе 0,1-0,2 мг.

Тошноту, рвоту устраняют метоклопрамидом. Повышение парасим-

патического тонуса (артериальная гипотензия и выраженная брадикардия)

устраняют внутривенным введением 0,5-1,5 мг атропина.

Нейролептаналгезия. Для проведения нейролептаналгезии наркотический

анальгетик (обычно фентанил) применяют совместно с нейролептиком (чаще с

дроперидолом).

Фентанил обладает мощной, быстро развивающейся, но непродол-

жительной обезболивающей активностью. Препарат вводят внутривенно

медленно в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005% раствора) в 2 этапа. Больным пожилого

возраста и пациентам с массой тела меньше 50 кг назначают 0,05 мг (1 мл 0,005%

раствора) фентанила. Действие препарата наступает через 1 мин, достигает

максимума через 3-7 мин, но продолжается не более 25-30 мин.

Дроперидол – препарат, вызывающий состояние нейролепсии с

эмоциональной неустойчивостью к различным раздражителям при сохранении

сознания. Ввиду влияния на АД дозу дроперидола выбирают в зависимости от его

исходного уровня. Больным с исходной нормотензией при САД 100-110 мм рт.ст.

вводят 2,5 мг препарата, при 120-140 мм рт.ст. – 5 мг, при 140-160 мм рт.ст. – 7,5

мг, свыше 160 мм рт. ст. – до 10 мг.

После адекватного обезболивания могут ощущаться остаточные боли

ограниченной локализации, без иррадиации, которые пациенты характеризуют

словом «наболело». Если боль не укладывается в рамки остаточной, можно

применить дополнительно нейролептик или транквилизатор либо метамизол

натрия (анальгин), а при АГ – клонидин, который помимо основного

гипотензивного действия обладает обезболивающей и седативной активностью.

Медленное внутривенное введение 0,1 мг препарата (1 мл 0,01% раствора) через

5-10 мин полностью подавляет или значительно уменьшает боль.

Тримеперидин (промедол) обладает относительно слабым обезболи-

вающим эффектом, умеренно угнетает дыхание. Препарат вводят в дозе 20 мг (1

мл 2% раствора) внутривенно медленно в 2 этапа. Действие начинается через 3-5

мин и продолжается около 2 ч.

Закись азота при ангинозном статусе недостаточно эффективна, ее

целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептаналгезии в

процессе транспортировки при возобновлении и усилении боли. Обезболивание

закисью азота начинают с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин, после

чего подают закись азота* с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1; в конце

необходима ингаляция чистого кислорода в течение 5 мин.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

Стойкий подъем сегмента ST служит отражением острой окклюзии

(закупорки) коронарного сосуда тромбом. Основная цель лечения – по

возможности наиболее быстрое, полное и стойкое восстановление кровотока в

коронарной артерии. Общепризнано, что любые попытки восстановления

коронарного кровотока оправданы только в первые 12 ч от начала заболевания.

В настоящее время существуют два метода реперфузии (восстановления

кровотока в коронарной артерии):

• медикаментозный (тромболитическая терапия – ТЛТ);

• механический (первичные чрескожные коронарные вмешательства – ЧKB).

Это важно!

Восстановление коронарного кровотока в течение 1 ч от начала

симптомов ОКС в некоторых случаях может предотвратить развитие ИМ или

сделать размеры некроза минимальными («прерванный инфаркт миокарда»).

Формирование патологического зубца Q требует времени, поэтому для решения

вопроса о проведении ТЛТ ориентируются на клинические данные и наличие

подъема сегмента STнад изоэлектрической линией.

Тромболитическая терапия

Показания: ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих

факторов более 30 мин и не уступающая повторному приему нитроглицерина,

сопровождаемая подъемом сегмента ST на 1 мм и более по крайней мере в двух

смежных прекардиальных отведениях или в двух из трех «нижних» отведениях

ЭКГ (II, III, aVF) либо появлением блокады ножки пучка Гиса. ТЛТ показана в

первые 6 ч (при сохраняющейся или рецидивирующей боли – 12-24 ч)

заболевания. Наибольший положительный эффект от ТЛТ получают в первые 3 ч

от начала заболевания, особенно в течение первого «золотого» часа.

Противопоказания к тромболитической терапии

• Абсолютные:

—внутричерепное кровоизлияние или инсульт неизвестного генеза любой

давности;

—ишемический инсульт в течение предшествующих 6 мес;

—опухоль ЦНС или патологические изменения внутричерепных сосудов;

—тяжелая травма, хирургическое вмешательство или травма головы в

предшествующие 3 нед;

—желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 30 дней;

—заболевания свертывающей системы;

—расслаивающая аневризма аорты.

• Относительные:

—преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6

мес;

—лечение непрямыми антикоагулянтами;

—беременность;

—травматичная сердечно-легочная реанимация или пункция крупного

сосуда, не поддающегося пальцевому прижатию;

— неконтролируемая АГ (САД > 180 мм рт.ст.);

— обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

— ИЭ;

— серьезные заболевания печени;

— недавнее лечение сетчатки глаза с помощью лазера.

При наличии относительных противопоказаний в каждой конкретной

клинической ситуации необходимо оценить не только риск, но и предполагаемую

пользу ТЛТ, руководствуясь тем, что ИМ – это заболевание, непосредственно

угрожающее жизни. Чем тяжелее ИМ и чем меньше времени прошло от его

начала, тем больше оснований для проведения ТЛТ.

Выбор препарата. В РФ зарегистрированы стрептокиназа, алтеплаза,

тенектеплаза, урокиназа и проурокиназа. Фибринолитики переводят

содержащийся в крови неактивный белок плазминоген в активный фермент

плазмин, вызывающий лизис фибрина и разрушение недавно образовавшегося

тромба. Плазмин не только лизирует тромб, но и замедляет тромбообразование. В

течение первых 3-6 ч ИМ эффективность разных тромболитических ЛС примерно

одинакова. Позднее несколько более активна алтеплаза.

Стрептокиназу вводят внутривенно капельно в дозе 1 500 000 ME на 100

мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 60 мин. При более быстром

введении препарата (30 мин) эффективность лечения увеличивается, но

возрастает риск артериальной гипотензии. Предварительно можно ввести

внутривенно 60-90 мг преднизолона для предупреждения аллергических реакций

и нежелательного снижения АД. При развитии артериальной гипотензии иногда

достаточно приостановить инфузию; в некоторых случаях необходимо введение

атропина или восполнение ОЦК.

Проурокиназу растворяют в 100-200 мл изотонического раствора натрия

хлорида и вводят внутривенно по схеме: 2 млн ME болюсно, затем инфузия 4 млн

ME в течение 30-60 мин.

Алтеплаза, или тканевой активатор плазминогена, обладая более высокой

тромболитической активностью по сравнению со стрептокиназой и урокиназой,

несколько чаще вызывает внутричерепные кровоизлияния. Алтеплаза способна

разрушать фибрин длительно существующих тромбов. Схема применения: первые

15 мг препарата вводят внутривенно в виде болюса, затем начинают инфузию (50

мг в течение 30 мин и 35 мг в течение следующих 60 мин).

Тенектеплаза – производное алтеплазы, созданное с помощью генной

инженерии. По сравнению с алтеплазой снижает риск повторной окклюзии после

успешного тромболизиса. Дозу препарата рассчитывают в зависимости от массы

тела (0,5 мг/кг), но она не должна превышать 50 мг. Препарат разводят в

изотоническом растворе натрия хлорида, вводят однократно внутривенно струйно

в течение 5-10 мин.

Оценка эффективности ТЛТ. Успех ТЛТ определяет степень реперфузии.

Реперфузионная эффективность стрептокиназы составляет 50%, алтеплазы и

тенектоплазы – 75–85%.

Прямой метод оценки эффективности ТЛТ. Прямым методом оценки

эффективности ТЛТ является коронарная ангиография (КАГ). Возможные

варианты изменения проходимости коронарной артерии:

• полная окклюзия инфаркт-связанной артерии;

• незначительное прохождение контраста через место окклюзии;

• неполная перфузия дистального участка коронарного русла;

• полная реканализация (ее удается достичь только в 50-80% случаев).

Косвенные признаки эффективности ТЛТ (оценивают через 90 мин после

начала введения тромболитического препарата):

• прекращение ангинозной боли;

• нормализация или значительное смещение сегмента ST; если сегмент

снизился на 50% или более по сравнению с первоначальным уровнем, принято

считать, что тромболизис эффективен; патологический зубец Q уменьшается либо

не изменяется;

• значительное (на 40-100%) повышение активности ферментов, прежде

всего КФК;

• появление реперфузионных аритмий (ускоренный идиовентрикулярный

ритм, желудочковые экстрасистолы; желудочковая пароксизмальная тахикардия,

фибрилляция желудочков, АВ-блокады и др.).

Осложнения тромболитической терапии

• Реперфузионные аритмии — самое частое осложнение ТЛТ и одно-

временно косвенное свидетельство восстановления коронарного кровотока –

отмечают у 20-60% пациентов.

• Феномен «оглушенного миокарда» – нарушение сократительной

функции сердца после восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии –

проявляется признаками острой застойной СН.

• Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20% случаев и часто

протекает бессимптомно. У некоторых пациентов реокклюзия проявляется

возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Лечение –

нитроглицерин, гепарин*, ацетилсалициловая кислота (аспирин*).

• Кровотечения. Чаще всего кровотечения отмечают из мест пункции вен, и

для оказания помощи при этом осложнении достаточно наложить давящую

повязку, не прекращая введения тромболитического препарата. Безусловно,

следует избегать пункции крупных (особенно неспадающихся) сосудов, введения

электродов и подобных процедур. Менее чем в 1% случаев развиваются

значительные кровотечения.

• Артериальная гипотензия (при введении стрептокиназы) обычно

купируется снижением скорости введения тромболитика. Если этого

недостаточно, введение тромболитического препарата следует прекратить и

приподнять нижние конечности пациента на 20°. В тяжелых случаях показано

проведение инфузионной терапии. При упорной артериальной гипотензии

необходимо убедиться, что она не связана с внутренним кровотечением!

• Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения

тромболитика и, в зависимости от клинических проявлений, назначения

антигистаминных препаратов, ГК, бронхолитиков, а при развитии

анафилактического шока – эпинефрина (адреналина).

• Геморрагический инсульт возникает в ранние сроки ТЛТ (менее 0,7%

случаев). В поздние сроки ТЛТ нарушения мозгового кровообращения чаще носят

характер тромботических или эмболических.

Это важно знать!

ТЛТ на догоспитальном этапе. Особенность ТЛТ заключается в том, что

ее можно начать на догоспитальном этапе. Главным образом, это актуально в

нашей стране в связи с небольшим числом лечебных учреждений, где могут быть

выполнены экстренные вмешательства на коронарных артериях, а также со

значительными расстояниями в сочетании со слаборазвитой дорожной сетью.

Кроме того, несмотря на очевидные преимущества ЧKB в сроке более 3 ч от

возникновения симптомов ИМ, в более ранний период заболевания

эффективность ТЛТ сопоставима с таковой при ЧKB, а по данным некоторых

исследований, превосходит ее.

Условия для проведения догоспитального тромболизиса:

• бригада, укомплектованная квалифицированными специалистами;

• оборудование для постоянного мониторирования ЭКГ и проведения

электроимпульсной терапии.

Чрескожные коронарные вмешательства

При ЧKB применяют следующие хирургические технологии:

• механическое разрушение катетером тромба, полностью закупорившего

артерию, экстракция тромба;

• проведение ЧБКА – расширение с помощью баллона суженной артерии,

имеющей тромб.

В настоящее время ЧБКА при ОКС с подъемом сегмента ST выполняют

всегда с имплантацией стентов. Предпочтение отдают стентам с лекарственным

покрытием.

Первичным ЧKB считают баллонную ангиопластику со стентированием

инфаркт-связанной коронарной артерии, выполненную в течение первых 12 ч от

начала ИМ без предварительного применения тромболитических препаратов.

Осложнения при ангиопластических операциях (2%): кровотечения,

инсульт, острый тромбоз коронарной артерии, перфорация коронарной артерии,

повреждение интимы коронарной артерии.

Существенный недостаток ЧKB – серьезные организационные сложности: в

России немного центров, отвечающих общепринятым международным

требованиям, с большим опытом работы. Ключевой фактор, влияющий на

эффективность, – время. Поскольку с течением времени происходит уплотнение

тромбов в коронарных артериях и повышается их устойчивость к тромболитикам,

проведение ЧKB рациональнее, если с момента появления симптомов

заболевания прошло более 3 ч.

РЕПЕРФУЗИОННАЯ СТРАТЕГИЯ

Каждый из методов реперфузии имеет свои преимущества и недостатки.

К преимуществам ТЛТ относят сравнительно невысокую стоимость,

простоту и возможность проведения как на догоспитальном этапе (существенное

сокращение времени до начала реперфузионной терапии), так и в любом

стационаре.

К недостаткам ТЛТ следует отнести возможность тяжелых геморра-

гических осложнений, включая геморрагический инсульт у 0,7% пациентов, а

также недостаточную эффективность: реперфузия происходит лишь в 50-80%

случаев (в зависимости от используемого препарата). Кроме того, использование

тромболитиков ограничено временем: через 6 ч проведение ТЛТ практически не

имеет смысла. После ТЛТ возможны повторные окклюзии коронарных артерий.

Запомните!

У пациентов с высокой вероятностью развития геморрагических ос-

ложнений, особенно внутричерепного кровоизлияния, предпочтительнее ЧKB, а

не фармакологическая реперфузия. Преимущества первичных ЧKB

заключаются в более эффективном восстановлении проходимости коронарных

артерий (95-98%), небольшой частоте ранних и поздних осложнений, повторных

окклюзии, меньшей частоте инсультов, в том числе геморрагических.

• Тромболизис предпочтителен, если:

—прошло менее 3 ч от появления симптомов заболевания и ожидается

задержка перед проведением КАГ;

—существуют проблемы с проведением КАГ;

—ожидается задержка перед КАГ (длительная транспортировка, время

«дверь-игла» более 1 ч).

• Инвазивная стратегия предпочтительна, если:

—доступна рентгенооперационная с опытной хирургической бригадой;

—тяжелый ИМ;

—существуют противопоказания к тромболизису;

—прошло более 3 ч от возникновения симптомов заболевания;

—диагноз ИМ сомнителен.

Предупреждение повторного тромбоза коронарных артерий. В целях

усиления тромболитического эффекта и предупреждения повторного тромбоза

коронарных артерий (при эффективном тромболизисе) используют

антитромбоцитарные препараты (аспирин и клопидогрел) и антикоагулянты

(НФГ, НМГ).

Антикоагулянты. Гепарин натрия назначают при использовании фибрин-

специфичных тромболитиков (алтеплаза, тенектеплаза, проурокиназа). В качестве

альтернативы НФГ при ИМ можно использовать НМГ. Доказаны эффективность

и безопасность в лечении пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST двух

препаратов из этой группы: эноксапарина натрия и ревипарина натрия.

Если системный тромболизис по какой-либо причине не был проведен,

начинают внутривенное введение НФГ и продолжают его в течение 24-72 ч.

Антикоагулянт длительного непрямого действия варфарин – антагонист

витамина К. В настоящее время назначение варфарина в остром периоде ИМ

считают целесообразным у пациентов, имеющих высокий риск

тромбоэмболических осложнений (обширные передние ИМ, внутрисердечный

тромбоз, эпизоды тромбоэмболии в большом и малом круге кровообращения,

фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен нижних конечностей). Больным с

указанными ФР после гепарино-терапии на время пребывания в стационаре

рекомендовано продолжить лечение варфарином.

ОГРАНИЧЕНИЕ ЗОНЫ НЕКРОЗА

Нитраты. Обладая свойством улучшать коронарный кровоток, уменьшать

преднагрузку ЛЖ и снижать периферическое венозное сопротивление, нитраты

показаны большинству пациентов с ОКС.

Существуют клинические показания, при которых назначение нитратов

необходимо: сохраняющийся ангинозный приступ, признаки СН,

неконтролируемая АГ. Во всех случаях при отсутствии выраженной артериальной

гипотензии (САД >90 мм рт.ст.) и брадикардии лечение начинают с

сублингвального применения нитроглицерина:

• спрей под язык по 0,4 мг до 3 раз каждые 5 мин;

• таблетки нитроглицерина сублингвально в дозе 0,5 мг каждые 3-5 мин

суммарно до 3 доз, после приема которых необходимо оценить

целесообразность внутривенного введения нитратов.

Далее при тяжелом ангинозном синдроме нитроглицерин назначают

внутривенно капельно в течение 12-24 ч. Внутривенную инфузию проводят под

контролем АД (до снижения САД на 10% у нормотоников и на 30% при АГ).

Внутривенное введение нитроглицерина в первые часы заболевания эффективно

способствует ограничению некроза.

Больным, не имеющим реальных противопоказаний, необходимо раннее

назначение β-АБ (пропранолол, метопролол и др.), учитывая, что, являясь

конкурентными антагонистами катехоламинов, эти препараты защищают

сердечно-сосудистую систему от чрезмерных симпатических влияний. В

результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, АД, а следовательно, и

потребность сердца в кислороде, хотя коронарный кровоток обычно не

увеличивается. При отсутствии противопоказаний β-АБ показаны всем больным

ИМ с первых часов заболевания. Раннее назначение β-АБ способствует

уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, снижает

смертность, частоту развития аритмий (в том числе ВСС), вероятность

возникновения ранней постинфарктной стенокардии, улучшает результаты

лечения СН.

При внутривенном применении β-АБ контролировать АД и сердечный ритм

трудно, поэтому внутривенное введение этих ЛС следует оставить специалистам-

кардиологам стационаров или врачам специализированных бригад скорой

медицинской помощи. При оказании экстренной медицинской помощи в

неспециализированных медицинских учреждениях или на догоспитальном этапе

силами линейных врачебных или фельдшерских бригад более безопасно

прибегать к раннему назначению β-АБ внутрь.

Принцип дозирования β-АБ заключается в начальном назначении малых доз

с последующим титрованием до достижения целевых значений ЧСС в покое 50-60

в минуту.

Метопролол вводят внутривенно по 5 мг в течение 2-3 мин, повторяя

инъекции с интервалом в 5 мин до достижения эффекта или суммарной дозы 15

мг. Далее препарат назначают внутрь по 25-50 мг через 6 ч (100-200 мг/сут).

Противопоказания к назначению β-АБ: клинические признаки острой

левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы в нижних отделах

легких); артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст.); брадикардия (ЧСС <60 в

минуту); предсердно-желудочковые блокады первой (интервал PQ >0,24 с) и

более высокой степени; выраженный бронхообструктивный синдром.

БКК применяют только при противопоказаниях к назначению β-АБ.

ИАПФ (БРА). В связи с наблюдающейся при ИМ нейрогормональной

активацией (повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

— РААС, концентрации норадреналина), при обширном поражении сердечной

мышцы, даже без явных признаков СН, показано назначение ИАПФ, применение

которых достоверно снижает летальность.

Лечение начинают с препаратов короткого действия (каптоприл 3-4 раза в

сутки по 6,25-12,5 мг). Затем назначают препараты продленного действия

(рамиприл, лизиноприл, зофеноприл, эналаприл). Дозу постепенно увеличивают

до максимально переносимой. ИАПФ назначают всем больным при отсутствии

противопоказаний.

Противопоказания к раннему назначению ИАПФ: артериальная ги-

потензия (САД < 100 мм рт.ст.), почечная недостаточность, ангионевротический

отек, двусторонний стеноз почечных артерий.

БРА назначают при непереносимости ИАПФ (при появлении сухого кашля).

Статины показаны всем больным во время госпитализации независимо от

исходного уровня ХС.

Блокаторы рецепторов альдостерона показаны больным с ХСН.

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактика развития ранних осложнений, прежде всего фибрилляции

желудочков, особенно важна в первые часы ИМ. Чем меньше времени прошло от

начала ангинозного приступа, тем больше опасность внезапного резкого (вплоть

до остановки кровообращения) ухудшения течения болезни. Именно поэтому во

всех случаях (даже если состояние больного формально удовлетворительное)

необходимо обеспечить постоянное наблюдение за сердечным ритмом и

готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.

В первые часы заболевания или при нестабильном состоянии пациента

показана профилактическая катетеризация периферической вены. Аппараты,

инструменты, растворы и ЛС для расширенной сердечно-легочной реанимации

должны находиться в постоянной готовности к немедленному применению.

Запомните!

Основу предупреждения осложнений у больных ИМ, в том числе и

фибрилляции желудочков, составляет комплекс лечебных мероприятий:

своевременное полноценное обезболивание, раннее и адекватное назначение β-

АБ, нитроглицерина, тромболитических ЛС и аспирина, коррекция АД и

сердечного ритма, щадящая транспортировка, оксигенотерапия и чуткое

отношение к пациенту.

Рекомендации больным. В стационаре больным ОИМ необходимо

разъяснить сущность заболевания и предстоящего лечения, дать подробные

рекомендации по соблюдению диеты, обратить внимание на недопустимость

неконтролируемой ФН, а также на симптомы, при появлении которых

необходимо обратиться к медицинскому персоналу. Для большинства пациентов

имеют значение меры психологической реабилитации.

УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА И УВЕЛИЧЕНИЕ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ (ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНФАРКТА

МИОКАРДА И ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ)

Основные ЛС для вторичной профилактики после перенесенного ИМ

• β-АБ (метопролол, пропранолол).

• Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота).

• Статины (аторвастатин, симвастатин).

• ИАПФ (рамиприл, зофеноприл и др.).

• Омакор – содержит омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты,

обладает выраженным антиаритмическим эффектом, снижает общую смертность

на 20%, а частоту ВСС – на 45%. Назначают по 1 капсуле в сутки.