Диспансерное наблюдение. Итоги 2014 г.

Введение рекомендаций «Диспансерное наблюдение больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития» в практику участкового врача

Охват диспансерным наблюдением больных ХНИЗ (данные Росстата)

%

Применение диагностических методов исследования у больных ССЗ (Регистр РЕКВАЗА, n=3690)

Бойцов С.А. и соавт. РФК. 2013 1(9)

Порядок диспансерного наблюдения регламентирует приказ Минздрава России от

21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения

диспансерного наблюдения» (Зарегистрирован в Минюсте России 14.02.2013 N 27072)

Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н «Об утверждении

Порядка проведения диспансерного наблюдения» (Зарегистрировано

в Минюсте России 14.02.2013 N 27072)

ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ (перечень заболеваний) – 38 наименований

Хроническая ИБС без жизнеугрожающих нарушений ритма, ХСН не более II ФК

После ИМ (более 12 мес.), без стенокардии или со стенокардией стабильного течения I-II ФК, ХСН не более II ФК

Стенокардия стабильного течения I-II ФК у лиц трудоспособного возраста

Стенокардия стабильного течения I-IV ФК у лиц пенсионного возраста

Артериальная гипертония 1-3 степени у лиц с контролируемым АД на фоне приема АГП

Легочная гипертензия I-II ФК со стабильным течением

Состояние после неосл. хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ (после 6 мес. от операции)

Состояние после осл. хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ (после 12 мес. от операции)

ХСН I-III ФК, стабильное состояние

Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная и персистирующая формы на фоне эффективной

профилактической антиаритмической терапии)

Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистириующая и постоянная формы с эффективным

контролем ЧСС на фоне приема лекарственных препаратов)

Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии на фоне эффективной

профилактической антиаритмической терапии

Эзофагит (эозинофильный,химический, лекарственный)

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (без цилиндроклеточной метаплазии – пищевода Баррета)

Язвенная болезнь желудка, неосложненное течение В течение 5 лет с момента последнего обострения

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки В течение 5 лет с момента последнего обострения

Хронический атрофический фундальный и мультифокальный гастрит

Полипы (полипоз) желудка

Дивертикулярная болезнь кишечника, легкое течение

Продолжение (приказ МЗ РФ № 1344н)

ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО

НАБЛЮДЕНИЯ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ (перечень заболеваний) – 38 наименований

Полипоз кишечника, семейный полипоз толстой кишки, синдром Гартнера, синдром Пейца-Егерса, синдром Турко

Состояние после резекции желудка (по прошествии более 2 лет после операции)

Рубцовая стриктура пищевода, не требующая оперативного лечения

Рецидивирующий и хронический бронхиты

ХОБЛ нетяжелого течения без осложнений, в стабильном состоянии

Посттуберкулезные и постпневмонические изменения в легких без дыхательной недостаточности

Состояние после перенесенного плеврита

Бронхиальная астма (контролируемая на фоне приема лекарственных препаратов)

Пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность, в стабильном состоянии, с ХПН 1 стадии

Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии), в стабильном состоянии с ХПН 1

стадии

Пациенты, относящиеся к группам риска поражения почек

Остеопороз первичный

Инсулиннезависимый сахарный диабет (2 тип)

Инсулинзависимый сахарный диабет с подобранной дозой инсулина и стабильным течением

Последствия перенесенных ОНМК со стабильным течением по прошествии 6 месяцев после острого периода

Деменции, иные состояния, сопровождающиеся когнитивными нарушениями, со стабильным течением

Последствия легких черепно-мозговых травм, не сопровождавшихся нейрохирургическим вмешательством, со стабильным

течением по прошествии 6 месяцев после травмы

Последствия травмы нервной системы, сопровождавшейся нейрохирургическим вмешательством, со стабильным течением

по истечении 6 месяцев после операции

Стеноз внутренней сонной артерии от 40 до 70%

Цель диспансерного наблюдения

Для лиц, имеющих хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ)- достижение заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, а также коррекции факторов риска заболеваний для предотвращение прогрессирования заболеваний, предупреждение обострений, снижение числа госпитализаций, повышение качества и увеличения продолжительности жизни

Для лиц без ХНИЗ с высоким риском их развития - контроль факторов риска, в том числе с помощью медикаментозных средств для предотвращения прогрессии патологического процесса, осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни.

Динамика установления групп здоровья в РФ при диспансеризации взрослого населения

ДН

участковый врач

ДН

КМП/ОМП, ЦЗ

(20,5 млн. чел) (22,4 млн. чел.)

Доля 3 группы здоровья в округах РФ по результатам диспансеризации 2013 и 2014 гг.

РФ – 43,7%

2013 2014

50,3

РФ – 45,2%

Охват диспансерным наблюдением в округах РФ по результатам диспансеризации 2013 и 2014 гг.

РФ – 20,2%

2013 2014

50,3

РФ – 18,6%

Установление диспансерного наблюдения в субъектах РФ по результатам диспансеризации 2014

(% от прошедших Д)

r=0,19

%

Доля диспансерного наблюдения от 3 группы здоровья в субъектах РФ по данным Д 2014

Укомплектованность участковыми врачами и

установление диспансерного наблюдения в субъектах РФ по результатам диспансеризации 2014

r=0,13 %

Данные 60 субъектов РФ Анкетирование субъектов РФ

502 на 1 уч.врача

110 на 1 уч.фельдшера

Диспансерное наблюдение участковыми врачами (анкетирование 2014)

Число больных под ДН участковыми врачами

Укомплектованность участковыми врачами

Анкетирование субъектов РФ Данные 56 субъектов РФ

Максимальный

охват ДН в

структурах МП

Брянская область

Владимирская область

Курская область

Смоленская область

Псковская область

Тюменская область

Кемеровская область

Приморский край

Амурская область

Камчатский край

Минимальный

охват ДН в

структурах МП

Вологодская область

Калининградская область

Ростовская область

Республика Дагестан

Республика Мордовия

Удмуртская Республика

Самарская область

Саратовская область

Республика Бурятия

Магаданская область

Диспансерное наблюдение 2-й группы здоровья в структурах медицинской профилактики

Регистр граждан, прошедших

диспансеризацию с установленной

второй группой здоровья

Министерство здравоохранения Тульской области

Охват диспансерным наблюдением больных БСК (данные Росстата, 2012,2013)

%

http://www.gnicpm.ru/disp_sp

Рекомендации одобрены и Утверждены: - на Национальном конгрессе кардиологов, сентябрь 2014 - на конгрессе Российского общества терапевтов, ноябрь 2014

1 часть рекомендаций (общая) - содержание Порядка организации ДН, яснение по заполнению учетно-отчетных форм 2 часть рекомендаций (специальная) - ДН больных ХНИЗ (18 нозологий) и пациентов с высоким и очень высоким суммарным риском ССЗ, включает - Алгоритм ДН (в форме таблиц)

- краткую информационно-справочную информацию из национальных или европейских (американских) методических клинических рекомендаций - перечень основных источников дополнительной медицинской информации по ДН больных с указанием адреса доступа по интернет-сети

Заболевание Регулярность посещений

Рекомендуемые исследования

АГ I степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП

Не менее 1 раза в год года при контроле АД на уровне целевых значений Консультация кардиолога при отсутствии контроля АД на уровне целевых значений

- опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, объеме диуреза - уточнение факта приема гипотензивных препаратов - уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний - опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности - измерение АД при каждом посещении - анализ данных СКАД -уточнение характера гипотензивной терапии

Структура методических рекомендаций

Болезни системы кровообращения - 18 алгоритмов

Высокий и очень высокий риск ССЗ - 1 алгоритм

Болезни органом дыхания - 11 алгоритмов

Хронические болезни почек - 4 алгоритма

Инсулиннезависимый сахарный диабет - стандарт первичной медико-санитарной помощи

Методические рекомендации содержат 34 алгоритма диспансерного наблюдения и 1 стандарт

Заболевание, состояние

Регулярность профилактических посещений

Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений

Шаг 1: Сбор жалоб, анамнеза (активный опрос),

физикальное обследование

Шаг 2: лабораторные исследования обязательные и по

показаниям

Шаг 3: инструментальные исследования обязательные и

по показаниям

Шаг 4: корректировка диагноза, лечения, краткое

профилактическое консультирование, оценка прогноза и

дальнейшей тактики.

Построения каждого алгоритма ДН структурировано, включает содержание диспансерного приема

Апробация Методических рекомендаций (15 участковых терапевтов, г. Тула, 2014)

Артериальная

гипертония (n=260)

Назначено

(% от АГ)

Выполнено за

1-2 недели (%)

липидный профиль 23,5 70,5

К+ и Na+ 97,7 92,1

Креатинин 23,8 27,4

Моча на МАУ 23,8 64,5

ЭКГ 45,0 70,9

ЭхоКГ 3,1 100,0

УЗДГ БЦА 8,1 47,6

УЗИ почек 8,5 45,5

Ишемическая болезнь

сердца (n=18)

Назначено

(% от ИБС)

Выполнено за

1-2 недели (%)

ВЭМ 77,8 50,0

Креатинин 72,2 53,8

ЭКГ 38,9 0

ЭхоКГ 66,7 75,0

ХМ ЭКГ 50,0 33,3

УЗДГ БЦА 22,2 100,0

МНУП 22,2 100,0

Липидный профиль 22,2 100,0

Сахарный диабет (n=39) Назначено

(% от СД)

Выполнено за

1-2 недели (% )

Мочевая кислота 100,0 76,9

Глюкоза 100,0 76,9

Кальций в крови 100,0 75,6

Моча 100,0 76,2

Моча на МАУ 92,3 91,7

Болезни органов

дыхания (n=39)

Назначено

(% от БОД)

Выполнено за

1-2 недели (% )

Анализ крови 82,1 75,0

Мокрота 23,1 55,6

флюорография 15,4 100,0

ФВД 12,8 20,0

Под ДН взято 43,7% от должного количества (125 чел. на 1 врача)

Внедрение рекомендаций в практику участкового врача

Учебный центр ГНИЦ:

Обучение преподавателей медицинских ВУЗов:

- разработана программа для преподавателей (18 уч. часов)

- проведено обучение 104 преподавателей из 44 медицинских ВУЗов (совместно с Учебно-методическим научным центров МЗ РФ) – март, октябрь 2014

- проведен однодневный семинар для преподавателей - 60 чел., май 2014

Школы РОПНИЗ и ГНИЦ ПМ

1. Семинары для врачей Москвы и Московской области

«Диспансерное наблюдение больных с риском

сердечно-сосудистых осложнений: коррекция факторов риска и

медикаментозная терапия» : ноябрь 2014 – июнь 2015 гг.

Школы РОПНИЗ, ГНИЦ ПМ и журнала «Архивъ внутренней медицины»:

- школы для терапевтов (тематические). Программа: http://medarhive.ru/

Меры для повышения эффективности диспансерного наблюдения

- Разработаны методические рекомендации по контролю диспансерного наблюдения

(выполнено совместно Росздравнадзором и ГНИЦ ПМ) – сентябрь 2014

- Необходима разработка Паспорта врачебного участка с акцентом на качество оказания

медицинской помощи на уровне врачебного участка

- Необходим обмен региональным опытом по контролю и повышению качества и

эффективности диспансерного наблюдения, в т.ч. с внедрением информатизации в

здравоохранении

- Необходимо совершенствование (разработка) учетных форм диспансерного

наблюдения, в т.ч. больных ХНИЗ, пациентов с высоким риском

- Продолжается обучения врачей, фельдшеров (в ГНИЦ ПМ)

- Необходима активизация обучения врачей (фельдшеров) в регионах

- Необходимо развитие и внедрение дистанционных форм в диспансерное наблюдение

- Планируются публикации рекомендаций в журналах

- Внедрение индикаторов оценки качества ДН (учетные формы, мониторинг мер по

снижению смертности от ССЗ)

Выявление заболеваний и

риска их развития

Формирование ЗОЖ, снижение

риска Увеличение группы диспансерного

наблюдения

Увеличение посещений с

профилактической целью

Активный

эффективный

контроль

показателей здоровья в соответствии с рекомендациями

Концепция профилактики НИЗ на терапевтическом участке (реализация стратегий высокого риска и вторичной профилактики)

Уменьшение обострений,

госпитализаций

Снижение предотвратимой

смертности

Прогноз численности пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении

на одном терапевтическом участке

Бойцов С.А., 2014

Диспансерное

наблюдение

Диспансеризация

502

Спасибо за внимание!