全国基本医疗保险参保人员医疗服务利用情况分析

（ 2013年）

叶京云2014 年 9 月 云南保山

目 录

• 2013 年调查基本情况– 2013 年数据基本情况– 住院患者疾病分布– 费用与基金支付– 药品使用

• 专题分析– 城镇居民医疗保险住院治疗个人负担分析– 2009 版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析– 中药注射剂使用现状分析– 不合理医疗现象分析

• 讨论

目 录

• 2013 年调查基本情况– 2013 年数据基本情况– 住院患者疾病分布– 费用与基金支付– 药品使用

• 专题分析– 城镇居民保险住院治疗个人负担分析– 2009 版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析– 中药注射剂使用现状分析– 不合理医疗现象分析– 不合理医疗现象分析

• 讨论

发展历程

项目启动

建立放大模型

药品、诊疗、器械整合完整报告，向国务院、部领导提交报告

增加专题分析报告，在国外会议、国内外核心期刊发表

获得国家统计局批准，调查表列入部门统计报表，成为人社部三个专项调查之一

医疗保险司正式委托，建立专网数据上报系统，开发自动数据抽样系统

增加门诊患者诊疗情况和患者一年内全部就医诊疗行为等分析

项目意义

城市类型样本数量

2008 2009 2010 2011 2012 2013

城市

总体 25 60 53 69 62 60

直辖市 3 3 3 4 4 4

省会城市 22 23 21 25 23 22

地级城市 15 22 16 20 19 19

县级 6 12 13 20 16 15

人次 总体 55258 122343 157577 236366 376423 396910

样本规模

抽样覆盖的省市自治区

样本覆盖

抽样地区•北京、天津、上海和重庆市上报全市抽样数据•其他各省份上报省会城市、 1 个地级市和 2 个县级统筹地区数据•新疆建设兵团上报兵直和 1 个师级统筹单位数据

抽样规模• 直辖市和省会城

市抽取市本级上年享受待遇参保住院患者 2% 人次数据

• 地级统筹地区抽取 5% 人次数据

• 县级统筹地区抽取 10% 人次数据

参保人员住院基本信息

（ 1 ）患者个人信息：个人编号、性别、出生日期、参保类型

（ 2 ）医疗机构信息：医疗机构名称、医疗机构类别、出院科室

（ 3 ）住院信息：就医地点分类、离院方式、住院流水号、入院日期、出院日期、入院诊断、入院诊断编码、出院主要诊断（主要诊断—第 7 诊断）、出院主要诊断编码（主要诊断—第 7 诊断）

（ 4 ）费用信息：住院总费用、医保基金支付金额、患者自付金额、患者自费金额

（ 5 ）结算方式信息：医保结算方式、按病种结算的费用

住院基本信息 医疗服务费用明细

（ 1）关联信息个人编号、住院流水号

（ 2）明细项目信息服务项目名称、服务项目代码、服务项目分类、服务项目分类代码、费用日期、服务数量、计量单位、单价、剂型、规格

（ 3）明细项目费用信息费用小计、政策规定基金支付比例、政策规定基金支付金额

抽样方法

数据在经办数据库中抽取。先按照患者出院时间对所有病人进行排序，再按照机械抽样的方法抽取。

例：某地级统筹地区上年全年数据库中记录共有 10 万人次参保住院患者服务利用数据， 根据要求将抽取 5%即 5000 人次数据。步骤如下：

（ 1 ）按出院时间排序。将 10 万人次信息按患者出院时间排序。（ 2 ）计算抽样间隔。 100000/5000=20 ，即每隔 20 例抽一个样本。（ 3 ）确定初始样本。随机抽取一张人民币，以其末两位数作为初始样本编号，如末两位

大于 20 ，则用末两位数减去 20 的整数倍后作为初始样本。如抽得人民币末两位数为52 ，则初始样本为 32-20*2=12 ，即从第 12 位患者记录开始抽取。

（ 4 ）按间隔机械抽样。用初始样本加上抽样间隔的 N倍进行机械抽样。如上例，则依次抽取第 12、 32、 52、 72…… 位患者有关信息。

数据放大方法

• 由于调查就样本城市而言，采取的是等距抽样，样本能够代表城市总体。故此，我们先将调查数据放大到整个抽样城市，然后再放大到全国。– 在数据分析中，参照我们各按照地区参保人群总数量、住院人次等参数、城镇职工医疗保险基金支出情况对样本数据进行放大，放大后的数据代表样本城市的总体。

– 我们按照 GDP 、人口数量、人均收入和医药市场规模等参数对城市进行分级，再将样本城市分配到个级别城市，根据卫生统计数据中城市住院用药规模将样本城市的放大，外推到全国水平。

• 分析报告中的数据为全国放大后的结果。

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• 2013 年调查基本情况– 2013 年数据基本情况– 住院患者疾病分布– 费用与基金支付– 药品使用

• 专题分析– 城镇居民保险住院治疗个人负担分析– 2009 版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析– 中药注射剂使用现状分析– 不合理医疗现象分析

• 讨论

住院患者年龄分布

• 住院患者集中在 50岁以上人群，其中 60岁以上的患者占到 45%左右。• 4 年来参保住院患者年龄构成没有明显的变化，随着居民医疗保险的推开， 60岁以上的患者人数逐年降低。

住院患者流向

各级别城市住院患者人次比例

各级别医院住院患者人次比例

各级别城市住院患者人次比例

各级别医院住院患者人次比例

城镇职工 城镇居民

住院流向呈现中间往两头跑的趋势。是否可认为与基层医疗机构及县级医院改革相关？

平均住院天数

• 4年来参保住院患者的平均住院天数为 14-16天， 2012年较往年减少 1-2天。• 2012年西部和社区、乡镇医院的住院天数明显降低。• 2012年各级城市次均住院天数较上年均有所下降。• 城镇居民的平均住院天数明显低于城镇职工。

住院患者疾病构成

• 3 年来参保住院患者的疾病谱变化不大，循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病和肿瘤依然是人次最多的前 4 大类疾病，占有 60%左右的人次。

• 泌尿生殖系统疾病人次比例较往年上升明显。

住院患者前 10位的疾病（按 ICD-10第二级别）

%

• 2012年住院患者人次前 10位的疾病占到了全部住院人次的 48.37%。• 脑血管病，高血压病，糖尿病，胆囊、胆道和胰腺疾患的患者住院人次比例在降低• 女性生殖道非炎性疾患的患者住院人次比例上升较快。

脑血管疾病的构成

• 2012年，脑梗死是住院人次最多的病症，占到脑血管疾病住院人次的 63%。

脑血管疾病的人次比例 %

恶性肿瘤的构成

• 2012年，支气管和肺恶性肿瘤，乳房恶性肿瘤和胃恶性肿瘤患者人次列前三位。

恶性肿瘤的人次比例 %

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• 2013 年调查基本情况– 2013 年数据基本情况– 住院患者疾病分布– 费用与基金支付– 药品使用

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• 讨论

患者住院费用

• 全国参保住院患者住院费用逐年持续增长，2012年住院费用 4253亿元，较 2011年增长 35.6%。• 县级市住院费用增长较省会和地级市明显较快。• 二级医院和一级医院住院费用增长较快。• 居民住院费用增长速度高于职工。

患者次均住院费用

• 全国参保住院患者次均住院费用逐年持续增长， 2012年次均住院费用 8601元。• 县级市次均住院费用增长明显快于省会和地级市。• 二级医院和一级医院次均住院费用增长较快。• 职工次均住院费用高于居民。

药品、诊疗项目、医用材料住院费用

• 2012 年住院药品费用 2006亿元，诊疗项目费用 1673亿元。• 诊疗项目次均住院费用增长高于药品。• 医用材料次均住院费用增长速度高于诊疗项目、药品。

患者住院费用构成

2009-2012 年间，患者住院费用中药品、诊疗项目及医用材料的费用占比基本稳定，药占比维持在 47-49%左右。

常见疾病住院费用

元 元

次均住院费用 床日住院费用

基金支付比例职工基金支付比例

居民基金支付比例

• 职工住院费用基金实际支付比例基本持平，居民住院费用基金实际支付比例逐年提高。 2012年职工基金支付比例已达到 71.70%，居民基金支付比例达到 53.09%。

• 由于政策支付范围不同，职工和居民住院费用自费的比例也有相差，职工为 13.13%，居民为 17.01%。

疾病大类 　支付比例 % 　

人均基金支付（元） 2010 2011 2012 　

恶性肿瘤 69.16 71.36 71.84 　 11597

脑血管病 72.35 73.51 74.17 7978

缺血性心脏病 69.94 71.06 73.80 8543

糖尿病 74.58 75.34 75.75 6060

背部病 67.94 70.81 72.09 5582

高血压病 74.43 73.26 75.87 5171

慢性下呼吸道疾病 76.82 75.68 78.46 6110

胆囊、胆道和胰腺疾患 72.79 70.06 73.16 7788

其他类型的心脏病 68.86 71.92 71.57 9230

女性生殖道非炎性疾患 63.86 64.17 64.12 6060

一般的症状和体征 70.33 71.75 68.44 8259

良性肿瘤 66.52 65.90 65.78 6358

呼吸系统的其他疾病 71.98 77.25 77.54 9223

流行性感冒和肺炎 75.56 75.55 76.22 6681

肝疾病 70.34 69.79 72.59 9867

肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 69.47 69.65 68.18 6735

肾衰竭 73.92 75.31 77.48 7870

发作性和阵发性疾患 73.14 72.61 72.79 5022

食管、胃和十二指肠疾病 73.23 69.35 72.34 　 4730

职工患者住院常见疾病的基金支付情况

*本表按人次比例由高到低排序

疾病大类 　支付比例 % 　

人均基金支付（元） 2010 2011 2012 　

恶性肿瘤 48.84 52.20 48.82 　 6546

脑血管病 49.55 54.95 56.10 4059

女性生殖道非炎性疾患 48.93 48.20 39.07 3505

缺血性心脏病 49.64 56.25 55.29 4247

慢性下呼吸道疾病 55.13 58.91 59.76 2415

流行性感冒和肺炎 51.31 55.05 54.74 1839

其他类型的心脏病 49.12 57.51 51.94 4425

背部病 56.32 54.65 57.15 3392

胆囊、胆道和胰腺疾患 51.20 51.30 54.12 4248

高血压病 53.14 56.39 62.82 2995

糖尿病 51.26 58.18 58.32 3574

良性肿瘤 49.37 52.08 49.24 3731

一般的症状和体征 49.54 51.30 56.64 4107

精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍 59.68 63.25 68.43 4222

呼吸系统的其他疾病 48.28 55.77 60.95 3263

食管、胃和十二指肠疾病 52.55 56.17 58.75 2420

阑尾疾病 50.07 53.83 57.59 2423

急性上呼吸道感染 46.07 56.40 53.99 879

晶状体疾患 49.70 51.50 51.59 　 3017

居民患者住院常见疾病的基金支付情况

*本表按人次比例由高到低排序

目 录

• 2013 年调查基本情况– 2013 年数据基本情况– 住院患者疾病分布– 费用与基金支付– 药品使用

• 专题分析– 城镇居民保险住院治疗个人负担分析– 2009 版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析– 中药注射剂使用现状分析– 不合理医疗现象分析

• 讨论

药品费用情况

药品费用（亿元） 所占比例（%） 次均药品费用（元）

2011 2012 2011 2012 2011 2012 增长（%）

省会城市 708 927 46. 09 46. 19 4621 4624 0. 07 地级市 416 536 27. 08 26. 70 3566 3307 -7. 25 县及县级市 412 544 26. 82 27. 11 3276 4317 31. 76

三级医院 895 1157 60. 90 58. 18 5773 5215 -9. 67 二级医院 425 597 28. 95 30. 00 3157 3527 11. 73 一级/社区 138 195 9. 40 9. 82 2298 2857 24. 31 社区/乡镇 11 40 0. 76 2. 00 1842 1897 2. 98

职工 1218 1614 83. 16 80. 44 4401 4701 6. 82 居民 247 392 16. 84 19. 56 2847 2705 -4. 99

总体 1536 2006

100 100

4020 4108 2.19

中西药费用情况

药品费用（亿元） 费用构成比例（%） 次均药品费用（元）

西药 中成药 西药 中成药 西药 中成药

省会城市 746 160 82.39 17.61 3768 1143 地级市 410 101 80.22 19.78 2571 883 县及县级市 354 84 80.78 19.22 2996 975

三级医院 891 172 83.80 16.20 4128 1186 二级医院 444 114 79.52 20.48 2690 933 一级医院 133 45 74.79 25.21 2010 889 社区/乡镇 30 9 76.45 23.55 1433 574

职工 1203 278 81.25 18.75 3598 1133 居民 307 67 82.02 17.98 2175 705 总体 1510 345

81.41 18.59

3175 1013

化学药使用情况

使用率 使用金额

中成药使用情况

使用率 使用金额

目 录

• 项目简介• 2013 年调查基本情况

– 2013 年数据基本情况– 住院患者疾病分布– 费用与基金支付– 药品使用

• 专题分析– 城镇居民医疗保险住院治疗个人负担分析– 2009 版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析– 中药注射剂使用现状分析– 不合理医疗现象分析

• 讨论

居民住院人次数• 2012 年全国城镇居民享受住院待遇约 1463 万人次，较 2011 年增长 74.2% 。• 当次住院费用在 1 万元以下的 1281 万人次，约占 87.6% ，其中 5000元以下的 958 万人

次， 5000-10000元的 323 万人次。• 三年来，各费用段人次比例没有明显变化， 5千元到 2 万元段人次比例有增加的迹象。

2010-2012 年各费用段人次数 2010-2012 年各费用段人次比例

居民住院年龄结构

• 从居民参保住院患者年龄结构来看，主要集中在 0-9岁儿童以及 40岁以上特别是 60岁以上老年人群。

居民个人负担与住院费用• 2012年住院次均费用 5910元，其中基金支付 3076元，占 52% ，政策范围内个人自付费用 1813元，占 30% ，政策范围外个人自费费用 900元，占 15% ，与 2011年相比，没有明显变化。

• 从不同费用段来看，基金支付比例随着当次住院费用的上升而下降， 5万元以上患者基金支付比例下降到 43% 。

• 相对应的是个人自费比例随着当次住院费用的上升而上升， 5万元以上患者个人自费比例达到26% ，较 4万 -5万费用段有明显提高。

2012 年各费用段费用比例结构

居民住院年龄结构

年龄人次占比

5 千以下 5 千至 1 万 1 万至 2 万 2 万至 3 万 3 万至 4 万 4 万至 5 万 5 万以上

0-9岁 87.71 9.03 2.28 0.39 0.29 0.20 0.10

10-19岁 72.84 17.76 6.50 1.00 0.97 0.14 0.78

20-29岁 70.81 21.46 5.35 1.33 0.40 0.27 0.38

30-39岁 67.37 22.56 6.93 1.44 0.97 0.32 0.41

40-49岁 61.88 23.41 10.04 1.81 1.12 0.63 1.11

50-59岁 58.26 26.02 10.28 2.20 1.19 0.72 1.33

60-69岁 58.81 25.37 10.06 2.47 1.19 0.79 1.31

70-79岁 56.65 27.52 10.63 2.36 1.05 0.72 1.08

80岁 54.00 27.21 12.82 3.01 1.28 0.54 1.15

• 从不同费用段角度分析，居民参保住院患者人次存在明显特征，即随着年龄增加住院人次分布也随之从低费用段逐渐向高费用段“扩散”。 80岁以上老年患者当次住院费用在 2万元以上的人次占 6.0%， 5万元以上的人次也达 1.2%。

2012 年各费用段住院人次占比

居民住院费用与个人负担相关性

• 从住院费用和个人负担关系来看，个人负担随着住院费用的增加而增加，并具有较高的相关性，但高费用段个人负担与住院费用的相关系数明显降低。

2012 年当次住院费用 5 万元以上居民患者个人负担与住院费用

2012 年居民患者个人负担与住院费用图

个人负担与居民可支配收入

• 2012年全国有超过 100万人次的居民参保患者当次住院费用即超过了 *灾难性支出水平。由于居民收入差异巨大，在个人负担达到全国平均灾难性支出水平的时候，已有近60万人次出现了当次住院费用灾难性支出的情况。

2012 年不同人群个人负担住院人次及灾难性支出人次

*国家统计局公布 2012 年全国城镇居民人均可支配收入 24565元，按 40% 计算灾难性支出为 9826元。

较高费用段个人负担主要构成

类别 当次住院个人负担超 9800 病例 全国平均个人自费 个人自付 个人负担药品 38.51 37.06 37.82 47.2

医疗器械 26.31 36.70 31.23 13.5

诊疗服务 35.19 26.24 30.95 39.3

合计 100.0 100.0 100.0 100.0

• 对 2012年度当次住院个人负担费用超过 9800元的住院病例进行分析，这部分人群当次住院次均个人负担 11072元，其中个人自费费用 5833元，占到 52.7%，个人自付费用占 47.3%。

• 药品费用占比都在 38%左右，要远低于全国参保患者平均水平 47.2%。诊疗项目占个人负担的 30.9%，也要低于全国平均的 39.3%。而医疗器械 占 31.2%，远远高于全国平均的 13.5%。 2012 年当次住院个人负担超 9800 病例个人负担情况

本数据仅根据各地上报的单个项目“政策规定支付比例”指标计算分析获得，选取本项指标数据较好的部分城市分析，不包含起付线及封顶线部分等政策因素，结果仅代表样本城市情况，且与实际支付有一定差异。

讨论

• 随着城镇居民医疗保险的全面推开及支付待遇的不断提高，居民享受待遇人次在高速增长，是否进入平稳增长期还有待进一步观察。这也提醒在制定大病保险等相关政策时，需要多从可持续角度考虑，而不能仅依靠当前情况和一些截面数据。

• 个人负担占比随着医疗费用上升而上升，使个人负担绝对值提高更加明显。而随着医疗费用上升，个人负担与医疗费用的相关性下降，提示各地封顶线和大病保险政策的巨大差异一定程度上挑战了基本医保的公平性。

• 当前我国城镇居民收入差异较大，这使得医疗费用灾难性支出构成复杂，对于贫困人群，一次普通住院就有可能形成灾难性支出。如果大病保险仅从医疗费用考虑，而忽略收入差异，将大大降低保障效率，很难起到解决因病致贫的根本目的。

• 对于费用段较高的病例来说，政策范围外自费费用和政策范围内自付费用对个人负担均起到重要作用，这其中药品对整体费用的影响大幅下降，而医疗器械特别是高值耗材的影响凸显出来，在考虑调整支付标准时不能只考虑范围外费用和药品费用。

目 录

• 项目简介• 2013 年调查基本情况

– 2013 年数据基本情况– 住院患者疾病分布– 费用与基金支付– 药品使用

• 专题分析– 城镇居民保险住院治疗个人负担分析– 2009 版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析– 中药注射剂使用现状分析– 不合理医疗现象分析

• 讨论

目录药品利用品种数量变化情况

• 2012年全国参保住院患者共使用药品品种 10366个，其中目录内药品 3215个，与2009年相比分别增加了 61%和 42%。

• 从住院患者次均使用药品数量来看， 2009-2012年分别为14.18、 14.08、 13.6、 13.14个，呈现下降趋势。

2009-2012 年参保住院患者药品利用品种数量变化情况

药品费用变化情况

• 从费用上看， 2012年全国参保住院患者使用目录内外药品费用约 1780亿元，较 2009年增长了 84%，其中目录内药品费用 1274亿元，目录外药品费用 506亿元，分别较2009年增长了 73%和 117%。目录内药品费用占整体药品费用的比例为 72%左右，较 2009年下降了 4个百分点。

• 不同于整体费用的较大幅度增长， 2012年参保患者次均住院药费为 3659元，较 2009年的 3513元增长了约 4个百分点。

2009-2012 年参保住院患者利用药品费用变化情况

目录新增药品费用变化情况

• 2012年新增药品费用总计 219亿元，占所有药品费用的 12.3%。与 2009年相比，这些药品的费用增长了 222%。在新增药品中，西药费用 179亿元，中成药费用 40亿元，分别较 2009年增长了 198%和 400%。 2012年新增药品费用比例较上年 10.1%增长了 2.2个百分点。

2009-2012 年参保住院患者利用新增药品费用变化情况

西药利用品种数量变化情况

• 2012年全国参保住院患者共使用西药品种 3764个，占所有药品的 36%，其中目录内西药 1595个，与 2009年相比分别增加了 29%和 40%。住院患者次均使用西药数量呈现下降趋势， 2009-2012年分别为 12.54个、 12.19个、 12个、 11.46个。

2009-2012 年参保住院患者西药利用品种数量变化情况

西药费用变化情况

• 从 2012年西药总费用约 1465亿元，较 2009年增长 84%，占所有药品费用的 81%。从费用结构来看， 2012年目录内西药费用占所有西药费用的 67.34%，从 2009年开始有逐年下降的趋势，但新增西药部分增长明显，从 2010年的 8.39%上升至 12.20%。

• 2009-2012年住院次均西药费用分别为 2884、 2872、 2828元、 2962元， 2012年次均西药费用略有增长。

2009-2012 年参保住院患者利用西药费用变化情况

目录新增西药费用变化情况

• 在新增西药品种中， 2012年共有 235个品种被参保住院患者所使用。这些品种中费用排名前 10位的品种费用总计达 79亿元，占所有新增西药费用的 44%。

新增西药 2012 年费用前 10 位品种排名

　 2012 　 费用增幅（ % ）费用

（百万元）费用比（ % ）

2009-2010

2011-2010

2012-2011

2009-2012

依达拉奉注射剂 1440.72 8.06 20 0.2 37 64 长春西汀注射剂 1202.66 6.73 -5 48 58 124 桂哌齐特注射剂 1095.19 6.13 -7 -21 42 4 头孢硫脒注射剂 905.02 5.06 89 -14 55 151 兰索拉唑注射剂 * 819.47 4.58 - 2279 223 -异甘草酸镁注射剂 607.04 3.40 66 287 108 1231 胸腺肽 α1注射剂 490.61 2.74 32 -6 24 54 美洛西林舒巴坦注射剂 484.55 2.71 34 22 31 114 鼠神经生长因子注射剂 457.25 2.56 62 72 168 646 果糖注射剂 438.44 2.45 25 4 31 71 总计 7940.97 100 19 12 59 113

目录新增西药费用变化情况

　2009 年费

用（百万元）

费用增幅（ % ）

　 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2009-2011

标准桃金娘油口服常释剂型 12.47 6.74 0.34 -54.84 -51.63

舒巴坦注射剂 4.91 44.82 -58.30 -37.71 -62.38

双氯芬酸二乙胺软膏剂 3.00 9.14 -74.81 119.17 -39.74

喷昔洛韦软膏剂 1.57 -87.48 23.54 59.26 -75.38

替普瑞酮口服常释剂型 7.04 -41.65 31.75 10.61 -14.96

卷曲霉素注射剂 1.36 -31.60 133.53 -52.00 -23.33

罂粟碱注射剂 2.14 -23.41 3.92 7.66 -14.31

• 在具有 2009至 2012年连续调查数据的 160个新增西药品种中，有 15个品种费用下降， 135个品种费用上升，其中 117个品种增幅超过 100%， 39个品种增幅超过1000%。

• 在下降的 15个品种中， 2009年度费用超过 300万元的有 4个。• 部分药品使用量较小，抽样调查不能连续获得足够样本数，进行具体品种变化分析时会剔除这些品种。保留费用 1万元以上。

新增西药品种 2009-2012 年费用增幅下降且费用较大的品种

目录新增西药费用变化情况

• 在这些增幅超过 1000%的品种中，有 14个品种 2011年费用超过 1000万元。

新增西药 2009-2012 年增幅超 10 倍且 2012 年费用过千万的品种

　 2012年费用 费用增幅（ % ）　 （百万元） 2011-2012 2009-2011磺苄西林注射剂 353.65 73 512761头孢匹罗注射剂 235.87 32 14342纳美芬注射剂 132.11 217 14234瑞舒伐他汀口服常释剂型 129.69 161 8002比阿培南注射剂 183.47 228 7045噻托溴铵吸入剂 31.6 93 4859艾司西酞普兰口服常释剂型 13.64 109 3992胞磷胆碱口服常释剂型 43.21 86 3587恩替卡韦口服常释剂型 241.15 85 2998贝前列素口服常释剂型 21.46 57 2889利伐沙班口服常释剂型 68.34 177 2431阿德福韦酯口服常释剂型 94.92 5 2046伏立康唑口服常释剂型 129.64 23 2010丙泊酚中 /长链脂肪乳注射剂 101.13 98 1930替莫唑胺口服常释剂型 201.34 219 1865聚桂醇注射剂 24.73 308 1803依帕司他口服常释剂型 31.91 59 1725米卡芬净注射剂 48.96 157 1690丁苯酞口服常释剂型 186.35 96 1385替比夫定口服常释剂型 20.17 93 1335腺苷蛋氨酸注射剂 172.12 100 1293

中成药利用品种数量变化情况

• 2012年全国参保住院患者共使用中成药品种 6604个，占所有药品的 64%，其中目录内中成药 1620个，与 2009年相比分别增加了 87%和 47%。

• 2012年，住院患者次均使用中成药 1.68个，高于 2009年 1.64个。

2009-2012 年参保住院患者中成药利用品种数量变化情况

中成药费用变化情况

• 2012年中成药总费用约 345亿元，较 2009年和 2011年分别增长 99%和 40%，占所有药品费用的 19.06%。从费用结构来看， 2012年目录内中成药占所有中成药费用的83.54%， 2009年、 2011年分别为 85.60%和 87.84%。新增中成药部分增长明显，从 2011年的 7.19%上升至 11.59%。

• 2009-2012年住院次均中成药费用分别为 629、 759、 645元、 697元。2009-2012 年参保住院患者利用中成药费用变化情况

新增中成药品种情况

　 2012 费用增幅（ % ）

费用（百万元） 费用比 % 2009-2010

2010-2011

2011-2012

2009-2012

康艾注射液 1265.41 31.65 27 57.0 56 210

注射用丹参多酚酸盐 1091.58 27.31 174 123 155 1460

喜炎平注射液 579.93 14.51 -100 - - 212

肾康注射液 416.47 10.42 188 183 110 1612

热毒宁注射液 118.72 2.97 99 399 149 2372

地榆升白片 36.86 0.92 169 51 8 336

芪胶升白胶囊 25.10 0.63 35 138 147 695

康力欣胶囊 24.62 0.62 74 117 66 530

逐瘀通脉胶囊 22.48 0.56 -47 81 220 207

苏黄止咳胶囊 18.78 0.47 - 1820 348 -

总计 3599.95 100 15 88 131 403

• 新增中成药品种中， 2012年共有 282个品种被参保住院患者所使用，其中费用前 3位的药品即占所有新增中成药费用 73.5%，分别是康艾注射液 31.65%、注射用丹参多酚酸盐 27.31%、喜炎平注射液 14.15%。 2009-2012年住院次均中成药费用分别为629、 759、 645元、 697元。

新增中成药品种 2012 年费用前 10 位排名

目录外药品利用情况

药品名称 使用人次（万人 ) 增长率 (%)

地塞米松磷酸钠注射剂 377.22 7.73

羟乙基淀粉氯化钠注射剂 164.74 16.37

地佐辛注射剂 151.29 143.00

脑蛋白水解物注射剂 138.75 21.27

转化糖电解质注射剂 137.25 158.05

奥硝唑氯化钠注射剂 121.26 -0.16

钠钾镁钙葡萄糖注射剂 119.26 169.66

磷酸肌酸钠注射剂 116.29 154.42

环磷腺苷葡胺注射剂 115.27 6.16

复方氨林巴比妥注射剂 113.94 13.95

• 2012年，目录外使用超过 10万人次的品种共 174个，其中西药 156个，中成药 18个。西药主要为大输液、辅助用药、复方药物、外用溶液和部分治疗药物，中成药主要为中药注射剂、辅助用药和个别治疗药物。目录外使用人次前 10位药品均为西药。

2012 年使用人次前 10 位的目录外药品

小结

• 药品目录的调整对于住院用药整体费用和基金支出影响不大。– 虽然新增药品费用快速增长，已占药品总费用的一定比例，但这些增长并未导致住院次均药品

费用增长，药品费用的整体上涨主要源于享受待遇人次的增加。• 药品目录的调整促使用药结构发生变化。

– 目录新增药品费用及占比变化反映出目录内药品结构的变化，新增药品挤占了原目录内药品的费用空间， 2012 年变化尤为明显。

• 随着目录调整时间的推移，目录外药品费用占比在逐渐增加，特别是西药部分，每年都保持一定比例的增长，一定程度上提高了患者个人负担。– 提示医药科技及临床治疗的发展，造成了一定程度对新药的“刚需”，目录调整特别是对西药

部分，需要有适当的周期。• 药品目录的调整对单个品种普遍影响巨大。

– 西药方面，一些被临床认可、有明确治疗作用的药物，进入目录后增长尤为明显；中成药方面，增长主要集中在了个别注射剂品种上。

• 目录调整可以逐步从保障基本用药转到促进临床合理用药上来，增加药物经济学评价力度，促进药品目录结构优化，提高合理用药水平。通过经济杠杆，发挥医保基础性作用，优化用药结构，提高广大参保人的保障水平。

目 录

• 项目简介• 2013 年调查基本情况

– 2013 年数据基本情况– 住院患者疾病分布– 费用与基金支付– 药品使用

• 专题分析– 城镇居民保险住院治疗个人负担分析– 2009 版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析– 中药注射剂使用现状分析– 不合理医疗现象分析

• 讨论

中成药注射液使用费用

• 2012 年，中成药注射剂药品费用为 287亿元，较 2011 年增长了 40% ，中成药注射剂药品费用占中成药总费用的比例也由 2009 年的 80.92% 上升到 83.19% 。

• 从人均中成药注射剂使用费用看， 2012 年住院患者人均中成药注射剂费用为 1224元，较 2011 年增长了 5.79 个百分点。

• 三级医院依然是使用费用最高的医院类型。

各级别医院中成药注射剂使用费用中成药注射剂使用费用和人均费用

33.9%

50.5%

15.6%12.8%

42.8%

44.4%

41.9%

49.3%

8.8%

33.0%

51.0%

16.0%

中成药注射液使用人次

• 三级医院和二级医院是使用中药注射剂的大户，占到中药注射剂总人次的 80%以上。• 三年间中成药注射剂总体使用率维持在 45%-50% 之间，平均有近一半的住院患者使用过中成药注射剂。

• 2012 年中成药使用率在一级及以下医院最高，为 52.9% ，高于二级医院的 49.3% ，三级医院的 43.4% 。

各级别医院中成药注射剂使用人次比例各级别医院中成药注射剂使用人次

19.0%

40.5%

40.5%35.5%

40.6%

中成药注射剂日均费用及使用天数

使用天数 5.72 5.60 5.46 6.15 3.91 5.46 5.32 5.75

• 2009-2012 年中成药注射剂的全国平均日均费用略有增加，平均使用天数较 2009 年增加了 0.43 天。

• 4 年间，三级医院使用天数没有太多变化，但日均费用增加明显，二级医院和一级及以下医院日均费用略有下降，使用天数增加明显。

中医医院及非中医医院中成药注射剂使用

• 2012 年， 90% 的中成药注射液使用都在非中医医院，中医医院人次比例只有不到 10%。

• 非中医医院中成药注射剂使用人次比例从 2009 年的 86.6% 上升到 2012 年的 90.4%， 4年间人次比例上升了 3.74 个百分点。

中成药注射剂联合使用

中成药注射剂联合使用人次比例

• 中成药注射剂联合使用的现象三年内没有多大改善。• 两种以上中成药注射剂使用比例依然较高。

中药注射剂治疗的疾病过多费用较高

• 平均每种中成药注射液治疗的疾病数量超过 100 种，并且不断增加。• 使用费用前 10 位中成药注射液次均费用较高，有 8 个超过 1000元。

使用费用前 10 位中成药注射剂治疗疾病数量和次均费用

药 品 治疗疾病数量 次均药品花费（元）

2011年 2012年 增长数 2011年 2012年 增长（%）

舒血宁注射液 154 156 2 1001 1070 6.89

丹红注射液 136 145 9 1238 1263 2.02

疏血通注射液 137 137 0 1263 1208 -4.35

注射用血栓通(冻干) 126 144 18 1022 966 -5.48

康艾注射液 89 92 3 2386 2397 0.46

参麦注射液 143 151 8 663 639 -3.62

注射用丹参多酚酸盐 110 126 16 1740 1900 9.20

注射用红花黄色素 122 142 20 1346 1398 3.86

醒脑静注射液 118 128 10 1361 1205 -11.46

艾迪注射液 65 60 -5 1883 1991 5.74

舒血宁注射液超适应症使用严重

使用舒血宁注射液患者人次比例 舒血宁注射液治疗前 20 位疾病的患者人次比例

舒血宁注射液有 156种的疾病在使用，其中近 52.16%的疾病超出了说明书适应症范围，有些说明书明确禁忌的疾病也在使用，如心力衰竭。

几点体会

• 2012 年中药注射剂仍然“量价齐升”，使用率及使用费用都有明显上涨。– 中药注射剂费用占所有中成药费用的比例已经超过 83% 。– 在使用费用上，中药注射剂集中度高得惊人，前 20 位品种费用即占总费用的

73.75% ，且这些品种费用 增长率要明显高于整体水平。• 随着医疗机构级别的下降，中药注射剂使用率反而上升，一级及以下

医院的中成药使用率比三级医院高出近 10 个百分点。同时，非中医医院中药注射剂使用人次比例也在不断上升。

• 中药注射剂超适应症使用现象依然突出，几个费用高且增长快的品种均是能治疗上百种以上疾病的“万能药物”，且治疗疾病的种类还在不断增加，甚至一些禁忌症的患者也在使用。同时，联合用药现象也未有明显好转。

• 中药注射剂的不合理使用，无论对参保人健康还是对基金安全都造成了不良影响。当前医保支付对于中药注射剂使用约束仍然有所欠缺，即使如医疗机构级别限制、按说明书使用限制等现有政策也效果甚微，没有起到有效的引导作用。

目 录

• 项目简介• 2013 年调查基本情况

– 2013 年数据基本情况– 住院患者疾病分布– 费用与基金支付– 药品使用

• 专题分析– 城镇居民保险住院治疗个人负担分析– 2009 版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析– 中药注射剂使用现状分析– 不合理医疗现象分析– 讨论

不合理医疗分析 - 1

问题类别 类型 规则解释 病例数

疑似过度医疗

重复检查审查患者一次住院期间，血型检测≥ 4 次、或乙型肝炎相关检查≥ 4 次（ 5 级）；血型检测 3 次、或乙型肝炎相关检查 3 次（ 4 级） ,；血型检测 2 次（ 3级）、增加其他检查

57950(21.1%)

护理费审查 I/II/III 级护理等每天收取一个等级以上（ 3 级） 25471(9.3%)

重复用药审查 一次住院期间，同天使用同类药品（外用药及复方制剂不考虑） 18788(6.9%)

住院诊察费审查1 、住院期间，收取急诊诊查费、挂号费与体检费（ 5 级）2 、住院诊查费住院每天收取 3 次及以上；（ 3 级）

15027(5.5%)

手术异常审查 1 、重复收取手术费用的异常情况（ 3 级）2 、手术与诊断不符（ 4 级） 8851(3.2%)

同日换药审查 患者一天内换药累计数量≥ 5（ 4 级） 8441(3.1%)

检查频次异常审查 某项检查次数 / 住院天数≥ 2 的，属检查频次异常审查 7892(2.9%)

抗生素使用种类数审查 一次住院期间，抗生素使用 5 种及以上的 5215(1.9%)

心电（血氧）监测使用过度审查

住院患者，心电监测和 /或血氧饱和度监测的使用时间，与住院时间之比≥ 95% 的，做出提示。 3576(1.3%)

注：住院患者总数为 274228

不合理医疗分析 - 2问题类别 类型 规则解释 病例数

疑似诊治不符 疑似诊治不符 整体医疗过程与主诊断不符 :相关性＜ 10%，4 级警示；相关性 10%-20%， 3 级警示 16549(6.0%)

诊疗项目使用不合理

白内障手术无人工晶体审查

实施白内障或晶体置换手术，但未使用人工晶体的疑似病例 2465(0.9%)

手术无麻醉审查 手术当天未实施麻醉的 2036(0.7%)服务性别审查 某些服务仅限男 /女性使用 191(0.1%)

药品使用不合理限儿童用药 成人使用儿童报销药品（母婴捆绑除外） 1784(0.7%)

限医院等级用药 某些药品仅限二、三级医院使用时报销 1152(0.4%)

用药性别审查 男药女用、女药男用 454(0.2%)

低标准入院

住院期间无检查审查 住院 2 天或以上、且每天有五种以上明细的病例中，未使用检查的病例 3622(1.3%)

住院无药物审查住院 2 天或以上、且每天有五种以上明细的病例中，未使用药品的病例（一级医院除外）

1521(0.6%)

住院无实质治疗审查 住院期间无任何治疗 305(0.1%)注：住院患者总数为 274228

目 录

• 项目简介• 2013 年调查基本情况

– 2013 年数据基本情况– 住院患者疾病分布– 费用与基金支付– 药品使用

• 专题分析– 城镇居民保险住院治疗个人负担分析– 2009 版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析– 中药注射剂使用现状分析– 不合理医疗现象分析

• 讨论

讨论 1 科学决策，保障制度建设公平可持续。• 参保人对医疗服务的需求释放有一定的滞后性，居民住院享受待遇人

次将增长迅速，应当密切关注居民医保基金的收支平衡，在新的政策出台之前（如大病保险筹资）应进行前瞻性研究，精确测算后制定筹资政策。

• 消除大病保险制度上的盲点，真正起到托底的作用。– 对于大病保险，封顶线上一刀切的做法，虽操作简单，看似公平，但许多患者医疗

费用在达到封顶线之前个人负担就早已超过灾难性支出。– 对于解决因病致贫问题来说效率较低，无法很好地起到托底作用，而且除封顶线因素外，政策范围内自付和范围外自费费用均是个人负担重要来源。

– 大病保险长远来看还是要与家庭收入挂钩。在具体支付政策上，建议进行区别对待，享受大病保险待遇的这部分人群可以整体上缩小支付范围，大幅提高政策范围内基金支付比例和封顶线，严格设定自费比例，使其能够获得在政策范围内待遇更高、更基本的医疗保障。

讨论 2加强管理，切实发挥医保基础性作用。• 开展总额预算关键在于支付的管理。

– 基本医保主要通过支付杠杆来发挥“基础性作用”，支付制度是前提，关键还在于支付管理。

– 各地医保管理水平参差不齐，大多地区还处在较低水平，医保部门更多还是担任付费的角色，没有担起对医疗服务合理化引导和监督的责任。

• 加强支付管理，要有一套科学的评价体系– 根据医保政策和临床实际制定明确、可操作的支付管理标准。– 有适宜的医疗服务指标体系，根据历史经验、数据分析、政策变化不断完善，并在此基础上建立与医疗机构的谈判协商机制。

– 在支付标准和指标体系基础上建立医疗服务监控体系。

讨论 3完善标准，打好信息智能化发展基础。• 医保的发展，要走信息化、智能化这条道路。

– 少数地区信息系统还停留在结算付费层面，缺乏医疗服务明细数据。– 大部分地区虽有医疗服务明细数据，但由于缺乏标准，仅仅是将原来纸质的单子变

成了一堆计算机数字，这些数字无法用来为医保决策和管理服务，“大数据”、“智能化”更无从谈起。

• 没有标准的信息化，只能算是数字化。– 作为医疗保险的特色，医疗服务类标准还较为薄弱，这部分标准正是实现医保精细

化管理的关键。– 医疗服务类标准技术性强，内容复杂，需要长期更新维护，许多方面还要其它部门协同配合，编制和推广工作难度大，有必要在国家层面统一规划并编制推广这类标准。

– 对已有的国家或行业标准，如药品分类与代码，加大实施力度；对正在编制的行业标准，如诊疗项目及医用耗材分类与代码，加快编制进度；对尚未有的标准，如医保医师库，尽快立项。

谢谢！