结构框架

一、医疗保障制度的经济学评估

（一）评估标准

社会效益　－社会学的概念“稳定器”，经济学的概念“正的外部效应”　－经济学考量指标（社会保障对经济发展与经济增长的影响力）

社会成本　－强制保险打破了原有的市场自然均衡，优乎，劣乎？　－政府统筹资源的使用，其效率如何？制度设计是否具有可持续性？

一、医疗保障制度的经济学评估

（二）永恒的两难困境：提供全面保障和控制医疗费用之间如何权衡？

不断提高医疗保障的水平，解决公众看病就医的经济负担，并最终提升全民的健康水平，是现代社会发展的核心目标之一，历来为人类所向往。

卫生经济学指出，由于信息的普遍不对称，较高的保障水平会诱发道德风险，引发医疗费用的高额增长和医疗资源的过度需求，并最终导致全社会的医疗资源无（低）效率配置以及医疗保障制度的难以为继。

历年国有单位医疗卫生费开支情况

1978 66. 9 28. 3 40. 8 -- 1132. 3 2. 5 --1979 92. 1 31. 7 34. 4 12. 0 1146. 4 2. 8 1. 21980 116. 0 36. 4 31. 4 14. 8 1159. 9 3. 1 1. 21981 132. 4 39. 0 29. 5 7. 1 1175. 8 3. 3 1. 41982 153. 8 44. 4 28. 9 13. 8 1212. 3 3. 7 3. 11983 179. 5 50. 0 27. 9 12. 6 1367. 0 3. 7 12. 81984 210. 4 55. 4 26. 4 10. 8 1642. 9 3. 4 20. 21985 266. 8 64. 6 24. 3 16. 6 2004. 8 3. 2 22. 01986 335. 5 84. 9 25. 3 31. 4 2122. 0 4. 0 5. 81987 406. 7 107. 5 26. 4 26. 6 2199. 4 4. 9 3. 61988 533. 4 151. 2 28. 3 40. 7 2357. 2 6. 4 7. 21989 628. 1 186. 0 29. 6 23. 0 2664. 9 7. 0 13. 11990 770. 1 226. 4 29. 4 21. 7 2937. 1 7. 7 10. 21991 904. 9 267. 5 29. 5 18. 2 3149. 5 8. 5 7. 21992 1086. 7 318. 2 29. 3 19. 0 3483. 4 9. 1 10. 61993 1374. 5 387. 9 28. 2 21. 9 4349. 0 8. 9 24. 81994 1628. 7 472. 8 29. 1 21. 9 5218. 1 9. 1 20. 01995 1961. 0 554. 7 28. 3 17. 3 6242. 2 8. 9 19. 61996 2276. 5 615. 7 27. 1 11. 0 7408. 0 8. 3 18. 71997 2554. 2 663. 8 26. 0 7. 8 8651. 1 7. 7 16. 81998 2767. 7 657. 7 23. 7 -0. 9 9876. 0 6. 7 14. 2平均 28. 2 17. 4 5. 8 11. 7

数据来源：《中国劳动统计年鉴》1997年，1999年；《中国统计年鉴》1996年，1999年

当年财政收入（亿元）

所占财政收入比例（％）

财政收入年增长率（％）年份 保险福利费用

总额（亿元）医疗卫生费（亿元）

所占保险福利费比例（％）

医疗卫生费年增长率（％）

（一）基本医疗保障全面覆盖的目标 （二）基本医疗保障全面覆盖的财政压力 （三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估

二、基本医疗保障融资的可持续性 （一）基本医疗保障全面覆盖的目标 （二）基本医疗保障全面覆盖的财政压力 （三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估

（一）基本医疗保障全面覆盖的目标 2009 年 4 月 6 日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意

见》提出， 3 年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保 ( 合 ) 率均达到 90% 以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。

城镇职工基本医疗保

险

城镇居民基本医疗保

险

新型农村合作

医疗

城乡医疗救助

年份 开展新农合县( 市、区 )(个 )

参加新农合人数

( 亿人 )

参合率(%)

当年筹资总额（亿元）

人均筹资(元 )

当年基金支出

( 亿元 )

补偿受益人次

( 亿人次 )

2004 333 0.8 75.2 40.3 50.4 26.4 0.76

2005 678 1.79 75.7 75.4 42.1 61.8 1.22

2006 1451 4.10 80.7 213.6 52.1 155.8 2.72

2007 2451 7.26 86.2 428.0 58.9 346.6 4.53

2008 2729 8.15 91.5 785.0 96.3 662.3 5.85

2009 2716 8.33 94.2 944.3 113.4 922.9 7.59

2010 2678 8.36 96.0 1308.3 156.6 1187.8 10.87

注： 2009 年全国开展新农合县 ( 区、市 ) 数减少 13 个，原因为这 13 个县 ( 区、市 ) 城乡居民已统一实行居民基本医疗保险。

项 目

城镇职工基本医疗保险　

城镇职工基本医疗保险

城镇居民参保人数

城镇总人口

城镇基本医疗保险

参保总人数（万人）

职工人数（万人）

退休人员（万人）

覆盖率（% ）

（万人）　 （万人） 覆盖率

（% ）1998 1878.7 1509.7 369.0 8.69 37942 4.95 1999 2065.3 1509.4 555.9 9.22 38892 5.31 2000 3786.9 2862.8 924.2 16.36 45844 8.26 2001 7285.9 5470.7 1815.2 30.43 48064 15.16 2002 9401.2 6925.8 2475.4 37.94 50212 18.72 2003 10901.7 7974.9 2926.8 42.52 52376 20.81 2004 12403.6 9044.4 3359.2 46.85 54283 22.85 2005 13782.9 10021.7 3761.2 50.43 56212 24.52 2006 15731.8 11580.3 4151.5 55.57 57706 27.26 2007 18020.3 13420.3 4600.0 61.40 4291.1 59379 37.57 2008 19995.6 14987.7 5007.9 66.19 11826.0 60667 52.45

2009 21937.4 16410.5 5526.9 70.49 18209.6 62186 64.56

2010 23741.0 17791.0 5944.0 76.28 19528.0 66557 65.01

医药卫生体制五项重点改革 2011年度主要工作安排医药卫生体制五项重点改革 2011年度主要工作安排

城镇基本医疗保险参保人数达到 4.4亿，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险参保率均提高到 90%以上。 进一步巩固新型农村合作医疗覆盖面，参合率继续稳定在 90%以上。 政府对新农合和城镇居民医保补助标准均提高到每人每年 200元，适当提高个人缴费标准。 扩大门诊统筹实施范围，普遍开展城镇居民医保、新农合门诊统筹，将基层医疗卫生机构使用的医保目录内药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围；积极探索职工医保门诊统筹。 城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到 70%左右。所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民年人均纯收入的 6 倍以上，且均不低于 5 万元。

（二）基本医疗保障全面覆盖的财政压力

根据第六次全国人口普查初步汇总数，我国乡村人口有 67415 万人，按照 95% 的参保率和每人每年 200 元参保补贴计算，财政一年对新农合的补贴为 1280.89 亿元。同时，我国城镇人口有 66557 万人，其中非就业人员 35437万人，包括老人和儿童。按照 90% 的覆盖率和每人每年 200 元的补贴额度计算，财政一年对城镇居民基本医疗保险的参保补贴为 637.89 亿元，两项支出之和 1918.78 亿元（占当年国家财政总支出的 2.1 ％）。　　除此之外 ，财政还需支付享受公务员医疗费用和低保人群的医疗救助金。另一方面，如果支付比例和封顶线提高，加之新增的门诊统筹，假设医保缴费比例不变，都会加大医疗保障总支出的增长速度，给财政带来新的压力。在我国目前的财政收支水平下，这种压力是否可以承担？

（二）基本医疗保障全面覆盖的财政压力简单测算简单测算

类 款 项

208 社会保障和就业　 包括社会保障和就业管理事务、民政管理事务、行政事业单位离退休、企业关闭破产补助、就业补助、抚恤、残疾人事业、城市居民最低生活保障、自然灾害生活救助

15等，共 项。

3 补充全国社会保障基金 　

1 　 　用国有股减持收入补充基金 　 反映用国有股减持收入补充全国社会保障基金的支出。

2 　 　用其他财政资金补充基金 　 反映用除国有股减持收入以外的其他财政资金补充全国社会保障基金的支出。

209 社会保险基金支出 包括基本养老保险基金支出、失业保险基金支出、基本医疗保险基金支出、工伤保险基金支出等。特别说明：在将社会保险基金包括在内统计政府支出时，应将财政对社会保险基金的补助以及由财政承担的社会保险缴款予以扣除，以免重复计算。

3 基本医疗保险基金支出 　

1 　 　基本医疗保险统筹基金 反映由基本医疗保险统筹基金安排的支出。

2 　 　医疗保险个人账户基金 反映由医疗保险个人账户基金安排的支出。

99 　 　其他基本医疗保险基金支出 　 反映用基本医疗保险基金安排的其他支出。

210 医疗卫生 具体包括医疗卫生管理事务支出、医疗服务支出、医疗保障支出、疾病预防控制支出10、卫生监督支出、妇幼保健支出、农村卫生支出等 项支出。

4 医疗保障 　

1 　 　行政单位医疗 反映财政部门集中安排的行政单位基本医疗保险缴费经费，未参加医疗保险的行政单位的公费医疗经费，按国家规定享受离休人员、红军老战士、二等乙级以上革命伤残军人待遇人员的医疗经费。

2 　 　事业单位医疗 反映财政部门集中安排的事业单位基本医疗保险缴费经费，未参加医疗保险的事业单位的公费医疗经费，按国家规定享受离休人员待遇人员的医疗经费。

3 　 　公务员医疗补助 反映财政部门集中安排的公务员医疗补助经费。

4 　 　优抚对象医疗补助 反映按规定补助优抚对象的医疗经费。

5 　 　城市医疗救助 反映财政部门用于城镇困难群众医疗救助的支出。

6 　 　农村合作医疗 反映财政部门用于农村合作医疗的支出。

7 　 　农村医疗救助 反映财政部门用于贫困农民家庭医疗救助的支出。

99 　 　其他医疗保障支出 　 反映除上述项目以外其他用于医疗保障方面的支出。

230 转移性支出 反映政府和预算单位间转移支付以及不同性质的资金之间的调拨支出，共11项。

6 财政对社会保险基金的补助 　

3 财政对基本医疗保险基金的补助 　

2007年政府预算科目支出功能分类科目

科目编码　 　 　科 目 名 称 　 　 　 　说 明

1997 853.60 3196.71 9233.56 26.70 9.24

1998 858.60 3678.72 10798.18 23.34 7.95 0.59 15.08 16.94

1999 896.95 4047.50 13187.67 22.16 6.80 4.47 10.02 22.13

2000 1004.11 4586.63 15886.50 21.89 6.32 11.95 13.32 20.46

2001 985.33 5025.93 18902.58 19.60 5.21 -1.87 9.58 18.99

2002 1136.24 5790.03 22053.15 19.62 5.15 15.32 15.20 16.67

2003 1273.77 6584.10 24649.95 19.35 5.17 12.10 13.71 11.78

2004 1590.02 7590.29 28486.89 20.95 5.58 24.83 15.28 15.57

2005 1817.53 8659.91 33930.28 20.99 5.36 14.31 14.09 19.11

2006 2292.72 9843.34 40422.73 23.29 5.67 26.14 13.67 19.13

2007 3426.15 11573.97 49781.35 29.60 6.88 49.44 17.58 23.15

2008 4844.60 14535.40 62592.66 33.33 7.74 41.40 25.59 25.74

2009 6201.00 17204.81 76299.93 36.04 8.13 28.00 18.36 21.90

2010 　 19603.00 89575.00 　 13.94 17.40

平均 　

　

数据来源：《2009中国卫生总费用研究报告》（卫生部卫生经济研究所编制），《2010年中国财政年鉴》，《2010年中国卫生统计年鉴》。注：医疗保障支出包括城镇职工基本医疗保险经费、城镇居民基本医疗保险经费、新型农村合作医疗经费、城乡医疗救助经费、行政事业单位医疗经费等。2009年医疗保障支出为估计值。

　

医疗保障占卫生总费用比例（％）

卫生总费用增长率（％）

医疗保障支出、卫生总费用和财政总支出趋势 单位：亿元

年份 医疗保障支出 卫生总费用 国家财政总支出 医疗保障占财政支出比例（％）

医疗保障支出增长率（％）

财政总支出增长率（％）

（三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估

城镇基本医疗保险基金收支

年份 基金收入 基金支出（亿元） （亿元）

1998 60.6 53.3 20.01999 89.9 69.1 57.6

2000 170.0 124.5 109.82001 383.6 244.1 253.0

2002 607.8 409.4 450.7

2003 890.0 653.9 670.62004 1140.5 862.2 957.9

2005 1405.3 1078.7 1278.1

2006 1747.1 1276.7 1752.42007 2257.2 1561.8 2476.9

2008 3040.4 2083.6 3431.7

2009 3671.9 2797.4 4275.92010 4309.0 3538.0 3313.0

2010 2010数据来源：《中国劳动统计年鉴 》和《 年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》

年末基金滚存结余（亿元）

医保基金结余开始萎缩　

（三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估 测算：以天津市为例　－ 2007 年至 2010 年，天津市医保基金收入年增幅 24％，支出年增幅

40％，当期结余从 2007 年的 12.45 亿元下降到 2010 年的 0.9 亿元，，累计结余 34 亿元，可支付月数仅为 4.7 个月。

　－ 2011 年 1-5月，职工住院医疗费用支出 13.2 亿元，同比增长 26.6％；门诊医疗费用支出 21.9 亿元，同比增长 57.6％。　

　 　 　指  　标  　 　 　 　 　 　 　 　 　 　单位Uni t

2006 2007 2008 2009

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　参加基本医疗保险人数 万 人 344.20 382.46 399.13 444.06

　 　 　 　 　 #　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　职工人数 万 人 218.22 249.27 257.32 293.46

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　基本医疗保险基金收入 亿 元 52.10 62.19 79.70 98.30

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　基本医疗保险基金支出 亿 元 42.80 49.09 67.28 98.99

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　基本医疗保险基金累计结余 亿 元 19.30 32.12 49.70 38.98

数据来源：《天津统计年鉴》

2006—2009天津市基本医疗保险概况（ 年）

（三）基本医疗保险基金长期风险评估 测算：以天津市为例（续）　综合运用短期聚合模型和生命表方法对现行政策下天津市城镇职工基

本医疗保险统筹基金的长期平衡进行预测分析。具体步骤如下：　（ 1 ）根据天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金支出 2007 年的抽样

数据（样本总数 52124 人次），拟合出单个职工统筹基金支出次数和单次支出金额的分布函数。

　（ 2 ）根据上述拟合的分布函数，利用短期聚合模型，计算出全体参保职工一年内统筹支出总金额的分布。

　（ 3 ）结合统筹支出总金额的分布，同时考虑医疗费用的自然增长趋势，预测未来 25 年内医疗费用补偿支出的需求以及基金风险储备金的合理规模。

（三）基本医疗保险基金长期风险评估 测算：以天津市为例（续）　综合运用短期聚合模型和生命表方法对现行政策下天津市城镇职工基

本医疗保险统筹基金的长期平衡进行预测分析。具体步骤如下：　（ 4 ）根据《中国人寿保险业经验生命表（ 2000-2003 ） 》，以及《

中国人口与就业统计年鉴 2009 》中的全国分年龄、性别人口数统计资料，测算未来 25 年天津市城镇人口的增长趋势，并参照就业弹性、城市扩张速度以及基本医保全覆盖要求的覆盖比例，测算未来 25 年天津市城镇职工基本医疗保险参保人口的变化。

　（ 5 ）参照以往文献最工资增长率和基金投资收益率做出假设。　（ 6 ）根据以上参数测算分别在 matlab 中拟合出未来 25 年的基金收

入和基金支出。

（三）基本医疗保险基金长期风险评估 测算：以天津市为例（续）　结果显示，天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金在 2012—2036 年的

二十五年中可以维持平衡，不会出现收不抵支，但是随着人口老龄化和医疗费用的增长，在考察期的后期，统筹基金的累计结余会快速下降。

天津市城镇职工基本医疗保险统筹基金收支及结余预测（单位：亿元）

国际经验之一：美国医疗照顾计划（ Medicare ）　　　美国的公共医疗保险计划― Medicare 的费用开支多年来增长迅速，医疗费用的自然增加和人口老龄化给Medicare 的融资提出了巨大挑战。联邦医疗照顾计划信托理事会（ Medicare Trustees ）预测 75 年后联邦医疗照顾基金赤字现值将达到 3.8万亿美元，医保基金将彻底破产。

（根据 2008 年末的真实利率、通胀率、医疗支出增长率、 GDP 增长率和人口增长率的数据进行估算）。

（三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估

Medicare 的筹资来源

美国医疗照顾计划的收入、支出及基金资产变化趋势

国际经验之二：我国台湾地区全民健康保险制度　　 1995 年台湾地区实施全民健保以来，经历三次财务危机。截止 2009 年底

，累计亏损 581 亿元新台币。台湾地区“卫生署”估计，至 2010 年底财务缺口将达 1000多亿元，如果加上一些地方县市拖欠的现金缺口，累计向银行融资金额将达 1600 至 1800多亿元。

（三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估

全民健保历年财务收支概况（权责基础，单位：新台币亿元）

年份 保险收入 保险成本 保险收支余额 安全准备金累计余额

1995 1945 1574 371 --

1996 2423 2239 184 251.5

1997 2513 2453 60 56.8

1998 2638 2653 -15 33.8

1999 2691 2901 -210 -215.3

2000 2914 2904 10 -91.6

2001 2915 3072 -157 -8.7

2002 3112 3269 -157 6.5

2003 3388 3392 -4 5.5

2004 3533 3537 -4 9.4

2005 3661 3724 -63 -13.3

2006 3861 3864 -3 -6.8

2007 3919 4056 -137 -6.7

2008 4068 4207 -139 -6.9

2009 4075 4392 -317 -6.2

资料来源：根据台湾地区“ 全民健保局” 统计资料整理。

国际经验之二：我国台湾地区全民健康保险制度　　

（三）基本医疗保险基金长期平衡的风险评估

2010 (%)年全民健保融资结构

投保单位, 35.5

政府补贴, 26.0保险对象, 38.5

三、几点思考

－我国的历史数据显示：就是在医疗资源有限、价格严格管制的计划经济时期，医疗费用的增长速度也远高于国家财政收入的增长速度。

－发达国家的经验也表明，单纯靠财政增长来负担医费增长是难以为继的。当政府财政支出不足以保证提高全覆盖的社会医保水平时，政府会陷入欲罢不能的尴尬境地，对政府声誉和执政能力有极大负面影响。

三、几点思考

－医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则；基本医疗保障应依据经济增长、人口老龄化、医疗科技进步等因素，建立费率的长期精算制度和财政预算制度，以确保财务的稳定性。

－基本医疗保障是国家出面组织实施的强制性保险和（或）福利性保障，其“基本”二字的特性任何时候都不容忽视；这也表明它不可能成为“包治百病”的灵丹妙药，补充性商业健康保险在我国医疗保障体系构建中不可或缺。