Трансплантология №1 2009

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯе ж е к в а р т а л ь н ы й

н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й

р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

Прижизненное донорство печени

«Лист ожидания»трансплантации печени

Поздняя дисфункциятрансплантированной

почки

Заместительная клеточная терапия

Портокавальноешунтирование

TIPS — «мостик» к трансплантации

печени

Опыт ОТП без ОВВШ

1‘09

ISSN 2074-0506

в н о м е р е :

Г Л А В Н Ы Й Р Е Д А К Т О Р

проф., д. м. н. М.Ш. Хубутия

Заместитель главного редакторапроф., д.м.н. А.В. Чжао (Москва)

Ответственный секретарьк.м.н. О.И. Андрейцева (Москва)

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я К О Л Л Е Г И Я

проф., д.м.н. Э.М. Балакирев (Москва)

акад. РАМН Л.А. Бокерия (Москва)

проф., д.м.н. А.В. Ватазин (Москва)

проф., д.м.н. Э.И. Гальперин (Москва)

член-корр. РАМН С.В. Готье (Москва)

проф., д.м.н. Д.А. Гранов (Санкт-Петербург)

акад. РАМН М.И. Давыдов (Москва)

проф., д.м.н. С.Л. Дземешкевич (Москва)

проф., д.м.н. М.М. Каабак (Москва)

проф., д.м.н. Э.Ф. Ким (Москва)

член-корр. РАМН И.Д. Кирпатовский (Москва)

д.м.н. М.В. Минина (Москва)

проф., д.м.н. Я.Г. Мойсюк (Москва)

проф., д.м.н. Н.А.Томилина (Москва)

проф., д.м.н. В.Б. Хватов (Москва)

Научный редакторк.м.н. И.А. Курмуков (Москва)

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯе ж е к в а р т а л ь н ы й н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

Адрес редакции:Москва, Каширское шоссе,

д. 24, стр. 15,

НИИ канцерогенеза, 3-й этаж.

Тел./факс: 8-499-929-96-19

E-mail: [email protected]

Зав. редакцией А.Г. ШегайРедактор А.Г. Шегай

Дизайн и верстка А.В. АмаспюрКорректор А.Ф. Матвейчук

Служба подписки и распространения

С.А. Горбунова[email protected]

Журнал зарегистрирован

в Федеральной службе по надзору

в сфере связи и массовых

коммуникаций

ПИ № ФС77-34278

от 21 ноября 2008 г.

© ООО «АБВ-пресс», 2009

Перепечатка материалов журналавозможна только с письменного

разрешения редакции

Отпечатано в типографии

ООО «Графика»

Тираж 1000 экз.

1‘09

От редакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

О Б З О Р Н Ы Е С Т А Т Ь И И Л Е К Ц И И

Э.Ф. Ким, C.А. Бекбауов, Т.М. Ашуба, А.А. Богданов-Березовский,

Д.С. Бурмистров, С.П. Нелюбин, В.В. Ховрин, Ю.Е. Михайлов, Ю.Р. Камалов

Клинико-хирургические вопросы прижизненного донорства фрагментов печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

М.Ш. Хубутия, О.И. Андрейцева, С.В. Журавель, В.А. Гуляев, А.А. Салиенко, А.В. Чжао

Методика формирования и ведения «листа ожидания» трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Е.С. Столяревич, Н.А. Томилина

Поздняя дисфункция трансплантированной почки:

морфологическая структура, критерии диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

В.Б. Хватов, А.Ю. Ваза, Е.А. Жиркова, В.С. Бочарова

Заместительная клеточная терапия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е И С С Л Е Д О В А Н И Я

Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, А.А. Кочаткова, А.В. Смородский

Роль портокавального шунтирования в эру трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, А.А. Поликарпов,

М.И.Генералов, И.О. Руткин, О.А. Герасимова, Ф.К. Жеребцов

Трансъюгулярный внутрипеченочный

портокавальный шунт как этап подготовки к трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Е.О. Сантоцкий, А.Ф. Минов, Д.И. Юрлевич, Л.В. Кирковский, С.В. Коротков,

Д.П. Харьков, Л.С. Болонкин, Ю.В. Слободин, Е.Л. Авдей, А.М. Федорук,

А.М. Дзядзько, А.Е. Щерба, О.О. Руммо, И.Л. Кулинкович, П.В. Козич

Влияние окклюзии нижней полой вены при ортотопической

трансплантации печени без применения обходного вено-венозного шунтирования

на раннюю послеоперационную функцию почек (предварительный анализ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, М.М. Морозова, Л.А. Шишло, Н.Н. Бабенко, А.К. Зокоев

Формирование донор-специфической

иммунотолерантности у реципиентов аллогенных родственных почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

С.В. Журавель, Е.Н. Дорофеева, Н.К. Кузнецова, А.О. Чугунов,

В.В. Киселев, А.М. Талызин, Л.В. Донова, А.В. Чжао

Применение заместительной почечной терапии после трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

С Л У Ч А Й И З П Р А К Т И К И

О.И. Андрейцева, С.В. Журавель, А.А. Салиенко, А.В. Козлова

Комбинированная профилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В. . . . . . . . . . 53

С Т Р А Н И Ц Ы И С Т О Р И ИСтамбульская декларация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

С О О Б Щ Е Н И ЯО Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

О 1-й конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов» . . . . . . . . . 61

Н Е К Р О Л О Г . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

П Р А В И Л А Д Л Я А В Т О Р О В . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

R E V I E W S A N D L E C T U R E S

E.F. Kim, S.A. Bekbauov, T.M. Ashuba, A.A. Bogdanov-Berezovsky,

D.S. Burmistrov, S.P. Nelyubin, V.V. Khovrin, Yu. Ye. Mikhailov, Yu.R. Kamalov

Clinical and surgical aspects of lifetime donation of liver fragments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

M.Sh. Khubutia, O.I. Andreitseva, S.V. Zhuravel, V.A. Gulyaev, A.A. Saliyenko, A.V. Chzhao

Procedure for drawing up and keeping a liver transplantation waiting list . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

E.S. Stolyarevich, N.A. Tomilina

Late dysfunction of the grafted kidney: morphological structure, diagnostic criteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

V.B. Khvatov, A.Yu. Vaza. Ye.A. Zhirkova, V.S. Bocharova

Cell replacement therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

O R I G I N A L I N V E S T I G A T I O N S

B.N. Kotiv, I.I. Dzidzava, A.A. Kochatkova, A.V. Smorodsky

Role of portocaval shunting in the era of liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

P.G. Tarazov, D.A. Granov, A.A. Polikarpov,

M.I. Generalov, I.O. Rutkin, O.A. Gerasimova, F.K. Zherebtsov

Transjugular intrahepatic portocaval shunting as a preparation phase for liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Ye.O. Santotsky, A.F. Minov, D.I. Yurlevich, L.V. Kirkovsky, S.V. Korotkov,

D.P. Kharkov, L.S. Bolonkin, Yu.V. Slobodin, Ye.L. Avdei, A.M. Fedoruk,

A.M. Dzyadzko, A.Ye. Shcherba, O. O. Rummo, I.L. Kulinkovich, P.V. Kozich

Impact of inferior vena cava obstruction during orthotopic liver transplantation

without venovenous bypass grafting on early postoperative renal function: pilot analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

V.A. Goryainov, M.M. Kaabak, M.M. Morozova, L.A. Shishlo, N.N. Babenko, A.K. Zokoyev

Generation of donor-specific immunotolerance in renal-allograft recipients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

S.V. Zhuravel, Ye.N. Dorofeyeva, N.K. Kuznetsova, A.O. Chugunov,

V.V. Kiselev, A.M. Talyzin, L.V. Donova, A.V. Chzhao

Renal replacement therapy after liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

C A S E R E P O R T

O.I. Andreitseva, S.V. Zhuravel, A.A. Salienko, A.V. Kozlova

Combined prevention of liver graft infection with hepatitis B virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

P A G E S O F H I S T O R Y

The Istanbul Declaration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

INFORMATION

The Interregional Social Organization «Society of Transplantologists» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

The 1st Conference of the interregional public organization «Society of Transplantologists». . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

O B I T U A R Y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

I N S T R U C T I O N S F O R A U T O R S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

C O N T E N T S

4

В середине XX в. родилась и стала бы-

стро развиваться новая отрасль меди-

цины — клиническая трансплантоло-

гия. Ее появление было подготовлено

трудами нескольких поколений уче-

ных-экспериментаторов. Большой

вклад в развитие мировой эксперимен-

тальной и клинической транспланто-

логии был внесен российскими специ-

алистами. Так, в 1933 г. впервые в мире

хирург Ю.Ю. Вороной осуществил

трансплантацию трупной почки. Не-

мало экспериментальных работ по пе-

ресадке органов провел выдающийся

российский ученый Владимир Петро-

вич Демихов (1916—1998), который бо-

лее четверти века проработал в экспериментальной лабора-

тории НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

В 1946 г. впервые в мире В.П. Демихов пересадил в экспери-

менте второе донорское сердце в грудную полость собаки,

а также сердечно-легочный комплекс без использования ап-

парата искусственного кровообращения. В 1947 г. В.П. Де-

михов осуществил пересадку легкого, а еще через год — экс-

периментальную пересадку печени. В 1952 г. им была разра-

ботана операция маммарно-коронарного шунтирования.

И только почти через 40 лет, в 1988 г., ученый был удостоен

Государственной премии, которую получил вместе с группой

хирургов, внедрявших эту операцию в клинику. В 1960 г.

В.П. Демихов опубликовал первую в мире монографию «Пе-

ресадка жизненно важных органов в эксперименте», став-

шую тогда единственным руководством по трансплантоло-

гии. Этот труд был выпущен в Москве, затем переиздан

в Нью-Йорке, Берлине, Мадриде. В лаборатории В.П. Деми-

хова стажировались хирурги из США, Германии, других

стран Европы, Южной Африки и Австралии. Дважды, в 1960

и 1963 гг., в лабораторию В.П. Демихова приезжал

C. Barnard. Этот южно-африканский хирург из Кейптауна,

считавший В.П. Демихова своим учителем, прославился

впервые в мире выполненной в 1967 г. операцией по пере-

садке сердца от человека человеку. К сожалению, роль выда-

ющегося ученого-новатора В.П. Демихова до сих пор у нас

в стране не оценена по достоинству, несмотря на то что его

работы получили международное признание. Ему присвоено

звание почетного доктора медицины Лейпцигского универ-

ситета, почетного члена Королевского научного общества

Швеции, а также Ганноверского университета, американ-

ской клиники братьев Мейо. В 2003 г. посмертно В.П. Деми-

хову была присуждена международная премия «Золотой Гип-

пократ». Теоретические и экспериментальные исследования

В.П. Демихова в области трансплантации органов в те годы

не нашли применения в клинической практике. Только

в 1965 г. Б.В. Петровский впервые в нашей стране осущест-

вил успешную родственную трансплантацию почки. Это

время фактически считается началом эры клинической

трансплантологии в России.

Первая успешная трансплантация сердца в СССР была вы-

полнена В.И. Шумаковым в 1987 г.

Первую в мире трансплантацию печени провел американ-

ский хирург Т. Starzl в 1963 г. в Денвере, в России аналогич-

ную операцию впервые выполнил

в 1990 г. профессор А.К. Ерамишанцев.

До недавнего времени в нашей стране

существовал 1 центр по пересадке

сердца и 4 центра по пересадке пече-

ни. Мне радостно отметить, что за

последние 3 года в России появились

новые центры, где выполняют транс-

плантацию сердца (Новосибирск,

Екатеринбург), пересадку печени

и почек (Екатеринбург, Белгород, Са-

мара). Надеюсь, что этот список будет

быстро увеличиваться.

В Москве до 2006 г. было 2 центра по

трансплантации, находящихся в веде-

нии городского Департамента здравоохранения — Центр по

трансплантации печени при НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского и Центр по трансплантации почки

при городской клинической больнице № 7. В последние го-

ды с учетом веления времени Департаментом здравоохране-

ния г. Москвы уделяется большое внимание развитию дан-

ного направления для обеспечения высококвалифицирован-

ной помощи больным нашего города, нуждающимся в пере-

садке жизненно важных органов. Так, согласно Приказу

Минздравсоцразвития России за № 252/24 от 9 апреля

2007 г. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского раз-

решено осуществлять трансплантацию сердца, почки, под-

желудочной железы.

Мы знаем все сложности, которые возникают во вновь со-

здаваемых трансплантационных центрах. Для того чтобы

максимально их нивелировать, необходим живой обмен

опытом. С этой целью в феврале 2008 г. нами была создана

Межрегиональная общественная организация «Общество

трансплантологов» и основан новый научно-медицинский

журнал «Трансплантология», первый номер которого вы

держите сейчас в руках.

Мы полны решимости объединить в «Обществе транс-

плантологов» всех медицинских специалистов, кому не-

безразлична судьба отечественной трансплантологии. Под-

робную информацию о целях и задачах Общества вы най-

дете в этом журнале.

Редколлегия журнала «Трансплантология» постарается при-

влечь к его работе ведущих специалистов во всех областях

трансплантологии, а также специалистов смежных специ-

альностей. Мы готовы отвечать на ваши вопросы и прини-

мать ваши пожелания. Надеюсь, что журнал будет интерес-

ным и информативным для научных сотрудников и врачей,

избравших трансплантологию делом своей жизни.

Еще раз приветствую всех будущих авторов и читателей

журнала, а также членов Межрегиональной общественной

организации «Общество трансплантологов» и желаю всем

крепкого здоровья и профессиональной удачи.

Главный редактор журнала,

Президент Межрегиональной

общественной организации

«Общество трансплантологов»,

профессор М.Ш. Хубутия

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 1 ’ 0 9О

т

ре

да

кц

ии

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 1 ’ 0 9

Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

5

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП), кото-

рая успешно развивается в мировой медицинской практи-

ке, привела к переосмыслению подходов к лечению паци-

ентов с терминальными стадиями диффузных и очаговых

поражений печени, обеспечив возможность их радикально-

го излечения с долгосрочным и благоприятным прогнозом.

Однако достижения в этой области в совокупности с посто-

янно нарастающей потребностью в ОТП способствовали

появлению новой медико-социальной проблемы — дефи-

цита донорских органов, полученных посмертно. В связи

с этим сроки ожидания операции увеличиваются до многих

месяцев и, соответственно, растет летальность пациентов

в этот период. Особенно это сказывается на детском кон-

тингенте больных, нуждающихся в трансплантатах малых

размеров. Одним из дополнительных источников получе-

ния печеночных трансплантатов стало привлечение живых

(в основном родственных) доноров фрагментов печени.

Во 2-й половине прошлого столетия идея использования

левого латерального сектора в качестве печеночного транс-

плантата высказывалась и обосновывалась многими извест-

ными исследователями [1—4], но первое успешное вопло-

щение этих идей удалось лишь в 1989 г. группе австралий-

ских хирургов [5]. В дальнейшем программы транспланта-

ции фрагментов печени от живых родственных доноров

(РД) были начаты и продолжены в США [6—9], Японии

[10—14], Бельгии [15, 16], Франции [17, 18] и странах Юго-

Восточной Азии [19—21].

В первые годы развития этого способа трансплантации

реципиентами фрагментов печени были исключительно де-

ти с массой тела не более 20 кг. В дальнейшем контингент

больных стал расширяться, вплоть до взрослых. Соответст-

венно возрастала потребность в увеличении объема пече-

ночной паренхимы, которая традиционно удовлетворялась

за счет использования всей левой доли печени живого до-

нора (сегменты II, III, IV).

Накопление опыта родственных пересадок печени по-

казало ряд преимуществ, которые в основном заключаются

в гарантированном хорошем качестве трансплантата, пла-

новом характере операции и, соответственно, более благо-

приятных результатах трансплантации. На сегодняшний

день можно констатировать, что использование прижиз-

ненного донорства фрагментов печени стало самостоятель-

ным направлением в области ОТП.

Процедура получения печеночного трансплантата от жи-

вого донора традиционно преследует 2 наиважнейшие цели:

• получение жизнеспособного, анатомически авто-

номного трансплантата;

• обеспечение безопасности и сохранение здоровья до-

нора в процессе и после выполнения резекции печени.

Пионером ОТП в нашей стране является Российский

научный центр хирургии РАМН, где в феврале 1990 г. была

выполнена первая в Российской Федерации ОТП, а в 1997 г.

успешно дебютировала первая отечественная программа

родственной трансплантации печени [22—28]. Этому пред-

шествовала длительная подготовительная работа, включаю-

щая в себя доклинические экспериментальные [1, 2, 29]

и анатомические исследования, а также обширная отечест-

венная практика в хирургии гепатопанкреатобилиарной зо-

ны [26, 30—33]. Многолетний успешный опыт анатомиче-

ских резекций печени, сосудистых и билиарных реконструк-

ций позволил реализовать программу по привлечению жи-

вых (родственных) доноров фрагментов печени. На сегод-

няшний день в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

произведено более 250 таких операций, результаты 104 из

них (выполненных по декабрь 2004 г.) представлены ниже.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИсследование проводилось на основе анализа результа-

тов резекций печени у 104 РД, выполненных в отделении

трансплантации печени РНЦХ РАМН за период с марта

1997 г. по декабрь 2004 г. В процессе дооперационного об-

следования РД фрагментов печени был проведен комплекс

диагностических мероприятий, в который наряду с обще-

принятыми клиническими, лабораторными и инструмен-

тальными методами исследования входила цветная допп-

лерфлоуметрия печеночного кровотока, спиральная компь-

ютерная томография (СКТ) и ангиография. Потенциаль-

ным РД по показаниям производилась пункционная био-

псия печени. Возраст РД колебался в пределах от 18 до 49

Клиническо-хирургические вопросыприжизненного донорства фрагментов печени

Э.Ф. Ким, C.А. Бекбауов, Т.М. Ашуба, А.А. Богданов-Березовский, Д.С. Бурмистров, С.П. Нелюбин, В.В. Ховрин, Ю.Е. Михайлов, Ю.Р. Камалов

ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Surgical aspects of obtaining a right liver lobe graft from a live related donor

E.F. Kim, S.A. Bekbauov, T.M. Ashuba, A.A. Bogdanov-Berezovsky, D.S. Burmistrov, S.P. Nelyubin, V.V. Khovrin, Yu.Ye. Mikhailov, Yu.R. Kamalov

Department of Renal Transplantation, acad. B.V. Petrovsky Russian Surgery Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Seven years' experience in obtaining hepatic fragments from 104 live related donors (RD) is pooled to perform orthotopic transplantations in

patients with terminal stages of chronic and diffuse diseases of the liver. The main principles in the selection of RD are outlined. Surgical tech-

niques and a spectrum of postoperative complications, such as bleeding [n = 1 (0.95%)], herniation [n = 1 (0.95%)], and bile leakage [n = 3

(2.85%)], are described. All RDs operated on were sociomedically rehabilitated entirely.

Key words: related liver transplantation, alive relatives,hepatectomy.

6


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и лет и в среднем составил 36,0±0,8 года, 80 доноров (76,9%)

были в возрасте от 30 до 49 лет. Распределение доноров

фрагментов печени по степени родства отражено в табл. 1.

Для эффективного отбора потенциальных РД фрагмен-

тов печени была разработана программа комплексного,

клинико-лабораторного, инструментального, иммунологи-

ческого и гистологического обследования. В ее основе ле-

жит алгоритм диагностических мероприятий по принципу

«от малого к большому», т.е. по мере нарастания сложности

и инвазивности [34].

Клинико-лабораторный этапСбор анамнеза, первичный осмотр и физикальные мето-

ды исследования предваряли дальнейшее комплексное обсле-

дование всех РД фрагментов печени. Наличие острых и хро-

нических заболеваний различного генеза, связанных с необра-

тимыми органическими изменениями в тканях, органах и си-

стемах, а также вызывающих стойкое нарушение здоровья, яв-

лялось абсолютным противопоказанием к донорству.

Лабораторная диагностика включала идентификацию

больного и потенциального РД по группе крови по системе

АВ0 с определением резус-фактора, а также тесты на гемо-

контактные инфекции (ВИЧ, вирусный гепатит и т.д.).

Только идентичность или совместимость по группе крови

давали основания для проведения дальнейшего лаборатор-

ного исследования, в который входили общий анализ, био-

химическое и коагулологическое исследования крови, опре-

деление уровня электролитов крови и мочи, показателей ки-

слотно-основного состояния крови (pH) и азотистого ба-

ланса. К обязательным методам лабораторной диагностики

также относили общий анализ мочи с микроскопией осадка.

Инструментальный этапС помощью комплексного ультразвукового исследова-

ния (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного

пространства решали общие вопросы визуализации и опре-

деляли основные характеристики паренхимы и печеночно-

го кровотока, а именно:

• топографию и размеры печени;

• макрометрические показатели состояния паренхимы

печени (однородность, степень эхогенности);

• допплерфлоуметрические показатели печеночной

артерии и ее ветвей;

• портальное русло, вид деления портальной вены в во-

ротах печени (по типу бифуркации или трифуркации);

• венозный отток от печени, основные и дополнитель-

ные печеночные вены.

По результатам комплексного УЗИ проводили предва-

рительную оценку пригодности РД фрагмента печени.

Предварительная оценка пригодности РД и стеатоз пе-

чени. Вплоть до 2004 г. всем без исключения потенциаль-

ным РД фрагментов печени производилась диагностиче-

ская пункционная биопсия печени иглой True Cut 14G.

При гистологическом исследовании оценивали сохран-

ность структуры печени, наличие или отсутствие лейкоци-

тарной инфильтрации в перипортальных зонах и гистохи-

мические признаки присутствия в цитоплазме гепатоцитов

включений нейтральных жиров. Всем потенциальным РД

фрагментов печени с жировой дистрофией печени предпи-

сывался комплекс реабилитационных мероприятий, таких

как избавление от лишнего веса, строгая диета с исключе-

нием жирной пищи и алкоголя в течение 3—6 мес. С помо-

щью повторных УЗИ и гистологических исследований под-

твердилась возможность регрессии патологических изме-

нений в печени и обратимость изменений биохимического

статуса при жировой дистрофии печени. В связи с этим

был проведен корреляционный анализ, результат которого

позволил определить ультразвуковые, морфологические

и биохимические критерии диагностики стеатоза печени

[35]. Таким образом, с 2004 г. для предварительной оценки

пригодности потенциального РД стало достаточным про-

ведение лабораторного исследования и УЗИ.

Инструментальное исследование. В дальнейшем прово-

дили инструментальное исследование сердечно-сосуди-

стой (электро-, фоно-, эхокардиография) и дыхательной

(рентгенография органов грудной клетки, спирометрия)

систем. В качестве дополнительного метода исследования

потенциальному РД проводили допплерфлоуметрию арте-

рий и вен нижних конечностей с целью исключения тром-

бофлебитических и тромбоэмбологенных угроз. Обязатель-

ным методом госпитальной диагностики являлась эзофаго-

гастродуоденоскопия (ЭГДС). При выявлении эрозивно-

язвенных изменений в проксимальном отделе желудочно-

кишечного тракта проводилась противоязвенная терапия.

И только после повторной ЭГДС, подтверждающей клини-

ческие и морфологические признаки выздоровления, по-

тенциальный РД признавался годным. На протяжении дли-

тельного времени заключительным исследованием у РД яв-

лялась ангиография (мезентерикоцелиакопортография),

которая позволяла визуализировать артериальный приток

к печени, исследовать портальную и венозную фазы пече-

ночного кровотока. При всех своих достоинствах этот метод

имел ряд существенных недостатков:

• 2-мерное изображение только в серошкальном режиме;

• инвазивность и риск возникновения осложнений;

• высокая лучевая нагрузка;

• необходимость в госпитализации потенциального РД

на момент обследования.

После освоения в 2003 г. технологии многослойной

СКТ ангиографию перестали использовать в обследовании

РД фрагментов печени. В настоящий момент СКТ — важ-

ный компонент инструментального исследования РД. При-

менение этого современного метода диагностической визу-

ализации в формате 3D позволяет:

• получить изображение топографической рентген-

анатомии верхнего этажа брюшной полости;

• определить расположение и размеры общей и собст-

венной печеночных артерий, а также долевых арте-

рий печени;

Таблица 1. Р а с п р е д е л е н и е РД п о с т е п е н и р о д с т в а ( n = 1 0 4 )

Родственные доноры n %

Матери 51 49,0

Отцы 22 21,2

Сыновья и дочери 5 4,8

Сибсы 20 19,2

Дяди и тети 5 4,8

Племянники 1 0,9

Всего... 104 100


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

7

• выявить источник кровоснаб-

жения IV сегмента;

• изучить строение портального

притока печени (уточнить хара-

ктер деления основного ствола

портальной вены, определить

диаметр долевого ствола фраг-

мента печени — будущего

трансплантата);

• определить строение венозного

оттока печени, визуализировать

долевые венозные коллекторы.

Иммунологическое исследование В основные задачи иммунологи-

ческого исследования входили HLA-

типирование донора и реципиента для

выявления числа совпадений ткане-

вых антигенов, а также перекрестная

лимфоцитотоксическая проба.

Резекции печени у РДВ нашей практике применялись 3

вида оперативного вмешательства

у РД: гемигепатэктомия справа, геми-

гепактэктомия слева и резекция лево-

го латерального сектора (секторэкто-

мия слева). Правая доля печени полу-

чена от 91 (87,5%) донора для реципи-

ентов с массой тела 17 кг и выше. Ле-

вая доля печени была использована в 2

случаях на ранних этапах развития

программы в связи с особенностями

анатомии правой доли, затруднявши-

ми предстоящую реконструкцию пор-

тального притока у реципиента. Ле-

вый латеральный сектор получен от 13 (12,5%) доноров для

больных детей с массой тела менее 17 кг.

Основные задачи хирургической техники заключались

в следующем:

• минимизации оперативной травмы;

• минимизации кровопотери;

• исключении ишемического повреждения печени при

хирургических манипуляциях;

• уменьшении времени тепловой ишемии при взятии

трансплантата.

Особенностью резекции печени у донора являлась не-

обходимость ее выполнения в условиях сохраненного кро-

воснабжения печени.

Гемигепатэктомия справа в условиях сохраненного кровообращения печениХирургический доступ. В целях обеспечения оптималь-

ных условий для операции у РД фрагментов печени исполь-

зовали абдоминальный субкостальный доступ, дополненный

верхнесрединным разрезом типа R. Calne. При этом справа

в поперечном направлении при помощи электрокоагулятора

пересекали все мышцы передней стенки живота, а слева

только прямую мышцу (рис. 1). В области заднего листка

влагалища прямой мышцы живота с обеих сторон раздельно

лигировали и пересекали нижнюю надчревную артерию.

После лапаротомии лигировали и пересекали круглую

связку печени. Затем производили тщательную ревизию ор-

ганов брюшной полости. Доступ заканчивали установкой

зеркал стоечного ранорасширителя.

Мобилизация правой доли печени. Мобилизацию правой

доли печени начинали с последовательного пересечения

серповидной, венечной и треугольной связок (рис. 2).

Острым путем рассекали рыхлую клетчатку венечной

связки на границе заднего края печени и диафрагмы с вы-

делением поддиафрагмальной части нижней полой вены

(НПВ) (рис. 3).

Отогнув в медиальном направлении правую долю пече-

ни, продольно, параллельно НПВ, рассекали париетальную

брюшину и обнажали правый надпочечник, окруженный

рыхлой жировой клетчаткой. После разделения последней

открывался позадипеченочный сегмент НПВ (рис. 4).

Предварительно с помощью диссектора производили выде-

ление всех вен, идущих от правой доли печени к НПВ. За-

тем их клипировали с помощью металлических клипс

Ligaclip (Ethicon Endosurgery inc.) и пересекали ножницами.

Печеночные вены, диаметр которых был более 6 мм, сохра-

няли как гемодинамически значимые. После отделения

правой доли печени от НПВ мобилизацию заканчивали об-

ходом основного ствола правой печеночной вены с помо-

щью тесьмы шириной 5 мм (hanging maneuver).

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря произ-

водили при всех гемигепатэктомиях справа. При этом раз-

дельно лигировали и пересекали пузырный проток и одно-

именную артерию. Предпочтение отдавали субсерозному

удалению желчного пузыря. При этом у 63 РД (69,2% из

числа РД правой доли печени) была произведена интрао-

перационная холангиография через культю пузырного

Рис. 1. Абдоминальный доступ по R. Calne: а — схема; б — интраоперционная фотография

а б

Рис. 2. Рассечение венечной связки: а — схема; б — интраоперационная фотография

а б

8


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и протока с пережатием дистальной части общего желчного

протока. Полученное таким образом диагностическое изо-

бражение билиарного дерева позволяло изучить варианты

формирования общего печеночного протока и определить

основные коллекторы оттока желчи от правой доли пече-

ни. В 6 (5,8%) случаях холецистэктомию у РД производи-

ли при желчно-каменной болезни, хроническом кальку-

лезном холецистите. У 2 (1,9%) РД с помощью интраопе-

рационной холангиографии был диагностирован холедо-

холитиаз, что послужило показанием к холедохолитото-

мии и дальнейшему дренированию общего желчного про-

тока через культю пузырного протока.

Выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной

связки. Для улучшения визуализации при манипуляциях

с сосудистыми и билиарными структурами печеночно-две-

надцатиперстной связки использовали оптическое увели-

чение (от 1,5× до 3,0×). Этот этап операции (рис. 5) у РД на-

чинали с продольного рассечения переднего листка брю-

шины печеночно-двенадцатиперстной связки по латераль-

ному краю гепатикохоледоха. Ранее идентифицировали

правую печеночную артерию и выделяли ее в гепатофугаль-

ном направлении. Ответственным моментом являлась

идентификация и визуализация всех возможных источни-

ков артериального кровоснабжения печени (верхняя мезен-

териальная или собственная печеночная артерии).

Выделение ствола и основных внепеченочных ветвей

воротной вены начинали с перевязки и пересечения пра-

вого листка брюшины печеночно-двенадцатиперстной

связки, так как в его толще проходит один из наиболее

значимых лимфатических коллекторов, внешний диа-

метр которого достигал 3 мм. Тотчас же открывался дос-

туп к стволу воротной вены. Выделяли место бифурка-

ции воротной вены и ее правой ветви в гепатопетальном

направлении. При выделении правого печеночного про-

тока рассекали часть брюшины, переходящую с висце-

ральной поверхности печени на переднюю поверхность

общего печеночного протока, освобождали его стенки от

окружающей клетчатки и отделяли от правой печеноч-

ной артерии.

После выделения элементов печеночно-двенадцати-

перстной связки рассекали первый сегмент печени в напра-

влении от воротной вены к НПВ.

Разделение паренхимы печени. Предварительно опреде-

ляли плоскость резекции печени, используя следующие

ориентиры (рис. 6): 1) проекцию срединной вены на диа-

фрагмальную поверхность печени, определенную при УЗИ;

2) промежуток между срединной и правой печеночными ве-

нами у места их впадения в НПВ; 3) правый печеночный

проток. Затем, отступя на 8—10 мм вправо от проекции сре-

динной вены, электрокоагулятором обозначали линию, со-

единяющую латеральный край срединной печеночной ве-

ны и место слияния долевых печеночных протоков (см.

рис. 4). Линию проводили по диафрагмальной поверхности

V сегмента, затем через передний край печени на вентраль-

ную поверхность к печеночно-двенадцатиперстной связке,

к месту слияния долевых печеночных протоков.

До 2004 г. проводили предварительное сквозное проши-

вание ткани печени по обеим сторонам от плоскости резек-

ции в пределах ее свободного края с помощью монолитной

нити PDS 1/0 (рис. 7).

Данный хирургический прием не лишен существенных

недостатков. Во-первых, это касается компрессии парен-

Рис. 3. Выделение НПВ и печеночных вен: 1 — правая печеночная вена; 2 — срединная печеночная вена; 3 — левая печеночная вена

1 2 3

Рис. 4. Мобилизация правой доли печени:1 — устье правой печеночной вены; 2 — НПВ

1 2

Рис. 5. Выделение элементов печеночно-двенадцатиперстнойсвязки: 1 — правый печеночный проток;

2 — правая долевая ветвь воротной вены; 3 — правая долевая ветвь печеночной артерии

1

2

3


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

9

химы печени, которая возникает

в процессе затягивания шва, в том

числе и в области ворот. Во-вторых,

прошивание нельзя провести под

полным визуальным контролем,

а значит не исключен риск сдавления

и (или) прошивания портальных вет-

вей и желчеотводящих коллекторов.

В-третьих, в результате этой хирурги-

ческой агрессии часто возникает не-

большая кровопотеря. Учитывая вы-

шеизложенные факторы риска, начи-

ная с сентября 2004 г. мы осуществля-

ем разделение паренхимы печени без

предварительного ее прошивания

следующим образом. Производим

разделение в направлении НПВ путем

постепенной монополярной электро-

коагуляции малых порций паренхимы

и выделения трубчатых структур с их

последовательными клипированием,

перевязкой и пересечением. Электро-

коагуляция предваряется орошением

зоны резекции 0,9% раствора хлорида

натрия (рис. 8). При этом достигается

эффект газово-термической диссек-

ции с помощью испаряющегося фи-

зиологического солевого раствора,

предотвращается чрезмерное терми-

ческое воздействие и «пригорание»

инструмента к ткани печени, одно-

временно улучшается визуализация

зоны резекции.

Изъятие трансплантата, завершение операции. Изъятие

трансплантата начинали после контрольного осмотра моби-

лизованной доли печени, связь которой с организмом РД

поддерживалась только за счет правой печеночной вены

и сосудистой «ножки» в области ворот. Пережатие и пересе-

чение сосудов проводили в следующем порядке: артерия, во-

ротная вена, печеночная вена. Немедленно помещали транс-

плантат в лоток со льдом, где после канюляции воротной ве-

ны начинали его перфузию раствором HTK «Кустодиол».

По мере освобождения трансплантата от крови оцени-

вали изменение его цвета, контуры и консистенцию. Пече-

ночную артерию трансплантата канюлировали катетером

14—16 G и через него осуществляли перфузию холодного

раствора гепарина.

На заключительном этапе операции у донора ликви-

дировали дефект НПВ в продольном направлении непре-

рывным швом с применением нерассасывающейся нити

(Пролен 4/0). Аналогичной нитью размером 6/0 непре-

рывным швом ушивали культю правой ветви воротной ве-

ны в поперечном направлении с целью профилактики сте-

нозов и перегибов. Культю печеночной артерии перевязы-

вали лигатурой или ушивали непрерывным швом нитью

Пролен 6/0. С целью предотвращения деформации и пере-

гибов основных сосудистых магистралей культи печени

производили ее иммобилизацию путем восстановления

серповидной связки отдельными узловыми швами (Вик-

рил 4/0). Операцию у РД заканчивали дренированием пра-

вого поддиафрагмального пространства с подведением

дренажной трубки к культе печени.

Некоторые технические аспекты резекции левого латерального сектора в условиях сохраненного кровообращения печениПри резекциях левого латерального сектора печени

(ЛСП) у живых РД был использован все тот же абдоминаль-

ный субкостальный доступ, дополненный верхнесрединным

разрезом типа R. Calne. В отличие от техники «правосторон-

ней» резекции печени мобилизация левого ЛСП не требовала

манипуляций с мелкими венозными притоками к НПВ и за-

ключалась в рассечении левой треугольной связки, малого

Рис. 6. Выбор плоскости резекции печени: а — схема; б — линия резекции на диафрагмальной поверхности печени; в — интраоперационное УЗИ;

1— визуализация срединной печеночной вены с помощью интраоперационного УЗИ в серошкальном режиме

ба

в

1

Рис. 7. Предварительное прошивание паренхимы печени

10

сальника и частично венечной связки в области устьев пече-

ночных вен. При этом тщательно ревизовали содержимое ма-

лого сальника, так как в его толще может проходить дополни-

тельная артерия, идущая к левой доле печени от одноименной

желудочной артерии. В дальнейшем выделяли устье левой пе-

ченочной вены, используя ее 3-мерное изображение, получен-

ное с помощью СКТ. Задачей следующего этапа операции бы-

ло выделение сосудистой ножки левого ЛСП, включающей

в себя левые долевые ветви воротной вены и собственной пе-

ченочной артерии, а также левого долевого протока. С целью

оптимизации классической методики резекции левого ЛСП

вначале выделяли артерию, а затем левый долевой проток.

Только после этого получали возможность определения плос-

кости резекции по направлению от устья левой печеночной

вены к левому долевому печеночному протоку с необходимым

контролем сохранности артериального кровоснабжения лево-

го ЛСП. Данная тактика позволяла произвести корректную

мобилизацию левой ветви воротной вены с сохранением мел-

ких ветвей к I сегменту печени. Дальнейшие этапы операции

не имели принципиальных отличий от правосторонней геми-

гепатэктомии и выполнялись по ранее описанной методике.

РЕЗУЛЬТАТЫСреди обследованных РД абсолютное большинство со-

ставили лица с I(0) группой крови (табл. 2) — 47,1% наблю-

дений. На 2-м месте оказались доноры со II (А) группой —

31,7%. Менее четверти всех РД имели III (В) и IV (АВ) груп-

пы крови (табл. 2). Положительный резус-фактор (Rh) был

выявлен у подавляющего числа РД. Только у 18 (17,3%) до-

норов обнаружен отрицательный резус-фактор.

В нашей группе наблюдения было 7 (6,7%) РД с заболева-

ниями, требующими хирургической коррекции: 1 (0,9%) муж-

чина в возрасте 47 лет с косой паховой грыжей справа и 6

(5,8%) женщин от 37 до 46 лет с желчно-каменной болезнью,

хроническим калькулезным холециститом, причем у 2 из них

был диагностирован холедохолитиаз.

Всем донорам в процессе взятия транс-

плантата было произведено хирургиче-

ское лечение желчно-каменной болез-

ни. В одном случае произведена гемиге-

патэктомия справа и герниопластика по

Постемпскому, в другом — у РД источ-

ник заболевания устранили в процессе

гемигепатэктомии справа, удалив желч-

ный пузырь с конкрементом. В 3-м кли-

ническом наблюдении у женщины с по-

мощью интраоперационной холангио-

графии был обнаружен одиночный кон-

кремент в просвете общего желчного

протока. В связи с этим произведена хо-

ледохолитотомия с дренированием об-

щего печеночного протока через культю

правого печеночного протока.

КровопотеряСредний объем кровопотери у РД при резекциях пра-

вой доли печени в условиях непрекращающегося кровооб-

ращения печени составил 316,7±51,4 мл. В связи с этим,

а также с учетом современной анестезиологической

и трансфузиологической обеспеченности в РНЦХ РАМН

после 2002 г. при резекциях правой доли печени у РД аппа-

ратная реинфузия крови (Cell Saver) нами не используется.

Осложнения Общее количество послеоперационных осложнений

составило 5 (4,75%), их спектр представлен в табл. 3.

В нашей серии клинических наблюдений билиарные

осложнения в виде желчных скоплений (bile lakes) имели

место у 3 (2,85%) РД фрагментов печени. Диагностика

этих состояний не вызывала каких-либо трудностей

и складывалась из интерпретации клинической картины

(повышение температуры тела, френикус-симптом спра-

ва) и комплексного УЗИ. В лабораторной диагностике

этих состояний не были выявлены специфические изме-

нения общего гематологического и биохимического стату-

са: отмечались незначительный лейкоцитоз со сдвигом

влево (палочкоядерные лейкоциты до 7—10%), некоторое

увеличение СОЭ (до 40—50 мм/ч). В результате коагулоги-

ческого исследования крови регистрировался умеренный

прирост фибриногена (до 4—4,5 г/л). При комплексном

УЗИ желчные скопления определялись как перикультевые

или поддиафрагмальные ограниченные гипоэхогенные

образования без включений. На разных сроках формиро-

вания их объем менялся от 5 до 50 мл. «Золотым стандар-

том» в лечении билиарных осложнений остается интер-

венциональное УЗИ, где под визуальным контролем про-

изводится диагностическая пункция, а затем при необхо-

димости и дренирование желчного затека. У 2 (1,9%) РД

Таблица 2. В з а и м о о т н о ш е н и е г р у п п к р о в и ( п о с и с т е м е AB 0 ) и R h у РД

Группа кровиВсегоRh I II III IV

n % n % n % n % n %

Положительный 40 38,5 28 26,9 14 13,5 4 3,8 86 82,7

Отрицательный 9 8,7 5 4,8 4 3,8 — — 18 17,3

Итого... 49 47,2 33 31,7 18 17,3 4 3,8 104 100


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

Рис. 8. Разделение паренхимы печени

под контролем УЗИ произвели дренирование желчного

скопления, так как в пунктате были обнаружены значи-

тельные примеси желчи, тканевого детрита, нитей фибри-

на. Через 10 дней в 1-м случае и 7 дней во 2-м дренажи бы-

ли удалены в связи с полным отсутствием отделяемого

и благополучной картиной, полученной в ходе УЗИ.

Только в 1 (0,95%) наблюдении возникло кровотече-

ние в раннем послеоперационном периоде, которое со-

провождалось гемической реакцией и потребовало вы-

полнения срочного хирургического вмешательства.

На наш взгляд, этому эпизоду способствовали: ранняя

экстубация РД (через 30 мин после окончания операции),

стойкая симптоматическая артериальная гипертензия

и индивидуальная непереносимость некоторых анальге-

тиков (промедол, трамадол). В ходе релапаротомии был

обнаружен и устранен источник кровотечения, в качест-

ве которого выступил артериальный сосуд, диаметром

около 2 мм, находившийся в области раневой поверхно-

сти IV сегмента культи печени. Послеоперационный пе-

риод у данного РД протекал без осложнений, что позво-

лило его выписать из стационара через 10 дней.

У 1 (0,95%) РД через 14 мес после операции возникла

срединная послеоперационная грыжа. При этом были от-

мечены значительное увеличение массы тела (12 кг), неог-

раниченная физическая активность и поднятие тяжестей

массой более 10 кг. Этому РД фрагмента печени произведе-

на герниолапаротомия с герниопластикой местными тка-

нями. Спустя 3 года рецидив не выявлен, передняя брюш-

ная стенка без деформации и грыжевых выпячиваний.

В результате 104 произведенных оперативных вмеша-

тельств была достигнута их основная цель: получение доста-

точных по массе жизнеспособных печеночных трансплантатов

наряду с обеспечением полной безопасности жизни и здоровья

РД. Все состоявшиеся РД фрагментов печени были благопо-

лучно выписаны из стационара с полной реабилитацией сома-

тического статуса. Все они социально и профессионально реа-

билитированы и по-прежнему ведут активный образ жизни.

ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫНаиболее актуальным аспектом родственной транс-

плантации фрагментов печени является безопасность доно-

ра. В связи с этим инициация данной программы возможна

в отдельных хирургических центрах, имеющих обширный

опыт резекций печени и обладающих развитой лаборатор-

ной и инструментальной базой. Эффективность и качество

отбора РД напрямую связаны с наличием квалифицирован-

ных специалистов в области диагностического изображе-

ния, функциональной и лабораторной диагностики. В целях

безопасности РД при их обследовании

необходимо руководствоваться прин-

ципами диагностической целесооб-

разности, т.е. все исследования долж-

ны быть выстроены по мере нараста-

ния сложности и инвазивности. Кро-

ме того, необходимо совершенство-

вать протокол обследования РД,

по возможности исключая из него ин-

тервенциональные методы диагности-

ки. Например, использование комби-

нации комплексного УЗИ и СКТ поз-

волило исключить из протокола об-

следования такой инвазивный метод,

как мезентерикоцелиакопортография.

Освоение вариантной анатомии элементов печеноч-

но-двенадцатиперстной связки — залог безопасности РД

и обеспечения жизнеспособности печеночного транс-

плантата. Идентификация, выделение печеночных арте-

рий, портальных вен и долевых желчных протоков явля-

ются важнейшим этапом данной операции. От грамотно-

сти и анатомической точности его выполнения зависит

сохранность культи печени, т.е. безопасность РД, а также

качество, автономность и жизнеспособность будущего

трансплантата.

Полученные результаты сопоставимы с данными миро-

вых центров — лидеров в области родственной трансплан-

тации печени (табл. 4), представленными в сентябре 2004 г.

на Всемирном конгрессе по прижизненному органному до-

норству (Эссен, Германия).

Фундаментом для развития трансплантации фраг-

ментов печени, полученных от живых доноров, были ана-

томические исследования А.В. Мельникова, В.С. Шап-

кина, C. Couinaud, H. Bismuth [5, 32, 33, 36]. Основанное

и развитое этими авторами учение о сегментарном строе-

нии печени сделало возможным ее обширные резекции

как с лечебной целью, так и для получения печеночных

трансплантатов. Многочисленные экспериментальные

и клинические работы в области хирургической гепато-

логии [1, 24, 29, 37] способствовали совершенствованию

хирургической техники резекций печени, что позволило

минимизировать риск у доноров и сделать это оператив-

ное вмешательство доступным.

Следует отметить неуклонный рост популярности род-

ственной трансплантации печени во всем мире и ее широ-

кую географию. Это объясняется не только организацион-

ными и социальными трудностями посмертного донорства,

но и рядом преимуществ использования живого РД части

печени, а именно:

Таблица 3. П о с л е о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я у РД

Виды осложнений n % от общего числа операций

Билиарные 3 2,85

Кровотечения 1 0,95

Грыжи 1 0,95

Всего... 5 4,75

Таблица 4. Ч и с л о о с л о ж н е н и й п о с л е р е з е к ц и й ф р а г м е н т о в п е ч е н и у РД

Автор исследования Год Количество операций Количество осложнений, %

M. Walter (Германия) 2003 28 18

T. Ito (Япония) 2003 200 37

O. Boillot (Франция) 2003 88 46

K. Umeshita (Япония) 2003 25 19

M. Malago (Германия) 2003 74 40

C.-M. Lo (Гонконг) 2004 100 27


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

11

12


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

1. Вишневский В.А., Вилявин М.Ю.,

Подколзин А.В. Динамика объема

печени после ее резекции. Хирургия

1995;(2):29—32.

2. Гальперин Э.И., Семендяева М.Е.,

Неклюдова Е.А. Недостаточность печени.

М.: Медицина, 1978.

3. Smith B. Segmental liver transplantation

from a living donor. J Pediatr Surg

1969;4(1):126—32.

4. Starzl T., Bell R., Beart R. et al. Hepatic

trisegmentektomie and other liver resections.

Surg Gynecol Obstet 1975;141:429—39.

5. Strong R., Lynch S., Ong T. et al.

Successful liver transplantation from a living

donor to her son. N Engl J Med

1990;322:1505—7.

6. Broelsch C., Whitington P., Emond J. et al.

Liver transplantation in children from living

related donors. Ann Surg 1992;214(4):428—39.

7. Marcos A. Right lobe living donor liver

transplantation: A review. Liver transplant

2000;6(1):3—20.

8. Malago M., Rogiers X., Broelsch C. Liver

splitting and living donor techniques. Br Med

Bull 1997;53(4):860—7.

9. Miller C. Living donor liver transplanta-

tion — overview after 178 cases. Transpl

Proceed 2003;35(3):964—5.

10. Kawasaki S. Left lobe living donor liver

transplantation: Technical considerations.

Transpl Proceed 2003;35(3):952.

11. Kiuchi T., Tanaka K. Living donor liver

transplantation: Personal experience. Transpl

Proceed 2003;35(3):950.

12. Makuuchi M., Kawasaki S., Noguchi T.

et al. Donor hepatectomy for living related

partial liver transplantation. Surgery

1993;113(4):395.

13. Yamaoka Y., Ozawa K., Tanaka A. et al.

New devices for harvesting the hepatic graft

from the living donor. Transplantation

1991;52(2):157.

14. Yamaoka Y., Morimoto T., Inamoto T. et al.

Safety of the donor in living-related liver

transplantation — an analysis of 100 parental

donors. Transplantation 1995;59(2):224—6.

15. Adam R., Rogiers X., Otte J. et al.

Current results of living-related liver transplan-

tation in Europe. Report from the European

Liver Transplant Registry. J Hepato-Biliary-

Pancreatic Surgery 2002;9(suppl 1):121.

16. Otte J., de Ville de Goyet J., Reding R. et al.

Living related liver transplantation in chil-

dren: The Brussels experience. Transpl Proc

1996;214(4):2378—9.

17. Boillot O., Belghiti G., Azoulay D. et al.

Initial french experience in adult-to-adult liv-

ing donor liver transplantation. Transpl

Proceed 2003;35(3):962.

18. Boillot O., Dawahra M., Mechet I. et al.

Liver transplantation using a right hepatic

lobe from a living donor: Are there specific

indications? 10th Congress of the European

Society for Organ Transplantation, Lisboa,

Portugal, 2001 (Abstr book). p. 97.

19. Fan S.-T., Lo C.-M., Liu C. Donor hepa-

tectomy for living-donor liver transplantation.

Hepatogastroenterology 1998;45(1):34—9.

20. Lo C.-M., Fan S.-T., Liu C. et al. Adult-

to-adult living donor liver transplantation

using extended right lobe grafts. Ann Surg

1997;226(3):261—9.

21. Moon D.-B., Le S.-G. Adult-to-adult

living donor liver transplantation at the Asan

Medical Center. J Yonsei Medical

2004;45(6):1162—8.

22. Готье С.В. Ортотопическая

трансплантация печени в лечении ее

диффузных и очаговых заболеваний.

Дис. … докт. мед. наук. М., 1996.

23. Готье С.В. Родственная

трансплантация печени. Рос журн

гастроэнтерол гепатол колопроктол

1999;9(6):28—36.

24. Готье С.В. Трансплантация части

печени от живого родственного донора.

Вестн трансплантол и искусств органов

1999;(4):3—9.

25. Готье С.В., Цирульникова О.М.,

Филин А.В. и др. Трансплантация правой

доли печени от живого родственного

донора. Анн РНЦХ РАМН 2000;6—11.

26. Ерамишанцев А.К., Готье С.В.,

Скипенко О.Г., Цирульникова О.М.

Ортотопическая трансплантация печени.

Клин мед 1991;69(10):12—6.

27. Константинов Б.А., Готье С.В.,

Ерамишанцев А.К. и др. Ортотопическая

трансплантация печени (первый

клинический опыт). Хирургия

1993;(3):32—44.

28. Константинов Б.А., Готье С.В.,

Цирульникова О.М., Филин А.В.

Трансплантация части печени от живого

родственного донора: первый

клинический опыт. Хирургия 2000;(3):

4—9.

29. Хирургическая гепатология. Под ред.

Б.В. Петровского. М.: Медицина, 1972.

30. Журавлев В.А. Большие и предельно

большие резекции печени. Саратов: Изд-

во Саратовского университета, 1986.

31. Журавлев В.А. Решенные

и нерешенные вопросы хирургии печени.

Хирургия 1996;(6):53—6.

32. Северцев А.Н., Щуплова Е.Н.,

Ремизов М.В. и др. Резекция печени:

течение послеоперационного периода

и использование аналога соматостатина

(Сандостатина) для предупреждения

развития осложнений. Хирургия

2001;(11):61—5.

33. Шапкин В.С. Резекции печени. М.:

Медицина, 1967.

34. Семенков А.В. Родственные доноры

для трансплантации печени: отбор,

обследование, хирургическая тактика.

Дис. … канд. мед. наук. М., 2003.

35. Камалов Ю.Р. Абдоминальное

комплексное ультразвуковое

исследование при опухолевых

поражениях печени и ее трансплантации.

Дис. … докт. мед. наук. М., 2000.

36. Couinaud C. Le foie: etudes anatomiques

et chirurgicales. Paris: Masson, 1957.

37. Вишневский В.А., Федоров В.Д.,

Подколзин А.В. Функционально-

морфологические изменения печени

после ее резекции. Хирургия 1993;(3):

62—7.

38. Sterneck M., Fischer L., Nischwitz U.

et al. Selection of the living donor.

Transplantation 1995;60(7):667—71.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1) получение более жизнеспособного печеночного

трансплантата за счет подготовки РД к операции и малых

сроков консервации;

2) программирование спектра, длительности примене-

ния и доз иммуносупрессоров;

3) менее выраженные по сравнению с трансплантаци-

ей трупной печени реакции отторжения;

4) возможность выбора сроков оперативного лечения

у реципиента.

Необратимые по своей морфологической сущности

хронические заболевания органов и систем, не поддающие-

ся консервативному и хирургическому лечению или вызы-

вающие стойкое нарушение психического и соматического

здоровья, являются общепризнанными противопоказания-

ми к прижизненному донорству фрагментов печени [ 11, 13,

14, 16, 19, 21, 38]. Естественно, к ним относились все виды

хронической и гемоконтактной инфекции. Тем не менее не-

которые заболевания, например острые респираторные ви-

русные инфекции, гастриты, неосложненная язвенная бо-

лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический

калькулезный холецистит и паховая грыжа, а также узловой

зоб без признаков озлокачествления успешно поддаются

консервативному и радикальному хирургическому излече-

нию и поэтому не служат противопоказанием к донорству.


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

13

«Лист ожидания» (ЛО) трансплантации печени

(ТП) — это формируемый каждым трансплантационным

центром динамически обновляемый регистр пациентов,

нуждающихся в ТП, прошедших полное обследование по

принятой в центре программе, не имеющих противопока-

заний к операции, давших письменное информированное

согласие на ее проведение. Пациенты, внесенные в ЛО,

называются потенциальными реципиентами [1]. Форми-

рование ЛО ТП и ведение пациентов, занесенных в ЛО

ТП, являются важным аспектом работы любого транс-

плантационного центра, от которой напрямую зависит

исход ТП. Нами представлена методика формирования

ЛО ТП в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,

основанная как на международных рекомендациях по об-

следованию реципиентов, оценке тяжести терминального

заболевания печени, класса неотложности выполнения

операции, так и на опыте ведения 324 пациентов с различ-

ными заболеваниями печени.

Внесение каждого пациента в ЛО ТП (в соответствии

с критериями, приведенными ниже), а также оптимальный

подбор реципиента для предстоящей ТП обсуждаются на об-

щей конференции врачей трансплантационного центра по

представлению специалиста, отвечающего за ведение ЛО ТП.

Перечислим показания к ТП (по H.R. Rosen и соавт. [2],

с дополнениями).

1. Острая (фульминантная) печеночная недостаточность:

• острый вирусный гепатит В (в том числе с

D-агентом);

• острый вирусный гепатит С;

• отравление гепатотоксическими ядами;

• отравление грибами;

• острая жировая дистрофия беременных;

• прочие (в том числе неустановленной этиологии).

2. Цирроз печени (ЦП) вирусной этиологии.

3. Алкогольный ЦП.

4. Аутоиммунный ЦП (АИЦ).

5. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ).

6. Вторичный билиарный ЦП.

7. Криптогенный ЦП.

8. Билиарная атрезия (у детей).

9. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

10. Врожденный фиброз печени.

11. Кистозный фиброз печени.

12. Поликистоз печени (с нарушением функции печени).

13. Врожденные нарушения метаболизма:

• α-1-антитрипсина дефицит;

• болезнь Вильсона — Коновалова (соматическая и со-

матоневрологическая формы);

• тирозинемия;

• гликогеноз I типа;

• гликогеноз IV типа;

• болезнь Ниманна — Пика;

• sea-blue гистиоцитарный синдром;

• эритропоэтическая протопорфирия;

• синдром Криглера — Найяра;

• гипероксалурия I типа;

• дефицит энзима цикла мочевины;

• дефицит С-протеина;

• семейная гиперхолестеролемия;

• гемофилия А.

14. Семейный холестатический синдром.

15. Неонатальный (гигантоклеточный) гепатит.

16. Синдром Бадда — Киари.

17. Саркоидоз печени с синдромом холестаза.

18. Неудалимые доброкачественные опухоли печени:

• гемангиома;

• аденома;

• гамартома;

• прочие.

19. Первичные злокачественные опухоли печени (с ог-

раничениями по размерам очагов и отношению к сосудам

печени) [3—5]:

• гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР);

• первичный карциноид печени;

• гепатобластома;

• гемангиоэндотелиома;

• прочие.

20. Рак желчных протоков:

• опухоль Клатскина;

• рак холедоха с прорастанием ворот печени.

21. Метастатический рак печени (с ограничениями по

размерам очагов и отношению к сосудам печени):

Методика формирования и ведения «листа ожидания» трансплантации печени

М.Ш. Хубутия, О.И. Андрейцева, С.В. Журавель, В.А. Гуляев, А.А. Салиенко, А.В. Чжао

Кафедра трансплантологии и искусственных органов МГСМУ

Procedure for drawing up and keeping a liver transplantation waiting list

M.Sh. Khubutia, O.I. Andreitseva, S.V. Zhuravel, V.A. Gulyaev, A.A. Saliyenko, A.V. Chzhao Department of Transplantology and Artificial Organs, Moscow State Medical University of Dentistry

Experience of Institute of Emergency Medicine n.a. Sklifosovski in management of liver transplantation waiting list is analyzed. International

protocols are described and applied to the treatment of 324 pts. with end stage liver diseases. Authors stressed the importance of dynamic evalu-

ation of severity of liver disease as well as treatment of different complications such as resistant ascites, esophageal varicose, encephalopathy and

gastrointestinal bleeding. Prophylactics and treatment of viral hepatitis takes important place in the management of liver transplant recipient pts.

Key words: a waiting list, liver transplantation, examinations of recipients, indications for transplantation.

14


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и • метастазы колоректального рака;

• метастазы карциноида;

• метастазы злокачественных опухолей прочей локали-

зации.

22. Травмы печени.

23. Вторичный склерозирующий холангит.

24. Альвеококкоз.

25. Ретрансплантация (хроническое отторжение, пер-

вично не функционирующий трансплантат, болезнь

«трансплантат против хозяина» и др.).

К абсолютным противопоказаниям к ТП (по R.L. Jr.

Carithers [6], M.R. Lucey и соавт. [7]) относят следующие.

Общие:

1. Тяжелое некорригируемое поражение сердца.

2. Тяжелое некорригируемое заболевание легких.

3. Тяжелые сопутствующие заболевания, не корриги-

руемые ТП.

Специфические:

1. Активный алкоголизм.

2. Внепеченочное злокачественное заболевание.

3. Активная ВИЧ-инфекция (СПИД).

4. Внепеченочный сепсис.

5. Непонимание больным характера операции, ее не-

обходимости, риска, а также прогноза и необходимости по-

жизненного приема иммуносупрессивных препаратов.

Относительным общим противопоказанием считают

возраст >55 лет, но следует отметить, что в настоящее время

этот критерий исключен из противопоказаний большинст-

ва трансплантологических центров.

Относительные специфические противопоказания:

1. Активная репликация HBV.

2. Холангиоцеллюлярный рак печени.

3. Отсутствие психологической поддержки больного со

стороны его близких родственников.

Специалистом, который занимается ведением ЛО ТП,

на наш взгляд, должен быть квалифицированный терапевт-

гепатолог. В его обязанности входит:

1) обследование потенциальных реципиентов перед

постановкой в ЛО ТП;

2) регулярные осмотры и текущее обследование паци-

ентов, занесенных в ЛО ТП;

3) коррекция терапии на амбулаторном этапе наблю-

дения;

4) выявление возникающих осложнений течения забо-

леваний и показаний к госпитализации для проведения

поддерживающей терапии;

5) ведение «особых» групп пациентов;

6) регулярный пересмотр класса неотложности выпол-

нения ТП для каждого конкретного пациента, зарегистри-

рованного в ЛО ТП, на основе определения тяжести состо-

яния по классификациям Child-Pugh и MELD.

Иными словами, в штате каждого трансплантационного

центра необходим врач, имеющий текущую информацию

о состоянии каждого потенциального реципиента. В про-

тивном случае трансплантологи рискуют вызвать на опера-

цию пациента с возникшими противопоказаниями к ней,

что может вести к потере дефицитного донорского органа.

Обследование потенциальных реципиентов может про-

ходить как в стационаре, так и амбулаторно, в зависимости

от тяжести состояния пациента.

План обследования потенциального реципиента вклю-

чает следующее.

1. Клинический, биохимический анализы крови, коа-

гулограмма.

2. Группа крови, резус-фактор.

3. Анализ крови на HCVAb, ВИЧ, RW, HBsAg, HBsAb,

HBcor IgM, HBcor IgG, HBeAg, HBeAb.

4. При наличии у пациента заболевания HBV- или

HCV-этиологии — анализ крови методом полимеразной

цепной реакции.

5. Бактериологическое исследование (посевы отделяе-

мого из зева, носа, влагалища; мочи, кала, мокроты) — при

наличии подозрения на инфекционный процесс у потенци-

ального реципиента.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. Исследование функции внешнего дыхания [8].

8. Электрокардиография (ЭКГ) (эхокардиография —

по показаниям).

9. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной поло-

сти с допплерографией сосудов печени [9].

10. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

11. Ирригоскопия (колоноскопия).

12. Радиоизотопное исследование печени (статическая

и динамическая сцинтиграфия).

13. Радиоизотопное исследование почек.

14. Тканевое типирование (HLA).

15. Холангиография прямая или непрямая (по показа-

ниям).

16. Компьютерная томография брюшной полости

и грудной клетки с внутривенным болюсным контрастным

усилением (при подозрении на онкопроцесс) [10].

17. Анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на

онкопроцесс) — АФП, CA-19-9, РЭА [11, 12].

18. Пункционная биопсия печени (по показаниям) [13].

19. Исследование асцитической жидкости в случае про-

ведения лапароцентеза [14].

20. Специфические исследования (диагностика фер-

ментопатий, аутоиммунных заболеваний, болезни Вильсо-

на — Коновалова и др.) в зависимости от нозологии.

21. Осмотр анестезиологом трансплантационного центра.

22. Заключение общей конференции врачей отделения

трансплантации печени.

Сведения, полученные в результате медицинского об-

следования, заносятся в ЛО ТП. Необходимо отметить, что

ЛО ТП — это динамически обновляемая (по мере получе-

ния новой информации об изменении состояния потенци-

ального реципиента) форма учета нуждающихся в ТП паци-

ентов, прошедших полное обследование. ЛО ТП имеет не-

изменяемую и изменяемую части. К 1-й относятся следую-

щие пункты:

1. Паспортные данные.

2. Группа крови, резус-фактор.

3. Антропометрические данные.

4. Диагноз.

5. Дата внесения пациента.

6. Тканевое типирование (HLA).

Во 2-й части указываются изменяемые параметры:

1. HBsAg, HCVAb.

2. Вакцинация против гепатита В.

3. Степень варикозного расширения вен пищевода

(методы коррекции).

4. Операции на органах брюшной полости.

5. Класс неотложности.

6. Примечания.


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

15

Важным аспектом ведения ЛО ТП является динамиче-

ское изменение класса неотложности (см. ниже) у каждого

потенциального реципиента. Это необходимо для определе-

ния очередности выполнения ортотопической транспланта-

ции печени (ОТП) при появлении донорского органа.

Класс неотложности (UNOS, взрослые, 1997 г.) опреде-

ляют следующие данные:

1. Фульминантная печеночная недостаточность с про-

гнозом выживания не более 7 дней [15].

2.А. Критическое состояние пациента с хронической

печеночной недостаточностью с прогнозом выживания не

более 7 дней (Child-Pugh >10 баллов, при наличии других

медицинских критериев неотложности).

2.Б. Хроническое заболевание печени (Child-Pugh >10

баллов или Child-Pugh >7 баллов при наличии других меди-

цинских критериев неотложности).

3. Хроническое заболевание печени, требующее посто-

янной поддерживающей терапии (Child-Pugh >7 баллов).

4. Временное неактивное (по различным причинам)

состояние пациента.

В 2002 г. в США была разработана и стала активно

применяться для определения очередности выполнения

ТП классификация тяжести состояния MELD (Model for

End-Stage Liver Disease). MELD — числовая шкала со зна-

чением от 6 до 40 [16]. В отличие от классификации Child-

Pugh (1973) в ней отсутствуют субъективные показатели

в системе прогноза, такие как выраженность асцита и сте-

пень энцефалопатии [17]. Другим достоинством класси-

фикации MELD является учет функции почек на основа-

нии уровня креатинина. Формула расчета MELD [18]:

MELD = 0,95 ×× Ln (креатинин [мг/дл]) + 0,378 ×××× Ln (билирубин [мг/дл]) + 1,120 ×× Ln (МНО) + 0,643.

Чем больше баллов у пациента по шкале MELD, тем

тяжелее его состояние и тем в более неотложной операции

он нуждается. При использовании классификации MELD

было выявлено: она обладает большой достоверностью

при прогнозировании летального исхода в течение 3 мес

у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями

печени. Так, при MELD >35 баллов летальный исход про-

гнозируется в 80% случаев, от 20 до 34 баллов — в 10—60%,

если <8 баллов, пациент переводится в неактивную фазу

ЛО ТП [19]. Для учета изменения состояния потенциаль-

ного реципиента рекомендуется регулярный пересчет бал-

лов по MELD, периодичность пересчета указана в табл. 1.

Работа с пациентами, внесенными в ЛО ТП, включает

следующие пункты:

1. Выявление возникающих противопоказаний

к ТП.

2. Оценка и коррекция питательного статуса.

3. Динамический инструментальный контроль сте-

пени варикозного расширения вен пищевода, своевре-

менное направление пациента на

эндоскопическое лигирование ва-

рикозно-расширенных вен (ВРВ)

пищевода.

4. Вакцинация против гепатита

В пациентов, не имеющих маркеров

HBV-инфекции.

5. Симптоматическое лечение.

6. Психотерапевтическая подго-

товка пациентов и их родственников

к предстоящей операции.

7. Динамическое обследование и изменение класса неот-

ложности ТП для каждого пациента, включенного в ЛО ТП.

8. Ведение «особых» групп пациентов.

9. Вирусологическое обследование, решение вопроса

о проведении противовирусной терапии (ПВТ).

Выявление возникающих в процессе динамического

наблюдения противопоказаний к выполнению ТП — одна

из важнейших задач специалиста, отвечающего за ведение

ЛО ТП. Противопоказаниями могут служить декомпенса-

ция хронического сопутствующего заболевания, инфекци-

онное заболевание у потенциального реципиента, внепече-

ночное метастазирование опухолей печени, вновь выявлен-

ная онкопатология и др. В этих случаях рассматривается

вопрос об исключении пациента из ЛО ТП или о времен-

ном переводе в неактивную фазу (в случае если возникшее

противопоказание может быть устранено) [20—22].

В процессе динамического наблюдения пациентов обя-

зательно проводится оценка питательного статуса и его

коррекция путем назначения специальных диет, дополни-

тельного энтерального питания, а при необходимости —

парентерального питания в условиях стационара. В случае

значительного истощения пациентов высока вероятность

развития у них интра- и послеоперационных осложнений.

Таким образом, шансы на успех оперативного лечения зна-

чительно снижаются [23].

Также необходимо осуществление инструментального

контроля за степенью варикозного расширения вен пище-

вода. Следует стремиться к тому, чтобы ЭГДС у пациентов,

внесенных в ЛО ТП, выполнялась группой врачей-эндоско-

пистов, имеющих опыт оценки степени варикозного рас-

ширения вен пищевода и угрозы развития кровотечения из

ВРВ пищевода, а также опыт эндоскопических вмеша-

тельств на таких венах. При необходимости пациента гос-

питализируют и ему выполняют эндоскопическое лигиро-

вание ВРВ пищевода или решается вопрос о необходимости

оперативного лечения (гастротомия, прошивание ВРВ пи-

щевода и кардиального отдела желудка, эмболизация желу-

дочных вен и др.). Периодичность выполнения ЭГДС

обычно определяет врач-эндоскопист при очередном осмо-

тре пациента. В случае развития пищеводно-желудочного

кровотечения (ПЖК) из ВРВ пищевода пациента экстрен-

но госпитализируют в хирургическое отделение, проводит-

ся остановка кровотечения путем постановки зонда-обту-

ратора (зонда Блейкмора). После остановки кровотечения

решается вопрос об эндоскопическом лигировании, скле-

розировании ВРВ пищевода или оперативном лечении.

Все пациенты, не имеющие маркеров гепатита В,

должны быть вакцинированы против гепатита В. Мы от-

дает предпочтение вакцинации по «быстрой» схеме вак-

циной Engerix B (2-я инъекция — через 7 дней после 1-й;

3-я инъекция — через 21 день после 2-й). В случае если

Таблица 1. Р е ж и м п е р е с ч е т а б а л л о в п о ш к а л е M E L D

Баллы Частота пересчета Давность лабораторных исследований

25 и более Каждые 7 дней 48 ч

24—19 Каждый месяц 7 дней

18—12 Каждые 3 мес 14 дней

11 и менее Каждые 12 мес 30 дней

16


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

пациенту не выполнена ОТП в течение года, определяем

уровень HBsAb и решаем вопрос о 4-й инъекции через 12

мес после первой [24, 25].

Большинство пациентов, внесенных в ЛО ТП, получа-

ют симптоматическое лечение амбулаторно под контролем

гепатолога трансплантационного центра. При неэффектив-

ности поддерживающего амбулаторного лечения, возник-

новении показаний к интенсивной терапии больные госпи-

тализируются.

Для проведения психотерапевтической подготовки па-

циентов и их родственников к предстоящей операции целе-

сообразно ввести в штат отделения психолога. Однако

в большинстве случаев этим вынужден заниматься гепато-

лог, отвечающий за ведение ЛО ТП. В связи с этим он дол-

жен владеть полной информацией о ТП — ее характере, тех-

нических аспектах, возможных осложнениях, послеопера-

ционной иммуносупрессивной терапии и др. В отделении

ТП больным должны предоставлять в печатном виде крат-

кую информацию о всех вопросах, связанных с предстоя-

щей операцией. При возникновении у пациента вопросов

врач-гепатолог, отвечающий за ведение ЛО ПТ, должен от-

ветить на них. Мы придерживаемся

следующих принципов:

— пациенту необходимо давать

полную информацию о пред-

стоящей операции, ее сложно-

сти, возможности осложнений

и неблагоприятного исхода,

необходимости пожизненной

иммуносупрессивной терапии

после ТП;

— пациент должен быть инфор-

мирован о том, что в случае

благоприятного исхода ТП он

сможет вернуться к активной

жизни (работать, заниматься

спортом, рожать детей, вести

обычный образ жизни с не-

большими ограничениями);

— пациента нельзя уговаривать

на операцию, он должен сам

понимать необходимость ее

выполнения;

— отсутствие такого понимания пациентом следует

расценивать как противопоказание к ТП.

К «особым» группам мы относим больных с вирусными

заболеваниями печени, а также пациентов с опухолями пе-

чени (чаще всего на фоне вирусного поражения).

Пациенты с ЦП HBV- и HCV-этиологии подлежат тща-

тельному вирусологическому мониторированию до ТП

в связи с тем, что после операции велика вероятность возвра-

та инфекции в пересаженной печени с быстрым ее прогрес-

сированием на фоне медикаментозной иммуносупрессии

[26]. Это может вести к быстрому развитию цирроза переса-

женной печени, печеночной недостаточности, потере транс-

плантата и гибели реципиента [27, 28]. Тактика ведения па-

циентов с заболеванием печени HBV-этиологии отличается

от таковой у больных с заболеваниями HCV-этиологии. Так,

при ЦП HBV (±HDV) -этиологии наличие активной репли-

кации вируса гепатита В служит противопоказанием к опера-

тивному лечению. Пациентам с наличием репликации виру-

са гепатита В до операции назначается ПВТ аналогами нук-

леозидов (ламивудин, энтекавир и др.) [29—31]. Репликация

вируса гепатита D не рассматривается как противопоказание

к выполнению ОТП. При наличии у пациента с ЦП HBV-

этиологии коинфекции вирусом гепатита D, последний, как

правило, выступает в роли агента, подавляющего реплика-

цию вируса гепатита В. В этом случае пациенты не нуждают-

ся в терапии аналогами нуклеозидов. При отсутствии репли-

кации HBV-инфекции больной может быть оперирован [32—

35]. Во время и после ТП в течение 12 мес пациенты должны

получать в целях иммунопрофилактики инфицирования пе-

ченочного трансплантата вирусом гепатита В специфиче-

ский иммуноглобулин против гепатита В (HB Ig). Интраопе-

рационно в течение агепатического периода пациенту вво-

дится 10 000 МЕ препарата; в течение 7 последующих

дней — по 2000 МЕ, затем — 1 раз в 2 нед по 2000 МЕ [36].

Терапия проводится под контролем уровня HBsAb в крови

реципиента, который должен быть не менее 100 МЕ/мл,

одновременно продолжается терапия аналогами нуклеози-

дов. Такой подход к ТП у пациентов с ЦП HBV-этиологии

в 75—98% случаев позволяет предотвратить инфицирование

пересаженной печени.

Рис. 1. Зависимость выживаемости реципиентов после ОТП от уровня дооперационной виремии

Вы

жи

вае

мо

сть

, %

120

100

80

60

40

20

0

Уровень виремии:

<2×105

2—4×105

5—9,9×105

>1×106

1 2 3 4 5Годы

Рис. 2. Статус (в %) пациентов, внесенных в ЛО ТП Центра ТП НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

ОТП — 100 реОТП — 4

Исключены из ЛО ТП — Отказались от 23 пациента операции — 4 пациента

Умерли, не дождавшись Оперированы в другихоперации, — 84 пациента центрах — 3 пациента

Продолжают ожидать ТП — 106 пациентов

30,9

32,7

25,9

1,2 7,1 1,2

1,0

У пациентов с ЦП HCV-этиоло-

гии предотвратить инфицирование

пересаженной печени невозможно.

Попадание вируса в пересаженную

печень происходит интраоперацион-

но во время венозной реперфузии

[37]. У всех пациентов в послеопера-

ционном периоде развивается острый

гепатит С в сроки от 1 до 2 мес [38].

Тяжесть его, а также скорость про-

грессирования патологических изме-

нений в пересаженной печени зависят

от дооперационного уровня реплика-

ции вируса гепатита С (рис. 1) [39, 40].

В связи с этим актуально прове-

дение дооперационной ПВТ с целью

снижения вирусной нагрузки. До-

операционная ПВТ является слож-

ной проблемой, так как у пациентов

с ЦП лечение препаратами интерфе-

рона может вести к нарастанию пе-

ченочной недостаточности [41].

В этом случае возникнет вопрос не-

отложного выполнения ТП. В связи с этим мы относим-

ся осторожно к назначению ПВТ пациентам с ЦП HCV-

этиологии, внесенным в ЛО ТП. Как правило, эти боль-

ные получают ПВТ после операции.

Пристального наблюдения заслуживает группа боль-

ных с опухолями печени на фоне ЦП. Согласно междуна-

родным стандартам в ЛО ТП могут быть внесены пациенты

с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР), соответствующие Ми-

ланским критериям [42]:

• 1 узел ГЦР < 5 см в диаметре без сосудистой инвазии;

• не более 3 узлов ГЦР <3 см в диаметре без сосудистой

инвазии.

По модифицированной системе TNM Питтсбургского

университета в ЛО ТП могут быть внесены пациенты с I, II,

IIIА стадиями [43]. Эти больные должны пользоваться при-

оритетом при постановке в ЛО ТП ввиду большой вероят-

ности прогрессирования опухоли и декомпенсации ЦП.

Пациентам с I стадией ГЦР присваивается 20 баллов по

шкале MELD независимо от расчетных данных; пациентам

со II стадией — 24 балла. Это позволяет сократить время

ожидания больным ГЦР и добиться хороших ближайших

и отдаленных результатов лечения [44].

Пациенты с алкогольным ЦП вносятся в ЛО ТП только

после 6-месячной абстиненции, консультации психиатра

и нарколога [45, 46]. В то же время это не исключает воз-

можность возвращения пациента к своим пристрастиям по-

сле успешной операции.

За время работы (с мая 1999 г. по февраль 2009 г.) Мо-

сковского городского Центра трансплантации печени —

Таблица 2. П р и ч и н ы л е т а л ь н ы х и с х о д о в б о л ь н ы х , в н е с е н н ы х в Л О Т П

Причина смертиКоличество наблюдений (% от числа

всех включенных в ЛО ТП)

Печеночная недостаточность 38 (11,7%)

ПЖК из ВРВ пищевода 21 (6,5%)

Нарастающая печеночная недостаточность 11 (3,4%)вследствие ПЖК

Сепсис 4 (1,2%)

Внутрибрюшинное кровотечение 3 (0,9%)вследствие разрыва опухоли печени

Разрыв аневризмы селезеночных сосудов 2 (0,6%)

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (0,6%)

Перфорация толстой кишки 1 (0,3%)

Острая толстокишечная непроходимость 1 (0,3%)(заворот сигмовидной кишки)

Рис. 3. Распределение пациентов в ЛО ТП Центра ТП НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского по классу неотложности

Класс неотложности Класс неотложности1 — нет пациентов 2А — нет пациентовКласс неотложности Класс неотложности2Б — 10 (9,4%) пациентов 3 — 69 (65,1%) пациентовКласс неотложности 4 — 27 (25,5%) пациентов

69

27

10

0

0

Рис. 4. Распределение (в %) пациентов в ЛО ТП Центра ТП НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского по нозологии (n=106)

20,8

11,3

4,74,7

9,4

7,5

1,90,91,9

4,7

1,9

13,2

11,3

5,7

ЦП HBV (±HDV)- ЦП HCV-этиологии —этиологии — 22 пациента12 пациентовЦП HCV-этиологии + ПБЦ — 6 пациентовГЦР — 5 пациентовПСХ — 5 пациентов АИЦ — 10 пациентовБолезнь Вильсона — Алкогольный ЦП —Коновалова — 12 пациентов8 пациентовСиндром Бадда — Первичные Киари — 2 пациента злокачественные опухоли

печени — 2 пациентаКриптогенный ЦП — Поликистоз печени —14 пациентов 1 пациентБолезнь Кароли — Прочие заболевания2 пациента печени — 5 пациентов


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

17

18


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

1. National Organ Transplant Act of 1984

(NOTA). 42 USC §274.

2. Rosen H.R., Shackleton C.R., Martin P.

Indications for and timing of liver transplanta-

tion. Med Clin North Am 1996;80:1069—102.

3. Martin P. Hepatocellular carcinoma: risk

factors and natural history. Liver Transplantаnt

Surgery 1998;4(suppl)1998;87—91.

4. Barbara L., Benzi G., Gaiani S. et al.

Natural history of small untreated hepatocellular

carcinoma in cirrhosis: А multivariate analysis of

prognostic factors of tumor growth rate and

patient survival. Hepatology 1992;16:132—7.

5. Sheu J.C., Sung J.L., Chen D.S. et al.

Growth rate of asymptomatic hepatocellular

carcinoma and its clinical implications.

Gastroenterology 1985;89:259—66.

6. Carithers R.L.Jr. Liver transplantation.

Liver Transplаnt Surgery 1999;6:122—35.

7. Lucey M.R., Brown K.A., Everson G.T. et al.

Minimal criteria for placement of adults on the

liver transplant waiting list: A report of a national

conference organized by the American Society

of Transplant Physicians and the American

Association for the Study of Liver Diseases.


8. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J.

et al. Hepatopulmonary syndrome with pro-

gressive hypoxemia as an indication for liver

transplantation: Case reports and literature

review. Mayo Clinic Proceedings

1997;72:44—53.

9. Sherman M., Peltekian K.M., Lee C.

Screening for hepatocellular carcinoma in

chronic carriers of hepatitis B virus:

Incidence and prevalence of hepatocellular

carcinoma in a North American urban popu-

lation. Hepatology 1995;22:432—38.

10. Miller W.J., Federle M.P., Campbell W.L.

Diagnosis and staging of hepatocellular carci-

noma: comparison of CT and sonography in

36 liver transplantation patients. Am J

Roentgenol 1991;157:303—6.

11. Oka H., Tamori A., Kuroki T. et al.

Prospective study of alpha-fetoprotein in cir-

rhotic patients monitored for development of

hepatocellular carcinoma. Hepatology

1994;19:61—6.

12. Sherman M., Peltekian K.M., Lee C.

Screening for hepatocellular carcinoma in

chronic carriers of hepatitis B virus:

Incidence and prevalence of hepatocellular

carcinoma in a North American urban popu-

lation. Hepatology 1995;22:432—8.

13. Isobe H., Imari Y., Sakai H. et al.

Subcutaneous seeding of hepatocellular carci-

noma following fine-needle aspiration biopsy.

J Clin Gastroenterol 1993;17:350—2.

14. Runyon B.A., Antillon M.R.,

Akriviadis E.A. et al. Bedside inoculation of

blood culture bottles with ascitic fluid is supe-

rior to delayed inoculation in the detection of

spontaneous bacterial peritonitis. J Clin

Microbiol 1990;28:2811—2.

15. Anonymous. Organ Procurement and

Transplantation Network—HRSA. Final rule

with comment period. Fed Register

1998;63:16296—338.

16. Malinchoc M., Kamath Р.Q., Gordon F.D.

et al. A model to predict poor survival in

patients undergoing transjugular intrahepatic

portosys-temic shunts. Hepatology

2000;31:864.

17. Kamath P.S., Wiesner R.H., Malmchoc M.

et al. A model to predict survival in patients with

end-stage liver disease. Hepatology 2001;33:464.

18. Brown R.S., Kumar K.S., Russo M.W. et al.

Model for end-stage liver disease and Ghild-

Turcotte-Pugh score as predictors of pre-

transplant disease severity, posttransplantation

outcome, and resource utilization in United

Network for Organ Sharing status 2A

patients. Liver Transplant 2002;8:278.

19. Desaj N.M., Mange K.C., Crawford M.D.

et al. Predicting outcome after liver trans-

plantation of newly derived transplantation:

utility of the MODEL FOR END-STAGE

LIVER DISEASE and a discrimination func-

tion. Transplantation 2004;77:99—106.

20. Showstack J., Katz P.P., Lake J.R. et al.

Resource utilization in liver transplantation:

offects of patient characteristics and clinical

practice. NIDDK Liver Transplantation

Database Group. JAMA 1999;281:1381.

21. Talwalkar J.A., Seaberg E., Kim W.R. et al.

Predicting clinical and economic outcomes

after liver transplantation using the Mayo pri-

mary sclerosing cholangitis model and Child-

Pugh score. Liver Transplant 2000:6:753—8.

22. Schnitzler M.A., Woodward K.S.,

Brennan D.C. et al. The economic impact of

preservation time in cadaveric liver transplan-

tation. Am J Transplant 2001;1:360.

23. Reilly J., Mehta R., Teperman L. et al.

Nutritional support after liver transplant:

A randomised prospective study. JPEN

1990;14:386—91.

24. Keeffe E.B. Is hepatitis A more severe in

patients with chronic hepatitis B and other

chronic liver diseases? Am J Gastroenterol

1995;90:201—5.

25. Vento S., Garofano T., Renzini C. et al.

Fulminant hepatitis associated with hepatitis A

virus superinfection in patients with chronic

hepatitis C. New Engl J Med 1998;338:286—90.

26. Lucey M.R., Brown K.A., Everson G.T.

et al. Minimal criteria for placement of adults

on the liver transplant waiting list: A report of a

national conference organized by the American

Association for the Study of Liver Diseases.


МГЦТП, расположенного на базе НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского, в ЛО ТП было внесено 324 па-

циента. За этот период времени было выполнено 104

ОТП. Всего оперировано 100 (30,9%) пациентов, в том

числе 4 (1,2%) — повторно (ретрансплантации), 2 — соче-

танные ТП и почки, 1 —трансплантация правой доли пе-

чени. За это время 23 (7,1%) пациента были исключены из

ЛО ТП, 4 (1,2%) отказались от операции, 84 (25,9%) —

умерли, не дождавшись операции, 3 (1%) были опериро-

ваны в других центрах. В настоящее время 106 (32,7%) па-

циентов ожидают ТП (рис. 2).

Основными причинами смерти пациентов, включен-

ных в ЛО ТП, было прогрессирование печеночной недо-

статочности, ПЖК из ВРВ пищевода, а также нарастаю-

щая печеночная недостаточность вследствие перенесен-

ного ПЖК (табл. 2).

Распределение пациентов по классам неотложности

в ЛО ТП Центра представлено на рис. 3.

Характер заболеваний у пациентов, ожидающих ТП,

отражен на рис. 4.

ЗаключениеФормирование ЛО требует комплексного обследова-

ния пациентов, динамической оценки степени тяжести

состояния и класса неотложности выполнения ТП. В ря-

де случаев необходима госпитализация пациентов для ле-

чения развивающихся в процессе ожидания осложнений,

таких как желудочно-кишечное кровотечение, рези-

стентный асцит, анемия, энцефалопатия. Важным пред-

ставляются вакцинация пациентов, а при необходимости

и ПВТ. Целенаправленная комплексная терапия пациен-

тов, внесенных в ЛО, позволяет снизить летальность

в результате декомпенсации и осложнений основного за-

болевания.

Частные вопросы ведения отдельных групп пациентов,внесенных в ЛО ТП, планируется отразить в следующих пуб-ликациях.


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

19


27. Fattovich G., Giustina G., Degos F. et al.

Morbidity and mortality in compensated cirrho-

sis type C: A retrospective follow-up study of 384

patients. Gastroenterology 1997;112:463—72.

28. Serfaty L., Aumaitre H., Chazouilleres O.

et al. Determinants of outcome of compen-

sated hepatitis C virus-related cirrhosis.

Hepatology 1998;27:1435—40.

29. Kruger M., Tillmann H., Trautwein C. et al.

Famciclovir treatment of hepatitis B virus

recurrence after liver transplantation: A pilot

study. Liver Transplаnt Surgery 1996;2:253.

30. Perrillo R., Rakela J., Martin P. et al.

Lamivudine for suppression and/or preven-

tion of hepatitis B when given pre/post trans-

plantation. Hepatology 1997;26:260A.

31. Terrault N., Zhou S., Combs C. et al.

Prophylaxis in liver transplant recipients

using a fixed dosing schedule of hepatitis B

immunoglobulin. Hepatology 1996;24:1327.

32. O'Grady J., Smith H., Davies S. et al.

Hepatitis B virus reinfection after orthotopic

liver transplantation. Hepatology 1992;14:104.

33. Ottobrelli A., Marzano A., Smedile A. et al.

Patterns of hepatitis delta virus reinfection

and disease in liver transplantation.


34. Rizzetto M., Ponzetto A., Bonino F. et al.

Superimposed hepatitis delta and the effect

on viral replication in chronic hepatitis

B. Hepatology 1991;3(suppl): 34—41.

35. Samuel D., Muller R., Alexander G. et al.

Liver transplantation in European patients

with the hepatitis B surface antigen. New

Engl J Med 1993;329:1842.

36. Feray C., Gigou M., Samuel D. et al.

Incidence of hepatitis C in patients receiving

different preparations of hepatitis B

immunoglobulins after liver transplantation.

Ann Inter Med 1998;128:810.

37. Gane E.J., Portmann B.C., Naoumov N.V.

et al. Long-term outcome of hepatitis C

infection after liver transplantation. New Engl

J Med 1996;334:815—20.

38. Fukumoto T., Berg T., Ku Y. et al. Viral

dynamics of hepatitis C early after orthotopic

liver transplantation: Evidence for rapid turnover

of serum virions. Hepatology 1996;24:1351—4.

39. Berenguer M., Ferrell L., Watson J. et al.

Fibrosis progression in recurrent hepatitis C

virus (HCV) disease: Differences between the

U.S. and Europe [abstract].

Hepatology1998;28:220A.

40. Charlton M., Seaberg E., Wiesner R. et al.

Predictors of patient and graft survival follow-

ing liver transplantation for hepatitis C.

Hepatology 1998;28:823—30.

41. Feray C., Samuel D., Gigou M. et al. An

open trial of interferon alfa recombinant for

C after liver transplantation hepatitis:

Antiviral effects and risk of rejection.

Hepatology 1999;22:1084—9.

42. Mazzaferro V. et al. Liver transplantation

for treatment of small hepatocellular.

Carcinomas in patients with cirrhosis. New

Engl J Med 1996;334:693—9.

43. Llovet J., Bruix J., Fuster J. et al. Liver

transplantation for small hepatocellular carci-

noma: The tumor-node-metastasis classifica-

tion does not have prognostic power.

Hepatology 1998;27:1572.

44. Mazzaferro V., Regalia E., Montalto F. et al.

Risk of HBV reinfection after liver transplan-

tation in HBsAg-positive cirrhosis. Primary

hepatocellular carcinoma is not a predictor

for HBV recurrence. Liver 1996;16:117—22.

45. Carithers R.L. Jr. Liver transplantation.


46. Lucey M.R., Brown K.A., Everson G.T.

et al. Minimal criteria for placement of adults

on the liver transplant waiting list: A report of

a national conference organized by the

American Society of Transplant Physicians

and the American Association for the Study

of Liver Diseases. Liver Transplant Surgery

1997;3:628—37.

Поздняя дисфункция трансплантированной почки: морфологическая структура, критерии диагностики


ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов, кафедра нефрологии ФПДО МГМСУ

Late grafted kidney dysfunction: morphological structure, criteria for diagnosis

E.S. Stolyarevich, N.A. TomilinaResearch Institute of Transplantology and Artificial Organs, Department of Nephrology, Faculty of Postgraduate Education,

Moscow State Medical University of Dentistry

Grafted kidney abnormalities include a wide spectrum of diseases that differ in their nature, mechanisms of development, and rates of progres-

sion. In the early period after renal transplantation, the most important cause of graft dysfunction remains to be acute rejection that results from

a recipient's immunological response to a donor's transplantation antigens and develops with the activation of both cellular and humural

immune responses. In the late periods, one of the main causes of late graft losses is chronic graft dysfunction, the morphological substrate of

which is progressive nephrosclerosis. The development of graft nephrosclerosis is generally associated with the combined effects of a large vari-

ety of both immune and nonspecific factors; however, the morphological features make it possible to identify the preponderance of this or that

mechanism in its origin and, in this connection, individual nosological entities. The latter include chronic rejection, calcineurin inhibitor-

induced nephrotoxicity, and nephrosclerosis caused by rejection-unassociated conditions, such as ischemic-reperfusion lesion, obstructive

nephropathy, viral graft damage, etc. Moreover, as more time elapses after renal allotransplantation (RAT), there is a higher incidence of recur-

rent and de novo diseases, the most common types of which are IgA-nephropathy, focal segmental glomerulosclerosis, membranous nephropa-

thy, diabetic nephropathy, etc. Puncture biopsy using immunofluorescence and electron microscopy is the gold standard of the diagnosis of graft

kidney abnormalities since only the morphological verification of the diagnosis permits adequate immunosuppressive therapy, by improving the

long-term results of RAT. The paper presents diagnostic criteria and morphological features of different types of renal graft diseases.

Key words: renal graft diseases, rejection, nephrosclerosis, nephrotoxicity of calcineurin inhibitors, recurrent glomerulonephritis

20


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и Несмотря на прогресс современной нефротрансплан-

тологии, отдаленные результаты пересадки почки за пос-

леднее десятилетие улучшились лишь незначительно. Од-

ной из основных причин отдаленных потерь транспланти-

рованной почки является хроническая трансплантацион-

ная нефропатия (ХТН).

Этот термин на определенном этапе развития нефро-

трансплантологии пришел на смену диагнозу хрониче-

ского отторжения как обобщающее понятие для обозна-

чения всякого хронического необратимого поражения пе-

ресаженной почки, возникающего вследствие действия

комплекса различных факторов и клинически проявляю-

щегося прогрессирующей дисфункцией трансплантата.

К тому времени с углублением знаний о природе поздней

дисфункции пересаженной почки стало ясным, что пато-

логия трансплантата далеко не всегда связана исключи-

тельно с аллоиммунным ответом, но возникает также

и вследствие воздействия других, в том числе неиммун-

ных механизмов, причем последние нередко играют до-

минирующую роль в его судьбе.

Соответственно под ХТН стали понимать патологию

трансплантата комплексной, многофакторной, как аллоим-

мунной, так и неиммунной природы, которая клинически

проявляется прогрессирующим снижением его функции,

а морфологически — прогрессирующим тубулоинтерстици-

альным склерозом с сопутствующими хронической васку-

лопатией и гломерулосклерозом (прогрессирующий фиб-

роз трансплантата). Такой подход был полностью оправдан,

поскольку, с одной стороны, разграничение патологии,

обусловленной неиммунными и аллоиммунными механиз-

мами, в тот период встречало значительные трудности,

а с другой стороны, не вызывала сомнения общность меха-

низмов формирования нефросклероза с главной ролью не-

специфических факторов.

Представления о ХТН как о гетерогенной патологии

трансплантированной почки, однако, ограничивали воз-

можности направленной терапии. Такие ее варианты, как

хроническое отторжение и хроническая нефротоксичность,

индуцированная ингибиторами кальцинейрина (CNI), тре-

буют прямо противоположной лечебной тактики, а пости-

шемический фиброз интерстиция или нефросклероз другой

природы — лишь неспецифической нефропротективной

терапии. Дальнейшие исследования в этом направлении

привели к уточнению критериев диагностики отторжения

трансплантата. На базе исключительно морфологических

методов в настоящее время в структуре ХТН выделены хро-

ническое отторжение, нефротоксичность, индуцированная

CNI, а также нефросклероз вследствие обструктивной неф-

ропатии, вирусных поражений, возвратных заболеваний

и артериальной гипертонии.

Таким образом, морфологическая верификация диаг-

ноза является единственной возможностью провести

дифференциальную диагностику целого ряда различных

патологий, имеющих сходные клинические проявления,

но принципиально отличных по своей природе и требую-

щих различных, зачастую противоположных подходов

к лечению. И пункционная биопсия на сегодняшний

день является «золотым стандартом» диагностики пато-

логии трансплантированной почки. Она необходима во

всех случаях поздней дисфункции трансплантата для

уточнения ее природы и определения подходов к лече-

нию. Так, по данным различных авторов, результаты био-

псии изменяют представление о диагнозе в 30—42%,

и в 38—83% случаев больные нуждаются в коррекции им-

муносупрессивной терапии [1].

Представления о критериях морфологической диаг-

ностики причин дисфункции трансплантированной поч-

ки в значительной степени изменялись по мере углубле-

ния знаний о механизмах иммунного ответа и репарации

ткани почки в ответ на повреждение как иммунного, так

и неиммунного характера. Эта эволюция нашла отраже-

ние в изменениях классификации патологии почечного

трансплантата. На сегодняшний день наиболее широко

используется классификация патологии почечного транс-

плантата, именуемая Banff-классификацией, принятая в г.

Banff в 1993 г. и пересмотренная в 1997, 2002 и 2005 гг. [2—

5]. В ее основе была положена полуколичественная оцен-

ка отдельных элементов повреждения почечной ткани

(таких, как интерстициальная инфильтрация, тубулит,

интимальный артериит и др.). Это дало возможность

сформулировать критерии острого отторжения и выде-

лить различные его варианты. В отношении поздней дис-

функции трансплантата в Banff-классификации были

предложены критерии хронического отторжения (ХОТ),

позволяющие выделять нефросклероз, развившийся

вследствие специфических иммунных механизмов,

от нефросклероза другой этиологии. При этом в послед-

нем варианте Banff-классификации, принятой в 2005 г.,

авторы предложили отказаться от термина «хроническая

трансплантационная нефропатия», вместо которого вы-

делили несколько возможных причин развития нефроск-

лероза в трансплантате, не связанных с действием анти-

ген-зависимых факторов.

Другая распространенная на сегодняшний день

классификация, предложенная R. Colvin и одобренная

National Institutes of Health (NIH) и Cooperative Clinical

Trial in Transplantation (ССТТ) [1, 6], в целом использует

те же критерии острого отторжения, что и Banff-класси-

фикация, однако имеются некоторые различия в струк-

туре патологии позднего посттрансплантационного пе-

риода. В частности, в ней учитываются возвратная и de

novo гломерулярная патология, состояния, обусловлен-

ные продукцией антител к антигенам, не связанным

с главным комплексом гистосовместимости, и целый

ряд других осложнений.

Таким образом, на сегодняшний день в морфологиче-

ской структуре дисфункции трансплантированной почки

выделяют 3 основные группы:

— патология, связанная с отторжением, к которой от-

носятся острое отторжение трансплантата и ХОТ;

— патология, не связанная с отторжением;

— возвратная и de novo патология пересаженной почки.

При этом практически все вышеперечисленные вари-

анты патологии трансплантата могут наблюдаться в позд-

ние сроки после трансплантации почки (ТП) и проявляться

стойкой, прогрессирующей дисфункцией трансплантата.

Острое отторжениеПод отторжением трансплантата понимают патологи-

ческий процесс, который возникает в донорском органе

вследствие специфического ответа иммунной системы ре-

ципиента на трансплантационные антигены донора и про-

является резким падением функции пересаженной почки

[7—9]. При этом возможна активация как клеточного, так

и гуморального звена иммунного ответа. В зависимости от


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

21

преобладания одного из этих механизмов выделяют 2 ос-

новных варианта острого отторжения трансплантата: кле-

точно-опосредованное и гуморальное.

В основе клеточно-опосредованного (или клеточно-

го) отторжения лежит инфильтрация тканей почки акти-

вированными Т-лимфоцитами с повреждением различ-

ных компонентов почечной паренхимы (интерстиций,

канальцы, стенка сосудов, клубочки), которые могут

быть вовлечены в процесс по отдельности либо в различ-

ных комбинациях. Наиболее часто острое клеточное от-

торжение протекает с картиной острого тубулоинтерсти-

циального нефрита и повреждения стенки канальцев

(тубулоинтерстициальный вариант по ССТТ-классифи-

кации или Banff-1).

По данным различных авторов, такой вариант оттор-

жения встречается в 45—70% всех случаев [1]. При этом

отмечаются диффузная или очаговая интерстициальная

инфильтрация и отек интерстиция. В составе инфильтра-

та преобладают активированные Т-лимфоциты и моно-

циты/макрофаги [10, 11]. Тяжесть поражения оценивает-

ся по выраженности тубулита, т.е. по количеству лимфо-

цитов в поперечном срезе канальцев при светооптиче-

ском исследовании биоптата. Если их менее 4, то можно

говорить лишь о пограничных изменениях или подозре-

нии на острое отторжение. В зависимости от числа лим-

фоцитов, инфильтрирующих клеточную стенку, в Banff-

классификации выделяются подтипы 1а (тубулит 4—10

лимфоцитов на срез канальца) и 1б (тубулит >10 лимфо-

цитов на срез канальца) (рис. 1).

Более тяжелым вариантом клеточного отторжения счи-

тают сосудистое клеточное отторжение (тип 2 по Banff-

классификации), характерными признаками которого слу-

жат интимальный артериит или инфильтрация лимфоцита-

ми интимы артерий. Если в результате сужение просвета со-

суда составляет менее 25%, то говорят о подтипе 2а, при су-

жении сосуда более чем на 25% диагностируется подтип 2б

по Banff-классификации (рис. 2).

В наиболее тяжелых случаях в процесс вовлекается вся

сосудистая стенка, т.е. имеет место трансмуральный арте-

риит, часто сопровождающийся явлениями фибриноидного

некроза (Banff-3) (рис. 3). Однако такое поражение сосуди-

стой стенки значительно более характерно для гуморально-

го отторжения.

В основе развития гуморального отторжения лежит

взаимодействие антидонорских антител с антигенами,

расположенными на поверхности эндотелиальных кле-

ток, с активацией системы комплемента и привлечением

в очаг повреждения нейтрофилов. Тяжелое повреждение

эндотелиальных клеток в результате активации системы

комплемента приводит к развитию некроза сосудистой

стенки и тромбоза. Другим следствием активации систе-

мы комплемента по классическому пути является образо-

вание С4d-фрагмента системы комплемента, который не

имеет собственной функциональной активности, но бла-

годаря ковалентному связыванию с тканями почки счи-

тается надежным маркером активации гуморального зве-

на иммунитета и может быть использован для диагности-

ки гуморального отторжения. При этом свечение С4d на

перитубулярных капиллярах при иммунофлюоресцент-

Рис. 2. Острое отторжение трансплантата: сосудистый клеточный вариант (Banff-2). Интимальный артериит с сужением просвета менее чем на 25% (а) и более чем на 25% (б)

а б

Рис. 1. Острое отторжение трансплантата (тубулоинтерстициальный вариант по ССТТ-классификации

или Banff-1). Отек интерстиция, инфильтрация лимфоцитами с явлениями тубулита >4 клеток

на поперечный срез канальца (PAS-реакция)

22


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и ном исследовании тесно коррелирует с выявлением анти-

донорских антител в сыворотке пациента [12]. Таким об-

разом, по современным представлениям, острое гумо-

ральное отторжение может быть диагностировано и счи-

тается достоверным при наличии 3 критериев: фиксации

С4d-фрагмента на перитубулярных капиллярах, призна-

ков повреждения почечной ткани и появления циркули-

рующих антидонорских антител [4]. При наличии лишь 2

из перечисленных критериев диагноз считается вероят-

ным, но недостоверным.

В зависимости от характера повреждения ткани почки

выделяют 3 типа острого гуморального отторжения, отра-

жающих как стадию, так и тяжесть поражения.

1-й тип (повреждение канальцевого эпителия) характе-

ризуется картиной острого канальцевого некроза (ОКН)

и в отсутствие иммунофлюоресценции на С4d-фрагменте

комплемента неотличим от ишемического-реперфузион-

ного повреждения канальцев.

2-й тип (капиллярит) проявляется в основном задерж-

кой мононуклеаров и нейтрофилов в капиллярах клубочков

(гломерулит) или перитубулярных капиллярах. Перитубу-

лярные капилляры расширены, содержат большое количе-

ство мононуклеаров и нейтрофилов. Эти изменения могут

сопровождаться явлениями тромбоза и некроза. Поврежде-

ние их стенок часто приводит к образованию интерстици-

альных геморрагий. Характерными признаками считаются

также отек интерстиция, инфильтрация моноцитами и мак-

рофагами с примесью значительного числа нейтрофилов

и плазматических клеток.

3-й тип (фибриноидный некроз стенок артерий) харак-

теризуется нарушением структуры стенок артерий с фраг-

ментацией внутренней эластической мембраны, некрозом

медии и явлениями тромбоза.

Несмотря на то что свечение C4d на перитубулярных

капиллярах выявляется в 25—50% случаев острого оттор-

жения [13], так называемое чистое гуморальное отторже-

ние — достаточно редкая патология. Как правило, речь

идет о смешанном варианте отторжения, имеющем черты

как клеточного, так и гуморального процесса. При этом,

даже если в морфологической картине превалируют при-

знаки клеточного отторжения, прогноз определяется пре-

жде всего наличием гуморального компонента. Так,

по данным различных авторов, потери трансплантата при

клеточном варианте отторжения не превышают 4—7%, то-

гда как при наличии гуморального компонента (С4d+) этот

показатель возрастает до 30—50% [12, 14].

Хроническое отторжение трансплантатаВ отличие от острого отторжения этот процесс характе-

ризуется персистирующей, вялотекущей иммунной реакци-

ей с вовлечением клеточных и/или гуморальных механиз-

мов, ведущих к постепенному развитию и прогрессирова-

нию нефросклероза.

Основной мишенью при развитии ХОТ считаются эн-

дотелиальные клетки, и наиболее характерные морфологи-

ческие его проявления — это изменения со стороны капил-

ляров клубочка, интимы сосудов (артерий) и перитубуляр-

ных капилляров.

К одним из характерных морфологических призна-

ков ХОТ относится хроническая трансплантационная

гломерулопатия (ХТГ), под которой подразумевают диф-

фузное удвоение контура капиллярных петель клубочка

[12]. В ряде случаев данный процесс может сопровож-

Рис. 4. ХТН: удвоение контура капиллярных петель клубочка, расширение мезангия

и пролиферация мезангиоцитов (PAS-реакция)

Рис. 5. Хроническая артериопатия трансплантата: концентрическое утолщение интимы артерий (PAS-реакция)

Рис. 3. Острое отторжение трансплантата (Banff-3).Трансмуральный артериит (PAS-реакция)


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

23

даться расширением мезангия и пролиферацией мезан-

гиоцитов с формированием дольчатой структуры клу-

бочка (рис. 4). Более чем в половине всех случаев морфо-

логическая картина ХТГ характеризуется диффузным

свечением C4d на перитубулярных капиллярах (по раз-

личным данным, от 49 до 66%), что свидетельствует о ро-

ли гуморального звена иммунитета в развитии этого про-

цесса [1, 15, 16].

Другой особенностью морфологического проявления

ХОТ считают изменения артерий, описанные как «хрони-

ческая трансплантационная артериопатия». Под этим тер-

мином понимают характерное концентрическое утолщение

интимы артерий, ведущее к значительному сужению про-

света сосудов (рис. 5). В отличие от артериосклероза, свя-

занного с артериальной гипертонией или возрастными из-

менениями, утолщение интимы не сопровождается утол-

щением и расщеплением внутренней эластической мембра-

ны (явлениями фиброэластоза).

Изменения, касающиеся интерстиция и канальцев при

ХОТ, характерны, но неспецифичны и включают фиброз

интерстиция и атрофию канальцев, так же как при нефрос-

клерозе другой этиологии.

Особое значение у пациентов с ХОТ, как и в случаях

острого отторжения, имеют данные иммунофлюоресцен-

ции, в зависимости от которых выделяют хроническое

активное (C4d+) и неактивное (C4d-) отторжение, что,

в свою очередь, во многом определяет тактику лечения

этой патологии. Другим проявлением активности про-

цесса считается сочетание признаков острого и хрониче-

ского отторжения (активное клеточно-опосредованное

ХОТ по классификации ССТТ) независимо от свечения

C4d. В этом случае терапевтическая тактика определяет-

ся тяжестью острого отторжения.

Нефросклероз, не связанный с отторжениемПатология трансплантата, вызванная причинами,

не связанными с отторжением, включает в себя целый

ряд патологических процессов, приводящих к нефроск-

лерозу. Как было отмечено выше, в Banff-классификации

1993 и 1997 гг. эти варианты поражения трансплантата

объединялись под термином «хроническая транспланта-

ционная нефропатия». По Banff-классификации 2005 г.

такие возможные причины нефросклероза в трансплан-

тате верифицируются как гипертонический нефроанги-

осклероз, вирусное поражение трансплантата, хрониче-

ский пиелонефрит, обструктивная нефропатия. И лишь

в случаях, когда, несмотря на использование всех воз-

можностей морфологического и иммуногистохимическо-

го (ИГХ) исследования, причину развития склеротиче-

ских изменений определить невозможно, допустимо ис-

пользование термина «неспецифический тубулоинтер-

стициальный склероз и атрофия канальцев».

Основным критерием тяжести поражения трансплан-

тата во всех перечисленных случаях служит выраженность

фиброза интерстиция и атрофии канальцев, отражающая

не только тяжесть, но и давность патологического процесса

независимо от его природы. В соответствии с Banff-класси-

фикацией распространенность интерстициальных измене-

ний при нефросклерозе любой этиологии оценивается по-

луколичественно по его распространенности, т.е. по площа-

ди почечной паренхимы, занимаемой участками фиброза

интерстиция (СI) и атрофии канальцев (СТ) [2, 3]. Соответ-

ственно эти изменения расцениваются как минимальные

при СI 6—25% и СТ ≤25%, умеренные при СI 26—50% и СТ

= 26—50%, выраженные при СI >50% и СТ > 50%.

Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (СNI-токсичность)

Нефротоксичность, индуцированная базисными

препаратами (циклоспорин или такролимус) современ-

ных режимов иммуносупрессии, является наиболее час-

той причиной поздней дисфункции трансплантата,

не связанной с действием иммунных факторов. В зави-

симости от сроков и механизмов развития выделяют 3

варианта нефротоксичности CNI.

Острая нефротоксичность развивается преимуществен-

но в ранние сроки после ТП у пациентов, получающих вы-

сокие дозы CNI и имеющих их высокую концентрацию

в крови. Изменения канальцевого эпителия характеризуют-

ся образованием мелких мономорфных вакуолей в цито-

плазме тубулоцитов (изометрическая вакуолизация), воз-

можно также образование микрокальцификатов в стенке

канальцев. Поражение артериол проявляется вакуолизаци-

ей, а затем и некрозом отдельных миоцитов, иногда проис-

ходит набухание эндотелиальных клеток. Как правило, эти

изменения оказываются полностью обратимыми и регрес-

сируют после коррекции дозы препарата.

Хроническая нефротоксичность может развиваться в ис-

ходе острой нефротоксичности при сохраняющихся высо-

ких концентрациях CNI, однако чаще она развивается

у пациентов, не имеющих эпизодов острой нефротоксич-

ности в анамнезе, с концентрацией этих препаратов в пре-

делах «терапевтического окна». При этом вероятность ее

развития определяется прежде всего длительностью прие-

ма CNI. Так, по данным B.J. Nankivell и соавт., полученным

при анализе результатов протокольных биопсий транс-

плантированной почки, признаки хронической нефроток-

сичности CNI в той или иной степени имеются практиче-

ски у всех пациентов, получающих эти препараты, уже че-

рез 7—10 лет после ТП [17]. Ее основным морфологиче-

ским признаком является CNI-ассоциированная артерио-

лопатия, характеризующаяся нодулярными (на месте нек-

ротизированных миоцитов) либо трансмуральными (по

мере прогрессирования процесса) гиалиновыми депозита-

ми на периферии стенки артериол, в сочетании с вторич-

ными изменениями той или иной выраженности (интер-

Рис. 6. Хроническая нефротоксичность CNI: периферический нодулярный артериологиалиноз (PAS-реакция)

24


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

стициальный фиброз, атрофия канальцев, глобальный или

сегментарный гломерулосклероз) (рис. 6).

Тяжесть артериолопатии оценивается по выраженно-

сти и распространенности артериологиалиноза с помощью

следующих критериев [1, 18]:

• Ah1 — нодулярные периферические гиалиновые де-

позиты, замещающие единичные некротизирован-

ные миоциты в одной артериоле.

• Ah2 — нодулярные периферические гиалиновые де-

позиты, замещающие единичные некротизирован-

ные миоциты в более чем одной артериоле (без

трансмурального и/или циркулярного поражения).

• Ah3 — трансмуральный, циркулярный артериологиа-

линоз, замещающий все слои стенки артериолы (не-

зависимо от числа пораженных артериол).

Особым вариантом нефротоксического эффекта CNI

считается тромботическая микроангиопатия (ТМА). Ос-

новное ее отличие заключается в преимущественном пора-

жении эндотелия, ведущем к характерному изменению клу-

бочков и артериол, сходному с таковым при гемолитико-

уремическом синдроме (рис. 7).

В острую фазу ТМА проявляется в основном образо-

ванием фибриновых тромбов, наряду с которыми в клу-

бочках часто отмечаются явления ишемии. Просвет ка-

пиллярных петель сужен из-за выраженного набухания

эндотелиальных клеток. В других клубочках, напротив,

иногда наблюдается паретическое расширение капилляр-

ных петель, содержащих эритроцитарные и фибриновые

тромбы. Могут также наблюдаться явления мезангиоли-

за. Для артериол и мелких артерий характерны расшире-

ние субэндотелиального пространства, набухание эндо-

телиальных клеток, фрагменты эритроцитов в субэндоте-

лиальной области, а также тромбоз и фибриноидный не-

кроз интимальной оболочки. Наиболее характерным для

циклоспорин-ассоциированной ТМА, как и в целом для

нефротоксичности, индуцированной CNI, считается по-

ражение приносящих артериол.

В дальнейшем по мере репарации поврежденных эндо-

телиальных клеток и реканализации тромбов в клубочках

отмечаются утолщение и сморщивание стенок капилляр-

ных петель, формируются двухконтурные базальные мемб-

раны. Сосудистые изменения включают в себя миоинти-

мальную пролиферацию по типу «луковой шелухи», скле-

роз интимы, артериологиалиноз. Наряду с этим прогресси-

руют и неспецифические признаки формирующегося неф-

росклероза: сегментарный и глобальный гломерулосклероз

(преимущественно по ишемическому типу), фиброз интер-

стиция и атрофия канальцев.

Вирусное поражение трансплантатаВирусное поражение трансплантата с развитием неф-

росклероза наиболее часто вызывают вирус полиомы и ци-

томегаловирус (ЦМВ). Эти вирусы встроены в клеточный

геном большинства взрослых людей общей популяции

и подвергаются репликации в условиях иммуносупрессии.

Вирус полиомы относится к числу широкораспростра-

ненных вирусов, в обычных условиях редко вызывающих

заболевания. Инфицирование вирусом полиомы, как

и ЦМВ и другими герпес-вирусами, в большинстве случаев

происходит в первые годы жизни человека. Далее оно оста-

ется латентным, причем вирус локализуется в канальцевом

эпителии и уротелии почки, где он может быть выявлен

только специальными методами (например, полимеразной

цепной реакции и т.п.).

Полиомавирусная нефропатия возникает, по-види-

мому, вследствие реактивации «спящего» в уротелии

и/или в паренхиме донорского органа вируса. Исключе-

ние составляют ситуации с иммунодефицитом, в частно-

сти иммуносупрессия, особенно ее режимы с использова-

нием такролимуса и микофенолатов, является серьезным

фактором риска развития полиомавирусной нефропатии

[19, 20]. При этом ее риск повышен именно после ТП, что

связывают с такими, возможно, предрасполагающими

факторами, как повреждение пересаженной почки вслед-

ствие ишемии-реперфузии, отторжения или обструкции.

Обсуждается и значение других, иммунологических, ме-

ханизмов.

Полиомавирусная нефропатия возникает у 1—9% реци-

пиентов, как правило, вследствие активации и репликации

штамма BK-вируса полиомы и нередко обозначается так

же, как ВК-нефропатия. Лишь исключительно редко она

может быть вызвана также штаммами JC- или SV-вируса.

При отсутствии своевременного вмешательства (в первую

Рис. 7. ТМА трансплантата: тромбоз приносящей артериолы (а), расширение субэндотелиального пространства и набухание эндотелиальных клеток (б). Трихром по Масону

а б


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

25

очередь это ослабление иммуносупрессии) в 50—80% случа-

ев она приводит к прекращению функции трансплантиро-

ванной почки.

В основе развития полиомавирусной нефропатии лежат

поражение вирусом эпителия канальцев и инициированная

им клеточная воспалительная реакция, напоминающая

картину интерстициального нефрита. Уже на ранних стади-

ях этого процесса можно обнаружить характерные вирус-

ные включения. Чаще всего они выглядят как гиперхром-

ные базофильные внутриядерные включения. Эти измене-

ния, как правило, сочетаются с отеком интерстиция, ин-

фильтрацией его лимфоцитами и плазматическими клетка-

ми, а также явлениями тубулита. Повреждение канальцев

выражается некрозом отдельных эпителиальных клеток,

слущиванием их в просвет канальцев и оголением тубуляр-

ной базальной мембраны. В дальнейшем по мере прогрес-

сирования процесса активная воспалительная реакция сме-

няется развитием нефросклероза.

Выделяют следующие стадии полиомавирусной нефро-патии [21].

Ранняя стадия. Характеризуется наличием вирусных

включений в коре и/или мозговом слое (в том числе по дан-

ным ИГХ-исследования или in situ гибридизации); мини-

мальным повреждением канальцевого эпителия (лизис от-

дельных тубулоцитов без оголения тубулярной базальной

мембраны); небольшой интерстициальной инфильтрацией,

возможно, в сочетании с минимальным склерозом интер-

стиция и атрофией канальцев (не более 10%).

Развернутая стадия. Характерны значительное количе-

ство внутриядерных включений и тяжелое повреждение ка-

нальцевого эпителия (явления некроза/лизиса клеток ка-

нальцев, ведущие к оголению тубулярной базальной мембра-

ны); умеренная/выраженная интерстициальная инфильтра-

ция в сочетании со склерозом интерстиция и атрофией ка-

нальцев, занимающими площадь не более 50% паренхимы.

В зависимости от распространенности интерстициальной

инфильтрации развернутая стадия подразделяется на 3 типа:

• В1: инфильтрация интерстиция, занимающая ≤25%

площади паренхимы;

• В2: инфильтрация интерстиция, занимающая 25—

50% площади паренхимы;

• В3: инфильтрация интерстиция, занимающая более

50% площади паренхимы.

Поздняя стадия. Характеризуется выраженным склеро-

зом интерстиция и атрофией канальцев (более 50% площа-

ди почечной паренхимы) независимо от количества ядер-

ных включений и распространенности инфильтрации ин-

терстиция.

Несмотря на характерную морфологическую картину

при типичном варианте ВК-нефропатии, надежных крите-

риев диагноза при рутинном исследовании не существует.

Диагностика особенно затруднена, если вирусные включе-

ния немногочисленны или выглядят нетипично. В этих слу-

чаях для постановки диагноза ВК-нефропатии необходимо

проведение ИГХ-исследования с определением соответст-

вующего вирусного антигена.

Особенность полиомавирусной нефропатии заклю-

чается в изолированном нарушении функции транс-

плантата, которое может выявляться в разные сроки по-

сле ТП — от 6 дней до 6 лет, но в среднем через 380 дней.

Системные проявления инфекции, в частности лихорад-

ка, при этом отсутствуют. В типичных случаях не наблю-

дают и гематурии и лейкоцитурии. В начальной стадии

функция трансплантированной почки может быть со-

хранной, и в таких случаях заболевание выявляется лишь

при протокольной биопсии. Нарушение на этой стадии

обычно обнаруживают относительно рано, спустя 8—

9 мес после трансплантации.

При ЦМВ-инфекции поражение трансплантата опре-

деляется в 25—30% всех случаев клинически манифестно-

го заболевания (ЦМВ-болезни) [1]. При этом наиболее

часто патологические изменения затрагивают клетки эпи-

телия канальцев либо эндотелий. Для ЦМВ-инфекции ха-

рактерны как внутриядерные, так и цитоплазматические

изменения (рис. 8).

В пораженных клетках определяется кариомегалия

с центральными внутриядерными включениями, окружен-

ными ободком по типу «совиного глаза». Как правило, по-

добные изменения сочетаются с очаговой инфильтрацией

интерстиция мононуклеарами, впоследствии сменяющейся

формированием неспецифического фиброза интерстиция

и атрофии канальцев.

Обструктивная нефропатияМорфологическая картина при обструктивной нефро-

патии представляет собой интерстициальный фиброз в со-

четании с атрофией канальцев. Канальцы дилатированы,

Рис. 8. Вирусное поражение трансплантата: Внутриядерное (а) и цитоплазматическое (б) вирусные включения [окраска гематоксилином и эозином (а) и PAS-реакция (б)]

а б

26


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

просвет их заполнен белковыми цилиндрами, содержащи-

ми белок Тамма — Хорсфалла. Характерной особенностью

являются разрывы тубулярной базальной мембраны с выхо-

дом белка Тамма — Хорсфалла в интерстиций. Поражения

клубочков вторичны и проявляются большим количеством

атубулярных клубочков с перигломерулярным фиброзом

и утолщением капсулы Боумена (рис. 9).

Пиелонефрит трансплантатаХронический пиелонефрит трансплантата характери-

зуется формированием крупноочагового склероза интер-

стиция и атрофии канальцев по типу «щитовидной почки».

Инфильтрация интерстиция нейтрофилами и явления тубу-

лита могут присутствовать в той или иной степени в зависи-

мости от активности процесса. Изменения в клубочках раз-

виваются вторично по отношению к изменениям в тубуло-

интерстициальном пространстве и характеризуются утол-

щением капсулы Боумена, явлениями ишемии капилляр-

ных петель и тотальным либо сегментарным гломерулоск-

лерозом различной степени выраженности. Часто эти изме-

нения развиваются у пациентов с обструктивной нефропа-

тией, везикоуретральным рефлюксом или возвратом почеч-

но-каменной болезни в трансплантате.

Острый канальцевый некрозКартина ОКН в трансплантате в большинстве случа-

ев связана с острым ишемически-реперфузионным по-

вреждением и клинически проявляется отсроченной

функцией трансплантата. Как и в случаях ишемического

ОКН в собственных почках, морфологическими его при-

знаками служит снижение высоты канальцевого эпите-

лия с утратой «щеточной каемки». Часто отмечается так-

же вакуолизация канальцевого эпителия (в отличие от

острой нефротоксичности CNI она чаще носит неизоме-

трический характер), возможны некроз отдельных тубу-

лоцитов, их слущивание в просвет канальца и оголение

тубулярной базальной мембраны.

Интерстиций отечен, часто отмечается незначитель-

ная инфильтрация мононуклеарами. Поражение клубоч-

ков и сосудов нехарактерно, хотя возможны небольшие

изменения неспецифического характера. Данные имму-

нофлюоресценции негативны, что позволяет дифферен-

цировать ишемически-реперфузионное поражение

и ОКН-подобный вариант острого гуморального оттор-

жения. В большинстве случаев эти изменения обратимы

и не требуют дополнительного лечения, однако проведе-

ние пункционной биопсии необходимо для исключения

сочетания их с признаками острого отторжения либо ост-

рой нефротоксичности CNI.

Возвратные заболевания Возвратная патология диагностируется при развитии

в трансплантате морфологической картины, сходной с та-

ковой в собственных почках. Существует широкий спектр

патологий, как гломерулонефритов, так и метаболических

заболеваний, способных рецидивировать в трансплантате,

однако вероятность рецидива и его влияние на прогноз опе-

рации в значительной степени различаются [22—24].

Наиболее часто встречающейся возвратной патологи-

ей в структуре причин поздней дисфункции транспланта-

та является IgA-нефропатия — одна из самых распростра-

ненных причин развития терминальной хронической по-

чечной недостаточности в собственных почках, имеющая

при этом высокую склонность к рецидивированию после

ТП. В среднем рецидив развивается через 3—4 года после

трансплантации. Частота рецидивов составляет, по дан-

ным различных авторов, от 9 до 61% [25]. При этом боль-

ше всего они регистрируются в центрах, проводящих про-

токольные биопсии и использующих иммунофлюорес-

центные методы диагностики, поскольку зачастую реци-

див IgA-нефропатии длительно протекает субклинически

и его обнаружение оказывается случайным. При клиниче-

ски манифестном течении чаще всего единственным про-

явлением IgA-нефропатии служит персистирующая мик-

рогематурия, лишь у 10—20% пациентов с морфологиче-

ски верифицированным рецидивом IgA-нефропатии раз-

вивается клиническая картина гломерулонефрита, харак-

теризующаяся выраженной гематурией, протеинурией

и постепенным снижением функции трансплантата.

При этом потери трансплантата составляют от 2 до 21%

при 8-летнем периоде наблюдения [1].

Вторым по частоте встречаемости из возвратных гломе-

рулонефритов считается фокальный сегментарный гломе-

рулосклероз (ФСГС). Он рецидивирует, по разным данным,

в 20—40% случаев, что почти в 85% наблюдений введет

к потере трансплантата в течение 3 лет после операции [26—

28]. Как правило, заболевание развивается в ранние сроки

после операции (средние сроки рецидива составляют 7,5

мес после ТП у взрослых и 2 нед у детей). По мнению ряда

авторов, развитие ФСГС связано с наличием ФСГС-факто-

ра (фактора проницаемости) в сыворотке крови [29]. Это,

возможно, объясняет и столь ранние сроки развития реци-

дива заболевания, и его высокую вероятность при повтор-

ных трансплантациях, достигающую 80% в случаях, когда

первый трансплантат был потерян из-за рецидива этого за-

болевания. Другими факторами риска развития рецидива

ФСГС в трансплантате считаются быстрое прогрессирова-

ние в собственных почках, молодой возраст (вероятность

рецидива у детей в 5 раз выше, чем у взрослых: 50% против

11%), коллабирующий и клеточный его варианты. Вторич-

ные формы ФСГС в трансплантате не рецидивируют.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

(МПГН) 1-го типа рецидивирует в 20—50% случаев в тече-

ние первых 4 лет после трансплантации и в 10—50% слу-

Рис. 9. Обструктивная нефропатия трансплантата: белок Тамма — Хорсфалла в кистозно-расширенных

канальцах как косвенный признак повышения внутриканальцевого давления (PAS-реакция).


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

27

чаев приводит к прекращению функции пересаженной

почки в течение года после выявления [14, 30]. При свето-

вой микроскопии отмечают диффузную мезангиальную

и эндокапиллярную пролиферацию, дольчатую структуру

клубочков, интерпозицию мезангия с образованием двой-

ного контура капиллярной стенки. Сходная картина мо-

жет наблюдаться и при ХТГ, и при хронической ТМА раз-

личной этиологии, в связи с чем диагностика этого забо-

левания невозможна без данных иммунофлюоресценции

(крупногранулярное свечение с преобладанием С3-фраг-

мента комплемента и IgG в мезангии и на периферии ка-

пиллярных петель) и электронной микроскопии (круп-

ные субэндотелиальные и мезангиальные электронно-п-

лотные депозиты). МПГН 2-го типа (болезнь плотных де-

позитов) рецидивирует практически в 100% случаев, при-

чем возможно развитие рецидива на ранних сроках после

операции. В основе его, как и в нативных почках, лежит

образование интрамембранозных депозитов, содержащих

С3-фрагмент комплемента, которое проявляется харак-

терным изменением, определяемым по электронной мик-

роскопии (электронно-плотные интрамембранозные де-

позиты) и иммунофлюоресценции (линейное свечение С3

вдоль базальной мембраны капилляров и, возможно,

в мезангии). На светооптическом уровне это проявляется

как эндокапиллярной, так и мезангиальной пролифера-

цией в сочетании с резко утолщенными стенками капил-

лярных петель. Возможно также образование полулуний.

В большинстве случаев рецидив МПГН 2-го типа приво-

дит к потере трансплантата.

Мембранозная нефропатия (МН) может развиваться

в трансплантате и как рецидив основного заболевания

(примерно в 1/3 случаев), и как de novo патология (2/3 слу-

чаев), причем истинную частоту рецидива невозможно оце-

нить, поскольку МН может развиваться de novo и у пациен-

тов, имевших эту же патологию в собственных почках. Тем

не менее, по данным различных авторов, МН рецидивирует

с частотой 10—30% [31]. Как правило, это происходит через

2—3 года после ТП, однако возможно как более раннее, так

и более позднее развитие рецидива. Морфологическая кар-

тина не отличается от таковой в собственных почках и про-

является утолщением капиллярных петель с диффузным

мелкогранулярным свечением IgG по данным иммунофлю-

оресценции и мелкими субэпителиальными депозитами

при электронной микроскопии.

Вероятность рецидива тромботической микроангиопа-

тии зависит прежде всего от типа ТМА в собственных поч-

ках и колеблется в диапазоне от 0—2% при классическом

Д+-гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) до 70—90%

при семейных формах тромботической тромбоцитопениче-

ской пурпуры (ТТП) и атипичного ГУС, в большинстве слу-

чаев связанных с дефицитом циркулирующих факторов, та-

ких как протеаза ADAMTS 13 (при ТТП) или фактор Н (при

атипичном ГУС). Развивается возвратная ТМА, как прави-

ло, в течение первого года после ТП (возможно раннее раз-

витие рецидива уже в первые дни после операции),

при этом как клинические, так и морфологические ее про-

явления не отличаются от таковых в нативных почках.

Редкими вариантами возвратной патологии считается

развитие волчаночного нефрита (1—8,6%), анти-ГБМ-неф-

рита (до 5% в отсутствие антител), ANCA-ассоциированно-

го васкулита (17—19%), что редко приводит к потере транс-

плантата [1].

Первичный амилоидоз (AL-амилоидоз) имеет частоту

рецидива 10—30% к 10 годам после ТП. Однако, несмотря

на то что тяжелое, полиорганное поражение служит проти-

вопоказанием к ТП при амилоидозе, риск смерти от внепо-

чечных и прежде всего кардиоваскулярных причин для этих

пациентов значительно превышает вероятность потери

трансплантата из-за рекуррентной нефропатии. В случаях

АА-амилоидоза вероятность развития рецидива непосред-

ственно зависит от эффективности лечения основного за-

болевания и при низкой его активности может быть сведе-

на к минимуму, практически не сказываясь на отдаленных

результатах ТП. Также и в случаях болезни отложения лег-

ких цепей вероятность рецидива, как и отдаленный прогноз

в целом, зависит от эффективности подавления монокло-

нальной секреции иммуноглобулинов.

Наиболее частой возвратной патологией, связанной

с метаболическими нарушениями, считается диабетическая

нефропатия. Вероятность ее выявления напрямую зависит

от времени, прошедшего с момента операции. Так, если че-

рез 7 лет возвратная диабетическая нефропатия наблюдает-

ся у 40% пациентов [32, 33], то в поздние сроки (более 15

лет) морфологические признаки диабетической нефропатии

в той или иной степени выявляются практически у всех па-

циентов после ТП. Самый ранний признак диабетической

нефропатии — это субэндотелиальный циркулярный арте-

риологиалиноз, который в отличие от артериологиалиноза,

ассоциированного с действием CNI, не распространяется за

пределы субэндотелиального пространства и поражает

в равной степени как афферентную, так и эфферентную ар-

териолы. Артериологиалиноз, связанный с артериальной

гипертонией, при сходном распределении гиалиновых де-

позитов (субэндотелиальное) также редко наблюдается

в эфферентных артериолах. Образование бесклеточных уз-

лов Киммелстиля — Уилсона с формированием нодулярно-

го гломерулосклероза (наиболее характерный признак диа-

бетической нефропатии в собственных почках) в трансплан-

тате наблюдается достаточно редко и лишь на поздних сро-

ках после операции [32], однако незначительное расшире-

ние мезангиального матрикса может наблюдаться уже в те-

чение первого года после ТП. Характерным признаком, сви-

детельствующим о формировании диабетической нефропа-

тии, служит утолщение базальной мембраны клубочков по

данным электронной микроскопии, а также линейное све-

чение IgG и альбумина по гломерулярной и тубулярной ба-

зальной мембране по данным иммунофлюоресценции, ко-

торые определяются спустя 2—3 года после операции.

При первичной гипероксалурии отмечается крайне вы-

сокая частота рецидива с последующей быстрой потерей

функции трансплантата, достигающей 92%. При этом уже

на ранних сроках после операции отмечается отложение

кристаллов оксалата кальция как интратубулярно, так

и в стенке канальцев, и в интерстиции.

De novo гломерулярная патологияМН в трансплантате чаще развивается как de novo па-

тология и проявляется в различные сроки после ТП (от 1

мес до 10 лет и более). Характерно развитие этого ослож-

нения у пациентов с вирусным гепатитом В или С. Име-

ются также данные о большей частоте этого заболевания

у пациентов с ХОТ. Изменения гломерулярной базальной

мембраны, как правило, выражены незначительно и соче-

таются с небольшой мезангиальной пролиферацией.

При этом почти в 50% случаев de novo МН сочетается

30


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и с признаками ХТГ [34]. Указанные особенности значи-

тельно затрудняют диагностику этого осложнения, и без

данных иммунофлюоресценции и электронной микро-

скопии постановка правильного диагноза в ряде случаев

вообще невозможна.

МПГН может развиваться de novo у пациентов с вирус-

ным гепатитом С. При этом морфологическая картина его

не отличается от таковой в собственных почках и от воз-

вратного МПГН в трансплантате. Данные иммунофлюо-

ресценции и электронной микроскопии (наличие иммун-

ных комплексов) позволяют отличить его от хронической

трансплантационной гломерулопатии и хронической ТМА,

которые также проявляются удвоением базальных мембран

и могут сочетаться с мезангиальной пролиферацией.

De novo диабетическая нефропатия имеет морфоло-

гическую картину, сходную с возвратной патологией,

и развивается в среднем через 6 лет после ТП. По мере

увеличения срока после операции вероятность возникно-

вения этой патологии повышается. При этом факторами

риска ее развития считаются возраст пациента, повы-

шенная масса тела, высокие дозы кортикостероидов,

CNI (такролимуса в большей степени, чем циклоспори-

на), гепатит С, семейный анамнез.

Анти-ГБМ-нефрит в трансплантате развивается чаще

не как возвратная патология, а как de novo патология у па-

циентов с терминальной ХПН в исходе наследственного

нефрита, связанного с нарушением синтеза одной из α-це-

пей коллагена 4-го типа. После трансплантации почки со-

ответствующие α-цепи базальных мембран распознаются

как чужеродные и провоцируют выработку антител класса

IgG против антигенов базальной мембраны пересаженной

почки. В большинстве случаев единственным проявлением

продукции подобных антител оказывается линейное свече-

ние IgG по базальным мембранам клубочка, отмечающееся

в 10—15% случаев, не проявляющееся клинической карти-

ной анти-ГБМ-нефрита и не влияющее на отдаленные ре-

зультаты операции. Лишь у 3—5% пациентов, как правило,

в течение первого года после ТП развивается картина тяже-

лого экстракапиллярного гломерулонефрита с последую-

щей потерей трансплантата [35, 36]. Морфологически анти-

ГБМ-нефрит в этих случаях проявляется фибриноидным

некрозом капиллярных петель с экстракапиллярной проли-

ферацией и образованием полулуний.

Таким образом, патология трансплантата включает

практически весь спектр заболеваний, встречающихся

в клинической нефрологии, для диагностики которых не-

обходимо широкое использование электронной микроско-

пии и иммунофлюоресценции. Лишь точная морфологиче-

ская верификация диагноза при дисфункции транспланта-

та позволяет подобрать адекватную иммуносупрессивную

терапию и тем самым улучшить отдаленные результаты

трансплантации почки.

1. Colvin R.B., Nickeliet V. Renal transplant

pathology. Jennette J.C. et al. (eds). Heptinstall’s

Pathology of the kidney. Philadelphia:

Lippincott-Raven, 2006. p. 1348—490.

2. Solez K., Axelsen R.A., Benediktsson H. et al.

International standardization of criteria for the

histologic diagnosis of renal allograft rejection:

the Banff working classification of kidney trans-

plant pathology. Kidney Int 1993;44:411—22.

3. Racusen L.C., Solez K., Colvin R.B. et al.

The Banff 97 working classification of renal allo-

graft pathology. Kidney Int 1999;55:713—23.

4. Racusen L.C., Solez K., Mihatscg M.J. et al

Antibody-mediated rejection criteria — an addi-

tion to the Banff 97 classification of renal allograft

rejection. Am J Transplant 2003;3:708.

5. Solez K., Colvin R. B., Racusen L. C. et al.

Banff '05 Meeting Report: Differential Diagnosis

of Chronic Allograft Injury and Elimination of

Chronic Allograft Nephropathy ('CAN'). Am J

Transplant 2007;21(3):518—26.

6. Colvin R.B., Cohen A.H., Saiontz C. et al.

Evaluation of pathologic criteria for acute renal

allograft rejection: reproducibility, sensitivity,

and clinical correlation. J Am Soc Nephrol

1997;8:1930—41.

7. Шумаков В.И., Левицкий Э.Р.,

Порядин Н.Ф. Синдром отторжения при

трансплантации почки. М.: Медицина, 1982;

с. 106—7.

8. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А.

и др. Трансплантация почки. В кн.:

Трансплантология. Под ред. В.И. Шумакова.

М.: Медицина, 1995; с. 194—6.

9. Hamburger I. A reappraisal of the concept of

organ «rejection», based on the study of homo-

transplanted kidneys. Transplantation 1967;5(4):

870—84.

10. Resch L., Yu W., Fraser R.B. et al.

T-cell/periodic acid-Shiff stain: a useful tool in

the evaluation of tubulointerstitial infiltrates as a

component of renal allograft rejection. Ann

Diagn Pathol 2002;6:122—4.

11. Sako H., Nakane Y., Okino K. et al.

Immunohistochemical study of the cells infil-

trating human renal allografts by theABC and

the IGSS method using monoclonal antibodies.


12. Mauiyyedi S ., Crespo M., Collins A.B. et al.

Acute Humoral Rejection in Kidney

Transplantation: II. Morphology,

Immunopathology, and Pathologic Classification.

J Am Soc Nephrol 2002;13:779—87.

13. Rotmans S., Collins A.B., Colvin R.B. C4d

deposition in allograft: current concepts and

interpretation. Transplantation reviews

2005;19:65—77.

14. Herzenberg A.M., Gill J.S., Djurgev O. et al.

C4d deposition in acute rejection: an independ-

ent long-term prognostic factor.


15. Habib R., Zurowska A, Hinglais A. A specif-

ic glomerular lesion of the graft — allograft

glomerulopathy. Kidney Int 1993;44(suppl

42):104—11.

16. Mauiyyedi S., Pelle P.D., Saidman S. et al.

Chronic Humoral Rejection: Identification of

antibody-mediated chronic renal allograft rejec-

tion by C4d deposits in peritubular capillaries.


17. Nankivell B.J., Borrows R.J., Fung C.L. The

natural history of chronic allograft nephropathy. N

Engl J Med 2003;349:2326—33.

18. Sis B., Dadras F., Khoshjou F. et al.

Reproducibility studies on arteriolar hyaline

thickening scoring in calcineurin inhibitor-treat-

ed renal allograft recipients. Am J Transplant

2006;6:1444—50.

19. Hirsch H.H., Suthanthiran M. The natural

history, risk factors and outcomes of poly-

omavirus BK-associated nephropathy after renal

transplantation. Nat Clin Pract Nephrol

2006;2(5):240—1.

20. Viscount H.B., Eid A.J., Espy M.J. et al.

Polyomavirus polymerase chain reaction as a sur-

rogate marker of polyomavirus-associated

nephropathy. Transplantation 2007;84:340—5.

21. Drachenberg C.B., Papadimitriou J.C.,

Hirsch H.H. et al. Histological patterns of poly-

omavirus nephropathy: correlation with graft

outcome and viral load. Am J Transplant

2004;4:2082—92.

22. Hariharan S., Savin V.J. Recurrent and de

novo disease after renal transplantation: a report

from the Renal Allograft Disease Registry. Pediatr

Transplant 2004;8(4):349—50.

23. Ramos E.L., Тisher C.C. Recurrent diseasis

in the kidney transplant. Am J Kidney Dis

1994;24:142.

24. Floege I. Recurrent glomerulonephritis fol-

lowing renal transplantation: an update. NDT

2003;18:1260—5.

25. Ponticelli C., Traversi L., Banfi G. Renal

transplantation in patients with IgA mesangial

glomerulonephritis. Pediatr Transplant

2004;8:334—8.

26. Abbott K.C., Sawyers E.S., Oliver J.D. III

et al. Graft loss due to recurrent focal segmental

glomerulosclerosis in renal transplant recipients

in the United States. Am J Kidney Dis

2001;37:366—73.

27. Tejani A., Stablein D.H. Recurrence of

focal segmental glomerulosclerosis posttrans-

plantation: a special report of the North

American Pediatric Renal Transplant

Cooperative Study. J Am Soc Nephrol

1992;2(suppl):258—63.

28. Hariharan S., Adams M.B., Brennan D.C.

et al. Recurrent and de novo glomerular disease

after renal transplantation. A report from the



Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

31

Renal Allograft Disease Registry (RADR).

Transplantation 1999;68:635—41.

29. Savin V.J., Sharma R., Sharma M. et al.

Circulating factor associated with increased

glomerular permeability to albumin in recurrent

focal segmental glomerulosclerosis.

N Engl J Med 1996;334:878—83.

30. Andresdottir M.B., Assman K.J., Hojistma

A.J. et al. Renal transplantation in patients with

dense deposit disease: morphological character-

istics of recurrent disease and clinical outcome.

Nephrol Dial Transplant 1999;14:1723—31.

31. Couser W. Recurrent glomerulonephritis in

the renal allograft: an update of selected areas.

Exp Clin Transplant 2005;1:283—8.

32. Hariharan S., Smith R.D., Viero R. et al.

Diabetic nephropathy after renal transplanta-

tion. Transplantation 1996:62:632—5.

33. Bhalla V., Nast C.C., Stollenwerk N. et al.

Recurrent and de novo diabetic nephropathy in

renal allografts. Transplantation 2003;75:66—71.

34. Truong L., Gelfand J., D'Agati V. et al. De

novo membranous glomerulonephropathy in

renal allografts: a report of 10 cases and review

of the literature. Am J Kidney Dis

1989;14:131—44.

35. Byrne M.C., Budisavljevic M.N., Fanz Z.

et al. Renal transplant in patients with Alport's

syndrome. Am J Kidney Dis 2002;39:769—75.

36. Querin S., Noel L.H., Grunfeld J.P. et al.

Linear glomerular IgG fixation in renal allo-

grafts: Incidence and significance in Alport's

syndrome. Clin Nephrol 1986;25:134—40.



НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Cell Replacement Therapy

V.B. Khvatov, A.Yu. Vaza, Ye.A. Zhirkova, V.S. BocharovaN.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

Cell replacement therapy is regarded as a way of correcting functional incompetence of organs and tissues in their injury. This area has been

identified as an independent clinical discipline. Intensive studies of the biological stem cells (SCs) have provided strong evidence for the uni-

versal flexibility of these cells that were able to repopulate damaged tissues. Today's capabilities have substantially kept ahead of the level of

our knowledge about the biology of SCs. However, incontrovertible warranties as to the biological safety of grafting of these cells have not been

obtained so far. In this connection, it is proposed to stimulate resident SCs of adult tissues in injury, by creating conditions for realizing their

regeneration potential.

Key words: stem cell, tissue regeneration, cell therapy.

В ХХ в. бурно развивались и начали активно приме-

няться в клинической практике методы восстановительно-

го лечения поврежденных органов и тканей, использующие

трансплантацию донорских органов и тканей. Благодаря

крупнейшим достижениям молекулярной и клеточной био-

логии открыты широкие перспективы для разработки

принципиально новых технологических приемов, предна-

значенных для лечения заболеваний человека, — клеточной

и генной терапии. Современные технические возможности

длительного культивирования диплоидных клеток млеко-

питающих послужили основой для реализации теоретиче-

ских представлений о возможности использования искусст-

венно размноженных клеток с терапевтическими целями.

Метод клеточной трансплантации рассматривается как

способ коррекции функциональной несостоятельности ор-

ганов и тканей при травме и ряде заболеваний. Такие повсе-

местно используемые медицинские манипуляции, как ком-

понентная гемотерапия, экстракорпоральная гемокоррек-

ция, а также трансплантация костного мозга, бесспорно, от-

носятся к методам клеточной терапии. В настоящее время

заместительная клеточная терапия (ЗКТ) сформировалась

в самостоятельное клиническое направление, основанное

на введении в организм пациента живых аутологичных, ал-

логенных и ксеногенных клеток для направленного терапев-

тического воздействия на организм с целью восстановления

или замены утраченной функции органа или ткани [1].

В России принята Федеральная целевая научно-техни-

ческая программа «Новые клеточные технологии — меди-

цине», включающая разработку биомедицинских техноло-

гий получения и использования клеточного материала, соз-

дание банков как соматических, так и стволовых клеток

(СК) для применения в медицинской практике. Бурное раз-

витие методов длительного культивирования СК, клеток-

предшественников и соматических клеток, выделяемых из

тканей эмбрионов, плодов и взрослых организмов живот-

ных и человека, определило возможность применения тех-

нологий ЗКТ при неотложных состояниях.

Первым примером применения ЗКТ в хирургической пра-

ктике является использование клеток эпидермиса, кератино-

цитов, для заживления ожоговых ран [2]. В клиниках развитых

стран мира с 80-х годов XX в. искусственно выращенные ауто-

кератиноциты стали применять для лечения больных с обшир-

ными ожоговыми поражениями кожи [3]. Однако, как показал

накопленный опыт, предложенный метод имеет ряд сущест-

венных недостатков, в частности длительность и исключитель-

ную трудоемкость подготовки к пересадке аутотрансплантатов

и неудовлетворительные результаты приживления культивиро-

ванных кератиноцитов (дискератоз, отслоение).

Аллогенные кератиноциты на ране служат только вре-

менным биологическим покрытием, стимулируя пролифе-

рацию собственного эпителия пациента [4]. Кроме того,

высокая стоимость трансплантатов, содержащих живые

культивированные кератиноциты, и ограниченный срок их

пригодности для использования препятствуют широкому

распространению данного метода.

При обширных повреждениях кожи восстановление

дермы является ключевым этапом раневого заживления.

В 90-е годы XX в. коллективом авторов Института хирургии

им. А.В. Вишневского РАМН был предложен и внедрен

в клиническую практику патогенетически обоснованный

метод лечения обширных ожоговых ран, основанный на ис-

пользовании культуры аллогенных фибробластов, клеток со-

32


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и единительной ткани [5]. Метод оказался достаточно эффек-

тивным и более доступным, чем культивирование кератино-

цитов, что способствовало его распространению в клиниках.

Использование мезенхимальных клеток костного моз-

га для лечения ран кожи не показало качественного их пре-

имущества [6]. Все эти типы клеток производят молекулы

межклеточного матрикса, цитокины, хемокины и факторы

роста, которые служат ключевыми стимуляторами регене-

рации кожи.

Разработанные методы лечения ожоговых ран с приме-

нением культивированных клеток кожи и ее эквивалентов

значительно расширили возможности местного лечения

обожженных пациентов, однако проблема полноценного

восстановления кожи по-прежнему не теряет своей акту-

альности [7].

В 1908 г. А.А. Максимов впервые использовал термин

«стволовая клетка», описывая свойства недифференциро-

ванных клеток-родоначальниц, обеспечивающих развитие

и поддержание всех гемопоэтических линий [8]. Сегодня

известно, что ткани взрослого организма содержат рези-

дентные тканеспецифичные СК, обеспечивающие их фи-

зиологическую регенерацию [9]. В настоящее время рези-

дентные СК обнаружены во многих органах и тканях мле-

копитающих: центральной и периферической нервной сис-

теме, сетчатке, роговице, эпителии кожи и кишечника, ко-

стном мозге, периферической крови, пульпе зуба, мышце,

печени, жировой ткани и др. Интенсивные эксперимен-

тальные исследования последних 15—20 лет, выполненные

на животных с различными патологиями, представили убе-

дительные данные об универсальной способности взрослых

СК репопулировать различные поврежденные ткани, что

послужило основой для представления концепции о пла-

стичности СК взрослого организма.

Журнал «Science», анализируя крупнейшие научные от-

крытия ХХ в., признал открытие СК 3-м по значимости со-

бытием в биологии после открытия двойной спирали ДНК

и расшифровки генома человека, заставившим переосмыс-

лить некоторые фундаментальные положения биологиче-

ской науки. Уникальность биологических свойств СК за-

ключается в том, что в эмбриогенезе они определяют разви-

тие всех тканей организма, а в постнатальном онтогенезе

обеспечивают постоянное поддержание клеточного гомео-

стаза тканей и органов. Однако накопленные нами знания

о природе СК и молекулярном уровне управления клеточ-

ной судьбой не способны объяснить, почему под влиянием

внешнего окружения коммитирование ее потомков может

происходить по разным направлениям. Несмотря на непол-

ноту теоретических представлений о биологии СК, значи-

тельный прогресс в технологиях выявления, сепарации

и тиражирования СК привел к тому, что в настоящее время

основные надежды клеточных технологий лечения связы-

вают с применением СК [10]. Показано, что эмбриональ-

ные СК в искусственных условиях культивирования обла-

дают способностью к неограниченному делению и под вли-

янием соответствующего химического индуктора могут

дифференцироваться в специализированные клетки всех 3

зародышевых эмбриональных листков. Биологические

свойства эмбриональных СК определяют простые и эконо-

мичные технологии макромасштабного выращивания спе-

циализированных клеток человека in vitro, но только рас-

шифровка механизмов управления направленной диффе-

ренцировкой потомков эмбриональной СК как in vitro, так

in vivo позволит решить основные проблемы получения не-

обходимого клеточного материала в требуемом количестве

для лечения различных заболеваний человека. Несмотря на

то что в настоящее время в мире получено несколько сотен

бессмертных линий эмбриональных СК, которые можно

использовать для получения различных типов дифферен-

цированных клеток, ряд нерешенных ключевых биологиче-

ских и морально-этических проблем, связанных с исполь-

зованием эмбриональных СК, налагает запрет на клиниче-

ское применение этого материала с лечебными целями.

Кроветворные СК костного мозга уже на протяжении

десятилетий успешно используют для восстановления кро-

ветворения у пациентов с онкологическими и гематологиче-

скими заболеваниями. В пилотных клинических исследова-

ниях применяли мезенхимальные клетки в лечении инфарк-

та миокарда, инсульта, цирроза печени, нейродегенератив-

ных заболеваний, травм головного и спинного мозга, повре-

ждений скелета, эндокринных заболеваний и др. [11, 12].

Однако анализ полученных результатов выявил множество

проблем, связанных как с техническими моментами (выде-

ление, размножение, способ введения), так и с биологиче-

скими свойствами СК (устойчивость их генома при форси-

рованном размножении в искусственных условиях, меха-

низмы навигации, заселения — хоуминга и удержания СК

в своих нишах) [12, 13]. Кроме того, до настоящего времени

не получили должного объяснения такие явления, как слия-

ние СК с другими клетками, гетерогенность популяций СК

в костном мозге, крови и других СК. Без детального пони-

мания процессов, управляющих поведением СК, невозмож-

но обеспечить биологическую безопасность терапевтиче-

ского использования взрослых СК в клинической практике.

В настоящее время практически нет сомнений в том, что

циркулирующие в кровотоке и резидентные тканевые СК

взрослого организма являются клеточными элементами,

обеспечивающими регенерацию органов и тканей при их по-

вреждении. Показано, что главным образом микроокруже-

ние (физико-химический состав среды) СК определяет хара-

ктер ее функционирования — бездействие/деление. Среди

многочисленных сигналов, воспринимаемых СК, особо вы-

деляют роль межклеточного матрикса, формирующего нишу

СК и являющегося интерактивным держателем факторов уп-

равления (ростовые факторы, цитокины, ионы и др.). Кроме

того, именно макромолекулы межклеточного матрикса обес-

печивают правильное закрепление клеток и направленное их

движение в зону повреждения при травме.

Ожоговая рана в соответствии с основными закономер-

ностями течения раневого процесса характеризуется рядом

особенностей, зависящих от глубины и площади поражения.

Ожог IIIa степени является своеобразной границей, разделя-

ющей способность к самостоятельной эпителизации ожого-

вой раны, когда сохранившиеся СК кожи обеспечивают за-

живление, от необходимости трансплантации аутокожи для

ее закрытия при уничтожении резидентных СК. Известно,

что СК волосяных фолликулов, сальных и потовых желез ак-

тивно репопулируют эпидермис в случае его повреждения

[14]. Именно эта популяция резидентных СК обеспечивает

самостоятельную эпителизацию ожогов IIIa степени в тече-

ние 20—25 сут. Однако в результате тепловой деструкции дер-

мы (денатурация межклеточного матрикса, приводящая к из-

вращению молекулярных механизмов взаимодействия кле-

ток, участвующих в раневом процессе) заживление происхо-

дит гипертрофированным рубцом с нестабильным закрепле-


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

33

нием эпидермиса, что связывают с неадекватностью белково-

го и клеточного состава поврежденного матрикса дермы.

О благоприятном влиянии факторов роста и цитокинов

на заживление ран свидетельствуют многочисленные кли-

нико-экспериментальные данные. Среди них особое место

занимает тромбоцитарный фактор роста (PDGF-BB), кото-

рый является мощным хемоаттрактантом и митогеном для

фибробластов, синтезирующих широкий спектр макромо-

лекул межклеточного матрикса [15].

Эти сведения послужили предпосылкой к применению

коллагенового матрикса, дополненного ростовыми факто-

рами, для стимуляции резидентных СК кожи к активной

пролиферации, обеспечивающей эпителизацию обширных

ожоговых ран. Мы предположили, что привнесение в ожо-

говую рану IIIa степени экзогенного коллагена типа I

с PDGF-BB для привлечения фибробластов из неповреж-

денных тканей должно стимулировать регенерацию эпите-

лия. Кроме того, показано, что в первые сутки после трав-

мы в экссудате ожоговой раны присутствуют в значитель-

ном количестве факторы роста и другие биологически ак-

тивные соединения, концентрация и соотношение которых

постоянно изменяются и прогрессивно снижаются во вре-

мени [16]. Поэтому пролонгированное выделение экзоген-

ного PDGF-BB из коллагеновой губки значительно усили-

вает раностимулирующие свойства биологической повязки

на основе коллагена. Использование более чем у 100 паци-

ентов для лечения ожогов IIIа степени повязок на основе

коллагена типа I c PDGF-BB продемонстрировало их высо-

кую эффективность [17]. Сравнительный клинический ана-

лиз эффективности биологических покрытий показал, что

влияние коллагеновой повязки c PDGF-BB и живых куль-

тивированных фибробластов на заживление ожоговых ран

IIIa степени оказалось практически равнозначным. Полага-

ем, что эффективность биологических повязок в значитель-

ной мере обусловлена временем их применения — 1—2-е

сутки после травмы, когда высокая стимулирующая проли-

ферацию кератиноцитов активность раневого экссудата до-

полняется матриксным белком повязок и хемоаттрактан-

том, влияющим на поступление в зону ранения фибробла-

стов из окружающих неповрежденных тканей, что является

необходимым для ремоделирования поврежденной дермы.

Другим свидетельством состоятельности предположе-

ния о важности межклеточного матрикса для проявления

функций резидентных СК при восстановлении/регенерации

поврежденной ткани послужили эксперименты, в которых

изучались хондроиндуктивные свойства коллагенового мат-

рикса с костным морфогенетическим белком (ВМР) на мо-

дели внутрисуставного повреждения хряща у крыс. Получен-

ные результаты свидетельствуют о том, что у крыс с большим

остеохондральным дефектом мыщелка бедренной кости

происходит восстановление гиалинового хряща по всему

объему дефекта. Мы полагаем, что привнесение в зону по-

вреждения коллагена с ВМР способствовало быстрой дос-

тавке мезенхимальных клеток костного мозга в хрящевую ра-

ну, кроме того, ростовой фактор обусловливал направление

их дифференцировки в хондроциты гиалинового хряща [18].

Приведенные примеры иллюстрируют возможность

непосредственного управления при травме поведением ре-

зидентных тканевых СК in situ. Мы предполагаем, что есте-

ственные биологические события, развивающиеся в зоне

повреждения, т.е. спонтанная активация пролиферации

тканевых СК, дополняется предлагаемым экзогенным воз-

действием, способствующим наиболее оптимальной реали-

зации их регенераторного потенциала.

Широкие технические возможности сегодняшнего дня

значительно превышают уровень наших знаний о биологии

СК. Несмотря на исключительно бурное и разностороннее

развитие исследований СК, недостаток теоретических пред-

ставлений о биологических свойствах этих клеток резко огра-

ничивает их клиническое использование, так как до настоя-

щего дня не получены бесспорные гарантии их биологической

безопасности при трансплантации. Оптимизм относительно

лечебного потенциала СК необходимо адекватно соотносить

с мерой ответственности при их конкретном применении.

Можно заключить, что клеточные технологии — новая

многообещающая и исключительно интересная отрасль со-

временной медицины и ее развитие определит будущее ме-

дицины ближайших десятилетий.

1. Шевченко Ю.Л. Медико-биологические

и физиологические основы клеточных

технологий в сердечно-сосудистой хирургии.

СПб.: Наука, 2006.

2. Rheinwald J., Green H. Epidermal growth

factor and multiplication of culture human epi-

dermal keratinocytes. Nature 1977;265:421—5.

3. Gallico G.G., O'Connor N.E.,

Compton C.C. Permanent coverage of large

burn wounds with autologous cultured human

epithelium. N Engl J Med 1984;311:448—51.

4. Васильев А.В. Клеточные механизмы

репарации тканевых повреждений. Автореф.

дис. … докт. биол. наук. М., 2003.

5. Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Глущенко

Е.В. и др. Теоретические и практические

аспекты использования культивированных

фибробластов при восстановлении

целостности кожных покровов. Вестн РАМН

1994;(6):6—11.

6. Расулов М.Ф., Васильченков А.В.,

Онищенко Н.А. и др. Первый опыт

применения мезенхимальных клеток

костного мозга для лечения больной

с глубокими ожоговыми ранами кожи. Клет

технол в биол и мед 2005;(1):42—6.

7. Green Н. Cultured cells for the treatment of

disease. Sci Am 1991;165(5):96—102.

8. Maximow A.A. Relation of blood cells to

connective tissues and endothelium. Physiol Rev

1924;4:533—63.

9. Фриденштейн А.Я., Чайлахян Р.К.,

Герасимов Ю.В. Cell tissue kinetics

1987;20:263—72.

10. Репин И.С., Ржанникова А.А.,

Шаменков Д.А. Эмбриональные стволовые

клетки: фундаментальная биология

и медицина. М.: РеМетекс, 2002.

11. Бочков Н.П. Клеточная терапия в свете

доказательной медицины. Клин мед

2006;(10):4—10.

12. Ярыгин К.Н. Роль резидентных

и циркулирующих стволовых клеток

в физиологической и репаративной

регенерации. Пат физиол экспер терапия

2008;(1):2—7.

13. Бочков Н.П., Воронина Е.С., Косякова

Н.В. и др. Хромосомная изменчивость

мультипотентных мезенхимальных

стромальных клеток человека. Клет технол

в биол и мед 2007;(1):11—5.

14. Ito M., Liu Y., Yang Z. et al. Stem Cells in

the hair follicle bulge contribute to wound repair

but not homeostasis of the epidermis. Nature

Medicine 2005;11:1351—4.

15. Xu J., Clark R.A.F. Extracellular matrix alter

PDGF regulation of fibroblast integrins. J Cell

Biology 1996;132(1):239—49.

16. Воронкина И.В., Калмыкова Н.В.,

Шарлаимова И.А. и др. Изменение

биологической активности ожогового

экссудата человека в ходе заживления ожога.

Цитология 2004;46(4):361—75.

17. Сычевский М.В., Истранов Л.П.,

Смирнов С.В. Биологическая повязка на

основе коллагена типа I с тромбоцитарным

фактором роста в лечении ожоговых ран IIIа

степени. V Московская ассамблея «Здоровье

столицы» М., 2006. с. 197.

18. Ваза А.Ю., Истранов Л.П.,

Шехтер А.Б., Канаков И.В. Разработка

метода стимуляции заживления костно-

хрящевых дефектов в эксперименте.

Здравоохранение и мед технологии

2008;(1):8.


34


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

ВведениеПо данным большинства отечественных и зарубежных

исследователей, 5-летняя выживаемость больных неактив-

ным компенсированным циррозом печени не превышает

50—60%. При развитии таких осложнений, как кровотече-

ние из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВ) и же-

лудка, асцит, печеночная недостаточность и энцефалопатия,

этот срок переживают лишь 9—15% пациентов [1, 2]. Един-

ственным радикальным методом лечения хронических диф-

фузных заболеваний печени является трансплантация пече-

ни. Однако на современном этапе развития трансплантоло-

гии существующая потребность в пересадке печени и коли-

чество оперируемых больных остаются далеко не сопостави-

мыми величинами [3—5]. Из-за несоответствия возможно-

стей и реальной потребности в донорском органе использо-

вание различных методов хирургического лечения осложне-

ний хронических диффузных заболеваний печени остается

бесспорно актуальным [6]. При этом на ближайшие десяти-

летия весьма вероятна востребованность в хирургической

коррекции портальной гипертензии и ее осложнений как

единственной возможности оказания действенной помощи

больным циррозом печени. Как показывает анализ основ-

ных причин смерти ожидающих трансплантации печени

(пищеводно-желудочное кровотечение из варикозных

вен — 45,4%, острая печеночно-почечная недостаточность,

развившаяся вслед за пищеводным кровотечением, —

27,3%, прогрессирующая хроническая печеночно-почечная

недостаточность — 27,3%), необходимость в хирургических

методах лечения и профилактике гастроэзофагеальных кро-

вотечений принципиально не может полностью исчезнуть

[7]. Однако выбор способа профилактики и лечения крово-

течений из ВРВ пищевода должен основываться на разум-

ном сочетании его эффективности и безопасности. В этом

аспекте актуальным остается вопрос прогнозирования дли-

тельности стабилизации печеночных функций после раз-

личных способов хирургического лечения.

Целью настоящего исследования являлось выявление

основных прогностических критериев выживаемости паци-

ентов после портокавального шунтирования.

Материал и методыВ исследование были включены 107 пациентов (66

мужчин, 41 женщина) с синдромом портальной гипертен-

зии, обусловленным циррозом печени, которые находи-

лись на обследовании и лечении в клиниках ВМА

им. С.М. Кирова в период с 1995 по 2008 г. Средний возраст

больных составил 47,3±11,7 года. В 78,5% наблюдений ве-

рифицирована вирусная этиология цирроза печени. Сте-

пень варикозной трансформации вен пищевода оценивали

по классификации K.-J. Paquet (1982). В 89,7% случаев ус-

тановлена III—IV степень варикозного расширения вен.

Кровотечения из них на момент поступления в стационар

диагностированы в 22 наблюдениях, в анамнезе гастроэзо-

фагеальные геморрагии отмечали у 64 (59,8%) больных.

Следует отметить, что в 27 наблюдениях пациенты перене-

сли 3 эпизода пищеводно-желудочных кровотечений и бо-

лее. Транзиторный отечно-асцитический синдром имел

место в 53 (49,5%) случаях, резистентный характер асцита

установлен у 19 (17,7%) больных.

Во всех случаях цирроз печени был подтвержден гис-

тологически. В ходе гистоморфометрического исследова-

ния оценивали индекс гистологической активности

(ИГА) по R.G. Knodell (1981), который рассчитывали как

Роль портокавального шунтирования в эру трансплантации печени


ФГУ ВПО МО РФ ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Role of portocaval shunting in the era of liver transplantation

B.N. Kotiv, I.I. Dzidzava, A.A. Kochatkova, A.V. SmorodskyS.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of the Russian Federation, Saint Petersburg

Shortage of donor organs is a major factor that limits the use of orthotopic liver transplantation in cirrhosis. In this connection, the use of var-

ious methods for surgical correction of portal hypertension continues to be urgent.

Subjects and methods. One hundred and seven patients with portal hypertension caused by hepatic cirrhosis were surgically treated. Before sur-

gical treatment, gastroesophageal hemorrhages were noted in 64 (59.8%); 27 (35.5%) patients had more than 2 episodes of gastroesophageal

hemorrhages. The mean MELD score was 8.54±3.31. Distal splenorenal anastomosis (DSRA) was performed in 46 patients; different modes

of partial bypass surgery were made in 61 patients. The rate of plasma indocyanine green elimination was estimated. Liver biopsy specimens

were histomorphometrically examined.

Results. First-to-second degree encephalopathy developed in 15.2 and 15.1% of cases after DSRA and partial anastomoses, respectively.

Postoperative mortality was 9.3%. Early postoperative relapses of gastroesophageal hemorrhages were observed in 12 patients. Survival was

comparable in patients who had undergone portocaval or partial anastomoses. The median lifetime was 60±5.1 months.

Conclusion. Following portocaval anastomosis, the lifespan in patients after portocaval shunting is determined by the degree of hepatic decom-

pensation. Major risk factors, such as the degree of the edematous-ascitic syndrome, the level of serum albumin, total bilirubin, international

normalized ratio, and residual indocyanine concentrations at minute 15, were identified. The sensitivity and specificity of this group of criteria

are 84.2 and 70.0%, respectively.

Key words: portal hypertensive syndrome, hemorrhage from esophageal varices, portocaval anastomosis, liver transplantation, prognostic factors.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

35

сумму степени перипортального и внутридолькового нек-

роза и выраженности воспалительной инфильтрации пор-

тальных трактов. По данным количественного анализа

биопсий печени рассчитывали: удельный объем соедини-

тельной ткани, позволявший показать выраженность пе-

рестройки печеночной ткани при циррозе; удельный объ-

ем сосудов в портальных трактах, который отражал уро-

вень васкуляризации печени и выраженность перестрой-

ки сосудистой архитектоники печени; удельный объем ге-

патоцитов, дававший представление о регенераторной

способности печени и ее функциональных резервах.

По ядерно-цитоплазматическому соотношению гепато-

цитов определяли активность регенерации печени. Выра-

женность печеночной дисфункции оценивали как по тра-

диционным биохимическим тестам (уровни общего били-

рубина, альбумина, креатинина, протромбинового индек-

са, международное нормализованное отношение — МНО,

уровни трансаминаз и щелочной фосфатазы, активность

холинэстеразы), так и с использованием динамического

клиренс-теста функции печени с индоцианином зеленым

(ICG), в ходе которого изучались степень снижения ско-

рости плазменной элиминации красителя (СПЭ) и его ос-

таточная концентрация на 15-й минуте. Степень печеноч-

ной декомпенсации оценивали при помощи шкал Child-

Pugh (1973) и MELD. По шкале Child-Pugh пациенты рас-

пределились следующим образом: класс А — 33 (30,8%),

класс В — 54 (50,5%), класс С — 20 (18,7%) больных.

Средний балл по шкале MELD составил 8,54±3,31.

Показаниями к выполнению декомпрессивных венных

анастомозов были наличие кровотечений из вен пищевода

на момент поступления в стационар или в анамнезе, а так-

же высокий риск развития гастроэзофагеальных кровотече-

ний по данным эндоскопического исследования. Во всех

случаях стремились к выполнению селективного (дисталь-

ный спленоренальный анастомоз — ДСРА, рис. 1) или пар-

циального (различные варианты Н-образных анастомозов

малого диаметра, рис. 2) портокавального шунтирования.

Больным (n=107) были выполнены следующие шунти-

рующие операции:

• ДСРА (n=46);

• мезентерикокавальный H-образный анастомоз — H-

МКА (n=53);

• спленоренальный H-образный анастомоз (n=8).

Статистическая обработка цифровых данных произво-

дилась с использованием прикладных программ Microsoft

Excel 7,0 и SPSS 16.0. Определяли средние арифметические

значения и средние квадратичные ошибки. Достоверность

различий между выборками оценивали по критериям

Стьюдента, Манна—Уитни, Вилкоксона, точному крите-

рию Фишера. При многофакторном корреляционном ана-

лизе использовали непараметрический метод Спирмена.

Расчет выживаемости проводили по методу Каплана —

Майера. Определение факторов риска для выживаемости

выполняли с использованием метода регрессии Кокса.

Анализ практической ценности прогноза осуществляли пу-

тем построения кривых ROC (receiver operation characteristic

curves), графически отображающих зависимость чувстви-

тельности и специфичности и показывающих разрешаю-

щую способность методики в целом.

РезультатыВыполнение портокавального шунтирования у подав-

ляющего большинства больных привело к выраженному ре-

грессу варикозного расширения вен и портальной гипер-

тензивной гастропатии (рис. 3).

Клинические признаки энцефалопатии I—II степени

в раннем послеоперационном периоде после дистального

спленоренального анастомоза диагностированы в 15,2% на-

блюдений и были корректированы медикаментозно (гепа-

тотропными средствами и препаратами лактулозы). После

выполнения Н-МКА признаки энцефалопатии I—II степе-

ни имелись у 8 (15,1%) пациентов.

В послеоперационном периоде осложнения развились

у 13 (12,2%) больных. Послеоперационная летальность со-

ставила 10 (9,3%) человек. Рецидивы пищеводно-желудоч-

ных кровотечений в раннем послеоперационном периоде

развились у 12 пациентов. Во всех случаях удалось купиро-

вать геморрагии применением эндоскопического склерози-

Рис. 1. Интраоперационная фотография. Дистальный спленоренальный анастомоз

Селезеночная вена

Левая почечная вена

Рис. 2. Интраоперационная фотография. МезентериальныйH-образный анастомоз с аутовенозной вставкой

Нижняя полая вена

Аутовенознаявставка

Верхняя брыжеечная вена

36


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

рования и/или лигирования источника кровотечения. В 6

наблюдениях кровотечение из вен пищевода и желудка бы-

ло связано с тромбозом сосудистого соустья. В 3 случаях

кровотечение носило профузный характер, сопровожда-

лось быстрым прогрессированием печеночной недостаточ-

ности и, несмотря на достигнутый устойчивый гемостаз,

привело к летальным исходам. У 5 больных с выполненным

дистальным спленоренальным анастомозом и у 1 пациента

с Н-МКА источниками кровотечений являлись «остаточ-

ный варикоз» и эрозии желудка. У этих 6 пациентов до опе-

рации были выявлены признаки портальной гипертензив-

ной гастропатии тяжелой степени. Кровотечения носили

немассивный характер. Самопроизвольная остановка ге-

моррагий отмечена у 4 пациентов, методы эндоскопическо-

го гемостаза применены в 2 случаях.

Для оценки выживаемости больных циррозом печени

после портосистемного шунтирования были проведены

расчеты по методу Каплана — Майера. Показатель кумуля-

тивной выживаемости больных с портокавальными анасто-

мозами был в период наблюдения до года 89,3±3,2%, а 3-, 5-

и 10-летняя выживаемость составила 82,9±4,1; 60,1±5,9

и 23,1±6,9% соответственно (рис. 4). Медиана жизни рав-

нялась 60±5,1 мес. 1-годичная выживаемость у больных

с дистальным спленоренальным анастомозом составила

95,5±3,1%, 3- и 5-летняя выживаемость — 71,7±8,2

и 52,5±9,5% соответственно (рис. 5). 10 лет прожили

23,6±9,7% пациентов. Выживаемость после выполнения

парциальных анастомозов была в период наблюдения до го-

да 81,6±5,5%, 3-летняя — 65,1±7,1%, 5- и 10-летняя —

56,6±7,7 и 18,7±8,7% соответственно.

Анализ полученных результатов показал, что в значи-

тельной мере продолжительность жизни пациентов после

портокавального шунтирования определялась степенью

выраженности печеночной декомпенсации. Так, 3-летняя

выживаемость больных с классом А по шкале Child-Pugh

составляла 95±4,9%, 5-летняя — 76,7±10,3%, 10-летняя —

25,1±13,7%, а медиана — 72±13,2 мес (рис. 6). При суб-

компенсированном циррозе печени (Child-Pugh, класс B)

кумулятивная выживаемость в течение года была

83,3±5,4%, а 3- и 5-летняя — 66,4±7,2 и 50,1±8,1%, меди-

ана жизни — 53±6,1 мес. Выживаемость пациентов с де-

компенсированной функцией печени (Child-Pugh, класс

Рис. 3. Изменение степени варикозного расширения вен пищевода после портокавального шунтирования

70

60

50

40

30

20

10

0

0

21

11

6560

10

36

0

До портокавального анастомоза

После портокавального анастомоза

Рис. 4. Кумулятивная выживаемость больных циррозом печени после портокавального шунтирования

Вы

жи

вае

мо

сть

, %

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0 25 50 75 100 125 150Мес

Рис. 5. Кумулятивная выживаемость больных циррозом печени после селективного

и парциального шунтирования

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

ДСРА

Н-МКА

0 25 50 75 100 125 150Мес

Рис. 6. Кумулятивная выживаемость больных циррозом печени после портокавального шунтирования в зависимости от степени печеночной декомпенсации (по шкале Child-Pugh)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Класс А

0 25 50 75 100 125 150Мес

Класс C

Класс B

Выживаемость, % Выживаемость, %

Чи

сло

бо

ль

ны

х

I II III IV Степень


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

37

C) за 1-й год наблюдения была 78,6±11%, 5 лет прожили

34,9±13,9% оперированных, а медиана жизни составила

24±1,1 мес. Основной причиной смерти у больных цирро-

зом печени в отдаленном периоде являлось прогрессиро-

вание печеночной недостаточности.

C целью анализа практической ценности прогноза по

шкалам Child-Pugh и MELD проведена оценка площади

под ROC-кривыми (рис. 7). По обеим шкалам были сход-

ные показатели площади под кривыми (0,64 и 0,61 соответ-

ственно), низкая чувствительность (61,2 и 67,3%) и специ-

фичность (59,6 и 48,9%).

Гистоморфометрическое исследование биоптатов пече-

ни у пациентов с различным течением раннего и отдален-

ного периодов наблюдения выявило, что слабая активность

воспалительного процесса в печени (ИГА <4—5 баллов)

и выраженная активность фиброгенеза указывают на высо-

кую вероятность осложненного течения послеоперацион-

ного периода. Морфометрическое изучение структуры био-

птата с высокой степенью достоверности показало резерв-

ные возможности печени, определяющие отдаленные ре-

зультаты хирургической коррекции портальной гипертен-

зии при циррозе. Значения удельного объема гепатоцитов

более 70% и ядерно-цитоплазматического соотношения,

превышающего 0,7±0,1 единицы, являлись предиктами

благоприятного течения отдаленного послеоперационного

периода и длительных сроков жизни. Из всех клинико-ла-

бораторных показателей только СПЭ ICG показала досто-

верную корреляционную связь с ИГА (rспэ=-0,64, р<0,001).

С целью улучшения прогноза результатов портокаваль-

ного шунтирования изучены факторы риска для выживаемо-

сти при помощи регрессии Кокса. В окончательную модель

включены выраженность отечно-асцитического синдрома,

уровень сывороточного альбумина, общий билирубин, МНО

и СПЭ ICG или его остаточная концентрация на 15-й мину-

те. Оценка практической ценности модели с построением

ROC-кривой показала, что площадь под ней составляет 0,84

(рис. 8), а чувствительность и специфичность данной группы

критериев достигают 84,2 и 70% соответственно.

ОбсуждениеВ настоящее время хронические гепатиты и циррозы

печени являются крайне актуальной и одной из наиболее

серьезных социально-экономических и клинико-эпидемио-

логических проблем в мире, представляя реальную угрозу

для человечества ввиду все более широкого распростране-

ния и нарастающих темпов заболеваемости. По данным

ВОЗ, в ближайшие десятилетия число пациентов, страдаю-

щих циррозом, увеличится более чем на 60%. Основными

причинами смерти у этих больных являются осложнения

синдрома портальной гипертензии и печеночная недоста-

точность. Безусловно, единственным радикальным методом

лечения цирроза с синдромом портальной гипертензии яв-

ляется трансплантация печени. При этом одним из сложных

и нерешенных остается вопрос о выборе времени транс-

плантации печени для каждого конкретного пациента. Осо-

бенно остро встает эта проблема в условиях огромного де-

фицита донорских органов, который на настоящий момент

является главным фактором, ограничивающим рост ортото-

пической трансплантации печени. В этих условиях широкое

применение различных методов хирургической коррекции

портальной гипертензии продолжает быть актуальным.

Из множества существующих методов лечения и профилак-

тики кровотечений из ВРВ пищевода наиболее радикальны-

ми признаны различные варианты портокавального шунти-

рования, которые обеспечивают надежное предупреждение

рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и демон-

стрируют удовлетворительные сроки выживания пациентов.

Тем не менее выбор оптимального объема хирургиче-

ской помощи больному с хроническим диффузным заболе-

ванием печени должен осуществляться в соответствии с тя-

жестью гепатоцеллюлярной дисфункции. Прогностическая

система Child-Pugh, определяющая вероятность развития ле-

тального исхода, считается важным компонентом оценки со-

стояния пациентов с циррозом печени и текущей тактики ле-

чения. Однако она имеет и свои недостатки. К последним от-

носят субъективность клинических параметров (энцефало-

патия, асцит, питательный статус и ограничение познава-

тельных способностей). Все это отражается на низкой чувст-

вительности и специфичности данной модели. С недавнего

времени широко используют систему оценки тяжести паци-

ентов с заболеваниями печени MELD. Последняя была раз-

работана для прогнозирования выживаемости больных цир-

розом печени, подвергшихся трансъюгулярному внутрипе-

Рис. 7. ROC-кривые прогностических шкал Child-Pugh и MELD

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

шкала Child-Pugh

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1001 — специфичность, %

Чувствительность, %

шкала MELD

Рис. 8. ROC-кривая модели факторов риска для выживаемости после портокавального шунтирования

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1 — специфичность, %

Чувствительность, %

38


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия ченочному шунтированию. Однако данные ряда зарубежных

авторов, а также результаты настоящего исследования пока-

зывают также невысокую чувствительность этой шкалы.

Одним из перспективных направлений в оценке функ-

циональных резервов печени и степени ее дисфункции яв-

ляется применение количественных клиренс-тестов и осо-

бенно комбинации результатов динамических проб с био-

химическими и гемодинамическими показателями.

ЗаключениеТаким образом, селективное и парциальное портока-

вальное шунтирование при компенсированной и субком-

пенсированной функции печени у больных циррозом поз-

воляют добиться удовлетворительных показателей выжива-

емости. Пациенты с выраженной печеночно-клеточной не-

достаточностью должны рассматриваться кандидатами для

постановки на «лист ожидания» трансплантации печени.

1. Готье С.В. Трансплатация пе-

чени: клинические и хирургические

аспекты. В сб.: «50 лекций по хирур-

гии». Под ред. В.С. Савельева. М.:

Трида-Х, 2004. с. 436—51.

2. Amico G., Pagliaro L., Bosch J.

The treatment of portal hypertension: a

meta-analitic rewiev. Hepatology

1995;22:332—51.

3. Константинов Б.А., Готье С.В.

Трансплантация печени в России:

проблемы, перспективы ближайшего

десятилетия. Анн хирург гепатол

1998;3(2):119—21.

4. Ермолов А.С., Чжао А.В., Гуля-

ев В.А. и др. Возможности использо-

вания инфицированных трупных до-

норов для выполнения транспланта-

ции печени. Хирургия 2006;(3):72—7.

5. Lucey M.R., Brown K.A.,

Everson G.T. et al. Minimal criteria for

placement of adults on the liver trans-

plant waiting list. Transplantation

1998;66:956—62.

6. Ерамишанцев А.К. Развитие

проблемы хирургического лечения

кровотечений из варикозно-расши-

ренных вен пищевода и желудка. Анн

хирург гепатол 2007;12(2):8—15.

7. Андрейцева О.И., Гуляев В.А.,

Журавель С.В. и др. Принципы отбо-

ра больных для трансплантации пече-

ни. Хирург 2005;(2):32—9.


ВведениеИдею создания чрескожного трансъюгулярного порто-

кавального шунта (transjugular intrahepatic portosystemic

shunt — TIPS) как метода лечения портальной гипертензии

предложили в 1969 г. J. Rösch и соавт. [1]. Первый TIPS

с баллонной дилатацией внутрипеченочного канала приме-

нили в 1982 г. R. Colapinto и соавт. [2], с установкой стен-

та — M. Rössle и соавт. в 1988 г. [3].

К настоящему времени методика TIPS получила

широкое распространение в качестве малоинвазивной

альтернативы хирургическому лечению таких осложне-

ний портальной гипертензии, как кровотечение из гаст-

роэзофагеальных варикозно-расширенных вен (ВРВ)

и резистентный асцит [4—6]. TIPS также используют

у больных, которым планируется выполнить ортотопи-

ческую трансплантацию печени (ОТП), для снижения

риска осложнений в период ожидания донорского орга-

на [7—9].

В нашей стране некоторые клиники имеют опыт нало-

жения TIPS у 18 [10] и даже 53 больных [11], однако сооб-

щения о целенаправленном применении этой процедуры

у пациентов, ожидающих ОТП, отсутствуют.

Трансъюгулярный внутрипеченочный портокавальный шунткак этап подготовки к трансплантации печени

П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, А.А. Поликарпов, М.И. Генералов, И.О. Руткин, О.А. Герасимова, Ф.К. Жеребцов

ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург

Transjugular intrahepatic portocaval shunting as a preparation phase for liver transplantation

P.G. Tarazov, D.A. Granov, A.A. Polikarpov, M.I. Generalov, I.O. Rutkin, O.A. Gerasimova, F.K. ZherebtsovRussian Research Center of Radiology and Surgical Technologies, Saint Petersburg

Objective: to assess the first results of transjugular intrahepatic portocaval shunting (TIPS) as a technique for preventing portal hypertension

complications in patients in the period of waiting for a donor liver.

Subjects and methods. TIPS was performed in 6 patients on the list of waiting for orthotopic liver transplantation (OLT). The indications for

TIPS were current (n=1) or high-risk recurrent hemorrhages from the esophageal varices and stomach (n=4) and diuretic-resistant ascitis

(n=1).

Results. TIPS was successfully carried out in all the patients. The portovenous gradient was reduced by 2—3 times (to 9—12 mm Hg). A fur-

ther follow-up revealed recurrent varicose hemorrhage or ascitis in none patients. Doppler study indicated that the shunt showed a good func-

tion. OLT was successfully made in 3 patients 2, 8, and 19 months after TIPS; one female patient had been waiting for OLT for 5 months; 2

patients died from sepsis and hepatic failure following 1 and 5 months, respectively.

Conclusion. The first results suggest that in patients with hepatic cirrhosis complicated with portal hypertension, TIPS can be regarded as a

safety bridge while waiting for a donor liver.

Key words: portocaval shunt, intervention radiology, hepatic cirrhosis, portal hypertension, orthotopic liver transplantation.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

39

Материал и методыМы располагаем опытом применения TIPS у 9 боль-

ных. Из них у 2 показанием к выполнению этой процеду-

ры являлось лечение осложнений портальной гипертен-

зии в виде кровотечения из ВРВ (n=1)

и диуретикорезистентного асцита

(n=1), а у 1 — кровотечение из ВРВ на

фоне прогрессирования цирроза пе-

чени и стабилизации гепатоцеллю-

лярной карциномы, леченной арте-

риальной химиоэмболизацией. Эти 3

пациента не рассматривались как

кандидаты для ОТП.

Остальные 6 больных находились

в ожидании ОТП (см. таблицу). Пока-

занием к TIPS у 5 из них было крово-

течение из ВРВ (наблюдение 2) или

крайне высокий риск его рецидива

(наблюдения 1, 3—5). У 1 пациентки

имел место резистентный асцит с на-

коплением асцитической жидкости

более 10 л в неделю (наблюдение 6).

Явления энцефалопатии отсутствова-

ли у 4, расценивались как 1-я степень

у 2 больных.

Наложение TIPS выполняли

в стерильных условиях рентгенопера-

ционной, оснащенной ангиографиче-

ским комплексом «Angiostar»

(Siemens). Использовали стандартный

набор инструментов TIPSS-200 (Cook,

США). Процедура выполнялась под

нейролептанальгезией и состояла из

следующих этапов.

1. Диагностическая ангиография(рис. 1). Под местной анестезией

осуществляли катетеризацию бед-

ренной артерии по Сельдингеру. Вы-

полняли целиако- и верхнюю мезен-

терикографию с возвратной порто-

графией. На ангиограммах оценива-

ли анатомию печеночной артерии

(наличие или отсутствие добавоч-

ных сосудов, стенозов, аневризм),

воротной вены, размеры и состоя-

ние паренхимы печени (для исклю-

чения гепатоцеллюлярного рака,

других солидных или кистозных об-

разований).

2. Трансъюгулярный доступ(рис. 2). Под местной анестезией вы-

полняли эхоконтрольную пункцию

и катетеризацию правой внутренней

яремной вены. В зависимости от ти-

па стента, планирующегося для соз-

дания TIPS, устанавливали интродь-

юсер размером 9—10 F (1F=0,33 мм).

Ангиографический катетер Cobra 5F

проводили в нижнюю полую вену

(НПВ).

3. Катетеризация печеночной ве-ны (рис. 3). Катетер устанавливали

в печеночной вене, по диаметру и топографии подходящей

для TIPS, выполняли снимки, определяли портовенозный

градиент (разницу между свободным и «заклиненным» дав-

лением в v. hepatica).

Рис. 1. Диагностическая ангиография: а – целиакография, артериальная фаза:анатомия печеночной артерии типичная, селезеночная артерия отсутствует(состояние после спленэктомии); б – целиакография, паренхиматозная фаза:

неравномерное накопление контрастного препарата в паренхиме печени, обусловленноеналичием узлов-регенератов. Признаки злокачественной опухоли отсутствуют; в – верхняя мезентерикография: добавочные печеночные артерии отсутствуют;

г – возвратная мезентерикопортография: ветви воротной вены проходимы,признаков тромбоза нет. Определяется расширенная кардиальная вена (стрелка)

а б

в г

Рис. 2. Трансъюгулярный доступ: а – УЗ-контрольная пункция правой внутренней яремной вены: визуализируется кончик пункционной иглы (белая стрелка) в вене (черная стрелка); б – этап катетеризации:

через просвет пункционной иглы во внутреннюю яремную вену установлен проводник

а б

40


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

4. Чреспеченочная пункция (рис. 4 а, б). Систему для

пункции печени устанавливали в выбранной печеночной

вене. Иглу системы ориентировали в сторону намеченно-

го для создания анастомоза участка воротной вены (как

правило, несколько кпереди и книзу), после чего энер-

гичным движением выполняли пункцию паренхимы (5—

6 см) таким образом, чтобы кончик иглы не вышел за

пределы капсулы печени. По мере медленного извлече-

ния иглы вводили небольшие объемы контрастного ве-

щества с тем, чтобы определить наличие или отсутствие

контрастирования v. portae. При успешной пункции

в просвет воротной вены помещали проводник, а затем

катетер 5 F, измеряли давление, выполняли снимки.

На портограммах оценивали диаметр и направление кро-

вотока, наличие или отсутствие портосистемных анасто-

мозов.

5. Создание TIPS (рис. 4 в—е). Баллонным катетером

осуществляли дилатацию созданного внутрипеченочного

канала до диаметра 7—10 мм (в зависимости от выбранного

стента), определяли его длину. Стент или стент-графт уста-

навливали таким образом, чтобы 5 мм его оставалось в про-

свете воротной вены, он заполнял весь внутрипеченочный

канал и часть печеночной вены, но не выходил в НПВ. Осу-

ществляли контрольную ангиографию для оценки прохо-

димости TIPS. Производили измерения давления для оцен-

ки степени снижения портосистемного градиента. При со-

хранении выраженного контрастирования ВРВ осуществ-

ляли их склероэмболизацию 96% этанолом и металличе-

скими спиралями. Иногда окклюзирование ВРВ выполня-

ли перед установкой стента.

Инструменты и катетеры удаляли под тщательным кон-

тролем гемостаза. В тех случаях, когда процедура была дли-

тельной (более 5 ч), травматичной (множественные пунк-

ции печени) и требовала большого количества контрастно-

го вещества (более 500 мл 76% ультрависта или омнипака),

больного до следующего утра наблюдали в отделении ин-

тенсивной терапии.

РезультатыПроцедура TIPS была технически успешной у всех 6 па-

циентов. Общее время операции у 2 первых больных соста-

вляло 6 и 6,5 ч (из них рентгеноскопия 2 ч). Четыре после-

дующие процедуры выполнены за 3—3,5 ч при рентгено-

скопии от 45 до 90 мин.

В 1 случае (наблюдение 1) для создания TIPS использо-

вали отечественный стент из нитиноловой мононити [12],

в 3 — саморасправляющийся металлический стент

S.M.A.R.T. Control (Cordis), в 2 — стент-графт VIATORR

(Gore). У 4 больных дополнительно выполнена склероэм-

болизация ВРВ (см. таблицу).

На контрольных ангиограммах во всех случаях после

наложения TIPS наблюдались отчетливый интенсивный

кровоток по шунту из воротной в НПВ и отсутствие запол-

нения ВРВ. Измерения давления показали снижение пор-

то-венозного градиента в 2—3 раза (до 9—12 мм рт. ст.).

Лишь в наблюдении 4 не удалось уменьшить этот показа-

тель ниже 16 мм рт. ст.

Появления или нарастания энцефалопатии после на-

ложения TIPS не было. К настоящему времени умерли 2

из 6 пациентов. В наблюдении 1 имело место прогресси-

рование печеночной недостаточности без повторных

кровотечений из ВРВ и асцита. К сожалению, пациент

скончался через 5 мес, не дождавшись донорского орга-

на. Вскрытие показало адекватную проходимость TIPS.

Еще 1 пациентка умерла вне пределов клиники через 1 мес

от сепсиса, вызванного ягодичным постинъекционным

абсцессом.

У 3 больных успешно выполнена ОТП через 44 дня, 8

и 19 мес после наложения TIPS. За этот период кровотече-

ний из ВРВ, нарастания асцита не отмечено. Контрольные

УЗИ с допплерографией свидетельствовали о хорошем

функционировании анастомоза. На операции он во всех

случаях был проходим, без признаков стеноза или тромбо-

за; стенты в некоторых участках (наблюдения 3 и 4) были

покрыты «неоинтимой».

Рис. 3. Катетеризация печеночной вены: а – катетер в правой печеночной вене; б – катетер «заклинен» в начальном отделе печеночной вены, при введении

рентгеноконтрастного препарата визуализируются ветви воротной вены; в – измерение венозного давления

а б в


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

41

Еще 1 пациентка (наблюдение 6) находится в ожидании

ОТП в течение 5 мес, имевший место диуретикорезистент-

ный асцит регрессировал.

ОбсуждениеК настоящему времени методика наложения TIPS на-

шла широкое применение в лечении таких осложнений пор-

тальной гипертензии, как кровотечение из ВРВ и асцит [5, 6,

11, 13]. Однако, несмотря на малую травматичность, приме-

нение TIPS ограничивается относительно коротким време-

нем его функционирования. Через 1—2 года у 50% больных

возникает тромбоз шунта или стеноз соответствующей пече-

ночной вены, что проявляется рецидивом симптомов [4, 10,

14, 15]. В таких случаях выполняют ревизию анастомоза

с повторной дилатацией, коаксиальной установкой допол-

нительных стентов или наложением параллельного шунта

[9]. Многие авторы считают наложение TIPS заведомо мно-

гоэтапной процедурой, требующей тщательного наблюде-

ния пациентов и ангиографического контроля, при необхо-

димости с выполнением корригирующих внутрисосудистых

вмешательств [4, 16, 17]. В связи с этим вопрос, какой метод

портокавального шунтирования — хирургический или эндо-

васкулярный — лучше использовать для планового лечения

портальной гипертензии, остается открытым [18, 19].

Что касается пациентов, находящихся в ожидании

ОТП, то мнение исследователей в пользу применения TIPS

почти однозначно: он является малотравматичной альтер-

нативой операции из-за тяжести состояния больных и воз-

можных технических трудностей ОТП, обусловленных ра-

нее выполненным хирургическим вмешательством. У этих

больных не требуется длительного (в течение многих лет)

функционирования шунта: он необходим только на период

ожидания донорской печени, который, как правило, соста-

вляет несколько месяцев [7, 8, 17].

Один из серьезных побочных эффектов наложения

TIPS — это появление или усиление энцефалопатии [6, 20,

21]. Отсутствие данного осложнения в нашей группе мы

объясняем адекватным отбором больных: перед операцией

ни у одного из них не было выраженной печеночной энце-

фалопатии.

Показанием к наложению TIPS у 4 из 6 наших больных

послужила угроза кровотечения из ВРВ. Альтернативным

методом профилактики геморрагии является эндоскопиче-

ское лигирование. Эта процедура малотравматична и техни-

чески более проста, чем наложение TIPS, а эффективность

обеих методик примерно одинакова [22, 23]. Однако следует

отметить, что у 3 из 4 пациентов нашей группы ранее уже

выполнялось лигирование ВРВ (см. таблицу), при этом риск

кровотечения на момент наложения TIPS вновь расцени-

вался как крайне высокий. Наша точка зрения совпадает

с мнением многих авторов: эндоскопическое лигирование

Рис. 4. Создание TIPS: а – пунктирована правая ветвь воротной вены, проводник заведен в ствол воротной вены; б – прямая портография; в – катетеризация ВРВ для последующей эмболизации; г – дилатация внутрипеченочного канала

баллонным катетером. Видны металлические спирали после эмболизации ВРВ; д – установлен стент VIATORR (Gore, США); е – контрольная портография: TIPS проходим, ВРВ не визуализируются

а б в

г д е

42


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

ВРВ следует считать методом профилактики №1, но приме-

нение TIPS — это окончательное решение проблемы [24—

26]. Подтверждением служат полученные результаты: у всех

4 пациентов в сроки от 1 до 19 мес не возникло ни одного ре-

цидива кровотечения. У 2 из них успешно выполнена ОТП

через 8 и 19 мес после наложения TIPS.

Еще у 1 больного с помощью TIPS остановлено

продолжающееся после лигирования кровотечение из

ВРВ, а через 1,5 мес также произведена ОТП. Рефрак-

терный асцит, явившийся показанием к наложению

TIPS у 1 больной, регрессировал в течение 2 нед, и она

ожидает ОТП.

Таким образом, данные современной литературы и на-

ши первые результаты свидетельствуют о том, что примене-

ние TIPS у больных с выраженной портальной гипертензи-

ей можно рассматривать как «мостик» к ОТП.

Д а н н ы е п а ц и е н т о в , н а х о д и в ш и х с я н а « л и с т е о ж и д а н и я » ОТ П , у к о т о р ы х в ы п о л н е н T I PS

Наблю-Пол, Показания

ТипЭмболи- Снижение Период между

дениевозраст, Диагноз к наложению

стентазация P-V ОТП и наложе- Исход

лет TIPS ВРВ град нием TIPS, мес

1 М, 34 Хронический гепатит В Угроза Стент + С 35 — Умер черезс трансформацией в ЦП. повторного А.В. Карева до 12 5 мес послеПГ. ВРВ пищевода III ст., кровотечения (Россия), мм рт. ст. наложения TIPSрецидивные кровотечения ∅ = 12 мм, от печеночной(лигирование ВРВ). Асцит L = 80 мм недостаточности

2 М, 31 Хронический Продолжающееся Стент — С 20 1,5 Жив,неверифицируемый гепатит рецидивное S.M.A.R.T. Control до 12 23 месс трансформацией в ЦП. кровотечение (Cordis, США), мм рт. ст. после ОТППГ. ВРВ пищевода III ст., из ВРВ пищевода ∅ = 8 мм,рецидивные кровотечения L = 80 мм

(лигирование). Асцит

3 Ж, 36 Аутоиммунный Угроза Стент-графт + С 26 19 Жива,гепатит, ЦП. ПГ. ВРВ повторного VIATORR до 11 1 мес

пищевода III ст., кровотечения (Gore, США), мм рт.ст. после ОТПрецидивные ∅ = 10 мм,

кровотечения L = 70 мм

4 М, 28 Криптогенный ЦП. ПГ. Угроза Стент-графт + С 29 8 Жив,Спленэктомия, повторного VIATORR до 16 11 мес

спленоренальный кровотечения (Gore, США), мм рт. ст. после ОТПшунт (2005). ВРВ пищевода ∅ =10 мм,

III ст., рецидивные L = 70 ммкровотечения (лигирование)

5 Ж, 23 Аутоиммунный Угроза Стент — С 17 — Умерла черезгепатит, ЦП. ПГ. повторного S.M.A.R.T. Control до 9 1 мес после

ВРВ пищевода III ст., кровотечения (Cordis, США), мм рт. ст. наложения TIPSрецидивные кровотечения ∅ = 8 мм, от сепсиса

(лигирование) L = 100 мм

6 Ж, 47 Криптогенный ЦП. ПГ. Рефрактерный Стент + С 25 Находится Жива, 5 месВРВ пищевода асцит (10 л/нед) S.M.A.R.T. Control до 10 в ожидании после наложения

II—III ст. Асцит (Cordis, США), мм рт. ст. TIPS. Асцита,∅ = 10 мм, энцефалопатииL = 80 мм нет

Примечание. ЦП — цирроз печени; ПГ — портальная гипертензия; ВРВ — варикозное расширение вен пищевода и желудка; P-V град —портовенозный градиент; ОТП — ортотопическая трансплантация печени.

1. Rösch J., Hanafee W.N., Snow H.

Transjugular portal venography and radiologic

portacaval shunt: An experimental study.

Radiology 1969;92:1112—4.

2. Colapinto R.F., Stronell R.D., Birch S.J.

et al. Creation of an intrahepatic portosys-

temic shunt with a Grüntzig balloon catheter.

Can Med Assoc J 1982;126:267—8.

3. Rössle M., Richter G.M., Nöldge G. et al.

Performance of an intrahepatic portacaval

shunt (PCS) using a catheter technique:

A case report. Hepatology 1988;8:1348.

4. Barton R.E., Rösch J., Saxon R.R. et al.

TIPS, short and long-term results: A survey

of 1750 patients. Semin Intervent Radiol

1995;12:364—6.

5. Ferguson J.W., Hayes P.C. Transjugular

intrahepatic portosustemic shunt in the pre-

vention of rebleeding in oesophageal varices.

Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:

1167—71.

6. Senzolo M., Cholangitas E., Tibbals J. et al.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt

in the management of ascites and hepatorenal

syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol

2006;18:1143—50.

7. Chui A.K.K., Rao A.R.N., Waugh R.C.

et al. Liver transplantation in patients with

transjugalar intrahepatic portosystemic

shunts. Aust NZ J Surg 2000;70:493—5.

8. Hidajat N., Vogl T., Stobbe H. et al.

Transjugular intrahepatic portosystemic

shunt: Experiences at a liver transplantation

center. Acta Radiologica 2000;41:474—8.

9. Ong J.P., Sands M., Younossi Z.M.

Transjugular intrahepatic portosystemic



Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

43

Влияние окклюзии нижней полой вены при ортотопическойтрансплантации печени без применения обходного

вено-венозного шунтирования на раннюю послеоперационнуюфункцию почек (предварительный анализ)

Е.О. Сантоцкий, А.Ф. Минов, Д.И. Юрлевич, Л.В. Кирковский, С.В. Коротков, Д.П. Харьков, Л.С. Болонкин, Ю.В. Слободин, Е.Л. Авдей,

А.М. Федорук, А.М. Дзядзько, А.Е. Щерба, О.О. Руммо, И.Л. Кулинкович, П.В. Козич

УЗ «9-я городская клиническая больница», Минск, Республика Беларусь

Impact of inferior vena cava obstruction during orthotopic liver transplantation without venovenous bypass grafting on early postoperative renal function (pilot analysis)

Ye.O. Santotsky, A.F. Minov, D.I. Yurlevich, L.V. Kirkovsky, S.V. Korotkov, D.P. Kharkov, L.S. Bolonkin, Yu.V. Slobodin, Ye.L. Avdei, A.M. Fedoruk, A.M. Dzyadzko, A.Ye. Shcherba, O.O. Rummo, I.L. Kulinkovich, P.V. Kozich

City Clinical Hospital Nine, Minsk, Belarus

Ligation of the inferior vena cava (IVC) during classical orthotopic liver transplantation (OLT) may be followed by pronounced hemodynam-

ic changes and may provoke renal dysfunction. The authors have examined the impact of IVC ligation during OLT without venovenous bypass

grafting on early postoperative renal function in 6 patients. The Cockcroft-Gault formula was used to evaluate renal function from the creati-

nine clearance on postoperative days 1, 3, 7, and 10. The endogenous creatinine clearance was diminished within the first 24 hours after sur-

gery; this was 68.2±18.1 (24.3—146) ml/min and significantly correlated with that before OLT, with the mean blood pressure (BPmean) in the

icteric period, and with age. At the same time, icteric BPmean was in the normal range — 77.2±1.59 (71.6—81.6) mm Hg and clinical renal fail-

ure developed in a female patient with significant preoperative renal dysfunction. Thus, IVC ligation at OLT with IVC interposition in the study

contributed to a lower endogenous creatinine clearance within the first 24 postoperative hours, but results in no clinical renal function aggra-

vation.

Key words: liver transplantation, inferior vena cava obstruction, postoperative complications, acute renal failure.

shunts (TIPS): A decade later. J Clin

Gastroenterol 2000;30:14—28.

10. Рыжков В.К., Карев А.В.,

Борисов А.Е., Петрова С.Н. Внутрипече-

ночный портокавальный шунт в лечении

портальной гипертензии при циррозе пе-

чени. Вестн хирургии 2007;166(4):11—5.

11. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш.,

Хуан Ч. и др. Эндоваскулярные способы

коррекции при синдроме портальной ги-

пертензии. Материалы 8-й НПК «Акту-

альные вопросы интервенционной радио-

логии (рентгенохирургии)». Владикавказ,

2008. с. 46—9.

12. Карев А.В., Рыжков В.К.,

Петрова С.Н., Борисов А.Е. Новый стент

из мононити нитинола в создании чрескож-

ного чреспеченочного портосистемного

соустья. Вестн рентгенологии

2003;(5):40—2.

13. Таразов П.Г. Чрезъяремный внутрипе-

ченочный портокавальный анастомоз при

лечении портальной гипертензии (обзор

литературы). Хирургия 1999;(7):64—9.

14. Freedman A.M., Sanyal A.J.

Complications of transjugular intrahepatic

portosystemic shunts. Semin Intervent Radiol

1994;11:161—77.

15. Sauer P., Theilmann L. Prevention of

transjugular intrahepatic portosystemic stent

shunt thrombosis. Digestion 1998;59(suppl

2):45—7.

16. Rosado B., Kamath P.S. Transjugular

intrahepatic portosystemic shunts: An update.

Liver Transpl 2003;9:207—17.

17. Rösch J., Keller F.S. Transjugular intra-

hepatic portosystemic shunt: Present status,

comparison with endoscopic therapy and

shunt surgery, and future perspectives. World J

Surg 2001;25:337—45.

18. Henderson J.M., Boyer T.D., Kutner M.H.

et al. Distal splenorenal shunt versus tran-

sjugular intrahepatic portal systematic shunt

for variceal bleeding: A randomized trial.


19. Khaitiyar J.S., Luthra S.K., Prasad N.

et al. Transjugular intrahepatic portosystemic

shunt versus distal splenorenal shunt — a

comparative study. Hepatogastroenterology

2000;47:492—7.

20. Kochar N., Tripathi D., Ireland H. et al.

Transjugular intrahepatic portosystemic stent

shunt (TIPSS) modification in the manage-

ment of post-TIPSS refractory hepatic

encephalopathy. Gut 2006;55:1617—23.

21. Madoff D.C., Wallace M.J., Ahrar K.,

Saxon R.R. TIPS-related hepatic

encephalopathy: Management options with

novel endovascular techniques. Radiographics

2004;24:21—36.

22. Gülberg V., Schepke M., Geigenberger G.

et al. Transjugular intrahepatic portosystemic

shunting is not superior to endoscopic

variceal band ligation for prevention of

variceal rebleeding in cirrhotic patients:

A randomized, controlled trial. Scand J


23. Lo G.H., Liang H.L., Chen M.H. et al.

A prospective, randomized controlled trial of

transjugular intrahepatic portosystemic shunt

versus cyanoacrylate injection in the preven-

tion of gastric variceal rebleeding. Endoscopy

2007;39:679—85.

24. Jalan R., Breizi K.I., Tripathi D. et al.

Impact of transjugular intrahepatic portosys-

temic stent-shunt for secondary prophylaxis

of oesophageal variceal haemorrhage: A sin-

gle-centre study over an 11-year period. Eur J

Gastroenterol Hepatol 2002;14:615—26.

25. McAvoy N.C., Hayes P.C. The use of

transjugular intrahepatic portosystemic stent

shunt in the management of acute

oesophageal variceal haemorrhage. Eur J

Gastroenterol Hepatol 2006;18:1135—41.

26. Zheng M., Chen Y., Bai J. et al.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt

versus endoscopic therapy in the secondary

prophylaxis of variceal rebleeding in cirrhotic

patients: Meta-analysis update. J Clin


44


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) от труп-

ного донора выполняется с использованием 2 принципиаль-

но различных методик: классической, с интерпозицией до-

норской нижней полой вены (НПВ) и piggyback-методики

или каво-кавопластики с сохранением нативной НПВ.

Преимущество классической методики состоит в сокра-

щении времени этапа гепатэктомии и в упрощении самой ге-

патэктомии. Однако пережатие НПВ при классической ме-

тодике ОТП может сопровождаться выраженными гемоди-

намическими изменениями, провоцировать почечную дис-

функцию, а также более выраженный реперфузионный син-

дром (РПС) [1]. В свою очередь, периоперационная почеч-

ная недостаточность при ОТП является серьезным осложне-

нием и независимым фактором неблагоприятного исхода

как для трансплантата, так и для реципиента [2]. Примене-

ние обходного вено-венозного шунтирования (ОВВШ) поз-

воляет избежать выраженных гемодинамических наруше-

ний, но увеличивает общее время операционной процедуры,

требует наличия дополнительного оборудования и сопряже-

но с собственным риском осложнений, характерных для ак-

тивного экстракорпорального контура кровообращения [3].

Цель работы: изучить влияние пережатия НПВ при ОТП

без ОВВШ на раннюю послеоперационную функцию почек.

Материал и методыИзучена медицинская документация первых 6 пациен-

тов (2 мужчин, 4 женщины), которым была выполнена ОТП

по поводу цирроза печени (ЦП). Одному пациенту ОТП

выполнена с применением каво-кавопластики, 5 — по

классической методике без ОВВШ. Средний возраст соста-

вил 45,8±5,6 года (26—58), средний балл по MELD —

14,5±2,3 (от 5 до 24). ЦП по этиологии был первичный би-

лиарный в 4 случаях, алкогольный в 1 и криптогенный

в 1 случае. Во всех наблюдениях использована 4-компонент-

ная схема иммуносупрессии с циклоспорином (пациенту, ко-

торому выполнена каво-кавопластика) и такролимусом (ос-

тальным пациентам) в качестве основного препарата.

Для предотвращения осложнений пережатия НПВ при-

менялись гиперволемическая подготовка, инвазивный мони-

торинг артериального давления (АД), центрального венозно-

го давления (ЦВД) и давления в легочной артерии, пробное

пережатие НПВ для оценки гемодинамической стабильно-

сти, система быстрой инфузии (LEVEL 1® H-1200 Fast Flow

Fluid Warmer), вазопрессоры (норадреналин); перед реперфу-

зией — повышение буферной емкости крови, снижение ЦВД

до 1—2 см, введение инсулина, глюкокортикоидов и кальция

хлорида, а также умеренная гипервентиляция.

Конечным критерием оценки результатов исследования

был выбран клиренс креатинина, рассчитанный по формуле

Cockroft-Gault в 1, 3, 7 и 10-е послеоперационные сутки в груп-

пе пациентов, которым была выполнена ОТП без ОВВШ.

В качестве кофакторов, способных оказать влияние на

послеоперационную почечную функцию и соответственно на

клиренс креатинина, были изучены возраст, наименьшее зна-

чение среднего АД (срАД) и длительность снижения срАД во

время агепатического периода и при реперфузии, длитель-

ность агепатического периода; концентрация такролимуса

в плазме крови, нуждаемость в инотропной поддержке, уро-

вень общего билирубина в 1, 3, 7 и 10-е послеоперационные

сутки, а также наличие почечной недостаточности до ОТП.

Средние величины представлены как среднее ± стан-

дартная ошибка, статистический анализ выполнен с приме-

нением пакета STATISTICA 6.0 для Windows.

РезультатыИз 6 пациентов 1 умер на 65-е сутки после операции, вы-

живаемость составила 83,4%. Причины летального исхода —

острая почечная недостаточность (ОПН), легочная гипертен-

зия, рецидивирующее легочное кровотечение и пневмония.

Почечная функция у этого пациента была нарушена до ОТП

в результате гепаторенального синдрома, в послеоперацион-

ном периоде ему было выполнено 30 сеансов вено-венозной

ультрагемофильтрации и гемодиализа. Морфологическим

субстратом ОПН у него был острый канальцевый некроз.

У остальных 5 пациентов отмечена нормальная послеопера-

ционная функция почек, ни один из них не нуждался в заме-

стительной почечной терапии (ЗПТ), максимальный срок на-

блюдения на момент сообщения составил 5 мес 20 дней.

Среднее значение клиренса эндогенного креатинина

было снижено в первые послеоперационные сутки:

68,2±18,1 (от 24,3 до 146) мл/мин и оставалось в норме на 3,

7 и 10-е: 99,3±16,6 (от 45,3 до 163), 86,4±11,6 (от 51,5 до 124)

и 121,2±21,0 (от 70,9 до 195) мл/мин соответственно.

До ОТП клиренс креатинина составил 103,1 ± 24,6 (от 19,2

до 203) мл/мин.

Наименьшее значение срАД во время агепатического

периода (длительностью 71±6 мин, от 50 до 90 мин) соста-

вило 77,2±1,59 (71,6—81,6) мм рт. ст., длительность сниже-

ния срАД — 10,8±2,0 (5—20) мин.

Наименьшее значение срАД во время реперфузии со-

ставило 69,4±4,5 (53,3—83,3) мм рт. ст., а длительность сни-

жения срАД составила 6±1,8 (до 10) мин.

Концентрация такролимуса в 1, 3, 7 и 10-е послеопера-

ционные сутки составила соответственно 6,2±1,8 (от 2,3 до

9,8), 11,3±1,9 (от 5,4 до 15,5), 6,3±0,9 (от 4,6 до 9,0)

и 7,1±0,45 (от 6,0 до 8,4) нг/мл.

Из перечисленных кофакторов на уровень клиренса

эндогенного креатинина в первые послеоперационные су-

тки в корреляционном анализе Спирмена оказали влияние

возраст (ρ=-0,82; p=0,04; рис. 1), наименьшее значение

срАД во время агепатического периода (ρ=0,88; p=0,01;

рис. 2) и клиренс эндогенного креатинина до ОТП (ρ=0,82;

p=0,04; см. рис. 1).

На уровень клиренса эндогенного креатинина на 7-е

послеоперационные сутки оказали влияние концентрация

такролимуса в сыворотке крови (ρ=-0,9; p=0,037) и уровень

общего билирубина (ρ=-0,84; p=0,03).

ОбсуждениеПочечная дисфункция различной природы остается важ-

ной причиной осложнений и летальности как в раннем, так

и позднем послеоперационном периоде ОТП. ОПН развива-

ется у 17—95% пациентов, перенесших ОТП [4]. Факторы,

оказывающие известное влияние на возникновение ОПН по-

сле ОТП, включают гепаторенальный синдром, пролонгиро-

ванную гипотензию, сепсис, преренальную почечную недос-

таточность, нефротоксичные препараты, ингибиторы каль-

циневрина, первичное нефункционирование или отсрочен-

ную функцию трансплантата, гипербилирубинемию [5].

Во время операции по классической методике пережатие

НПВ и воротной вены приводит к уменьшению венозного

возврата к сердцу, уменьшению сердечного выброса и АД

и повышению общего периферического сосудистого сопро-

тивления, что ведет к ухудшению перфузии жизненно важ-

ных органов [6]. Последний эффект может привести к гипо-

перфузии и ишемическому повреждению почек. Несмотря на

то что использование ОВВШ улучшает или восстанавливает


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

45

нормальную физиологию гемодинамики, нет доказательств

того, что ОВВШ уменьшает частоту возникновения ОПН

в раннем послеоперационном периоде. В то же время, хотя

клиренс инулина в агепатический период и достоверно ниже

без ОВВШ, частота возникновения ОПН и нуждаемость

в ЗПТ достоверно не отличаются при использовании ОВВШ

и без ОВВШ [7]. На основании известных данных интраопе-

рационные факторы риска развития ОПН после ОТП, веро-

ятно, не отличаются от таковых в общей популяции хирурги-

ческих больных. Они включают: снижение эффективного

объема циркулирующей крови, предшествующую сердечно-

сосудистую и почечную патологию, продолжительную гемо-

динамическую нестабильность или гипотензию, применение

препаратов, нарушающих почечную циркуляцию, пожилой

возраст и сахарный диабет [8]. В этой связи потенциально мо-

жет предрасполагать к ОПН в послеоперационном периоде

не сам факт пережатия НПВ, а нестабильная гемодинамика

при продолжительном агепатическом периоде и кровопотеря

во время гепатэктомии. В связи с этим селективное примене-

ние ОВВШ у пациентов с нарушением функции почек до

ОТП или отвечающих некорригируемой нестабильной гемо-

динамикой на пробное пережатие НПВ обосновано и для

улучшения физиологии кровообращения, и для снижения

риска ОПН в послеоперационном периоде.

Наше исследование проводилось с участием неболь-

шой группы пациентов, в результате чего не все вероятные

взаимосвязи отразились в статистическом анализе.

Анализ показал, что клиренс эндогенного креатинина

в первые послеоперационные сутки значительно коррели-

ровал с таковым перед ОТП, с уровнем срАД во время аге-

патического периода и с возрастом, т.е. отражал интраопе-

рационные, возрастные изменения перфузии почечной па-

ренхимы и состояние функции почек до операции. В то же

время срАД во время агепатического периода оставалось

в пределах нормы, а клинически значимая почечная недос-

таточность, потребовавшая применения ЗПТ, развилась

у 1 пациентки с выраженным нарушением функции почек

до операции, клиренс эндогенного креатинина у нее до ОТП

составил 19,2 мл/мин. Концентрация такролимуса в сыво-

ротке крови и уровень общего билирубина на 7-е сутки так-

же коррелировали с клиренсом эндогенного креатинина,

но они не являются факторами интраоперационного риска

почечной дисфункции в послеоперационном периоде.

Таким образом, полученные данные подтверждают

описанные механизмы развития почечной дисфункции по-

сле ОТП, носящие универсальный характер как у пациен-

тов после ОТП, так и у больных, перенесших хирургическое

вмешательство другого профиля.

Выводы1. Функция почек после ОТП зависит от множества

факторов, но непосредственно не связана с выбором мето-

да операции.

2. Пережатие НПВ при ОТП с интерпозицией НПВ

способствует снижению клиренса эндогенного креатинина

в первые послеоперационные сутки, но не ведет к клиниче-

ски значимому ухудшению почечной функции.

3. Почечная дисфункция в раннем послеоперацион-

ном периоде после ОТП с интерпозицией донорской НПВ

без ОВВШ отражает функциональное состояние почек до

операции.

1. Bussuttil R.W., Klintmalm G.B.

Transplantation of the liver. 2nd ed. Elsevier

Saunders, 2005. p. 576.

2. Rimola A., Gavaler J.S., Schade R.R. et al.

Effects of renal impairment on liver trans-

plantation. Gastroenterology 1987;93:148.

3. Shaw B.W., Martin D.J., Marques J.M. et al.

Venous bypass in clinical liver transplantation.

Ann Surg 1984;200:524—34.

4. McCauley J., Van Thiel D.H., Starzl T.E.

et al. Acute and chronic renal failure in liver

transplantation. Nephron 1990;55—121.

5. Pawarode A., Fine D.M., Thuluvath P.J.

Independent risk factors and natural history

of renal dysfunction in liver transplant recipi-

ents. Liver transplant 2003;9:741—7.

6. Bussuttil R.W., Klintmalm G.B.

Transplantation of the liver. 2nd ed. Elsevier

Saunders, 2005. p. 903.

7. Veroli P., Hage C., Ecoffrey C. Does adult

liver transplantation without venovenous

bypass result in renal failure? Anesthesia and

Analgesia 1992;75:489—94.

8. Lima E.Q., Zanetta D.M., Castro I. et al.

Risk factors for development of acute renal

failure after liver transplantation. Renal

Failure 2003;25:553—60.


Рис. 1. Зависимость клиренса эндогенного креатинина в первые послеоперационные сутки от клиренса

креатинина до ОТП и возраста

Кл

ир

енс

кр

еати

ни

на

до

ОТ

П,

мл

/ми

н

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Y (клиренс креатинина до ОТП)=22,1484+1,1872*xY (возраст)=59,029-0,1934*x

60

55

50

45

40

35

30

25

20

Во

зраст, го

д

0 20 40 60 80 100 120 140 160Клиренс креатинина, мл/мин

Рис. 2. Зависимость клиренса эндогенного креатинина в первые послеоперационные сутки от наименьшего

значения срАД во время агепатического периода

Кл

ир

енс

кр

еати

ни

на,

мл

/ми

н

160

140

120

100

80

60

40

20

070 72 74 76 78 80 82

срАД, мм рт. ст.

ρ=0,88; p=0,01

46


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

ВведениеНачало истории трансплантации почки в клинике вос-

ходит к 1955 г., когда Мюрреем (Бостон) было опубликовано

сообщение о 9 успешных трансплантациях от живого родст-

венного донора. С тех пор история трансплантации набира-

ла обороты, возрастало число ежегодно выполняемых опе-

раций и улучшались их результаты. На сегодняшний день

в мире выполняется более 100 тыс. пересадок почки в год.

Параллельно развивалась проблема иммунодепрессив-

ной терапии, без которой успешная трансплантация почек

невозможна. Цель иммунодепрессивной терапии заключа-

ется в подавлении иммунитета пациента настолько, чтобы

воспрепятствовать развитию отторжения, но вместе с тем

не подавить противоинфекционный иммунитет. Каждый

последующий иммунодепрессант обладал более избира-

тельным действием и подавлял только ту часть иммунитета,

которая ответственна за развитие отторжения.

С конца 1990-х годов при трансплантации органов на-

чали использовать алемтузумаб — моноклональное анти-

CD52-антитело [1, 2]. Опыт различных зарубежных центров

трансплантации, в которых использовали алемтузумаб в ка-

честве иммунодепрессанта, показал его высокую иммуно-

депрессивную активность и низкую токсичность [3, 4].

В процессе противостояния донорского органа и иммун-

ной системы реципиента принимают участие 2 типа сигналов.

1-й тип сигналов поступает от донор-специфических рецепто-

ров, расположенных на поверхности Т-лимфоцитов, активи-

руемых антигенами HLA. 2-й тип сигналов, названный кости-

муляторным или дополнительным, примечателен тем, что при

его отсутствии иммунная система хозяина не формирует аг-

рессии против донорского органа. В формировании костиму-

ляторных сигналов принимают участие молекулы, располага-

ющиеся в мезенхимальных клетках. Введение алемтузумаба

вызывает гибель мезенхимальных клеток через 15—30 дней

после введения, осуществляя тем самым блокирование кости-

мулирующего сигнала [5, 6]. Это, в свою очередь, может при-

вести к созданию донор-специфической толерантности. Вы-

шеизложенное послужило обоснованием того, чтобы 1-е вве-

дение препарата проводили за 15—30 сут до трансплантации.

Материалы и методыВ основу настоящей работы положен опыт работы отделе-

ния трансплантации почки РНЦХ РАМН по использованию

даклизумаба (до сентября 2006 г.) и алемтузумаба (с сентября

2006 г. по май 2007 г.) для индукционной иммунодепрессии.

Для оценки эффективности индукционной иммунодепрессии

был проведен сравнительный анализ 2 групп больных. В 1-ю

группу включены больные, получавшие алемтузумаб (кэм-

пас — Campath®, Shering AG, Германия), во 2-ю — даклизумаб

(зенапакс — Zenapax®, Hoffmann la Roche, Швейцария).

Статистическую обработку материала проводили на

ПК в программе Statistica 6.0; при сравнении групп приме-

няли критерий Стьюдента и односторонний вариант точно-

го критерия Фишера. Результаты представлены в виде сред-

ней арифметической и ошибки средней (M±m).

В 1-ю (исследуемую) группу вошли 30 больных в терми-

нальной стадии хронической почечной недостаточности

(ХПН), которым в отделении трансплантации почки РНЦХ

РАМН выполнены 30 аллотрансплантаций почки от живого

родственного донора. Возраст больных составил от 8 мес до 52

лет, мужчин было 18, женщин — 12. Причинами терминаль-

ной стадии ХПН служили: хронический гломерулонефрит

(n=10), гипоплазия почек (n=8), обструктивная уропатия

(n=4), врожденный нефротический синдром (n=4), синдром

Альпорта (n=1) и гемолитико-уремический синдром (n=1).

26 пациентам перед трансплантацией проводили программ-

ный гемодиализ, продолжительность которого составила

8—52 мес (в среднем 11,3±13,6). 4 больным экстракорпораль-

ную детоксикацию не проводили. Донорами почек были: мать

(n=18), отец (n=4), сестра (n=2), брат (n=2), бабушка (n=2),

тетя (n=1), племянник (n=1). Возраст доноров колебался от 24

до 67 лет. Число несовпадений между донором и реципиентом

по антигенам системы HLA-A, B, Dr было от 1 до 4.

Во 2-ю (контрольную) группу включены 34 больных,

которым также пересадили почки от родственных доноров.

Формирование донор-специфической иммунотолерантностиу реципиентов аллогенных родственных почек

В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, М.М. Морозова, Л.А. Шишло, Н.Н. Бабенко, А.К. Зокоев

Отделение трансплантации почки ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Generation of donor-specific immunotolerance in renal-allograft recipients

V.A. Goryainov, M.M. Kaabak, M.M. Morozova, L.A. Shishlo, N.N. Babenko, A.K. ZokoyevDepartment of Renal Transplantation, Acad. B.V. Petrovsky Russian Surgery Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The kidney cannot be successfully grafted without immunosuppressive therapy. A unicenter retrospective study has evaluated the efficiency of

immunosuppression with daclizumab (Zenapax) versus alemtuzumab (Campath).

Subjects and methods. After renal allotransplantation, 64 patients, including 34 and 30 patients, were treated with daclizumab and alemtuzumab,

respectively. The absolute count of peripheral blood lymphocytes was measured. Renal grafts were morphologically assessed as described by Banff.

Results. After administration of alemtuzumab, there was a more pronounced decrease in the absolute count of peripheral blood lymphocytes and

the rate of acute rejection crisis was 1.5 times lower than that after use of daclizumab.

Conclusion. During the study, alemtuzumab demonstrated a more marked immunosuppressive activity than did daclizumab and the ability of

the former to generate donor-specific immunotolerance in renal-allograft recipients.

Key words: (allogenic) renal transplantation, immunosuppression, comparative study, Campath, Zenapax.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

47

По возрасту больные были от 15 до 42 лет. Всем, кроме 4

больных, перед пересадкой проводили гемодиализ, продол-

жительность периода которого достигала от 11 дней до 7,7

года (в среднем 1,37±1,58 года). Донорами почек были: мать

(n=15), отец (n=10), брат (n=3), кузен (n=4), бабушка (n=1),

дядя (n=1). Возраст доноров был в диапазоне от 19 до 59 лет.

Число несовпадений между донором и реципиентом по ан-

тигенам системы HLA-A, B, Dr было от 0 до 6. Среднее чис-

ло введений зенапакса составило 4,73±0,88 (от 2 до 7), сум-

марная доза 264,35±106,79 мг (от 50 до 475 мг).

Параметры обеих групп представлены в таблице.

Первый раз инфузию зенапакса проводили интраопе-

рационно, в последующем его вводили с интервалами от

5 до 14 дней, ориентируясь на данные пункционной био-

псии трансплантата и абсолютное число CD25; количест-

во введений варьировало от 2 до 7.

Кэмпас вводили дважды. 1-е внутривенное введение

кэмпаса в дозе 30 мг независимо от массы тела, осуществля-

ли за 13—42 дня (в среднем 19±5 дней) до трансплантации.

Перед инфузией кэмпаса больным проводили премедика-

цию метилпреднизолоном, анальгином и супрастином в до-

зах 150, 500 и 12 мг/м2 соответственно. 2-й раз кэмпас вво-

дили сразу же после завершения интраоперационного плаз-

мафереза, выполняемого при трансплантации почки.

В посттрансплантационном периоде больным назнача-

ли плановую иммунодепрессию, в протокол которой входи-

ли кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина — цик-

лоспорин (Novartis) или програф (Astellas) и микофенола-

ты — селлсепт (Hoffman La Roche) или майфортик (Novartis).

Всем больным проводили профилактический курс — внут-

ривенное введение ганцикловира или

вальцита (Hoffman la Roche), продол-

жительность курса — не менее 3 нед.

Ганцикловир или вальцит отменяли

при получении отрицательного резуль-

тата анализа крови на ДНК цитомега-

ловируса. Поскольку кэмпас взаимо-

действует с CD52, вызывая гибель всех

лимфоцитов, а зенапакс, взаимодейст-

вуя с CD25, не вызывает цитолиза,

для сравнительной оценки иммуноде-

прессивной активности препаратов

было использовано абсолютное число

лимфоцитов в периферической крови.

РезультатыОпределение абсолютного числа

лимфоцитов периферической крови. Исс-

ледование абсолютного числа лимфо-

цитов периферической крови у боль-

ных, которым индукцию осуществляли

с помощью кэмпаса, дало следующие

результаты. Перед 1-м введением пре-

парата оно составляло 2884,04±1620,78

в 1 мм3, через 1—3 дня после введения —

515,14±680,95 в 1 мм3 (разница стати-

стически достоверна t=4,25, p<0,01). За-

тем, с течением времени, оно нарастало,

и к концу 1-го года после пересадки бы-

ло на уровне 1577,39±1446,19 в 1 мм3.

Хотя абсолютное число лимфоцитов

периферической крови выросло более

чем в 3 раза по сравнению с тем, которое

было непосредственно после введения кэмпаса, все же исход-

ного уровня оно не достигло. Это свидетельствует о том, что

двукратное введение кэмпаса обеспечивает стабильное подав-

ление трансплантационного иммунитета, поскольку даже че-

рез 1 год после операции абсолютное число лимфоцитов пери-

ферической крови оставалось более чем в 1,5 раза ниже исход-

ного. Для большей наглядности динамика абсолютного числа

лимфоцитов периферической крови у больных 1-й группы

представлена на рис. 1.

Исследование абсолютного числа лимфоцитов перифе-

рической крови у больных, которым индукционную иммуно-

депрессию проводили с помощью многократных введений зе-

напакса, показало следующее. В исходе (до трансплантации и,

соответственно, до 1-го введения зенапакса) абсолютное чис-

ло лимфоцитов периферической крови составляло

2106,2±1102,5 в 1 мм3. После трансплантации оно стало нара-

стать, достигнув на 14—17-е сутки после пересадки

7338,7±1409,7 в 1 мм3. Затем наблюдалось уменьшение данно-

го показателя, но через 1 год после трансплантации он оста-

вался выше исходного уровня (2402,9±1461,6 в 1 мм3). Дина-

мика абсолютного числа лимфоцитов периферической крови

у пациентов 2-й группы представлена на рис. 2.

Представленная картина свидетельствует о том, что кэм-

пас вызывает значительную Т-деплецию, которая продолжает-

ся в течение длительного времени, в отличие от зенапакса, ме-

ханизм иммуносупрессивного действия которого не связан

с уничтожением клеток.

Результаты пункционной биопсии аллопочек. Пункцион-

ную биопсию трансплантированных почек выполняли

в плановом порядке всем больным обеих групп.

Х а р а к т е р и с т и к а и с с л е д у е м о й и к о н т р о л ь н о й г р у п п б о л ь н ы х

Параметр 1-я группа 2-я группа

Число больных 30 34

Соотношение мужчин и женщин 18/12 16/18

Средний возраст больных, лет 16,2±13,3 17,63±11,63*

Средний возраст доноров, лет 37,9±9,5 39,54±11,08*

Среднее число HLA-несовпадений 2,4±0,89 3,0±1,13*

*По критерию Стьюдента p>0,05 при сравнении с 1-й группой. По основным парамет-рам обе группы больных были идентичны, что позволило считать сравнительный анализмежду ними правомочным и корректным.

Рис. 1. Динамика абсолютного числа лимфоцитов на фоне индукции кэмпасом

Аб

сол

ютн

ое

чи

сло

л

им

фо

ци

тов

кр

ов

и,

мм

3

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

2884,04

АТРП

1-е введение кэмпаса

307,29 344,43 400,27 692,00

351,74

515,14

1577,39

1750,86

-1 1 14 30 90 180 360Сроки до и после пересадки почки, дни

После введения кэмпаса

До введениякэмпаса

48


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия Морфологическое исследование биоптатов в 1-й группе

дало следующие результаты. Острое отторжение, включая

субклинические формы, наблюдали у 14 (46,7%) больных из

30, эпизодов было 18. 8 эпизодов отторжения у 7 больных раз-

вились в период от 1 до 6 мес после пересадки, в 7 случаях по

классификации Banff оно относилось к категории 1а, в 1 — 2а.

В сроки свыше 6 мес после пересадки почки наблюдались

10 эпизодов острого отторжения у 7 реципиентов, все эпизо-

ды по классификации Banff относились к категории 1а. Де-

тальная морфологическая характеристика эпизодов острого

отторжения представлена на рис. 3.

График свидетельствует о том, что характер отторже-

ния в сроки от 0 до 6 мес после пересадки и свыше 6 мес

после пересадки по таким параметрам, как t (тубулит), i

(инфильтрация) и v (васкулит) — основным показателям

острого отторжения — практически одинаков. Это косвен-

но свидетельствует о том, что напря-

женность иммунного статуса больно-

го не нарастает с течением времени.

Во 2-й группе эпизоды острого от-

торжения (включая субклинические

формы) наблюдались у 26 (76,34%)

больных из 34. Статистический анализ

с использованием одностороннего

критерия Фишера показал, что разни-

ца в частоте острого отторжения между

группами статистически достоверна

(p=0,0128). Следовательно, у больных

2-й группы напряженность иммуните-

та выше, чем у больных 1-й группы.

Другими словами, кэмпас обладает бо-

лее выраженной иммунодепрессивной

активностью. Детальная характеристи-

ка морфологии острого отторжения

в данной группе представлена на рис. 4.

Таким образом, сравнительный

анализ частоты острого отторжения

между больными 1-й и 2-й групп (46,68

и 76,34% соответственно) показал, что

кэмпас обладает более выраженной

иммунодепрессивной активностью.

Побочные реакции (гипертермия до

38,5°C, озноб) на 1-е введение кэмпаса

наблюдали у 51% больных. Указанные

проявления были купированы введе-

нием стероидов, антигистаминных

и антипиретических препаратов. Сос-

тояние больных не ухудшилось, и им

было выполнено повторное введение

препарата интраоперационно.

Выживаемость реципиентов алло-генных почек. Из 30 больных 1-й груп-

пы погибли 3 больных в сроки через

162, 414 и 452 дня после транспланта-

ции почки. У всех больных на момент

гибели функция трансплантирован-

ной почки была удовлетворительной.

Причины гибели пациентов: наруше-

ние водно-электролитного баланса у 2

больных, у 1 больного — отек легких

кардиогенного или инфекционно-

токсического генеза. Во 2-й группе из

34 больных погибли 2: 1 человек через

26 дней от кровоизлияния в мозг, при-

чиной гибели другого через 144 дня

был агранулоцитоз. Таким образом,

оба больных погибли до истечения 6

мес после пересадки. При оценке вы-

живаемости получены результаты,

представленные на рис. 5.

Рис. 2. Динамика абсолютного числа лимфоцитов на фоне индукции зенапаксом

Аб

сол

ютн

ое

чи

сло

л

им

фо

ци

тов

кр

ов

и,

мм

3

8000,0

7000,0

6000,0

5000,0

4000,0

3000,0

2000,0

1000,0

0,0

АТРП

3115,8

7338,7

2883,4

2103,62329,2

2106,2 2402,9

-7 7 15 30 90 180 360

Срок до и после пересадки, дни

Рис. 3. Морфологический спектр острого отторжения после индукции кэмпасом

Чи

сло

во

е зн

ачен

ие

пар

амет

ро

в

2,00

1,80

1,60

1,40

1,20

1,00

0,80

0,60

0,40

0,20

0,00

-0—6 мес >6 мес

t i v g ct ci cv cg ah mmКатегории морфологии отторжения по Banff

Рис. 4. Морфологический спектр острого отторжения на фоне применения зенапакса

Чи

сло

во

е зн

ачен

ие

пар

амет

ро

в

2,5

2

1,5

1

0,5

0

-0—6 мес>6 мес

t i v g ct ci cv cg ah mmКатегории морфологии отторжения по Banff


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

49

Рис. 5 свидетельствует, что годо-

вая выживаемость реципиентов в 1-й

группе выше, чем во 2-й, что также яв-

ляется аргументом в пользу препарата

кэмпас.

ЗаключениеТаким образом, представленный

сравнительный анализ иммунодепрес-

сивной активности кэмпаса и зенапак-

са указывает на то, что иммунодепрес-

сивная активность первого более вы-

сока. Об этом свидетельствует мень-

шая частота эпизодов острого оттор-

жения у реципиентов 1-й группы по

сравнению с реципиентами 2-й груп-

пы (46,68 и 76,34% соответственно,

разница статистически достоверна).

Об этом же свидетельствует более вы-

раженное подавление лимфопоэза у реципиентов 1-й груп-

пы, и наконец, об этом же говорит и более высокая выжива-

емость реципиентов с функционирующими трансплантата-

ми в 1-й группе. Кроме того, для обеспечения эффективной

иммунодепрессии с помощью кэмпаса достаточно 2 введе-

ний препарата, в то время как при использовании зенапакса

его приходится нередко вводить 5—7 раз. Следовательно,

кэмпас способен обеспечить эффективную и достаточно

продолжительную иммунодепрессию у реципиентов алло-

трансплантированных родственных почек.

1. Calne R.Y., Friend P., Moffiatt S. et al.

Probe tolerance, perioperative Campath-1H,

and low-dose cyclosporin monotherapy in

renal allograft recipients. Lancet 1998;351:601.

2. Calne R.Y., Moffatt S.D., Friend P.J. et al.

Campath 1-H allows low-dose cyclosporine

monotherapy in 31 cadaveric renal allograft

recipients. Transplantation 1999;68:1613—6.

3. Kirk A.D., Mannon R.B., Kleiner D.E. et al.

Results from a human renal allograft tolerance

trial evaluating T-cell depletion with

Alemtuzumab combined with Deoxyspergualin.


4. Knechtle S.I., Pirsch I.D., Fechner J.Jr. et al.

Campath-1H induction plus rapamicyn

monotherapy for renal transplantation: results

of a pilot study. Am J Transplant 2003;3:722.

5. Thomas P.G., Ishihara R., Vaidya S. et al.

Campath and renal transplant rejection. Clin


6. Watson C.J., Firth J., Bradley J. et al.

Campath 1-H (Alemtuzumab) in renal trans-

plantation: 5-year comparative follow up. Am

J Transplant 2004;4(suppl 8):404.


Рис. 5. Сравнение выживаемости реципиентов в 1-й и 2-й группах

Вы

жи

вае

мо

сть

, %

102

100

98

96

94

92

90

1-я группа 2-я группа

0—3 3—6 6—9 9—12Срок после операции, мес

100 100

96,7 96,7

93,993,9

96,796,7

Применение заместительной почечной терапии после трансплантации печени

С.В. Журавель, Е.Н. Дорофеева, Н.К. Кузнецова, А.О. Чугунов, В.В. Киселев, А.М. Талызин, Л.В. Донова, А.В. Чжао

Центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Renal replacement therapy after liver transplantation

S.V. Zhuravel, Ye.N. Dorofeyeva, N.K. Kuznetsova, A.O. Chugunov, V.V. Kiselev, A.M. Talyzin, L.V. Donova, A.V. Chzhao Liver Transplantation Center, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

Objective: to analyze the causes of acute renal failure (ARF) and to study the efficiency of renal replacement therapy (RRT) in the treatment of

this condition after liver transplantation.

Materials and methods. Eighty liver transplantations made at the N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care from 2000 to 2008

were analyzed. The patients were divided into 2 groups: 1) 29 patients with evolving ARF who received RRT in the postoperative period; 2) 51

patients who had no indications for RRT.

Results. Postoperative RRT was performed in 29 (36.3%) patients. Of them, 23 patients had been identified to have the hepatorenal syndrome

in the preoperative period. Renal function recovered in 20 (72.4%) of the 29 patients who needed RRT during the performed treatment and they

were discharged from the clinic. Due to the conducted treatment, these patients showed stabilization and their ARF resolution occurred within

12.7±6.2 days. The mean number of performed sessions required to restore renal function was 8.8 (range 1 to 56).

Conclusion. Preoperative hepatorenal syndrome is a predictor of ARF in the postoperative period. At the same time ARD has a good prognosis

after liver transplantation. With a primary non-functioning graft, extracorporeal techniques are ineffective and maintenance therapy used prior

to liver retransplantation.

Key words: orthotopic liver transplantation, acute renal failure, hepatorenal syndrome, renal replacement therapy.

50


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия Введение

До настоящего времени в литературе встречаются раз-

норечивые сведения об эффективности диализных методов

лечения острой почечной недостаточности (ОПН) после

ортотопической трансплантации печени (ОТП). Так,

по мнению ряда авторов, необходимость проведения замес-

тительной почечной терапии (ЗПТ) после ОТП является

плохим прогностическим признаком выживаемости реци-

пиента [1]. Спорным остается вопрос о влиянии ЗПТ на ос-

таточную функцию почек, в связи с чем отсутствует одно-

значное мнение об оптимальном времени начала его прове-

дения, и нередко в клинической практике применяется от-

сроченный принцип начала гемодиализа.

Целью нашего исследования являлся анализ причин

развития ОПН и изучение эффективности ЗПТ в лечении

этого состояния после трансплантации печени.

Материал и методыПроанализировали данные 80 ОТП, проведенных

в период с 2000 по 2008 г. в НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского. Комбинированные транс-

плантации печень—почка не анализировались. Пациен-

ты были разделены на 2 группы: 1-ю составили 29 боль-

ных с развившейся ОПН, им проводилась ЗПТ в после-

операционном периоде; 2-ю — 51 пациент без показаний

к ЗПТ. Все методы ЗПТ регистрировались и анализирова-

лись ретроспективно. Проводили ЗПТ с помощью аппа-

ратов Prisma и Prismaflex (Gambra Medical). Применяли

сосудистый доступ — трехпросветный центральный ве-

нозный катетер, установленный в яремной или подклю-

чичной вене. Продленную вено-венозную гемодиафильт-

рацию (ПВВГДФ) проводили с помощью аппарата

Prisma. Скорость кровотока составляла 140—160 мл/мин,

поток замещающего раствора — 1000—1500 мл/ч, поток

в диализном контуре — 2500 мл/ч, в качестве антикоагу-

лянта использовали гепарин — 250—750 ЕД/ч под конт-

ролем активированного времени свертывания крови, ко-

торое поддерживали в течение процедуры на уровне 160—

210 с. Время проведения ПВВГДФ составило в среднем

10 ч (8—48 ч). Гемодиафильтрацию (ГДФ) проводили ап-

паратом Prismaflex, используя биосовместимый диализ-

ный фильтр с дозами гепарина 500—1000 ЕД/ч. Поток

крови составил 180—220 мл/мин, поток в диализном кон-

туре — 4000—6000 мл/ч, поток замещающего раствора —

1000—2000 мл/ч. Продолжительность процедуры ГДФ

составляла в среднем 6 ч (4—10 ч) в зависимости от кли-

нического статуса пациента. Стандартные растворы

(Prismasol-2, Prismasol-4, Gambra Medical) применяли

в зависимости от уровня калия пациента.

Группы сравнивались по возрасту, тяжести состояния

по классификации Child-Pugh, 90-дневной послеопера-

ционной летальности. Определяли уровень креатинина,

мочевины в плазме крови, суточную экскрецию креати-

нина и мочевины (анализ мочи), индекс резистентности

на уровне междолевых ветвей почечной артерии методом

ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), а также рассчи-

тывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по фор-

муле: СКФ = креатинин мочи × объем мочи, мл/креати-

нин плазмы × время, мин.

Дисфункцию почек констатировали при снижении тем-

па диуреза <50 мл/ч при стабильной гемодинамике (систо-

лическое артериальное давление >100 мм рт. ст.) и адекват-

ной волемической нагрузке (центральное венозное давле-

ние — ЦВД >5 мм рт. ст.), а также увеличении уровня креа-

тинина > 120 мкмоль/л и мочевины > 11 ммоль/л.

Результаты представлены в виде средних значений ±

стандартное отклонение. Количественные результаты оце-

нивали с помощью t-теста. Различия считали достоверны-

ми при р<0,05.

РезультатыПациенты были сходны по возрасту и тяжести цирроза,

оценке по классификации Child-Pugh и MELD, но у паци-

ентов 1-й группы перед трансплантацией печени определя-

лись более высокие уровни мочевины, креатинина и значе-

ния индекса резистентности на междолевых ветвях почеч-

ной артерии (РИПА) методом УЗДГ (табл. 1).

ЗПТ выполнялась у 29 (36,3%) пациентов в послеопера-

ционном периоде. У 23 (79,3%) из них в предоперационном

периоде определялся гепаторенальный синдром (ГРС), кото-

рый проявлялся снижением СКФ <50 мл/мин, увеличением

уровня креатинина в плазме крови и повышением РИПА,

а также резистентным асцитом. ОПН в послеоперационном

периоде у этих пациентов развилась на фоне предшествую-

щего ГРС в сочетании с циркуляторными нарушениями

в интраоперационном периоде (преренальный механизм)

и применением нефротоксичных кальциневриновых лекар-

ственных средств (ренальный механизм). В 1-й группе чаще

применялись вазопрессоры для поддержания гемодинамики

в течение оперативного вмешательства, при этом не было до-

стоверных отличий в показателях кровопотери, времени опе-

рации, холодовой ишемии и времени беспеченочного пери-

ода (табл. 2). Это подтверждает, что ГРС в дооперационном

периоде служил основным предвестником развития почеч-

ной недостаточности в послеоперационном периоде.

Кроме того, выделены следующие состояния, привед-

шие к ОПН в послеоперационном периоде: печеночно-по-

чечная недостаточность на фоне плохо функционирующего

печеночного трансплантата — 4 (13,8%) пациента, бактери-

альный сепсис — 2 (6,9%) пациента, ренальное поврежде-

ние (циклоспориновый некроз почечных канальцев) — 1

(3,6%), ОПН в результате повреждения эритроцитов при

проведении вено-венозного шунтирования — 1 (3,6%).

При сравнении исследуемых групп на 3-и послеопера-

ционные сутки регистрировались достоверные отличия

в уровнях азотемии, показателях РИПА и СКФ (табл. 3).

Показаниями к проведению ЗПТ служили клиниче-

ски значимая гипергидратация (особенно легких), гипер-

калиемия, а также резистентный к инфузионной коррек-

ции декомпенсированный метаболический ацидоз

(pH ≤ 7,1), выраженная дизнатриемия. Неотложными по-

казаниями к проведению ЗПТ являлись отек легких, ги-

перкалиемия ≥6 ммоль/л. В 75% наблюдений плановое

диализное лечение начинали при нарастании азотистых

шлаков (мочевина > 30 ммоль/л) в сочетании с олигурией

(количество мочи <200 мл/12 ч) или анурией (количество

мочи <50 мл/12 ч) и гипергидратацией. В 15% наблюдений

ЗПТ применяли в случае сочетания азотемии и гипергид-

ратации, в 5% — сочетания азотемии, гипергидратации,

анурии, декомпенсированного метаболического ацидоза

и в 5% — сочетания азотемии, гипергидратации, анурии,

гиперкалиемии (>6,6 ммоль/л).

Следует отметить, что при выявлении дисфункции по-

чек в послеоперационном периоде проводилась интенсив-

ная медикаментозная нефропротекция с целью устранения

гипоксии канальцевого эпителия. Для восстановления объ-


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

51

Таблица 1. Х а р а к т е р и с т и к а п р е д о п е р а ц и о н н о г о с т а т у с а п а ц и е н т о в

Группа, Возраст, Оценка Мочевина, Креатинин, Оценка РИПАчисло пациентов годы по Child-Pugh ммоль/л мкмоль/л по MELD

1-я (n=29) 46,3±10,4 10,0±1,3 14,1±11,1 152±42,8 19,6±5,2 0,7±0,1

2-я (n=51) 40,8±13,2 9,1±1,6 6,1±4,2* 83,1±19,8* 18,7±6,9 0,58±0,1*

* При сравнении с 1-й группой p<0,05.

ема циркулирующей крови и улучшения притока крови

к почкам проводили инфузионную терапию под контролем

ЦВД до достижения значений 9—12 мм рт. ст. с применени-

ем 20% альбумина 200—400 мл/сут и растворов гидрокси-

этилкрахмала 500 мл/сут. Органную перфузию потенциро-

вали применением осмотически активных веществ (20%

раствор глюкозы в количестве 400—800 мл/сут), использо-

вали допамин, не превышая «почечных» доз — 2—3

мкг/кг/мин в течение 2 послеоперационных суток. Крат-

ковременная отмена на 1—3 дня кальциневриновых имму-

носупрессивных лекарственных средств также способство-

вала диуретическому эффекту и дальнейшей стабилизации

почечной функции, снижению концентрации азотистых

метаболитов крови. При этом не отмечено увеличения ко-

личества острых кризов отторжения трансплантата. Восста-

новление кровоснабжения канальцев создает условия для

эффективного использования петлевых диуретиков, одним

из эффектов которых является блокада Na+-K+-АТФазы,

что опосредованно позволяет значительно уменьшить кис-

лородный дефицит в почке, улучшить переносимость орга-

ном гипоксии. Применение интенсивной «нефропротек-

тивной» терапии имело существенное положительное дей-

ствие у 13 (25%) больных 2-й группы с развитием полиурии

и снижением концентраций азотистых метаболитов крови.

Критерием завершения диализного лечения было вос-

становление выделительной функции почек (темп диуреза

>50 мл/ч), уровень мочевины <30 ммоль/л, отсутствие ги-

пергидратации легких, увеличение СКФ. У 20 (72,4%) па-

циентов из 29, нуждавшихся в проведении ЗПТ, на фоне

проводимого лечения функции почек восстановились,

и они были выписаны из клиники. У этих больных в резуль-

тате проведенного лечения отмечена стабилизация состоя-

ния, разрешение ОПН произошло в течение 12,7±6,2 сут.

Среднее количество проведенных процедур, необходимых

для восстановления функции почек, составило 8,8 (от 1 до

56). Только у 1 больного исходом лечения оказался корти-

кальный некроз, что потребовало продолжения хрониче-

ского гемодиализа.

Анализ 30-суточной летальности показал, что в 1-й

группе 6 (20,7%) пациентов умерли в результате септиче-

ских осложнений и полиорганной недостаточности на фо-

не ОПН, летальность за 90 сут составила 8 (27,6%) пациен-

тов, во 2-й группе все пациенты выжили. Из 8 умерших па-

циентов у 4 регистрировалась плохая функция трансплан-

тата (у 2 — первично не функционирующий трансплантат

— ПНФ, у 2 — плохая функция трансплантата связана с на-

рушением кровоснабжения печени). Все больные с ПНФ

умерли в ранние сроки, несмотря на проведение замести-

тельной почечной и печеночной терапии.

Обсуждение результатовДисфункция почек в предоперационном периоде спо-

собствует развитию почечной недостаточности в после-

операционном периоде. Это не удивительно, так как

трансплантация печени — агрессивное и травматичное

оперативное вмешательство, которое пациенты с нор-

мальной функцией почек переносят гораздо лучше, чем

пациенты с ГРС. Интраоперационное снижение артери-

ального давления вследствие кровопотери или реперфузи-

онного синдрома, назначение нефротоксичных препара-

тов (циклоспорин, програф), большой объем удаляемой

асцитической жидкости, дисфункция трансплантата

в ближайшем послеоперационном периоде — основные

причины развития почечной недостаточности. При этом

в послеоперационном периоде увеличивается риск разви-

тия бактериальных осложнений и сепсиса.

Активное внедрение различных методов ЗПТ суще-

ственно изменило течение ОПН. С помощью экстракор-

порального очищения крови устраняется эндотоксемия,

Таблица 3. П о к а з а т е л и м о ч е в и н ы , к р е а т и н и н а , Р И ПА и С К Ф н а 3 - и с у т к и п о с л е о п е р а ц и и

Группа Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л РИПА СКФ, мл/мин

1-я 40±12,4 240±59 0,8±0,1 15,9±20,4

2-я 24,1±9,3* 127±39* 0,67±0,1* 65±17,1*

*При сравнении с 1-й группой p<0,05.

Таблица 2. И н т р а о п е р а ц и о н н ы е п о к а з а т е л и

ГруппаУровень Время Уровень холодовой БП, Вазопрессоры Вазопрессоры

кровопотери, мл операции, ч ишемии, мин мин (ГЭ, БП), % (ПБП), %

1-я 3701±3008 11,2±2,3 535±76 98±25 45 20

2-я 1981±1437 12,2±2,1 555±60 112±28 23 5

Примечание. ГЭ — гепатэктомия, БП — беспеченочный период, ПБП — послебеспеченочный период.

52


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия связанная как с уремией, так и с септической интоксика-

цией, массивным цитолизом, ферментемией. Кроме то-

го, ЗПТ обеспечивает возможность проведения объем-

ных инфузий и гиперкалорического питания при олигу-

рии, когда больные не способны самостоятельно поддер-

живать гомеостаз.

Наиболее тяжелое состояние развивается при одновре-

менном выпадении детоксикационной функции почек

и печени — острой печеночно-почечной недостаточности,

как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксиче-

ского повреждения трансплантата [2].

ГРС — одно из осложнений декомпенсированного

цирроза печени. Основным патогенетическим фактором

ГРС считают развитие системной артериальной вазодила-

тации и почечной вазоконстрикции. В результате его воз-

действия у пациентов с циррозом печени нарушается функ-

ция почек [3]. Вероятность развития ГРС у пациентов при

длительности цирроза печени 1, 2, 5 лет составляет 18, 32

и 39—41% соответственно [4, 5]. Описано 2 различных типа

ГРС: 1-й тип характеризуется быстрым ухудшением почеч-

ной функции — двойное увеличение уровня креатинина

(>2,5 мг/дл) и 50% снижение 24-часового клиренса креати-

нина до уровня <20 мл/мин менее чем за 2 нед. 2-й тип ГРС

является умеренной (неострой) формой с более стабиль-

ным течением, однако при прогрессировании заболевания

печени он может перейти в 1-й тип [6, 7]. Пока трансплан-

тация печени не вошла в клиническую практику, диагноз

ГРС означал неизбежный летальный исход. Выживаемость

при развитии 1-го типа ГРС без ЗПТ составляла 2—3 нед

[8]. Спонтанное выздоровление при ГРС происходило

крайне редко — за исключением тех случаев, когда функция

печени значимо улучшалась [9, 10]. В настоящее время

трансплантация печени является единственным радикаль-

ным методом лечения ГРС. Восстановление нормального

функционирования печени, устранение портальной гипер-

тензии, нормализация АД и общего периферического со-

противления сосудов, снижение в плазме крови вазоактив-

ных факторов — все это приводит к значительному улучше-

нию почечного кровотока, и тем самым трансплантация пе-

чени улучшает функцию почек [11]. В то же время исследо-

вания показывают, что у пациентов с ГРС летальность в по-

слеоперационном периоде выше по сравнению с пациента-

ми без синдрома [12]. Согласно данным одной из работ,

в которую были включены пациенты с небилиарными цир-

розами, продолжительность дисфункции почек до транс-

плантации печени влияет на результаты оперативного вме-

шательства и продолжительность жизни у реципиентов пе-

чени после трансплантации. Послеоперационная выживае-

мость составила 90% у пациентов с нормальной функцией

почек и 65% — с ГРС [13]. В связи с этим ряд авторов счи-

тают, что ГРС, наблюдаемый продолжительное время до

трансплантации, служит показанием к комбинированной

трансплантации печени и почек. Однако до настоящего

времени четкие критерии не определены [1, 14, 15].

Выводы• ОПН у больных с ГРС после трансплантации печени

имеет благоприятный прогноз. У 72,4% пациентов

функция почек восстановилась при своевременном

применении ЗПТ.

• ГРС в дооперационном периоде является прогности-

ческим фактором развития ОПН в послеоперацион-

ном периоде.

• Экстракорпоральные методы оказывают выражен-

ный лечебный эффект по детоксикации организма

и коррекции гомеостаза, являясь средствами неот-

ложной помощи после трансплантации печени.

• При первично не функционирующем трансплантате

экстракорпоральные методы имеют низкую эффек-

тивность и являются поддерживающей терапией до

ретрансплантации печени.

1. Restuccia T., Ortega R., Guevara M. et al.

Effects of treatment of hepatorenal syndrome

before transplantation on post-transplanta-

tion outcome. A case-control study. J Hepatol

2004;40:140—6.

2. Campbell M.S., Kotlyar D.S.,

Brensinger C.M. et al. Renal function after

orthotopic liver transplantation is predicted

by duration of pretransplantation creatinine

elevation. Liver Transpl 2005;11:1048—55.

3. Bataller R., Gines P., Guevara M. et al.

Hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis

1997;17(3):233—47.

4. Arroyo V., Gines P., Gerbes A.L. et al.

Definition and diagnostic criteria of refracto-

ry ascites and hepatorenal syndrome in cir-

rhosis. Hepatology 1996;23(1):164—73.

5. Bellomo R., Ronco C. Blood purification

in the intensive care unit: evolving concepts.

World J Surgery 2001;25(5):677—83.

6. Gines P., Guevara M., Arroyo V. et al.

Hepatorenal syndrome Lancet

2003;362:1819—27.

7. Goldstein H., Boyle J.D. Spontaneous

recovery from the hepatorenal syndrome.

Report of four cases. N Engl J Med

1965;272:895.

8. Gines A., Escorsell A., Gines P. et al.

Incidence, predictive factors, and prognosis

of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with

ascites. Gastroenterology 1993;105:

229—35.

9. Cassinello C., Moreno E., Gozalo A. et al.

Effects of orthotopic liver transplantation on

vasoactive systems and renal function in

patients with advanced liver cirrhosis. Dig Dis

Sci 2003;48:179—86.

10. Epstein M. Hepatorenal syndrome:

emerging perspectives. Semin Nephrol

1997;17(6):563—8.

11. Gonwa T.A., Martin L. Mai et al. Renal

replacement therapy and liver transplanta-

tion: role continuous venovenous hemodialy-

sis. Transplantation 2001;71(10):1424—8.

12. Gonwa T.A., Klintmalm G.B., Levy M.

et al. Impact of pretransplant renal function

on survival after liver transplantation.

Transplantation 1995;59:361—5.

13. Gonzales E., Ramola A., Navasa M.

Liver transplantation in patients with non-bil-

iary cirrhosis: prognostic value of preoperative

factors. J Hepatol 1998;28:320—8.

14. Llach J., Gines P., Arroyo V. et al.

Prognostic value of arterial pressure, endoge-

nous vasoactive systems and renal function in

cirrhosis with ascites. Gastroenterology

1988;94:482.

15. Metz R.J., Tompkins R.K. The hepatore-

nal syndrome. Surg Gynecol Obstet

1976;143:297—304.



Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

53

Пациент Г., 48 лет, считает себя больным с лета 2003 г.,

когда у него впервые появился асцит. В январе 2004 г. при

обследовании в ГКБ им. С.П. Боткина были диагностиро-

ваны цирроз печени HBV-этиологии, портальная гипер-

тензия, асцит, варикозное расширение вен пищевода

(ВРВП) II—III степени; проводилось консервативное сим-

птоматическое лечение. Весной того же года в связи с кро-

вотечением пациенту выполнено эндоскопическое лиги-

рование (ЭЛ) ВРВП.

В январе 2005 г. больной обследован в НИИ скорой по-

мощи им. Н.В. Склифосовского и внесен в «лист ожида-

ния» трансплантации печени (ЛО ТП) Центра транспланта-

ции печени (ЦТП) с диагнозом: цирроз печени HBV-этио-

логии, Child-Pugh В (7 баллов), MELD — 12; портальная ги-

пертензия: ВРВП I—II степени, ЭЛ ВРВП — в апреле

2004 г.; тромбоцитопения. Динамика вирусной нагрузки (по

результатам полимеразной цепной реакции — ПЦР) в пери-

од проведения предоперационной противовирусной тера-

пии (с марта 2005 г. по январь 2008 г.) отражена на рис. 1.

В течение первого года наблюдения (март 2005 г. — март

2006 г.) больной получал зеффикс (ламивудин) в дозе

100 мг/сут. В течение следующего года пациент на амбула-

торные приемы не являлся и повторно обратился в ЦТП

в связи с ухудшением общего состояния, нарастанием жел-

тухи, появлением асцита и прогрессированием энцефало-

патии только в марте 2007 г. При обследовании, кроме зна-

чительного увеличения уровня вирусной нагрузки

(см. рис. 1), была выявлена YMDD-мутация ВГВ (устойчи-

вость к ламивудину). Противовирусная терапия продолже-

на препаратом энтекавир в дозе 1 мг/сут.

В последующие 9 мес пациент неоднократно госпита-

лизировался в НИИ скорой помощи для проведения под-

держивающей терапии.

Приводим некоторые данные обследования при пос-

леднем, предоперационном, поступлении.

19.12.2007. Состояние больного тяжелое, вял, затор-

можен. В месте и времени ориентирован. Состояние пита-

ния снижено. Периферические лимфатические узлы не уве-

личены. Температура тела 36,6°C. Дыхание везикулярное,

ослаблено над нижними отделами легких. Сердечные тоны

приглушены, ритмичны. Пульс 76 в 1 мин. АД 100/60 мм рт.

ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания,

мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпатор-

но не увеличена. Селезенка увеличена, нижний полюс паль-

пируется на 3 см ниже реберной дуги. Симптомов раздра-

жения брюшины нет. Диурез снижен на фоне приема 200 мг

верошпирона в сутки.

Обследование:

— ВИЧ, RW, HCVAb отрицательные; HBsAg положи-

тельный;

— группа крови 0 (I) — первая, резус-принадлежность

положительная;

— рентгенография органов грудной клетки: легочные по-

ля прозрачные, свободного газа, жидкости нет. Диафрагма

четкая. Тень средостения без особенностей. Тень сердца рас-

ширена в поперечнике за счет обоих желудочков;

— УЗИ органов брюшной полости: свободная жидкость

в брюшной полости с разобщением листков брюшины до 5,1 см

над латеральными каналами и в малом тазе. Печень: правая

доля 12,3 см, левая — 7,9 см, контур неровный, эхогенность

повышена. Желчный пузырь обычной формы, протоки не рас-

ширены. Поджелудочная железа не визуализируется. Ворот-

ная вена 2,5 см, селезеночная вена 2,1 см. Селезеночная арте-

рия в проксимальном отделе 0,8 см; в области ворот селезенки

локальное расширение до 1,95×2,77 см (рис. 2). Почки нормаль-

Рис. 1. Уровень репликации ВГВ до ОТП

8

7

6

5

4

3

2

1

0Зеффикс

Энтекавир2×104

4,2×107

7,7×103

1,6×102

ПЦР, копий/мл

Март Ноябрь Март Март Май НоябрьДекабрь2005 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2007 г. 2007 г. 2007 г.

Комбинированная профилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В


НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского

Combined prevention of liver graft infection with hepatitis B virusO.I. Andreitseva, S.V. Zhuravel, A.A. Salienko, A.V. Kozlova

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

The paper describes a case of successful cadaveric orthotopic liver transplantation (OLT) in a patient with hepatic B virus (HBV)-induced liver

cirrhosis. It considers preoperative antiviral therapy with nucleoside analogues, including the occurrence of limivudine-resistant mutation in

HBV (YMDD mutations) during long-term Zeffix therapy, the necessity of converting to entecavir (Baraclude). A combined immunoprophy-

laxis scheme using specific immunoglobulin (HB Ig, Neohepatex) and entecavir (Baraclude) is given for liver graft infection with HBV. The

result of treating the patient was that the liver graft was not infected with HBV within 420 days after OLT.

Чи

сло

ко

пи

й,

10

^

54

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 1 ’ 0 9С

лу

ча

й

из

п

ра

кт

ик

и

ных размеров, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Ин-

декс резистентности на почечной артерии 0,68. Разобщения

листков плевры нет. Заключение: эхопризнаки цирроза печени,

портальной гипертензии, аневризмы селезеночной артерии,

нарушения гемодинамики почек.

Анализ крови: общий белок 57 г/л; альбумин 26 г/л; гло-

булины 31 г/л; мочевина 7,6 ммоль/л; общий билирубин

122,3 мкмоль/л; глюкоза 9,2 ммоль/л; аспартатамино-

трансфераза (АСТ) 197 Ед/л; аланинаминотрансфераза

(АЛТ) 240 Ед/л; лактатдегидрогеназа 281 Ед/л; щелочная

фосфатаза 153 Ед/л; амилаза 58 Ед/л; гемоглобин 128 г/л;

эритроциты 3,7×1012/л; тромбоциты 53×109/л; лейкоциты

7,7×109/л; протромбиновый индекс 43%.

По результатам обследования сформулирован диагноз:

цирроз печени HBV-этиологии, Child-Pugh C (14 баллов)

MELD — 19; портальная гипертензия: ВРВП II—III степе-

ни, ЭЛ ВРВП — в апреле 2004 г.; паренхиматозная желтуха,

печеночная энцефалопатия III степени. Тромбоцитопения.

Пациенту проводилась симптоматическая терапия, од-

нако сохранялись энцефалопатия, периферические отеки,

низкий диурез.

В январе 2008 г. пациенту была выполнена ортотопиче-

ская трансплантация печени — ОТП (гепатэктомия с сохра-

нением ретропеченочного отдела нижней полой вены; ка-

ва-кавальный анастомоз «бок-в-бок»; билиарная реконст-

рукция в варианте холедохо-холедохоанастомоза без наруж-

ного желчного дренажа). После ОТП проводилась иммуно-

супрессивная, антибактериальная, антифунгальная, инфу-

зионная терапия, парентеральное и энтеральное зондовое

питание.

Послеоперационный период осложнился дисфункцией

печеночного трансплантата, острым нарушением мозгового

кровообращения, пневмонией, острой почечной недоста-

точностью (ОПН), анемией, гипергликемией, тромбоцито-

пенией, гипопротеинемией, гипоальбуминемией; пациент

был выписан из клиники через 82 сут после операции.

При гистологическом исследовании биоптата печени

после реперфузии было выявлено следующее (приводим

полное описание).

Дольково-трабекулярная структура печени сохранена.

Портальные тракты инфильтрированы единичными лимфо-

цитами и гистиоцитами. Большая часть (около 70%) гепато-

цитов со светлой или оптически пустой цитоплазмой; колли-

квационный некроз отдельных гепатоцитов и отсутствие

в их цитоплазме гликогена. В субкапсулярной зоне — узкая по-

лоса некробиоза гепатоцитов. Заключение: обширные очаго-

Рис. 3. Динамика уровней АЛТ и АСТ после ОТП

Ед

/л

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

АЛТ АСТ

3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 23 25 26 27 30 33 34 37 40 47 420Сутки после ОТП

Рис. 2. Аневризма селезеночной артерии в воротах селезенки (допплерография)


Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

55

вые изменения гепатоцитов ишемиче-

ского характера.

Динамика АЛТ и АСТ, отражаю-

щая степень ишемически-реперфузи-

онного повреждения печеночного

трансплантата, представлена на рис. 3.

Пациент был экстубирован на 9-е

сутки после операции. После эксту-

бации у больного было отмечено ост-

рое ишемическое нарушение мозго-

вого кровообращения, проявлявшее-

ся парезом голосовых связок и мягко-

го неба, тремором верхних конечно-

стей, неадекватностью поведения,

отсутствием глотательного рефлекса.

На фоне терапии, включавшей мек-

сидол, сирдалуд и берлитион, была

отмечена положительная неврологи-

ческая динамика. Однако сохраняв-

шийся парез голосовых связок и ды-

хательная недостаточность (связан-

ная с развитием рентгенологически

подтвержденной послеоперационной пневмонии) обусло-

вили повторную интубацию и проведение искусственной

вентиляции легких (ИВЛ) с 12-х суток после ОТП. На 17-е

сутки пациенту была наложена трахеостома. ИВЛ во вспо-

могательных режимах проводили до 36-х суток после

ОТП. В связи с длительно сохранявшимся парезом голо-

совых связок и высоким риском аспирации деканюляцию

трахеи провели только на 52-е сутки.

В связи с тяжелой ОПН до восстановления функции

почек пациенту проводили продленную вено-венозную ге-

модиафильтрацию (всего 10 сеансов).

По поводу железодефицитной анемии вводили вено-

фер (по 100 мг внутривенно, через день, до общей дозы 1000

мг) и эритропоэтин (аранесп, по 300 мкг внутривенно, еже-

недельно, всего 6 введений).

Гипергликемия развилась в раннем послеоперацион-

ном периоде на фоне проведения иммуносупрессивной те-

рапии (максимальный уровень глюкозы крови 22 ммоль/л)

и корригировалась введением инсулина. Уровень глюкозы

нормализовался через 35 сут после ОТП.

В послеоперационном периоде пациенту проводили

3-компонентную иммуносупрессию (сандиммун неорал,

селлсепт и глюкокортикоиды), а через 3 мес после ОТП —

монокомпонентную иммуносупрессию препаратом сан-

диммун неорал в дозе 250 мг/сут.

Принимая во внимание сохранявшуюся непосредст-

венно перед ОТП репликацию ВГВ, особое внимание мы

уделяли комбинированной профилактике повторного (ре-)ин-

фицирования вирусом гепатита В печеночного трансплан-

тата. Во время агепатического периода оперативного вме-

шательства пациенту было введено внутривенно 10 000 МЕ

специфического иммуноглобулина против гепатита В

(HB Ig неогепатект). В течение первой послеоперационной

недели, ежедневно пациенту вводили по 2000 МЕ этого пре-

парата, в последующем — 1 раз в 2 нед по 1000—2000 МЕ.

С 5-х суток после операции возобновлено ежедневное на-

значение энтекавира в дозе 1 мг/сут. Комбинированная

профилактика инфицирования печеночного транспланта-

та препаратами неогепатект (1000—2000 МЕ 2 раза в ме-

сяц) и энтекавир (1 мг/сут ежедневно) продолжалась до

320-х суток после ОТП. На фоне этой терапии у пациента

с 7-х суток не определялся в крови HBsAg, стал опреде-

ляться уровень HBsAb (от 10 до 200 МЕ/мл). С 320-х суток

неогепатект был отменен. Терапия энтекавиром в прежней

дозе продолжается (планируется ее проведение в течение

18 мес после ОТП). Антитела к HBsAg перестали определять-

ся в крови пациента с 360-х суток после ОТП (через 40 сут

после отмены терапии HB Ig). ПЦР на HBV остается отри-

цательной в течение всего времени наблюдения после опе-

рации. Динамика маркеров HBV-инфекции на фоне про-

ведения комбинированной профилактики (рис. 4) свиде-

тельствует о ее высокой эффективности. Таким образом, в

настоящее время выживание печеночного трансплантата и

пациента не ограничено инфекцией вируса гепатита В.

Рис. 4. Динамика вирусологических маркеров после ОТП

МЕ

/мл

250

200

150

100

50

0

Уровень HBsAb

20 40 70 100 200 250 320 420Сутки после операции

HB

sAg

56


тр

ан

иц

ы

ис

то

ри

и

Трансплантация органов, одно из чудес XX в., продолжа-

ет спасать и улучшать жизни сотен тысяч пациентов по

всему миру. Великие научные открытия и клинические

успехи трансплантологов, так же как и бесчисленные ак-

ты благородства со стороны доноров органов и их семей,

сделали трансплантацию не только видом медицины,

спасающим жизнь, но и символом человеческой соли-

дарности.

Но эти достижения омрачаются множеством сообщений

об использовании бедных людей в качестве источника

донорских органов и о богатых пациентах-туристах, пе-

ресекающих границы для поиска и покупки органов.

В 2004 г. Всемирная организация здравоохранения

призвала государства — участников организации «при-

нять меры для защиты беднейших и уязвимых групп

населения от трансплантационного туризма и продажи

органов и тканей, принимая во внимание широкое

распространение международной торговли органами

и тканями» [1].

Ввиду неотложного характера проблем, вызванных рас-

тущим трансплантационным туризмом и незаконным

оборотом донорских органов на фоне глобального их де-

фицита, с 30 апреля по 2 мая 2008 г. в Стамбуле состоял-

ся представительный форум (Стамбульский саммит),

объединивший более 150 представителей правительст-

венных и медицинских организаций, общественных дея-

телей, философов и социологов, научных и медицинских

сообществ всего мира.

Подготовительная работа была проведена Руководящим

комитетом, который был создан Трансплантационным

обществом (TTS) и Международным обществом нефро-

логов (ISN) в Дубаи в декабре 2007 г. Подготовленный

комитетом проект Декларации после широкого обсужде-

ния и пересмотра в свете полученных замечаний был

рассмотрен в рабочих группах саммита и представлен

к окончательному утверждению.

Эта Декларация выражает единую точку зрения участни-

ков саммита: всем странам необходимы правовая и про-

фессиональная базы для управления процессами донор-

ства и трансплантации органов, так же как и надзорная

система, гарантирующая безопасность донора и реципи-

ента, соблюдение стандартов и запрещение деятельно-

сти, противоречащей этическим принципам.

Нежелательные действия, противоречащие этике в обла-

сти трансплантации, могут быть обусловлены, в частно-

сти, последствиями глобального дефицита донорских

органов. Таким образом, каждая страна должна гаранти-

ровать развитие и осуществление программ, предупреж-

дающих дефицит донорских органов, и обеспечивать

своим гражданам предоставление донорских органов для

трансплантации в пределах своего населения или за счет

региональной кооперации.

Терапевтический потенциал посмертного донорства

должен быть расширен не только за счет почек, но и за

счет других органов в соответствии с возможностями

каждой страны. Для того чтобы минимизировать ис-

С Т А М Б У Л Ь С К А Я Д Е К Л А Р А Ц И Я

К о м м е н т а р и й р е д а к т о р а

Трансплантация завоевала прочные позиции в лечении больных с целым рядом терминальных заболеваний. Основ-

ным источником донорских органов являются умершие, в ряде случаев донорами становятся живые люди. Транс-

плантация органов и тканей и органное донорство в России регламентируются законом Российской Федерации

«О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.). Потребности в трансплантации значительно

превышают число выполняемых операций. Дефицит органов в ряде стран стал основой для коммерциализации

трансплантации, возникновения трансплантационного туризма, а также продажи органов.

Совещание экспертов в области трансплантации в Стамбуле в 2008 г. было инициировано Обществом транс-

плантологов (TTS) и Международным обществом нефрологов (ISN). Декларация, принятая в Стамбуле, имеет

большое значение для всех государств, так как отражает мнение международной общественности по различ-

ным аспектам трансплантации, прежде всего донорства. В декларации подчеркивается роль государства в раз-

витии посмертного донорства, а также пресечении возможной коммерциализации трансплантации органов, ис-

ключении возможности продажи органов при использовании органов от живых доноров. В документе отмечено,

что пропаганда медицинских знаний среди населения, освещение гуманистических принципов посмертного донор-

ства позволит увеличить число трупных трансплантаций органов и тем самым уменьшить количество опера-

ций у живых доноров, так как они несут потенциальный риск для их здоровья. При этом подчеркивается, что

распределение органов должно быть справедливым и определяться прежде всего медицинскими факторами. Рос-

сийские трансплантологи полностью поддерживают Стамбульскую декларацию и готовы приложить все уси-

лия для дальнейшего развития трансплантологии в нашей стране.

Стамбульская декларация о трансплантационном туризме и торговле органами

Принята Стамбульским саммитом (Стамбул, 30 апреля — 2 мая 2008 г.)


Ст

ра

ни

цы

и

ст

ор

ии

57

пользование живых доноров, жизненно необходимыми

являются усилия по инициации или улучшению по-

смертного донорства. Для преодоления недоверия

и барьеров, неправильных представлений, мешающих

в настоящее время развитию эффективного посмертно-

го донорства для трансплантации, необходимы образо-

вательные программы. Успешные трансплантации воз-

можны только при существовании соответствующей ин-

фраструктуры здравоохранения.

Право на медицинскую помощь является неотъемле-

мым правом человека, но часто далеким от реальности.

Предоставление медицинской помощи для живых до-

норов органов перед, во время и после операции, как

предписывается решениями международных форумов,

организованных TTS в Амстердаме и Ванкувере [2—4],

является не менее важным, чем лечение реципиентов.

Благоприятный исход у реципиента не может оправдать

вред, который может быть нанесен живому донору,

и трансплантация с использованием прижизненного

донорства может расцениваться как успешная, только

если и реципиент, и донор в равной мере здоровы после

выполненных операций.

Стамбульская декларация построена на принципах Все-

общей декларации прав человека [5]. Широкое пред-

ставительство на Стамбульском саммите отражает важ-

ность глобального консенсуса в совместной междуна-

родной работе для улучшения практики донорства

и трансплантации. Декларация будет представлена на

рассмотрение соответствующим профессиональным

организациям и правительственным медицинским ор-

ганам. «Наследием» трансплантологии должно стать

торжество дарения жизни одним человеком другому,

а не обездоленные жертвы незаконного оборота орга-

нов и трансплантационного туризма.

Определения

Торговля органами — это наем, вербовка, транспортиров-

ка и перемещение живых и умерших людей или их орга-

нов, их укрывательство и подделка документов, с приме-

нением угроз, силы, служебного положения или других

форм принуждения, похищения, мошенничества и об-

мана; с передачей или получением третьей стороной оп-

латы или других выгод, для приобретения контроля над

потенциальным донором — для использования в целях

получения органов для трансплантации [6].

Трансплантационный коммерциализм — это такая практи-

ка и образ действий, при которых орган рассматривается

как товар и продукт потребления, который может быть

продан, куплен или использован для получения матери-

альной выгоды.

Поездка для выполнения трансплантации — это передви-

жение органов, доноров и реципиентов или трансплан-

тологов для выполнения операции пересадки, несмотря

на юридические ограничения.

Поездка для выполнения трансплантации становится

трансплантационным туризмом, если при этом обна-

руживается трансплантационный коммерциализм,торговля органами или если компоненты и участники

(органы, врачи, трансплантационные центры), участ-

вующие в обеспечении операций пациенту из-за рубе-

жа, подрывают тем самым способность страны к обес-

печению трансплантационной помощи собственного

населения.

Принципы

1. Национальные правительства, работающие в соответ-

ствии с международными нормами и сотрудничающие

с международными и неправительственными организа-

циями, должны развивать и выполнять программы скри-

нинга, предупреждения и лечения заболеваний, приво-

дящих к терминальной недостаточности органов, что

должно включать:

а) развитие клинических и научных исследований;

б) развитие эффективных программ лечения пациентов

с терминальными стадиями заболевания органов, таких

как диализ и трансплантация, для сокращения летально-

сти в соответствии с международными нормативами;

в) развитие трансплантации органов как предпочтитель-

ного метода лечения для пациентов, не имеющих меди-

цинских противопоказаний.

2. Законодательство каждой страны должно быть разра-

ботано в соответствии с международными стандартами

и применяться для урегулирования прижизненного и по-

смертного донорства и трансплантации органов.

Должна быть организована и принята такая система до-

норства и трансплантации, которая обеспечивала бы ма-

ксимально полное обеспечение органами пациентов, ну-

ждающихся в трансплантации.

Практика донорства и трансплантации требует развитых

институтов контроля со стороны правительственных ме-

дицинских организаций для обеспечения их ответствен-

ности и открытости данных.

Система контроля предполагает наличие национально-

го регистра для учета прижизненного и посмертного

донорства.

Ключевыми моментами эффективной программы транс-

плантации органов и тканей являются просвещение об-

щественности, образование и тренинг медицинского

персонала, определение ответственности, обязанностей

и отчетности всех участников национальной системы

донорства и трансплантации.

3. Органы для трансплантации должны справедливо

и беспристрастно распределяться внутри стран и регио-

нов независимо от пола, этнической и религиозной при-

надлежности, финансового и социального статуса.

Финансовые факторы или любая другая материальная

выгода не должны влиять на применение правил распре-

деления органов.

4. Первичной целью трансплантации должна быть опти-

мальная первичная и долгосрочная медицинская по-

мощь для обеспечения здоровья и донора, и реципиента.

Финансовые факторы или любая другая материальная

выгода не должны влиять на принятие решения относи-

тельно здоровья и самочувствия донора и реципиента.

58


тр

ан

иц

ы

ис

то

ри

и

5. Страны, регионы и сопредельные области должны

пытаться достигнуть самообеспечения в органном до-

норстве, обеспечивая достаточное количество орга-

нов для своих жителей, используя также региональ-

ную кооперацию.

Сотрудничество в области органного донорства между

странами не противоречит национальным программам

по самообеспечению достаточного уровня донорства для

своих жителей и предполагает в то же время защиту уяз-

вимых слоев населения и равенство интересов между до-

норами и реципиентами, и не нарушает этих принципов.

Лечение пациентов из-за рубежа, граждан других госу-

дарств, приемлемо только в том случае, если это не при-

водит к ухудшению способности страны оказывать

трансплантологическую помощь своему собственному

населению.

6. Торговля органами и трансплантационный туризм по-

пирают принципы справедливости, равенства и уваже-

ния к человеческому достоинству и должны быть запре-

щены.

Трансплантационный коммерциализм избирает своей

мишенью обездоленных и уязвимых доноров, что неиз-

бежно ведет к неравенству и несправедливости, и поэто-

му должен быть запрещен. Резолюция Всемирной ас-

самблеи здравоохранения 44.25 призывает страны пре-

пятствовать покупке и продаже донорских органов для

трансплантации.

Запрещение этих форм деятельности должно означать

запрещение всех форм рекламы (включая электронные

и печатные средства массовой информации), всех форм

ходатайства и посредничества, имеющих целью транс-

плантационный коммерциализм, трансплантационный

туризм и куплю-продажу органов.

Такое запрещение должно включать также наказание

за такие мероприятия, как обследование доноров

и выполнение трансплантаций, равно как и поощре-

ние этих действий, если целью и результатом их явля-

ется получение выгод от трансплантационного туриз-

ма и торговли органами.

Деятельность, которая склоняет уязвимых людей или це-

лые их группы (неграмотные, обездоленные, бездомные,

нелегальные иммигранты, заключенные, политические

или экономические беженцы) к тому, чтобы быть живы-

ми донорами органов, несовместима с противостоянием

торговле органами, трансплантационному туризму

и коммерциализму.

Предложения

Следуя этим принципам, участники Стамбульского сам-

мита предлагают следующие направления для увеличе-

ния донорского пула и предотвращения торговли орга-

нами, трансплантационного коммерциализма и транс-

плантационного туризма и для поддержки легитимных,

жизнеспасающих трансплантационных программ.

Для необходимости увеличения эффективности посмертно-го донорства:

1. Правительства в сотрудничестве с институтами здра-

воохранения, неправительственными и профессиональ-

ными организациями должны предпринять соответству-

ющие действия для увеличения эффективности посмерт-

ного донорства. Должны быть приняты меры для устра-

нения препятствий и ограничений.

2. В странах, в которых не развито посмертное до-

норство или трансплантация, должно быть разрабо-

тано национальное законодательство, которое бы

инициировало развитие такого вида донорства и со-

здавало бы трансплантационную инфраструктуру

для наиболее полного использования собственного

донорского потенциала.

3. Во всех странах, в которых существует посмертное ор-

ганное донорство, терапевтический потенциал этого ви-

да донорства для трансплантации должен быть исполь-

зован максимально.

4. Страны, в которых посмертное органное донорство

существенно развито, должны поддерживать своим опы-

том, информацией, экспертными оценками и технологи-

ей те страны, которые предпринимают попытки улуч-

шить донорство.

Для борьбы с трансплантационным туризмом, трансплан-тационным коммерциализмом и торговлей органами,для гарантии защиты и безопасности живых доноров и при-знания их героических поступков:

1. Представителями правительственных организаций

и общественности донорство должно рассматриваться

как героический и достойный уважения акт.

2. Медицинская и психосоциальная пригодность живых

доноров должна определяться рекомендациями Амстер-

дамского и Ванкуверских форумов [2—4].

Механизмы получения информированного согласия

должны включать оценку понимания донором предстоя-

щей операции, так же как и оценку психосоциального

влияния операции на донора.

В ходе обследования у доноров должны быть исключены

нарушения в психоэмоциональной сфере с помощью со-

ответствующих специалистов.

3. Для всех тех, кто разрешает трансплантационную

практику и принимает в ней участие, обеспечение меди-

цинской помощи донорам органов, даже если они стали

жертвами трансплантационного туризма, коммерциа-

лизма и торговли органами, является неотъемлемой ча-

стью профессиональной ответственности.

4. Структура и система трансплантации и донорства

должны гарантировать стандартные подходы, про-

зрачность отчетов, а также ответственность за под-

держку донорства.

Должны быть представлены механизмы отчетности

и контроля движения донорских органов.

Информированное согласие должно получаться как

для донорской операции, так и для последующего на-

блюдения донора.


Ст

ра

ни

цы

и

ст

ор

ии

59

5. Обеспечение при донорстве включает медицинскую

и психосоциальную помощь во время осуществления

собственно донорства и на любом этапе после него,

при возникновении проблем, так или иначе связанных

с донорством органа.

В странах, где нет универсального медицинского страхо-

вания, необходимым требованием является обеспечение

страхования жизни, здоровья, инвалидизации в связи

с событием донорства.

В тех странах, где есть универсальное медицинское стра-

хование, правительственные службы должны гарантиро-

вать доступ к соответствующей медицинской помощи

в связи с событием донорства.

Для тех, кто жертвует донорским органом, не должно

быть препятствий в возможности трудоустройства

и страхования жизни и/или здоровья.

Всем донорам должна быть предложена психосоциальная

помощь как компонент послеоперационного наблюдения.

В случае развития органной недостаточности у донора

последний должен быть обеспечен:

— поддерживающей терапией, включая диализ для па-

циентов с почечной недостаточностью, и

— приоритетом при распределении трансплантатов

как от живых, так и от посмертных доноров, что

должно быть интегрировано в существующие пра-

вила аллокации.

6. Полная компенсация за акт состоявшегося донорства

не должна рассматриваться как оплата за орган, но ско-

рее как компенсация за лечение реципиента.

Такое восполнение стоимости затрат может осуществ-

ляться стороной, ответственной за расходы по лечению

реципиента (правительственные органы здравоохране-

ния, страховые компании).

Расчет стоимости затрат должен выполняться с исполь-

зованием прозрачной методологии, соответствующей

национальным нормам.

Компенсация в размере утвержденной суммы должна

производиться напрямую стационару (госпиталю), обес-

печивающему лечение донора.

Компенсация за понесенные убытки и утраченный до-

ход донора должна осуществляться учреждением, обес-

печивающим трансплантацию, а не напрямую от реци-

пиента к донору.

7. Выплаты, связанные с документированным актом до-

норства, включают также:

а) стоимость психосоциального и медицинского обсле-

дований потенциального живого донора, который не

стал таковым в силу медицинских, иммунологических

проблем, выявленных в ходе обследования;

б) стоимость организационных затрат, вытекающих из

подготовки и осуществления процесса донорства (до,

после и во время операции) и на всех этапах (междуго-

родние телефонные переговоры, затраты на транспорт,

размещение и продовольственное обеспечение);

в) медицинские затраты, связанные с лечением донора

после выписки;

г) утраченные доходы в связи с донорством ( в соответ-

ствии с национальными нормами).

1. World Health Assembly Resolution

57.18, Human organ and tissue transplanta-

tion, 22 May 2004,

http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/W

HA57/A57_R18-en.pdf.

2. The Ethics Committee of the

Transplantation Society (2004). The

Consensus Statement of the Amsterdam

Forum on the Care of the Live Kidney

Donor. Transplantation 78(4):

491—92.

3. Barr M.L., Belghiti J., Villamil F.G. et

al. A Report of the Vancouver Forum on the

Care of the Life Organ Donor: Lung, Liver,

Pancreas, and Intenstine Data and Medical

Guidelines. Transplantation

2006;81(10):1373—85.

4. Pruett T.L., Tibell A., Alabdulkareem A.

et al. The Ethics Statement of the

Vancouver Forum on the Live Lung, Liver,

Pancreas, and Intestine Donor.


5. Universal Declaration of Human Rights,

adopted by the UN General Assembly on

December 10, 1948,

http://www.un.org/Overview/

rights.html.

6. Based on Article 3a of the Protocol to

Prevent, Suppress and Punish Trafficking in

Persons, Especially Women and Children,

Supplementing the United Nations

Convention Against Transnational

Organized Crime,

http://www.uncjin.org/Documents/Conven

tions/dcatoc/final_documents_2/conven-

tion_%20traff_eng.pdf.


60


оо

бщ

ен

ия

Президент МОООТ — директор НИИ СП им. Н.В. Скли-

фосовского, профессор М.Ш. Хубутия.

Вице-президент МОООТ — руководитель Центра транс-

плантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-

ского, профессор А.В. Чжао.

Исполнительный директор МОООТ — ст.н.с. Центра

трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-

фосовского, к.м.н. О.И. Андрейцева.

К сожалению, становление такой сложной и важной от-

расли медицины, как трансплантология, в нашей стране идет

очень медленно, с преодолением значительных трудностей.

В России недопустимо мало трансплантационных центров,

в связи с чем большинство пациентов в регионах не обеспече-

но трансплантологической помощью.

Межрегиональная общественная организация «Общество

трансплантологов» основной своей целью ставит объединение

в своих рядах трансплантологов, а также реаниматологов, хи-

рургов, анестезиологов и медицинских специалистов смежных

отраслей для поддержки развития трансплантологии в Россий-

ской Федерации. Нам необходимо добиться привлечения инте-

реса общественности, научных и практических медицинских

кадров к решению комплексных вопросов трансплантации ор-

ганов и органного донорства в России.

МОООТ планирует оказывать содействие в повышении

уровня научных знаний и практических навыков специалистов

в области трансплантации органов и органного донорства,

в том числе посредством выпуска периодического медицин-

ского научно-практического журнала «Трансплантология»,

участия в формировании положительного общественного мне-

ния в отношении органного донорства.

МОООТ также планирует путем обращения в Минздрав-

соцразвития РФ и другие руководящие органы российского

здравоохранения содействовать разработке и внедрению про-

грамм, направленных на улучшение условий и оказание под-

держки пациентам, нуждающимся в трансплантации органов.

Для достижения поставленных целей МОООТ в соответст-

вии со своим уставом планирует:

• содействовать научной разработке и внедрению достижений

науки и техники в области трансплантации органов и орган-

ного донорства;

• оказывать научно-методическую и практическую помощь

специалистам в области трансплантации органов и органного

донорства;

• устанавливать контакты с российскими и иностранными ор-

ганизациями, заинтересованными в изучении и решении

сходных проблем;

• пропагандировать цели своей деятельности и информировать

о ней общественность, используя для этого средства массовой

информации;

• способствовать созданию новых региональных центров

трансплантации органов;

• содействовать подготовке и переподготовке специалистов,

связанных в своей профессиональной деятельности с транс-

плантацией органов и органным донорством;

• участвовать в разработке предложений по совершенствова-

нию учебных планов и программ преподавания по тематике

деятельности организации в высших и средних медицинских

учебных заведениях, включая послевузовское образование;

• содействовать организации медицинской, психологиче-

ской, правовой помощи пациентам, нуждающимся в транс-

плантации органов и перенесшим трансплантацию органов;

• организовывать и проводить научные конгрессы, школы,

конференции, семинары по вопросам, связанным с проб-

лемой трансплантации органов и органного донорства,

принимать участие в посвященных данной тематике рос-

сийских и международных конгрессах, школах, симпозиу-

мах, конференциях;

• содействовать обеспечению пациентов, нуждающихся

в трансплантации органов, бесплатными жизненно необхо-

димыми препаратами;

• создавать Web-страницы в Интернете с целью просвещения

и повышения осведомленности по проблемам транспланта-

ции органов и органного донорства;

• содействовать развитию общественных инициатив в сфере

трансплантации органов и органного донорства;

• осуществлять просветительскую деятельность среди насе-

ления с целью повышения его информированности в воп-

росах, связанных с проблемой трансплантации органов

и органного донорства.

Вступление в МОООТ является добровольным. Членами

организации могут стать граждане Российской Федерации,

иностранные граждане и лица без гражданства, законно нахо-

дящиеся в Российской Федерации, за исключением случаев,

установленных международными договорами Российской Фе-

дерации или федеральными законами, достигшие 18 лет, преи-

мущественно являющиеся специалистами-трансплантолога-

ми, а также реаниматологами, хирургами, анестезиологами,

представителями смежных областей, разделяющие уставные

цели Организации, признающие и выполняющие Устав Орга-

низации и уплачивающие вступительные взносы.

Высшим руководящим органом Организации является

Конференция делегатов от региональных отделений Организа-

ции, правомочная принимать решения по всем вопросам дея-

тельности Организации.

Глубокоуважаемые коллеги, приглашаем вас вступить в ряды МОООТ!

Для вступления в МОООТ необходимо заполнить заявлениеи анкету, вложенные в журнал, и отправить по факсу

+7 (495) 625-85-78 или почтой по адресу: 109443, Москва, а/я 35.

Становление трансплантологии в нашей стране — процесс

неизбежный, продиктованный временем. Однако для его уско-

рения, успешного преодоления всех возникающих проблем,

постоянного обмена опытом нам следует объединиться.

Желаю вам успехов в вашем нелегком труде!

С уважением, исполнительный директор МОООТ

О.И. Андрейцева

О М е ж р е г и о н а л ь н о й о б щ е с т в е н н о й о р г а н и з а ц и и « О Б Щ Е С Т В О Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г О В »

Гл у б о к о у в а ж а е м ы е к о л л е г и !В феврале 2008 г. была основана и начала свою деятельность Межрегиональная общественная организация «Обще-ство трансплантологов» (МОООТ). В ее рядах сейчас насчитывается более 150 врачей различных специальностей.


Со

об

ще

ни

я

61

18 апреля 2009 г. в Москве была проведена 1-я конференция

Межрегиональной общественной организации «Общество

трансплантологов» (МОООТ). Со вступительной речью к участ-

никам конференции обратился президент МОООТ, директор

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского профессор

М.Ш. Хубутия. В своем приветствии он подчеркнул важность

данного события, рассказал, что послужило основанием для об-

разования МОООТ, ее целях и задачах. Главная цель МООТ —

содействие развитию трансплантологии в России, для чего необ-

ходимо создание профессионального объединения трансплан-

тологов, чтобы совместно решать задачи, стоящие перед специ-

алистами в этой области. Освещая историю развития трансплан-

тологии, профессор М.Ш. Хубутия остановился на деятельности

великого российского ученого — основоположника мировой

и отечественной трансплантологии В.П. Демихова.

На конференции были обсуждены вопросы органного до-

норства в различных регионах Российской Федерации, а также

актуальные проблемы трансплантации органов в нашей стране.

Темы докладов, прозвучавших на первом заседании кон-

ференции, касались органного донорства в Российской Феде-

рации в целом, Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге

и Уральском регионе в частности, а также отношения врачей-

реаниматологов в этих регионах к органному донорству. С док-

ладами выступили М.Г. Минина (Москва), Ф.К. Жеребцов

(Санкт-Петербург), Я.Г. Мойсюк (Москва), И.Ю. Серебряков

(Екатеринбург). Поднятые вопросы вызвали живой интерес

у участников конференции. К дискуссии по проблеме органно-

го донорства присоединились трансплантологи из Белгорода

и Минска (Республика Беларусь). Белорусские коллеги расска-

зали о своем опыте, отметив, что органное донорство и транс-

плантация органов в их республике находят всемерную под-

держку со стороны государства, Министерства здравоохране-

ния и президента Республики Беларусь. Об этом свидетельст-

вуют, в частности, создание института трансплантационных

координаторов, налаженность системы транспортировки до-

норских органов в пределах страны. Благодаря такому положе-

нию в течение последнего года трансплантация органов в рес-

публике развивается быстрыми темпами.

К сожалению, специалисты из Уральского региона, Москвы

и Санкт-Петербурга были вынуждены констатировать, что

в Российской Федерации в области органного донорства сохра-

няется много нерешенных вопросов, и это замедляет развитие

трансплантологии в стране. Все выступающие отметили, что

в России также необходимы создание системы трансплантаци-

онной координации, выделение во всех крупных многопро-

фильных стационарах ставок трансплантационных координато-

ров, регулярное проведение школ, семинаров и конференций

трансплантационных координаторов.

На втором заседании, посвященном трансплантации

печени, выступили А.В. Чжао (Москва), Ф.К. Жеребцов

(Санкт-Петербург), Н.В. Жуков (Москва), С.В. Журавель

(Москва). Обсуждались вопросы трупной трансплантации

печени, возможности оценки качества донорской печени,

бактериальные осложнения после трансплантации этого

органа, а также химиотерапия (применение препарата нек-

савар) при гепатоцеллюлярном раке. Оживленную дискус-

сию вызвала тема трансплантации печени у пациентов

с циррозом печени вирусной этиологии, профилактики

и лечения возвратных вирусных гепатитов В и С в транс-

плантированной печени. К обсуждению проблемы лечения

пациентов с гепатоцеллюлярным раком присоединились

специалисты-онкологи из онкологических стационаров

Москвы и Санкт-Петербурга.

Третье заседание было посвящено трансплантации

сердца и легких. С обзорным докладом о трансплантации

сердца в мире и в нашей стране выступил К.В. Шаталов

(Москва). Опытом выполнения трансплантации сердца

в Федеральном научном центре трансплантологии и ис-

кусственных органов им. акад. В.И. Шумакова поделился

Р.Ш. Саитгареев. Об уникальном случае трансплантации

трахеи, выполненной в Российском научном центре хи-

рургии им. Б.В. Петровского, рассказал В.Д. Паршин

(Москва). По мнению выступавших, трансплантация

сердца, легких, сердечно-легочного комплекса, трахеи

в нашей стране не имеет в настоящее время должного раз-

вития. Несколько центров страны готовы приступить

к реализации программ по трансплантации сердца, и это

следует сделать как можно скорее.

На завершающем заседании конференции рассматрива-

лись вопросы трансплантации почки и поджелудочной железы.

С докладами выступили М.М. Каабак (Москва), А.В. Пинчук

(Москва), С.Б. Семченко (Омск). Поднимались проблемы как

трупной, так и родственной трансплантации почки. Были от-

мечены успехи в области развития программ сочетанной транс-

плантации почки и поджелудочной железы. Наряду с этим об-

суждались организационные трудности, препятствующие ак-

тивному развитию таких программ в регионах.

Подводя итоги конференции, ее участники единодушно

пришли к выводу о необходимости объединения специали-

стов-трансплантологов в профессиональный союз, который

мог бы влиять на формирование стандартов оказания транс-

плантологической помощи в масштабах не только отдельных

регионов, но и всей страны, тем самым способствуя развитию

этой высокотехнологической отрасли медицины в России.

Вице-президент МОООТ А.В. Чжао

О 1 - й к о н ф е р е н ц и и М е ж р е г и о н а л ь н о й о б щ е с т в е н н о й о р г а н и з а ц и и

« О Б Щ Е С Т В О Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г О В »

62

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 1 ’ 0 9Н

ек

ро

ло

г

7 января 2009 г. скоропостижно скончался профессор,

доктор медицинских наук, лауреат Государственной пре-

мии РФ Александр Константинович Ерамишанцев.

А.К. Ерамишанцев родился в 1938 г. После окончания

I Московского медицинского института им. И.М. Сечено-

ва в 1963 г. работал хирургом в Институте переливания

крови под руководством профессора М.Д. Пациоры, с 1965

по 1968 г. проходил обучение в аспирантуре НИИКиЭХ.

С 1968 по 2009 гг. А.К. Ерамишанцев являлся сот-

рудником ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН,

работая все годы в отделении экстренной хирургии

и портальной гипертензии, которое с 1970 г. и по насто-

ящее время располагается на базе городской клиниче-

ской больницы № 20. С 1989 по 2006 г. был руководите-

лем отделения.

Профессор А.К. Ерамишанцев являлся ведущим уче-

ным страны по одной из наиболее важных проблем гастро-

энтерологии — хирургии портальной гипертензии. Благо-

даря его исследованиям в этой области удалось значитель-

но расширить сведения о патогенезе этой болезни и выяс-

нить роль порока развития сосудов портальной системы

в ее формировании.

Осмысление накопленного в отделении многолетне-

го опыта позволило А.К. Ерамишанцеву по-новому по-

дойти к формулированию концепции хирургического ле-

чения портальной гипертензии, результатом чего яви-

лись пионерские для нашей страны разработки по при-

менению сосудистых портокавальных анастомозов огра-

ниченного диаметра у больных циррозом печени, ис-

пользование комплекса малоинвазивных методов гемо-

стаза при кровотечении из варикозно-расширенных вен

пищевода и желудка, внедрение перитониовенозных кла-

панных шунтов при диуретикорезистентном асците, пе-

реоценка показаний к спленэктомии.

Под руководством А.К. Ерамишанцева в отделении

были разработаны и внедрены специализированные пре-

параты для коррекции белково-энергетической недоста-

точности у больных циррозом печени. При личном уча-

стии А.К. Ерамишанцева и под его руководством впервые

в нашей стране в 1990 г. была осуществлена ортотопиче-

ская трансплантация печени.

На базе скоропомощной больницы № 20 А.К. Ерами-

шанцев активно разрабатывал вопросы лечения острого

панкреатита и перитонита.

За более чем 40-летний период работы в ГУ РНЦХ

им. акад. Б.В. Петровского РАМН А.К. Ерамишанцев, яв-

ляясь носителем прогрессивных научных идей, добился

больших успехов в научно-практической деятельности, что

характеризует его как крупного ученого-новатора, «патри-

ота» одного из наиболее трудных разделов гастроэнтероло-

гии — гепатологии.

А.К. Ерамишанцев обладал широкой эрудицией, его

научные интересы были чрезвычайно многогранны. Им

опубликованы более 200 научных работ, посвященных

различным разделам хирургии, в том числе 1 моногра-

фия и отдельные главы в 2 монографиях. Под его руко-

водством защищено 20 кандидатских и 10 докторских

диссертаций.

В 1978 г. А.К. Ерамишанцев был награжден значком

«Отличник здравоохранения». В 1993 г. за разработку

и внедрение в клиническую практику эффективных ме-

тодов диагностики и лечения новообразований печени

А.К. Ерамишанцев в составе группы авторов был удо-

стоен Государственной премии РФ в области науки

и техники.

Добрый, отзывчивый, бескорыстный, Александр Кон-

стантинович Ерамишанцев был прекрасным учителем

и щедро делился своим хирургическим мастерством.

Успешная работа хирургической клиники ГКБ № 20 во

многом связана с именем этого замечательного человека.

Светлая память об Александре Константиновиче Ерами-шанцеве навсегда сохранится в сердцах любящих его учени-ков, сотрудников Российского научного центра хирургииРАМН и больницы.

Александр Константинович

Е Р А М И Ш А Н Ц Е В

63

Журнал состоит из разделов: «От редакции», «Обзорные статьи и лекции», «Оригинальные исследования», «Случай из пра-

ктики», «Страницы истории», «Письма редактору», «Сообщения».

Обзорные статьи и лекции . Обзорные статьи должны быть структурированы. Кратко представляются методы поиска лите-

ратуры и ключевые слова, которыми пользовались авторы. Обязательным является поиск литературы в базе данных

PubMed (www.pubmed.gov). Источники литературы включают оригинальные исследования, метаанализы, кокрановские об-

зоры и клинические руководства (Clinical Guidelines). Ссылки на неопубликованные материалы, включая диссертации,

не допускаются. Объем обзорных статей — 10—12 страниц, до 60 источников.

Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения, представленные в лекции, должны быть обоснованы с точки зрения до-

казательной медицины. Объем — до 12 страниц, до 30 источников.

Оригинальные исследования . Должны быть структурированы: введение, материал и методы, результаты, обсуждение, за-

ключение. В разделе «Материал и методы» должны быть представлены данные об одобрении исследования Этическим ко-

митетом или соответствии требованиям Хельсинкской декларации; для всех субъектов исследования должно быть получено

информированное согласие. Статистические методы: указываются конкретные тесты, условия их применения, статистиче-

ские программы. В заключении обязательны рекомендации по практическому применению результатов исследования. Объ-

ем — до 8 страниц, не более 30 источников.

Случай из практики . Могут быть представлены: редкое заболевание, необычные проявления или сочетания заболеваний,

ошибки и трудности диагностики и т.п. Объем — не более 4—5 страниц, не более 3 иллюстраций, не более 15 источников.

Письма редактору . Отражают мнения читателей о материалах, ранее опубликованных в журнале, и/или кратко представля-

ют данные оригинальных исследований. Объем — до 2 страниц, 5 источников, 1 рисунок или таблица.

Технические требования к рукописям. Статьи, направляемые в журнал, должны соответствовать «Единым требованиям к ру-

кописям, представляемым в биомедицинские журналы» (Ann Intern Med 1997;126:36—47).

Рукопись печатается на одной стороне листа шрифтом 14 через 1,5 интервала, с полями не менее 2 см (приблизительно

1800 знаков на странице). Рукопись должна включать в себя: резюме и ключевые слова, текст, таблицы и рисунки с подпи-

сями, список литературы. После названия статьи указываются фамилия и инициалы каждого автора и учреждение, а также

электронный адрес автора, ответственного за переписку.

Для обзоров, лекций и оригинальных статей обязательно резюме на русском языке для перевода (не более 250 слов) и 3—10

ключевых слов. Для обзоров и лекций резюме неструктурированное, для оригинальных исследований — структурированное.

Ссылки на литературу нумеруются последовательно, в порядке упоминания в тексте и обозначаются арабскими цифрами

в квадратных скобках. Примеры оформления литературных источников представлены ниже.

Статья в журнале:

1. Benetos A., Rudnichi A., Thomas F. et al. Influence of heart rate on mortality in a French population: role of age, gender

and blood pressure. Hypertension 1999;33:44—52.

2. Аронов Д.М. Каскад терапевтических эффектов статинов. Кардиология 2004;10:85—94.

Книга:

1. Kaplan N., editor. Hypertension, microcirculation and end organ damage. London: Lippincott Williams and Wilkins, 2002.

2. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М., 1997.

Глава в книге:

1. Phillips S.J., Whisnant J.P. Hypertension and stroke. In: J.H. Laragh, B.M. Brenner, editors. Hypertension: pathophysiology, diag-

nosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465—78.

Фотографии должны быть в оригинале или в электронном виде в формате tiff с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм).

Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате Adobe Illustrator (но не MS PowerPoint или MS Excel).

К рукописи должно быть приложено сопроводительное письмо на имя главного редактора, в котором обязательно указывается,

что статья ранее не была опубликована и не направлена одновременно в другой журнал; что все авторы статьи ее одобрили,

соответствуют критериям авторства и способны подтвердить достоверность представленных данных.

Все статьи, присланные в журнал, подвергаются анонимному рецензированию.

Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук

по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно.

Статьи следует направлять по e-mail: wr i [email protected]

П Р А В И Л А Д Л Я А В Т О Р О В

64

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 1 ’ 0 9А

нн

от

ац

ии

с

та

те

й,

о

пу

бл

ик

ов

ан

ны

х

в

да

нн

ом

н

ом

ер

е Аннотации статей, опубликованных в данном номереКлинико-хирургические вопросы прижизненного донорства фрагментов печени

Э.Ф. Ким, C.А. Бекбауов, Т.М. Ашуба, А.А. Богданов-Березовский, Д.С. Бурмистров, С.П. Нелюбин, В.В. Ховрин, Ю.Е. Михайлов, Ю.Р. Камалов

Обобщен 7-летний опыт получения фрагментов печени от 104 живых родственных доноров (РД) для проведения ортотопических трансплантацийу больных с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени. Приведены основные принципы отбора РД, хирургическая тех-ника и спектр послеоперационных осложнений: кровотечения — 1 (0,95%), грыжеобразование — 1 (0,95%), желчные затеки — 3 (2,85%). Все про-оперированные РД полностью медико-социально реабилитированы.

Ключевые слова: родственная трансплантация печени, живые родственные доноры, резекции печени.

Контакты: Эдуард Феликсович Ким [email protected]

Методика формирования и ведения Листа ожидания трансплантации печени

М.Ш. Хубутия, О.И. Андрейцева, С.В.Журавель, В.А. Гуляев, А.А. Салиенко, А.В. Чжао

Представлен опыт формирования Листа ожидания трансплантации печени в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Международные рекомендации,касающиеся обследования реципиентов, оценки степени тяжести терминального заболевания печени, класса неотложности выполнения опера-ции даны с учетом опыта ведения 324 пациентов с различными заболеваниями печени. Проанализирована структура Листа ожидания по этиоло-гии заболевания, подчеркнута необходимость динамической оценки степени тяжести реципиента, а также профилактики и лечения вирусных за-болеваний в перитрансплантационном периоде.

Ключевые слова: «лист ожидания», трансплантация печени, обследование реципиентов, показания к трансплантации.

Контакты: Ольга Ивановна Андрейцева [email protected]

Поздняя дисфункция трансплантированной почки: морфологическая структура, критерии диагностики


Патология трансплантированной почки включает в себя широкий спектр заболеваний, различающихся по своей природе, механизмам развития итемпам прогрессирования. В ранние сроки после трансплантации почки важнейшей причиной дисфункции трансплантата остается острое от-торжение, возникающее вследствие ответа иммунной системы реципиентана трансплантационные антигены донора и развивающееся с активацией как клеточного, так и гуморального звена иммунного ответа. На позд-них сроках одной из основных причин отдаленных потерь трансплантированной почки является хроническая дисфункция трансплантата, мор-фологическим субстратом которой является прогрессирующий нефросклероз. Развитие нефросклероза в трансплантате, как правило, связано ссочетанным действием целого ряда как иммунных, так и неспецифических факторов, однако в большинстве случаев особенности морфологиче-ской картины позволяют выявить преобладание того или иного механизма в его происхождении и в соответствии с этим выделять отдельныенозологические формы. К последним относятся хроническое отторжение, нефротоксичность, индуцированная ингибиторами кальциневрина, атакже нефросклероз, вызванный причинами, не связанными с отторжением, такими как ишемически-реперфузионное повреждение, обструк-тивная нефропатия, вирусное поражение трансплантата и др. Также по мере увеличения срока с момента аллотрансплантации почки(АТП)возрастает и частота возвратной и de novo патологии, наиболее распространенными вариантами которой являются IgA-нефропатия,фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, диабетическая нефропатия и др. Пункционная биопсия с использовани-ем иммунофлюоресценции и электронной микроскопии и является «золотым стандартом» диагностики патологии трансплантированной почки,поскольку лишь морфологическая верификация диагноза позволяет подобрать адекватную иммуносупрессивную терапию и тем самым улучшитьотдаленные результаты АТП. В статье приведены критерии диагностики и особенности морфологической картины различных вариантов пато-логии почечного трансплантата.

Ключевые слова: патология почечного трансплантата, отторжение, нефросклероз, нефротоксичность ингибиторв кальцинейрина, возвратныйгломерулонефрит.

Контакты: Екатерина Сергеевна Столяревич [email protected]



Заместительная клеточная терапия рассматривается как способ коррекции функциональной несостоятельности органов и тканей при их пора-жении. Это направление выделилось в самостоятельную клиническую дисциплину. Интенсивные исследования биологических свойств стволовыхклеток (СК) представили убедительные свидетельства их универсальной пластичности, способности репопулировать поврежденные ткани. Тех-нические возможности сегодняшнего дня значительно обогнали уровень наших знаний о биологии СК. Однако еще не получены бесспорные гарантиибиологической безопасности трансплантации СК. В связи с этими обстоятельствами предлагается при травме стимулировать резидентные СКвзрослых тканей, создавая условия для реализации их регенераторного потенциала.

Ключевые слова: стволовая клетка, регенерации тканей, клеточная терапия.

Контакты: Валерий Борисович Хватов [email protected]


Ан

но

та

ци

и

ст

ат

ей

,

оп

уб

ли

ко

ва

нн

ых

в

д

ан

но

м

но

ме

ре

65

Роль портокавального шунтирования в эру трансплантации печени


Дефицит донорских органов является главным фактором, ограничивающим применение ортотопической трансплантации печени при циррозах.В связи с этим применение различных методов хирургической коррекции портальной гипертензии продолжает быть актуальным. Материал и методы. Проведено хирургическое лечение 107 пациентов с синдромом портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени.До хирургического лечения гастроэзофагеальные кровотечения отмечены у 64 (59,8%) больных, у 27 (35,5%) пациентов было более 2 эпизодов пи-щеводно-желудочных кровотечений. Средний балл по шкале MELD составил 8,54±3,31. Дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) выполнен46 больным, различные виды парциального шунтирования 61 пациенту. Исследовали скорость плазменной элиминации индоцианового зеленого. Про-водили гистоморфометрическое исследование биоптатов печени. Результаты. Энцефалопатия I—II степени после ДСРА развилась в 15,2%, пос-ле парциальных анастомозов в 15,1% случаев. Послеоперационная летальность составила 9,3%. Рецидивы пищеводно-желудочных кровотеченийв раннем послеоперационном периоде отмечены у 12 пациентов. Выживаемость больных с ДСРА и после выполнения парциальных портокавальныханастомозов была сравнима. Медиана жизни составила 60±5,1 мес. Выводы. Продолжительность жизни пациентов после портокавального шунтирования определяется степенью выраженности печеночной деком-пенсации. Выявлены основные факторы риска: выраженность отечно-асцитического синдрома, уровень сывороточного альбумина, общий билиру-бин, международное нормализованное отношение и остаточная концентрация индоцианина на 15-й минуте. Чувствительность и специфичностьданной группы критериев составляют 84,2 и 70,0% соответственно.

Ключевые слова: синдром портальной гипертензии, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, портокавальное шунтирование, транс-плантация печени, факторы прогноза.

Контакты: Илья Игоревич Дзидзава [email protected]

Трансъюгулярный внутрипеченочный портокавальный шунт как этап подготовки к трансплантации печени

П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, А.А. Поликарпов, М.И. Генералов, И.О. Руткин, О.А. Герасимова, Ф.К. Жеребцов

Цель — оценить первые результаты TIPS как метода профилактики осложнений портальной гипертензии у больных в период ожидания донорскойпечени.Материал и методы. TIPS выполнен у 6 пациентов, внесенных в «лист ожидания» ортотопической трансплантации печени (ОТП). Показаниямик TIPS были продолжающееся кровотечение (n=1) или высокий риск рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка(n=4), диуретикорезистентный асцит (n=1).Результаты. TIPS успешно проведен у всех больных. Портовенозный градиент снизился в 2—3 раза (до 9—12 мм рт.ст.). За время дальнейшего на-блюдения рецидива варикозного кровотечения или асцита не было ни у одного пациента. Данные допплерографии свидетельствовали о хорошейфункции шунта. У 3 больных успешно выполнена ОТП соответственно через 2, 8 и 19 мес после TIPS, 1 больная в течение 5 мес находится в ожи-дании, а 2 пациента скончались через 1 и 5 мес от сепсиса и печеночной недостаточности соответственно. Заключение. Первые результаты свидетельствуют о том, что у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, TIPS можнорассматривать как «мостик» безопасности в период ожидания донорской печени.

Ключевые слова: портокавальный шунт, интервенционная радиология, цирроз печени, портальная гипертензия, ортотопическая трансплантацияпечени.

Контакты: Павел Гадельгараевич Таразов [email protected]

Влияние окклюзии нижней полой вены при ортотопической трансплантации печени без применения обходного вено-венозного шунтирования на раннюю послеоперационную функцию почек (предварительный анализ)

Е.О. Сантоцкий, А.Ф. Минов, Д.И. Юрлевич, Л.В. Кирковский, С.В. Коротков, Д.П. Харьков, Л.С. Болонкин, Ю.В. Слободин, Е.Л. Авдей, А.М. Федорук, А.М. Дзядзько, А.Е. Щерба, О.О. Руммо, И.Л. Кулинкович, П.В. Козич

Пережатие нижней полой вены (НПВ) при классической методике ортотопической трансплантации печени (ОТП) может сопровождаться вы-раженными гемодинамическими изменениями и провоцировать почечную дисфункцию. Изучено влияние пережатия НПВ при ОТП без обходного ве-но-венозного шунтирования на раннюю послеоперационную функцию почек у 6 пациентов. Функция почек оценивалась по клиренсу креатинина наосновании формулы Cockcroft-Gault в 1, 3, 7 и 10-е послеоперационные сутки. Клиренс эндогенного креатинина был снижен в 1-е послеоперационныесутки — 68,2±18,1 (24,3—146) мл/мин и значительно коррелировал с таковым перед ОТП, с уровнем среднего артериального давления (СрАД) вовремя агепатического периода и с возрастом. При этом срАД во время агепатического периода оставалось в пределах нормы — 77,2±1,59 (71,6—81,6) мм рт.ст., а клинически значимая почечная недостаточность развилась у пациентки с выраженным нарушением функции почек до операции.Таким образом, пережатие НПВ при ОТП в нашем исследовании вело к снижению клиренса эндогенного креатинина в 1-е послеоперационные су-тки, но не приводило к клинически значимому ухудшению почечной функции.

Ключевые слова: трансплантация печени, окклюзия нижней полой вены, послеоперационные осложнения, острая почечная недостаточность.

Контакты: Алексей Евгеньевич Щерба, Минск, ул. Семашко, 8, ГКБ № 9, отделение портальной гипертензии

Формирование донор-специфической иммунотолерантности у реципиентов аллогенных родственных почек

В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, М.М. Морозова, Л.А.Шишло, Н.Н.Бабенко, А.К. Зокоев

Успешная трансплантация почек невозможна без иммунодепрессивной терапии. В одноцентровом ретроспективном исследовании проведено срав-нение эффективности иммуносупрессии даклизумабом (зенапакс) и алемтузумабом (кэмпас). Материал и методы. Из 64 пациентов после родственной трансплантации почек 34 получали даклизумаб, 30 — алемтузумаб. Определяли абсо-

66

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 1 ’ 0 9А

нн

от

ац

ии

с

та

те

й,

о

пу

бл

ик

ов

ан

ны

х

в

да

нн

ом

н

ом

ер

е лютное количество лимфоцитов периферической крови. Проводили морфологическую оценку биоптатов почечных трансплантатов по Banff. Результаты. После введения алемтузумаба отмечено более выраженное уменьшение абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, а ча-стота острого криза отторжения была в 1,5 раза ниже, чем после введения даклизумаба.Вывод. В ходе исследования показаны более выраженная иммунодепрессивная активность алемтузумаба по сравнению с даклизумабом и способ-ность первого сформировать донор-специфическую иммунотолерантность у реципиентов аллогенных почек.

Ключевые слова: (аллогенная) трансплантация почки, иммунодепрессия, сравнительное исследование, зенапакс, кэмпас.

Контакты: Михаил Михайлович Каабак [email protected]

Применение заместительной почечной терапии после трансплантации печени

С.В. Журавель, Е.Н. Дорофеева, Н.К. Кузнецова, А.О. Чугунов, В.В. Киселев, А.М. Талызин, Л. В. Донова, А.В. Чжао

Цели исследования — анализ причин развития острой почечной недостаточности (ОПН) и изучение эффективности заместительной почечной те-рапии (ЗПТ) в лечении этого состояния после трансплантации печени.Материал и методы. Проанализированы 80 пересадок печени, которые были проведены с 2000 по 2008 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю составили 29 больных с развившейся ОПН, которым проводилась ЗПТ в послеоперационномпериоде, 2-ю — 51 пациент без показаний к ЗПТ. Результаты. ЗПТ выполнялась 29 (36,3%) пациентам в послеоперационном периоде. У 23 (79,3%) из них в предоперационном периоде определял-ся гепаторенальный синдром. У 20 (72,4 %) пациентов из 29, нуждавшихся в проведении ЗПТ, на фоне проводимого лечения функции почек вос-становились, и они были выписаны из клиники. У этих больных в результате проведенного лечения отмечена стабилизация состояния, разреше-ние ОПН произошло в течение 12,7 ± 6,2 сут. Среднее количество проведенных процедур, необходимых для восстановления функции почек, со-ставило 8,8 (от 1 до 56). Заключение. Гепаторенальный синдром в дооперационном периоде является прогностическим фактором развития ОПН в послеоперационном пери-оде. При этом ОПН имеет благоприятный прогноз после трансплантации печени. При первично не функционирующем печеночном трансплантатеэкстракорпоральные методы имеют низкую эффективность и являются поддерживающей терапией до ретрансплантации печени.

Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, острая почечная недостаточность, гепаторенальный синдром, заместительная почеч-ная терапия.

Контакты: Сергей Владимирович Журавель [email protected]

Комбинированная профилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В


В статье рассмотрен случай выполнения успешной трупной ортотопической трансплантации печени (ОТП) пациенту с циррозом печени HBV-этиологии. Рассмотрена дооперационная противовирусная терапия аналогами нуклеозидов, в том числе возникновение лимивудинустойчивой му-тации вируса гепатита В (YMDD-мутации) на фоне длительной терапии препаратом зеффикс, необходимость конверсии на препарат энтекавир(бараклюд). Приведена схема комбинированной иммунопрофилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В с приме-нением специфического иммуноглобулина (HB Ig, неогепатект) и энтекавира (бараклюд). Итогом лечения пациента явилось отсутствие инфици-рования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в течение 420 суток после ОТП.

Контакты: Ольга Ивановна Андрейцева [email protected]


67

« М А Н У Л Ь Н А Я К О Р Р Е К Ц И Я Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Х Н А Р У Ш Е Н И Й

У Д Е Т Е Й Д О 1 Г О Д А »

Е.А. Гореликова

Издание представляет собой учебное пособие для врачей-педиатров, детских неврологов, специа-

листов по восстановительной медицине и лечебной физкультуре, мануальных терапевтов, а так-

же для детских массажистов. В нем рассматриваются особенности становления двигательного

стереотипа детей грудного возраста и наиболее распространенные виды нарушений в формирова-

нии мышечной системы малышей, приводятся методики и комплексы упражнений, а также реко-

мендации по коррекции часто встречающихся двигательных нарушений в соответствии с возрас-

том ребенка. Цветные иллюстрации призваны помочь в усвоении материала.

Книга может быть полезной не только детским врачам и массажистам, но и родителям.

Приобрести книгу можно в магазине «Медицинская книга» (Москва, Комсомольский проспект,

25), а также заказать в издательстве по телефону: 8(499) 929-96-19.

У В А Ж А Е М Ы Е Ч И Т А Т Е Л И !В И з д а т е л ь с к о м д о м е « А Б В - п р е с с » в ы ш л и к н и г и :

« Д Е Г Е Н Е Р А Т И В Н О - Д И С Т Р О Ф И Ч Е С К И Е З А Б О Л Е В А Н И Я

Ш Е Й Н О Г О О Т Д Е Л А П О З В О Н О Ч Н И К А »

И.Н. Шевелев, А.О. Гуща

В книге обобщен опыт хирургического и консервативного лечения дегенеративно-дистрофических

заболеваний шейного отдела позвоночника, представлена современная диагностическая и пато-

физиологическая концепция лечения этой патологии.

Монография содержит разделы, посвященные патологической анатомии и биомеханике шейного

отдела позвоночника при развитии дегенеративно-дистрофических изменений. Большое внимание

уделено неврологической диагностике и нейровизуализации дегенеративной компрессии спинного

мозга и корешков. Включено описание хирургических вмешательств при различной степени рас-

пространенности дегенеративного процесса и формировании специфического неврологического

синдрома (в частности, синдрома позвоночной артерии).

Книга представляет интерес для широкого круга специалистов — нейрохирургов, вертебрологов,

невропатологов, специалистов диагностического профиля, а также для врачей-реабилитологов,

остеопатов и мануальных терапевтов.

Приобрести книгу можно в магазине «Медицинская книга» (Москва, Комсомольский проспект,

25), а также заказать в издательстве по телефону: 8(499) 929-96-19.

Стоимость книги — 1000 руб, с пересылкой — 1100 руб.

У в а ж а е м ы е к о л л е г и !

В Издательстве ООО «АБВ-пресс» готовится к печати книга « К Л И Н И Ч Е С К А Я М А М М О Л О Г И Я ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о ) »

под редакцией акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова и проф. В.П. Летягина

Высокая заболеваемость раком молочной железы среди женщин привела к бурному развитию онко-

маммологии. Успехи молекулярной биологии, генетики, биохимии позволили глубже проникнуть

в сущность этого страдания и выявить целый ряд новых прогностических признаков, позволяющих

предсказать с определенной долей достоверности исход заболевания и выработать оптимальную

диагностическую и лечебную тактику. Достижения современной хирургии, лучевой и особенно

лекарственной терапии дают возможность создать высокоэффективные программы лечения этой

категории больных.

Монография основана на опыте самого крупного в РФ онкологического учреждения — РОНЦ

им. Н.Н. Блохина РАМН — и отличается практической направленностью. Книга особенно ценна

для практических врачей — маммологов, хирургов, онкологов, рентгенологов, радиологов, химио-

терапевтов, а также студентов медицинских вузов.

В ы х о д к н и г и з а п л а н и р о в а н н а и ю л ь 2 0 0 9 г .

Фамилия nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Имя nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Отчество nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Ученая степень, звание nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Должность, стаж nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Специализация, узкая специальность nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Учреждение nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Руководитель учреждения nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Отделение/кафедра nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Коечный фонд nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Заведующий отделением nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Рабочий адрес (с почтовым индексом), телефон nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn


Домашний адрес (с почтовым индексом), телефон nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn



Электронный адрес nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

На какой адрес Вы хотели бы получать журналы? nnРабочий nn Домашний

Я хочу получать следующие издания:

nn Опухоли женской репродуктивной системы nn Вместе против рака. Врачам всех специальностей

nn Онкоурология nn Онкогематология

Дата заполнения nnnn nnnn nnnnnnnn г.

У В А Ж А Е М Ы Е К О Л Л Е Г И !

Подписка на журнал « Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я »

по каталогам «Почта России»,

«Пресса России» — с января 2010 г.

Если Вы хотите получать журнал в 2009 г. по рассылке,

заполните анкету и пришлите ее по адресу: 109443, Москва, а/я 35.

e-mail: a b v @ a b v p r e s s . r u

Трансплантология №1 2009

Documents

Transcript of Трансплантология №1 2009