Трансплантология №1 2010

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

1‘10

е ж е к в а р т а л ь н ы й н у ч н о - п р а к т и ч е с к и й р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

Г Л А В Н Ы Й Р Е Д А К Т О Р

проф., д.м.н. М.Ш. Хубутия

Заместитель главного редактора

проф., д.м.н. А.В. Чжао (Москва)

Ответственный секретарь

к.м.н. О.И. Андрейцева (Москва)

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я К О Л Л Е Г И Я

проф., д.м.н. Э.М. Балакирев (Москва)

акад. РАМН Л.А. Бокерия (Москва)

проф., д.м.н. А.В. Ватазин (Москва)

проф., д.м.н. Э.И. Гальперин (Москва)

член-корр. РАМН С.В. Готье (Москва)

проф., д.м.н. Д.А. Гранов (Санкт-Петербург)

акад. РАМН М.И. Давыдов (Москва)

проф., д.м.н. С.Л. Дземешкевич (Москва)

проф., д.м.н. М.М. Каабак (Москва)

проф., д.м.н. Э.Ф. Ким (Москва)

член-корр. РАМН И.Д. Кирпатовский (Москва)

к.м.н. М.Г. Минина (Москва)

проф., д.м.н. Я.Г. Мойсюк (Москва)

проф., д.м.н. Н.А. Томилина (Москва)

проф., д.м.н. В.Б. Хватов (Москва)

Научный редактор

к.м.н. И.А. Курмуков (Москва)

E D I T O R - I N - C H I E F

Prof. M.Sh. Khubutia

Deputy Editor-in-Chief

Prof. A.V. Chzhao (Moscow)

Editorial Manager

O.I. Andreitseva (Moscow)

E D I T O R I A L B O A R D

Prof. E.M. Balakirev (Moscow)

Prof. L.A. Bockeria (Moscow)

Prof. A.V. Vatazin (Moscow)

Prof. E.I. Galperin (Moscow)

Prof. S.V. Gotye (Moscow)

Prof. D.A. Granov (Saint Petersburg)

Prof. M.I. Davydov (Moscow)

Prof. S.L. Dzemeshkevich (Moscow)

Prof.. M.M. Kabak (Moscow)

Prof. E.F. Kim (Moscow)

Prof. I.D. Kirpatovsky (Moscow)

M.G. Minina (Moscow)

Prof. Ya.G. Moisyuk (Moscow)

Prof. N.A. Tomilina (Moscow)

Prof. V.B. Khvatov (Moscow)

Science Editor

I.A. Kurmukov (Moscow)

Адрес редакции:Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр.15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж.Тел./факс: +7 (499) 929-96-19www.abvgrp.rue-mail: [email protected]

Заведующая редакцией А.Г.ШегайРедактор Н.В. ЧерножуковаКорректор А.Ф. МатвейчукДизайн и верстка Е.В. Степанова

Служба подписки и распространения Н.А. Гаркавцева, +7 (495) 645-21-98,[email protected]Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19,[email protected]

Журнал зарегистрированв Федеральной службе по надзорув сфере связи, информационных технологийи массовых коммуникаций (Роскомнадзор)ПИ № ФС77-36930 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Трансплантология» обязательна.

Редакция не несет ответственностиза содержание публикуемых рекламных материалов.

В статьях представлена точка зренияавторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

ISSN 2074-0506Трансплантология. 2010. №1. 1—114© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2010

Отпечатано в типографииООО «Графика».

Тираж 2000 экз.

От редакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

О Б З О Р Н Ы Е С Т А Т Ь И И Л Е К Ц И И

М.Ш. Хубутия, Н.Е. Кудряшова, О.Г. Синякова,

И.В. Александрова, Э.И. Первакова, О.И. Андрейцева, А.В. Чжао

Применение радиоизотопных методик исследования

при подготовке больных к трансплантации печени и в послеоперационном периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

М.М. Каабак, А.К. Зокоев, Н.Н. Бабенко

Комбинированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е И С С Л Е Д О В А Н И Я

И.О. Руткин, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, В.В. Осовских,

М.И. Генералов, Ф.К. Жеребцов, А.В. Козлов, О.А. Кротова

Возможности эмболизации селезеночной артерии

в лечении «синдрома обкрадывания» после ортотопической трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, Д.П. Кашкин,

А.А. Кочаткова, С.А. Бугаев, А.В. Смородский, А.В. Слободяник

Количественная оценка функции печени методом клиренс-теста с индоцианином зеленым . . . . . . . . . . . . . . . 30

В.В. Киселев, О.И. Андрейцева, Н.Б. Бойко, Г.А. Осипов, Н.Ф. Федосова, К.В. Лядов

Микроэкологический статус кандидатов на пересадку печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

О.Г. Котенко, Д.А. Федоров, А.О. Попов, А.В. Гусев, А.А. Коршак, А.В. Гриненко

Реконструкция венозного оттока при родственной трансплантации печени у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

А.В. Семенков, Н.А. Коротеева, Т.М. Ашуба, Ю.Р. Камалов,

В.В. Ховрин, Д.С. Бурмистров, А.А. Богданов-Березовский, С.А. Абугов

Возможности интервенционной радиологии в лечении стеноза воротной вены после педиатрической

трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Л.А. Шишло, Н.Н. Бабенко, М.М. Морозова

Анемия у реципиентов аллотрансплантированных почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

С Л У Ч А Й И З П Р А К Т И К И

Е.Ю. Шибаев, П.А. Иванов, Д.А. Кисель

Реплантация стопы по типу аутотрансплантации как альтернатива реампутации и протезированию . . . . . . . 58

Ю.В. Скворцова, О.Д. Олисов, В.Е. Сюткин, Д.М. Коновалов, А.В. Чжао

Кожная форма реакции «трансплантат против хозяина» у пациентки через 1 год после ортотопической

трансплантации печени: описание случая и обзор литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

И Н Т Е Р Е С Н О Е В М Е Д И Ц И Н Е

О.О. Руммо, А.М. Дзядзько, А.М. Федорук, А.Е. Щерба, А.Ф. Минов

Организация службы трансплантации печени в Республике Беларусь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

С О Д Е Р Ж А Н И Е

П р и л о ж е н и е . Материалы II Конференции Межрегиональной общественной организации «Общество

трансплантологов» (тезисы докладов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

From the Editors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

R E V I E W A R T I C L E S

M.Sh. Khubutia, N.E. Kudryashova, O.G. Sinyakova,

I.V. Aleksandrova, E.I. Pervakova, O.I. Andreitseva, A.V. Chzhao

Use of radionuclide studies in the preparation of patients

for liver transplantation and in the postoperative period . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

M.M. Kaabak, A.K. Zokoev, N.N. Babenko

Combined transplantation of the pancreatoduodenal complex and kidney . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

O R I G I N A L I N V E S T I G A T I O N S

I.O. Rutkin, P.G. Tarazov, D.A. Granov, V.V. Osovskikh,

M.I. Generalov, F.K. Zherebtsov, A.V. Kozlov, O.A. Krotova

Capabilities of splenic artery embolization in the treatment

of steal syndrome after orthotopic liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

I.I. Dzidzava, B.N. Kotiv, D.P. Kashkin, A.A. Kochatkova, S.A. Bugayev, A.V. Smorodsky, A.V. Slobodyanik

Quantitative assessment of hepatic function by indocyanine green clearance test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

V.V. Kiselev, O.I. Andreitseva, N.B. Boiko, G.A. Osipov, N.F. Fedosova, K.V. Lyadov

The microecological status of candidates for liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

O.G. Kotenko, D.A. Fedorov, A.O. Popov, A.V. Gusev, A.A. Korshak, A.V. Grinenko

Venous outflow reconstruction during living-related donor liver transplantation in children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

A.V. Semenkov, N.A. Koroteyeva, T.M. Ashuba, Yu.R. Kamalov,

V.V. Khovrin, D.S. Burmistrov, A.A. Bogdanov-Berezovsky, S.A. Abugov

Capabilities of interventional radiology in the treatment of portal vein stenosis

after pediatric liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

V.A. Goryainov, M.M. Kaabak, L.A. Shishlo, N.N. Babenko, M.M. Morozova

Anemia in renal allograft recipients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

C A S E R E P O R T

E.Yu. Shibayev, P.A. Ivanov, D.A. Kisel

Foot replantation by the autotransplantation type

as an alternative to reamputation and prosthesis replacement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Yu.V. Skvortsova, O.D. Olisov, V.E. Syutkin, D.M. Konovalov, A.V. Chzhao

Cutaneous graft-versus-host reaction in a female patient a year after orthotopic liver transplantation:

a case report and a review of literature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

I N T E R E S T I N G F A C T S I N M $ E D I C I N E

O.O. Rummo, A.M. Dzyadzko, A.M. Fedoruk, A.E. Shcherba, A.F. Minov

Organization of liver transplantation service in the Republic of Belarus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

C O N T E N T S

A p p e n d i x . Proceedings of the 2nd Conference of the Interregional Public Organization

«Society of Transplantologists» (Report Abstracts) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 1 ’ 1 0

4

От

р

ед

ак

ци

и

Глубокоуважаемые коллеги!

С удовлетворением хочу отме-

тить, что, несмотря на все существу-

ющие трудности, трансплантология

в нашей стране развивается.

Еще 15 лет назад в России в основ-

ном выполняли только транспланта-

цию почки, родственную трансплан-

тацию печени, единичные операции

по пересадке сердца и трупной пе-

чени. В период с 1994 по 2000 г. про-

грамма трупной трансплантации пе-

чени в нашей стране была практиче-

ски полностью свернута. За послед-

ние 10 лет в клинику была внедре-

на трупная трансплантация печени, сердца, поджелу-

дочной железы. Существуют единичные случаи транс-

плантации тонкой кишки, щитовидной железы, лег-

ких. При этом весьма приятно, что эти операции стали

выполняться не только в Москве и Санкт-Петербурге.

Так, трансплантация печени стала внедряться в практи-

ку трансплантационных центров Екатеринбурга, Бел-

города, Нижнего Новгорода. Первые трансплантации

сердца выполнены в Новосибирске и Екатеринбурге.

Еще несколько российских городов готовятся открыть

программы трансплантации печени, сердца, поджелу-

дочной железы.

Также следует упомянуть о том, что при поддержке

специалистов из НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-

фосовского была открыта и в настоящее время быстро

развивается программа трансплантации печени в Мин-

ске (Республика Беларусь).

Краеугольным камнем любой трансплантации яв-

ляется органное донорство. Нет донора – нет транс-

плантации. Наладить систему органного донорства

в любом регионе – одна из сложнейших задач. На это

уходят годы упорного труда. В становлении системы

органного донорства встречаются сложности как объ-

ективного, так и субъективного характера. К послед-

ним относится готовность или неготовность общества

адекватно воспринять необходимость посмертного до-

норства для спасения жизни обреченных на смерть лю-

дей. К сожалению, общественное мнение россиян в от-

ношении посмертного органного донорства на протя-

жении длительного времени формировалось различны-

ми публикациями и передачами в СМИ относительно

мнимых убийств людей ради получения донорских ор-

ганов. Ни в одном случае не было подтверждения фак-

тов криминального получения донорских органов. Од-

нако и громких опровержений по этому поводу также

не последовало.

Так, все вы помните нашумевшее дело врачей 20-й

городской больницы Москвы, которым инкримини-

ровалось «приготовление к убийству» одного из па-

циентов с черепно-мозговой травмой, не совмести-

мой с жизнью. Судебное разбирательство длилось

с 2002 по 2006 г. и окончилось полным оправданием

врачей. Тем не менее эти годы стали

провальными для московской транс-

плантологии, что привело к неохот-

ному сотрудничеству реаниматоло-

гов донорских баз с Московским ко-

ординационным центром органного

донорства (МКЦОД).

Так, если в 2002 г. мы имели 109

«эффективных» доноров за год, то

в 2005 г. их было только 58. Повы-

силась летальность в «листах ожида-

ния» трансплантации сердца и пече-

ни, наметилась нехватка диализных

мест для потенциальных реципиен-

тов почки.

Специалисты МКЦОД продолжали проводить про-

светительскую работу среди реаниматологов, органи-

зовывали конференции и семинары с участием паци-

ентов, перенесших трансплантацию органов и ожида-

ющих ее. Это принесло свои плоды. По окончании су-

дебного процесса был отмечен рост активности в обла-

сти органного донорства. Так, в 2006 г. в Москве было

уже 87 «эффективных» доноров, а в 2008 г. – 135. При

этом наблюдалась положительная динамика не только

в количестве доноров, но и, что более важно, в качестве

работы реаниматологов. Это выражалось в увеличе-

нии числа доноров с диагностированной смертью моз-

га, иными словами, мультиорганных доноров. Так, из

109 доноров в 2002 г. только 9 были с констатированной

смертью мозга (brain death-доноры), остальные 100 –

доноры с небьющимся сердцем. В 2008 г. 70 из 135 доно-

ров составили лица с констатированной смертью мозга.

Это привело к переходу московской трансплантологии

на качественно новую ступень: значительно возросло

число трансплантаций печени, стали регулярно выпол-

няться пересадки поджелудочной железы, увеличилось

количество трансплантаций сердца. С учетом отсут-

ствия законодательной базы для детского органного до-

норства в России повышение числа brain death-доноров

позволило увеличить количество трансплантаций пече-

ни детям за счет сплит-трансплантации.

Таким образом, еще раз хотелось бы подчеркнуть,

что развитие программы органного донорства – одна

из главных задач каждого региона России, открываю-

щего направление трансплантации экстраренальных

органов. Для успешного развития трансплантологии

необходимо тесное сотрудничество трансплантологов,

реаниматологов и руководящих структур здравоохра-

нения, а также формирование положительного обще-

ственного мнения в отношении посмертного донорства

органов. Эта сложная задача ложится и на наши с вами

плечи.

Успехов вам, дорогие коллеги, на этом тернистом

пути! Дорогу осилит идущий!

Главный редактор журнала,

директор НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского,

Президент Межрегиональной общественной организации

«Общество трансплантологов», профессор М.Ш. Хубутия


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

5

Применение радиоизотопных методик исследования при подготовке больных к трансплантации печени

и в послеоперационном периоде

Use of radionuclide studies in the preparation of patients for liver transplantation and in the postoperative period

M.Sh. Khubutia, N.E. Kudryashova, O.G. Sinyakova, I.V. Aleksandrova, E.I. Pervakova, O.I. Andreitseva, A.V. ChzhaoN.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

The data summarized in this review suggest that radionuclide studies are highly effective in the clinical situations that the structure and func-

tion of the liver should be simultaneously evaluated, which is in full measure appropriate for liver transplantation.

Key words: scintigraphy, radionuclides, liver transplantation

Обобщенные в настоящем обзоре данные свидетельствуют о высокой эффективности применения радиоизотопных методик

исследования в клинических ситуациях, когда необходимо одновременно оценить структуру и функцию печени, что в полной мере

относится к трансплантации печени.

Ключевые слова: сцинтиграфия, радионуклиды, трансплантация печени

В настоящее время при лучевой диагностике диф-

фузных заболеваний и опухолей печени используют

большой арсенал методов исследования: ультразву-

ковой, рентгеновский (включая компьютерную то-

мографию – КТ), магнитно-резонансную томогра-

фию – МРТ [1, 2]. Однако диагностика цирроза пе-

чени, основанная на каком-то одном методе, чрез-

вычайно сложна, особенно в начальной его стадии,

и ни один из методов не может расцениваться как

универсальный [3, 4]. Применение радионуклидно-

го метода, обладающего высокой чувствительностью

при выявлении нарушений функции органа на ран-

них стадиях и умеренной лучевой нагрузкой на па-

циента, является необходимым звеном комплексной

диагностики цирроза и опухолевых поражений пече-

ни, повышающим ее эффективность [5–8].

При подготовке к трансплантации печени и в по-

слеоперационном периоде данные сцинтиграфии по-

зволяют более точно решить следующие клинические

задачи [9–15]:

– оценить тяжесть цирроза печени, портальной

гипертензии и гепаторенального синдрома при вклю-

чении пациента в «лист ожидания» и контролировать

изменения функции печени на фоне лечебных меро-

приятий;

– определить сроки трансплантации исходя

из динамики нарушений функции печени и почек

у больных из «листа ожидания»;

– оценить функции трансплантата печени

и транспорта желчи в зоне анастомоза в раннем и от-

даленном периодах после трансплантации для кор-

рекции возможных нарушений и профилактики

осложнений;

– выявить опухолевое поражение печени с опре-

делением объема нефункционирующей ткани и об-

наружить (или исключить) метастазы в костях у под-

лежащих трансплантации печени пациентов.

С помощью радионуклидного метода воз-

можно не только охарактеризовать топографо-

анатомические особенности печени и селезенки, но

и выявить ранние изменения функционального со-

стояния ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) пе-

чени по степени захвата радиофармпрепарата (РФП)

ретикуло-эндотелиальными клетками печени, селе-

зенки и костного мозга, а также оценить степень вы-

раженности портальной гипертензии, состояние ге-

патобилиарной системы печени, функцию почек

и состояние скелета [1, 3, 4, 13, 16–19].

Одним из достоинств радионуклидного мето-

да является получение количественных показателей

функции, что имеет большое значение при исследо-

ваниях на фоне медикаментозного и хирургического

лечения [3, 12, 20].

Радионуклидные исследования проводят на пла-

нарной гамма-камере, однофотонном эмиссион-

ном компьютерном томографе (ОФЭКТ), а в послед-

М.Ш. Хубутия, Н.Е. Кудряшова, О.Г. Синякова, И.В. Александрова, Э.И. Первакова, О.И. Андрейцева, А.В. Чжао

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Контакты: Наталья Евгеньевна Кудряшова [email protected]

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 1 ’ 1 0О

бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

6

ние годы – на позитронном эмиссионном томогра-

фе (ПЭТ).

Доказана высокая (до 100% при циррозах) чув-

ствительность радионуклидного метода при исполь-

зовании РФП, меченных короткоживущими радио-

нуклидами 99mТс и 111In, в диагностике диффузных за-

болеваний печени [4, 5, 16].

Основные РФП, используемые в России и за ру-

бежом, представлены в табл. 1. Три последних деся-

тилетия при сцинтиграфии печени предпочтение от-

дают коллоидным (органическим и неорганическим)

препаратам, которые, связываясь с опсонинами кро-

ви, фагоцитируются купферовскими клетками и экс-

трапеченочными макрофагами селезенки и костного

мозга [3–5, 16, 17].

В России для оценки функции РЭС наиболее ши-

роко используют 99mТс-технефит, коллоид на осно-

ве фитина. При статической сцинтиграфии пече-

ни с коллоидом определяют следующие параметры:

форму и размеры печени и селезенки, распределение

РФП (диффузное, очаговое), показатель поглощения

РФП печенью и селезенкой (в процентах от введен-

ной дозы; при этом чем более выражено диффузное

поражение паренхимы, тем ниже показатель погло-

щения РФП клетками РЭС печени и, наоборот, выше

поглощение селезенкой), показатель поглощения

РФП левой долей печени (преобладающий при цир-

розе из-за развития фиброза правой доли), показа-

тель поглощения РФП костным мозгом по отноше-

нию к печени, характеризующий степень нарушения

функции РЭС печени и тяжесть портальной гипер-

тензии [1, 3, 4, 16]. Повторное радионуклидное ис-

следование позволяет оценить эффект проводимого

лечения, например выраженное улучшение функции

РЭС и регресс портальной гипертензии после транс-

плантации печени (рис. 1). Параметры нормальной

функции РЭС печени представлены в табл. 2. Опыт

использования данной методики показал, что сцин-

тиграфия с коллоидом – это наиболее эффективный

лучевой метод выявления портальной гипертензии

[3–5, 10, 16], при исследованиях в динамике улавли-

вающий прогрессирование цирроза печени даже при

отсутствии цитолиза, т.е. при стабильном биохимиче-

ском статусе больного.

За рубежом для оценки функционального со-

стояния паренхимы печени чаще применяют ме-

тод ОФЭКТ с 99mТс-GSА (галактозил-альбумин че-

ловеческой сыворотки), который сязывается с аси-

алогликопротеиновыми рецепторами, что позволя-

Показатель РФП Вводимая доза, МБк

Эффективная доза облучения, мЗв

Функция РЭС печени 99mТс-коллоид (технефит) 100–120 1,1–1,32

Желчевыделительная функция печени 99mТс-бромезида 100–120 1,7–2,04

Печеночно-почечная перфузия 99mТс-пертехнетат 350–450 4,55–5,85

Фильтрационно-экскреторная функция почек 99mТс-ДТПА (пентатех) 100–150 0,63–0,95

Секреторно-экскреторная функция почек 123I-гиппурат 40–60 0,6–0,9

Объем функционирующей паренхимы почек 99mТс-ДМСА (технемек) 100–150 0,88–1,32

Метастатическое поражение скелета 99mТс-пирфотех 400–600 2,28–3,42

99mТс-технефор 400–600 1–1,5

Диагностика опухолевого поражения печени 18F-ФДГ (ПЭТ) 150–250 2,85–4,75

Примечание. ДТПА – диэтилентриаминопентаацетат, ДМСА – димеркаптоянтарная кислота, ФДГ – фтордезоксиглюкоза.

Таблица 1. Основные РФП, используемые в диагностике заболеваний печени

Рис. 1. Состояние функции РЭС печени при билиарном циррозе:

а – до трансплантации – диффузно-очаговые изменения паренхимы

уменьшенной в размерах печени; увеличение селезенки до 26 x10 см, по-

казатель поглощения РФП селезенкой повышен до 35%; отчетливая

визуализация костного мозга (в норме отсутствует), показатель по-

глощения РФП костным мозгом 19 %;

б – через 3 мес после трансплантации – умеренное увеличение печени;

уменьшение размеров селезенки до 21 x 7 см, показатель поглощения

РФП селезенкой снизился до 30%; костный мозг не визуализировался,

показатель поглощения РФП костным мозгом < 10%

а б


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

7

ет оценить резервные возможности паренхимы пече-

ни в период подготовки больного к трансплантации

печени и после нее [9–11, 21–24]. Установлена пря-

мая корреляционная связь выявляемых при приме-

нении 99mТс-GSА нарушений функции с обнаружен-

ными при биопсии печени гистологическими изме-

нениями [25].

У больных с подозрением на наличие зло-

качественных новообразований и метастатиче-

ского поражения печени в настоящее время ши-

роко используют ПЭТ c ультракороткоживущи-

ми туморотропными радионуклидами, в частно-

сти, 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ), причем

ПЭТ расценивают как метод «метаболической биоп-

сии» при дифференциальном диагнозе опухолей [2,

26–29]. Однако, по данным ряда зарубежных и оте-

чественных авторов, чувствительность ПЭТ при ее

применении как единственного метода дифференци-

альной диагностики опухолей печени достигает лишь

50% [29], так как накопление 18F-ФДГ в виде очагов

гиперфиксации происходит в основном при низко-

дифференцированной гепатоцеллюлярной карцино-

ме и холангиокарциноме (чувствительность 80–96%),

тогда как высокодифференцированная гепатоцеллю-

лярная карцинома и доброкачественные солидные

опухоли не накапливают данный препарат. Тем не ме-

нее ПЭТ превосходит методы МРТ и КТ в обнаруже-

нии регионарных и отдаленных метастазов злокаче-

ственных опухолей печени и представляет большую

ценность в оценке изменения метаболизма опухоли

на фоне химиотерапии [26, 27, 29].

В настоящее время проходят клинические ис-

пытания и других ультракороткоживущих туморо-

тропных изотопов, например 18F-флюороурацила

и 18F-флюоротимидина, пока не получивших окон-

чательной клинической оценки при опухолях пече-

ни [29].

Из короткоживущих туморотропных радиону-

клидов в России и за рубежом отмечают высокую чув-

ствительность (92,3%) и специфичность (100%) в ди-

агностике метастазов в печень нейроэндокринных

опухолей 111In-пентетреотида или 111In-октреотида

(меченый рецептор соматостатина) [28, 29]. ОФЭКТ

с 123I-МИБГ (метайодбензилгуанидин) обладает не-

высокой чувствительностью (41%), и этот РФП ре-

комендуют только для диагностики метастазов кар-

циноида тонкой кишки и легкого (специфичность

100%) [28]. Наиболее специфичным методом диа-

гностики гемангиом печени (при дифференциации

их со злокачественными поражениями) является ис-

пользование ОФЭКТ с меченными технецием эри-

троцитами (99mТс-эритроциты) in vivo. При размерах

очага > 2,5 см чувствительность ОФЭКТ достигает

96,1% [16, 28].

Все большую популярность в зарубежной онко-

логии находят гибридные лучевые методы ОФЭКТ–

КТ и ПЭТ–КТ, совмещающие высокую чувствитель-

ность в оценке функции и метаболизма с точной ана-

томической локализацией [29, 30] (рис. 2).

Для диагностики поражений билиарной систе-

мы печени при различных острых и хронических за-

болеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны,

при ранении и травме печени в отечественной и за-

рубежной гастроэнтерологии, хирургии и транс-

плантологии широко применяют динамическую ге-

патобилисцинтиграфию с соединениями на осно-

Рис. 2. Метастатическое поражение печени у больного раком прямой

кишки (КТ, ПЭТ и ПЭТ–КТ [30])

Показатель Норма Радионуклидная методика

Поглощение РФП, %:

Статическая

сцинтиграфия

печени

с 99mTc-коллоидом

селезенкой 7–16

левой долей печени 27–30

костным мозгом по отноше-

нию к печени<7

Время, мин:

Динамическая


печени

с 99mTc-

бромезидой

Tmax

РФП печени 8–13

T1/2

РФП из печени 26–30

Tmax

РФП общего желчного

протока

22–26

T1/2

РФП общего желчного

протока

<50

поступления РФП

в кишечник

<40

Сокращение желчного пузыря

(на 20 мин после завтрака), %35–55

Время, мин:

Динамическая


почек

с 99mTc-ДТПА

Tmax

РФП каждой почкой 3–5

T1/2

РФП каждой почкой 15–17

Вклад каждой почки в суммар-

ную функцию, %45–55

СКФ, мл/мин 55–145

Таблица 2. Параметры нормальных функций печени и почек по дан-

ным радионуклидных методик


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

8

Радионуклидный метод позволяет оценить вклад

артериального и портального компонентов в общий

печеночный кровоток. С этой целью используют кол-

лоид и альбумин, меченные 99mTc [4]. В некоторых за-

рубежных работах имеются указания на использова-

ние индекса печеночно-почечной артериальной пер-

фузии, подсчитываемого при первом прохождении 99mTc-пертехнетата, для оценки артериального вкла-

да в общий кровоток печени у больных циррозом

[41]. Портальный кровоток и портокавальное шун-

тирование изучают при введении различных РФП

(99mTc-пертехнетат, 201Тl-хлорид) интраректально или

интрадуоденально во время эндоскопического иссле-

дования [42–44].

Для оценки функционального состояния почек

у больных циррозом и после трансплантации пече-

ни на фоне иммуносупрессивной терапии применя-

ют динамическую сцинтиграфию почек с препарата-

ми 99mTc -ДТПА (диэтилентриаминопентаацетат, оте-

чественный 99mTc-пентатех), 123I-гиппуран, Tc-MAG3

(бензоилмеркаптоацетилтриглицерин), которые вы-

являют нарушения клубочковой фильтрации, каналь-

цевой секреции, экскреторной и клиренсовой функ-

ции почек на ранних стадиях их поражения [45–52]

(рис. 4). Рассчитывают Тmax

и Т1/2

РФП, процент вкла-

да каждой почки в суммарную функцию, СКФ (пара-

метры нормальной функции представлены в табл. 2).

ве N-замещений иминодиуксусных кислот, которые

связываются с альбуминами крови, поглощаются по-

лигональными клетками печени и выводятся в соста-

ве желчи [5, 16, 31–33]. Методика позволяет в тече-

ние 60 мин после однократного внутривенного вве-

дения 99mТс-бромезиды оценить желчевыделительную

функцию печени, транспорт меченой желчи по желч-

ным внутрипеченочным протокам, общему желчно-

му протоку и в зоне желчного анастомоза, состояние

накопительной и сократительной функции желчно-

го пузыря, моторной функции двенадцатиперстной

кишки и обнаружить рефлюкс желчи в желудок [13,

14, 16, 31, 33, 34].

При уровне общего билирубина крови 200

мкмоль/л гепатобилисцинтиграфия предоставляет

важную информацию о проходимости общего желч-

ного протока или желчного анастомоза при проведе-

нии дифференциального диагноза видов желтухи [5,

16, 31, 32] (рис. 3). За рубежом данную методику ак-

тивно применяют для диагностики билом и при трав-

ме печени с явлениями билемии [35–40]. Желчевы-

делительную функцию характеризуют следующие па-

раметры: Тmax

и Т1/2

РФП из печени, общего желчно-

го протока и желчного пузыря, время поступления в

кишечник и т.д. [5, 16, 29, 31]. Параметры нормаль-

ной желчевыделительной функции печени представ-

лены в табл. 2. Гепатобилисцинтиграфия является

наиболее демонстративным скрининговым методом,

выявляющим нарушения различных звеньев, состав-

ляющих процесс желчевыделения, перед назначени-

ем МР-холангиографии и инвазивных рентгенокон-

трастных исследований.

Рис. 4. Симметричное нарушение фильтрационно-экскреторной

функции почек при гепаторенальном синдроме: Тmax

6,3–6,6, Т1/2

20–21 мин, СКФ 45 мл/мин

Рис. 3. Состояние желчевыделительной функции печени и нарушение

транспорта меченой желчи в области гепатикоеюноанастомоза по-

сле трансплантации печени со стриктурой анастомоза: нормальные

показатели желчевыделительной функции паренхимы (Тmaz

13, Т1/2

26

мин); очаговая задержка меченyой желчи в области анастомоза и де-

формация кривой d области общего желчного протока


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

9

Целесообразно также применение у пациентов

с циррозом печени статической сцинтиграфии почек

с 99mTc-ДМСА (димеркаптоянтарная кислота, техне-

мек) для выявления участков нефункционирующей

рубцовой ткани с расчетом объема повреждения при

дифференциальном диагнозе гепаторенального син-

дрома и хронических заболеваний почек [50, 53].

При подозрении на наличие гепатоцеллюлярной

карциномы и метастатического поражения скелета

в России и за рубежом широко применяют сцинти-

графию скелета в режиме «все тело» (whole body), вы-

являющую костные метастазы на ранних стадиях [16,

29, 54, 55]. Для этой цели используют фосфатные ком-

плексы, меченные 99mTc; в России это 99mTc-технефор

и 99mTc-пирфотех (рис. 5).

В заключение следует отметить, что радиону-

клидный метод сохраняет свою актуальность в транс-

плантологии: в процесс подготовки пациента из «ли-

ста ожидания» к проведению трансплантации пече-

ни, а также в раннем и отдаленном послеопераци-

онном периодах после осуществления транспланта-

ции. Метод служит для динамического наблюдения

за функциональным состоянием РЭС печени реци-

пиента и трансплантата, контроля за желчеобразова-

нием и желчевыделением, функцией желчного ана-

стомоза и для оценки состояния других органов при

их поражении (почки, скелет). Радионуклидный ме-

тод в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-

ского включен в обязательный алгоритм обследова-

ния больных, подлежащих включению в «лист ожи-

дания» трансплантации печени. После выполнения

трансплантации печени радионуклидные исследова-

ния печени и почек целесообразно применять в ран-

нем послеоперационном периоде (через 2–3 нед),

в отдаленном периоде через каждые 6 мес, а при воз-

никновении осложнений – в экстренном порядке

в соответствии с клиническими показаниями.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Афукова О.А., Юдин А.Л. Лучевая ди-

агностика цирроза печени. Мед визуал

2005;5:32–44.

2. Лучевая диагностика заболеваний пече-

ни (МРТ, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ): руко-

водство для врачей. Под ред. Г.Е. Труфано-

ва. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

3. Тухбатуллин М.Г., Раимова Р.Ф., Зи-

ганшина Л.Ф. и др. Значение радиоизо-

топной гепатосцинтиграфии для оценки

функционального состояния печени при

хронических диффузных заболеваниях.

Мед визуал 2005;6:59–67.

4. Знаменский И.А. Исследование систе-

мы мононуклеарных фагоцитов радиону-

клидными методами у больных с заболе-

ваниями печени и внепеченочной пато-

логией. Автореф. дис. … докт. мед. наук.

2008.

5. Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. Детская

радиология. М., 1993:206 с.

6. Koreeda C., Kawa S.K., Takasu M. et al.

A study of colloidal scintigraphy in alcoholic

liver diseases: discordance from asialo-

scintigraphic findings. Alcohol Clin Exp Res

2000;24(Suppl 4):43–7.

7. Nakano H., Kumada K., Takekuma Y. et al.

Perioperative hepatic functional risk assessed

with technetium-99m diethylenetriamine

pentaacetic acid-galactosyl human serum

albumin liver scintigraphy in patients

undergoing pancreaticoduo-denectomy

complicated by obstructive jaundice. Int J

Pancreatol 1999;25(1):3–9.

8. Takeuchi S., Nakano H., Kim YK.

et al. Predicting survival and post-

operative complications with Tc-GSA

liver scintigraphy in hepatocellular

carcinoma. Hepatogastroenterology

1999;46(27):1855–61.

9. Sakahara H., Kiuchi T., Nishizawa S.

et al. Asialoglycoprotein receptor scintigraphy

in evaluation of auxiliary partial orthotopic

liver transplantation. J Nucl Med

1999;40(9):1463–7.

10. Sasaki N., Shiomi S., Iwata Y. et al.

Clinical usefulness of scintigraphy with 99mTc-galactosyl-human serum albumin for

prognosis of cirrhosis of the liver. J Nucl Med

1999;40(10):1652–6.

11. Shiomi S., Sasaki N., Tamori A. et al.

Use of scintigraphy with 99m-technetium

galactosyl-human serum albumin for staging

of primary biliary cirrhosis and assessment

of prognosis. J Gastroenterol Hepatol

1999;14(6):566–71.

12. Sugai Y., Komatani A., Hosoya T. et al.

Рис. 5. Метастатическое поражение скелета у больного циррозом

печени с развитием гепатоцеллюлярного рака: очаговые изменения

в проекции LII–III, LV и крестцово-подвздошного сочленения справа


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

10

Response to percutaneous transhepatic portal

embolization: new proposed parameters by 99mTc-GSA SPECT and their usefulness in

prognostic estimation after hepatectomy.

J Nucl Med 2000;41(3):421–5.

13. Kim J.S., Moon D.H., Lee S.G. et al.

Hepatobiliary scintigraphy in the assessment

of biliary obstruction after hepatic resection

with biliary-enteric anastomosis. J Nucl Med

2000;27(2):170–5.

14. Lenzen R., Bahr A., Eichstadt H. et al. In

liver transplantation, T tube bile represents

total bile flow: physiological and scintigraphic

studies on biliary secretion of organic anions.

Liver Transpl Surg 1999;5(1):8–15.

15. Tanaka A., Shinohara H., Hatano E. et al.

Perioperative changes in hepatic function

as assessed by asialoglycoprotein receptor

indices by technetium 99m galactosyl human

serum albumin. Hepatogastroenterology

1999;46(25):369–75.

16. Радионуклидная диагностика для

практических врачей. Под ред. Ю.Б. Лиш-

манова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2004.

17. Попов М.В., Галеев Ю.М., Апарцин

К.А. Роль радионуклидных исследова-

ний в оценке функциональной активно-

сти аутотрансплантата ткани селезенки.

Из будущего в настоящее. В сб.: Научные

труды Невского радиологического фору-

ма. СПб., 2003; с. 273–4.

18. Silverman S., DeNardo G.L., Siegel

E. Determination of spleen size by

scintigraphy. Cancer Biother Radiopharm

1999;14(5):407–11.

19. Ajmi S., Hassine H., Essabbah H.

Autotransplantation of splenic tissue after

splenic injury. Scintigraphic evaluation. Clin

Nucl Med 2003;28(5):402–3.

20. Szepes A., Bertalan V., Varkonyi T.

et al. Diagnosis of gallbladder dyskinesia by

quntitative hepatobiliary scintigraphy. Clin

Nucl Med 2005;30(5):302–7.

21. Fukunaga K., Todoroki T., Takada Y.

Hepatic functional reserve in patients with

biliary malignancies: an assessment by

technetium 99m galactosyl human serum

albumin hepatic scintigraphy. Int Surg

1999;84(3):199–203.

22. Fujioka H., Kawashita Y., Kamohara

Y. et al. Utility of technetium-99m-

labeled-galactosyl-human serum albumin

scintigraphy for estimating the hepatic

functional reserve. J Clin Gastroenterol

1999;28(4):329–33.

23. Hwang E.H., Taki J., Shuke N. et al.

Preoperative assessment of residual hepatic

functional reserve using 99mTc-DTPA-

galactosyl-human serum albumin dynamic

SPECT. J Nucl Med 1999;40(10):1644–51.

24. Uetake M., Koizumi K., Yagawa A. et al.

Use of Tc-99m DTPA galactosyl human

serum albumin to predict postoperative

residual liver function. Clin Nucl Med

1999;24(6):428–34.

25. Kira T., Tomiguchi S., Takahashi M.

et al. Correlation of 99mTc-GSA hepatic

scintigraphy with liver biopsies in patients with

chronic active hepatitis type C. Radiat Med

1999;17(2):125–30.

26. Позитронная эмиссионная томогра-

фия: руководство для врачей. Под ред.

А.М. Гранова Л.А. Тютина. СПб.: Фоли-

ант, 2008.

27. Рудас М.С., Насникова И.Ю., Матя-

кин Г.Г. Позитронно-эмиссионная томо-

графия в клинической практике: учебно-

методическое пособие. М.: Центральная

клиническая больница УДП РФ, 2007.

28. Ширяев С.В. Эмиссионная томогра-

фия в комплексной диагностике опухоле-

вых поражений печени. Автореф. дис. …

докт. мед. наук. М., 2009.

29. Cook G.J.R., Maisey M.N., Britton

K.E. et al. Clinical Nuclear Medicine. 4 ed.

London, 2006; p. 661–72.

30. Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Дергуно-

ва Н.И. и др. Совмещенная позитронно-

эмиссионная и компьютерная томо-

графия (ПЭТ-КТ) в онкологии. СПб.:

ЭЛБИ-СПб., 2005.

31. Каралкин А.В., Филимонов М.И.,

Васильев В.Е. и др. Роль гепатобили-

сцинтиграфии в оценке проходимости хо-

ледоха у больных острым холециститом.

Мед радиол и радиац безопас 2002;3:34–7.

32. Kumar R., Choudhury S., Dasan B.

et al. Hepatobiliary scintigraphic findings

in obstructed intrahepatic choledochal cyst

before and after surgery. Clin Nucl Med

2001;26(4):331–3.

33. Losik SB., Studentsova Y., Dakhel M.

et al. Biliary leak with normal gallbladder

appearance on cholescintigraphy. Clin Nucl

Med 2003;28(12):977–9.

34. Rajnish A., Gambhir S.,

Das BK. et al. Classifying Choledochal Cysts

using hepatobiliary scintigraphy. Clin Nucl

Med 2000;25(12):996–9.

35. Francois D., Walrand S., Nieuwenhuyse

J.P.V. et al. Hepatobiliary scintigraphy in

a patient with bilhemia. Eur J Nucl Med

1994;20(12):1020–3.

36. Yong M.L., Joyce J.M., Weinberg L.M.

et al. Biliary pleural fistula detected by

hepatobiliary scintigraphy. Clin Nucl Med

2005;30(4):281–3.

37. Zeon S.K., Ryu J.G., Kim S. et al.

Incidentally detected intestinal malrotation

on hepatobiliary scan in a patient with bile

duct injury. Clin Nucl Med 1997;17(8):533–5.

38. Blum M., Fiedler C., Winde G. et al. Die

bilhamie – ein uberblick uber diagnostik und

therapie. Chirurg 1987;58(7):482–6.

39. Brown R.D., Zanzi I., Harris G.

et al. Gallbladder perforation and

hepatobiliary scintigraphy. Clin Nucl Med

2004;29(10):644–5.

40. Young T.-H., Chao Y.-C., Tang H.-

S. et al. Choledocho-trasverse colon fistula

seen with hepatobiliary imaging. Clin Nucl

Med 1996;21(4):323–5.

41. Koranda P., Myslivecek M., Erban J.

et al. Hepatic perfusion changes in patients

with cirrhosis indices of hepatic arterial blood

flow. Clin Nucl Med 1999;24(7):507–10.

42. Kato H., Kaito M., Gabazza E.C.

et al. Assessment of portosystemic shunt

by summation of radioactivity during

201-thallium chloride portal scintigraphy

in patients with chronic liver disease.

Hepatogastroenterology 2000;47(33):672–7.

43. Shiomi S., Iwata Y., Sasaki N. et al.

Clinical need for both scintigraphy with

technetium-99m GSA and per-rectal

portal scintigraphy in some patients with

chronic liver disease. Ann Nucl Med

1999;13(4):241–5.

44. Shiomi S., Sasaki N., Ikeoka N. et al.

Usefulness of per-rectal portal scintigraphy

with Tc-99m pertechnetate for galactosemia

in infants. Ann Nucl Med 1998;12(6):375–8.

45. Герасимова Н.П., Комарова Н.Л.,

Смирнов И.Е. и др. Диагностические воз-

можности динамической сцинтигра-

фии при патологии почек у детей. В сб.:

Мат-лы 2-го Всероссийского националь-

ного конгресса по лучевой диагностике и

терапии. М., 2008; с. 68–9.

46. Ищенко Б.И., Громов А.И. Лучевое об-

следование больных с синдромом почеч-

ной колики: методическое пособие. СПб.:

Элби-СПб., 2006.

47. Знаменский И.А., Бышов А.А., Тома-

шевский И.О. и др. Определение стадии

хронической почечной недостаточности

радионуклидными методами. В сб.: Мат-

лы 2-го Всероссийского национального

конгресса по лучевой диагностике и тера-

пии. М., 2008; с. 104–5.

48. Лишманов Ю.Б., Веснина Ж.В., Гу-

ляев А.М. и др. Радионуклидная рено-

сцинтиграфия в оценке нефротоксиче-

ского действия рентгеноконтрастных ве-

ществ. В сб.: Научные труды Всероссий-

ского конгресса лучевых диагностов. М.,

2007; с. 209–10.

49. Смирнов Ю.Н., Фомин Д.К., Яцык

С.П. и др. Радионуклидные методы иссле-

дований в детской уронефрологии. Ме-

дицинская физика–2005. В сб.: Научные

труды II Евразийского конгресса по меди-

цинской физике и инженерии. М., 2005.;

с. 166.

50. Фомин Д.К. Диагностика обструк-

тивных уропатий у детей методами ядер-

ной медицины. Автореф. дис. … докт. мед.

наук. М., 2009.

51. Murthy R., Chahal M., Appel G. et al.

Exercise acutely increases renal transit time of

Tc-99m mercapto-acetyltriglycine (MAG-3)

in a post-liver transplant patient. Clin Nucl

Med 2006;31(12):829–34.

52. Fonseca R.B., Duarte P.S., Susuki L.

Vesicoureteral reflux in patient with complete

ureteral duplication detected on Tc-

99v DTPA renography. Clin Nucl Med

2003;28(6):498–500.

53. Терехов В.И. Диагностическая значи-

мость однофотонной эмиссионной ком-

пьютерной томографии при гидронефро-

тической трансформации. В сб.: Мат-лы

2-го Всероссийского национального кон-

гресса по лучевой диагностике и терапии.


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

11

М., 2008; с. 283.

54. Давыдов Г.А., Ефимов О.Н., Каря-

кин О.Б. и др. Методика исследова-

ния функции почек при сцинтиграфии

с 99mТс-технефором у онкоурологических

больных. Радиология. 2006; В сб.: Науч-

ные труды VII Всероссийского научного

форума. М., 2006; с. 65–6.

55. Смолярчук М.Я., Давыдов Г.А., Ефи-

мов О.Н. и др. Радионуклидные исследо-

вания в изучении функции почек и диа-

гностике метастатических поражений ске-

лета у онкоурологических больных. В сб.:

Мат-лы 2-го Всероссийского националь-

ного конгресса по лучевой диагностике и

терапии. М., 2008; с. 268–9.

Комбинированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки

Combined transplantation of the pancreatoduodenal complex and kidney

M.M. Kaabak, A.K. Zokoev, N.N. BabenkoAcad. B.V. Petrovsky Russian Surgery Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The review of the historical development of pancreas transplantation worldwide with a detailed description of its state-of-the-art in Russia in

the past decade is offered to the readers’ attention.

Key words: spancreatoduodenal complex transplantation, combined transplantation, type 1 diabetes mellitus, diabetic nephropathy

Вниманию читателя предлагается обзор истории развития трансплантации поджелудочной железы в мире с подробным

описанием современного положения дел в России последнего десятилетия.

Ключевые слова: трансплантация панкреатодуоденального комплекса, комбинированная трансплантация, сахарный диабет

1-го типа, диабетическая нефропатия

М.М. Каабак, А.К. Зокоев, Н.Н. БабенкоГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Контакты: Михаил Михайлович Каабак [email protected]

ВведениеЛечение сахарного диабета (СД) является в на-

стоящее время чрезвычайно актуальной пробле-

мой. Основные причины инвалидности у боль-

ных СД – развитие тяжелых осложнений заболева-

ния (нефро-, ретино-, нейропатия, поражение пе-

риферических сосудов). Так, например, слепота сре-

ди больных СД встречается в 10, а гангрена и ампу-

тация конечностей – в 20 раз чаще, чем среди насе-

ления в целом [1–5]. Диабетическая нефропатия яв-

ляется ведущей причиной высокой инвалидизации

и смертности больных СД. Частота развития диабе-

тической нефропатии колеблется от 40 до 50% у боль-

ных инсулинозависимым и от 15 до 30% – инсулино-

независимым СД [6, 7].

На протяжении десятилетий проводятся иссле-

дования, направленные на возможность замещения

утраченной функции островковых клеток (ОК) под-

желудочной железы (ПЖ), восстановления функ-

ции ее инсулярного аппарата и нормальной регуля-

ции углеводного обмена. Классическая инсулиноте-

рапия связана с трудностями индивидуального под-

бора дозы и вида препарата, развитием инсулиноре-

зистентности, появлением аллергических реакций

и липодистрофий. Согласно данным мультицентро-

вых исследований [6] применение экзогенного инсу-

лина в лечении СД 1-го типа, а также осуществление

тщательного контроля суточной гликемии у боль-

шинства пациентов позволяют избежать возникно-

вения острых метаболических нарушений, но не пре-

дотвращают развития вторичных осложнений. У 50%

больных СД 1-го типа через 20 лет от начала заболева-

ния развиваются вторичные осложнения в различных

сочетаниях, а у 30% пациентов диагностируется хро-

ническая почечная недостаточность (ХПН).

При неэффективности инсулинотерапии с труд-

но корригируемой гликемией, а также при развитии

осложнения методом выбора является транспланта-

ция ПЖ (ТПЖ). Аллогенная ТПЖ – единственный

в настоящее время метод, позволяющий стойко ста-

билизировать уровень гликемии у больных инсули-

нозависимым СД и таким образом предотвратить


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

12

Основоположники проведения ТПЖ

Первая отечественная аллогенная транспланта-

ция культур плодных ОК была проведена В.И. Шу-

маковым в 1979 г. В работах В.И. Шумакова и соавт.

[14], D.E.R. Sutherland и K.C. Moudry [7], P.E. Lacy

[15] и других исследователей разработан и внедрен

в клиническую практику метод лечения СД путем

осуществления трансплантации культуры ОК ПЖ.

Этот метод нашел применение в клинической прак-

тике в силу своей безопасности, простоты и эффек-

тивности.

Однако следует отметить, что после проведенных

операций у большинства пациентов не наблюдалось

полной инсулинонезависимости, т.е. отмены инсули-

нотерапии не было. Лишь в некоторых случаях транс-

плантированные больным СД 1-го типа ОК челове-

ка функционировали в течение ряда лет, что способ-

ствовало нормализации углеводного обмена и уровня

гликолизированного гемоглобина – HbAlc при отсут-

ствии гипогликемии [16].

Функция пересаженной островковой ткани мо-

жет быть эффективной в случае, если число транс-

плантируемых островков составляет 6000 на 1 кг

массы больного при условии введения указанного

количества островков в портальную систему. По дан-

ным В.J. Hering и С. Ricordi [17] и D. Brandhorst и со-

авт. [18], было проведено более 300 трансплантаций

ОК ПЖ человека, но успех таких пересадок отмечен

менее чем в 10% случаев.

В 2000 г. группа ученых во главе с проф. A. Shapiro

прогрессирование осложнений. На основании наше-

го опыта мы можем следующим образом сформули-

ровать показания к трансплантации панкреатодуоде-

нального комплекса (ТПДК): ТПЖ показана тем па-

циентам, у которых риск осуществления операции

и возникновения возможных осложнений иммуно-

супрессивной терапии не превышает риска развития

вторичных осложнений СД.

После комбинированной ТПЖ и почки в течение

первого года полная инсулинонезависимость сохра-

няется у 94% больных, а при трансплантации только

ПЖ – у 89%; через 5 лет инсулинонезависимость со-

храняется у 81 и 67% пациентов соответственно [8].

После выполнения трансплантации улучшается ка-

чество жизни больных: им не требуется введения эк-

зогенного инсулина, отсутствуют ограничения в ди-

ете, наиболее выраженные положительные измене-

ния наблюдаются в течении развившихся до операции

осложнений СД, что проявляется не только задержкой

их прогрессирования, но и регрессом клинических

симптомов [9, 10]. Восстановление функциональной

активности почек выражено в большей степени и на

протяжении более длительного времени после прове-

дения комбинированной ТПЖ и почки, чем после вы-

полнения трансплантации только почки [11, 12].

История воросаПересадка ОК ПЖ с целью освобождения боль-

ных от инсулинозависимости проводится на протя-

жении многих десятилетий. Первые попытки пере-

садки островков (фрагментов) ПЖ были предприня-

ты в 30-х годах XX в., но они не увенчались успехом.

В 1960-е годы были разработаны методы очистки ОК

ПЖ от соединительной и внешнесекреторной ткани

с помощью коллагеназы. В последующие годы были

проведены экспериментальные и клинические ис-

следования, при которых трансплантация суспензии

ОК проводилась различными путями и в различные

ткани: инъекции в портальную вену (т.е. в печень),

в селезеночную вену и селезенку, в пульпу селезен-

ки; инъекция и имплантация в брюшную полость;

пересадка (трансплантация или инъекция) под кап-

сулу почки; инъекция в прямую мышцу живота; им-

плантация в подкожную жировую клетчатку перед-

ней стенки живота; имплантация культуры ОК пред-

варительно инкапсулированных (макро- и микроин-

капсулирование).

Надежды на возможность пересадки ОК ПЖ,

как взрослого человека, так и эмбрионов челове-

ка не оправдались. Уже в первой работе, выполнен-

ной J.S. Najarian и соавт. [13], было показано, что из

7 больных, страдающих СД 1-го типа, которым была

выполнена интраперитонеальная и интрапортальная

трансплантация суспензированной ПЖ взрослого

человека и ребенка, ни у одного не было достигнуто

инсулинонезависимости и лишь у 4 пациентов, под-

вергшихся интрапортальной трансплантации, отме-

чалось временное снижение потребности в инсулине.

В.И. Шумаков (2005)

Т. Старзл (1985)

Р. Лилехай и У. Келли (1966)

Д. Сазерлэнд (1995)


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

13

Дренаж Преимущество Недостаток

Пузырный Контроль уровня амилазы мочи как маркер

отторжения, техническая простота, простота

выполнения биопсии

Метаболический ацидоз, дегидратация; цистит;

рефлюкс-панкреатит

Энтеральный Отсутствие развития метаболического ацидоза,

циститов, рефлюкс-панкреатитов

Отсутствие возможности контролировать

экзокринную функцию трансплантата, техническая

сложность, сложность выполнения биопсии

Таблица 1. Отток панкреатического сока от трансплантата поджелудочной железы

Отток Преимущество Недостаток

Системный Техническая простота, простота выполнения

биопсии

Аномальная эндокринная физиология, приводящая

к развитию периферической и портальной

гипоинсулинемии, а также инсулинорезистентности;

неблагоприятный эффект на метаболизм жиров и

белков, повышающий риск развития атеросклероза

В воротную вену Нормальный (базальный и стимулированный)

уровень инсулина, лучше метаболизм жиров

и белков; вероятно, меньшее число отторжений

Техническая сложность, сложность выполнения

биопсии

Таблица 2. Венозный отток от трансплантата поджелудочной железы

из Эдмонта (Канада) доложили о результатах успеш-

ного проведения трансплантации ОКПЖ 12 боль-

ным СД 1-го типа. Каждому из пациентов было вве-

дено достаточное число очищенных островков, полу-

ченных из 2–3 донорских трупных желез, при этом

с момента смерти доноров прошло не более 3–4 ч.

Пациенты получали 3-компонентную иммуносу-

прессию, аналогичную применяемой при трансплан-

тации целых органов. У 4 больных сохранялся нор-

мальный глюкозотолерантный тест; у 5 – отмечено

нарушение толерантности к глюкозе и у 3 – развил-

ся посттрансплантационный диабет (2 пациента при-

нимали пероральные сахароснижающие препараты

и 1 – < 10 ЕД инсулина в сутки). Срок наблюдения

составил в среднем 10 мес [19–21]. Предложенную

A. Shapiro технологию, безусловно, можно считать

успешной, но не лишенной ряда недостатков: для вы-

деления достаточного числа ОК требуется исполь-

зование 2–3 ПЖ, каждая из которых могла бы быть

применена для трансплантации; уровень иммуносу-

прессии не отличается от такового при транспланта-

ции органа, необходимость минимизировать сроки

консервации делает эту процедуру экстренной анало-

гично трансплантации органа. К преимуществам сле-

дует отнести отсутствие паренхимы железы, отвеча-

ющей за экзогенную секрецию, и, следовательно, от-

сутствие осложнений, связанных с реперфузионным

панкреонекрозом.

Первая в мире успешная ТПЖ в клинике была

проведена в Миннесоте (США) У. Келли и Р. Лилехай

17 декабря 1966 г.

В дальнейшем прогресс в области хирургического

лечения СД определялся, с одной стороны, оптимиза-

цией иммуносупрессивной терапии, а с другой – вне-

дрением в хирургическую практику различных моди-

фикаций проведения имплантаций ПЖ. Рассматри-

вались различные варианты: ТПЖ от трупа и живого

донора, изолированная, ТПЖ после трансплантации

почки и наоборот и одномоментная ТПЖ и почки.

На сегодняшний день известно около 40 методов

осуществления ТПЖ в зависимости от вида транс-

плантата и методик формирования экзокринного

дренажа и сосудистой реваскуляризации трансплан-

тата.

Так, в 1973 г. M.I. Gleidman и соавт. [22] описали

процесс выполнения сегментарной ТПЖ с панкреа-

тикоуретероанастомозом.

В 1976 г. C.G. Groth и соавт. [23] предложили осу-

ществление панкреатикоеюностомии на выключен-

ной по Roux петле тощей кишки. В целях уменьше-

ния частоты развития несостоятельности панкреати-

коэнтероанастомоза в 1978 г. I.M. Dubernard и соавт.

[24] впервые применили окклюзию панкреатическо-

го протока. В результате трансплантат был потерян

из-за развившегося панкреатита.

В 1984 г. T.E. Starzl и соавт. [25] сообщили о про-

ведении ТПДК с использованием донорской двенад-

цатиперстной кишки, которая соединялась с тонкой

кишкой реципиента.

В то же время H.W. Sollinger и соавт. [26] разрабо-

тали и применили при трансплантации сегмента ПЖ

другой метод экзокринного дренажа – панкреати-

коцистоанастомоз. Благодаря технической просто-

те выполнения данный метод стал широко использо-

ваться на практике [27].

Основные преимущества и недостатки указан-

ных методов сформулированы D.E.R. Sutherland

и R.W.G. Gruessner [28] и представлены в табл. 1 и 2.


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

14

К 31 мая 1995 г., по данным регистрационно-

го центра ТПЖ Международного общества транс-

плантологов, в мире было выполнено 6856 операций,

а к 2005 г. число проведенных ТПЖ увеличилось до

21 930.

В Советском Союзе первые успешные трансплан-

тации хвоста ПЖ от умерших доноров были выпол-

нены В.И. Шумаковым в 1987 г. Хвост ПЖ пересажи-

вался на левые подвздошные сосуды. В правую под-

вздошную область пересаживалась почка. Всего было

выполнено 3 такие трансплантации, у всех пациентов

с первых суток отмечена хорошая эндокринная функ-

ция трансплантата ПЖ, достигнута инсулинонезави-

симость. Одна больная умерла на 5-е сутки, у 2 па-

циентов развитие рецидива СД произошло на 31-е

и 41-е сутки. На наш взгляд, возникновение раннего

рецидива СД у этих больных было обусловлено тяже-

лым панкреатитом, развившимся из-за пломбировки

панкреатического протока и, следовательно, отсут-

ствием дренирования панкреатического сока.

В последующие годы попытки осуществления

ТПЖ в России были неудачными вплоть до октя-

бря 2002 г., когда С.В. Готье выполнил пересадку хво-

ста ПЖ девушке с СД 1-го типа без признаков диа-

бетической нефропатии от ее матери. Несмотря на

то что эту первую операцию трудно назвать абсолют-

но успешной (пациентка пережила операцию, и по-

слеоперационный период у донора был неосложнен-

ным, но кровоток в трансплантате отсутствовал), дан-

ная трансплантация стала первой в ряду родственных

ТПЖ. В период с 2002 по 2007 г. выполнено 11 изо-

лированных и 2 сочетанные, вместе с почкой от того

же донора, родственные трансплантации хвоста ПЖ.

При сроке наблюдения от 2 до 5,5 (3,9±1,4) года

нормальная функция изолированного (без почки)

дистального фрагмента ПЖ имеет место у 4 из 11 па-

циентов. У 6 больных возник рецидив диабета в сроки

от 1 до 3,5 (1,5±0,5) года, у 2 из них – на фоне отмены

иммуносупрессии, связанной с развитием тяжелой

пневмоцистной и цитомегаловирусной пневмонии у

1 пациентки и отказом от приема лекарств – у другой.

Одна больная умерла с нефункционирующим транс-

плантатом через год после проведения операции от

острого нарушения мозгового кровообращения. Двое

пациентов с комбинированными трансплантата-

ми (почка + дистальный фрагмент ПЖ от одного до-

нора) живы и имеют удовлетворительную функцию

трансплантата при сроке наблюдения 1 и 3 года.

Таким образом, 4-летнее выживание трансплан-

тата при родственной ТПЖ отмечено в 46% случаев,

выживаемость пациентов – в 92%. При изолирован-

ной трансплантации дистального фрагмента ПЖ вы-

живание трансплантата зафиксировано в 36% наблю-

дений, выживаемость пациентов – в 91%.

При сравнении с результатами выполнения ТПЖ

от умерших людей (см. ниже) обращают на себя вни-

мание низкий уровень летальности и высокий про-

цент случаев развития рецидива СД. По нашему мне-

нию, низкая летальность обусловлена, во-первых,

плановым характером операции, во-вторых, низ-

кой степенью выраженности реперфузионного пан-

креонекроза трансплантата, полученного от живо-

го родственного донора. Высокий процент случа-

ев развития рецидива ассоциируется главным обра-

зом с объективными хирургическими особенностя-

ми трансплантации части ПЖ: дистальный фрагмент

ПЖ, лишенный сфинктера Одди, после осуществле-

ния трансплантации в течение длительного времени

страдает от рефлюкса, причем в большей степени это

происходит при экзокринном дренировании в моче-

вой пузырь, чем при дренировании в тонкую кишку.

В октябре 2005 г. нами была выполнена первая

успешная в России комбинированная ТПДК и почки

от умершего человека, с которой началось проведение

самой большой на сегодняшний день в России серии

операций: по состоянию на январь 2010 г. 22 ТПЖ

выполнена 19 пациентам (3 повторные транспланта-

ции). После осуществления трансплантации умерли

7 больных (выживаемость – 68%). У выживших па-

циентов удалено 3 трансплантата ПДК: 2 – в раннем

послеоперационном периоде по причине развития

панкреонекроза, 1 – через 6 мес после выполнения

операции по причине утраты эндокринной функции

вследствие возникновения гнойно-септических по-

следствий панкреонекроза (выживание транспланта-

тов ПДК – 55%).

За тот же период времени (октябрь 2005 г. – ян-

варь 2010 г.) через «лист ожидания» комбинирован-

ной ТПДК и почки прошли 17 пациентов, которым

трансплантацию сделать не удалось. Из них 3 боль-

ных умерли от развития осложнений СД, судьба еще

троих нам неизвестна. Следовательно, летальность в

этой категории пациентов составляет от 18 до 35%.

С учетом того обстоятельства, что кандидаты на ком-

бинированную ТПДК и почки – больные в возрас-

те от 20 до 40 лет, столь высокий уровень доопераци-

онной летальности характеризует этих пациентов как

крайне тяжелых по причине нестабильного течения

у них СД.

Программа осуществления ТПДК в НИИ транс-

плантологии и искусственных органов (ныне ФГУ

Федеральный научный центр трансплантологии и ис-

кусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) функ-

ционировала в 2006–2007 гг., за этот период было вы-

полнено 6 операций, результаты их в научной литера-

туре не обсуждались и нам неизвестны. В последние

2 года трансплантаций не проводилось.

В феврале 2008 г. началась реализация про-

граммы ТПДК в московском НИИ скорой помо-

щи им. Н.В. Склифосовского. В период с февраля

2008 г. по январь 2010 г. выполнено 8 комбинирован-

ных ТПДК и почки. После проведения транспланта-

ции в раннем послеоперационном периоде 1 паци-

ент умер от развития сепсиса. У 1 больного ПДК уда-


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

15

лен по причине возникновения панкреонекроза, еще

у 1 пациента трансплантат ПЖ утратил эндокрин-

ную функцию на фоне развития гнойных осложне-

ний панкреонекроза – трансплантат не удалялся, но

больной получает инсулин. Пять пациентов с дву-

мя функционирующими трансплантатами находятся

под наблюдением.

Техника выполнения сочетанной трансплантации почки и ПЖ по методике РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМНПеред началом операции (после констатации

смерти) донору вводится октреотид в дозе 0,1 мг вну-

тривенно. Операцию у донора выполняют одновре-

менно 2 бригады: осуществляется стернолапарото-

мия, в двенадцатиперстную кишку помещается на-

зогастральный зонд, по которому вводят 400 мл рас-

твора, содержащего 1 г амфотерицина В, 1 г клафо-

рана, 1 г ванкомицина, 60 мл 1% диоксидина. В то

время как бригада кардиохирургов подготавливает

к эксплантации сердце, бригада абдоминальных хи-

рургов выделяет и готовит к канюляции брюшной

отдел аорты и верхнюю брыжеечную вену. Вскры-

вается сальниковая сумка, проводится визуальная

оценка ПЖ, которая должна быть бледно-розового

цвета, обычных размеров, без отека парапанкреа-

тической клетчатки и самой ПЖ. После визуальной

оценки ПЖ и принятия решения о ее транспланта-

ции выполняется лапаротомия у реципиента. Далее

у донора проводят мобилизацию печени и частич-

ную мобилизацию ПЖ. После пережатия аорты на

уровне ножек диафрагмы осуществляется перфузия

органов брюшной полости кустодиолом – 6 л в аор-

ту и 15 л в верхнебрыжеечную вену (начало консер-

вации органов). После завершения перфузии ворот-

ная вена пересекается посередине с целью обеспе-

чить удобство формирования анастомозов как при

трансплантации печени, так и при ТПДК. Селезе-

ночная артерия перевязывается у места отхождения

от чревного ствола и отсекается, а верхнебрыжееч-

ная – пересекается у аорты, в случае если от нее от-

ходит правая печеночная артерия, уровень пересече-

ния верхнебрыжеечной артерии решается индивиду-

ально. Нижняя полая вена пересекается выше пече-

ни на уровне диафрагмы, ниже – над почечными ве-

нами. Далее выполняют гепатэктомию, после чего

проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки

и селезенки. Брыжеечные сосуды пересекают у ниж-

него края ПЖ. Пилорический отдел желудка и тощая

кишка у связки Трейца прошивают аппаратом УКЛ-

60 и пересекают. ПДК вместе с селезенкой удаляет-

ся. Осуществляют мобилизацию и удаление почки с

фрагментами аорты и нижней полой вены. Выделя-

ют и удаляют обе общие подвздошные артерии вме-

сте с бифуркацией для последующего использова-

ния при артериальной реконструкции транспланта-

тов: одна упаковывается в контейнер с печенью, дру-

гая – с ПДК.

ПЖ является самым нежным органом брюшной

полости. Во время операции по удалению органов ее

пальпация должна быть сведена к минимуму, поэто-

му при необходимости осуществления тракции сле-

дует использовать селезенку, желудок или двенадца-

типерстную кишку. Для уменьшения травмирования

ПЖ целесообразно удалять ее не только до изъятия

печени, но и до завершения выделения последней.

На практике донорские бригады в России обычно

удаляют ПЖ после выполнения гепатэктомии. Из-

быточная тракция ПЖ во время препарирования

печеночно-двенадцатиперстной связки при выделе-

нии печени иногда приводит к возникновению тя-

желых травм железы и делает ее непригодной для

трансплантации. На рис. 1 приведен пример испор-

ченной таким образом ПЖ, на рис. 2 – образец пра-

вильно удаленной и пригодной для пересадки ПЖ.

Рис. 1. ПЖ, поврежденная в ходе изъятия органов у трупа. Стрелка-

ми показаны участки травмы (гистологические препараты приведе-

ны на врезках), едва заметные на отмытой от крови ткани ПЖ. Ор-

ган не пересаживался и был отправлен на гистологическое исследова-

ние, в ходе которого обнаружен мелкоочаговый панкреонекроз. В слу-

чае пересадки ПЖ добавление реперфузионной травмы к уже суще-

ствующей хирургической привело бы к возникновению тяжелого, воз-

можно, катастрофического панкреонекроза

Рис. 2. Внешний вид нормальной ПЖ. Без достаточного опыта визу-

альной оценки макроскопически разница с препаратом, приведенным

на рис. 1, практически незаметна. Участие в донорской операции, вы-

полняемой обычно бригадой хирургов из разных учреждений, специа-

листа по ТПЖ, способного своевременно обнаружить избыточную

травму органа, имеет большое значение. Этот орган пересажен, по-

слеоперационный период протекал благополучно


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

16

Операция у реципиента начинается сразу же по-

сле проведения визуальной оценки ПЖ у донора

и принятия решения об осуществлении трансплан-

тации: выполняется срединная лапаротомия от мече-

видного отростка до уровня ниже пупка. При необхо-

димости проводят бинефрэктомию. Выделяют и под-

готавливают к наложению анастомозов подвздошные

артерии с обеих сторон и левую наружную подвздош-

ную вену. В корне брыжейки выделяется и подготав-

ливается к формированию анастомоза верхняя бры-

жеечная вена. Трансплантат (ПДК с селезенкой) из-

влекается из контейнера и помещается в лоток с ледя-

ной крошкой. Осуществляется спленэктомия транс-

плантата ПЖ.

На рис. 3 представлена схема проведения ТПДК

и почки; на рис. 4–10 – различные этапы трансплан-

тации. После обработки трансплантата ПЖ осущест-

вляется реконструкция ее артерий с помощью фраг-

мента общей подвздошной артерии донора, взятой

вместе с бифуркацией (см. рис. 4) с целью получения

единого артериального ствола: формируют анасто-

мозы селезеночной и внутренней подвздошной арте-

рий донора по типу «конец в конец» и верхнебрыже-

ечной и наружной (или общей) подвздошной артерий

донора по тому же типу. В 3 случаях из 15 мы стол-

кнулись с тем, что, поскольку у донора не проводили

изъятия печени, верхнебрыжеечная и селезеночная

артерии трансплантата ПЖ были на общей аорталь-

Рис. 3. Схема проведения ТПДК и почки

Рис. 4. Формирование единого артериального

ствола с помощью У-образной артериальной

вставки, взятой у того же донора

Рис. 6. Формирование артериальных и веноз-

ных анастомозов, возобновление кровотокаРис. 7. Соединение воротной вены транс-

плантата с верхнебрыжеечной веной

реципиента

Рис. 8. Трансплантат ПЖ непосредствен-

но перед возобновлением кровотока. Видна

обескровленная двенадцатиперстная кишка

трансплантата и светло-желтая ткань ПЖ

Рис. 9. Тот же трансплантат ПЖ после

восстановления кровотока

Рис. 10. Трансплантат ПЖ и двенадцати-

перстная кишка, заполненная секретом ПЖ

(после пуска кровотока)

Рис. 5. Формирование задней стенки веноз-

ного анастомоза вертикальным матрасным

швом по Блелоку (воротная вена трансплан-

тата анастомозируется с верхнебрыжееч-

ной веной реципиента). Для предотвращения

преждевременного согревания трансплан-

тат завернут в салфетки с ледяной крошкой


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

17

ной площадке. При реваскуляризации трансплантата

ПЖ сначала накладывают анастомоз воротной вены

трансплантата по типу «конец в бок» переднемедиаль-

ной поверхности верхнебрыжеечной вены, заднюю

губу анастомоза формируют со стороны просвета

вертикальными П-образными швами по Блелоку, пе-

реднюю – обычным непрерывным обвивным швом

(см. рис. 5). После этого артерия трансплантата – об-

щая (или наружная) подвздошная артерия донора или

аортальная площадка – проводится через окно в бры-

жейке тонкой кишки и соединяется по типу «конец

в бок» с правой общей подвздошной артерией ре-

ципиента. После пуска кровотока трансплантат рав-

номерно заполняется кровью, при этом оценивает-

ся цвет и тургор ПЖ (см. рис. 6–9). Как правило, от-

мечается интенсивное поступление панкреатическо-

го сока в двенадцатиперстную кишку трансплантата

(см. рис. 10), в связи с чем необходимо ее разгрузить.

Мы используем временное (до завершения кишеч-

ной реконструкции) наружное дренирование двенад-

цатиперстной кишки, что позволяет уменьшить вну-

трипротоковое давление в трансплантате ПЖ, кото-

рое служит одним из пусковых механизмов развития

панкреонекроза трансплантата.

Отдельным этапом выполнения сочетанной

трансплантации является реваскуляризация почеч-

ного аллотрансплантата, которая может выполнять-

ся как до, так и после включения в кровоток ПЖ. Ре-

шение о порядке проведения имплантации прини-

мается индивидуально в зависимости от ряда обстоя-

тельств. В случае если числа хирургов достаточно для

того, чтобы одновременно выполнять имплантацию

почки и экстракорпоральную подготовку трансплан-

тата ПЖ (что занимает от 1 до 4 ч), в первую очередь

осуществляют трансплантацию почки. При ограни-

ченном числе хирургов сначала должна быть выпол-

нена реваскуляризация ПЖ в целях максимального

сокращения продолжительности ее консервации.

Артериальную реконструкцию почечного транс-

плантата осуществляют по любой из известных ме-

тодик. Артерия трансплантата соединяется с вну-

тренней, наружной или общей подвздошной артери-

ей либо с аортой. Выбор уровня используемой арте-

рии реципиента в первую очередь зависит от степе-

ни атеросклеротических изменений стенки сосудов

реципиента, часто сопровождающих СД. При равных

условиях мы отдаем предпочтение анастомозам арте-

рии трансплантата с внутренней подвздошной арте-

рией по типу «конец в конец».

Венозный отток осуществляется путем форми-

рования анастомоза вены почечного трансплантата

с переднемедиальной поверхностью левой наружной

подвздошной вены по типу «конец в бок».

После реваскуляризации обоих транспланта-

тов (почки и ПЖ) необходимо восстановить пас-

саж мочи, что позволяет анестезиологам более точно

корригировать водно-электролитный баланс во вре-

мя операции. При отсутствии урологической пато-

логии у реципиента необходимо использовать натив-

ный мочеточник [29, 30]. Мочеточник трансплантата

резецируется у лоханки и формируется анастомоз на-

тивного мочеточника и лоханки трансплантата.

Последним этапом операции является прове-

дение кишечной реконструкции. Для восстановле-

ния пассажа панкреатического сока от транспланта-

та ПЖ чаще всего используем отключенную по Roux

тощую кишку. Лишь в 1 случае применяли петлю то-

щей кишки с межкишечным соустьем. Дуоденоеюно-

и межкишечный анастомозы формируют двумя ряда-

ми викриловых швов.

Операция заканчивается дренированием забрю-

шинного пространства (с обеих сторон) и брюшной

полости.

Через 1 ч после осуществления реперфузии по-

чечного трансплантата пациенту проводят сеанс

плазмафереза с удалением 1–1,5 объема циркулиру-

ющей плазмы, определяемого по весу и гематокриту

больного. Плазмаферез выполняют с целью сниже-

ния степени тяжести реперфузионного повреждения

почечного трансплантата.

Пациент Г., 32 лет, поступил в отделение транс-

плантации почки РНЦХ РАМН с диагнозом: СД 1-го

типа; ХПН в исходе диабетической нефропатии; диабе-

тическая ретинопатия и ангиопатия; программный ге-

модиализ.

Из анамнеза: болен с 13-летнего возраста, наблюде-

ние у эндокринолога нерегулярное, в последние 4 года –

значительное ухудшение состояния с развитием ХПН.

В марте 2004 г. резкое ухудшение состояния. Госпита-

лизирован в отделение трансплантации почки РНЦХ

РАМН для достижения стабилизации состояния, подбо-

ра индивидуального ритма экстракорпоральной деток-

сикации и проведения обследования по программе транс-

плантации почки и ПЖ в качестве возможного реципи-

ента. Группа крови А(II), Rh положительный.

ТПДК и почки проведена 25.10.2005 г. Донор – муж-

чина в возрасте 41 года, погибший от черепно-мозговой

травмы, полученной в результате эпилептического при-

падка. Смерть мозга установлена через 32 ч наблюдения

в отделении интенсивной терапии. Несовместимость

по HLA: b8, b15. Перекрестная проба отрицательная.

Операция у донора выполнялась одновременно 2 бригада-

ми по описанной выше методике. В то время как бригада

кардиохирургов подготавливала к эксплантации сердце,

бригада абдоминальных хирургов выделила и подготови-

ла к канюляции брюшную аорту и верхнюю брыжеечную

вену. Вскрыта сальниковая сумка, проведена визуальная

оценка ПЖ – железа бледно-розового цвета, обычных

размеров, отека парапанкреатической клетчатки нет.

Принято решение о выполнении больного ТПЖ. Прове-

дены мобилизация печени и частичная мобилизация ПЖ.

После пережатия аорты на уровне ножек диафрагмы

осуществлялась перфузия органов брюшной полости рас-

твором Кустодиол – 6 л в аорту и 15 – в верхнебрыже-


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

18

Сформирован двухрядный анастомоз тонкой киш-

ки реципиента и двенадцатиперстной – транспланта-

та по типу «бок в бок» с отступом от связки Трейца на

70 см. В 40 см от анастомоза в проксимальном и дис-

тальном направлении посредством 2 рядов викриловых

швов наложен межкишечный анастомоз.

Мочеточник трансплантата отсечен у лохан-

ки, сформирован анастомоз нативного мочеточни-

ка и лоханки трансплантата. Наше предпочтение по

использованию нативного мочеточника для отведе-

ния мочи от почечного аллотрансплантата обосновано

в литературе.

Срок консервации ПДК – 4 ч 35 мин, почечного

трансплантата – 6 ч 42 мин.

В послеоперационном периоде у больного имели ме-

сто клинико-лабораторные признаки панкреатита.

Проводили инфузионную терапию, осуществляли пере-

ливание эритроцитной массы, плазмы, альбумина, при-

меняли контрикал в дозе 600 тыс. ЕД/сут, октреотид –

0,1 мг 3 раза в сутки.

На рис. 11 показано, что до операции пациент по-

лучал суммарно около 30 ЕД инсулина в сутки. В ран-

нем послеоперационном периоде проводилась по-

стоянная внутривенная инфузия простого инсули-

на под контролем сахара крови с постепенным сни-

жением его дозы. На 4-е сутки после операции инсу-

лин отменен и далее в коррекции глюкозы крови паци-

ент не нуждался. Панкреатическая амилаза снизилась

до нормальных значений на 8-е сутки.

В первые сутки после выполнения транспланта-

ции пациент выделил 7,4 л мочи. Снижение креатини-

на крови до субнормального уровня отмечено на вто-

рые сутки. В качестве индукции иммуносупрессив-

ной терапии больной получил зенапакс под контролем

СD25-лимфоцитов на –1, 0, 2, 13 и 44-е сутки в суммар-

ной дозе 600 мг, и АТГ – 1000 мг (600 мг в день 0 и 400 –

в день 1). Сандиммун применялся с первых суток, в те-

ечную вену. После завершения перфузии воротная вена

пересечена посередине с целью обеспечить удобство фор-

мирования анастомозов как при трансплантации пече-

ни, так и при ТПДК. Селезеночная артерия перевяза-

на у места отхождения от чревного ствола и отсечена,

верхнебрыжеечная – пересечена у аорты. Нижняя по-

лая вена пересечена выше печени – на уровне диафраг-

мы, ниже печени – над почечными венами. Печень удале-

на. Закончена мобилизация двенадцатиперстной кишки

и селезенки. Брыжеечные сосуды пересечены у нижнего

края ПЖ. Пилорический отдел желудка и тощая кишка

у связки Трейца прошиты аппаратом УКЛ-60 и пересе-

чены. ПДК вместе с селезенкой удалены. Мобилизованы

и удалены почки с фрагментами аорты и нижней полой

вены. Выделены и удалены обе общие подвздошные арте-

рии вместе с бифуркацией (для последующего использо-

вания при артериальной реконструкции транспланта-

тов): правая упакована в контейнер вместе с печенью,

левая – вместе с ПДК.

Операция у реципиента была начата сразу же по-

сле визуальной оценки ПЖ у донора и принятия реше-

ния о проведении трансплантации: выполнена средин-

ная лапаротомия, удалены обе почки. Выделены и подго-

товлены к наложению анастомозов подвздошные арте-

рии с обеих сторон и левая наружная подвздошная вена.

В корне брыжейки выделена и подготовлена к форми-

рованию анастомоза верхняя брыжеечная вена. Транс-

плантат (ПДК с селезенкой) извлечен из контейнера

и помещен в лоток с ледяной крошкой. Выполнена спле-

нэктомия трансплантата. Проведена артериальная ре-

конструкция артерий трансплантата с помощью фраг-

мента общей подвздошной артерии донора, взятой вме-

сте с бифуркацией, с целью получения единого артери-

ального ствола: выполнены анастомозы селезеночной

и внутренней подвздошной артерий донора по типу « ко-

нец в конец» и верхнебрыжеечной и наружной подвздош-

ной артерий донора по тому же типу. Сформированы

анастомозы: воротная вена трансплантата по типу

«конец в бок» переднемедиальной поверхности верхне-

брыжеечной вены, артерия трансплантата (общая под-

вздошная артерия донора) проведена через отверстие

в брыжейке тонкой кишки и соединена по типу «конец

в бок» с правой общей подвздошной артерией реципиен-

та (см. рис. 6, 7). После пуска кровотока трансплан-

тат равномерно заполнился кровью, окрасился в розовый

цвет, тургор удовлетворительный. Отмечено интен-

сивное поступление панкреатического сока в двенадца-

типерстную кишку трансплантата (см. рис. 10).

Артерия почечного трансплантата (правая поч-

ка) соединена по типу «конец в конец» с левой внутрен-

ней подвздошной артерией, вена трансплантата – «ко-

нец в бок» переднемедиальной поверхности наружной

подвздошной вены. После пуска кровотока трансплан-

тат равномерно заполнился кровью, окрасился в розовый

цвет, тургор удовлетворительный. Мочеотделение на

столе удовлетворительное. Проба Хьюма положитель-

ная.

Рис. 11. Динамика лабораторных показателей и суточной дозы инсу-

лина после трансплантации

Креатинин (мг%, левая ось Y)Сахар крови (ммоль/л, левая ось Y)Инсулин (ЕД/сут, левая ось Y)Амилаза крови (ЕД/л, правая ось Y)

Период после трансплантации, дни


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

19

чение 3 дней внутривенно, затем внутрь (целевая кон-

центрация через 3 ч после приема 750–850 нг/мл). На-

чиная с 6-х суток назначен селлсепт в дозе 2 г/сут. С

первых суток в течение 3 нед больной получал цимевен

в дозе 375 мг/сут (в первую неделю по 750 мг).

На 10-е сутки после выполнения операции

появились субфебрилитет, лейкоцитоз и палочкоя-

дерный сдвиг, сформировались жидкостные образо-

вания брюшной полости, расположенные главным

образом под передней брюшной стенкой: первое – по

правому латеральному каналу, второе было ограниче-

но сверху поперечно-ободочной кишкой, а справа –

медиальной поверхностью донорской ПЖ. Под уль-

тразвуковым контролем полости пунктированы и дре-

нированы. После дренирования жидкостных образо-

ваний зафиксировано снижение температуры тела,

уменьшение лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига.

Дренажи были удалены через 2 нед.

Через 1,5 мес после выполнения операции насту-

пило выздоровление. При ультразвуковом исследо-

вании (УЗИ) в правом мезогастрии визуализируется

трансплантат ПЖ с размерами головки 3х2,6х2,4 см,

тела – 1,9 см, хвоста – 2,1 см. При цветном доппле-

ровском картировании (ЦДК) кровотоки на верхне-

брыжеечной артерии имели следующие характери-

стики: Vsis

(систолическая скорость) – 0,23 м/с, Vdiast

(диастолическая скорость) – 0,08 м/с, Ri (резистив-

ный индекс) – 0,62; на артерии паренхимы железы –

0,21; 0,09 и 0,58 соответственно (рис. 12, 13). Крово-

токи и размеры почечного трансплантата в пределах

нормы (рис. 14).

При выписке выполнена спиральная компью-

терная томография (КТ) с объемной реконструкци-

ей изображения (рис. 15, 16), на которой отчетливо

видны контрастированные верхнебрыжеечная и селе-

зеночная артерии трансплантата ПЖ, анастомозиро-

ванные с общей подвздошной артерией справа и по-

чечный трансплантат слева. В обоих трансплантатах

отмечено удовлетворительное накопление контраст-

ного вещества.

Рис. 12. УЗИ трансплантата ПЖ

Рис. 15. Контрастирование трансплантатов ПЖ (А) и почки (В) Рис. 16. Контрастирование артерии почечного трансплантата (С)

и трансплантата ПЖ (А – верхнебрыжеечная,

В – селезеночная артерии)

Рис. 13. ЦДК трансплантата ПЖ Рис. 14. ЦДК почечного трансплантата


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

20

Через 4 года после проведения операции состоя-

ние и самочувствие пациента остаются удовлетвори-

тельными. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.,

принимаемые медикаменты: сандиммун – 200 мг/сут,

селлсепт – 2 г/сут, преднизолон 5 мг через день, рани-

тидин – 150 мг/сут. Анализ крови: гемоглобин – 147 г/л,

лейкоциты – 6,7х109/л, эритроциты – 3, палочкоя-

дерные – 7, сегментоядерные – 52, лимфоциты – 32,

моноциты – 6. Биохимический анализ крови: били-

рубин – 10,2 мкмоль/л, белок общий – 66 г/л, глю-

коза – 5,1 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза – 28,

аланинаминотрансфераза – 18, амилаза – 166 ЕД/л,

гликозилированный гемоглобин – 5,9%.

Проба Реберга: мочевина крови – 36 мг%; мочеви-

на мочи – 813 мг%; креатинин крови – 1 мг%; креати-

нин мочи – 76 мг%; минутный диурез – 2,22 мл; филь-

трация по эндогенному креатинину – 168,7 мл/мин.;

Na+ крови – 145 ммоль/л; Na+ мочи – 82,3 ммоль/л;

К+ крови – 4,1 ммоль/л; К+ мочи – 18,6 ммоль/л,

глюкоза крови – 84 мг%. Анализ мочи – без патоло-

гии, протеинурия –134 мг/сут.

Тест на определение толерантности к глюко-

зе: натощак сахар крови – 4,9 ммоль/л, после сахар-

ной нагрузки через 1 ч – 9,6 ммоль/л и через 2 ч –

4,8 ммоль/л.

Первичная функция трансплантатовАнализ первичной функции пересаженных орга-

нов после осуществления комбинированной ТПДК

и почки проведен нами по результатам 15 первых

трансплантаций (всего в период с октября 2005 г. по

январь 2010 г. нами выполнена 21 операция).

Из 15 пациентов первичная функция обоих транс-

плантатов отмечена у 11 (73%).

У 3 (20 %) пациентов была отсроченная функция

почечного трансплантата, из них 1 больная умерла

на 8-е сутки, у второй трансплантат ПЖ был удален

через 2 ч после выполнения реперфузии, а почечная

функция восстановилась на 19-е сутки. У 3-й паци-

ентки была нормальная функция трансплантата ПЖ

и отсроченная – почечного аллотрансплантата; транс-

плантат ПЖ она потеряла на 7-е сутки в результате

развившегося тромбоза воротной вены транспланта-

та, почечная функция восстановилась на 25-е сутки.

У 1 больного после операции отмечены первичная

функция почечного трансплантата и отсроченная –

трансплантата ПЖ. В раннем послеоперационном пе-

риоде этому пациенту проводили постоянную внутри-

венную инфузию инсулина под контролем сахара кро-

ви с постепенным снижением дозы. На 4-е сутки по-

сле выполнения операции инсулин был отменен и да-

лее в коррекции глюкозы крови больной не нуждался.

В ближайшем послеоперационном периоде необ-

ходимо осуществление мониторинга следующих ла-

бораторных показателей: глюкоза крови, α-амилаза,

панкреатическая амилаза, креатинин, скорость клу-

бочковой фильтрации (СКФ) и суточная протеину-

рия. На рис. 17 представлена динамика изменений

этих показателей в течение первых 14 сут у 15 пациен-

тов после выполнения им сочетанной ТПЖ и почки.

Сразу после операции отмечается снижение уров-

ней сахара крови и креатинина; нормальные значения

достигаются к 10-м суткам. По мере восстановления

функции почечного аллотрансплантата происходит

увеличение СКФ. Динамика уровня панкреатической

и α-амилазы обратна: пик активности ферментов при-

ходится на первые сутки (около 1400 ЕД/л), а ее сни-

жение происходит к 7-м суткам. Однако на 8-е сутки

наблюдается непродолжительный подъем этих пока-

зателей, после чего они приходят к норме. Возмож-

но, это объясняется тем, что на 7-е сутки прекраща-

лось введение препаратов, угнетающих внешнесекре-

торную активность ПЖ и ингибиторов протеолити-

ческих ферментов. Полное восстановление функций

почечного трансплантата и трансплантата ПЖ прихо-

дится на 14-е сутки.

Важным методом динамического контроля за

возможным развитием патологического процесса

в трансплантатах ПЖ и почки является ультразвуко-

вое допплеровское картирование (УЗДК). При этом

необходимо наблюдение за следующими параметра-

ми:

– трансплантат ПЖ – размеры, диаметр главного

панкреатического протока, линейные скорости кро-

вотока и индекса резистивности по верхнебрыжееч-

ной и селезеночной артериям, а также скорости кро-

вотока по воротной и селезеночной венам;

– почечный аллотрансплантат – толщина поч-

ки и ее коркового слоя, линейные скорости кровото-

ка и индекс резистивности на артерии трансплантата,

междолевых и дуговых артериях.

На рис. 18 отражена динамика размеров и крово-

токов трансплантата ПЖ в ранние сроки после прове-

дения трансплантации у первых 15 реципиентов.

Размеры трансплантата ПЖ увеличиваются на вто-

рые сутки после операции и приходят в норму лишь

Рис. 17. Динамика лабораторных показателей у первых 15 пациен-

тов после выполнения сочетанной ТПЖ и почки

Креатинин (мг%, левая ось Y)Сахар крови (ммоль/л, левая ось Y)СКФ (ЕД/сут, левая ось Y)Панкреатическая амилаза крови (ЕД/л, правая ось Y)α-амилаза крови (ЕД/л, правая ось Y)Протеинурия (мг/сут, правая ось Y)

Период наблюдения, дни


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

21

к 14-м суткам. Более отчетливо это видно по размерам

головки ПЖ. Размеры же тела и хвоста остаются более

или менее стабильными на всем протяжении этого пе-

риода. Рассматривая кривые, отражающие резистив-

ные индексы, можно отметить их достаточно высокий

уровень в течение первых 2 нед и нормализацию к кон-

цу этого периода. Высокий уровень резистивного ин-

декса отражает высокую линейную скорость кровотока

в систолу и низкую – в диастолу. Связано это с нарас-

танием в трансплантате к 5-м суткам инфильтративно-

воспалительных изменений, которые ухудшают его ва-

скуляризацию. Более четко это видно по показате-

лям, отражающим венозный отток по воротной и се-

лезеночной венам. На рис. 18 видно, что наиболее низ-

кий кровоток приходится на 5–11-е сутки после осу-

ществления операции на воротной и на 7–11-е – на се-

лезеночной венах. Именно в эти промежутки време-

ни высока вероятность развития наиболее серьезно-

го осложнения – тромбоза вен трансплантата, что часто

приводит к его потере.

Изменение ультразвуковых характеристик почеч-

ного трансплантата в течение первых 2 нед после опе-

рации не отличалось от таковых при изолированной

трансплантации почки и заключалось в нарастании

толщины почки к концу первой недели после выполне-

ния трансплантации и пропорциональном росте индек-

сов резистивности на всех уровнях, что трактуется нами

как проявление реперфузионной травмы (рис. 19).

Послеоперационное ведение больных, перенесших соче-танную ТПЖ и почки

Основными задачами в применении средств, обе-

спечивающих конечный результат, являлись:

– снижение ферментативной активности и внеш-

несекреторной функции ПЖ;

– борьба с ферментной токсемией и водно-

электролитными нарушениями;

– снижение давления во внутрипротоковой си-

стеме ПЖ посредством восстановления оттока;

– устранение микроциркуляторных нарушений

и связанных с ними осложнений;

– предупреждение развития гнойных осложне-

ний;

– иммуносупрессивная терапия;

– профилактика вирусной инфекции.

С целью снижения внешнесекреторной функ-

ции ПЖ и снижения активности панкреатических

ферментов мы применяли следующие методы: го-

лод, постоянное зондирование желудка, примене-

ние Н2-блокаторов, сандостатина. Голод и постоян-

ное зондирование желудка – наиболее простые и до-

ступные средства, применяемые нами практически у

всех больных.

Основным препаратом, позволяющим умень-

шить активность внешнесекреторной функции ПЖ,

является синтетический аналог гормона соматоста-

тина октреотид (сандостатин). Данный препарат за-

нимает одно из ведущих мест в патогенетическом ле-

чении острого панкреатита. Использование сандо-

статина начинается еще на этапе выполнения опера-

ции у донора (0,1 мг за 30 мин до разреза). В той же

дозировке препарат вводится реципиенту перед осу-

ществлением реперфузии ПЖ. Доза препарата варьи-

ровала от 0,3 до 1,8 мг/сут в зависимости от тяжести

течения панкреонекроза трансплантата ПЖ. Распро-

страненность панкреонекроза предварительно мож-

но оценить визуально уже к концу проведения опе-

рации. Длительность терапии сандостатином после

операции составляла от 5 до 7 дней.

Возможности снижения активности ферментов

ПЖ появились относительно давно. В конце 60-х го-

дов XX в. большие надежды в этом плане связывали

с появлением ингибиторов протеаз. Однако по мере

накопления опыта их применения и проведения даль-

нейших исследований было установлено, что при ис-

Рис. 18. Динамика ультразвуковых показателей трансплантата ПЖ

в течение 14 сут после выполнения операции у первых 15 реципиентов

Головка ПЖ (левая ось Y)Хвост ПЖ (левая ось Y)Ri a. lienalis (правая ось Y)v. lienalis (м/с, правая ось Y)

Тело ПЖ (левая ось Y)Ri a. mesenterics (правая ось Y)v. portae (м/с, правая ось Y)


Рис. 19. Динамика ультразвуковых показателей почечного алло-

трансплантата в течение 14 сут после выполнения трансплантации

у первых 15 реципиентов

Толщина почки (левая ось Y)Ri interlobaris (правая ось Y)Ri renalis (правая ось Y)

Толщина коры (левая ось Y)Ri arcuata (правая ось Y)



бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

22

пользовании обычных дозировок ингибиторы проте-

аз оказывают свое воздействие только на активность

протеаз в сыворотке крови и практически никак не

влияют на активные протеазы в ткани ПЖ. Неболь-

шое снижение протеолитической активности в ткани

ПЖ может быть достигнуто только при использова-

нии доз ингибиторов, во много раз превышающих те-

рапевтические. В связи с этим данная группа препа-

ратов применялась и применяется сегодня лишь для

снижения уровня ферментемии. Мы не исключаем

использования этих препаратов из общего комплек-

са лечебных мероприятий, поскольку они достаточ-

но эффективны. Всем пациентам применение анти-

ферментных препаратов было включено в комплекс

лечебных мероприятий. Введение этих препаратов

проводится в виде постоянной инфузии в дозе от 1 до

3 млн ЕД/сут, начиная с момента включения в кро-

воток ПЖ, и продолжается в течение 5–7 дней после

выполнения операции в зависимости от тяжести те-

чения панкреонекроза трансплантата ПЖ.

Для борьбы с водно-электролитными нарушени-

ями используют большие дозы различных солевых

растворов, проводят трансфузии альбумина и свеже-

замороженной плазмы.

Для профилактики инфекционных осложне-

ний реципиенту перед разрезом вводится внутри-

венно однократно 10 мг/кг ванкомицина и 25 мг/кг

клафорана. Перед вскрытием просвета кишки паци-

енту вводится 500 мг метронидазола. В дальнейшем

продолжается введение клафорана и метронидазо-

ла. Эту комбинацию антибактериальных препаратов

используют в течение 14 сут. При развитии гнойно-

септических осложнений, панкреонекроза транс-

плантированной ПЖ осуществляют замену клафора-

на на один из препаратов резерва, к которым относят

абактал, ципрофлоксацин или тиенам.

Антикоагулянты для профилактики развития

тромбоза воротной или селезеночной вены транс-

плантата ПЖ используют только при выраженном

панкреатите, когда, по данным УЗИ, отмечается уве-

личение размеров трансплантата и замедление ли-

нейной скорости кровотока по венам трансплантата.

Проведение иммуносупрессивной терапии после

трансплантации направлено на создание условий для

возможно более длительного и эффективного функ-

ционирования трансплантированных ПЖ и почки.

Иммуносупрессия начинается за 1 ч до начала

операции. Анти-Т-лимфоцитарные препараты (АТГ

фрезениус, тимоглобулин, кэмпас) в фазе индукции

назначают с иммуносупрессивной целью, а также для

уменьшения нефротоксического действия цикло-

спорина А. При использовании АТГ фрезениус его

начальная доза составляет 2–3 мг/кг. В дальнейшем

доза АТГ подбирается таким образом, чтобы поддер-

живать уровень лимфоцитов крови < 100 в мм3 или

Т-лимфоцитов (CD3) < 50 в мм3. Лечение АТГ про-

должается в течение последующих 6 дней в той же

дозе. Показаниями к досрочному прекращению тера-

пии служат падение уровня тромбоцитов в перифери-

ческой крови < 80 000/мм3, нейтропения < 2000/мм3

или развитие вирусной инфекции. Мы применяли

АТГ у 10 больных, средняя курсовая доза составила

988,9±410,6 мг. У 12 пациентов в качестве индукции

иммуносупрессивной терапии использовали 3-крат-

ное введение кэмпаса (перед операцией, во время

проведения плазмафереза и после его завершения,

а также на 4-е сутки после операции) в дозе 30 мг на 1

введение, а во время плазмафереза – в виде постоян-

ной инфузии, со скоростью, компенсирующей удале-

ние препарата.

Кэмпас (алемтузумаб) – гуманизирован-

ные CD52-специфические моноклональные ан-

титела. Препарат способен не только уничтожить

Т- и В-лимфоциты, но также привести к значитель-

ному снижению числа мезенхимальных клеток –

основных медиаторов костимуляторного сигнала.

Через 2–3 нед после введения кэмпаса наблюдается

значительное снижение числа мезенхимальных кле-

ток, что может способствовать развитию донорспе-

цифической толерантности. Кэмпас применен у 12

пациентов.

Проведение стероидной терапии также начина-

ется в ходе операции с внутривенного введения ме-

тилпреднизолона в суммарной дозе 150 мг/м2 поверх-

ности тела. Препарат продолжают вводить в той же

дозе после осуществления плазмафереза в последу-

ющие дни, пока пациент не начнет принимать пре-

параты внутрь. Стероиды в таблетках назначаются

на 4–5-е сутки после операции в дозе 60 мг/м2 (но не

более 80 мг) в сутки в 2 приема с последующим по-

степенным снижением дозы до 7,5 мг/м2 к концу

2-го месяца после выполнения операции. Примене-

ние поддерживающей дозы стероидов сохраняется и

в дальнейшем. Данная схема использована у 4 из 22

пациентов. У остальных 18 больных применяли пред-

низолон с быстрой его отменой в течение 2 нед после

операции (после достижения целевой концентрации

кальциневринового ингибитора). Отмена стероидов

связана в первую очередь с побочным диабетогенным

действием этой группы препаратов.

Лечение кальциневриновыми ингибиторами –

циклоспорином А (сандиммун неорал) начинается

сразу после операции при условии сохранения пер-

вичной функции почечного трансплантата. В связи с

нежелательностью использования перорального ци-

клоспорина А в том случае, когда при ТПЖ прово-

дится кишечная реконструкция, предпочтение от-

дается внутривенному введению препарата продол-

жительностью около 5 дней с дальнейшим перехо-

дом на пероральный его прием. В первые сутки пре-

парат вводят в дозе 1–2 мг/кг при поддержании его

концентрации около 400 нг/мл. На 5–6-е сутки, по-

сле восстановления пассажа, циклоспорин применя-

ли перорально в дозе 6 мг/кг массы тела 2 раза в день:


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

23

утром и вечером. Дозу препарата контролируют с уче-

том концентрации его в крови через 3 ч после при-

ема. Терапевтический уровень концентрации цикло-

спорина А через 3 ч после приема зависит от срока,

прошедшего после пересадки. До 10-го дня после вы-

полнении операции она поддерживается на уровне

850–1250 нг/мл, с 10-го по 30-й день – 750–850, после

30-го дня – 500–750, после года – около 400 нг/мл.

Третьим компонентом иммуносупрессии явля-

ются микофенолаты (селлсепт, майфортик). Они об-

ладают выраженной иммуносупрессивной активно-

стью, не нефро- и не панкреатотоксичны. Благода-

ря блокировке пролиферации клеток микофенола-

ты способствуют снижению числа эпизодов остро-

го отторжения. К сожалению, эти препараты об-

ладают миело- и гастроинтестинальной токсично-

стью. Кроме того, недостаточно изучен вопрос о вза-

имосвязи между использованием микофенолатов и

увеличением частоты развития лимфопролифера-

тивных заболеваний и вирусных инфекций в отда-

ленном послеоперационном периоде. Селлсепт на-

значается в дозе 600 мг/м2 поверхности тела 2 раза

в день, т.е. 1200 мг/м2/сут. Майфортик применяют

в дозе 432 мг/м2 поверхности тела 2 раза в день, т.е.

864 мг/м2/сут.

В связи с тем что у всех пациентов была исполь-

зована индукция иммуносупрессии АТГ или кэм-

пасом, при которой происходит существенное сни-

жение противовирусного иммунитета, больным

в обязательном порядке проводили профилактику

ЦМВ-инфекции ганцикловиром в дозе 5 мг/кг в те-

чение 3 нед.

Послеоперационные осложнения и летальность после выполнения сочетанной ТПЖ и почки

Послеоперационная летальность первых 15 ком-

бинированных трансплантаций составила 26,7%

(умерли 4 пациентки).

Пациентка М., 34 лет, поступила в отделение

трансплантации почки РНЦХ РАМН с диагнозом: СД

1-го типа, диабетическая нефропатия, терминальная

стадия ХПН. Проведен программный гемодиализ.

Трансплантация выполнена 18.10.2006 г. Ран-

ний послеоперационный период осложнился разви-

тием кровотечения из желудочно-кишечного трак-

та. Пациентке выполнена релапаротомия с ликви-

дацией источника кровотечения и формированием

неодуоденоеюноанастомоза в первые сутки после осу-

ществления трансплантации 19.10.2006 г.

В отделении проводили терапию, направленную на

коррекцию водно-электролитного баланса, антибакте-

риальное, комплексное лечение панкреатита, включав-

шее применение сандостатина, ингибиторов протеаз,

гемотрансфузии и переливание плазмы. В течение пер-

вых 2 сут после операции у пациентки отмечены вос-

становление функции почечного аллотрансплантата с

увеличением диуреза до 150 мл/ч, удовлетворительная

функция трансплантата ПЖ. Со вторых суток после

операции наблюдалось нарастание дыхательной недо-

статочности, расцененное как отек легких. Пациент-

ке начато проведение гемодиализа с ультрафильтраци-

ей. В течение последующих 3 сут при ежедневном осу-

ществлении диализа удалено 7 л жидкости, что приве-

ло к улучшению рентгенологической картины в легких,

но сопровождалось снижением диуреза и наступлени-

ем острой почечной недостаточности транспланта-

та вследствие острого развития канальцевого некроза.

На 4-е сутки после выполнения трансплантации во

время сеанса гемодиализа у пациентки произошла тя-

желая декомпенсация дыхательной недостаточности

(обтурационный ателектаз слева), потребовавшая ее

перевода в отделение реанимации. Больной были прове-

дены интубация трахеи и санационная бронхоскопия,

что способствовало восстановлению у нее функции ле-

вого легкого и нормализации газообмена.

Нормогликемия сохранялась до 24.10.2006 г. вклю-

чительно. В ночь с 24 на 25.10.2006 г. отмечено повыше-

ние уровня глюкозы крови до 18,5 ммоль/л. При выполне-

нии через 7 ч УЗИ органов брюшной полости обнаруже-

но отсутствие кровотока в трансплантате ПЖ. Для

уточнения диагноза выполнена КТ, по данным которой

у пациентки диагностирован нисходящий тромбоз во-

ротной вены трансплантата и стеноз устья левой вну-

тренней подвздошной артерии, вызванный образовани-

ем атеросклеротической бляшки.

Больная в экстренном порядке оперирована

25.10.2006 г. Выполнено удаление трансплантата

ПЖ, проведена реконструкция артериального притока

трансплантированной почки.

После операции пациентка была переведена в отде-

ление реанимации, где 26.10.2006 г. в 7 ч 55 мин у нее про-

изошла остановка сердца.

На клиническом примере показано, что по-

сле выполнения операции у больной развилось сра-

зу несколько осложнений, которые привели к потере

трансплантата ПЖ, проведению повторной операции

и в конечном итоге – к смерти пациентки. В первую

очередь это вызвано возникновением кровотечения

из дуоденоеюноанастомоза. После выполнения по-

вторной операции резкое снижение диуреза привело

к развитию гиперволемии и дыхательной недостаточ-

ности, что послужило поводом для проведения гемо-

диализа с ультрафильтрацией. На фоне этого у боль-

ной развился тромбоз воротной вены трансплантата,

в результате чего трансплантат был удален. Несмотря

на тяжесть состояния, с учетом обеднения кровотока

в почечном аллотрансплантате при УЗИ, а также дан-

ных КТ (стеноз артерии трансплантата, вызванный

образованием атеросклеротической бляшки) объем

операции был расширен – выполнена резекция ар-

терии трансплантата с атеросклеротической бляшкой

с последующей реконструкцией артерии.

У 2 пациентов функция ПЖ была утрачена:

в 1 случае это произошло после осуществления кор-

порокаудальной резекции трансплантата по пово-


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

л

ек

ци

и

24

ду полного панкреатического свища через 6 мес по-

сле выполнения трансплантации, в другом — уже че-

рез 1 ч после проведения реперфузии по причине раз-

вития тотального панкреонекроза (рис. 20). В сро-

ки около года после осуществления комбинирован-

ной трансплантации последней пациентке выполне-

на изолированная ТПДК. При этом почечный транс-

плантат обоих пациентов функционировал удовлет-

ворительно.

Хирургические осложнения после выполнения

сочетанной ТПЖ и почки развились у 5 (33,3%) па-

циентов (табл. 3).

Все осложнения были связаны с развитием пан-

креонекроза трансплантата ПЖ. Возникновение

панкреатогенного перитонита зафиксировано у 2

больных. В 1 случае пациент перенес релапаротомию

по поводу возникшего из невыявленного источника

кровотечения уже в ближайшем послеоперационном

периоде, а в последующем – санационную релапаро-

томию по поводу развития панкреатогенного перито-

нита. У другого больного сразу же после реваскуля-

ризации трансплантата между головкой и телом ПЖ

визуально был обнаружен некроз; через 14 сут по-

сле выполнения трансплантации пациент был опе-

рирован в связи с развитием панкреатогенного пе-

ритонита. При ревизии некроз распространился на

всю толщу трансплантата ПЖ, в результате чего про-

изошла фрагментация тела и хвоста от головки ПЖ.

Больному были выполнены санация, дренирование

и тампонирование брюшной полости. После опера-

ции проводилась терапия, направленная на угнете-

ние внешней секреции трансплантата ПЖ. Уровень

сахара в крови при этом оставался в пределах нормы.

Несмотря на проводимую терапию, по дренажу у па-

циента отделялось до 1,5–2 л панкреатического сока

в сутки. Больной оперирован повторно. В ходе прове-

дения операции тело и хвост были уменьшены в раз-

мерах и при интраоперационном УЗДК сосудов об-

наружено отсутствие кровотока в теле и хвосте транс-

плантата ПЖ, что послужило поводом для выполне-

ния корпорокаудальной резекции. После операции

панкреатический свищ закрылся, однако увеличился

уровень сахара в крови, что потребовало возобновле-

ния введения инсулина. Через 1 год этому пациенту

была выполнена изолированная ТПДК с благоприят-

ным исходом.

У 1 больной имела место отсроченная функция

почечного трансплантата и в то же время удовлетво-

рительная – трансплантата ПЖ. В раннем послеопе-

рационном периоде пациентке проводился гемоди-

ализ. На 7-е сутки после выполнения ей сочетанной

ТПЖ и почки отмечен внезапный подъем уровня са-

хара крови до 18 мкмоль/л. При ЦДК определено от-

сутствие кровотока по трансплантату ПЖ. Во время

проведения экстренной операции выявлен тромбоз

воротной вены трансплантата, попытка осуществле-

ния тромбэктомии из воротной и селезеночной вен

успехом не увенчалась, и трансплантат ПЖ был уда-

лен. Функция почечного трансплантата у этой паци-

ентки восстановилась через 1 мес после выполнения

операции.

Другой случай тромбоза воротной вены транс-

плантата подробно описан выше.

У 1 больной трансплантат ПЖ был удален через

2 ч после осуществления его реперфузии по причи-

не развития тяжелого реперфузионного геморрагиче-

ского панкреатита, осложненного возникновением

массивного диапедезного кровотечения по всей по-

верхности трансплантата ПЖ (см. рис. 20).

Еще у 1 пациентки развился абсцесс дугласова

пространства. Больная была прооперирована: выпол-

нены санация и дренирование малого таза.

Панкреонекроз трансплантата не включен

в структуру осложнений, связанных с ТПДК, по при-

чине того, что выполнение всех ТПЖ сопровождает-

ся развитием панкреонекроза, а осложнения возни-

кают только в зависимости от тяжести его течения.

Рис. 20. Тотальный панкреонекроз, развившийся через 1 ч после осу-

ществления реперфузии

ОсложнениеЧисло больных (n=15)

абс %

Абсцесс брюшной полости 1 6,7

Панкреатогенный перитонит 2 13,4

Тромбоз воротной вены 2 13,4

Внутрибрюшное кровотечение 1 6,7

Панкреатический свищ 1 6,7

Всего … 7

Таблица 3. Послеоперационные осложнения


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

и

ле

кц

ии

25

ЗаключениеНесмотря на то что попытки проведения транс-

плантации трупной ПЖ предпринимались в СССР

и России на протяжении 20 лет, успешными эти опе-

рации стали только в последние 5 лет. По нашему

мнению, главной причиной успеха является правиль-

ное ведение мультиорганного донора и согласован-

ные действия реаниматологов, сотрудников донор-

ской службы и хирургов-трансплантологов.

Наряду с этим следует отметить, что на протяжении

последних лет программа трансплантации трупной

ПЖ реализовалась в 3 институтах (РНЦХ, НИИ скорой

помощи и НИИТиИО, Москва), что свидетельству-

ет о зрелости и постоянно растущем профессионализ-

ме сотрудников Московского городского координаци-

онного центра органного донорства. К сожалению, за

пределами Москвы не отмечено даже попыток реали-

зации подобной программы трансплантации.


1. Балаболкин М.И. Сахарный диабет.

М.: Медицина, 1994.

2. Дедов И.И., Сунцов Ю.И.,

Кудряков С.В. и др. Эпидемиология ин-

сулинозависимого сахарного диабета.

Пробл эндокринол 1998;(2):47–51.

3. Леонович С.И., Игнатович И.Н.,

Слука Б.А. Трансплантация культуры

островковых клеток поджелудочной же-

лезы в красный костный мозг в экспери-

менте. Белорус мед журн 2004;(1):55–7.

4. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Милень-

кая Т.М. и др. Осложнения сахарного ди-

абета. Руководство. Под ред. И.И. Дедо-

ва. М., 1995.

5. Earle K., Walker J., Viberti G. Famil-

ial clustering of cardiovascular disease in

patients with insulin-dependent diabetes and

nephrohaty N Engl J Med 1992;326:673–7.

6. Diabetes control and complication trial

Research Group: The effect of intensive

diabetes treatment in long term complication

IDDM. N Engl J Med 1993;329:977–86.

7. Sutherland D.E.R., Moudry K.C. Clinical

pancreas and islet transplantation. Transplant

Proc 1987;19(1):113–20.

8. Gruessner A.C. Analysis of the Interna-

tional Pancreas Transplant Registry. Personal

communication. February, 2001.

9. Bandello F., Vidano C., Secchi A. et al.

Diabetic retinopathy after successful kidney-

pancreas allotransplantation: A survey of 18

patients. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol

1991;229:315–9.

10. Bandello F., Vidano C., SecchiA. et al.

Effect of pancreas transplantation on dia-

betic retinopathy: A 20-case report. Diabeto-

logia 1991;34:92–4.

11. Bohman S.-O., Wilczek H., Tyden G.

et al. Recurrent diabetic nephropathy in

renal allografts placed in diabetic patients

and protective effect of simultaneous

pancreas transplantation. Transplant Proc

1987;1:2290–3.

12. Otsu I., Nazawa M., Tsuchida H.

et al. The point of no return in rat diabetic

nephropathy: Effects of pancreas transplan-

tation. Transplant Proc 1992;24:857–8.

13. Najarian J.S., Frey D.J., Matas A.J.

et al. Renal transplantation in infants. J Med

Liban 1999;47(1):7–12.

14. Шумаков В.И., Игнатенко С.Н.,

Петров Г.Н. и др. Трансплантация почки

и поджелудочной железы больным

инсулинозависимым сахарным диабетом.

Хирургия 1991;(7):3–8.

15. Lacy P.E. Islet transplantation in diadetes

mellitus. Diabetes 1990;11(4):1–3.

16. Alejandro R., Lehmann R.,

Ricordi C. et al. Long term function (6 years)

of islet allograft in type 1 diabetes. Diabetes

1997;46:1983–9.

17. Hering B.J., Ricordi C. Results, research

priorities, and reasons for optimism: Islet

transplantation for patients with type I diabe-

tes. Graft Rev 1999;2:12–27.

18. Brandhorst D., Brandhorst H., Hering

B.J. et al. Islet isolation from the pancreas of

large mammals and humans: 10 years of ex-

perience. Expeiment Clin Endocrinol Diabet

1995;103(Suppl 2):3–14.

19. Bertuzzi F., Grohovaz F., Maffi P. et al.

Successful transplantatiob of human islets in

recipients bearing a kidney graft. Diabetolo-

gia 2002;45:77–84.

20. Ryan E.A., Lakey J., Rajotte R.V. et al.

Clinical outcomes and insulin secretion after

islet transplantation with the Edmonton

protocol. Diabetes 2001;50:710–9.

21. Shapiro A.M., Lakey J.R., Ryan E.A.

et al. Islet transplantation in seven patients

with type 1 diabetes mellitus using a gluco-

corticoid-free immunosuppressive regimen.

N Engl J Med 2000;27:230–8.

22. Gleidman M.I., Gold M., Whittaker

J. et al. Pancreatic duct to ureter anastomosis

for exocrine drainage in pancreatic trans-

plantation. Am J Surg 1973;125:245–52.

23. Groth C.G., Lundgren G., Arner P. et al.

Rejection of isolated pancreatic allograft in

patients with diabetes. Surg Gynecol Obstet

1976;143:933–40.

24. Dubernard I.M., Tajara L.C.F.,

Lefrancois N. et al. Pancreas transplanta-

tion: result and indication. Diabetes Metab

1998;24:195–9.

25. Starzl T.E., Iwatsuki S., Shaw D.W.J.

et al. Pancreaticoduodenal transplanta-

tion in humans. Surg Gynecol Obstet

1984;159:265–72.

26. Sollinger H.W., Kalyoglu M.,

Hoffman R.M. et al. Experience with

pancreaticocystostomy in 24 consecutive

pancreas transplantation. Transplant Proc

1985;17:141–3.

27. Nghien D.D., Goldman M.H.,

Mendez G.P., Lee H.M. Significance of

vesicoureteral reflux in renal transplantation.

Urology 1981;18:542–5.

28. Sutherland D.E.R., Cruessner R.W.G.

Transplantation of the pancreas. Heidelberg:

Springer Verlag, 2003.

29. Каабак М.М., Зокоев А.К.,

Морозова М.М., Ильинский И.М.

Использование нативных мочеточников

для восстановления мочевых путей при

трансплантации почки приводит к зна-

чительному уменьшению частоты встре-

чаемости хронической трансплантаци-

онной нефропатии. Нефрол и диализ

2002;4(4):250–5.

30. Бабенко Н.Н., Зокоев А.К., Морозова

М.М., Каабак М.М. Микроморфометри-

ческий анализ почечных аллотрансплан-

татов в зависимости от способа восста-

новления мочевых путей. Вест транс-

плант искусств орг 2005;(2):9–14.


26

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

В последние годы отмечается значительный

рост числа трансплантаций печени c использовани-

ем как целого органа, так и доли печени. Однако ряд

специфических осложнений, обусловленных пор-

тальной гиперперфузией, таких как «синдром обкра-

дывания» селезеночной артерии (splenic artery steal

syndrome – SASS) и синдром недостаточного разме-

ра (small-for-size syndrome – SFSS), могут привести

к ухудшению функции трансплантата и прогрессиро-

ванию портальной гипертензии.

В 1991 г. M. Manner и соавт. [1] впервые описа-

ли SASS, развивающийся примерно у 6–7% пациен-

тов после ортотопической трансплантации печени

(ОТП). У больных с выраженным гиперспленизмом

происходит «обкрадывание» кровотока по печеноч-

ной артерии из-за усиленного артериального сбро-

са по селезеночной артерии (CA). Недостаточность

артериального кровоснабжения трансплантата при-

водит к ухудшению его функции, развитию цитоли-

за и гипербилирубинемии, а в ряде случаев – к ише-

мическому повреждению желчных протоков, требую-

щему ретрансплантации [2]. Возникающее при этом

усиление портального притока из бассейна селезе-

ночной вены ведет к развитию асцита и варикозному

расширению вен желудка и пищевода.

Сходное состояние может наблюдаться при

трансплантации доли печени. Существует мнение,

что при SFSS портальная гиперперфузия и сопутству-

ющее снижение артериального притока по печеноч-

ной артерии происходят по причине несоответствия

буферной емкости портальной системы транспланта-

та притоку крови из селезеночной вены и мезентери-

ального бассейна [3, 4].

Нами приведено описание «синдрома обкрады-

вания» у пациентки после ортотопической транс-

плантации трупной печени, который был успешно

купирован методами интервенционной радиологии.

Пациентка Ч., 23 года, поступила в отделение

оперативной хирургии ФГУ РНЦРХТ для выполнения

ОТП по поводу криптогенного цирроза печени, синдро-

ма портальной гипертензии, спленомегалии, гипер-

спленизма, печеночно-клеточной недостаточности.

06.05.2008 г. Операция: гепатэктомия с резекци-

ей ретропеченочного отдела нижней полой вены (НПВ)

и использованием вено-венозного обходного шунтиро-

вания. ОТП от трупного донора.

В послеоперационном периоде больная получала

плановую антибактериальную, инфузионную тера-

пию, иммуносупрессию по 2-компонентной схеме (про-

граф, преднизолон). Ранний послеоперационный пери-

од – без осложнений. Выписана на 20-е сутки в удо-

влетворительном состоянии. По данным ультразвуко-

вого исследования (УЗИ) определялось умеренное ско-

пление асцита в брюшной полости, назначена терапия

диуретиками.

Возможности эмболизации селезеночной артерии в лечении «синдрома обкрадывания» после ортотопической

трансплантации печени

Capabilities of splenic artery embolization in the treatment of steal syndrome after orthotopic liver transplantation

I.O. Rutkin, P.G. Tarazov, D.A. Granov, V.V. Osovskikh, M.I. Generalov, F.K. Zherebtsov, A.V. Kozlov, O.A. KrotovaRussian Research Center of Radiology and Surgical Technologies, Saint Petersburg

The paper describes a case of the rare complication of orthotopic liver transplantation - steal syndrome successfully controlled by interven-

tional radiology techniques.

Key words: liver transplantation, steal syndrome, splenic artery embolization, interventional radiology

Представлено наблюдение редкого осложнения ортотопической трансплантации печени – «синдрома обкрадывания», успешно

купированного методами интервенционной радиологии.

Ключевые слова: трансплантация печени, «синдром обкрадывания», эмболизация селезеночной артерии, интервенционная

радиология

И.О. Руткин, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, В.В. Осовских, М.И. Генералов, Ф.К. Жеребцов, А.В. Козлов, О.А. Кротова

ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург

Контакты: Игорь Олегович Руткин [email protected]


27

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я10.06.2008 г. Несмотря на проводимую терапию ди-

уретиками, у пациентки отмечены прогрессирование

асцитического синдрома, пастозность нижних конеч-

ностей. Повторное УЗИ выявило увеличение печени, су-

жение НПВ в ретропеченочном сегменте. Печеночные

вены диаметром 8–10 мм, проходимы, с замедленным,

монофазным кровотоком со скоростью < 20 см/с. Во-

ротная вена расширена до 19 мм, кровоток – до 30 см/с,

гепатопетальный как в основном стволе вены, так и по

ее ветвям. Кровоток по печеночной артерии ламинар-

ный, со скоростью до 45 см/с, индекс резистентности

(RI) 0,5. Селезенка резко увеличена (до 203 мм), повы-

шенной эхогенности.

С учетом данных УЗИ 19.06.2008 г. пациентке вы-

полнены нижняя кавография и гепатовенография; гра-

диент между НПВ и верхней полой веной (ВПВ) –

рНПВ/ВПВ составил 13 мм рт. ст.

24.06.2008 г. пациентке проведены баллонная пла-

стика и стентирование стриктуры НПВ. После стен-

тирования рНПВ/ВПВ снизился до 1 мм рт. ст.

В послеоперационном периоде была продолжена ан-

тикоагулянтная, антибактериальная, инфузионная

и иммуносупрессивная терапия. Несмотря на успеш-

ное стентирование НПВ, у пациентки сохранялся вы-

раженный диуретикорезистентный асцит. Высказано

предположение о вторичной природе портальной гипер-

тензии: вследствие SASS на фоне выраженной сплено-

мегалии.

16.07.2008 г. выполнена многослойная спиральная

компьютерная томография (МСКТ) органов брюш-

ной полости. Печень увеличена в размерах за счет обе-

их долей. Проходимость НПВ сохранена. Печеночные

вены проходимы, периферические отделы – без значи-

мого расширения. Селезенка: паренхима однородная, вы-

раженное увеличение размеров. Расширение СА до 9 мм,

селезеночной вены – до 14 мм (рис. 1).

24.07.2008 г. пациентке проведены верхняя ме-

зентерикография, целиакография, ангиография СА

(рис. 2, 3). На ангиограммах сосудистая анатомия ге-

патопанкреатобилиарной зоны типичная. Общая пече-

ночная артерия – 0,3 см в диаметре. Отмечается рас-

ширение СА до 1 см в диаметре, усиление кровотока по

ней. Размеры селезенки 30х15 см. Выполнена эмболиза-

ция СА гемостатической губкой (в виде «торпед» раз-

мером 0,1х0,3 см, суммарно 1 см3), установлено 12 ме-

таллических спиралей (рис. 4).

Рис. 1. МСКТ пациентки Ч., 16.07.2008 г. Определяется расширение

СА и селезеночной вены

Рис. 2. 24.07.2008 г. Целиакограмма. Опре-

деляется резкое расширение СА (черная

стрелка). Зона артериального анастомоза

(белая стрелка)

Рис. 3. 24.07.2008 г. Ангиография СА Рис. 4. 24.07.2008 г. Контрольный снимок:

после эмболизации металлическими спира-

лями (белые стрелки). Отмечается замед-

ление кровотока по СА, зоны нарушения пер-

фузии (серые стрелки)


28

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

В постэмболизационном периоде имели место выра-

женная лихорадка, интоксикация. Однако при этом ко-

личество асцита резко уменьшилось, вплоть до полного

исчезновения на 4-е сутки.

31.07.2008 г. УЗИ: селезенка значительно увеличе-

на, > 25 см. Вся верхне-латеральная часть сниженной

эхогенности (примерно 75% объема), без очагов некро-

за. Жидкости вокруг селезенки нет. Заключение: ише-

мия ткани селезенки.

По данным МСКТ от 01.08.2008 г. диагностиро-

ван инфаркт селезенки (до 80%), уменьшение диаметра

СА, отграниченное скопление жидкости в левом подди-

афрагмальном пространстве – периспленит. Клиниче-

ские проявления постэмболизационного синдрома ис-

чезли в течение 7 сут. Пациентка выписана из клини-

ки 18.08.2008 г. в удовлетворительном состоянии. Кон-

трольные снимки МСКТ через 2 мес и 1,5 года после эм-

болизации СА представлены на рис. 5 и 6 соответствен-

но. Пациентка наблюдается в РНЦРХТ амбулаторно

по настоящее время.

ОбсуждениеОсновным методом диагностики синдромов, об-

условленных портальной гиперперфузией – SASS

и SFSS, является ангиографическое исследование.

МСКТ с реконструкцией также может помочь в диа-

гностике SASS, однако вопрос этот пока недостаточ-

но изучен [5].

Единственным способом коррекции патологиче-

ских гемодинамических изменений при данных син-

дромах служит адекватная редукция кровотока по СА.

Для этого используют пред- и послеоперационную эм-

болизацию, интраоперационное лигирование СА или

спленэктомию [6–13].

Эмболизация СА, впервые выполненная Madison

в 1973 г. с целью коррекции гиперспленизма, в на-

стоящее время является рутинным интервенционно-

радиологическим вмешательством. Развитие абсцесса

селезенки и сепсиса при этом возможно, но встречает-

ся редко. У большинства пациентов при правильном

выполнении эмболизации процедура не вызывает се-

рьезных осложнений, хотя существуют единичные со-

общения о развитии абсцедирования, бактериально-

го перитонита и сепсиса [14, 15]. В таблице приведены

результаты эмболизации СА при SASS и SFSS у паци-

ентов после ОТП. Следует отметить целесообразность

редукции кровотока путем проксимальной эмболиза-

ции СА, так как при дистальной эмболизации СА риск

развития осложнений возрастает [6].

Рис. 5. Контрольная МСКТ через 2 мес после эмболизации. Определя-

ются очаги нарушения перфузии ткани селезенки, уменьшение

размеров СА

Рис. 6. Контрольная МСКТ через 1,5 года после эмболизации. Опреде-

ляется уменьшение размеров селезенки

Автор, год Число пациентов Эффективность, % Осложнения, %

R. Uflacker и соавт., 2002 [9] 11 100 9

N.C. Nussler и соавт., 2003 [6]:

дистальная эмболизация СА 15 66 65

проксимальная эмболизация СА 14 100 0

R. Barcena и соавт., 2006 [12] 5 100 0

S. Gruttadauria и соавт., 2007 [7] 6 100 16

C. Quintini и соавт., 2007 [8] 4 100 0

Результаты эмболизации СА при SASS и SFSS у пациентов после ОТП


29

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

яПредоперационная и интраоперационная про-

филактика развития SASS и SFSS описана группа-

ми исследователей, имеющих возможность выпол-

нить предоперационную ангиографию и интраопера-

ционную флоуметрию у всех реципиентов. В бригадах,

имеющих небольшой опыт проведения ОТП и впер-

вые сталкивающихся с данной проблемой, диагно-

стика, как правило, выполняется только в послеопе-

рационном периоде. В настоящий момент мы рутин-

но используем интраоперационный флоуметрический

контроль при ОТП с целью модуляции артериально-

го притока к трансплантату. Интраоперационное ли-

гирование СА, выполненное нами у 4 пациентов, не

имело осложнений в послеоперационном периоде.


1. Manner M., Otto G., Senninger N et al.

Arterial steal: an unusual cause for hepatic

hypoperfusion after liver transplantation.

Transpl Int 1991;4:122–4.

2. Settmacher U., Stange B., Haase R.

et al. Arterial complications after liver

transplantation. Transpl Int 2000;13:372–8.

3. Marcos A., Olzinsky A.T., Ham J.M. et al.

The interrelationship between portal and

arterial blood flow after adult to adult living

donor liver transplantation. Transplantation

2000;70:1697–703.

4. Dahm F., Georgiev P., Clavien P.A..

Small-for-size syndrome after partial liver

transplantation: definition, mechanisms

of disease and clinical implications. Am J

Transplant 2005;5(11):2605–10. Review.

5. Kirbas I., Ulu E.M., Ozturk A. et al.

Multidetector computed tomographic

angiography findings of splenic artery steal

syndrome in liver transplantation. Transplant

Proc 2007;39(4):1178–80.

6. Nussler N.C., Settmacher U., Haase R.

et al. Diagnosis and treatment of arterial

steal syndromes in liver transplant recipients.

Liver Transpl 2003;9:596-602.

7. Gruttadauria S., Mandala' L., Miraglia R.

et al. Successful treatment of small-for-size

syndrome in adult-to-adult living-related

liver transplantation: single center series.

Clin Transplant 2007;21(6):761–6.

8. Quintini C., Hirose K., Hashimoto K.

et al. «Splenic artery steal syndrome» is a

misnomer: the cause is portal hyperperfu-

sion, not arterial siphon. Liver Transpl

2008;14(3):374–9.

9. Uflacker R., Selby J.B., Chavin K. et al.

Transcatheter splenic artery occlusion for

treatment of splenic artery steal syndrome

after orthotopic liver transplantation. Car-

diovasc Intervent Radiol 2002;25(4):300–6.

10. Jeng L.B., Lee C.C., Chiang H.C. et al.

Indication for splenectomy in the era of

living-donor liver transplantation. Transplant

Proc 2008;40(8):2531–3.

11. Perkins J.D. Treatment of small-for-size

syndrome. Liver Transpl 2008;14(4):571–2.

12. Ba�rcena R., Moreno A., Foruny J.R.

et al. Improved graft function in liver-

transplanted patients after partial splenic em-

bolization: reversal of splenic artery steal syn-

drome? Clin Transplant 2006;20(4):517–23.

13. Umeda Y., Yagi T., Sadamori H.

et al. Effects of prophylactic splenic artery

modulation on portal overperfusion and

liver regeneration in small-for-size graft.

Transplantation 2008;86(5):673–80.

14. Таразов П.Г. Отдаленные резуль-

таты эмболизации селезеночной ар-

терии при циррозе печени. Хирургия

2000;(3):18–20.

15. Sakai T., Shiraki K., Inoue H.

et al. Complications of partial splenic

embolization in cirrhotic patients. Dig Dis

Sci 2002;47(2):388–91.


30

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Количественная оценка функции печени методом клиренс-теста с индоцианином зеленым

Целью исследования являлось изучение информативности и прогностической ценности динамической пробы функции печени с ин-

доцианином зеленым (ИЦЗ) у больных циррозом. В исследование включены 149 больных циррозом печени и 20 пациентов без при-

знаков заболевания печени – контрольная группа. Скорость плазменной элиминации ИЦЗ (СПЭИЦЗ

) была достоверно ниже у па-

циентов основной группы (7,6±3,4% и 22,9±4,2% в 1 мин в основной и контрольной группах соответственно, р<0,001). C нарас-

танием тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции, выявленным с помощью критериев Чайлда – Пью, показатели клиренса индо-

цианина прогрессивно ухудшались. СПЭИЦЗ

у больных циррозом коррелировала с уровнями общего билирубина (r=-0,501, p<0,001),

альбумина (r=0,494, p<0,001), международным нормализованным отношением (r=0,475, p<0,001) и индексом гистологической

активности некровоспалительного процесса в печеночной паренхиме (r=-0,579, р<0,001). Медиана выживаемости больных цир-

розом была достоверно выше в случаях с более быстрой элиминацией ИЦЗ и составила при СПЭИЦЗ

> 7% в 1 мин 20 мес, от 5

до 7% – 11,5 мес, а при СПЭИЦЗ

< 5% – 6 мес (χ2=51,9, p<0,001). Анализ ROC-кривых демонстрировал бо�льшую прогностиче-

скую ценность параметров клиренс-теста с ИЦЗ по сравнению с критериями Чайлда – Пью и MELD (c-statisticСПЭ

0,852±0,032;

c-statisticCHILD

0,767±0,039, с-statisticMELD

0,758±0,041, р<0,001). Чувствительность и специфичность клиренс-теста в прогнози-

ровании годичной выживаемости составили 86,5 и 76,8% соответственно. Таким образом, определение клиренса ИЦЗ является

высокоинформативным и специфичным динамическим тестом, позволяющим оценить функциональные резервы печени. Включе-

ние данного критерия в существующие шкалы оценки тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции позволит улучшить их диагно-

стическую и прогностическую эффективность.

Ключевые слова: функциональные резервы печени, клиренс-тест, индоцианин зеленый, цирроз печени, шкала Чайлда – Пью

И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, Д.П. Кашкин, А.А. Кочаткова, С.А. Бугаев, А.В. Смородский, А.В. Слободяник

Кафедра госпитальной хирургии ФГУ ВПО МО РФ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Контакты: Илья Игоревич Дзидзава [email protected]

Quantitative assessment of hepatic function by indocyanine green clearance test

I.I. Dzidzava, B.N. Kotiv, D.P. Kashkin, A.A. Kochatkova, S.A. Bugayev, A.V. Smorodsky, A.V. Slobodyanik Department of Hospital Surgery, S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg

The purpose of the investigation was to study the informative and prognostic values of a dynamic hepatic function test using indocyanine green

(ICG) in cirrhotic patients. The investigation covered 149 patients with hepatic cirrhosis (a study group) and 20 patients without signs of liver

disease (a control group). The plasma ICG elimination rate (PICGER) was significantly lower in the study group (7.6±3.4 and 22.9±4.2%

per min in the study and control groups, respectively; p < 0.001). With the progression of hepatocellular dysfunction revealed by the Child-

Pugh criteria, the indocyanine clearance values became progressively worse. In cirrhotic patients, PICGER correlated with the levels of total

bilirubin (r = -0.501; p < 0.001), albumin (r = 0.494; p < 0.001), international normalized ratio (r = 0.475; p < 0.001), and the histological

activity index of the necroinflammatory process in the hepatic parenchyma (r =-0.579; p < 0.001). In these patients, median survival was

significantly higher in cases with prompter ICG elimination and, at a PICGER of > 7, 5 to 7, and <5% per min, it was 20, 11.5, and 6 months

(χ2 = 51.9; p<0,001). Analysis of ROC curves demonstrated a greater prognostic value of the ICG clearance test than the Child-Pugh and

MELD criteria (statisticPER, 0.852±0.032; c-statisticCHILD, 0.767±0.039, с-statisticMELD, 0.758±0.041; p < 0.001). The sensitivity

and specificity of the clearance test in the prediction of annual survival were 86.5 and 76.8%, respectively. Thus, the determination of ICG

clearance is a highly informative and specific dynamic test that estimates hepatic functional reserves. The inclusion of this criterion into the

existing scales for rating the severity of hepatocellular dysfunction permits improvement of the diagnostic and prognostic efficiency of their use.

Key words: hepatic functional reserves, clearance test, indocyanine green, hepatic cirrhosis, Child-Pugh scale

ВведениеОпределение функциональных резервов пече-

ни является одним из актуальных и спорных вопро-

сов современной гепатологии. Оценка степени гепа-

тодепрессии (нарушение функции печени) особен-

но важна при планировании хирургического лечения

у больных с хроническим диффузным заболеванием

печени, будь то коррекция портальной гипертензии

или резекция печени. Вопрос прогнозирования дли-

тельности периода стабилизации печеночных функ-

ций актуален еще и потому, что от его результатов за-

висит определение очередности включения пациента

в «лист ожидания» трансплантации печени и сроков

ее выполнения [1–4].


31

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

яВ последние годы для более точной оценки вы-

раженности гепатоцеллюлярной дисфункции у боль-

ных с различными диффузными и очаговыми пора-

жениями печени предлагается множество клиниче-

ских и биохимических параметров, прогностических

шкал и систем [2, 5]. Однако определение степени пе-

ченочной недостаточности как по клиническим при-

знакам, так и по отдельным лабораторным тестам до

сих пор представляет крайне трудную и далеко не ре-

шенную проблему [6].

Одним из перспективных методов оценки функ-

ционального состояния печени является выполнение

разнообразных тестов, основанных на определении

клиренса различных экзогенных субстанций [6–8].

Динамические клиренс-тесты обеспечивают пря-

мое измерение действительного, реального функцио-

нального состояния печени и позволяют оценить сте-

пень гепатоцеллюлярной недостаточности на момент

исследования [8, 9].

Цель исследования – изучение информативно-

сти и прогностической ценности динамической

пробы функции печени с индоцианином зеленым

(ИЦЗ) у больных циррозом печени (ЦП).

Материалы и методы В исследование включены 169 больных, находив-

шихся на обследовании и лечении в клиниках об-

щей и госпитальной хирургии Военно-медицинской

академии им. С.М. Кирова в период с 2005 по 2009 г.

В 149 случаях диагностирован ЦП, осложненный син-

дромом портальной гипертензии. Контрольную груп-

пу составили 20 пациентов, не имевших признаков

заболевания печени.

Среди больных ЦП было 95 (63,8%) мужчин и 54

(36,2%) женщины. Распределение пациентов по воз-

расту представлено на рис. 1. Средний возраст соста-

вил 48,9±11,2 года. Подавляющее большинство боль-

ных (74,5%) были трудоспособного возраста (20–55

лет). У 40 (26,8%) пациентов выявлены маркеры ге-

патита В, у 38 (25,5%) – антитела к вирусу гепатита С,

а у 9 (6%) – определены признаки гепатита В и С. В 17

(11,4%) случаях в анамнезе имелись указания на зло-

употребление алкоголем. Не удалось установить при-

чину цирротического поражения печени в 45 (30,2%)

наблюдениях. Пациенты контрольной группы были

сопоставимы по возрасту и полу с больными ЦП.

Рис. 1. . Распределение больных ЦП по возрасту

Возраст, годы

Симптомы и синдромыЧисло больных

абс %

Гепатомегалия 87 58,4

Спленомегалия 149 100

Гиперспленизм 68 45,6

Варикозное расширение вен:

пищевода 149 100

желудка 17 11,4

Портальная гипертензивная гастропатия 111 74,5

Асцит 103 69,1

Печеночная энцефалопатия 69 46,3

Синдром холестаза 85 57

Синдром цитолиза 96 64,4

Таблица 1. Особенности клинической картины больных ЦП с синдро-

мом портальной гипертензии

Особенности клинической картины ЦП с син-

дромом портальной гипертензии и средние значения

основных биохимических показателей представлены

в табл. 1 и 2.

Варикозное расширение вен пищевода имело ме-

сто у всех больных. У подавляющего большинства

пациентов (n=143; 95,9%) установлена III–IV сте-

пень варикозной трансформации вен пищевода. Ва-

рикозное расширение вен желудка диагностировано

у 17 (11,4%) больных. Признаки портальной гипер-

тензивной гастропатии по данным эндоскопическо-

Таблица 2. Средние значения биохимических показателей

функции печени

Показатель Средняя величина, M±StD

Общий билирубин, мкмоль/л 43,6±35,7

Альбумин, г/л 33,4±6,7

Креатинин, мкмоль/л 72,7±22,7

Протромбиновый индекс, % 70,1±17,7

МНО 1,42±0,56

АЛТ, ЕД/л 77,3±57,9

АСТ, Ед/л 71,9±51,6

Щелочная фосфатаза, ЕД/л 459,7±134,4

ГГТП, ЕД/л 107,1±62,1

Примечание. МНО – международное нормализованное отноше-

ние; АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатамино-

трансфераза; ГГТП – γ-глутамилтранспептидаза.


32

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я го исследования выявлены у большей части обследо-

ванных. Легкая степень верифицирована у 58 (38,9%)

пациентов, тяжелая – у 53 (35,6%).

С острыми пищеводно-желудочными кровотече-

ниями поступили в клинику 36 (24,2%) человек. Кро-

вотечения из варикозно расширенных вен пищевода в

анамнезе имелись у 78 (52,3%) больных.

Отечно-асцитический синдром диагностирован у

103 (69,1%) пациентов. В подавляющем большинстве

наблюдений (n=74; 49,7%) имел место транзиторный

асцит, чаще всего связанный с эпизодом пищеводно-

желудочного кровотечения. В 29 (19,5%) случаях уста-

новлен рефрактерный к диуретическим препаратам

асцит.

Диагностику печеночной энцефалопатии осу-

ществляли на основании клинико-анамнестических

данных и лабораторных признаков поражения пече-

ни. Для классификации степени выраженности об-

ратимых нейропсихических расстройств применяли

градацию С.Д. Подымовой (2005). Клинические при-

знаки энцефалопатии выявлены у 19 (12,8%) больных.

Выраженность печеночной дисфункции оцени-

вали по критериям Чайлда – Пью (1973) и MELD

(2000). Шкала Чайлда – Пью представлена в табл. 3.

Подсчет баллов производился на основании опре-

деления тяжести каждого из предложенных крите-

риев гепатоцеллюлярной недостаточности. Соглас-

но полученному числу баллов пациенты делились на

классы: 5–6 баллов – класс А (компенсация), 7–9 –

В (субкомпенсация) и 10–15 – С (декомпенсация).

Для расчета баллов по шкале MELD применяли

следующую формулу:

число баллов = 0,957 х log (креатинин мг/дл) +

0,378 х log (билирубин мг/дл) + 1,120 х log (МНО) +

0,643 х этиология цирроза («0» для холестатического

или алкогольного и «1» для вирусного или другого).

Распределение пациентов в зависимости от степе-

ни печеночной недостаточности по критериям Чайл-

да – Пью и MELD отражено на рис. 2 и 3.

В 68 случаях цирроз был подтвержден морфоло-

гическими исследованиями краевой биопсии пече-

ни, полученной интраоперационно. Основными за-

дачами гистологического исследования печеночной

ткани являлись окончательная верификация диагно-

за и определение индекса гистологической активно-

сти (ИГА) по R.G. Knodell (1981). В среднем ИГА со-

ставил 7,7±3,1 балла.

Для диагностики синдрома портальной гипертен-

зии и оценки состояния портопеченочного крово-

обращения всем пациентам выполнялось комплекс-

ное ультразвуковое исследование, включавшее ска-

нирование в В-режиме, дуплексное сканирование

в режиме цветового допплеровского картирования и

импульсной допплерографии. В протокол исследова-

ния были включены следующие показатели: направ-

ление воротного кровотока, диаметр сосуда, макси-

мальная линейная (ЛСК) и объемная (ОСК) скорость

кровотока, индексы пульсации (ИП) и резистентно-

сти (ИР) артериальных сосудов.

С целью оценки функционального состояния пе-

чени пациентам проводили высокоселективный мо-

ниторинг элиминации из периферической крови ди-

агностического красителя. Определение концентра-

ции красителя в крови выполняли методом пульсовой

денситометрии с помощью неинвазивного сенсора

аппарата LiMON PC5000 (версия 1.4) фирмы «Pulsion

Medical Systems AG» (Германия). В качестве диагно-

стического препарата использовали водораствори-

Показатель

Число баллов

1 2 3

Альбумин, г/л >35 35–28 <28

Билирубин, мкмоль/л <34,2 34,2–51,3 >51,3

Протромбин, % >70 70–40 <40

Асцит Нет Легкий/управляемый

Тяжелый/резистентный

Энцефалопатия Нет I–II степень III–IV степень

Таблица 3. Критерии тяжести печеночной недостаточности по

шкале Чайлда – Пью

Рис. 2. Распределение больных ЦП (%) по критериям Чайлда – Пью

Рис. 3. Распределение больных ЦП (%) в зависимости от баллов по

шкале MELD


33

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

ямый краситель ИЦЗ, который вводили внутривенно

(в/в) непосредственно перед исследованием в дозе 0,5

мг/кг массы тела пациента. Длительность клиренс-

теста составляла 15–20 мин. В ходе исследования

определялись следующие показатели: скорость плаз-

менной элиминации индоцианового зеленого (СПЭ-

ИЦЗ), уровень остаточной концентрации ИЦЗ в плазме

через 15 мин после введения диагностического краси-

теля (ОК15

). При наличии данных о минутном объе-

ме кровообращения рассчитывали клиренс красителя

и объем циркулирующей крови.

Из 149 больных ЦП 68 (45,6%) были выполнены

различные варианты портокавального шунтирования

(табл. 4). Эндоскопическое вмешательство, как само-

стоятельная операция на варикозно расширенных ве-

нах пищевода применена у 81 (54,4%) пациента.

Статистическая обработка данных проводи-

лась с использованием пакета прикладных программ

Statistiсa 6,0 и SPSS 16.0. Определялись средние ариф-

метические значения, средняя квадратическая ошиб-

ка. Достоверность различий между выборками оце-

нивали по критерию Колмогорова – Смирнова. При

многофакторном корреляционном анализе использо-

вали непараметрический метод Спирмена. Расчет вы-

живаемости проводили по методу Каплана – Майе-

ра. Анализ практической ценности прогностических

критериев осуществляли путем построения ROC-

кривых (receiver operation characteristic curves), гра-

фически отображающих зависимость чувствительно-

сти и специфичности и показывающих различающую

способность методики в целом.

Результаты и обсуждениеДля определения диагностической ценности

клиренс-теста функции печени с ИЦЗ проведен срав-

нительный анализ результатов динамической про-

бы у больных ЦП и пациентов контрольной груп-

пы. СПЭИЦЗ

была достоверно ниже у пациентов

основной группы (7,6±3,4 и 22,9±4,2%/мин, р<0,001),

а его ОК15

значимо увеличивалась при ЦП – 35,7±16,4

и 3,8±2,3%, р<0,001 (рис. 4).

C нарастанием тяжести гепатоцеллюлярной дис-

функции, выявленным с помощью критерия Чайлда –

Пью, показатели клиренса ИЦЗ прогрессивно ухудша-

лись (табл. 5, рис. 5).


Степень печеночной недостаточности по Чайлду – Пью

Класс

А В С

СПЭ, %/мин 11±3,5 7,6±2,9 5,3±2

ОК15

, % 21,5±12 34,6±14,9 47,3±13

Таблица 5. Показатели клиренс-теста с ИЦЗ в зависимости от

тяжести печеночной недостаточности у пациентов основной

группы

Таблица 4. Перечень выполненных хирургических вмешательств

Вмешательство

Число операций

абс. %

Дистальный спленоренальный анастомоз

43 28,9

Мезентерикокавальный Н-анастомоз с аутовенозной вставкой

20 13,4

Чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт

5 3,4

Эндоскопическое лигирование вен пищевода

81 54,4

Всего … 149 100

Рис. 4. Показатели клиренс-теста с ИЦЗ у пациентов основной

и контрольной группы: а – СПЭИЦЗ

; б – ОК15

б

Основная группа

Контрольная группа

а

Основная группа

Контрольная группа


34

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

СПЭИЦЗ

у больных ЦП коррелировала с уровнями

общего билирубина (r=-0,501, p<0,001) и альбумина

(r=0,494, p<0,001) и МНО (r=0,475, p<0,001). Отсут-

ствовала корреляция между уровнями АЛТ, АСТ, ще-

лочной фосфатазы, ГГТП, креатинина плазмы кро-

ви и показателями клиренс-теста. Из всех доппле-

рографических параметров только ОСК по ворот-

ной вене (r=0,354, р<0,001) и ИР печеночной артерии

(r=-0,300, р=0,002) были ассоциированы со СПЭИЦЗ

.

Особо следует отметить наличие высокодостовер-

ной обратной корреляционной связи между скоро-

стью поглощения красителя печенью и ИГА некро-

воспалительного процесса в печеночной паренхиме

(r=-0,579, р<0,001, рис. 6).

В период наблюдения, который составил 44 мес,

погибли 52 (34,9%) пациента. Основной причиной

смерти было прогрессирование печеночно-клеточной

недостаточности (n=41, 78,8%). В 6 (11,5%) наблю-

дениях летальный исход имел место после рециди-

вирующих пищеводно-желудочных кровотечений, 5

(9,6%) пациентов умерли вследствие развития гепа-

торенального синдрома. Шестеро больных были ис-

ключены из исследования в связи с выполнением

им трансплантации печени. Сроки жизни больных

ЦП зависели от степени гепатодепрессии (наруше-

ния функции печени) (рис. 7). Медиана выживаемо-

сти была достоверно выше в случаях с более быстрой

элиминацией ИЦЗ из сыворотки крови и составила

при СПЭИЦЗ

> 7%/мин 20 мес, от 5 до 7 %/мин – 11,5,

< 5 %/мин – 6 мес (χ2=51,9, p<0,001).

Для оценки прогностической способности функ-

ционального теста выполнен сравнительный ана-

лиз площади под ROC-кривыми, характеризую-

щими критерии Чайлда – Пью, MELD и показа-

тели клиренса ИЦЗ (рис. 8). При этом с-statistic

для СПЭИЦЗ

(0,852±0,032) был достоверно боль-

ше, чем для рассматриваемых шкал (с-statisticCHILD

0,767±0,039, с-statisticMELD

0,758±0,041, р<0,001). Чув-

ствительность и специфичность клиренс-теста в про-

гнозировании годичной выживаемости составили

86,5 и 76,8% соответственно. Системы Чайлда – Пью

и MELD характеризовались меньшими показателя-

Рис. 6. Корреляция СПЭИЦЗ

и ИГА по R.G. Knodell

Рис. 5. Корреляция клиренс-теста с ИЦЗ и шкалы Чайлда – Пью

Класс А

Класс B

Класс C

Рис. 7. Зависимость выживаемости больных ЦП от клиренса ИЦЗ

Кум

улятивная вы

живаемость

, %

Период наблюдения, мес

Рис. 8. ROC-кривые клиренса ИЦЗ, шкал Чайлда – Пью и MELD

Чайлд – Пью

Специфичность, %

Чувствительноть

, %


35

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

ями своей разрешающей способности: чувствитель-

ность и специфичность составили соответственно

78,8 и 71,2% шкалы Чайлда – Пью и 69,5 и 67,4% –

для MELD.

ОбсуждениеВ настоящее время для оценки степени гепатоцел-

люлярной дисфункции предложено несколько различ-

ных динамических проб: аминопириновый дыхатель-

ный тест [10, 11]; тест элиминации галактозы [11, 12],

фенилаланиновый дыхательный тест [13], тест элими-

нации сорбитола [3, 14], тест на метаболизм лидокаина

[4, 15, 16]. Одним из современных быстрых и малоин-

вазивных способов определения функциональных ре-

зервов печени, используемых гепатологами, является

клиренс-тест с ИЦЗ [6–8].

ИЦЗ – водорастворимый инертный трикарбоци-

анин, который вводится в/в и связывается с альбуми-

ном плазмы. Затем он избирательно захватывается ге-

патоцитами за счет обладания высоким печеночным

клиренсом с кинетикой 70–90%. Выводится ИЦЗ в не-

измененном виде через желчевыводящие пути АТФ-

зависимой транспортной системой. Он не подвергается

биотрансформации или внепеченочному метаболизму,

также как и почечной экскреции и энтеропеченочной

рециркуляции. Таким образом, экскреция ИЦЗ в желчь

отражает печеночную экскреторную функцию и пече-

ночный энергетический статус. Доказано, что редук-

ция элиминации ИЦЗ при циррозе происходит глав-

ным образом вследствие уменьшения печеночного по-

глощения и в меньшей степени – в связи с увеличением

вымывания красителя из печени в плазму, т.е. клиренс

ИЦЗ более характеризует снижение печеночной функ-

ции, чем уменьшение печеночного кровотока. Благо-

даря этим отличительным способностям ИЦЗ-тест мо-

жет успешно применяться для оценки функции печени

у доноров и реципиентов печени, больных с хрониче-

ской печеночной недостаточностью в качестве прогно-

стического фактора у этой категории пациентов, мо-

ниторирования печеночной дисфункции или восста-

новления функции печени у тяжелобольных [9, 17, 18].

В исследовании S. Maruyama и соавт. [19] клиренс ИЦЗ

коррелировал с уровнем эндотелина плазмы, который

является маркером тяжести поражения печени. По

мнению W.D. Figg и соавт. [20], клиренс-тест с ИЦЗ об-

ладает высокой чувствительностью, которая позволяет

определить легкое нарушение функции печени так же

эффективно, как умеренные и тяжелые. Авторы также

признают высокую корреляцию показателей данного

теста со шкалой степени тяжести цирроза по Чайлду –

Пью – СТР (r=0,86; p=0,001). Сравнительное исследо-

вание M. Oellerich и соавт. [7], оценивающее функцио-

нальные пробы печени с ИЦЗ, метаболитами лидокаи-

на и системы Чайлда – Пью, показало, что прогности-

ческая специфичность этих тестов колеблется от 75 до

90 и от 82 до 86% соответственно. Шкала Чайлда – Пью

и альбумин демонстрировали более низкую специфич-

ность (51–80%).

Тем не менее в медицинской литературе пред-

ставлены и противоположные точки зрения. Показа-

но, что элиминация ИЦЗ ограничена в своей способ-

ности определять незначительную печеночную дис-

функцию, не связана с повышением уровня щелоч-

ной фосфатазы, трансаминаз, клиническими крите-

риями шкалы Чайлда – Пью и не обеспечивает допол-

нительной информации в сравнении с этой классифи-

кацией [21, 22]. В исследовании S. Mukherjee и соавт.

[18] установлено, что клиренс-тест с ИЦЗ не являет-

ся объективным аналитическим тестом, несмотря на

то что корреляция между критериями Чайлда – Пью

и элиминацией красителя была достоверной (r=-0,52,

р=0,001). Однако в этой работе подавляющее боль-

шинство отобранных для анализа пациентов (80%)

имели компенсированную стадию заболевания и, сле-

довательно, полученные результаты не могут быть со-

отнесены с более тяжелым поражением печени.

В нашем исследовании результаты динамиче-

ской пробы функции печени с индоцианином досто-

верно коррелировали как с прогностическими шкала-

ми Чайлда – Пью и MELD, так и с основными биохи-

мическими маркерами печеночной дисфункции. При

этом среди включенных в исследование больных ЦП

распределение пациентов по степени гепатоцеллю-

лярной недостаточности было примерно равным. Бо-

лее того, в ходе работы была выявлена прямая взаимос-

вязь между результатами клиренс-теста с ИЦЗ и ИГА

некровоспалительного процесса в печени. Однако, по

нашему мнению, зависимость скорости элиминации

красителя от объемного портального притока несколь-

ко снижает информативность данного теста.

Прогностическое значение количественных те-

стов гепатоцеллюлярной дисфункции однозначно не

установлено, несмотря на то, что они демонстриру-

ют значительную корреляцию с критериями Чайл-

да – Пью [23, 24]. Проведенное C. Merkel и соавт. [23]

исследование показало, что кумулятивная 4-летняя

выживаемость была значительно ниже у пациентов

с клиренсом ИЦЗ < 300 мл/мин (35%), чем у больных

с внутрипеченочным клиренсом от 300 до 1000 мл/мин

(70%) и в группе с клиренсом > 1000 мл/мин (80%),

р=0,02. Тем не менее при многофакторном регресси-

онном анализе параметры теста с ИЦЗ не были вы-

браны в качестве независимой ковариаты. По дан-

ным M. Oellerich и соавт. [7], клиренс ИЦЗ превосхо-

дит шкалу Чайлда – Пью в оценке тяжести заболева-

ния печени и прогнозировании 120-дневной выживае-

мости у больных циррозом. С другой стороны, в иссле-

довании, проведенном I. Albers и соавт. [25], при срав-

нительном анализе прогностического значения коли-

чественных тестов функции печени (элиминация га-

лактозы и ИЦЗ) и шкалы СТР клиренс-тесты были

менее чувствительными индикаторами, чем критерии

Чайлда – Пью.

Проведенное нами исследование показало пре-

имущество динамической пробы с ИЦЗ критериями


36

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я Чайлда – Пью и MELD в прогнозировании одногодич-

ной выживаемости больных ЦП. При этом диагностиче-

ская эффективность методики составила 81,7%, а опти-

мальной точкой разделения является значение СПЭИЦЗ

7%/мин. При скорости выведения красителя > 7%/мин

следует ожидать 3-летнюю выживаемость > 80%.

В литературе представлены попытки комбини-

рования результатов клиренс-тестов с различными

балльными шкалами для создания комплексной про-

гностической системы с целью повышения их пред-

сказательной ценности и точности [5, 26, 27]. Для

изучения успешности динамических тестов функции

печени и традиционных методов оценки печеноч-

ной дисфункции как предикторов претрансплантаци-

онной выживаемости M. Oellerich и соавт. [7] обсле-

довали 101 пациента с ЦП. В качестве прогностиче-

ских факторов выживаемости исследовали показате-

ли ИЦЗ-теста, теста MEGX с лидокаином, биохими-

ческие показатели (билирубин, альбумин, активность

холинэстеразы, щелочная фосфатаза, протромбино-

вое время), клинические проявления цирроза (асцит,

печеночная энцефалопатия), классификацию Чайл-

да – Пью. После проведения пошагового регрессион-

ного анализа независимыми ковариатами, определяю-

щими 1-летнюю выживаемость, были признаны пока-

затели ICG- и MEGX-тестов и шкала СТР. Комбина-

ция динамических тестов с критериями Чайлда – Пью

продемонстрировала высокую прогностическую чув-

ствительность (82%) и специфичность (96%) с высо-

ким прогностическим значением положительного ре-

зультата (81%).

ЗаключениеОпределение клиренса ИЦЗ является высокоин-

формативным и специфичным динамическим тестом,

позволяющим оценить функциональные резервы пе-

чени. Включение данного критерия в существующие

шкалы оценки тяжести гепатоцеллюлярной дисфунк-

ции позволит улучшить их диагностическую и прогно-

стическую эффективность.


1. Carithers J.L. Jr. Liver transplantation.

American Association for the study of liver

diseases. Liver Transpl 2000; 6: 122–35.

2. Botta F., Giannini Е., Romagnoli P. et al.

MELD scoring system is useful for predicting

prognosis in patients with liver cirrhosis and

is correlated with residual liver function: a

European study. Gut 2003; 52: 134–9.

3. Li Y.M., Lv F., Xu X. et al. Evaluation of liver

functional reserve by combining D-sorbitol

clearance rate and CT measured liver volume.

World J Gastroenterol 2003;9:2092–5.

4. Fazakas J., Ma�ndli T., Ther G. et al.

Evaluation of Liver function for hepatic

resection. Transplant Proc 2006;38:798–800.

5. Merkel C., Gatta A., Zoli M. et al. Prognostic

value of galactose elimination capacity,

aminopyrine breath test, and ICG clearance

in patients with cirrhosis. Comparison with the

Pugh score. Dig Dis Sci 1991;36:1197–203.

6. Hashimoto M., Watanabe G. Hepatic

parenchymal cell volume and the indocyanine

green tolerance test. J Surg Res 2000;92:222–7.

7. Oellerich M., Burdelski M., Lautz H.U.

et al. Assessment of pretransplant prognosis

in patients with cirrhosis. Transplantation

1991;51:801–6.

8. Herold C., Heinz R., Radespiel-Troger M.

Quantitative testing of liver function in patients

with cirrhosis due to chronic hepatitis C to assess

disease severity. Liver 2001;21:26–30.

9. Faybik P., Hetz H. Plasma disappearance

rate of indocyanine green in liver dysfunction.

Transplant Proc 2006;38:801–2.

10. Degre D., Bourgeois N., Boon N. et al.

Aminopyrine breath test compared to the

MELD and Child-Pugh scores for predicting

mortality among cirrhotic patients awaiting liver


11. Giannini E.G., Fasoli A., Borro P. et al.

13C-galactose breath test and 13C-aminopyrine

breath test for the study of liver function in

chronic liver disease. Clin Gastroenterol

Hepatol 2005;3:279–85.

12. Garello E., Battista S., Bar F. et al.

Evaluation of hepatic function in liver cirrhosis:

clinical utility of galactose elimination capacity,

hepatic clearance of D-sorbitol, and laboratory

investigations. Dig Dis Sci 1999;44:782–8.

13. Kobayashi T., Kubota K., Imamura H. et al.

Hepatic phenylalanine metabolism measured by

the [13C] phenylalanine breath test. Eur J Clin

Invest 2001;31:356–61.

14. Piscaglia F., Donati G., Serra C. et al.

Value of splanchnic Doppler ultrasound in the

diagnosis of portal hypertension. Ultrasound

Med Biol 2001;27:893–9.

15. Oellerich M., Hartmann H., Ringe B. et al.

Assessment of prognosis transplant candidates

by use of the Pugh-MEGX score. Transpl Proc

1993;25:1116–9.

16. Ercolani G., Grazi G., Calliva� R. et al. The

lidocaine (MEGX) test as an index of hepatic

function: its clinical usefulness in liver surgery.

Surgery 2000;127:464–71.

17. Kawasaki S., Sugiyama Y., Iga T. et al.

Pharmacokinetic study on the hepatic uptake

of indocyanine green in cirrhotic patients. Am J

Gastroenterol 1985;80:801–6.

18. Mukherjee S., Rogers M.A., Buniak B.

Comparison of indocyanine green clearance

with Child's-Pugh score and hepatic histology:

a multivariate analysis. Hepatogastroenterology

2006;53:1203.

19. Maruyama S., Hirayama C., Yamamoto S.

et al. Hyperendothelinemia and ICG clearance

in alcoholic and nonalcoholic cirrhosis. Dig Dis

Sci 2002;47:773–7.

20. Figg W.D., Dukes G.E., Lesesne H.R.,

Carson S.W. Comparison of quantitative

methods to assess hepatic function: Pugh’s

classification, indocyanine green, antipyrine,

and dextromethorphan. Pharmacotherapy

1995;15:693–700.

21. Barbare J.C., Poupon R.E., Jaillon P. et al.

Intrinsic hepatic clearance and Child-Turcotte

classification for assessment of liver function in

cirrhosis. J Hepatol 1985;1:253–9.

22. Adedoyou A., Branch R.A.

Pharmacokinetics. In: D. Zakin, T.D. Boyer

(eds.). Hepatology: a textbook of liver Disease.

3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996; p.

311–3.

23. Merkel C., Bolognesi M., Finucci G.F. et al.

Indocyanine green intrinsic hepatic clearance

as a prognostic index of survival in patients with

cirrhosis. J Hepatol 1989;9:16–22.

24. Navasa M., Garcia-Pagan J.C., Bosch J.,

Rodes J. Prognostic value of hepatic clearance of

indocyanine green in patients with liver cirrhosis

and hemorrhage of esophageal varices. Med

Clin (Barc) 1992;98:290–4.

25. Albers I., Hartmann H., Bircher J.,

Creutzfeldt W. Superiority of the Child-Pugh

classification to quantitative liver function tests

for assessing prognosis of liver cirrhosis. Scand

J. Gastroenterol 1989;24;269–76.

26. Gindro T., Arrigoni A., Martinasso G. et al.

Monoethylglucine xylidide test evaluation

in primary biliary cirrhosis: comparison with

Mayo score. Eur J Gasrtoenterol Hepatol

1997;12:1155–9.

27. Testa R., Valente U., Risso D. et al. Can

the MEGX test and serum bile acids improve

the prognostic ability of Child-Pugh's score in

liver cirrhosis? Eur J Gastroenterol Hepatol

1999;11:559–63.


37

Микроэкологический статус кандидатов на пересадку печени

В.В. Киселев1, О.И. Андрейцева1, Н.Б. Бойко2, Г.А. Осипов2, Н.Ф. Федосова3, К.В. Лядов3

1НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; 2Академическая группа акад. РАМН Ю.Ф. Исакова

(при НЦССХ им. А.Н.Бакулева); 3Лечебно-реабилитационный центр Росздрава РФ, Москва

Контакты: Владимир Валерьевич Киселев [email protected]

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Метод определения микст-инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирные кислоты,

альдегиды и стеролы) с помощью хромато-масс-спектрометрии применен для исследования микроэкологического статуса

больных – кандидатов на пересадку печени. В одном опыте в течение 3 ч с момента поступления проб в лабораторию по

молекулярным маркерам количественно определены разнородные микроорганизмы (аэробы, анаэробы, актинобактерии, грибы,

вирусы). Обнаружено, что у обследованных чаще наблюдается избыточный рост грамположительных анаэробов (клостридии,

эубактерии), актинобактерий родов Streptomyces, Nocardia и дрожжей Candida. Далее по ранжиру следуют стафилококки,

стрептококки и грамотрицательные микроорганизмы группы Moraxella/Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter pylo-

ry и Fusobacterium/Haemophylus. Выбор антибиотиков и пробиотиков для коррекции дисбиоза и инфекции осуществляли с учетом

данных литературы. Скорость и точность методики обеспечивает оперативный мониторинг процесса лечения под контролем

масс-спектрометрии.

Ключевые слова: трансплантация печени, микроэкология, дисбактериоз газовая хроматография, масс-спектрометрия, жирные

кислоты, микробные маркеры, анаэробная инфекция, клостридии, эубактерии

The microecological status of candidates for liver transplantation

V.V. Kiselev1, O.I. Andreitseva1, N.B. Boiko2, G.A. Osipov2, N.F. Fedosova3, K.V. Lyadov3

1N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow; 2Acad. of the Russian Academy of Medical Sciences Yu.F. Isakov (A.N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery);

3Therapeutic Rehabilitation Center, Russian Agency for Health Care, Moscow

A method for identifying mixed infections, dysbioses, and inflammatory processes from specific markers (fatty acids, aldehydes, and sterols)

by chromatographic mass spectrometry was used to study the microecological status of patients eligible for liver transplantation. Heteroge-

neous microorganisms (aerobes, anaerobes, actinobacteria, fungi, and viruses) were quantified from molecular markers in an experiment

within 3 hours after the samples were sent to the laboratory. The examinees were found to have excessive growth of gram-positive anaerobes

(Clostridia, eubacteria), actinobacteria of the genera Streptomyces, Nocardia, and Candida yeasts. Next were staphylococci, streptococci,

and gram-negative microorganisms of the group Moraxella/Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter pylory, and Fusobacte-

rium/Haemophylus. Antibiotics and probiotics were chosen to correct dysbiosis and infection, by taking into account the data available in the

literature. The speed and accuracy of the procedure ensure real-time monitoring of a treatment process under control of mass spectrometry.

Key words: liver transplantation, microecology, dysbacteriosis, gas chromatography, mass spectrometry, fatty acids, microbial markers, an-

aerobic infection, Clostridia, eubacteria

ВведениеОдним из последствий стрессовых воздействий

на организм человека является нарушение, порой

устойчивое, обмена веществ в организме, возник-

шее из-за изменения микрофлоры кишечника и ас-

социированной с ним проницаемости кишечной

стенки. В результате появляется диспропорция в по-

ступлении биологически активных веществ, проду-

цируемых микроорганизмами, в организм хозяина

и происходит нарушение нормального функциони-

рования его органов. Последствия могут быть пато-

логическими, поскольку от микробиоты кишечной

стенки зависит продукция более половины необхо-

димых для человека витаминов, ферментов, факто-

ров, сигнальных молекул, медиаторов и других гор-

моноподобных соединений, требуемых для обеспе-

чения метаболизма и репродукции его собственных

клеток и систем – иммунной, нервной, эндокрин-

ной и др. Пептидогликан клеточных стенок грампо-

ложительных микроорганизмов (они составляют аб-

солютное большинство пристеночной микробиоты

кишечника человека) активно участвует в регуляции

иммунного статуса хозяина на местном и системном

уровнях. Считается, что именно микроэкологиче-

ские изменения в организме хозяина являются за-

пускающим механизмом подавляющего большин-

ства патологических процессов, и существует столь-

ко же вариантов дисбаланса микробиоценозов чело-

века, сколько известно нозологических форм забо-

леваний [1].

В связи с этим микроэкологический статус чело-

века, точнее, поддержание его гомеостаза, являет-


38

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я ся необходимым условием стабильного функциони-

рования всех его органов и систем. Соответственно,

одним из первых этапов в реабилитации людей, пе-

реживающих стресс при серьезном хирургическом

вмешательстве, коим является трансплантация ор-

ганов, должен быть контроль и восстановление ми-

кробиоценоза, если он оказался нарушенным.

На основании того что микробиота человека со-

стоит преимущественно из анаэробов, решением

перечисленных выше проблем является учет анаэ-

робов в этиологии дисбактериоза и инфекции с со-

ответствующей модификацией антибиотикотерапии

и коррекцией микробиоты пробиотиками [2, 3].

Новое направление в молекулярной микробной

диагностике – определение микст-инфекции, дис-

биозов и воспалительных процессов по специфиче-

ским маркерам (жирные кислоты, альдегиды и сте-

ролы) с помощью хромато-масс-спектрометрии по-

зволяет быстро и надежно выявлять малые доли ве-

ществ микробного происхождения в любых биоло-

гических средах организма человека. Этот метод ми-

кробиологического исследования быстр и универса-

лен, поскольку не требует выращивания отдельных

микроорганизмов на специальных средах и проведе-

ния для каждого из них специальных биохимических

тестов для установления вида возбудителя [4, 5]. Точ-

ное количественное определение микроорганизмов

способствует назначению целенаправленной ан-

тибактериальной терапии и оперативному контро-

лю ее эффективности. Метод масс-спектрометрии,

в отличие от применяемого в обычной практике по-

сева клинического материала на культуральные сре-

ды, дает информацию о «замаскированной» части

микст-инфекции, состоящей из некультивируемых

в условиях лабораторий клинической микробиоло-

гии микроорганизмов.

Обнаруженный в результате систематических

исследований гомеостаз микробных маркеров в кро-

ви [6, 7] и адекватность его профиля составу кишеч-

ной микробиоты здорового человека обеспечили

уникальную возможность мониторировать состоя-

ние микробиоты кишечника малоинвазивным экс-

прессным методом – по анализу крови [8]. В связи

с тем что в кровь попадают также липидные компо-

ненты других отмирающих микроорганизмов, его

можно считать экспрессным методом определения

микроэкологического статуса высших организмов.

Это не означает, что микробы сами присутствуют в

крови. В кровь из зоны локализации микробов (ки-

шечника, органов дыхания и т.п.) попадают специ-

фические маркеры, причем концентрация соответ-

ствующего маркера в крови пропорциональна со-

держанию микроба в организме человека. По этой

причине специфический маркер и его концентра-

ция в крови являются эквивалентом наличия в орга-

низме определенного микроба и его содержания со-

ответственно.

Цель исследования – попытка подтвердить и до-

полнить известные из предыдущих исследований

сведения о микроэкологии больных с серьезными

заболеваниями печени, а также описать ее становле-

ние после трансплантации с помощью метода масс-

спектрометрии микробных маркеров.

Материалы и методы Режим анализа подробно описан ранее в литера-

туре [4, 5]. Вкратце он состоит в следующем. Кровь в

количестве 0,04 мл подвергали кислому метанолизу

в 0,4 мл 1 М HCl в метаноле в течение 1 ч при темпе-

ратуре 80°С. В результате реакции метанолиза жир-

ные кислоты, входящие в состав сложных липидов,

освобождаются в виде метиловых эфиров. Их дву-

кратно экстрагировали 200 мкл гексана, высушивали

и обрабатывали в 20 мкл N,О-бис(триметилсилил)-

трифторацетамида в течение 15 мин при темпера-

туре 80°С для получения триметилсилильных эфи-

ров гидроксикислот. Смесь эфиров в количестве

2 мкл вводили в инжектор ГХ-МС системы HP-5973

(«Аджилент Технолоджис», США). Для управления

и обработки данных использовали штатные про-

граммы прибора. Хроматографическое разделе-

ние пробы осуществляли на капиллярной колон-

ке с метилсиликоновой привитой фазой HP-5ms

(«Хьюлет-Паккард»). Длина колонки 25 мм, вну-

тренний диаметр 0,25 мм. Режим анализа – про-

граммированный, скорость нагрева термостата ко-

лонки 5o/мин в диапазоне 130–320°С.

Площади пиков маркеров на масс-

фрагментограммах интегрировали автоматически

по заданной программе. Затем эти данные вводили

в программу расчета, подготовленную в электрон-

ных таблицах Excel. Для количественного расчета

использовали данные калибровки по дейтерирован-

ной тридекановой кислоте и чистым культурам кли-

нических изолятов микроорганизмов.

Ошибка количественных измерений численно-

сти микроорганизмов из-за погрешности в подго-

товке проб и анализа, несоответствия состава жир-

ных кислот чистых культур банка данных и изучае-

мого сообщества in situ может составлять 20%.

Метод не требует использования биологиче-

ских и биохимических тестовых материалов – куль-

туральных сред, ферментов, тестовых субстратов,

праймеров и характеризуется следующими показа-

телями:

• определение > 50 микроорганизмов одновре-

менно в одном анализе;

• универсальность в отношении разных групп

микроорганизмов (бактерии, грибы, вирусы);

• время анализа – 2,5 ч;

• чувствительность 103–104 клеток в пробе;

• селективность – до вида при наличии маркера;

• анализ непосредственно в материале без посе-

ва и выращивания.


39

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

яМатериалом исследования были пробы крови 41

пациента из «листа ожидания» трансплантации пе-

чени. Причиной возникновения терминальной пе-

ченочной недостаточности у большинства обследо-

ванных был цирроз печени. При анализе селектив-

ных хроматограмм систематически фиксировали в

крови обследованных пациентов маркеры 47 таксо-

нов (роды или виды) микроорганизмов, включая не-

которые группы грибов и вирусов.

РезультатыРезультаты измерения концентраций микроб-

ных маркеров в крови с последующей реконструк-

цией микробного сообщества позволили опреде-

лить изменение общего микроэкологического стату-

са больного, а также состав микст-инфекции в очаге

поражения (табл. 1).

В соответствии с выработанным ранее статисти-

ческим критерием [7] отклонения от нормы приоб-

ретают клиническую значимость в том случае, когда

численность микроорганизмов изменяется вдвое по

сравнению с нормой. В табл. 1 полосы потемнее от-

ражают регулярный избыточный рост бактерий в ор-

ганизме, а светло-серые – дефицит.

По экспериментальным данным, изменения но-

сят как общий, так и индивидуальный характер (см.

табл. 1). Наблюдается избыточный рост ряда ми-

кроорганизмов из состава нормальной микробио-

ты хозяина, что по определению свидетельствует о

наличии инфекции. Общим признаком этой части

пациентов является более чем двукратное превы-

шение концентраций маркеров, клостридий груп-

пы Clostridium ramosum, Eubacterium lentum (Eggertella

lenta), видов Pseudomonas, Moraxella, Helicobacter

pylory и актинобактерий Streptomyces, Nocardia. Наи-

больший прирост численности бактерий прихо-

дится на Clostridium ramosum, Eubacterium lentum,

Helicobacter pylory и актинобактерий Streptomyces,

Nocardia. К частным признакам относят увели-

чение численности основной группы эубакте-

рий (Eubacterium moniliforme, Eubacterium nodatum,

Eubacterium sabureum), Fusobacterium/Haemophylus,

клостридий группы Clostridium Perfringens, дрож-

жей Candida а также стафилококков и оральных

стрептококков, отмечающееся не у всех пациен-

тов. Частично участвуют в инфекционном процес-

се пептострептококки, анаэробные стрептококки

Streptococcus mutans, Propionibacterium jensenii, виды

Achromobacter. Грамотрицательные микроорганизмы

семейства Enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae Coli,

Proteus, Klebsiella и другие, имеющие общие марке-

ры в ранге семейства) обнаружены в избыточном ро-

сте только у 4 пациентов. Число других выявленных

грамотрицательных бактерий, таких как представи-

тели родов Stenotrophomonas, Acinetobacter, Neisseria,

Bacteroides, Burkholderia, Francisella, не превышало

уровня клинической значимости или предела детек-

тирования. У 19 больных отмечен общий избыточ-

ный рост микробиоты по оценке микроэкологиче-

ского статуса, у остальных пациентов (n=22) – сни-

жение его по сравнению с нормой из-за дефицита

лактобацилл, бифидо-, эу- и пропионобактерий.

Таким образом, изменения в микроэкологиче-

ском статусе пациентов – кандидатов на пересад-

ку печени проявляются в увеличении численности

одной группы бактерий (инфекция, воспаление)

и снижении – другой.

Подробные количественные данные, получен-

ные с помощью метода масс-спектрометрии ми-

кробных маркеров, позволяют выявить микробные

доминанты потенциальных агентов инфекции. Они

служат объективной основой для тактики дальней-

шего ведения больного с целью выбора средств по-

давления инфекции. Действительно, как показано

на примере анализов одного и того же больного до

и после лечения, это удается осуществить. В каче-

стве примера можно привести коррекцию дисбакте-

риоза у одного из больных (рис. 1).

До лечения у больного обнаружен избыток

Clostridium ramosum, стрептококков, нокардий и

Actinomyces viscosus при существенном недостатке основ-

ных микроорганизмов нормальной микробиоты кишеч-

ника – лактобацилл, бифидо-, эу- и пропионобактерий.

После лечения, включавшего применение жидких кон-

центратов бифидо- и лактобактерий, микроэкологиче-

ский статус в основном нормализовался, за исключени-

ем того что содержание лактобацилл не достигло нормы,

а численность эубактерий перешла в избыток. При вос-

становлении нарушенного микроэкологического стату-

са оказалось полезным применение иммуномодулято-

ров (гепон, иммуномакс), препаратов висмута (Де-Нол),

а также метронидазола, который, как оказалось, кроме

подавления внедренных в слизистую оболочку бактеро-

идов, стимулирует рост всех микроорганизмов нормаль-

ной микробиоты кишечника.

Рис. 1. Коррекция дисбактериоза


40

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Мик

роор

гани

змН

орм

а,

кл/м

л х

10*5

12

34

56

78

910

1112

1314

1516

1718

1920

NT-

5554

NT-

5678

NT-

5688

NT-

5753

N

T-57

72

NT-

5779

r N

T-57

88

NT-

5794

N

T-58

07

NT-

5817

N

T-58

18

NT-

5820

N

T-58

21

NT-

5826

N

T-58

27

NT-

5828

N

T-58

29

NT-

5830

N

T-58

36

NT-

5844

Stre

ptoc

occu

s24

918

5349

910

739

870

937

019

528

213

1536

710

60

345

551

408

048

631

039

0

Euba

cter

ium

lent

um68

174

344

670

387

381

162

316

336

483

497

732

545

577

542

135

414

232

407

167

809

Baci

llus

cere

us23

5976

2513

636

014

2039

845

300

280

2428

1941

Pept

ostr

epto

cocc

us a

naer

obiu

s0

217

366

00

00

00

00

00

00

107

00

00

0

Clos

trid

ium

hys

toly

ticum

9558

020

00

670

019

00

051

739

5053

130

0

Noc

ardi

a, 1

4:1d

1126

213

9314

5032

183

030

813

0721

118

251

915

2641

617

2215

3231

857

963

337

511

3354

1119

Mor

axel

la/A

cine

toba

cter

01

46

116

00

012

27

421

150

190

21

2

Pseu

dom

onas

aer

ugin

osa

02

93

68

05

54

44

60

2477

518

95

4

Stre

ptom

yces

6230

930

035

036

812

621

612

717

024

246

322

036

128

321

715

713

918

139

857

539

Clos

trid

ium

ram

osum

2000

4985

5594

5545

3846

2112

3281

2975

3335

4824

5010

2499

4739

1038

627

0137

9055

5838

6811

156

2115

4271

Fuso

bact

eriu

m/H

aem

ophy

lus

00

45

011

17

50

118

1118

519

77

67

77

Alc

alig

enes

4817

8323

043

538

3941

4554

4710

864

3929

3572

5991

Rhod

ococ

cus

423

345

375

566

486

576

345

424

484

723

536

589

451

1273

725

409

519

554

609

493

1112

Corin

ebac

teriu

m60

531

145

646

457

423

032

322

827

064

558

831

954

177

929

021

623

429

260

411

171

8

Lact

obac

illus

6613

2440

5523

7176

7196

4952

2948

6009

6342

7298

8604

5950

6885

1607

248

2545

6357

9166

6013

167

5665

1013

5

Cam

pylo

bact

er m

ucos

alis

990

345

404

116

632

2928

2723

5960

5110

263

2572

2971

2575

Cand

ida

549

793

2828

254

1102

560

740

371

476

1339

1383

496

1018

1666

439

496

535

386

1515

219

1377

Ente

roba

cter

iace

ae (E

.col

i и д

р.)

06

00

00

00

074

00

00

00

00

00

0

Cl.d

iffi c

ile38

519

878

585

436

215

215

322

318

404

446

417

436

748

355

252

219

280

385

175

585

Prev

otel

la38

2210

20

160

963

5660

6061

7970

369

5341

5049

5186

Euba

cter

ium

spp

6912

1892

9159

2403

158

8613

444

2578

1332

615

596

9992

7725

1548

410

188

2046

512

418

5059

1216

410

993

1850

216

727

1778

6

Bact

eroi

des

frag

ilis

00

190

00

00

00

00

00

00

00

00

0

Stap

hylo

cocc

us

120

237

357

319

354

220

154

165

177

425

374

353

361

630

279

170

223

224

333

114

512

Bifi d

obac

teriu

m50

6719

7229

1586

1111

8836

2915

9372

4927

858

8341

6611

0477

8697

8748

2535

3962

6632

0942

2148

4659

82

Hel

icob

acte

r pyl

ory

1423

7459

1428

623

4038

4550

4721

259

3633

3941

5355

Clos

trid

ium

per

frin

gens

1230

7711

2515

915

1623

3926

4246

1916

2116

164

3139

Ente

roco

ccus

290

421

2297

144

547

426

207

222

349

418

580

376

601

704

276

300

357

00

254

767

Euba

cter

ium

5912

244

00

03

012

1415

180

1815

710

813

1815

Prop

ioni

bact

eriu

m s

pp44

8014

5435

8571

1361

1945

5413

8738

0044

1852

9450

3550

0243

5758

0470

5323

7943

2619

9836

4015

8958

85

Stre

ptoc

occu

s m

utan

s22

933

240

967

627

232

710

332

221

955

041

537

832

282

123

733

938

942

671

033

970

3

Her

pes

597

247

150

00

027

015

1447

6022

012

823

4146

Noc

ardi

a as

tero

ides

274

329

614

699

582

345

278

482

544

955

861

804

583

1165

530

266

629

401

995

306

592

Цит

омег

алов

ирус

166

3188

763

135

025

912

1518

4149

014

614

1010

766

26

Мик

р гр

ибы

384

218

814

4426

016

846

1313

833

091

879

204

413

142

3213

524

711

727

214

42

Rum

inic

occu

s64

085

510

5113

3810

2954

481

669

555

996

115

7113

9270

833

5051

836

750

971

341

8768

738

68

Buty

rivib

rio/C

l. fi m

etar

um0

7512

319

60

00

00

650

00

012

50

00

00

Actin

omyc

es v

isco

sus

1190

1731

1003

1159

934

896

255

1184

733

899

1242

1135

1527

2233

791

1125

1164

717

811

545

1205

Табл

ица

1. Р

езул

ьта

ты

ан

али

за м

ик

роэк

олог

иче

ског

о ст

ат

уса

па

ци

ент

ов –

ка

нд

ид

ат

ов н

а п

ерес

ад

ку

печ

ени

(n

=4

1)

в ср

авн

ени

и с

нор

мой


41

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Мик

роор

гани

змН

орм

а,

кл/м

л х

10*5

2122

2324

2526

2728

2930

3132

3334

3536

3738

3940

41

NT-

5852

NT-

5853

NT-

5867

NT-

5875

NT-

5876

NT-

5883

NT-

5921

NT-

5930

NT-

5933

кN

T-59

34N

T-59

51N

T-59

62N

T-59

47N

T-59

77N

T-59

84N

T-59

86N

T-60

22N

T-60

71N

T-60

72N

T-61

01N

T-61

11

Stre

ptoc

occu

s24

928

848

713

316

521

770

449

364

112

619

616

519

812

4411

720

721

220

80

7517

696

Euba

cter

ium

lent

um68

454

414

315

295

9618

617

115

694

111

2646

147

305

189

345

131

220

311

314

113

Baci

llus

cere

us23

1514

414

1634

4020

016

30

330

2118

3139

069

34

Pept

ostr

epto

cocc

us a

naer

obiu

s0

00

00

00

045

00

10

800

00

10

00

0

Clos

trid

ium

hys

toly

ticum

950

00

039

7821

70

2415

47

00

027

570

660

Noc

ardi

a, 1

4:1d

1126

276

345

610

0854

866

605

1311

905

773

448

567

140

847

307

719

711

1058

694

628

826

181

Mor

axel

la/A

cine

toba

cter

010

67

00

263

22

116

511

108

1211

410

120

Pseu

dom

onas

aer

ugin

osa

07

08

00

135

94

52

35

85

47

014

40

Stre

ptom

yces

6230

221

135

121

134

628

766

201

017

974

6721

216

734

520

017

268

240

455

37

Clos

trid

ium

ram

osum

2000

4330

2980

3357

3242

5906

6086

2355

4007

4489

3420

997

1875

1733

2791

4526

3322

3564

2371

2354

8647

2922

Fuso

bact

eriu

m/H

aem

ophy

lus

010

59

01

185

74

40

46

97

89

214

130

Alc

alig

enes

4875

4947

00

6231

4128

2314

2020

4637

2848

942

520

Rhod

ococ

cus

423

362

385

1389

197

229

692

1060

430

365

776

392

105

262

724

422

1561

426

1080

292

987

324

Corin

ebac

teriu

m60

545

231

356

017

614

642

717

024

311

215

911

775

199

253

298

349

273

241

360

615

168

Lact

obac

illus

6613

5877

4969

6505

4162

4378

5675

4008

3819

6463

5370

2598

1469

1925

4759

6273

4357

4648

6273

4467

8068

3401

Cam

pylo

bact

er m

ucos

alis

9924

2666

934

9011

915

022

175

1228

1817

230

268

8028

9

Cand

ida

549

785

469

1940

372

719

1116

1269

673

709

497

503

213

381

476

696

1285

615

1150

544

1416

367

Ente

roba

cter

iace

ae (E

.col

i и д

р.)

00

00

00

00

00

035

00

00

00

00

077

Cl.d

iffi c

ile38

544

031

547

819

921

744

731

517

550

613

418

158

188

389

285

337

248

326

375

598

310

Prev

otel

la38

7054

5314

1065

1646

018

2716

3854

3727

4418

194

410

Euba

cter

ium

spp

6912

7169

1115

634

9819

3425

5523

2622

6040

0948

7517

2494

220

2721

4129

3670

1866

1385

4541

4060

9049

8102

Bact

eroi

des

frag

ilis

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

Stap

hylo

cocc

us

120

295

208

452

154

147

400

274

199

9510

216

147

162

251

231

339

230

260

189

150

82

Bifi d

obac

teriu

m50

6750

0645

0922

0799

513

2414

5011

7820

4015

0943

720

651

523

2928

1120

2623

8012

6317

8527

4340

4518

09

Hel

icob

acte

r pyl

ory

1447

3241

15

7517

1717

1112

1517

3427

2633

744

7540

Clos

trid

ium

per

frin

gens

1220

1419

55

6630

3789

179

3520

242

7818

432

1194

1715

Ente

roco

ccus

290

351

343

591

221

313

655

558

324

282

209

235

9219

731

944

853

436

764

029

965

532

9

Euba

cter

ium

5910

1113

00

910

140

00

55

911

1210

53

150

Prop

ioni

bact

eriu

m s

pp44

8049

4536

5824

1382

876

919

0113

8612

9072

410

7031

291

319

3329

5615

3934

1210

1223

1230

0347

5311

90

Stre

ptoc

occu

s m

utan

s22

918

022

441

175

172

357

305

412

249

390

128

5799

182

291

291

328

160

4374

410

247

Her

pes

5923

2776

00

180

150

30

00

06

08

00

122

133

Noc

ardi

a as

tero

ides

274

963

622

689

376

160

583

521

465

00

212

105

258

426

1184

1705

683

074

689

220

3

Цит

омег

алов

ирус

166

2010

130

1531

1715

177

57

613

810

66

4040

1516

Мик

р гр

ибы

384

190

133

171

2513

4014

957

117

143

104

8568

7260

749

432

976

9844

97

Rum

inic

occu

s64

016

0965

915

4811

7714

2754

213

1566

821

7610

6559

531

949

543

912

2743

987

415

7388

414

0824

8

Buty

rivib

rio/C

l. fi m

etar

um0

00

00

00

00

00

04

00

00

20

02

19

Actin

omyc

es v

isco

sus

1190

814

775

687

355

495

1174

391

735

366

320

216

278

368

745

904

583

737

596

542

1272

779

Табл

ица

1. (

Ок

онча

ни

е)

При

меч

ание

. Да

нн

ые в

ра

змер

но

сти

[к

лето

к/м

л х

10

5].

Сер

ым

цв

ето

м в

ыд

ел

ен

ы с

лу

ча

и и

змен

ен

ия

чи

сл

ен

но

сти

ми

кр

оо

рга

ни

змо

в в

2 р

аза

по

ср

ав

нен

ию

с н

ор

мо

й,

тем

но

-сер

ым

– п

рев

ыш

е-

ни

е н

ор

мы

в 2

ра

за,

св

етл

о-с

ер

ым

– у

мен

ьш

ен

ие н

иж

е д

ву

кр

атн

ого

ур

ов

ня

.


42

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я В пробах обследованных пациентов отсутству-

ют маркеры, характерные для бактероидов, немно-

гочисленны и другие привычные для диагностиче-

ской практики анаэробы – пептострептококки. Од-

нако выявлены редко культивируемые кишечные

анаэробы – виды Eubacterium, Propionibacterium, кло-

стридии группы Clostridium ramosum, а также много-

численные аэробы во главе с оральными стрепто-

кокками. Что касается Clostridium perfringens, то даже

при малых абсолютных концентрациях этот микроб

нельзя недооценивать в патологическом плане: он

образует как минимум 12 идентифицированных ток-

синов и энтеротоксин. Мишени для основных ток-

синов – биологические мембраны в различных тка-

нях. Поражения обусловливают ферментативные

процессы, катализирующие гидролитическое рас-

щепление и нарушение клеточной проницаемости

с последующим отеком и аутолизом тканей, харак-

терными для газовой гангрены.

Ниже представлено описание

клинического случая.

Больная А., 57 лет. Диагноз:

цирроз печени вирусной этио-

логии (HCV + HBV), класс А по

критериям Чайлда – Пью, пор-

тальная гипертензия, гепатоспле-

номегалия.

Первичный анализ микроэ-

кологического статуса, выпол-

ненный в апреле 2007 г., пока-

зал дефицит основных компо-

нентов нормальной микробио-

ты: эу- (Eubacterium moniliforme,

Eubacterium nodatum, Eubacterium

sabureum), бифидо- и пропионо-

бактерий при избыточном ро-

сте (инфекции) актинобактерии

родов Rhodococcus, Streptomyces,

Nocardia, а также Pseudomonas

aeruginosa, Moraxella/Acinetobacter,

Helicobacter pylory, Fusobacterium,

Eubacterium lentum, стафилокок-

ков, руминококков и дрожжей

Candida (табл. 2). При повтор-

ном обследовании, проведен-

ном в августе того же года, об-

наружено увеличение общего де-

фицита колонизации на 30% при

росте численности стрептокок-

ков, бацилл, Clostridium perfringens

и Clostridium propionicum. В то же

время уменьшилось содержание

части условно-патогенной ми-

крофлоры: анаэробных пепто-

стрептококков, моракселл, ста-

филококков, фузобактерий, хе-

ликобактера. После трансплан-

тации произошло резкое снижение численности

нормальной микробиоты (в 4 раза по сравнению с

нормой) до уровня колонизации кишечника, наблю-

даемой при синдроме раздраженной кишки [8]. При

этом выше нормы осталось количество нокардий,

возросла численность группы Moraxella/Acinetobacter

и появились бактерии семейства Enterobacteriaceae

(Enterobacteriaceae сoli, Proteus, Klebsiella и др.) общей

численностью на уровне 106 клеток/мл.

На рис. 2 наглядно видно снижение численности

основных групп микроорганизмов кишечника – лак-

тобацилл, бифидобактерий, клостридий, эу-, про-

пионобактерий и других, а также возвращение их

к нормальному уровню в процессе реабилитации.

Коррекция дисбактериозаДля коррекции дисбиоза перспективным пред-

ставляется применение жидких пробиотиков типа

нормофлоринов или биовестинов. В них на два по-

Таблица 2. Коррекция микроэкологического статуса пациентов под контролем масс-

спектрометрии микробных маркеров в процессе цикла первичный анализ – коррекция перед

операцией трансплантации печени – контроль после операции – восстановление нарушен-

ной микробиоты

Микроорганизм

Норма, кл/мл х 10*5

NT-5867 NT-5921 NT-5951 NT-6071

Первичный анализ

Коррекция После опе-рации

Восстанов-ление

Streptococcus (оральные) 249 133 493 165 0Eubacterium lentum 68 315 171 26 220Bacillus cereus 23 4 40 3 39Clostridium hystolyticum 95 0 21 15 57Nocardia, 14:1d11 262 1008 1311 567 694Peptostreptococcus anaerob 0 20 0 0 0Moraxella/Acinetobacter 0 7 3 6 4Pseudomonas aeruginosa 0 8 5 2 0Clostridium propionicum 288 0 201 7 218Актиномицеты 77 107 84 25 88Streptomyces 62 351 66 74 68Clostridium ramosum 2000 3357 2355 997 2371Fusobacterium/Haemophyl 0 9 5 0 2Alcaligenes 48 47 31 14 9Rhodococcus 423 1389 1060 392 1080Lactobacillus 6613 6505 4008 2598 6273Mycobacterium/Candida 549 1940 1269 503 1150Enterobacteriaceae (E.coli и 0 0 0 35 0Prevotella 38 53 16 27 18Eubacterium 6912 3498 2260 94 4541Staphylococcus 120 452 274 161 260Bifi dobacterium 5067 2207 1178 206 1785Helicobacter pylory 14 41 17 12 7Clostridium perfringens 12 19 30 9 11Enterococcus 290 591 558 235 640Propionibacterium freudeni 4480 2413 1386 312 2312Streptococcus mutans 229 411 305 128 160Herpes 59 76 0 0 0Nocardia asteroides 274 689 521 212 0Цитомегаловирус 166 13 17 5 40Ruminicoccus 640 1548 1315 595 1573Actinomyces viscosus 1190 687 391 216 596Всего … 30 248 31 126 21 308 8846 26 066

Примечание. Желтым цветом выделены показатели численности микроорганизмов, бо-

лее чем вдвое превышающие норму (инфекция), а бирюзовым – вдвое ниже нормы –

дефицит.


43

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

рядка больше живых бактерий (n=1010), кроме того,

жидкая культуральная среда содержит естественный

пул ростовых факторов микроорганизмов в качестве

пребиотика. Конечно, этого мало для того, чтобы

восполнить недостаток или подрастить дефицитные

лактобациллы или бифидобактерии. Тем не менее,

поскольку в кишечнике их содержание составляет

примерно 1012, добавка пробиотика не восполняет

дефицита по числу клеток, но на самом деле клини-

ческий эффект достигается. Можно предположить,

что живые культуры бифидо- и лактобактерий вме-

сте с частью культуральной среды содержат биоката-

литические вещества, стимулирующие восстановле-

ние не только этих, но и других микробов – т.е. спо-

собствуют нормализации кишечного гомеостаза.

Нормализующее действие на нарушенную ми-

кробиоту кишечника оказывает синтетический те-

традекапептид гепон. В отличие от большинства из-

вестных иммуномодуляторов гепон обладает про-

тивовоспалительными свойствами, противовирус-

ной активностью, способностью к активации мест-

ного иммунитета, повышению устойчивости слизи-

стой оболочки к инфекциям. Уровень колонизации

микроорганизмами тощей кишки возрастает до 5 раз

по сравнению с исходным, что актуально для паци-

ентов с синдромом раздраженного кишечника, у ко-

торых дефицит микробиоты может быть 7-кратным

по сумме микроорганизмов. Базовые кишечные ми-

кроорганизмы – эу-, бифидобактерии и клостридии

– достигают или превышают уровень нормы. Лакто-

бациллы остаются ниже нормы, хотя их численность

увеличивается на порядок по сравнению с первона-

чальной. По многим микробам – кокки, актино-

мицеты, энтеробактерии, грибы – обнаруживается

восстановление нормы или избыточный рост более

чем на порядок.

Препарат висмута де-нол, как оказалось, облада-

ет воспроизводимым эффектом оптимизации обще-

го уровня колонизации тощей кишки и концентра-

ции отдельных микроорганизмов. Таким образом,

происходит нивелирование дисбактериоза в сторо-

ну нормы: уменьшение концентрации микробов,

проявляющих избыточный рост, и увеличение чис-

ленности дефицитных микробов. Так реагируют на

де-нол основные обитатели кишечника – бифидо-,

эу- (Eubacterium moniliforme, Eubacterium nodatum,

Eubacterium sabureum и пр.), а также пропионовые

бактерии. К сожалению, исходный нормальный

уровень лактобацилл в большинстве случаев пони-

жается под действием препарата.

Лишь у 1 из 41 пациента в крови был обнаружен

высокий титр маркера цитомегаловируса. С учетом

опасности, которую представляет цитомегаловирус-

ная инфекция после трансплантации печени и на-

чала иммуносупрессии, пациенту был проведен курс

лечения валганцикловиром. При последующем ис-

следовании крови маркер определяться перестал.

ОбсуждениеВсего найдено 43 таксона микроорганизмов,

маркеры которых имеют клинически значимое (бо-

лее чем в 2 раза) превышение нормы (см. 1-й стол-

бец табл. 1 слева), т.е. могут являться участниками

инфекционного процесса. Потенциальная инфек-

ция носит полимикробный характер. У разных па-

циентов одновременно клинически значимыми мо-

гут быть до 24 таксонов микроорганизмов из чис-

ла контролируемых. Ведущими микроорганизма-

ми в количественном отношении являются анаэ-

робы (уровень до 109 клеток/мл). Это клостридии

Clostridium ramosum и Clostridium perfringens, эубак-

терии Eubacterium moniliforme, Eubacterium nodatum,

Eubacterium sabureum, Eubacterium lentum и румино-

кокки. Все они составляют нормальную (индиген-

ную) микробиоту организма человека. Им сопут-

ствует группа кокковых бактерий: стафило-, стреп-

то-, энтерококки – которые обычно выявляют при

классическом бактериологическом исследовании.

Рис. 2. Коррекция микроэкологического статуса пациентов


44

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я Их уровень 107–108 клеток/мл. Выше нормы кон-

центрация микроскопических грибов Candida, ак-

тинобактерий Streptomyces, Nocardia, Rhodococcus

и других, численность которых также составля-

ет 107–108 клеток/мл. Минорная группа по чис-

ленности (но не по значимости) представлена гра-

мотрицательными микроорганизмами: Moraxella,

Pseudomonas aeruginosa, Fusobacterium (альтернатив-

но Haemophylus), Alcaligenes и Helicobacter pylory. Ми-

кробный эквивалент концентрации их маркеров

в крови имеет порядок 106 клеток/мл.

Из экспериментальных данных следует, что при

измерении микробных маркеров в крови выявляет-

ся новая группа микроорганизмов из числа трудно

культивируемых и поэтому мало известных в кли-

нической практике. Эти участники инфекционно-

го процесса – клостридии, эубактерии, лактоба-

циллы, хеликобактеры, стрептомицеты, родокок-

ки – обладают высокой патогенетической активно-

стью. Она известна благодаря специфически свя-

занным с этими организмами нозологиям, каждая

из которых воспринимается сама по себе как се-

рьезное заболевание, трудно поддающееся лечению.

Клостридии групп перфрингенс и рамозум (группа

RIC – ramosum, inocuum, clostridioforme) – это гангре-

на, эубактерии – септический артрит, Helicobacter

pylory – язвенная болезнь желудка, языка и атеро-

склероз; стрептомицеты и другие актинобактерии –

туберкулез, нокардиозы и актиномикозы.

В крови 14 из 41 пациента мы обнаружи-

ли высокую концентрацию маркеров эубактерий.

Eubacterium – родственные клостридиям микроорга-

низмы, являющиеся одними из основных обитателей

кишечника. Эти условные патогены с развитой систе-

мой видов и штаммов, обладающие универсальны-

ми свойствами. Для них характерно индуцирование

продукции провоспалительных цитокинов и фактора

некроза опухоли-α, а также противовоспалительного

цитокина интерлейкин-10 (липополисахарид – ЛПС

или клеточные токсины Грам+-патогенов). Это обу-

словливает их участие в развитии патологии тяжелых

заболеваний, таких как средиземноморская семей-

ная лихорадка, эндокардит, врожденный порок серд-

ца, кожные и кишечные патологии, связанные со

сложным изменением концентрации их видов в био-

топах. Eubacterium lentum – микроорганизм, ассоции-

рованный с ректальным раком и продуцирующий хо-

риогонадотропинподобный иммунореактивный ма-

териал [9]. Он также является возбудителем септиче-

ского артрита и синуситов.

Helicobacter pylory – микроорганизм хорошо из-

вестный своим участием в микробной этиологии яз-

венной болезни, в последнее время обнаруживается

и в других органах – полости рта, печени, прямой

кишке, атеросклеротических бляшках. На этом фоне

выявление Helicobacter pylory в других отделах пище-

варительного тракта в норме и патологии не выгля-

дит странным. Патогенность Helicobacter pylory из-

вестна: проникая через слизь, бактерии прикрепля-

ются к эпителиальным клеткам и поступают в желе-

зы слизистой оболочки. ЛПС микроорганизмов спо-

собствует миграции нейтрофилов и развитию остро-

го воспаления. Под действием бактериальной уре-

азы мочевина превращается в аммиак, повреждаю-

щий слизистую оболочку.

Родококки – факультативные внутриклеточные

бактерии, способные персистировать и вегетировать

в макрофагах и других клетках высших организмов,

вызывая в конечном счете их разрушение. Результи-

рующее действие родококков обусловливает пора-

жение тканей аналогичное микобактериям туберку-

леза [10]. Они вырабатывают ферменты, гидролизу-

ющие липиды (например, холестеролоксидазу), ко-

торые токсичны для организма человека и живот-

ных. При биопсии тканей, пораженных родококка-

ми, выявляются многочисленные полиморфоядер-

ные лейкоциты, вспученные клетки и каверны с вну-

триклеточными бактериями. Большинство штаммов

родококков чувствительны к гликопептидным анти-

биотикам, в том числе ванкомицину, тейкопланину,

и рифампину. Макролиды, такие как эритромицин

и кларитромицин, также ингибируют рост многих

штаммов. Родококки устойчивы к β-лактамным (за

исключением карбапенемов, особенно имипенема)

антибиотикам, хотя это свойство не связано с про-

дукцией β-лактамазы. У людей, имеющих контакт

с домашними животными, нередко причиной пнев-

монии и распада легкого является Rodococcus equi.

В связи с тем что это внутриклеточный патоген, ан-

тибиотик должен проникать внутрь клеток. В таких

случаях длительно применяют комбинацию эритро-

мицина (или других новых макролидов) с рифампи-

цином.

На наш взгляд, приведенные данные подтверж-

дают существующее суждение о патогенетическом

участии в инфекционном процессе микроорганиз-

мов кишечника [11, 12], заполняя тем самым про-

белы в представлении о том, какие именно таксо-

ны микроорганизмов в нем участвуют, в каком ко-

личественном выражении и как часто. Авторы так-

же надеются, что эта информации послужит пово-

дом для расширения понятия «эндотоксикоз» [13,

14] при наличии инфекции в области хирургическо-

го вмешательства путем включения в число проду-

центов токсинов грамположительных бактерий –

основных обитателей кишечника: эубактерий, лак-

тобацилл, клостридий, пропионо- и актинобакте-

рий в первую очередь. Популяции этих бактерий,

так же как и все прочие микроорганизмы, при избы-

точном росте (инфекции) с наибольшей вероятно-

стью вырабатывают токсигенные штаммы и провос-

палительные факторы. Известно, что анаэробы яв-

ляются основными обитателями организма челове-

ка. Участие анаэробов в раневой инфекции и сепси-


45

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

ясе не вызывает сомнений, а доля этого участия при-

ближается, по данным многочисленных работ, к их

доле в микроэкологическом статусе человека [12].

В ходе проведения эмпирической антибиотикотера-

пии также подтверждено участие анаэробов и акти-

нобактерий, поскольку эффективным лечение ста-

новится тогда, когда в препараты выбора включены

амоксиклав (действующий на клостридии и эубак-

терии) с метронидазолом, а также амикацин, к ко-

торому чувствительны практически все актинобак-

терии [15].


1. Шендеров Б.А. Медицинская ми-

кробная экология и функциональное

питание. Т. 1. М.: Грант, 1998.

2. Белобородова Н.В., Хабиб О.Н. Ан-

тибактериальная терапия инфекцион-

ного эндокардита. Анн хир 1999;6:

67–77.

3. Хабиб О.Н., Белобородова Н.В. Роль

анаэробов в этиопатогенезе инфек-

ционного эндокардита. Инфекц бол

2004;2:74–81.

4. Осипов Г.А., Демина А.М. Хромато-

масс-спектрометрическое обнаружение

микроорганизмов в анаэробных ин-

фекционных процессах. Вестн РАМН

1996;13(2):52–9.

5. Хабиб О.Н., Белобородова Н.В., Оси-

пов Г.А. Детектирование молекуляр-

ных маркеров бактерий в ткани кла-

панов сердца в норме и при патоло-

гии с применением метода газовой хро-

матографии и масс-спектрометрии.

Журн микробиол эпидемиол иммунол

2004;(3):62–8.

6. Белобородова Н.В., Осипов Г.А. Го-

меостаз малых молекул микробного

происхождения и его роль во взаимо-

отношениях микроорганизмов с хозяи-

ном. Вестн РАМН 1999;16(7):25–31.

7. Beloborodova N.V., Osipov G.A. Small

molecules originating from microbes

(SMOM) and their role in microbes-host

relationship. Microb Ecol Heal Dis SCUP

2000;12:12–21.

8. Осипов Г.А., Парфенов А.И., Вер-

ховцева Н.В. и др. Клиническое зна-

чение исследования микроорганиз-

мов слизистой оболочки кишечни-

ка культурально-биохимическим и

хромато-масс-спектрометрическим

методами. Эксп клин гастроэнтерол

2003;4:59–67.

9. Acevedo H.F., Slifkin M., Pouchet-

Melvin G.R. et al. Choriogonadotropin-

like antigen in an anaerobic bacterium,

eubacterium lentum, isolated from a rectal

tumor. Infect Immun 1979;24(3):920–4.

10. Linder R. Rhodococcus equi and

Arcanobacterium haemolyticum: Two

«coryneform» bacteria increasingly

recognized as agents of human infection.

Emerg Infect Dis 1997;3(2):145–53.

11. Гельфанд Б.Р., Руднов В.А. Процен-

ко Д.Н. и др. Сепсис: определение, ди-

агностическая концепция, патогенез

и интенсивная терапия. Инфекц хир

2004;2(2):2–16.

12. Bowler P.G., Duerden B.I.,

Armstrong D.G. Wound microbiology

and associated approaches to wound

management. Clin Microbiol Rev

2001;14(2):244–69.

13. Брискин Б.С. Еще раз к вопросу

о сепсисе. Инфекц хир 2004;2(4):33–6.

14. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндо-

токсикоз в хирургической клинике.

СПб.: Логос, 1995.

15. McNeil M.M., Brown J.M.,

Jarvis W.R., Ajello L. Comparison of

species distribution and antimicrobial

susceptibility of aerobic actinomycetes

from clinical specimens. Rev Infect Dis

1990;12(5):778–83.


46

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Реконструкция венозного оттока при родственной трансплантации печени у детей

О.Г. Котенко, Д.А. Федоров, А.О. Попов, А.В. Гусев, А.А. Коршак, А.В. ГриненкоНациональный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, Киев, Украина

Контакты: Олег Геннадьевич Котенко [email protected]

На данный момент трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов детского воз-

раста с терминальными стадиями хронических заболеваний печени. Для трансплантации печени от живого родственного до-

нора у детей в возрасте до 3 лет, как правило, используют трансплантат левой латеральной секции печени донора. Крайне

важным является наличие адекватного венозного оттока трансплантата. Целью исследования было определение показаний

к применению различных способов реконструкции венозного оттока у пациентов младшего детского возраста. Для реализации

поставленной цели исследованы результаты трансплантации печени от живого родственного донора у 22 детей в возрасте от

6 мес до 3 лет с массой тела < 3 кг. В статье приводится описание способов венозной реконструкции печеночных вен трансплан-

тата и результаты их использования. Даны критерии выбора того или иного способа.

Ключевые слова: трансплантация печени, билиарная атрезия, венозная пластика

Venous outflow reconstruction during living-related donor liver transplantation in children

O.G. Kotenko, D.A. Fedorov, A.O. Popov, A.V. Gusev, A.A. Korshak, A.V. GrinenkoA.A. Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology, Kiev, Ukraine

As for now, liver transplantation is the only radical treatment in children with terminal stages of chronic liver diseases. In children under

3 years of age, transplantation of the liver from a living-related donor generally uses a left lateral hepatic section graft of the donor. Adequate

graft venous outflow is crucial. The aim of the study was to define indications for the use of various methods for venous outflow reconstruc-

tion in young children. With this aim in mind, the results of living-related donor liver transplantation were studied in 22 children 6 months to

3 years of age and weighing < 3 kg. The paper describes the procedures of venous reconstruction of graft hepatic veins and the results of their

use. Criteria for choosing this or that procedure are given.

Key words: liver transplantation, biliary atresia, venous plasty

ВведениеТрансплантация печени является единственным

радикальным методом лечения пациентов детского

возраста с терминальными стадиями хронических за-

болеваний печени. В связи с малой доступностью пе-

диатрической трупной печени методом выбора при

детской трансплантации является трансплантация ча-

сти печени – левой латеральной секции (II–III сегмен-

ты по классификации Bismuth). Трансплантация пече-

ни от живого родственного донора значительно сокра-

щает время пребывания ребенка в «листе ожидания»

(ЛО) [1]. В техническом плане трансплантация печени

от живого родственного донора является более слож-

ным вмешательством, чем трансплантация от трупно-

го донора [2]. Это обусловлено такими факторами, как

малые размеры сосудов, патологические изменения во-

ротной вены реципиента, дефицит пластического ма-

териала для сосудистых реконструкций, выраженный

спаечный процесс брюшной полости после операции

Касаи. Критическим моментом является формирова-

ние адекватного венозного оттока трансплантата. Недо-

статочная ширина анастомоза либо его перегиб приво-

дят к тому, что трансплантат существует в условиях ве-

нозного застоя с повышением внутрисинусоидального

давления и нарушением микроциркуляции, что, в свою

очередь, может приводить к развитию синдрома пер-

вично нефункционирующего трансплантата или хро-

нической дисфункции трансплантата, вплоть до его по-

тери [3, 4].

Цель исследования – определение показаний к при-

менению различных способов реконструкции венозно-

го оттока при трансплантации части печени от живо-

го родственного донора у пациентов младшего детско-

го возраста.

Материалы и методы Для реализации поставленной цели исследованы

результаты трансплантации печени от живого родствен-

ного донора у 22 детей в возрасте от 6 мес до 3 лет с мас-

сой тела < 3 кг, среди них мужского пола – 12 (54,5%) па-

циентов, женского – 10 (45,4%). Причиной постановки

ребенка в ЛО были: в 20 (90,9%) случаях – билиарная

атрезия, в 1 (4,54%) – синдром Алажиля, в 1 (4,54%) –

гликогеноз I типа. Все пациенты имели печеночную не-

достаточность класса С по критериям Чайлда – Пью.


47

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Особенности анатомического строения печеночной ар-

терии, воротной и печеночных вен реципиентов и до-

норов изучали с помощью спиральной компьютерной

томографии (КТ) с внутривенным контрастировани-

ем. Индекс GRWR (graft to recipient weight ratio – отно-

шение массы трансплантата к массе реципиента) и объ-

ем остающейся донорской части печени определяли по

данным КТ с помощью разработанной M. Makuuchi

методики компьютерной волюметрии с использова-

нием программного обеспечения OpenOffice.org. Осу-

ществление трансплантации считали возможным при

GRWR >2, но < 4%.

РезультатыАнализ гепатовенограмм доноров проводили в со-

ответствии с классификацией S. Nakamura и T. Tsuzuki

[3]. Необходимость пластики печеночных вен транс-

плантата возникала, как правило, при раздельном

впадении печеночных вен левой латеральной сек-

ции донора (II, III и IV типы строения по S. Nakamura

и T. Tsuzuki), а также у доноров с малым диаметром

ствола левой печеночной вены (ЛПВ). Целью веноз-

ной реконструкции при II, III и IV типе строения пе-

ченочных вен явилось моделирование I типа – общего

широкого ствола ЛПВ.

Приводим краткое описание предложенных нами

вариантов реконструкции печеночных вен трансплан-

тата левой латеральной секции.

Способ 1. Циркулярная венозная пластика с формиро-

ванием общего устья II–III сегментов печеночных вен ау-

товеной из бифуркации воротной вены реципиента. Дан-

ный способ применяли при III–IV типе строения пе-

ченочных вен трансплантата. Целью является форми-

рование I типа, т.е. широкого общего ствола ЛПВ для

обеспечения адекватного оттока крови (рис. 1). При

этом бифуркацию воротной вены реципиента отсека-

ли таким образом, чтобы длина остающегося ствола во-

ротной вены была достаточна для портопластики. За-

тем на этапе «back table» осуществляли рассечение бо-

ковых стенок ствола воротной вены и ее ветвей перво-

го порядка, формировали циркулярную вставку диа-

метром, соответствующим диаметру устья печеночных

вен трансплантата (рис. 2).

Также применяли аутовенозную вставку из овари-

альной вены донора. Вследствие малого диаметра ова-

риальной вены рассекали ее вдоль и формировали ши-

рокую циркулярную вставку (рис. 3).

Вначале накладывали анастомоз между устьем пе-

ченочных вен донора и аутовенозной вставкой по типу

«конец в конец». Затем анастомоз осуществляли меж-

ду вновь сформированным стволом левой печеночной

вены трансплантата и устьем печеночных вен реципи-

ента также по типу «конец в конец». Способ выполнен

у 3 (13,6%) больных при коротком стволе ЛПВ транс-

плантата.

Способ 2. Формирование общего устья печеночных вен

II–III сегментов трансплантата. Данный способ пла-

стики печеночных вен применяем при IV типе строе-

ния вен трансплантата левой латеральной секции. Це-

лью данного способа является формирование II типа

печеночных вен из IV. У детей-реципиентов в возрасте

до 1 года диаметр воротной вены и ее бифуркации на-

столько мал, что использовать последнюю для веноз-

ной пластики не представляется возможным. Нередко

овариальная вена донора бывает слишком тонка, что

служит существенным ограничением ее использова-

ния в качестве пластического материала. В таких слу-

чаях нами предложен настоящий способ пластики пе-

ченочных вен трансплантата. Данный способ исполь-

зовали, когда расстояние между устьями вен II и III сег-

ментов не превышало 5 мм. Первоначально формиро-

вали общую боковую стенку печеночных вен транс-

плантата на этапе «back table», таким образом, что за

счет сшивания внутренних стенок печеночных вен

II–III сегментов более чем на 1/2 окружности форми-

руется короткий общий ствол ЛПВ. Затем между сфор-

мированным устьем ЛПВ трансплантата и устьем пе-

ченочных вен реципиента накладывали анастомоз по

типу «конец в конец» (рис. 4). Данный способ выпол-

нен у 5 (22,7%) больных при раздельном впадении этих

Рис. 1. Циркулярная венозная пластикаРис. 2. Подготовка аутовенозной вставки

из конфлюенса воротной вены реципиента

Рис. 3. Подготовка аутовенозной вставки

из овариальной вены донора

Рис. 4. Формирование общего устья печеночных вен трансплантата


48

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я вен в общий ствол ЛПВ и срединной печеночной вены

донора.

Способ 3. Увеличение размера ЛПВ путем использова-

ния общего ствола левой и срединной вен донора при изъя-

тии трансплантата. Методику использовали при I–II

типе анатомического строения печеночных вен левой

латеральной секции с малым диаметром ЛПВ (< 5 мм.).

Необходимым условием применения данного способа

явилось наличие доминирующей правой печеночной

вены у донора и наличие фиссуральных вен достаточ-

ного диаметра. Это позволяет выполнить забор транс-

плантата левой латеральной секции с устьем средин-

ной вены без нарушения кровоснабжения остающей-

ся части печени. Данный способ обеспечивает полно-

ценный венозный отток трансплантата за счет соответ-

ствия диаметра общего ствола ЛПВ и срединной пе-

ченочной вены донора диаметру печеночных вен ре-

ципиента. При заборе трансплантата выделяли общее

устье левой и срединной вен, а затем отсекали его на

уровне впадения в нижнюю полую вену (НПВ), что по-

зволяло достичь адекватного диаметра устья печеноч-

ных вен трансплантата. При имплантации трансплан-

тата формировали анастомоз между общим устьем пе-

ченочных вен реципиента и общим устьем ЛПВ и сре-

динной печеночной вены донора по типу «конец в ко-

нец» (рис. 5). Способ выполнен у 3 (13,6%) больных.

ОбсуждениеОсложнения, возникшие в раннем послеопераци-

онном периоде представлены в таблице.

Сосудистые осложнения развились у 4 (18,1%)

больных. В 1 случае произошел тромбоз воротной вены

на фоне коагулопатии вследствие печеночной недо-

статочности реципиента. Была применена консерва-

тивная тактика лечения, в течение 30 дней у реципи-

ента отмечена реканализация воротной вены. У 1 боль-

ного имел место стеноз печеночной артерии, успешно

коррегированный стентированием. В 2 случаях развил-

ся тромбоз печеночной артерии, приведший к потере

трансплантата. В одном из этих 2 случаев в семье была

возможность для ретрансплантации от второго живого

родственного донора, которая была проведена на 10-е

сутки с момента определения артериального тромбоза.

Ни в одном случае не зафиксировано развития стеноза

или тромбоза печеночных вен трансплантата ни в ран-

нем, ни в отдаленном периоде трансплантации.

Применение предложенных нами способов рекон-

струкции венозного оттока трансплантата левой лате-

ральной секции печени позволило значительно рас-

ширить анатомические показания к донации пече-

ни. В условиях живого родственного донорства, ког-

да донор выбирается из ограниченного круга (семья),

это дает возможность провести трансплантацию боль-

шему числу реципиентов. Также данные способы ре-

конструкции позволили минимизировать риск разви-

тия сосудистых осложнений в послеоперационном пе-

риоде и улучшить показатели выживаемости среди ре-

ципиентов печени. Мы считаем невозможным выпол-

нение пластики печеночных вен трансплантата без их

анатомического обоснования с помощью детально-

го, прецизионного изучения строения печеночных вен

пары донор–реципиент в каждом конкретном случае.

Выводы1. Трансплантация части печени от живого род-

ственного донора является единственным радикаль-

ным методом лечения терминальных стадий болезней

печени у детей.

2. Использование способов современной сосуди-

стой пластики позволяет получить удовлетворитель-

ные результаты при трансплантации левой латераль-

ной секции печени у детей.

3. Для выбора адекватного способа реконструкции

венозного оттока трансплантата необходимо детальное

предоперационное изучение сосудистой анатомии до-

нора и реципиента.

Рис. 5. Забор трансплантата с единым устьем ЛПВ и срединной пе-

ченочной вены

Характер ранних послеоперационных осложнений


Число больных

абс. %

Осложнения:

острый криз отторжения трансплантата

17 77,2

истечение желчи 5 22,7

инфекционные 14 63,6

тромбоз воротной вены 1 4,5

стеноз печеночной артерии 1 4,5

тромбоз печеночной артерии 2 9,0

тромбоз печеночных вен трансплантата

0 –

стеноз печеночных вен трансплантата

0 –

Выживаемость в течение 1 года 17 77,2


49

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я


1. Chen C.L., Concejero A., Wang C.C. et al.

Living donor liver transplantation for biliary

atresia: a single-center experience with first

100 cases. Am J Transpl 2006;6(11):2672–9.

2. Lee S., Hwang S., Kim K., Ahn C.

Approach to anatomic variations of the

graft portal vein in right lobe living-donor

liver transplantation. Transplantation

2003;75(3):28–32.

3. Nakamura S., Tsuzuki T. Surgical anatomy

of the hepatic veins and the inferior vena

cava. Surg Gynecol Obstet 1981;152:43–50.

4. Kumar N., Atkison P., Fortier M.V.

et al. Cavoportal transposition for portal

vein thrombosis in a pediatric living-

related liver transplantation. Liver Transpl

2003;9(8):874–6.

5. Neto J.S., Carone E., Pugliese V. et al.

Living donor liver transplantation for

children in Brazil weighing less than 10

kilograms. Liver Transpl 2007;13(8):1153–8.

6. Mitchell A.M., de Goyet D., de Ville J.

et al. Absence of the left portal vien: a difficulty

for reduction of liver grafts? Transplantation

2000;69(8):1731–2.

Возможности интервенционной радиологии в лечении стеноза воротной вены после педиатрической

трансплантации печени

А.В. Семенков, Н.А. Коротеева, Т.М. Ашуба, Ю.Р. Камалов, В.В. Ховрин, Д.С. Бурмистров, А.А. Богданов-Березовский, С.А. Абугов

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Контакты: Алексей Владимирович Семенков [email protected]

Описываются 2 случая коррекции стеноза воротной вены после педиатрической трансплантации печени с использованием

методов интервенционной радиологии. Представлен анализ отдаленного результата. Продемонстрирована высокая клиническая

эффективность рентгеноэндоваскулярной коррекции стеноза портальной вены после трансплантации левого латерального

бисегмента печени с хорошими отдаленными результатами.

Ключевые слова: трансплантация печени, стеноз воротной вены, рентгеноэдоваскулярная хирургия, чрескожное чреспеченочное

стентирование

Capabilities of interventional radiology in the treatment of portal vein stenosis after pediatric liver transplantation

A.V. Semenkov, N.A. Koroteyeva, T.M. Ashuba, Yu.R. Kamalov, V.V. Khovrin, D.S. Burmistrov, A.A. Bogdanov-Berezovsky, S.A. Abugov

Acad. B.V. Petrovsky Russian Surgery Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper describes 2 cases of correction of portal vein stenosis after pediatric liver transplantation using interventional radiology techniques.

Its long-term result is analyzed. X-ray endovascular correction of portal vein stenosis after left lateral liver bisegment transplantation demon-

strates a high clinical efficiency, yielding good long-term results.

Key words: liver transplantation, portal vein stenosis, X-ray endovascular surgery, percutaneous transhepatic stenting

ВведениеРазличные нарушения портального кровоснабже-

ния трансплантата печени являются грозными ослож-

нениями, сопряженными с высокой частотой разви-

тия его дисфункции и возможной потерей трансплан-

тата [1–5]. В случае раннего возникновения порталь-

ной окклюзии, ее несвоевременная диагностика и

отсутствие должной коррекции могут оказаться фа-

тальными и приводят к развитию необратимой дис-

функции трансплантата. В этих ситуациях интервен-

ционные радиологические методики коррекции пор-

тального кровотока оказываются малоэффективны-

ми и требуется срочное выполнение ретранспланта-

ции [3, 4, 6]. Частота развития портальных осложне-

ний после трансплантации печени выше у детей с не-

большой массой тела, которым имплантируют преи-

мущественно трансплантаты левой доли или левого

латерального бисегмента печени. Это связано с мень-


50

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я шим диаметром портальной вены, длиной порталь-

ной вены трансплантата левого латерального сектора

печени, несоответствием диаметров портальной вены

трансплантата и собственной портальной вены реци-

пиента и более острым углом расположения анасто-

мозируемых сосудов [2, 3, 7, 8]. У реципиентов с атре-

зией или гипоплазией желчных протоков отмечаются

фиброзно-склеротические изменения стенки ворот-

ной вены и истончение ее интимы в результате реци-

дивирующих холангитов и перенесенных ранее опе-

раций (портоэнтеростомия по Касаи) [3, 9, 10]. По

данным зарубежных авторов такие патологические

изменения выявляются в 80% случаев [10]. С нако-

плением опыта и совершенствованием техники им-

плантации левосторонних фрагментов печени часто-

та развития нарушений портального притока к транс-

плантату существенно снизилась и не превышает 4%

[10–11].

Развитие и прогрессирование портальных стено-

зов после трансплантации печени неизбежно приво-

дит к усугублению клинических проявлений синдро-

ма портальной гипертензии, в том числе к варикозно-

му расширению вен пищевода (ВРВП) и кардиально-

го отдела желудка с угрозой развития кровотечения.

Чрескожная чреспеченочная баллонная дилата-

ция и стентирование стеноза портальной вены на се-

годняшний день являются широко распространен-

ными методиками коррекции этого вида осложне-

ний, развившихся после трансплантации печени [3,

11–18].

О первых случаях успешного применения чре-

скожной чреспеченочной баллонной ангиопласти-

ки портальной вены после трансплантации печени у

детей сообщалось N. Raby и соавт. в 1991 г. [19] и го-

дом позже – N.K. Rollins и соавт. [20]. В дальнейшем

число таких сообщений в литературе увеличилось, что

свидетельствовало о рутинном использовании дан-

ной методики. Зарубежный опыт выполнения подоб-

ных манипуляций у пациентов различного возрас-

та и длительное наблюдение за пролеченными боль-

ными доказывают малую инвазивность и высокую ре-

зультативность чрескожных чреспеченочных методов

коррекции состояний, сопряженных с нарушения-

ми портального кровоснабжения печеночных транс-

плантатов [11, 15, 18–24]. Результаты впервые прове-

денных в нашей стране чрескожной чреспеченочной

баллонной ангиопластики и стентирования стеноза

воротной вены у пациента после ретрансплантации

левого латерального бисегмента печени представлены

на 1-й конференции Межрегиональной обществен-

ной организации «Общество трансплантологов» (Мо-

сква, 2009) [25].

Нами приведены 2 наблюдения использования

указанной методики и оценка результатов ее выпол-

нения у ребенка, перенесшего это вмешательство бо-

лее 1 года назад.

Наблюдение 1. Пациентка Т. впервые поступила

в отделение трансплантации печени Российского на-

учного центра хирургии (РНЦХ) им. акад. Б.В. Петров-

ского РАМН в сентябре 2006 г. в возрасте 6 мес с диагно-

зом: гипоплазия внутрипеченочных желчных прото-

ков с исходом в цирроз печени с синдромами порталь-

ной гипертензии (гепатоспленомегалия, асцит, ВРВП

и кардии желудка III степени), печеночно-клеточной

недостаточности, холестаза, цитолиза. Данное заболе-

вание, неэффективность консервативной терапии, не-

благоприятный прогноз явились показаниями к транс-

плантации печени как единственно возможному мето-

ду лечения. 28.11.2006 г. пациентке выполнены гепатэк-

томия с сохранением нижней полой вены, ортотопиче-

ская трансплантация левого латерального бисегмен-

та печени от родственного донора (матери). Ко второ-

му году посттрансплантационного периода отмечены

клинико-лабораторные и инструментальные проявле-

ния нарушения артериального кровоснабжения донор-

ского фрагмента печени. В связи с необратимыми из-

менениями функции трансплантата 11.12.2007 г. паци-

ентке выполнены трансплантатэктомия с сохранением

нижней полой вены, ортотопическая трансплантация

левого латерального бисегмента печени от родственно-

го донора (отец). Ранний послеоперационный период

протекал без особенностей. Ребенок был переведен на

амбулаторный контроль в удовлетворительном состоя-

нии, годовой катамнез – без особенностей.

Через год после ретрансплантации пациентка была

госпитализирована в детскую городскую больницу по

месту жительства в связи с развитием клинической

картины массивного желудочно-кишечного кровоте-

чения. Эффективно проведенный комплекс консер-

вативных мероприятий обеспечил стабилизацию со-

стояния. 09.01.2009 г. ребенок был госпитализирован

для дальнейшего лечения. При обследовании выяв-

лен синдром портальной гипертензии с увеличением

размеров селезенки и лабораторными проявлениями

гиперспленизма, ультразвуковыми признаками сни-

жения скоростных показателей кровотока по ворот-

ной вене трансплантата и эндоскопической картиной

ВРВП и желудка III степени. При проведении мульти-

спиральной компьютерной томографии (КТ) диагно-

стирован стеноз воротной вены на протяжении 1,5 см

с сужением ее просвета до 0,15 см (рис. 1). При этом

каких-либо лабораторных проявлений дисфункции

трансплантата не зарегистрировано.

Рис. 5. Мультиспиральная КТ-ангиография: стеноз воротной вены

(указан стрелками)


51

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я20.01.2009 г. больной выполнено чрескожное чре-

спеченочное стентирование воротной вены транс-

плантата. Под ультразвуковым контролем (Logic 700

MR GE) иглой Chiba 18G осуществлены пункция и

катетеризация воротной вены трансплантата. При

портографии выявлен 80% стеноз ствола воротной

вены (рис. 2).

После установки проводника через стенозиро-

ванный участок обнаружена окклюзия ствола во-

ротной вены. Выполнено несколько последователь-

ных предилатаций места окклюзии воротной вены.

При контрольной портографии просвета не получе-

но (рис. 3).

Принято решение о выполнении стентирова-

ния измененного участка воротной вены. Последова-

тельно позиционированы и имплантированы стенты

sinus–Visual (OPTIMED) 10–30 и 9–30 мм. Проведена

постдилатация имплантированных стентов (рис. 4).

При контрольной портографии стенты расправ-

лены. Просвет воротной вены восстановлен (рис. 5).

Медикаментозный протокол, помимо базовой схе-

мы иммуносупрессии, ретроспективной и профилак-

тической антибактериальной терапии, предусматривал

внутривенное (в/в) струйное введение гепарина в дозе

30 ЕД/кг во время манипуляции. В первые сутки после

стентирования проводилась постоянная в/в инфузия

гепарина в дозе 14–18 ЕД/кг под контролем значений

активированного частичного тромбопластинового вре-

мени (АЧТВ). Целевые значения показателей АЧТВ со-

ставляли 60–70 с. Через 3 ч после манипуляции паци-

ентке был назначен клопидогрел (Плавикс) в дозе 4 мг/

кг внутрь с последующим ежедневным приемом препа-

рата в дозе 1 мг/кг. Это позволило достигнуть снижения

показателей агрегации на 30% от исходных.

При динамическом УЗИ зафиксированы стойкое

улучшение показателей портального кровотока и нор-

мализация размеров селезенки. Исчезновение прояв-

лений гиперспленического синдрома отмечено к 7-м

суткам после выполнения манипуляции. Эзофагога-

стродуоденоскопия (ЭГДС), проведенная через 1 мес

после стентирования, продемонстрировала отсутствие

ВРВП и желудка. На рис. 6 представлены результаты

мультиспиральной КТ-ангиографии, выполненной че-

рез 1 мес после манипуляции.

Пациентка была выписана на амбулаторный кон-

троль в удовлетворительном состоянии с нормальны-

ми показателями функции трансплантата.

Дальнейший катамнез заключался в проведении

Рис. 2. Пункция и катетеризация воротной вены трансплантата

(область стеноза указана стрелкой)

Рис. 3. Окклюзия воротной вены с полным прекращением кровотока

по воротной вене после установки проводника

Рис. 4. Установка и постдилатация стентов

Рис. 5. Контрольная портография: просвет воротной вены полно-

стью восстановлен

Рис. 6. Мультиспиральная КТ-ангиография, выполненная после стен-

тирования (область стентирования указана стрелкой)


52

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я каждые 3 мес детального клинико-инструментального

обследования с обязательным ультразвуковым кон-

тролем характеристик кровотока трансплантата

и размеров селезенки при двукратном выполнении

ЭГДС (см. таблицу 1).

В течение всего периода наблюдения показате-

ли лабораторных методов исследования – в пределах

нормальных значений. С учетом данных наблюдений

(появление ВРВП I степени через 4 мес после вмеша-

тельства), а также высокого риска развития повтор-

ных стенотических осложнений у данного контин-

гента пациентов проводимая антикоагулянтная тера-

пия усилена дополнительным назначением ацетилса-

лициловой кислоты в дозировке 1 мг/кг/сут при по-

стоянном мониторинге данных тромбоэластограм-

мы и продолжительной гастропротективной терапии.

Планируемые сроки проведения антикоагулянтной

терапии в указанном объеме – до 1,5 года после вы-

полнения стентирования.

Наблюдение 2. Пациент Х., в возрасте 2 лет 2 мес

в июне 2009 г. поступил в отделение трансплантации

печени РНЦХ с диагнозом: недифференцированный

цирроз печени, портальная гипертензия смешанно-

го генеза, гастрит с явлениями портальной васкуло-

патии слизистой оболочки кардиального, фундаль-

ного и антрального отделов желудка. При обследо-

вании в отделении подтвержден диагноз цирроза пе-

чени с синдромами портальной гипертензии (спле-

номегалия, ВРВП и желудка IV степени, асцит), хо-

лестаза, печеночно-клеточной недостаточности,

гепато-ренальным синдромом. Дополнительно выяв-

лены данные, подтверждающие наличие стеноза (не-

окклюзирующий тромбоз) ствола портальной вены.

В ходе проведенной комплексной консервативной

терапии были получены удовлетворительные показа-

тели кровотока по стволу портальной вены (при этом

его диаметр составлял 3 мм).

Обнаруженное при обследовании заболевание

печени и бесперспективность консервативного ле-

чения явились показаниями к трансплантации пече-

ни, абсолютных противопоказаний не зарегистриро-

вано. 16.06.2009 г. ребенку выполнены гепатэктомия

с сохранением нижней полой вены, ортотопическая

трансплантация левого латерального сектора печени

от живого родственного донора (мать). На операции

при пересечении ствола воротной вены в ее просвете

обнаружены фиброзные наложения, возникшие, ве-

роятно, вследствие перенесенного ранее неполного

тромбоза ствола воротной вены. В связи с этим про-

ведено более дистальное выделение ствола воротной

вены от ворот печени к области слияния селезеноч-

ной и верхней брыжеечной вен. Формирование пор-

топортального анастомоза осуществлено в области

свободного от фиброзных наложений участка ствола

воротной вены реципиента.

Течение раннего послеоперационного периода –

без особенностей, стандартная послеоперационная

медикаментозная терапия усилена назначением по-

стоянной в/в инфузии гепарина в дозе 14–18 ЕД/кг

под контролем значений АЧТВ на протяжении пер-

вой послеоперационной недели. Целевые значения

показателей АЧТВ составляли 60–70 с. Через месяц

после трансплантации пациент выписан из стацио-

нара с хорошими показателями функции трансплан-

тата и допплеровскими характеристиками его кро-

вотоков (диаметр ствола портальной вены 1 см, ско-

рость кровотока 0,28 м/с). При дальнейшем амбула-

торном наблюдении на сроке 5 мес (ноябрь 2009 г.)

после трансплантации выявлены признаки дисфунк-

ции портопортального анастомоза. Выявлена вы-

раженная деформация умбиликальной части левой

портальной вены, ее размеры: 2,3 см –поперечный

и 3,4 см – передне-задний размер; кровоток в этой

области турбулентный. Также отмечалась неравно-

мерность диаметра портальной вены до умбиликаль-

ной части: имелось сужение до 0,4 см с увеличени-

ем скорости кровотока в этой области до 154,4 см/с.

Диаметр ветви к 3-му сегменту составил 1 см, сред-

няя скорость кровотока на данном участке – 19 см/с.

Данные лабораторных методов исследования при

этом оставались в пределах нормальных значений.

По данным ЭГДС установлено ВРВП II степени. При

выполнении спиральной КТ с контрастированием

наблюдалась картина стеноза места портопортально-

го анастомоза размером до 2 мм (рис. 7).

В связи с нарастанием синдрома портальной ги-

пертензии, что выражалось в увеличении размеров

селезенки (с 11,9 х 6,7 до 12,8 х 6,1 см) с признаками

гиперспленизма, отсутствием регресса ВРВП по дан-

ным ЭГДС за период с июня 2009 г., несмотря на про-

веденную трансплантацию фрагмента печени, полу-

Таблица 1. Динамика результатов инструментальных методов ис-

следования

* п/о – после операции.

Метод исследования

Время проведения

май 2009 г. (4 мес п/о*)

октябрь 2009 г. (9 мес п/о)

ЭГДСВРВП I

степени

Норма

(отсутствие

ВРВП)

УЗИ:

размеры селезенки, см 8,0х3,9 9х3,8

характеристика кровотока – d, см/V, м/с

по стенту 0,86/0,27 0,84/0,47

по умбиликальной части левой портальной вены

0,96/0,2 1,17/0,2

стеноз печеночных вен трансплантата

0 –


53

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

чением данных о наличии выраженного стеноза пор-

топортального анастомоза 15.12.2009 г. ребенку вы-

полнено чрескожное чреспеченочное стентирование

портопортального анастомоза трансплантата левого

латерального сегмента печени по методике, описан-

ной в наблюдении 1.

В послеоперационном периоде отмечены удо-

влетворительные характеристики кровотока по пор-

тальной вене. Течение послеоперационного перио-

да – без особенностей. Пациент получал комплекс-

ную антибактериальную, противогрибковую, гастро-

протективную терапию. Антикоагулянтную и антиа-

грегантную терапию проводили по протоколам, так-

же представленным в наблюдении 1.

В настоящий момент состояние ребенка стабиль-

ное, самочувствие хорошее. По данным лаборатор-

ных исследований, функция трансплантата нарека-

ний не вызывает. При УЗИ (январь 2009 г.) размеры

селезенки составили 9,7 х 5,3 см, между проксималь-

ной частью умбиликальной части левой порталь-

ной вены и верхней брыжеечной веной виден стент,

с просветом 0,72 см и средней скоростью кровотока

37 см/с. При выполнении спиральной КТ с контра-

стированием (рис. 8) установлено, что воротная вена

в области конфлюенса имела диаметр 6 мм, диаметр

внутри стента составил 7 мм, дистальнее края стен-

та – 9. Размеры селезенки 8,5 х 4,6 см. Селезеночная

вена – 8 мм.

Представленные наблюдения свидетельствуют

о хороших отдаленных результатах и высокой кли-

нической эффективности рентгеноэндоваскулярной

коррекции стеноза портальной вены после проведе-

ния трансплантации левого латерального бисегмен-

та печени.

Рис. 7. Мультиспиральная КТ-ангиография: стеноз воротной вены

(указан стрелками)

Рис. 8. Мультиспиральная КТ-ангиография, выполненная после стен-

тирования (стент помечен стрелкой)


1. Lo C.M. Complications and long-

term outcome of living liver donors: a

survey of 1,508 cases in five Asian centers.

Transplantation 2003;75:12–5.

2. Mitchell A., John P.R., Mayer D.A.

et al. Improved technique of portal vein

reconstruction in pediatric liver transplant

recipients with portal vein hypoplasia.


3. Sanada Y., Kawano Y., Mizuta K. et al.

Strategy to prevent recurrent portal vein

stenosis following interventional radiology in

pediatric liver transplantation. Liver Transpl

2010;accepted article.

4. Ueda M., Egawa H., Ogawa K. et al.

Portal vein complications in the long-

term course after pediatric living donor

liver transplantation. Transplant Proc

2005;37:1138–40.

5. Yamanaka J., Lynch S.V., Ong T.H.

et al. Surgical complications and long-term

outcome in pediatric liver transplantation.

Hepatogastroenterology 2000;47:1371–4.

6. Settmacher U., Nussler N.C.,

Glanemann M. et al. Venous complications

after orthotopic liver transplantation. Clin

Transplant 2000;14:235–41.

7. Millis J.M., Seaman D.S., Piper J.B.

et al. Portal vein thrombosis and stenosis in

pediatric liver transplantation. Transplantation

1996;62:748–54.

8. Ueda M., Oike F., Kasahara M. et al. Portal

vein complications in pediatric living donor

liver transplantation using left-side grafts. Am J

Transplant 2008;8:1–9.

9. Dulundu E., Sugawara Y., Makuuchi

M. Revolution and refinement of surgical

techniques for living donor partial

liver transplantation. Yonsei Med J

2004;45:1076–88.

10. Shan H., Xiao X.S., Huang M.S. et al.

Portal venous stent placement for treatment

of portal hypertension caused by benign main

portal vein stenosis. World J Gastroenterol

2005;11(21):3315–8.

11. Funaki B., Rosenblum J.D., Leef J.A. et al.

Portal vein stenosis in children with segmental

liver transplants: treatment with percutaneous

transhepatic venoplasty. Am J Roentgenol

1995;165(1):161–5.

12. Kim Y.J., Ko G.Y., Yoon H.K. et al.

Intraoperative stent placement in the portal

vein during or after liver transplantation. Liver

Transpl 2007;13(8):1145–52.

13. Ko G.Y., Sung K.B., Yoon H.K., Lee S.

Early posttransplantation portal vein stenosis

following living donor liver transplantation:

percutaneous transhepatic primary stent

placement. Liver Transpl 2007;13(4):530–6.

14. Park K.B., Choo S.W., Do Y.S. et al.

Percutaneous angioplasty of portal vein

stenosis that complicates liver transplantation:

the mid-term therapeutic results. Korean J

Radiol 2005;6(3):161–6.

15. Buell J.F., Funaki B., Cronin D.C. et al.

Long-term venous complications after full-size

and segmental pediatric liver transplantation.

Ann Surg 2002;236(5):658–66.

16. Cheng Y.F., Chen Y.S., Huang T.L. et al.

Interventional radiologic procedures in liver


17. Funaki B., Rosenblum J.D., Leef J.A.

et al. Percutaneous treatment of portal venous

stenosis in children and adolescents with

segmental hepatic transplants: long-term

results. Radiology 2000;215:147–51.

18. Shibata T., Itoh K., Kubo T. et al.

Percutaneous transhepatic balloon dilation

of portal venous stenosis in patients with

living donor liver transplantation. Radiology

2005;235:1078–83.

19. Raby N., Karani J., Thomas S. et al.

Stenoses of vascular anastomoses after

hepatic transplantation: treatment with

balloon angioplasty. Am J Roentgenol

1991;157(1):167–71.

20. Rollins N.K., Sheffield E.G., Andrews


54

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я W.S. Portal vein stenosis complicating liver

transplantation in children: percutaneous

transhepatic angioplasty. Radiology

1992;182(3):731–4.

21. Kishi Y., Sugawara Y., Kaneko J. et al.

Classification of portal vein anatomy for

partial liver transplantation. Transpl Proc

2004;36:3075–6.

22. Marcos A., Ham J.M., Fisher R.A. et al.

Surgical management of anatomical variations

of the right lobe in living donor liver

transplantation. Ann Surg 2000;231:824–31.

23. Saad S., Tanaka K., Inomata Y. et al.

Portal vein reconstruction in pediatric liver

transplantation from living donors. Ann Surg

1998;227:275–81.

24. Tanaka K., Kiuchi T., Kiahara S. Living

related liver transplantation: techniques and

caution. Surg Clin North Am 2004;84:481–93.

25. Коротеева Н.А., Филин А.В., Абугов С.А.

и др. Баллонная ангиопластика и стенти-

рование стеноза воротной вены после ре-

трансплантации левого латерального би-

сегмента печени. В сб.: Материалы 1-й

конференции Межрегиональной обще-

ственной организации «Общество тра-

сплантологов». М., 2009;с. 9–10.

Анемия у реципиентов аллотрансплантированных почек

В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Л.А. Шишло, Н.Н. Бабенко, М.М. МорозоваОтделение трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Контакты: Виктор Андреевич Горяйнов [email protected]

Обзор посвящен одному из осложнений посттрансплантационного периода – анемии. В целях определения путей профилактики

данного осложнения в посттрансплантационном периоде проанализированы факторы, способствующие его развитию. Показа-

но, что анемия отрицательно влияет на функцию аллотрансплантированной почки и актуарную выживаемость реципиентов

аллопочек. Отражены современные принципы лечения посттрансплантационной анемии.

Ключевые слова: трансплантация почки, посттрансплантационная анемия, эритропоэтин, иммунодепрессия, миелотоксичность

Anemia in renal allograft recipients

V.A. Goryainov, M.M. Kaabak, L.A. Shishlo, N.N. Babenko, M.M. MorozovDepartment of Renal Transplantation, Acad. B.V. Petrovsky Russian Surgery Research Center,

Russian Academy of Medical Sciences

The review deals with anemia, one of the posttransplantation complications. To define the ways of preventing this complication in the post-

transplantation period, the factors favors its development are analyzed. Anemia is shown to negatively affect autografted kidney function and

actuarial survival in allokidney graft recipients. The current principles in the treatment of posttransplantation anemia are reflected.

Key words: renal transplantation, posttransplantation anemia, erythropoietin, immunosuppression, myelotoxicity

ВведениеВ мировой литературе сведений, касающихся

анемии у реципиентов трансплантированных почек

(посттрансплантационная анемия – ПТА), все еще

мало, но в течение последних лет сообщество транс-

плантологов стало проявлять возрастающий инте-

рес к данному аспекту проблемы трансплантации

почки в клинике. Суть проблемы заключается в том,

что нередко аллопочка не обеспечивает полной кор-

рекции ПТА. Около 25–30% пациентов продолжают

оставаться анемизированными в течение некоторого

времени после выполнения им трансплантации поч-

ки, иногда на протяжении нескольких месяцев. Кро-

ме того, определенную роль в патогенезе ПТА мо-

гут играть другие факторы: нарушение функции пе-

ресаженной почки, применение некоторых имму-

нодепрессантов (азатиоприн, мофетил микофенола-

та – ММФи сиролимус), ингибиторов ангиотензин-

превращающего фермента и антагонистов рецепто-

ров ангиотензина-II, нарушенный гомеостаз железа,

а также возраст донора и реципиента [1].

В отечественной литературе нам не встретилось

публикаций, в которых был бы дан обстоятельный

анализ этого аспекта проблемы пересадки почки.

В связи с этим нами предпринята попытка провести

(по возможности) анализ публикаций мировой лите-

ратуры, посвященных данному вопросу.

Исследование проводили по следующим направ-

лениям:


55

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я– частота развития анемии у реципиентов алло-

генных почек;

– факторы, способствующие развитию ПТА;

– анемия и функция трансплантированной

почки;

– современные методы лечения ПТА;

– влияние ПТА на результаты аллотранспланта-

ции почки.

Частота развития анемии в посттрансплантационном периодеОбщепризнано, что у больных с хронической па-

тологией почек развитие анемии вызвано снижением

выработки эритропоэтина, что, в свою очередь, обу-

словлено развитием патологии клубочкового аппара-

та аллопочек.

ПТА – достаточно распространенное осложне-

ние, возникающее у реципиентов аллогенных почек

и встречающееся в 20–60% случаев в зависимости

от критериев, которые используют для определения

анемии те или иные авторы [2–15].

Некоторыми авторами предложено разделять

ПТА на раннюю и позднюю с интервалом между

ними 6 мес [14, 16–21]. Ранняя ПТА развивается не-

посредственно в раннем послеоперационном пери-

оде, поздняя – в отдаленные сроки после пересадки

почки [22].

Основными лабораторными показателями на-

личия анемии являются уровень гемоглобина и чис-

ло эритроцитов периферической крови. Отмече-

но, что у женщин посттрансплантационная ане-

мия развивается чаще, чем у мужчин. Так, в работе

G.J. Schwartz и B.A. Gautier [23] у женщин анемия на-

блюдалась в 48,1, мужчин – в 44,1% случаев. По дан-

ным N. Kamar и L. Rostaying [18], анемия развилась

в 31, 85% случаев. Теми же авторами зафиксировано,

что у женщин ПТА наблюдалась чаще, чем у мужчин.

Таким образом, данные мировой литературы сви-

детельствуют о том, что анемия не является редким

осложнением у реципиентов аллогенных почек и ча-

стота ее встречаемости довольно вариабельна.

Факторы, способствующие развитию ПТАУ всех больных, находящихся в терминальной

стадии хронической почечной недостаточности, на

момент выполнения им пересадки наблюдается ане-

мия, степень выраженности которой довольно вари-

абельна и зависит от многих причин, в частности, от

продолжительности заболевания, длительности на-

хождения больного на гемодиализе и его качества,

а также от того, проводились ли больному антиане-

мические мероприятия: гемотрансфузии, введение

препаратов железа, рекомбинантного эритропоэти-

на (РЭ).

Как было отмечено выше, анемия у реципиен-

тов трансплантированных почек разделяется на ран-

нюю и позднюю с разделительным интервалом меж-

ду ними 6 мес [14, 16–18]. Развитие анемии в непо-

средственном и раннем посттрансплантационном

периоде может быть обусловлено кровопотерей во

время операции, воспалительным статусом, снижен-

ной выработкой эритропоэтина. Анемия в непосред-

ственном послеоперационном периоде может приве-

сти к неадекватной перфузии тканей и клеточной ги-

поксии, которая является фактором риска у пациен-

тов с атероматозом в стрессовой ситуации [22, 24].

Что касается поздней ПТА, то ее развитию также

способствуют несколько факторов, в число которых

были включены дисфункция аллотрансплантирован-

ной почки, антипролиферативная иммунодепрес-

сия (ММФ), хронический дефицит железа и др. [12,

15, 18, 25]. Анемия является важным фактором, спо-

собствующим повышению смертности у данной ка-

тегории больных [26] и, следовательно, ухудшению

результатов пересадки почки. В исследованиях O.

Thaunat и соавт. [27] установлено, что введение в про-

токол иммунодепрессии Сиролимуса, не являющего-

ся ингибитором кальциневрина, также может усугу-

бить течение ПТА.

Способствует развитию ПТА и такой фактор, как

острое отторжение аллотрансплантата. Помимо ис-

пользования иммунодепрессантов, развитию ане-

мии у реципиентов аллогенных почек могут спо-

собствовать и такие препараты, как ингибиторы

ангиотензин-конвертирующего фермента, антагони-

сты рецепторов ангиотензина II [2, 12, 19].

Следует отметить, что в последнее время прово-

дят исследования, цель которых – прогнозирование

риска развития ПТА.

В частности, в работе D.E. Weiner и соавт. [28]

проведено сравнительное исследование 2 групп ре-

ципиентов аллопочек с анемией и без нее (по 25 ре-

ципиентов в каждой группе). Исследовали биопта-

ты донорских органов непосредственно перед выпол-

нением их имплантации реципиентам. Проводили

геном-экспрессивный микроанализ с использовани-

ем кювет с ДНК. Молекулы иммунной реакции были

презентативны сверх меры, что позволило предполо-

жить наличие воспалительной реакции и было оцене-

но как тест-предиктор потребности в эритропоэтин-

стимулирующих агентах. Были идентифицирова-

ны 3 маркера–предиктора анемии: SPRR2C, GSTT1.

A. Turkowski-Duhem и соавт. [12] считают, что отсро-

ченная функции пересаженной почки служит про-

гностическим признаком развития ПТА.

Анемия и функция трансплантированной почкиБольшинство клиницистов-трансплантологов

считают, что у реципиентов со сниженной функци-

ей пересаженных почек анемия встречается чаще.

Так, Y. Vanrenterghem и соавт. [1] в процессе прове-

дения многоцентрового исследования обнаружи-

ли, что в группе больных с уровнем креатинина кро-

ви > 2 мг% анемия наблюдается в 60,1% случаев,

< 2 мг% – 29%. Таким образом, была четко показана

взаимосвязь функции пересаженной почки с часто-

той развития ПТА.


56

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я J. Zadrail и соавт. [29] при исследовании уров-

ней эритропоэтина и креатинина крови установили,

что у 65% больных показатели красной крови были

в пределах нормы, у 32,1% – выявлена умеренная

анемия с содержанием гемоглобина 114,4 г/л. Так-

же отмечено, что у больных с анемией уровень кре-

атинина крови был выше, чем у пациентов без нее.

A. Kolonko и соавт. [6] в результате исследования 385

больных, проводившихся на протяжении 5 лет по-

сле осуществления пересадки почки, пришли к од-

нозначному выводу о том, что развитие анемии по-

сле выполнения аллотрансплантации почки связано

с ухудшением ее функции и служит прогностическим

признаком потери трансплантата.

Современные методы лечения ПТАЛечение ПТА на сегодняшний день остается пло-

хо исследованной областью [30]. Еще раз отметим,

что ПТА разделяют на раннюю и позднюю [22, 24] и,

соответственно, лечение ранней и поздней анемии

должно иметь свою специфику.

В настоящее время наиболее распространенным

способом лечения анемии вообще и ПТА – в частно-

сти является введение РЭ в сочетании с препаратами

железа (J.W. Eschbach и соавт., 1989). Авторами дан-

ной публикации отмечено, что эффективность тера-

пии РЭ зависит от начальной дозы данного препара-

та. В упомянутой выше работе G. Choukroun и соавт.

[30] рекомендовали назначать РЭ-стимулирующие

препараты в дозе 8500±2800 ЕД/нед. W. Van Biesen и

соавт. [13] рекомендовали при развитии анемии не-

посредственно в посттрансплантационном перио-

де (в течение первых 7 дней после пересадки почки)

с уровнем гемоглобина < 125 г/л вводить РЭ в дозе

100 ЕД/кг массы тела 3 раза в неделю. При сравнении

группы больных, которым вводили РЭ, с пациента-

ми, которые его не получали, выявлено, что у первых

уровень креатинина плазмы нормализовался раньше,

а содержание гемоглобина достигало > 130 г/л в более

короткий срок.

Влияние ПТА на результаты аллотрансплантации

Некоторыми авторами показано, что наличие

анемии с уровнем гемоглобина < 110 г/л отрицательно

влияет на результаты пересадки почки в связи со сни-

жением выживаемости как реципиентов, так и транс-

плантатов и, кроме того, повышает частоту возник-

новения случаев острого отторжения [31]. N. Kamar и

L. Rostaining [18] на основании собственного матери-

ала обнаружили, что в группе больных с развившейся

ПТА летальность составляла 6,9%, тогда как у паци-

ентов без нее этот показатель был равен 1,73%. Ими

же также было отмечено, что в группе больных ане-

мией потеря аллотрансплантатов составляла 11,1%,

а в группе неанемизированных пациентов – 3%, т.е.

разница ощутима.

ЗаключениеАнемия поражает 20–35% реципиентов со ста-

бильной функцией пересаженной почки. Установле-

на корреляция между уровнем гемоглобина и функ-

цией пересаженной почки: у больных с анемией зна-

чительно ниже величина клубочковой фильтрации и

выше уровень креатинина крови.

Таким образом, опубликованные работы показы-

вают, что поздняя ПТА (развившаяся через год после

выполнения трансплантации) является довольно рас-

пространенным осложнением у реципиентов переса-

женных почек, получающих ММФ-содержащий про-

токол иммунодепрессии. Более того, наличие ПТА

сопряжено с повышенным риском возникновения

потери трансплантата и смерти пациента. Особенно

прослеживалась связь ранней анемии с анемией, раз-

вивающейся через год после проведения трансплан-

тации, которая пагубно влияет на состояние паци-

ента и сопровождается потерей пересаженной поч-

ки. Следовательно, врачам, курирующим реципиен-

тов трансплантированных почек, следует обратить

особое внимание на персистирующую анемию и сво-

евременно принять соответствующие меры, направ-

ленные на повышение уровня гемоглобина и числа

эритроцитов периферической крови. В частности,

необходимо как можно раньше начать курс терапии

РЭ [6, 21, 32–35].

Р Е К О М Е Н Д У Е М А Я Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Vanrenterghem Y., Ponticelly C.,

Morales J.M. et al. Prevalence and

management of anemia in renal transplants

recipients: a European survey. Am J Transplant

2003;3:835–45.

2. Augustine J.J., Hricik D.E. Anemia after

kidney transplantation: time for action. J Am

Soc Nephrol 2006;17:2962–3.

3. Bagga A., Hari P., Moudgil A. et al.

Mycophenolate mofetil and prednisolone

therapy in children with steroid-dependent

nephritic syndrome. Am J Kidney Dis

2003;42:1114–20.

4. Filler G., Gripas R., Mai I et al.

Pharmacokinetics of tacrolimus (FK506)

in children and adolescents with renal

transplants. Nephrol Dial Transplant

1997;12:1668–71.

5. Gouva C., Nikolopoulos P., Ioanidis J.P.

et al. Treating anemia early in renal failure

patients slows the decline of renal function;

a randomized controlled trial. Kidney Dis

2004;66:753–60.

6. Kolonko A., Pinoci-Mandok J., Kocierz M.

et al. Anemia and erythrocytosis after kidney

transplantation: 5-year graft function

and survival analysis. Transplant Proc

2009;41(8):3046–51.

7. Mahmud S.N., Aziz R., Akhtar F.

et al. Anemia characteristics after renal

transplantation. Transplant Proc 2002;34:24–8.

8. Moore J., Cockwell P., Little M.A. et al.

The impact of hemoglobin levels on patient

and graft survival in renal transplant recipients.


9. Mitsnefes M.M., Subat-Dezulovic M.,

Khoury P.R. et al. Increasing incidence of

post-kidney transplant anemia in children. Am

J Transplant 2005;5:1713–8.


57

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я10. Ponticelli C., Villa M. Role of anemia

in cardiovascular mortality and morbidity in

transplant patients. Nephrol Dial Transplant

2002;17(Suppl 1):41–6.

11. Rossert J., Fouqueray B., Boffa J.J.

Anemia management and the delay of chronic

renal failure progression. J Am Soc Nephrol

2003;14:173–7.

12. Turkowski-Duhem A., Kamar N.,

Cointault O. et al. Predictive factors of anemia

within the first year post renal transplant.


13. Van Biesen W., Vanholder R., Neys N.

et al. Efficacy of erythropoietin administration

in the treatment of anemia immediately

after renal transplantation. Transplantation

2005;79(3):367–8.

14. Winkelmayer W.C., Kewalramani R.,

Rutstein M. et al. Pharmacoepidemiology of

anemia in renal transplant recipients. J Am

Soc Nephrol 2004;15:1347–52.

15. Yorgin P.D., Scandling J.D., Belson A.

et al. Late post-transplant anemia in adult

renal transplant recipients. An under-

recognized problem? Am J Transplant

2002;2:429–35.

16. Al-Uzri A., Yorgin P.D., Kling P.J.

Anemia and the effect of immunosuppressive

therapy on erythropoiesis. Pediatr Transplant

2003;7:253–64.

17. Hricik D.E. Anemia after kidney

transplantation: Is the incidence increasing?

Am J Transplant 2003;3:771–2.

18. Kamar N., Rostaying L. Negative impact

of one-year anemia on long-tern patient

and graft survival in kidney transplant

patients receiving calcineurin inhibitors

and mycofenolate mofetil. Transplantation

2008;85(8):1120–4.

19. Ersoy A., Kahvecioglu S., Ersoy C.

et al. Anemia due to losartan in hypertensive

renal transplant recipients without positive

influence on blood pressure. Transplant Proc

2005;37:2148–50.

20. Kasiske B.L., Vazquez M.A.,

Harmon W.E. et al. Recommendations for

the outpatient surveillance of renal of renal

transplant recipients. American Society

of Transplantation. J Am Soc Nephrol

2000;11(Suppl 15):1–86.

21. Kim H.C., Park S.B., Han S.Y. et al.

Anemia following renal transplantation.

Transplant Proc 2003;35(1):302.

22. Wilfingseder J., Kainz A., Perco P. et al.

Molecular predictors for anemia after kidney

transplantation. Nephrol Dial Transplant

2009;24(3):1015–23.

23. Schwartz G.J., Gautier B.A. A simple

estimate of glomerular filtration rate in

adolescent boys. J Pediatr 1985;106:522–6.

24. Philipp S., Ollmann H., Schink T. et al.

The impact of anemia and kidney function

in congestive heart failure and preserved

systolic function. Nephrol Dial Transplant

2005;20:915–9.

25. Shah N., Al-khoury S., Afzali B. et al.

Posttransplant anemia in adults renal allograft

recipients: prevalence and predictors.


26. Imoagene-Oyedeji A.E., Rosas S.E.,

Doyle A.M. et al. Posttransplantation anemia

at 12 months in kidney recipients treated

with mycophenolate mofetil: risk factors and

implications for mortality. J Am Soc Nephrol

2006;17:3240–7.

27. Thaunat O., Beaumont C.,

Chatenoud L. et al. Anemia after late

introduction of cirolimus may correlate

with biochemical levidence of a chronic

inflammatory state. Transplantation

2005;80(9):1212–9.

28. Weiner D.E., Tighiouart H.,

Vlagopulos P.T. et al. Effects of anemia and

left ventricular hypertrophy on cardiovascular

disease in patients with chronic kidney disease.

J Am Soc Nephrol 2005;16:1803–10.

29. Zadrail J., Horak P., Horika V. et al.

Endogenous erythropoietin levels and anemia

in long-term transplant recipients. Kidney

Blood Press. Res 2007;30(30):106–16.

30. Choukroun G., Deray G., Glotz D. et al.

Incidence and management of anemia in renal

transplantation : an observational-french study.

Nephrol Ther 2008;4(7):575–83.

31. Chhabra D., Grafals M., Scaro A.I. et al.

Impact of anemia after renal transplantation

on patients and graft survival and on rate

of acute rejection. Clin J Am Soc Nephrol

2008;3:1168–74.

32. Becker B.N., Becker I.T., Leverson G.E.

et al. Erythropoietin therapy may retard

progression in chronic renal transplant

disfunction. Nephrol Dial Transplant

2002;17:1667–73.

33. Kahng K., Kang C., Kwak J. Changes in

hemoglobin levels after renal transplantation.

Transplant Proc 1998;30:3023–4.

34. Mix T.C., Kazmi W., Khan S. et al.

Anemia: A continuing problem following

kidney transplantation. Am J Transplant

2003;3:1426–33.

35. Vanrenterghem I. Anemia after

kidney transplantation. Transplantation

2009;87(9):1265–7.

36. Augustine J.J., Knauss T.C., Schulak J.A.

et al. Comparative effects of sirolimus and

mycophenolate mofetil on erythropoiesis in

kidney transplant patients. Am J Transplant

2004;4:2001–6.

37. Yorgin P.D., Belson A., Sanchez J.

et al. Unexpectedly high prevalence of

posttransplant anemia in pediatric and young

adult renal transplant recipients. Am J Kidney

Dis 2002;40:1306–18.

38. Afzali B., Al-Khoury S., Mikhail A. et al.

Anemia after renal transplantation. Am J

Kidney Dis 2006;48(4):519–36.

39. Sistani S., Gruber S., Amm J. et al.

Anemia after kidney transplantation (KT):

prevalence and risk factors. Transplantation

2004;78(2):287.

40. Mohanram A., Zhang Z., Shahinfar S.

et al. Anemia and end-stage renal disease

in patients renal disease in patients with

type-2 diabetes and nephropathy. Kidney Int

2004;66:1131–8.


58

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

Реплантация стопы по типу аутотрансплантации как альтернатива реампутации и протезированию

Е.Ю. Шибаев, П.А. Иванов, Д.А. КисельНИИ cкорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Контакты: Дмитрий Александрович Кисель [email protected]

Приведено клиническое наблюдение реплантации стопы по типу аутотрансплантации после травмы, полученной в результате

наезда поезда, с укорочением конечности на 12 см с последующей дистракцией в аппарате наружной фиксации. Описаны техни-

ческие особенности методики, сочетающей в себе элементы аутотрансплантации и современной ортопедической технологии

удлинения костей. Показана возможность хорошей реабилитации пациента после реплантации конечности при тяжелой трав-

ме, обычно приводящей к потере конечности. Описанная методика обеспечивает высокую степень надежности и предсказуемо-

сти функциональных и эстетических результатов, получить которые путем протезирования не представляется возможным.

Ключевые слова: реплантация конечности, аутотрансплантация конечности

Foot replantation by the autotransplantation type as an alternative to reamputation and prosthesis replacement

E.Yu. Shibayev, P.A. Ivanov, D.A. Kisel N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

The paper provides a case of foot replantation by the autotransplantation type after train run-over-inflicted injury, by shortening the limb by

12 cm, followed by distraction in the external fixation apparatus. The technical features of the procedure comprising the elements of auto-

transplantation and up-to-date orthopedic technology of bone elongation are described. A patient’s good rehabilitation is shown to be possible

after replantation of a limb in severe injury generally resulting in its loss. The described procedure assures a high reliability and predictability

of functional and aesthetic results that cannot be achieved via prosthesis replacement.

Key words: limb replantation, limb autotransplantation

ВведениеПоказания к реплантации ампутированных при

травмах нижних конечностей, особенно при обшир-

ных повреждениях мягких тканей, до сих пор являют-

ся спорными. Стремление к сохранению максималь-

ной длины конечности после реплантации вынуждает

к осуществлению сложных и длительных первичных и

отсроченных пластических и реконструктивных про-

цедур по восстановлению сосудов, нервов, сухожилий

и покровных тканей [1–4]. Иссечение всех повреж-

денных тканей и резекция отломков костей до уровня,

позволяющего наложить прямой шов функциональ-

ных структур часто приводит к неприемлемому уко-

рочению конечности [4–8]. Существует обоснованное

мнение о нецелесообразности проведения репланта-

ции нижних конечностей после «железнодорожных»

и им подобных травматических ампутаций [9–12]. В

своей клинической практике мы до последнего вре-

мени также следовали концепции: при обширном раз-

мозжении и отрыве конечности лучше осуществлять

первичное протезирование, чем реплантацию. Одна-

ко успехи развития ортопедических технологий удли-

нения костей подвигли нас на попытку спасения ко-

нечности в случае, при котором раньше была бы сде-

лана реампутация.

Больной М., 31 год, поступил в НИИ скорой помо-

щи им Н.В. Склифосовского 23.06.2008 г. с диагнозом:

субтотальная травматическая ампутация правой ниж-

ней конечности на уровне дистальной трети голени, на-

ступившая от раздавливания колесом поезда; обшир-

ный дефект мягких тканей. Травма была получена в 5 ч

20 мин этого же дня (пострадавший упал под поезд ме-

трополитена). Больной был доставлен в операционную

через 3 ч 40 мин после получения травмы. При осмотре

кровообращение в стопе отсутствовало; все сосуды и не-

рвы были полностью прерваны за исключением заднего

большеберцового нерва, который был раздавлен и раз-

волокнен. Имел место также многооскольчатый внутри-

суставной перелом нижней трети большеберцовой и ма-

лоберцовой костей (рис. 1). Стопа сохраняла связь с го-

ленью с помощью небольших фрагментов осадненной

и раздавленной кожи по тыльной поверхности, размоз-

женных сухожилий разгибателей пальцев и ахиллова су-

хожилия. Было решено выполнить аутотранспланта-

цию стопы на голень в пределах неповрежденных тканей

с последующим удлинением большеберцовой кости.

Во время первого хирургического вмешательства ис-

сечены все размозженные сухожилия, задний больше-

берцовый нерв, стопа отделена от голени. Спилена су-

ставная поверхность таранной кости, большеберцовая и


59

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

малоберцовая кости резецированы на 12 см. Выделены и

мобилизованы магистральные сосуды и нервы на стопе

и голени (рис. 2). В пяточную, таранную и большеберцо-

вую кости введены винты Шанца. Произведен монтаж

аппарата наружной фиксации; отломок большеберцо-

вой кости фиксирован к резецированной таранной – ар-

тродез в функциональном положении (рис. 3). Выполне-

ны анастомозы: задней большеберцовой артерии «конец

в конец», узловой шов, нить 7/0; комитантной и боль-

шой подкожной вен «конец в конец», нить 7/0, обвив-

ной шов. Остальные магистральные сосуды лигирова-

ны. После возобновления кровотока (тепловая ишемия

составила 350 мин) стопа порозовела, появилась отчет-

ливая капиллярная реакция, был получен адекватный

венозный отток. Большеберцовый нерв сшит перинев-

ральным швом. Большеберцовая кость и зона перелома

спереди укрыты мышцами передней группы. Наложе-

ны швы на кожу с элементами местной пластики. На пе-

редней поверхности остался не укрытый кожей дефект

размером 5х8 см, в последующем закрытый дерматом-

ным аутотрансплантатом (рис. 4). Послеоперационный

период протекал без осложнений.

Через месяц, 27.07.2008 г., с целью восстановления

длины правой конечности была проведена вторая опе-

рация: демонтаж аппарата наружной фиксации, наложе-

ние аппарата Илизарова, остеотомия правой большебер-

цовой и малоберцовой костей (рис. 5). Дистракция в ап-

парате Илизарова по 1 мм в день продолжалась в течение

120 сут; длина конечности была восстановлена (рис. 6).

Начата функциональная реабилитация конечности с до-

зированной нагрузкой.

Через 11 мес после реплантации выполнена третья

операция: демонтаж аппарата Илизарова с правой голе-

ни и стопы, остеосинтез правой большеберцовой кости

штифтом в оболочке из костного цемента с антибиоти-

ком (рис. 7, 8). Продолжена реабилитация.

Рис. 1. Правая нижняя конечность больного при поступлении, латеральная и медиальная

стороны

Рис. 2. Стопа и голень после подготовки

к аутотрансплантации

Рис. 3. Рентгенограмма фиксированного от-

ломка большеберцовой кости к резецирован-

ной таранной в аппарате наружной фикса-

ции (артродез в функциональном

положении)

Рис. 5. Рентгенограмма конечности после

наложения аппарата Илизарова, остеото-

мии большеберцовой и малоберцовой костей

Рис. 6. Правая нижняя конечность больного

после дистракции в аппарате Илизарова

Рис. 4. Правая нижняя конечность больного

после аутотрансплантации


60

Спустя 12 мес после травмы больной ходит при по-

мощи костылей с дозированной нагрузкой на правую

ногу, появились тактильная и температурная чувстви-

тельность на подошве, а также проприоцептивная чув-

ствительность (рис. 9).

ОбсуждениеВ приведенном клиническом наблюдении выполне-

на успешная реплантация по типу аутотрансплантации

стопы после травмы, возникшей в результате попадания

больного под поезд, при дефекте костей и мягких тканей

размером 12 см. Мы настаиваем именно на этом терми-

не, поскольку необходимость адаптации культи и отчле-

ненного сегмента в условиях возникшего значительного

дефекта тканей и топографоанатомического несоответ-

ствия требует относить подобные операции к категории

аутотрансплантаций.

Полученный функциональный результат, несмотря

на длительный срок реабилитации (отчасти обусловлен-

ный организационными сложностями повторных госпи-

тализаций иногороднего больного), вполне удовлетворя-

ет пациента и хирургов. Сохранение собственной функ-

циональной конечности благотворно влияет на психоло-

гическое состояние пациента, а восстановление чувстви-

тельности ставит реплантированную таким образом ко-

нечность значительно выше любого современного про-

теза в отношении функциональности и качества жизни.

Мы считаем, что описанная методика реплантации

конечностей, ампутированных в результате тяжелых раз-

рушительных травм, которая сочетает в себе элемен-

ты аутотрансплантации и современные ортопедические

технологии наиболее перспективна, и должна быть ак-

тивно внедрена в клиническую практику.

Рис. 7. Конечность после демонтажа аппа-

рата Илизарова, остеосинтеза большеберцо-

вой кости штифтом

Рис. 9. Состояние больного через 12 мес по-

сле аутотрансплантации

Рис. 8. Рентгенограммы после остеосинте-

за большеберцовой кости штифтом в прямой

и боковой проекции


1. Aronson J., Johnson E., Harp J.H. Local

bone transplantation for treatment of intercalary

defects by the Ilizarov technique. Clin Orthopaed

1989;243:71–9.

2. Chen Z.-W., Yang H.L. Lower limb

replantation. In: Microsurgery for Major Limb

Reconstruction. Urbaniak J.R. ed. St. Louis,

Washington DC: The C.B. Mosby Comp, 1987.

Chapt 11;p. 67–73.

3. Hansen S.T. Overview of the severely

traumatized lower limb. Reconstruction versus

amputation. Clin Orthopaed 1989;243:17–9.

4. Hierner R., Betz A., Pohlemann T., Berger A.

Long-term results after lower leg replantation –

does the result justify the risks and efforts. Eur J

Trauma 2005;31(4):389–98.

5. Betz A.M., Stock W., Hierner R.,

Baumgart R. Primary shortening with secondary

limb lengthening in severe injuries of the

lower leg. A 6-year experience. Microsurgery

1993;14(7):446–53.

6. Chen Z.-W., Zeng B.-F. Lower extremity

replantation. In: Microsurgical Technique in

Orthopedics. Pho RWH. ed. London: Butter-

worths, 1987;p. 37–44.

7. Cavadas P.C., Landín L., Ibáñez J. et al.

Infrapopliteal lower extremity replantation. Plast

Reconstr Surg 2009;124(2):532–9.

8. Hierner R., Berger A.K., Frederix P.R.

Lower leg replantation – decision-making,

treatment and long-term results. Microsurgery

2007;27(5):398–409.

9. Bondurant F.J., Colter H., Bunkle R. et al. The

medical and economic impact of severely injured

lower extremities. J Trauma 1988;28(8):1270–3.

10. Clarke P., Mollan R.A. The criteria for

amputation in severe lower limb injury. Injury

1994;25(3):139–43.

11. Lambert C.N., Hamilton R.C., Pellicore R.J.

The juvenile amputation program: its social and

economic value. A follow-up study after the age of

twenty-one. Bone Jt Surg Am 1969;51(6):1135–8.

12. Robertson P.A. Prediction of amputation

after severe lower limb trauma. Bone Jt Surg Br

1991;73(5):816–18.

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки


61

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

Кожная форма реакции «трансплантат против хозяина» у пациентки через 1 год после ортотопической

трансплантации печени: описание случая и обзор литературы

Ю.В. Скворцова2,3, О.Д. Олисов1, В.Е. Сюткин1, Д.М. Коновалов2,4, А.В. Чжао1

1Отделение трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; 2ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии;

3отделение трансплантации костного мозга ФГУ Российская детская клиническая больница; 4ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Контакты: Алексей Владимирович Чжао [email protected]

Изложен краткий обзор литературы с обсуждением основных принципов диагностики и лечения реакции «трансплантат про-

тив хозяина» (РТПХ). Частота данного осложнения после ортотопической трансплантации печени составляет 1 - 3%, смерт-

ность достигает 75%. В статье приведено клиническое наблюдение РТПХ после трансплантации печени, в клинике которой

преобладали кожные проявления. Своевременная диагностика этого редкого осложнения позволила эффективно провести лече-

ние пациентки.

Ключевые слова: цирроз печени, ортотопическая трансплантация печени, реакция «трансплантат против хозяина»

Cutaneous graft-versus-host reaction in a female patient a year after orthotopic liver transplantation: a case report and a review of literature

Yu.V. Skvortsova2,3, O.D. Olisov1, V.E. Syutkin1, D.M. Konovalov2,4, A.V. Chzhao1 1Department of Renal Transplantation, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care;

2Federal Research Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology; 3Bone Marrow Transplantation Unit, Russian Pediatric Clinical Hospital;

4Russian State Medical University, Moscow

The paper provides a brief overview of the data available in the literature with the discussion of the basic principles of the diagnosis and treat-

ment of a graft-versus-host reaction (GVHR). After orthotopic liver transplantation, the incidence of this complication is 1–3%, mortality is

as high as 75%. The paper describes a case of GVHR after liver transplantation, the clinical picture of which shows a preponderance of skin

manifestations. Timely diagnosis of this rare complication has allowed the patient to be effectively treated.

Key words: hepatic cirrhosis, orthotopic liver transplantation, graft-versus-host reaction

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)

является одним из главных осложнений, вызванных

проведением аллогенной трансплантации гемопоэ-

тических стволовых клеток (ТГСК). Механизм РТПХ

сложен и представляет большой интерес для биоло-

гов и иммунологов. Контроль над РТПХ – непростая

задача для врачей-клиницистов, так как рефрактер-

ная РТПХ является наиболее распространенной при-

чиной трансплантат-ассоциированной смертности.

Развитие РТПХ описано и при пересадке солидных

органов, в частности после выполнения ортотопиче-

ской трансплантации печени (ОТП). РТПХ возника-

ет в случае, когда иммунокомпетентные лимфоци-

ты, происходящие из донорской печени, претерпева-

ют активацию и клональную экспансию с оказанием

дальнейшего разрушительного воздействия на ткани

реципиента (клеточный механизм РТПХ) [1]. Гумо-

ральный механизм аллоиммунного поражения наи-

более часто возникает при АВО-несовместимости

донора и реципиента и приводит только к развитию

клинически незначимой гемолитической анемии.

Впервые РТПХ после ОТП была описана в 1988 г. [2].

В настоящее время имеются сообщения о более чем 78

подобных случаях [3]. Частота возникновения РТПХ

после ОТП варьирует в пределах 1–2%, однако слож-

ность распознавания РТПХ позволяет предполагать

более высокую реальную ее встречаемость [4]. Для по-

добной РТПХ характерно раннее возникновение по-

сле трансплантации – между 1-й и 8-й неделями по-

сле операции, нередко после выписки из стационара.

У 15% пациентов РТПХ проявляется изолированной

кожной сыпью, в остальных случаях происходит бы-

страя прогрессия с вовлечением не только кожи, но

и кишечника, и кроветворной ткани. Сыпь возника-


62

ет на ладонях и подошвах с дальнейшим распростра-

нением, носит макуло-папулезный характер и мо-

жет прогрессировать в буллезное поражение. Пора-

жение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выраже-

но профузной диареей. В отличие от РТПХ, наблюда-

емой после осуществления ТГСК, после выполнения

ОТП желчный эпителий не поражается, поскольку

печень донора не является мишенью для иммунной

агрессии. Выраженные нейтропения и тромбоцито-

пения возникают спустя несколько дней с момента

появления первых симпомов РТПХ и могут сопро-

вождаться развитием инфекционных и геморрагиче-

ских осложнений. Смертность при острой РТПХ до-

стигает 85%, в большинстве случаев причиной смер-

ти является сепсис [2, 5]. Существует предположение,

что описанная ранее высокая частота возникновения

смертельных исходов могла быть связана с развитием

фульминантной трансфузионно-ассоциированной

РТПХ, так как продукты крови, переливаемые паци-

ентам после ОТП, не всегда облучали. Частота встре-

чаемости летальных исходов при острой РТПХ по-

сле ОТП у взрослых составляет 75% в отличие от 36%

у детей в возрасте до 18 лет [3]. РТПХ после ОТП мо-

жет приобретать волнообразный характер и эволю-

ционировать в хроническую форму [6]. Поздняя ма-

нифестация РТПХ обычно не напоминает хрониче-

скую, поэтому правильнее называть ее «протяженной

или возобновляющейся острой РТПХ». Классиче-

ская хроническая РТПХ с развитием склеродермии,

алопеции и синдрома сухости после ОТП встречается

крайне редко, в литературе описан случай ее возник-

новения после осуществления трансплантации пече-

ни от живого родственного донора [7, 8].

Мы наблюдали случай развития поздней РТПХ

с поражением кожи III степени, клинически подоб-

ным острому процессу, с волнообразным течением,

у больной после выполнения ей ОТП. Благоприят-

ный исход осложнения может быть объяснен поздней

клинической манифестацией, изолированной фор-

мой без висцеральных поражений и молодым возрас-

том пациентки.

Пациентка 18 лет поступила в Центр трансплан-

тации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-

фосовского с жалобами на зудящие высыпания на

коже туловища, конечностей.

За 15 мес до этого ей была выполнена ОТП по

поводу криптогенного цирроза печени. Пациентка

страдала хроническим заболеванием печени неуточ-

ненной этиологии с 13 лет. Это ребенок от поздней

1-й беременности с перинатальной энцефалопатией,

вальгусной деформацией голеней, тяжелым гастро-

энтеритом, развившимся в возрасте 3 лет и 8 мес, ди-

агностированным в 6 лет открытым овальным окном,

выявленной в 9 лет дисплазией тазобедренных суста-

вов. В возрасте 13 лет девочка перенесла острый га-

строэнтерит, в инфекционной больнице по месту жи-

тельства впервые выявлен и подтвержден цирроз пе-

чени. После неоднократного тщательного обследо-

вания (включавшего генетический анализ) были ис-

ключены вирусные гепатиты, порфирии, болезнь

Вильсона, недостаточность α1-антитрипсина. У паци-

ентки отмечалось умеренное (до троекратного) повы-

шение активности аминотрансфераз сыворотки крови,

гипергаммаглобулинемия. Содержание иммуногло-

булинов G, A, M в крови не превышало верхней гра-

ницы нормы, аутоантитела в печеночной панели не

выявлены. Несмотря на изложенное, «рабочим» диа-

гнозом являлся аутоиммунный гепатит, и пациентка с

15-летнего возраста получала преднизолон (30 мг/сут

с постепенным снижением дозы) в сочетании с азати-

оприном (50 мг/сут). В дальнейшем азатиоприн был

заменен на циклоспорин в дозе 1 мг/кг/сут. В воз-

расте 16 лет, при обследовании перед ОТП, у девуш-

ки выявлены анемия (64 –78 г/л) и умеренно выра-

женная тромбоцитопения (104–133 тыс./мкл), генез

которых был не ясен. Больная внесена в «лист ожи-

дания» ОТП. Проводилось лигирование варикозно-

расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка.

В анамнезе у пациентки – аллергия на апельси-

новый сок. Однако на прием других лекарственных

средств, в том числе антибактериальных, препаратов

железа, кожной реакции никогда не отмечалось.

В мае 2008 г., в возрасте 17 лет, больной выпол-

нена ОТП – гепатэктомия с сохранением ретропече-

ночного отдела нижней полой вены (НПВ) без бай-

пасса. Использована донорская трупная печень от

мужчины с той же группой крови. В качестве имму-

носупрессии пациентка получала: 1) метилпреднизо-

лон интраоперационно 500 мг с последующим пере-

ходом на преднизолон внутрь с постепенным сниже-

нием дозы вплоть до полной отмены препарата через

3 мес после операции; 2) даклизумаб интраопераци-

онно и на 14-е сутки после осуществления ОТП в ра-

зовой дозе 75 мг; 3) микофенолата мофетил с 3-х су-

ток в дозе 30 мг/кг ежедневно, 4) циклоспорин (Сан-

диммун Неорал) в дозе 5 мг/кг/сут.

Ранний послеоперационный период протекал без

осложнений. Больная выписана на 18-е сутки после

операции. Через 4 мес после выполнения трансплан-

тации была переведена на монокомпонентную имму-

носупрессивную терапию циклоспорином в дозе, ва-

рьировавшей от 3 до 4 мг/кг/сут под контролем кон-

центрации препарата в крови и функции почек.

До настоящего времени пациентка получала ци-

клоспорин, препараты железа и бисептол. Высыпа-

ния и кожный зуд появились за 2 мес до госпитализа-

ции. Пациентка не связывала их с экзогенными ин-

дуцирующими факторами, поскольку не принимала

новых препаратов, не вводила в рацион питания ал-

лергенных продуктов и не меняла образ жизни. По-

явление похожих диффузных аллергических высыпа-

ний отмечала в детстве на цитрусовые и в возрасте 15

лет (причина неизвестна). Консультирована дермато-

логом по месту жительства, применяла местно мазь

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки


63

«Тридерм» с положительным эффектом: зуд умень-

шился, высыпания разрешились в центре, свежие

элементы единичные. На фоне приема антигиста-

минных препаратов существенного положительного

эффекта не достигнуто. За последние дни до госпита-

лизации число высыпаний увеличилось, они приоб-

рели яркий инфильтративный характер, зуд стал му-

чительным, существенно снизилось качество жизни.

При осмотре на коже туловища (спина, грудная

клетка, область ягодиц, паха), лица, конечностей (пле-

чи, бедра) отмечены множественные инфильтратив-

ные элементы 5 см в диаметре, некоторые сливные,

на разных фазах развития – «свежие» с экссудатив-

ным компонентом, в том числе уртикарного характе-

ра, с экскориациями, элементы в фазе регресса имеют

просветления в центре, на периферии – пигментация.

Активация сыпи сопровождается повышением тем-

пературы. Кожный процесс распространенный, сим-

метричный, при активации представлен кольцевид-

ными и полукольцевидными бляшками (рис. 1). Эле-

менты сыпи розового цвета, от 2 до 10 см в диаметре,

со склонностью к периферическому росту и разреше-

нием в виде гиперпигментированных пятен в центре.

Кольцо по периферии бляшек представлено волдыря-

ми (рис. 2). При поскабливании элементов волдырная

реакция не воспроизводится. Дермографизм красный,

стойкий, не возвышающийся. Видимые слизистые, во-

лосы, ногти интактны. Поднижнечелюстные, подмы-

шечные, паховые лимфоузлы не увеличены, эластич-

ны, безболезненны. Других отклонений при физиче-

ских методах обследования не обнаружено. Менструа-

ции регулярные, обильные. Гормональных препаратов

пациентка не принимала.

При инструментальном и лабораторном обследо-

вании выявлены: анемия III степени (снижение уров-

ня гемоглобина до 70 г/л), микроцитарная, железоде-

фицитная; тромбоцитопения (до 144х109/л); умерен-

ное повышение мочевины (до 14 ммоль/л), панкреа-

тической амилазы (101 ЕД/л); концентрация цикло-

спорина 150–200 нг/мл (базовая), 520–940 нг/мл (че-

рез 2 ч после приема препарата), иммунофенотипи-

рование лимфоцитов периферической крови – соот-

ветственно иммуносупрессивной терапии, без при-

знаков активации лимфоцитов; ультразвуковые (УЗ)

признаки диффузных изменений печеночного транс-

плантата – без существенной динамики по сравне-

нию с предыдущим исследованием; эрозивного по-

ражения ЖКТ, гормональных нарушений не зареги-

стрировано.

Больная проконсультирована дерматологами по

поводу кожных проявлений: кольцевидная центро-

бежная эритема, красный плоский лишай.

Лечение антигистаминными препаратами, топи-

ческими стероидами не оказало значительного дей-

ствия. Наблюдалось появление свежих высыпаний,

болезненных, инфильтрированных.

В диагностическом плане обсуждался иммунный

генез высыпаний в качестве возможного последствия

проведения иммуносупрессивной терапии или хро-

нической РТПХ. Нельзя было также исключить раз-

витие токсико-аллергической реакции на препараты

железа в сиропе или новую фармацевтическую фор-

му бисептола, в связи с чем препараты были времен-

но отменены.

С целью проведения дифференциальной диагно-

стики пациентке выполнена биопсия измененного

участка кожи (биоптат исследован гистологически),

а также методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)

проводили диагностику на наличие вирусных патоге-

нов (HSV 1+2, HZV, HHV6, HHV8, CMV, EBV, ADV),

микробиологическое исследование (микроскопия, по-

сев). Серологические признаки хламидий, микоплазм

не обнаружены. Вирусных, бактериальных и гриб-

ковых патогенов в биоптате не выявлено. Результа-

ты гистологического исследования (Д.М. Коновалов,

А.Г. Талалаев): фрагмент кожи, эпидермис нормаль-

ного гистологического строения, встречаются единич-

ные внутриэпителиальные лимфоциты и апоптотиче-

ски измененные кератиноциты, в препарате видны не-

сколько клеток с признаками эозинофильного некро-

за. Субэпителиально лежит негустой лимфо- гисти-

оцитарный инфильтрат. Из придатков определяются

только протоки потовых желез, среди эпителиальных

клеток встречаются единичные апоптотические тель-

ца. Дерма склерозирована, содержит незначительные

лимфоцитарные инфильтраты вокруг мелких крове-

носных сосудов. В пределах просмотренного материа-

ла данных, подтверждающих наличие вирусного, гриб-

кового и бактериального поражения, нет. Заключение:

хроническая РТПХ I степени (рис. 3).

В связи с различиями по полу, имеющимися меж-

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

Рис. 1. Состояние кожи до начала специфической терапии

Рис. 2. Элементы сыпи розового цвета, со склонностью к перифери-

ческому росту и разрешением в виде гиперпигментированных пятен

в центре, по периферии бляшек имеется кольцо


64

ду донором печени и реципиентом, выполнен ана-

лиз костного мозга на химеризм методом FISH–XY

(FISH – флуоресцентная in situ гибридизация), бла-

годаря которому установлено, что гемопоэтические

клетки принадлежат реципиенту. В миелограмме вы-

явлены признаки раздражения эритроидного ростка.

Таким образом, наиболее вероятным нам пред-

ставляется диагноз кожной хронической РТПХ, воз-

никшей на поздних сроках после осуществления

ОТП. С учетом активной экссудативной формы про-

явления процесса (подобной поражению кожи при

острой РТПХ) подходы к терапии были аналогичны-

ми лечению острой кожной РТПХ. Проведена тера-

пия метилпреднизолоном в дозе 5 мг/кг/сут в течение

5 дней с последующим снижением ее на 50%, прием

метилпреднизолона продолжен в дозе 2 мг/кг/сут на

протяжении 14 дней. Возобновлен прием микофе-

нолата мофетила в дозе 30 мг/кг/сут. Через 7 дней от

начала лечения наблюдали уменьшение старых вы-

сыпаний, отсутствие новых и исчезновение кожно-

го зуда (рис. 4). Следует отметить быструю норма-

лизацию числа тромбоцитов, что может свидетель-

ствовать о наличии иммунного механизма патологи-

ческого процесса. В настоящее время пациентка по-

лучает 3-компонентную иммуносупрессивную тера-

пию, включающую циклоспорин, мофетила микофе-

нолат и преднизолон (5 мг/сут), кожных проявлений

нет, самочувствие хорошее.

Обсуждение

Впервые РТПХ была описана учеными Barnes

и Loutit в 1955 г. у облученных мышей, которым переса-

живали аллогенные клетки селезенки. В конце 50-х го-

дов стало очевидно, что клинические проявления дан-

ного состояния являются результатом взаимодействия

иммунологически компетентных клеток с иммуноком-

прометированным хозяином. Термин РТПХ был введен

с целью описания направленности иммунологического

воздействия.

В настоящее время под РТПХ понимают иммунопа-

тофизиологический процесс, состоящий из двух после-

довательных фаз. В первую очередь ткани реципиента

с помощью своих антиген-презентирующих клеток ак-

тивируют Т-лимфоциты донора (афферентная фаза); да-

лее активированные Т-клетки секретируют цитокины,

вызывая экспрессию гистосовместимых антигенов и на-

правляя атаку эффекторных клеток донора на мишени

реципиента (эфферентная фаза).

Термин «острая РТПХ» используется для описания

синдромов дерматита, гепатита и энтерита, развиваю-

щихся на протяжении 100 дней после выполнения алло-

генной ТГСК. Хроническая РТПХ – более полиморф-

ный синдром, возникновение которого характерно по-

сле 100-го дня.

Различают 3 главных органа-мишени при острой

РТПХ: кожа, кишечник и печень. Другие органы, такие

как сердце, мышечная ткань и центральная нервная си-

стема, обычно не поражаются. Механизм вовлечения

в процесс конкретных органов не вполне ясен. Вероят-

но, это обусловлено избирательной миграцией активи-

рованных аллореактивных Т-клеток.

На клеточном уровне мишенями являются эндо-

телиальные клетки: базальные и супрабазальные клет-

ки эпидермиса, эпителий кишечника, желчных прото-

ков, – активно участвующие в процессах пролиферации

и дифференцировки. Во всех органах-мишенях характе-

ристика повреждения имеет одинаковый характер, нося-

щий название «некроз сателлитных клеток» [9].

Ставшие классическими критерии развития РТПХ

были сформулированы в 1966 г. Billingham:

1) трансплантат должен содержать иммунокомпе-

тентные клетки;

2) хозяин должен обладать важными трансплантаци-

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

Рис. 3. Базальный слой эпидермиса: а – множественная вакуолизация клеток, фокальный эозинофильный некроз (стрелка), х400, окраска

гематоксилин-эозином; б – вакуолизация клеток, интраэпителиальная инвазия солитарных лимфоцитов. Фокальный эозинофильный некроз

(пунктирная стрелка) и эозинофильный некроз отдельной клетки (стрелка), х600, окраска гематоксилин-эозином; в – вакуолизация клеток,

фокальные эозинофильные некрозы (пунктирные стрелки) и эозинофильный некроз отдельной клетки (стрелка), х600, окраска гематоксилин-

эозином; г – фрагментация и утрата ретикулинового каркаса базального слоя эпидермиса. Импрегнация солями серебрa, х600

а б в г

Рис. 4. 7-е сутки с момента начала пульс-терапии: отчетливая по-

ложительная динамика


65

онными аллоантигенами, отсутствующими в донорском

трансплантате. Таким образом, хозяин выступает в каче-

стве чужеродного материала для трансплантата и спосо-

бен стимулировать экспрессию его антигенов;

3) хозяин не способен к формированию эффектив-

ной иммунологической реакции против трансплантата

(отторжение), по крайней мере, на протяжении времени,

достаточного для проявления иммунологической актив-

ности трансплантата.

Фенотип Т-лимфоцитов печени существенно отли-

чается от периферических Т-лимфоцитов: соотношение

CD4/CD8=1:3,5 (в отличие от 2:1 в периферической кро-

ви), очень высок процент содержания CD3-лимфоцитов,

экспрессирующих γ, δ-рецепторы и NK-клеточные мар-

керы (до 54% в отличие от 6% в периферической крови).

В дополнение к зрелым Т-лимфоцитам донорская печень

может содержать стволовые клетки и обладать потенци-

алом гематопоэза. Донорский гематопоэз после ОТП

описан в литературе [10]. В большинстве случаев донор-

ские Т-лимфоциты уничтожаются тимусом реципиента.

Низкая частота РТПХ после ОТП может быть объяснена

тем, что γ, δ-лимфоциты продуцируют в основном Th2-

цитокины, которые подавляют Th1-ответ (основной при

развитии острой РТПХ) и тем самым ингибируют разви-

тие РТПХ.

Наиболее значимыми факторами риска развития

РТПХ при ОТП считаются HLA-совместимость и воз-

раст реципиента. При высокой совместимости доно-

ра и реципиента по системе HLA риск возникновения

РТПХ высокий, вероятно, вследствие того, что донор-

ские лимфоциты печени не разрушаются в организ-

ме реципиента, не подвергаются NK-опосредованному

лизису, размножаются и индуцируют РТПХ. Особенно

высок риск развития РТПХ при осуществлении транс-

плантации печени от родителей – родительские клет-

ки активируются аллоантигенами реципиента и вызы-

вают аллоиммунный ответ. Чем старше возраст реци-

пиента, тем выше риск возникновения РТПХ. Иммун-

ная система с возрастом ослабевает, это нарушает спо-

собность реципиента контролировать экспансию алло-

реактивных Т-лимфоцитов донора. Также повышается

колонизация ЖКТ бактериями и вирусами, что приво-

дит к появлению перекрестных реакций с тканями ре-

ципиента, активации лимфоцитов донора и большему

повреждению тканей.

Иммунокомпрометированное состояние реципи-

ента также является высоким фактором риска разви-

тия РТПХ. Интересно, что у пациентов с криптоген-

ным циррозом печени частота развития РТПХ значи-

тельно выше, чем у больных, которым печень переса-

жена в связи с известными причинами [5].

В представленном нами случае иммунная защита

реципиента была значительно ослаблена проведением

длительных курсов иммуносупрессивной терапии «ау-

тоиммунного гепатита». Наличие множественной соче-

танной патологии позволяет предположить комплекс-

ный характер нарушений в организме пациентки, в том

числе и патологию иммунной системы.

Первоначальным проявлением острой РТПХ ча-

сто является крупно-папулезная экзантема. Высыпания

могут быть зудящими или болезненными, от красного

до синюшного оттенков, с первоначальным поражени-

ем ладоней и подошв. По мере усиления сыпи отмеча-

ется последовательное вовлечение в процесс кожи щек,

ушей, шеи и туловища, обычно сопровождающееся об-

разованием папул. Посттрансплантационную кожную

сыпь необходимо дифференцировать от токсидермии,

лекарственной аллергии, вирусной экзантемы.

Печень не является мишенью острой РТПХ после

ОТП, так как сама представляет собой источник донор-

ских клеток.

Симптомы острой РТПХ с поражением дистально-

го отдела тонкого кишечника и толстой кишки вклю-

чают профузную диарею, кишечное кровотечение, спа-

стические абдоминальные боли и илеус. Кишечные

массы обычно зеленого цвета, слизисто-водянистые,

с примесью десквамированных клеток эпителия, ко-

торые могут формировать фекальные слепки. Даже по-

сле прекращения приема препаратов внутрь сохраняет-

ся обильная секреторная диарея. У 13% пациентов после

HLA-идентичной трансплантации описан вариант ки-

шечной РТПХ, первоначальными симптомами которой

являются анорексия и диспепсия. У пациентов с верхне-

кишечной формой РТПХ может не произойти вовле-

чения нижних отделов кишечника. У больных старше-

го возраста с верхне-кишечной РТПХ эффективным яв-

ляется применение иммуносупрессивной терапии, хотя

у большинства пациентов (74%) она прогрессирует в хро-

ническую РТПХ.

Тромбоцитопения и анемия описаны как проявле-

ния РТПХ. Синдром повышенной капиллярной прони-

цаемости, представленный микроангиопатией, гемоли-

зом и тромбоцитопенией, взаимосвязан с выраженно-

стью острой РТПХ у пациентов, получающих циклоспо-

рин.

Диагностика РТПХ после ОТП включает в себя ги-

стологическое исследование пораженных тканей и опре-

деление макрохимеризма. Последний метод значим при

раннем развитии РТПХ и заключается в обнаружении

> 1% донорских клеток в периферической крови. При

использовании низкочувствительного метода ПЦР-

ССП (ССП – сиквенспецифические праймеры) число

донорских клеток в периферической крови варьирует от

4 до 50%. Отрицательный результат определения макро-

химеризма (как в нашей ситуации) не исключает нали-

чие данного диагноза, так как в большинстве случаев ма-

крохимеризм носит транзиторный характер. В описан-

ном случае для диагностики макрохимеризма был при-

менен метод FISH–XY, так как ДНК-фенотип реципи-

ента и донора не был доступен, но существовало разли-

чие по полу.

В качестве терапии 1-й линии для лечения острой

РТПХ используют препараты глюкокортикостероидов

в дозах 1–2 мг/кг/сут. В случае если на протяжении 3–5

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки


66

дней улучшения не наблюдается, доза преднизолона уве-

личивается до 5 мг/кг/сут. Существует мнение, что для

благоприятного исхода РТПХ после ОТП целесообраз-

но раннее назначение высоких доз кортикостероидов [4,

5]. В качестве 2-й линии терапии используют препараты

флюдарабина, моноклональные антитела (к рецептору

интерлейкина-2 – даклизумаб, базиликсимаб, фактору

некроза опухоли-α – этанерцепт, инфликсимаб, ОКТ-3,

LFA-1mAB), микофенолата мофетил, сиролимус, экс-

тракорпоральный фотоферез, мезенхимальные стволо-

вые клетки [11, 12].

Развитие хронической РТПХ также является одним

из главных осложнений ТГСК и поражает от 25 до 50%

выживших пациентов, смертность при этом осложнении

составляет от 20 до 40%, при трансплантации солидно-

го органа данное осложнение носит казуистический ха-

рактер. Под хронической РТПХ понимается любое про-

явление РТПХ, возникающее после 100-го (по другим

данным – после 60-го) дня после осуществления ТГСК

и требующее проведения системной иммуносупрессии.

Некоторые исследователи расценивают хрони-

ческую РТПХ как позднюю фазу острой, возникшую

в результате распознавания минорных антигенов, дру-

гие считают ее преимущественно аутоиммунным про-

цессом. Имеются сообщения о развитии атрофии тиму-

са, утраты эпителием тимуса секреторной функции при

хронической РТПХ. Снижение функции тимуса с воз-

растом или его повреждение могут способствовать воз-

никновению аутореактивности. Риск развития хрониче-

ской РТПХ увеличивается с возрастом пациента и после

перенесенной острой РТПХ.

Очевидна схожесть клинических проявлений хро-

нической РТПХ и аутоиммунных заболеваний. Прояв-

ления хронической РТПХ могут имитировать прогрес-

сирующий системный склероз, системную красную вол-

чанку, плоский лишай, синдром Шегрена, эозинофиль-

ный фасциит, ревматоидный артрит и первичный били-

арный цирроз. Отличительным признаком является ред-

кое вовлечение в процесс пищевода и почек, столь харак-

терное для множества аутоиммунных заболеваний.

При хронической РТПХ описаны 2 варианта пора-

жения кожи: поражение, напоминающее красный пло-

ский лишай, и склеродермия. В первом случае повреж-

дения могут быть плоскими или выступающими, варьи-

руют от полигональных папул до более типичных высы-

паний. В последующем наблюдается развитие пойкило-

дермы. Генерализованная склеродерма может привести

к формированию контрактур суставов и ограничению

движений.

Скорость развития поражений кожи различна. У од-

них пациентов достаточно быстро, возможно, после ин-

соляции, развиваются эритема, гиперкератоз и десква-

мация. Эритема может возникнуть на щеках и напоми-

нать красную волчанку, но вскоре распространяется на

открытые участки тела. У других больных начало носит

постепенный характер – с участками гиперпигментации,

сетевидным рисунком, перифолликулярными папулами

и чешуйчатыми бляшками. Нередко развивается алопе-

ция и происходит потеря ногтевых пластинок. В уста-

новлении диагноза важную роль играет выполнение би-

опсии кожи. Требуется проведение дифференциального

диагноза с врожденным дискератозом, особенно у паци-

ентов с апластической анемией.

При хронической РТПХ могут наблюдаться при-

знаки «сухого» синдрома: фотофобия, жжение, ощуще-

ние раздражения и боли в глазах. Функция слезных же-

лез оценивается с помощью теста Ширмера или флюо-

ресцентной биомикроскопии роговицы. Кератопатия

может варьировать от минимальных изменений до мас-

сивных эрозий. Состояние конъюнктивы необходимо

проверять даже в отсутствие клинических симптомов

и своевременно начинать заместительную терапию ис-

кусственной слезой. Сухость в полости рта, чувствитель-

ность к приему кислой или острой пищи, нарастающие

болевые ощущения, возникающие спустя 100 дней после

осуществления трансплантации, могут свидетельство-

вать о развитии хронической РТПХ.

Клиническим проявлением хронической РТПХ яв-

ляется также обструктивное поражение легких, рези-

стентное к терапии бронходилататорами. Гистологиче-

ски выявляются характерные изменения в виде облите-

рирующего бронхиолита.

Вовлечение кишечника нехарактерно для хрониче-

ской РТПХ. Дисфагия, боль, постепенная потеря веса –

симптомы хронической РТПХ с поражением пищевода.

С помощью манометрических исследований устанавли-

вают наличие сниженного кислотного клиренса, анома-

лий моторики – от отсутствия перистальтики до высоко-

амплитудных сокращений. Радиологические данные

включают образование дополнительной ткани, нали-

чие кольцевидных сужений и перекрывающих стриктур

в среднем и верхнем отделах пищевода.

Распространенными причинами возникновения не-

врологических нарушений при хронической РТПХ чаще

являются метаболические и инфекционные факторы,

хотя встречаются и описания церебрального поражения.

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

Клинико-патологическая классификация хронической РТПХ

Хроническая РТПХ Характеристика

Ограниченная

Ограниченное поражение кожи и/или

дисфункция печени вследствие развития

хронической РТПХ

Экстенсивная

Генерализованное или ограниченное по-

ражение кожи и/или дисфункция печени

вследствие развития хронической РТПХ

в сочетании: с хроническим агрессивным

гепатитом, мостовидными некрозами или

циррозом, выявленными при гистологи-

ческом исследовании печени; вовлечени-

ем глаз (по тесту Ширмера <5 мм влаги);

поражением мелких слюнных желез или

слизистой полости рта, подтвержденными

данными лабильной биопсии; поражени-

ем любого другого органа-мишени


67

Данные биопсии нервных волокон и ответ на иммуносу-

прессивную терапию позволяют предположить, что ми-

шенью при хронической РТПХ служит периферическая

нервная система. Среди пациентов с хронической РТПХ

описано развитие миастении gravis и полимиозита.

В таблице представлена клинико-патологическая

классификация хронической РТПХ.

У пациентов с ограниченной формой заболевания,

включающей поражение кожи или печени, прогноз те-

чения РТПХ более благоприятный, чем у больных с экс-

тенсивной формой и мультиорганным поражением.

Для лечения ограниченной формы РТПХ в боль-

шинстве центров применяют циклоспорин или предни-

золон. В случае развития экстенсивной РТПХ исполь-

зуют оба препарата [13]. Положительный эффект полу-

чен от применения микофенолата мофетила в сочетании

с циклоспорином и/или стероидами [14]. При неэффек-

тивности такого лечения применяют терапию ПУВА (на

кожу) – псорален и ультрафиолетовое облучение, экс-

тракорпоральную иммунофототерапию. Важным аспек-

том лечения пациентов с хронической РТПХ является

адекватное проведение антибактериальной профилак-

тики и сопроводительной терапии.

ЗаключениеОписанный случай раскрывает одну из интересней-

ших проблем развития иммунных осложнений после

ОТП, подчеркивает возможность возникновения ати-

пичных и поздних проявлений РТПХ, а также представ-

ляет модель эффективного лечения данного осложне-

ния.

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки


1. Taylor A.T., Gibbs P., Bradley J.A. Acute graft

versus host disease following liver transplantation:

the enemy within. Am J Transpl 2004;4:466–74.

2. Burdick J.F., Vogelsang G.B., Smith W.J. et al.

Severe graft-versus-host disease in liver-transplant

recipient. N Engl J Med 1988;318:689–91.

3. Perri R., Assi M., Talwalkar J. et al. Graft versus

host disease after liver transplantation: a new

approach is needed. Liver Transpl 2007;13:1092–9.

4. Taylor A.L., Gibbs P., Key T. et al. Monitoring

systemic donor lymphocyte macrochimerism

to aid the differential diagnosis of Graft versus

host disease following liver transplantation.


5. Smith D.M., Agura E., Netto G. et al. Liver

transplant-associated graft-versus-host disease.


6. Au W.Y., Lo C.M., Hawkins B.R. et al. Evan’s

syndrome complicating chronic graft versus

host disease after cadaveric liver transplantation.


7. Nemoto T., Kubota K., Kita J. et al. Unusual

onset of chronic graft-versus-host disease

after adult living-related liver transplantation

from a homozygous donor. Transplantation

2003;75:733–6.

8. Whitington P.F., Alonso E.M., Piper J.B.

et al. Complete lymphoid chimerism and

chronic graft-versus-host disease in an infant

recipient of a hepatic allograft from a HLA-

homozygous parental living donor. Transplantation

1996;62:1516–9.

9. Apperley J., Gluckman E., Grawohl A. Blood

and Marrow Transplantation, European School of

Haematology, EBMT, 1998.

10. Collins R.H., Anastasi J., Tertappen L.W.

et al. Brief-report: donor-derived long-term

multilineage hematopoiesis in a liver transplant

recipient. N Engl J Med 1993;328:762–5.

11. Peters C., Minkov M., Gadner H. et al.

Statement of current majority practices in

graff-vwrsus-host disease prophylaxis and

treatment in children. Bone marrow transplant

2000;26:405–11.

12. Massenkeil G., Rackwitz S., Genvresse I.

et al. Basiliximab is well torerated and effective

in the treatment of steroid-refractory acute

graft-versus-host disease after allogeneic stem

cell transplantation. Bone marrow transplant

2002;30:899–903.

13. Lee S.J., Vogelsang G., Gilman A. et al. A

survey of diagnosis, vanagement, and grading

of chronic GVHD. Biol Blood and Marrow

Transplant 2002;8:32–9.

14. Saroglia E.M., Lanino E., Manfredini L. et al.

Mycophenolate mofetil (MMF) as therapy for

refractory chronic GVHD (cGVHD) in cildren

recciving bone marrow transplantation. Bone

marrow transplant 2000;25:1067–71.


68

Ин

те

ре

сн

ое

в

м

ед

иц

ин

е

Организация службы трансплантации печени в Республике Беларусь

Organization of liver transplantation service in the Republic of Belarus

O.O. Rummo, A.M. Dzyadzko, A.M. Fedoruk, A.E. Shcherba, A.F. MinovCity Clinical Hospital Nine, Minsk, Republic of Belarus

The paper shows the main stages of introduction and organization of liver transplantation in the Republic of Belarus, the procedure of exami-

nation of patients on the waiting list for liver transplantation, and the experience of the first 37 orthotopic liver transplantations made in the

Republic of Belarus in April 3, 2008, to February 1, 2010.

Key words: organization of medical care, orthotopic liver transplantation

В статье отражены основные этапы внедрения и организации трансплантации печени в Республике Беларусь, порядок обследования

больных, находящихся в «листе ожидания» трансплантации печени, опыт первых 37 ортотопических трансплантаций печени,

проведенных в Республике Беларусь в период с 03.04.2008 г. по 01.02.2010 г.

Ключевые слова: организация медицинской помощи, ортотопическая трансплантация печени

Проблема лечения пациентов с терминальными

стадиями хронических диффузных и врожденных ме-

таболических заболеваний печени, врожденной атре-

зией желчных протоков и в ряде случаев – с первич-

ным и вторичным опухолевым поражением печени

была и остается одной из самых актуальных в совре-

менной медицине. Ежегодно в мире от этих заболева-

ний умирают несколько миллионов человек. В Респу-

блике Беларусь (РБ) по данным Министерства здра-

воохранения и регистра «Злокачественные новооб-

разования в РБ 1999–2008» этой патологией страда-

ют более 20 000 человек, из которых ежегодно уми-

рают более 3000 [1]. Остальные до недавнего времени

вынуждены были ждать своей печальной участи, на-

ходясь на группе инвалидности. При этом основная

масса пациентов – люди трудоспособного возраста.

Естественно, что попытки помочь этим обре-

ченным больным предпринимались достаточно дав-

но, однако ни один из предложенных консерватив-

ных методов лечения не позволял существенно прод-

лить им жизнь. Единственным радикальным методом

лечения, способным помочь этим безнадежно боль-

ным пациентам была и остается трансплантация пе-

чени [2]. Первая трансплантация печени у человека

была осуществлена в 1963 г. T.E. Starzl в Денвере (штат

Колорадо, США). Первые 7 трансплантаций печени,

выполненные в Денвере и Бостоне (США), закончи-

лись смертью реципиентов уже в раннем послеопера-

ционном периоде. Это послужило поводом к объяв-

лению 4-летнего моратория на эту операцию. Спустя

4 года в 1967 г. T.E. Starzl выполнил первую успешную

трансплантацию печени, после которой реципиент

прожил 11 мес [3]. В настоящее время в мире прово-

дится около 21 тыс. трансплантаций в год. Несмотря

на такое большое количество операций, число боль-

ных в «листе ожидания» (ЛО) трансплантации пече-

ни неуклонно растет. Так, по данным World Transplant

Registry (Мировая база данных по трансплантации),

на январь 2007 г. эту операцию в США ожидали бо-

лее 17 000 человек, в Германии – более 1800, во Фран-

ции – более 1300. При этом только в США, не до-

ждавшись трансплантации печени, в течение 2006

г. умерли более 1500 человек из ЛО [4]. Выполнение

трансплантации печени позволяет не только прод-

лить жизнь больным (так, актуальная 20-летняя вы-

живаемость после трансплантации печени по опыту

Высшей медицинской школы Ганновера, Германия,

составила 29,8% [5]), но и существенно улучшить ее

качество.

Несмотря на то, что в виде эксперимента транс-

плантация печени впервые была выполнена в Совет-

ском Союзе, в клиническую практику эта операция

была внедрена лишь в 1990 г. во Всесоюзном научном

центре хирургии (Москва). До недавнего времени

эта операция в постсоветском пространстве выпол-

нялась лишь в 3 странах – Российской Федерации,

Украине и Литве. Попытки внедрить данную опера-

цию в Беларуси предпринимались в середине 70-х го-

дов XX в. проф. Л.В. Авдеем, создавшим Республи-

канский центр хирургической гепатологии, порталь-

О.О. Руммо, А.М. Дзядзько, А.М. Федорук, А.Е. Щерба, А.Ф. МиновУЗ 9-я городская клиническая больница, Минск, Республика Беларусь

Контакты: Олег Олегович Руммо [email protected]


69

ной гипертензии и экстракорпоральных методов де-

токсикации на базе УЗ 9-я городская клиническая

больница – ГКБ (Минск). Целью основания центра

было внедрение в клиническую практику современ-

ных методов лечения заболеваний печени и панкреа-

тобиллиарной зоны. Однако ввиду кончины Л.В. Ав-

дея этим мечтам не суждено было сбыться. Коллек-

тивом УЗ 9-я ГКБ в середине 90-х годов XX в. была

предпринята вторая попытка по внедрению в клини-

ческую практику трансплантации печени, но из-за

возникших финансовых и организационных трудно-

стей она, так же как и предыдущая, закончилась не-

удачно.

Тем не менее проблема оказания квалифициро-

ванной специализированной медицинской помо-

щи больным с различными заболеваниями печени

из года в год становилась все более актуальной. Так,

в РБ только в 2007 г. от цирроза печени умерли более

2500 больных. Если к этому списку добавить пациен-

тов, умирающих от врожденных заболеваний пече-

ни, гепатоцеллюлярной карциномы, острой печеноч-

ной недостаточности и еще примерно от 50 заболева-

ний, ассоциированных со стойким угнетением функ-

ции печени, то этот показатель существенно возрас-

тет. С учетом того что единственной возможностью

спасти жизнь этим пациентам является трансплан-

тация печени, в 2007 г. перед здравоохранением РБ

была вновь поставлена задача по разработке и вне-

дрению в клиническую практику данной операции.

Трансплантацию печени решено было осуще-

ствить на базе отделения портальной гипертензии УЗ

9-я ГКБ, где был накоплен более чем 30-летний опыт

лечения больных с хроническими и острыми заболе-

ваниями печени в терминальной стадии. Внедрение

трансплантации печени потребовало многосторон-

ней организационной, теоретической и практиче-

ской подготовки, координации деятельности отделе-

ния со смежными службами, различными подразде-

лениями УЗ 9-я ГКБ, а также с городским отделени-

ем по координации органного донорства, созданным

на основании приказа Комитета по здравоохранению

Мингорисполкома от 01.04.2008 г. Был обобщен опыт

работы отечественных и зарубежных центров транс-

плантации органов.

На базе клиники организована бригада вра-

чей, состоящая из 8 хирургов, 6 анестезиологов-

реаниматологов, 2 специалистов по ультразвуковой

(УЗИ) диагностике, врача-гастроэнтеролога и спе-

циалистов лабораторной диагностики. В качестве ба-

зового хирургического отделения выбрано отделе-

ние портальной гипертензии. В связи с тем что от-

деление портальной гипертензии рассчитано на 40

коек и, согласно штатному расписанию городской

клинической больницы, имеет 2,5 врачебных став-

ки (0,5 из которых приходится на должность заве-

дующего отделением), 15.01.2008 г. впервые в РБ

в городском учреждении здравоохранения был соз-

дан научно-практический отдел гепатологии и ма-

лоиназивной хирургии. В состав отдела вошли от-

деление портальной гипертензии, кабинет эксперт-

ной УЗИ-диагностики и амбулаторный кабинет гепа-

толога. Позднее (через 6 мес после проведения пер-

вой трансплантации печени) на базе клиники была

основана бригада мультиорганного забора, кото-

рая осуществляет забор донорских органов в различ-

ных регионах РБ. Для обеспечения преемственности

в оказании анестезиолого-реанимационной помо-

щи и проведении интенсивной терапии периопера-

ционного периода больших абдоминальных хирурги-

ческих вмешательств и трансплантаций было созда-

но анестезиолого-реанимационное отделение для хи-

рургических больных.

С целью освоения методик проведения транс-

плантации печени и основ интра- и послеопе-

рационного лечения пациентов были органи-

зованы длительные стажировки врачей хирур-

гов и анестезиологов-реаниматологов в ведущих

трансплантационных центрах Российской Федера-

ции и Федеративной Республики Германии (РНЦХ

им. акад. Б.В. Петровского, НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского, Charite Virchow Klinikum,

Medizinische Hochschule Hannover), проведены 44

экспериментальные операции ортотопической

трансплантации печени. Вопросы мультиорганного

забора отработаны совместно с коллегами из отделе-

ния трансплантации почки во время забора почечных

трансплантатов. Освоенные во время зарубежных

стажировок методики ортотопической трансплан-

тации печени были творчески переработаны. Разра-

ботана и адаптирована для клинического примене-

ния методика ортотопической трансплантации пече-

ни с окклюзией нижней полой вены без применения

методики обходного вено-венозного шунтирования.

Параллельно с экспериментальной и организа-

ционной работой, проводилось обследование паци-

ентов для постановки в ЛО трансплантации печени.

Обследование больных выполняли с учетом всех воз-

можных факторов, способных оказать влияние как

на течение самой операции, так и на ранний после-

операционный период. В результате проведенного

обследования в ЛО на начальном этапе были внесе-

ны 36 пациентов с терминальной стадией билиарно-

го, вирусного, токсико-аллергического циррозов пе-

чени, первичным склерозирующим холангитом, бо-

лезнью Вильсона – Коновалова, болезнью Кароли

и синдромом Киари. В настоящий момент в ЛО нахо-

дятся 68 пациентов с терминальными стадиями диф-

фузных и врожденных метаболических заболеваний

печени, гепатоцеллюлярной карциномой, раком вне-

печеночных желчных протоков, паразитарным аль-

веококковым поражением печени и аутоиммунными

заболеваниями.

Помимо рутинных лабораторных тестов, всем

пациентам ЛО проводили детальное вирусологиче-

Ин

те

ре

сн

ое

в

м

ед

иц

ин

е


70

ское и бактериологическое исследование, радиоизо-

топное исследование печени и почек, комплексное

УЗИ, компьютерно-томографическую ангиографию,

HLA-типирование.

Показания к трансплантации печени возника-

ют при неблагоприятном прогнозе для жизни, а так-

же при связанном с печеночной дисфункцией значи-

тельном снижении качества жизни и потере трудо-

способности. Все пациенты, внесенные в ЛО, были

подробно информированы об особенностях опера-

ции трансплантации печени, ее риске, состоянии

данной проблемы в мире и РБ. После этого они да-

вали письменное согласие на выполнение анестезии,

оперативного вмешательства и необходимых инва-

зивных процедур.

После проведения подготовительных организа-

ционных мероприятий и закупки необходимого обо-

рудования 3 апреля 2008 г. была осуществлена первая

в РБ трансплантация печени. Донором печени стал

47-летний пациент с установленной смертью мозга,

возникшей вследствие внутричерепного кровоизлия-

ния. Реципиент – 31-летний больной циррозом пече-

ни (12 баллов по шкале Сhild и 24 – по MELD).

С учетом чрезвычайной важности проведенно-

го оперативного вмешательства для РБ коллектив

сотрудников 9-й ГКБ, принимавших участие в осу-

ществлении первой трансплантации печени, был

приглашен на встречу с Президентом РБ А.Г. Лука-

шенко. Поддержка, оказанная главой государства

трансплантологам, сыграла важнейшую роль в раз-

витии трансплантационных технологий в стране. Ру-

ководством Министерства здравоохранения совмест-

но с Генеральной прокуратурой была проведена ра-

бота, направленная на неукоснительное выполнение

Закона «О трансплантации органов и тканей челове-

ка» и Инструкции «О порядке констатации смерти»

в лечебных учреждениях. При помощи средств мас-

совой информации стало формироваться позитивное

мнение о трансплантации органов и тканей. Эти об-

стоятельства привели к существенному увеличению

эффективных органных доноров из числа пациентов

с установленной смертью мозга (до 52 в 2009 г.).

К 1 февраля 2010 г., т.е. через 22 мес после про-

ведения первой трансплантации печени, мы рас-

полагаем опытом выполнения 37 ортотопических

трансплантаций печени 35 реципиентам. Срок ожи-

дания оперативного вмешательства составил от 1

дня до 13 мес. Донорами печени явились пациен-

ты с установленной смертью мозга в возрасте от 19

до 57 лет. Причинами смерти мозга были внутри-

черепное кровоизлияние (n=24), тяжелая черепно-

мозговая травма (n=9), менингиома (n=1), окклю-

зия вентрикуло-перитонеального шунта (n=1), ас-

фиксия (n=1), отравление лекарственными препа-

ратами (n=1). Качество донорской печени, оценен-

ное по общепринятым критериям, было в 30 (81%)

случаях удовлетворительным и в 7 (19%) – марги-

нальным.

Средний возраст реципиентов составил 42,3±1,56

года (от 16 до 68 лет), среди них были 21 женщина

и 14 мужчин. Средний балл по шкале MELD равнял-

ся 19,18±4,7 (от 6 до 46). Средний срок госпитализа-

ции 30±3,3(1–105) дня. Распределение пациентов по

этиологии терминальной печеночной недостаточно-

сти представлено в таблице.

В 32 случаях трансплантацию печени осуществля-

ли по классической методике, в 5 – применяли кава-

кавапластику. Билиарная реконструкция выполне-

на в 30 случаях в виде холедохо-холедохоанастомоза

без дренажа и в 7 – холедохо-еюноанастомоза. Одно-,

трехмесячная и однолетняя выживаемость составили

91,4, 88,5 и 85,7% соответственно.

Предварительные расчеты стоимости ортотопи-

ческой трансплантации печени говорят о том, что

ее использование в лечении пациентов с тяжелы-

ми диффузными поражениями печени не только по-

зволяет спасти жизнь и вернуть людей к их нормаль-

ной жизни и труду, но и экономически выгодно для

страны. Стоимость терапевтического лечения паци-

ента с циррозом печени в течение года в лечебно-

профилактических учреждениях страны составляет

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

Распределение пациентов по этиологии терминальной печеночной не-

достаточности

Этиология Число больных

Первичный билиарный цирроз,

первичный склерозирующий холангит,

синдром «перехлеста»

16

Алкогольный ЦП 1

Болезнь Вильсона 4

Сочетание криптогеннного ЦП и

гепатоцеллюлярного рака 2

Криптогенный ЦП 2

Холангиоцеллюлярная карцинома 2

ЦП вирусной B-этиологии 2

Сочетание ЦП вирусной C-этиологии и

гепатоцеллюлярного рака1

ЦП вирусной C-этиологии 1

Синдром Киари 1

Хроническое отторжение (ре-ТП) 1

Первичное нефункционирование

трансплантата (ре-ТП) 1

Фульминантная печеночная

недостаточность1

Примечание. ЦП – цирроз печени; ТП – трансплантация печени.


71

от 10 до 25 тыс. долларов США. Лечение такого па-

циента за рубежом обошлось бы государству в 2–3

млн долларов. Стоимость же одной ортотопической

трансплантации печени и годичной иммуносупрес-

сивной терапии в РБ не превышает 30 тыс. долларов

США.

Таким образом, на основании опыта, накоплен-

ного в РБ на этапе организации службы транспланта-

ции печени, можно сделать следующие выводы.

1. Создание эффективно функционирующей

службы трансплантации печени в постсоветском

пространстве неосуществимо без государственной

поддержки и строгого исполнения Закона «О транс-

плантации органов и тканей человека». Основопола-

гающим принципом данного закона должна являться

«презумпция согласия».

2. Организация центров по трансплантации пече-

ни должна проводиться на базе клиник, обладающих

опытом выполнения оперативных вмешательств на

гепатобилиопанкреатической зоне.

3. Внедрение в клиническую практику ортотопи-

ческой трансплантации печени невозможно без нали-

чия мультидисциплинарной команды специалистов,

состоящей из хирургов-гепатологов, анестезиологов-

реаниматологов, гастроэнтерологов, эндоскопи-

стов, морфологов и врачей лабораторной диагности-

ки, владеющих трансплантационными технологиями

и объединенных в одно структурное подразделение.

4. Использование трансплантационных техноло-

гий в комплексном лечении пациентов с терминаль-

ными стадиями хронических диффузных заболева-

ний печени существенно повышает уровень оказания

специализированной медицинской помощи в обла-

сти хирургической гепатологии, экономит бюджет-

ные средства за счет возвращения этих больных к со-

циально активной жизни и труду, формирует в обще-

стве позитивный имидж службы трансплантации ор-

ганов и тканей и позволяет избежать направления

больных на дорогостоящее лечение за границу.

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки


1. Статистические данные Министерства

здравоохранения Республики Беларусь. http://

minzdrav.by/med/article/statsod.php?prg=13

2. Busuttil R., Klintmalm G. Transplantation of

the liver. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders,

2005.

3. Starzl T.E., Groth C.G., Brettschneider L.

et al. Extended survival in 3 cases of orthotopic

homotransplantation of the human liver. Surgery

1968;63(4):549–63.

4. OPTN/SRTR annual report. http://optn.

transplant.hrsa.gov/ar2008/waitlist_outcomes.htm

5. Schrem H., Till N., Becker T. et al. Long-

term results after liver transplantation. Chirurg

2008;79(2):121–9.


72

Развитие дисфункции печеночного трансплан-

тата является тяжелым и угрожающим жизни паци-

ентов осложнением, возникающим при выполнении

трансплантации печени. Единственным методом его

лечения долгое время считалась ретрансплантация

печени (РТП).

Цель исследования – оценка эффективности при-

менения альбуминового диализа (АлД) с использова-

нием молекулярной адсорбирующей рециркулирую-

щей системы (МАРС) в комплексном лечении дис-

функции печеночного трансплантата. АлД приме-

нялся с целью увеличения времени выживаемости

в период восстановления адекватной функции пече-

ночного трансплантата или в качестве поддерживаю-

щей терапии на время поиска донорского органа для

проведения РТП.

Материалы и методы. В исследование включе-

ны 18 пациентов с дисфункцией печеночного транс-

плантата. Первичная дисфункция в раннем после-

операционном периоде имела место у 10 больных (4

мужчины и 6 женщин), средний возраст которых со-

ставил 41,6±14,5 года. Степень органной дисфунк-

ции соответствовала 16,3±0,58 балла по шкале SOFA,

индекс MELD – 23,3±0,3. РТП выполнена 1 паци-

енту, выписаны из стационара – 4. Летальность со-

ставила 60%. Хроническая дисфункция развилась у

8 больных: 6 мужчин и 2 женщин среднего возрас-

та (44,4±14,3 года). Степень тяжести по шкале SOFA

составляла 4,7±1,1 балла, индекс MELD – 18,8±3,5.

Причины развития хронической дисфункции: стрик-

туры гепатикохоледоха, холестаз, холангиогепатит

(n=4), реинфицирование вирусом гепатита С (n=3),

стеноз печеночной артерии, ишемические некрозы

печени, сепсис (n=1). РТП выполнена 4 пациентам.

Летальность в группе составила 37,5%.

Сессии АлД проводили с использованием аппа-

рата МАРС в комбинации с гемопроцессором Prisma

(«Gambro»). Выполнено 40 (от 1 до 5) сессий, в сред-

нем –2,2. Продолжительность каждой процедуры со-

ставляла 6 ч. В случаях осуществления более1 диализа

средний перерыв между сессиями был от 24 до 120 ч,

частота проведения определялась клиническим ста-

тусом, метаболическим ответом на процедуры и тем-

пом прироста уровня билирубина. Оценка клиниче-

ских и лабораторных показателей выполнялась до,

после и через 24 и 48 ч после окончания сессии.

Результаты. На момент принятия решения

о включении в комплексную терапию АлД уро-

вень общего билирубина составлял в среднем

761,6±213,6 мкмоль/л, активность трансаминаз пре-

вышала нормальные значения в 6–8, а уровень фер-

ментов холестаза – в 20 раз. У всех пациентов от-

мечалась энцефалопатия со средним значением

2,25±0,4 балла по шкале West Haven Criteria, к на-

чалу проведения АлД 5 больных находились в коме

(4 балла). Средний уровень мочевины был равен

12,36±9,2 ммоль/л при содержании сывороточного

креатинина 96,96±13,67 мкмоль/л. Применение АлД

приводило к достоверному снижению уровня обще-

го билирубина на 24,7±15,2% (от 7 до 47% за сессию),

неконъюгированной фракции – на 13,6±10,5, конъ-

югированной – на 26,8±17,3. Уровень сывороточных

трансаминаз имел стабильную тенденцию к сниже-

нию в среднем на 28% от сессии к сессии. У пациен-

тов с хронической дисфункцией при посттрансплан-

тационном холангиогепатите содержание щелоч-

ной фосфатазы до процедуры составляло в среднем

4150±2155 ЕД/л, после ее выполнения – 3003±1694

(р=0,02); уровень гамма-гутамилтранспептидазы –

793,2±396 и 592,9±313 ЕД/л соответственно (р=0,02).

Наблюдалась тенденция к стабилизации показателей

в течение 5–7 сут с последующим умеренным их ро-

стом. Отмечено достоверное уменьшение содержания

С-реактивного белка с 71,62±26,2 до 61,5±27,6 мг/л

МАТЕРИАЛЫII Конференции Межрегиональной общественной организации

«Общество трансплантологов»( т е з и с ы д о к л а д о в )

М.Ш. Хубутия, И.В. Александрова, Э.И. Первакова, В.В. Артамонов, Е.Б. Рябов

НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского; кафедра трансплантации и искусственных органов МГМСУ

П р и л о ж е н и е

Альбуминовый диализ дисфункции печеночного трансплантата


73

(p=0,01). Концентрации калия, натрия и сыворо-

точного бикарбоната оставались в пределах нормы.

Уровни общего белка и сывороточного альбумина на

протяжении выполнения процедуры были стабиль-

ными. АлД не оказывал влияния на клеточный состав

крови, содержание гемоглобина и показатели свер-

тывающей системы. Улучшение неврологического

статуса имело место уже во время первой сессии, уро-

вень градации печеночной энцефалопатии снижал-

ся в среднем с 1,5±1,195 до 0,63±0,354 (p=0,001). У 4

пациентов с первично нефункционирующим транс-

плантатом, находящихся в коме, улучшения уровня

сознания не происходило.

РТП была выполнена 5 больным, выписаны из

стационара с восстановленной функцией транс-

плантата – 6. Летальные исходы зафиксированы в 7

(38,9%) случаях.

Заключение. Применение АлД у пациентов с дис-

функцией печеночного трансплантата приводит

к значительному клиническому улучшению, способ-

ствует регрессу печеночной энцефалопатии, умень-

шает проявления цитолитического и холестатическо-

го синдромов, дает возможность поддерживать боль-

ного в критический период регенерации функции

трансплантата или поиска донорского органа.

С.В. Готье, А.А. Аммосов, О.М. Цирульникова, Я.Г. Мойсюк, В.Н. Попцов, Х.М. Хизроев, С.В. Арзуманов,

Н.В. Гамгия, С.Г. Ухренков, В.В. Пчельников, Н.Ш. Муратова, В.А. Пец, М.Г. Минина*, И.В. Погребниченко,

С.В. Фокин, Д.Г. Ахаладзе, Е.А. Солохина, Д.С. Мнацаканян, Т.А. Джанбеков

ФГУ Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов

им. акад. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития РФ; *Московский координационный центр органного донорства

Трансплантация печени у детей

Наличие детского контингента с необратимы-

ми врожденными и приобретенными заболеваниями

печени диктует необходимость развития в педиатри-

ческой практике трансплантации печени (ТП) как

единственно возможного метода лечения данной ка-

тегории больных. Первому ребенку, оперированному

нами в 1997 г., в настоящее время исполнилось 16 лет.

Необходимость и целесообразность выполнения ТП

маленькому пациенту, независимо от возраста, обу-

словлена полной социальной реабилитацией ребенка

и последующим нормальным развитием полноцен-

ного члена общества.

Материалы и методы. К настоящему моменту

проведено 243 ТП у 235 детей. В связи с отсутстви-

ем в отечественной практике документов, регламен-

тирующих детское посмертное органное донорство,

рассчитывать на ТП от трупного донора могут толь-

ко взрослые и дети старшей возрастной группы, при-

ближающиеся к ним по антропометрическим пара-

метрам. Следовательно, реальную помощь нуждаю-

щимся детям можно оказать только путем развития

программы осуществления родственной ТП.

Выполнение ТП детям от родственных доноров

стало возможным благодаря предварительной иссле-

довательской работе и значительному практическо-

му опыту, накопленному в хирургической гепатоло-

гии. Применение оригинальной методики резекции

печени способствовало отсутствию у доноров ослож-

нений и возвращению их к обычному образу жизни

и труду в короткие сроки, не превышающие таковые

для общехирургических операций на органах брюш-

ной полости.

При выборе части печени, необходимой для

проведения трансплантации, исходили из предпо-

лагаемой массы трансплантата и массы тела реци-

пиента. У детей с малой массой тела (<15 кг) выбор

трансплантата осуществлялся в пользу левого лате-

рального сектора, что наблюдалось в 125 случаях.

Особенностью реципиентов раннего возраста являет-

ся тяжесть общего состояния, имеющаяся на фоне за-

держки развития, исходной гипотрофии, печеночной

недостаточности, частых кровотечений из варикозно

расширенных вен пищевода. Кроме того, сопутству-

ющие пороки развития и предшествующие операции

в анамнезе значительно осложняют подготовку к ТП

и само оперативное лечение. С 2008 г. наши возмож-

ности по ведению маленьких пациентов с выражен-

ными нарушениями метаболизма, развившимися на

фоне прогрессирования основного заболевания, рас-

ширились благодаря использованию экстракорпо-

ральных методов лечения (альбуминовый диализ, ге-

модиафильтрация) у детей с минимальной массой

тела. Применение методов экстракорпоральной де-

токсикации позволило снизить летальность в период

подготовки к операции с 10 до 2%.

Пациентам более старшей возрастной группы

с большой массой тела (> 15 кг) в 103 случаях выпол-

нена трансплантация правой доли печени. Транс-

плантацию целой трупной печени от взрослого доно-

ра удалось провести 4 подросткам.

При отсутствии потенциального родственного

донора единственным шансом на спасение ребен-

ка с массой тела <15 кг является пересадка левого ла-

терального сектора разделенной для 2 реципиентов


74

трупной печени (сплит-ТП). Критерии отбора труп-

ной печени, подходящей для выполнения трансплан-

тации 2 реципиентам, более ограничены. В настоя-

щее время в связи с постоянным нахождением в «ли-

сте ожидания» реципиентов ранней возрастной груп-

пы подавляющее большинство трансплантатов рас-

сматривается с точки зрения потенциальной возмож-

ности осуществления сплит-ТП. Однако в большин-

стве случаев проведение такой операции не представ-

ляется возможным из-за несоответствия трупного до-

норского органа предъявляемым требованиям (неу-

довлетворительные гемодинамические показатели,

значительная кардиотоническая поддержка, выра-

женные метаболические нарушения у донора в состо-

янии смерти мозга, жировая дистрофия предполагае-

мого трансплантата). Именно благодаря тщательной

и строгой регламентированности данной процедуры

в 5 случаях удалось выполнить сплит-ТП детям с до-

стижением положительного клинического эффекта.

Заключение. Протокол иммуносупрессивной те-

рапии базируется на сочетании ингибиторов каль-

циневрина со стероидами и/или микофеналатами

в зависимости от идентичности по системе АВО и со-

вместимости по системе HLA. Обеспечение всех не-

обходимых условий проведения ТП детям позволяет

в большинстве случаев получить предсказуемый по-

ложительный результат лечения. Выживание реци-

пиентов после операции составляет 95,7, трансплан-

татов – 93,9%. Выживание реципиентов в течение

года после выполнения им ТП составляет 92,9, транс-

плантатов – 91,7%.

М.Ш. Хубутия, О.И. Андрейцева, А.О. Чугунов, А.В. Чжао


Осложнения после ортотопической трансплантации печени

Программа трансплантации печени (ТП) была от-

крыта в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-

ского в 2000 г. Начиная с этого момента и до 2006 г.

ежегодное число выполненных оперативных вмеша-

тельств составляло от 4 до 6, впоследствии оно уве-

личилось: в 2006 г. – 14, 2007 г. – 29, 2008 г. – 28,

2009 г. – 39, а к апрелю 2010 г. было проведено уже 14

ортотопических ТП (ОТП).

Цель исследования – оценка возникающих по-

сле осуществления ОТП осложнений и изучение их

структуры.

Материалы и методы. В период с сентября 2000 г.

по февраль 2010 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского выполнено 146 ОТП (в том числе 6

ретрансплантаций, 3 комбинированные ТП и почки и

3 сплит-ТП) 140 пациентам. Показаниями к ОТП яв-

лялись: цирроз печени (ЦП) в исходе вирусного гепа-

тита С – у 52 (37,1%) пациентов (из них в 21 – 15% –

случае выявлен гепатоцеллюлярный рак – ГЦР), ЦП

в исходе вирусного гепатита В /B+D – у 20 (14,3%)

больных (из них у 3 – 2,1% – диагностирован ГЦР);

ЦП в исходе вирусного гепатит В+С+D – у 2 (1,4%);

первичный билиарный цирроз – у 17 (12,1%), первич-

ный склерозирующий холангит – у 5 (3,6%); крипто-

генный ЦП – у 9 (6,4%); ЦП в исходе болезни Виль-

сона – у 7 (5%); алкогольный ЦП – у 5 (3,6%); ГЦР

на фоне невирусного ЦП – у 6 (4,3%); аутоиммун-

ный ЦП – у 9 (6,4%); синдром Бадда–Киари и геман-

гиоэндотелиома печени – по 1 (0,7%) наблюдению.

В 6 (4,3%) случаях выполнена ре-ОТП. Использова-

ны следующие варианты билиарной реконструкции:

холедохо-еюноанастомоз – у 32 (21,9%), холедохо-

холедоханастомоз – у 114 (78,1%) пациентов.

Результаты. Послеоперационная летальность со-

ставила 15% (n=21), общая – 29,3%.

После выполнения ОТП возник ряд осложнений.

1. Острое клеточное отторжение трансплантата

развилось в 39 (26,7%) наблюдениях: у 31 пациента –

в раннем, у 8 – в позднем (в течение >2 мес после вы-

полнения ОТП) послеоперационном периоде. Ранее

отторжение у всех больных возникло на фоне мно-

гокомпонентной иммуносупрессии, позднее – в ре-

зультате монокомпонентной иммуносупрессии каль-

циневриновыми ингибиторами.

2. Хирургические осложнения отмечены у 48

(32,9%) пациентов, желудочно-кишечное кровоте-

чение из острых язв желудка – у 4 (2,9%) – во всех

случаях лечение было консервативным. Эвентра-

ция имела место у 3 (2,2%) больных, внутрибрюш-

ное кровотечение, потребовавшее выполнения по-

вторной операции, – у 4 (2,9%). Пневмоторакс на-

блюдался в 1 (0,7%) случае и был разрешен дрениро-

ванием плевральной полости. Перфорация острой

язвы сигмовидной кишки, перитонит, сепсис, ле-

тальный исход – также зарегистрированы в 1 (0,7%)

случае. Послеоперационный панкреонекроз развил-

ся у 1 (0,7%) пациентки, что вначале потребовало у

нее дренирования жидкостного забрюшинного ско-

пления, а в последующем – осуществления люмбо-

томии и секвестрэктомии. Острая спаечная кишеч-

ная непроходимость, возникшая в разные сроки по-

сле проведения ОТП и потребовавшая оперативного

лечения, имела место у 3 (2,1%) больных.

3. Сосудистые осложнения зафиксированы у 13

(8,9%) пациентов как в раннем, так и в позднем по-

слеоперационном периоде. В части случаев развития


75

раннего тромбоза воротной вены или печеночной ар-

терии потребовалось осуществление повторного опе-

ративного вмешательства.

Билиарные осложнения в различные послеопе-

рационные сроки развились у 25 (17%) больных. Так-

тика лечения в каждом случае зависела от характе-

ра осложнения и времени, прошедшего после ОТП.

Двум больным, у которых развился вторичный били-

арный цирроз печеночного трансплантата на фоне

множественных неанастомотических билиарных

стриктур, выполнена ре-ТП.

4. Инфекционные осложнения наблюдались у 57

(39%) пациентов. Нагноение раны имело место в 4

(2,9%), пневмония – в 13 (9,2%), грибковые ослож-

нения (инвазивный кандидоз) – в 3 (2,2%), инфек-

ция вирусами герпесной группы – в 37 (29,4 %) случа-

ях, что потребовало проведения противовирусной те-

рапии препаратами цимевен (внутривенно) или валь-

цит (перорально). Во всех случаях признаки герпети-

ческой инфекции были купированы.

5. Прочие осложнения зарегистрированы у 42

(28,8%) больных. Острая почечная недостаточность,

потребовавшая проведения от 1 до 48 сеансов за-

местительной почечной терапии, диагностирована

у 25 (18,4%) пациентов, острое нарушение мозгового

кровообращения – у 4 (2,9%), острый канальцевый

некроз, приведший к формированию хронической

почечной недостаточности, – у 1 (0,7%), рецидив

(генерализация) ГЦР – у 7 (23,3%). Только один из 7

больных с рецидивом/генерализацией ГЦР, возник-

шим перед выполнением ОТП, соответствовал Ми-

ланским критериям.

Актуариальная выживаемость после ОТП соста-

вила: 1 год – 77,1, 3 года – 68,9, 5 лет – 57,8%.

Заключение. Раннее острое отторжение транс-

плантированной печени отмечено в 23,6% случаев,

позднее – в 7,1%. Хирургические осложнения разви-

лись у 32,9% пациентов, инфекционные – у 39, со-

судистые – у 8,9. Билиарные осложнения имели ме-

сто у 17 % реципиентов. В 2 наблюдениях методом

лечения стала ре-ТП. Актуариальная выживаемость

после ОТП составила: 1 год – 77,1, 3 года – 68,9,

5 лет – 57,8%.

Т.М. Ашуба, Н.А. Коротеева, А.А. Котухов, Ю.Р. Камалов, А.Е. Рощина, В.Г. Голобородько,

А.А. Богданов-Березовский, Д.С. Бурмистров, М.А. Абрамова, А.В. Семенков

ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Сосудистые осложнения после трансплантации печени

Материалы и методы. В период с 25.09.2008 г.

по 30.03.2010 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровско-

го РАМН были прооперированы 36 пациентов, ко-

торым выполнили 37 ортотопических транспланта-

ций печени (ОТП): 1 – ОТП от донора с зафиксиро-

ванной смертью головного мозга, 35 – транспланта-

цию фрагментов печени от живых родственных доно-

ров и 1 – ретрансплантацию левого латерального би-

сегмента печени (сплит-трансплантация). Структура

35 трансплантаций фрагментов печени от живых род-

ственных доноров была следующей: левая доля пече-

ни – 1, левые латеральные бисегменты печени – 16,

правая доля печени – 18.

При анализе осложнений, развившихся у реципи-

ентов после проведения им трансплантации фрагмен-

тов печени, выявлено следующее: тромбозы печеноч-

ной артерии трансплантата возникли в 2 случаях, ран-

ний тромбоз воротной вены (ТВВ) – в 3, поздний – в 1,

изменения допплеровских характеристик – в 11.

Пациентам с артериальными тромбозами, об-

наруженными при выполнении ультразвукового

и компьютерно-томографического исследований,

была выполнена экстренная операция, направленная

на восстановление кровотока по печеночной арте-

рии, – тромбэктомия с последующей реконструкцией

артериального кровотока. В обоих случаях в ранние

сроки после операции получены удовлетворительные

допплеровские характеристики кровотока по пече-

ночной артерии с нормальной функцией трансплан-

тата.

В указанной серии наблюдений у 4 (11,1%) боль-

ных с синдромом Бадда – Киари имели место предше-

ствующие изменения свертывающей системы крови

в виде антифосфолипидного синдрома, что потребо-

вало проведения специального курса лечения с при-

менением методов гравитационной хирургии крови.

Однако в послеоперационном периоде у 2 (50%)

пациентов этой группы отмечено развитие раннего,

а у 1 (25%) – позднего ТВВ. Ранний ТВВ без предше-

ствующих изменений системы коагуляции имел ме-

сто у 1 больного.

В 1 случае раннего ТВВ удалось провести ретран-

сплантацию левого латерального сектора печени от

донора с зафиксированной смертью головного мозга

(сплит-трансплантация).

В группе пациентов с различными изменениями

допплеровских характеристик кровотока печеночно-

го трансплантата потребовалось проведение дезагре-

гационной и антикоагулянтной медикаментозной те-

рапии, имевшее положительный эффект.


76

Заключение. С сентября 2008 г. в отделении пе-

ресадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

РАМН стартовала научно-практическая программа,

направленная на изучение коагулогического звена го-

меостаза у пациентов с диффузными терминальными

поражениями печени, сопровождающимися тромбо-

фильными состояниями. Анализ первых результатов

показал исключительную важность осуществления

до- и периоперационной коррекции свертывающей

системы крови у этой категории больных. При этом

сформулирован соответствующий протокол пост-

трансплантационного ведения пациентов, направ-

ленного на профилактику, раннюю диагностику и ле-

чение сосудистых осложнений.

О.В. Галибин, Д.Н. Суслов

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Возможности развития трансплантации органов, тканей и клеток в России

Создание в стране единой системы оказания вы-

сокотехнологичной медицинской помощи, опреде-

ленное правительством как одна из основных задач

развития здравоохранения, невозможно без широко-

го внедрения в клиническую практику транспланта-

ции органов, тканей, клеток. При этом использова-

ние органов, тканей и их элементов часто не обеспе-

чивается существующим законодательством. Орган-

ная трансплантация в России регламентируется дей-

ствующим в настоящее время Законом «О трансплан-

тации органов и (или) тканей человека» (№ 4180-1

в редакции от 29.11.2007 г.) и соответствующими под-

законными актами.

На наш взгляд, закон учитывает интересы реци-

пиентов, т.е. миллионов больных с терминальной ста-

дией почечной, печеночной, сердечной, легочной не-

достаточности, спасти которых без пересадки донор-

ских органов невозможно, и обеспечивает соблюде-

ние гражданских прав живых и посмертных доноров,

у которых производится изъятие органов для транс-

плантации, и их родственников.

Все возникающие вокруг закона домыслы и спе-

куляции, многочисленные негативные публикации

в средствах массовой информации вызваны недоста-

точной юридической и медицинской образованно-

стью населения, отсутствием доверия к конкретным

врачам и здравоохранению в целом, нарушениями за-

кона со стороны тех, кто должен его неукоснитель-

но соблюдать. В статье 9 четко определено: «Заклю-

чение о смерти дается на основе констатации необра-

тимой гибели всего головного мозга (смерть мозга),

установленной в соответствии с процедурой, утверж-

денной федеральным органом исполнительной вла-

сти, осуществляющим функции по выработке госу-

дарственной политики и нормативно-правовому ре-

гулированию в сфере здравоохранения и социаль-

ного развития». Таким образом, изъятие органов для

трансплантации возможно только после констата-

ции смерти мозга. В настоящее время в России боль-

шинство изъятий органов производится только после

констатации необратимой остановки кровообраще-

ния и наступления биологической смерти, что тормо-

зит развитие трансплантологии. Диагноз смерти моз-

га рутинно, т.е. без отношения к донорству органов

в России в настоящее время, не используется. Веро-

ятно, когда процедура диагностики данного состоя-

ния станет привычной, негативное отношение к до-

норству, существующее в лечебных учреждениях и

обществе, в значительной степени уменьшится.

Вопросы тканевой и клеточной трансплантации

в этом законе лишь декларируются. В стране нако-

плен большой опыт лечения ряда заболеваний по-

средством проведения клеточной ауто-, ксено- и ал-

лотрансплантации. Результаты этой работы тщатель-

но анализировались и были признаны эффективны-

ми в комплексном лечении эндокринопатий и других

заболеваний. До сих пор на международных конфе-

ренциях по данному вопросу ссылаются на советский

опыт. В последнее время проводятся только докли-

нические исследования возможности использования

стволовых мезенхимных клеток для коррекции ряда

заболеваний, создания так называемого биологиче-

ского моста, дающего пациенту возможность ожида-

ния органной трансплантации. Опыт клинического

применения трансплантации клеток ограничен лече-

нием онкогематологических заболеваний и единич-

ным использованием трансплантации клеток в кар-

диохирургии и неврологии.

Для преодоления негативного отношения к транс-

плантации и ее дальнейшего развития нам представ-

ляется целесообразным следующее: строгое соблюде-

ние Закона «О трансплантации органов (или) тканей

человека» всеми лицами, участвующими в данном

процессе; внедрение в клиническую практику без от-

ношения к изъятию донорских органов диагностики

смерти мозга человека; пропаганда необходимости

трансплантации и, в первую очередь, органного до-

норства в средствах массовой информации, т.е. соци-


77

альная реклама; продолжение проведения в крупных

медицинских центрах доклинических и клинических

исследований, направленных на применение клеточ-

ных технологий в клинической практике; внесение

в Закон «О трансплантации органов и (или) тканей

человека» дополнений, регламентирующих вопросы

тканевой и клеточной алло- и ксенотрансплантации,

или принятие подзаконных нормативных докумен-

тов, регламентирующих вопросы тканевой и клеточ-

ной трансплантации.

Д.А. Гранов, Ф.К. Жеребцов, Д.Н. Майстренко, И.О. Руткин,

В.В. Боровик, С.В. Шаповал, И.И. Тилеубергенов, А.С. Иванов


Нестандартные варианты реваскуляризации при трансплантации печени

По данным литературы, на сосудистом этапе вы-

полнения трупной ортотопической трансплантации

печени (ОТП) довольно часто (около 19% случаев)

встречаются различные особенности. На их фоне не-

редко возникают фатальные осложнения. При анализе

результатов проведения большого числа ОТП (>4000)

различные коллективы авторов отмечали в 2,5–5%

случаев возникновение артериальных, а в 1–2% –

портальных тромбозов, потребовавших осуществле-

ния повторных реконструкций.

Цель исследования – обобщение опыта нестан-

дартных вариантов выполнения реваскуляризации

при ОТП.

Материалы и методы. Работа основана на опыте

75 ОТП, выполненных на базе ФГУ РНЦ РХТ в пери-

од с июня 1998 г. по март 2010 г. Нестандартных ситу-

аций с воротной веной на нашем опыте было 3 (4%):

в 2 (2,7%) случаях наблюдали кавернозные трансфор-

мации, в связи с чем была выполнена эверзионная

тромбэктомия с дальнейшим стандартным течением

операции, в 1 (1,3%) – аневризма воротной вены, по-

требовавшая осуществления мобилизации аневризма-

тического мешка до устья шейки аневризмы, резек-

ции измененных тканей и формирования анастомоза

по типу «конец в конец».

Нестандартные артериальные реконструкции

имели место у 13 (17,3%) пациентов. Транспозиция

правой ветви печеночной артерии в собственную пе-

ченочную артерию донора с последующим формиро-

ванием анастомоза по типу «конец в конец» с артери-

ей реципиента отмечена в 5 (6,7%) случаях. Деком-

прессия чревного ствола при его стенозе экстрава-

зального генеза после завершения артериального ана-

стомоза осуществлена у 2 (2,7%) больных. Реваскуля-

ризация органа путем формирования анастомоза пе-

ченочной артерии с аортой выше поджелудочной же-

лезы по типу «конец в бок» с использованием графта

выполнена в 2 (2,7%) случаях, протезирование граф-

том собственной печеночной артерии – в 1 (1,3%).

Возникновение синдрома обкрадывания за счет селе-

зеночной артерии зафиксировано у 5 (6,7%) пациен-

тов, в 2 (2,7%) случаях проведена эндоваскулярная эм-

болизация селезеночной артерии в ближайшем после-

операционном периоде, в 3 (4%) – выполнено интрао-

перационное лигирование ствола селезеночной арте-

рии (осложнений не было).

Контроль гемодинамической эффективности

конструкций осуществлялся с помощью метода фло-

уметрии на интраоперационном и в раннем послео-

перационном этапах. Эффективным считали приток

крови по воротной вене >1 л/мин, по печеночной ар-

терии – >130 мл/мин. Неадекватность кровотока вы-

нуждала проводить коррекцию сосудистых конструк-

ций. При подозрении на наличие тромбоза печеноч-

ных артерий или воротной вены в раннем послеопера-

ционном периоде выполняли ангиографию.

Результаты. Случаев развития артериальных тром-

бозов и стенозов артериальных конструкций в ходе

нашей работы не зарегистрировано. Портальный

тромбоз, возникший на фоне кавернозной трансфор-

мации воротной вены после неполноценной эверзи-

онной тромбэктомии и при синдроме Бадда – Киари,

имел место у 2 (2,7%) пациентов. В обоих случаях про-

ведена повторная операция: тромбэктомия через ветвь

верхнебрыжеечной вены петлей Вольмера. Развития

повторного тромбоза не отмечено.

Выводы1. Возникновение нестандартных ситуаций при

осуществлении реваскуляризации вовремя выполнен-

ной ОТП зарегистрировано нами в 16 (21,3%) случаях.

2. Проведение интраоперационной флоуметрии

и послеоперационного мониторинга ультразвукового

дуплексного сканирования внутриорганного кровоо-

бращения в трансплантате позволяет свести к мини-

муму развитие фатальных ангиохирургических ослож-

нений при ОТП.

3. Среди нестандартных ситуаций отмечено при-

сутствие таких редких сосудистых патологий, как

экстравазальная компрессия чревного ствола (n=2;

2,7%) и синдром обкрадывания за счет возникнове-

ния избыточного кровотока по селезеночной арте-

рии (n=5; 6,7%).


78

М.Ш. Хубутия, В.А. Гуляев, В.А. Лобов, А.В. Чжао

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; кафедра трансплантации и искусственных органов МГМСУ

Опыт использования доноров с расширенными критериями при трансплантации печени

в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Доля пациентов, нуждающихся в транспланта-

ции печени (ТП), ежегодно возрастает. При этом

число трупных донорских органов с оптимальными

для трансплантации показателями остается пример-

но одинаковым, что создает дефицит таких органов.

В связи со сложившейся ситуацией во многих транс-

плантационных центрах расширяется практика осу-

ществления родственной ТП, однако для выполне-

ния этого вмешательства требуется здоровый род-

ственник реципиента, который согласен пожертво-

вать долей печени и должен перенести технически

сложное оперативное вмешательство, сопровожда-

ющееся определенным риском развития послеопе-

рационных осложнений. В связи с этим становит-

ся ясно, что только лишь родственное донорство не

в состоянии разрешить проблему дефицита донор-

ских органов. На сегодняшний день актуальной яв-

ляется стратегия использования трупных донорских

органов от доноров с расширенными критериями.

В предыдущие годы основными критериями,

определяющими возможность изъятия трупной пе-

чени и выполнения ее трансплантации реципиенту,

считались:

• возраст донора <60 лет;

• степень жировой дистрофии печени 50%;

• использование низких доз вазопрессоров

(допмин <14, добутамин <15 мкг/кг/мин), отсутствие

комбинаций вазопрессоров (с мезатоном, норадрена-

лином);

• гемодинамическая стабильность (систоличе-

ское артериальное давление –АД 100 мм рт. ст.), от-

сутствие длительных (>60 мин) эпизодов гипотонии;

• уровень натрия <155 ммоль/л;

• нормальный уровень билирубина и содержа-

ние цитолитических ферментов, не превышающее

3–4 нормы;

• время пребывания на искусственной венти-

ляции легких (ИВЛ) < 5 сут.

При регистрации превышения указанных пре-

делов по 2–3 приведенным выше критериям донор

считался маргинальным, а орган – непригодным для

трансплантации, в результате чего доля случаев отка-

за от трансплантации трупной печени от донора с ди-

агностированной смертью мозга достигала 80–85%,

что непозволительно много в условиях сложившего-

ся дефицита донорских органов.

Трансплантаты, которые ранее считались марги-

нальными, начали использовать у пациентов с фуль-

минантной печеночной недостаточностью (время

ожидания трупного органа которых ограничено не-

сколькими днями), что не привело к заметному по-

вышению послеоперационной летальности у реци-

пиентов.

Это повлекло за собой увеличение числа сторон-

ников использования донорских органов от доноров

с расширенными критериями в различных транплан-

тационных центрах мира.

Критерии, определяющие стандартные показа-

тели, постоянно расширяются и варьируют в разных

трансплантационных центрах мира. В связи с этим

печень, которая 15 лет назад была бы названа субоп-

тимальной или маргинальной, сегодня может быть

классифицирована как стандартная. ТП от донора

с расширенными критериями представляет значи-

тельный дополнительный ресурс получения трупных

органов.

Термин «донор с расширенными критериями» –

это не только результат эволюционирования терми-

на «маргинальный донор», но и следствие необходи-

мости пересмотреть взгляды на некоторые показате-

ли, которые ранее рассматривались как предвестни-

ки послеоперационной дисфункции трансплантата.

В настоящее время расширенные критерии,

определяющие возможность изъятия трупной печени

и осуществления ее трансплантации, выглядят следу-

ющим образом:

• доноры пожилого возраста (>60 лет);

• макровезикулярный и микровезикулярный

стеатоз;

• гемодинамически нестабильные доноры

с длительными эпизодами гипотонии (систолическое

АД <60 мм рт. ст. в течение >60 мин);

• индекс массы тела >27;

• время пребывания на ИВЛ >5 сут;

• HBcAb- и HCVAb-положительный статус и не-

которые другие инфекции;

• высокие дозы вазопрессоров (допмин >14, до-

бутамин >15 мкг/кг/мин), сочетание 2 вазопрессоров

для поддержания уровня АД;

• содержание натрия >156 ммоль/л;

• повышенные уровни билирубина и цитолити-

ческих ферментов (>4 норм);

• доноры с небьющимся сердцем;

• иногруппные донор и реципиент;

• анамнестические данные о наличии у доно-

ра гипертонической болезни, сахарного диабета, а так-


79

же о перенесенных им ранее злокачественных ново-

образованиях;

• продолжительность холодовой ишемии >12 ч;

• разнополые пары донор – реципиент.

В ряде трансплантологических центров мира уже

сейчас использование печени от доноров с расши-

ренными критериями составляет 50%. Достиже-

ния в области иммунологии, применение более со-

вершенных консервирующих растворов и различные

технические инновации, несомненно, вносят вклад в

развитие этого направления.

Материалы и методы. В период с 2000 по 2010 г.

в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-

го выполнено 150 ортотопических ТП (ОТП). Сре-

ди 150 доноров отмечено 53 (35,33%) женщины и

97 (64,66%) мужчин. В возрасте <45 лет (от 18 до 44)

были 93 (62%) донора, 45–55 лет – 42 (28%) и >55 лет

(от 56 до 70) – 15 (10%).

Причиной смерти доноров в 60 (40%) случаях яв-

лялась черепно-мозговая травма, в 7 (4,66%) – опу-

холь мозга, в 3 (2%) – вторичное повреждение голов-

ного мозга, в 80 (53,33%) – субарахноидальные ге-

моррагические кровоизлияния.

Уровень натрия в плазме крови у 119 (79,33%) до-

норов составил >155 (156–190) и у 31 (20,66%) – 155

(132–155) ммоль/л. Превышение уровней аланин-

и аспартат-аминотрансфераз >4 норм отмечено толь-

ко у 34 (22,66%) доноров, повышенное (до 1,5 норм)

содержание билирубина – у 10 (6,66%).

Масса тела у 7 (4,66%) доноров превышала 100 кг,

у 20 (13,33%) – составляла от 75 до 90, а у 123 (82%) –

< 75 (42–74) кг.

Нестабильная гемодинамика наблюдалась только

у 34 (22,66%) доноров. Доза использованных симпа-

томиметических аминов в 39 (26%) случаях состави-

ла >14 мкг/кг/мин, в 45 (30%) – применяли комбина-

цию 2 вазопрессоров (допмин, мезатон). В остальных

105 (70%) наблюдениях использовался только доп-

мин в дозировке 14 мкг/кг/мин.

Следует отметить, что дозы применяемых сим-

патомиметических аминов в начале ведения донора

(непосредственно после установки диагноза смерти

мозга) значительно превышали допустимые, а после

осуществления коррекции гиповолемии в большин-

стве случаев их удавалось снизить до рекомендуемых.

В отделении интенсивной терапии в тече-

ние >5 (6–10) сут находился 21 (14%) донор,

<5 сут – 129 (86%).

При проведении ретроспективных гистологи-

ческх исследований биоптатов печени (полученных

до консервации органов) в 53 (35,33%) наблюдениях

выявлены признаки жирового гепатоза: в 22 (14,66%)

случаях отмечен мелкокапельный, в 15 (10%) – круп-

нокапельный и в 16 (10,6%) – смешанный стеатоз.

У 24 (16%) доноров обнаружены ишемические некро-

зы гепатоцитов, у 16 (10,66%) – фиброз печени раз-

ной степени выраженности.

В остальных 110 (73,33%) случаях зафиксированы

лишь умеренные постишемические изменения.

Следует отметить, что из всех доноров только 52

(34,66%) составили стандартную группу, а оставшие-

ся 98 (65,33%) – группу доноров, часть показателей у

которых выходили за рамки принятого стандарта (до-

норы с расширенными критериями).

В период с 2000 по 2010 г. в НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского проведено 150 ОТП. Число

реципиентов, получивших донорскую печень, соста-

вило 144. Среди них был 51 (34%) мужчина и 99 (66%)

женщин. У 6 (4%) реципиентов выполнена ре-ТП.

Возраст реципиентов колебался от 16 до 68 лет. Из

них 51 (34%) был в возрасте от 16 до 39, 72 (48%) – от

40 до 55, 27 (18%) – от 56 до 68 лет.

Для оценки степени тяжести состояния реципи-

ентов применялась шкала MELD:

MELD = 0,957 х log (креатинин, мг/дл) +

0,378 х log (билирубин, мг/дл) + 1,120 х log (INR) +

0,643.

Данная формула дополнена и используется

с 2001 г.

Нами ретроспективно рассмотрены 3 категории

состояния реципиента в зависимости от уровня по

шкале MELD:

– низкий (<12 баллов, n=30) – 20% пациентов;

– средний (12–24 балла, n=85) – 56,66%;

– высокий (>25 баллов, n =35) – 23,33%.

Время холодовой ишемии печеночного транс-

плантата составило 10 ч в 124 (82,66%), >10 ч – в 26

(17,33%) случаях.

Летальность в течение 3 мес послеоперационно-

го периода – 17,3% (n=26). При этом в 7 (4,66%) на-

блюдениях ОТП выполнена от стандартного донора,

а в 19 (12,66%) – от донора с расширенными крите-

риями.

По результатам регрессивного анализа, проде-

монстрирована высокая степень корелляции после-

операционной летальности реципиентов с сочетани-

ем у них 2 факторов: степени жирового гепатоза до-

норской печени и высокого уровня по шкале MELD.

Заключение. Качество донорского органа непо-

средственно влияет на исход ТП. ТП от донора с рас-

ширенными критериями реципиенту с уровнем по

шкале MELD > 25 баллов приводит к неблагоприят-

ному результату.

Высокий уровень натрия в плазме крови, возраст

донора, высокие дозы вазопрессоров не являются аб-

солютным противопоказанием для трансплантации

донорской печени.

Расширение критериев использования донор-

ской печени возможно за счет коррекции уровня на-

трия в плазме крови, дозы применяемых вазопрессо-

ров во время проведения интенсивной терапии у до-

нора со смертью мозга при условии адекватного под-

бора реципиента.


80

М.Ш. Хубутия, Л.В. Донова, А.В. Чжао


Сосудистые осложнения при трансплантации печени

Несмотря на прогрессивное накопление опыта хи-

рургического лечения больных с терминальными за-

болеваниями печени, сосудистые осложнения (СО)

ортотопической трансплантации печени (ОТП) по-

прежнему являются одной из наиболее серьезных про-

блем как раннего, так и позднего послеоперационно-

го периода. Согласно мировой статистике, артериаль-

ные тромбозы и стенозы могут наблюдаться у 3–25

и 1,6–13% пациентов соответственно, тромбоз ворот-

ной вены (ТВВ) – у 1,8%, кавальной системы – у 0,9%

реципиентов

Цель исследования – определение роли динамиче-

ского ультразвукового исследования (УЗИ) в своевре-

менном выявлении СО.

Материалы и методы. Проанализированы ре-

зультаты 151 ОТП, выполненной в период с 2001

по 2009 г., у 146 реципиентов. Оценка состояния сосу-

дистого русла у всех больных осуществлялась с исполь-

зованием спектрального и цветового допплеровско-

го картирования. Для уточнения данных эхографиче-

ского исследования применение рентгеноконтрастной

ангиографии потребовалось у 2 больных, магнитно-

резонансная томография в сосудистом режиме была

проведена в 3 случаях. В раннем послеоперационном

периоде УЗИ выполняли в режиме ежедневного мони-

торинга, в позднем – с учетом клинической картины

и данных лабораторных методов исследования.

В 106 наблюдениях первичное УЗИ выполнено ин-

траоперационно (ИО) сразу после наложения артери-

ального анастомоза. При этом у 2 реципиентов заре-

гистрированы изменения, потребовавшие проведе-

ния неотложной хирургической коррекции сосудистых

анастомозов. В 1 случае имел место гемодинамически

значимый изгиб (кинкинг) печеночной артерии (ПА),

в другом – ТВВ. Своевременно выполненные рекон-

струкция артериального анастомоза и тромбэктомия из

воротной вены (ВВ) позволили избежать у этих боль-

ных проявлений недостаточности перфузии печеноч-

ного трансплантата (ПТ) в послеоперационном пери-

оде.

При анализе полученных результатов выявлено,

что наиболее достоверными ультразвуковыми крите-

риями гемодинамически значимых нарушений арте-

риальной перфузии ПТ являлись признаки обеднения

артериального рисунка печени, снижение значений

резистивного индекса – РИ (<0,5) или отсутствие доп-

плеровского сигнала при исследовании бассейна ПА,

формирование крупноочаговых некрозов в структуре

паренхимы ПТ.

Наличие артериальных осложнений (АО), по дан-

ным УЗИ, диагностировано у 7 реципиентов. Ранние

АО наблюдались у 5 больных. В 1 случае имел место

критический стеноз ПА, в 3 – тромбоз ПА. У 1 паци-

ентки причиной развития необратимой ишемии ПТ

явилось возникновение синдрома артериального селе-

зеночного обкрадывания. Избежать развития леталь-

ного исхода удалось в 2 случаях вследствие своевре-

менной диагностики тромбоза ПА (на 2-е сутки после

ОТП) и успешного хирургического лечения. Однако

в последующем у 1 больной развились тяжелые пости-

шемические билиарные осложнения, потребовавшие

осуществления дополнительных лечебных мероприя-

тий. У другой пациентки в послеоперационном пери-

оде при УЗИ обнаружено формирование крупноочаго-

вых некрозов в структуре ПТ, что клинически проявля-

лось его тяжелой дисфункцией.

Поздние тромбозы ПА при УЗИ мы наблюдали у 2

пациентов, перенесших тяжелый криз острого клеточ-

ного отторжения. В 1 случае была выполнена успешная

реконструктивная операция, в другом – лечение осу-

ществлялось консервативно. При динамическом УЗИ,

выполненном через 13 мес у этого пациента, выявлено

восстановление низкорезистентного коллатерального

кровотока в бассейне ПА.

Эхографические критерии острого окклюзионного

ТВВ характеризовались совокупностью прямых и кос-

венных признаков: отсутствием допплеровского сиг-

нала в бассейне ВВ, усилением артериального рисун-

ка печени, достоверным уменьшением значений РИ на

уровне ПА или ее ветвей.

По данным эхографического наблюдения, это

осложнение в послеоперационном периоде диагно-

стировано у 4 больных. У 3 реципиентов ТВВ обнару-

жен в ранние сроки после проведения ОТП. В 1 случае

развитие ТВВ зафиксировано через 10 ч после ИО- ис-

следования, не выявившего нарушений проходимо-

сти системы ВВ, в связи с чем больной была выполне-

на экстренная тромбэктомия из ВВ. Несмотря на крат-

ковременность нарушения портального притока, в по-

слеоперационном периоде у этой пациентки зареги-

стрированы эхографические признаки формирования

очагов некроза в печеночной паренхиме, отмечалось

развитие дисфункции ПТ и полиорганной недостаточ-

ности, что потребовало проведения длительной ком-

плексной терапии.

В 2 случаях наличие ТВВ диагностировано через

сутки после выполнения ОТП, однако в связи с отсут-

ствием данных ИО-исследования точно определить

продолжительность нарушения портального кровото-

ка не представлялось возможным. Лечение этих паци-

ентов (в одном случае консервативное, в другом – хи-

рургическое) оказалось неэффективным.


81

Неокклюзионный ТВВ развился у 2 реципиентов.

В ходе динамического наблюдения после проведенно-

го лечения в обоих случаях зарегистрирована положи-

тельная динамика.

Поздний острый ТВВ (развившийся через 24 мес

после ОТП) диагностирован у 1 больного, который об-

ратился с жалобами на повышение температуры тела,

боли в области верхних отделов брюшной полости, на-

личие тошноты и вздутия живота. Пациенту назначено

проведение консервативного лечения, на фоне которо-

го через 3 нед зарегистрирована реканализация просве-

та ВВ.

Трудности дифференциальной диагностики вида

СО возникли в 1 случае при тромбозе внутрипеченоч-

ных вен, что было выявлено при патологоанатомиче-

ском исследовании. У данного пациента на фоне кли-

нического ухудшения состояния при УЗИ определя-

лось обеднение сосудистого русла ПТ в сочетании с ре-

троградным кровотоком на ветвях ВВ. На уровне ство-

ла ВВ допплеровский сигнал четко не регистрировал-

ся, в связи с чем было высказано ошибочное предполо-

жение о тромбозе ствола ВВ. Это указывает на наличие

сложных и сочетанных гемодинамических расстройств

ПТ при развитии СО.

Заключение. Развитие АО диагностировано у 4,7,

ТВВ – у 2,7, тромбоз кавальной системы – у 0,7% ре-

ципиентов. Наиболее тяжелые последствия наблюда-

лись у пациентов с ранними СО. У 3 (2%) больных вы-

явление окклюзионных изменений сосудистого рус-

ла ПТ в первые часы с момента их возникновения по-

зволило своевременно провести хирургическую кор-

рекцию и избежать летального исхода. Осуществление

ИО-УЗИ позволило предотвратить развитие осложне-

ний послеоперационного периода в 1,3% случаев.

Е.Н. Дорофеева, С.В. Журавель, А.В. Чжао

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; кафедра трансплантации и искусственных органов МГСМУ

Острая почечная недостаточностьпосле трансплантации печени

Трансплантация печени (ТП) служит оптимальным

выбором в лечении пациентов с заболеваниями пече-

ни в терминальной стадии. По данным разных авто-

ров, частота развития острой почечной недостаточно-

сти (ОПН) после ТП может достигать 50%, что повы-

шает летальность, связанную с развитием ОПН, от 15

до 50%. У этих пациентов часто наблюдается исходное

снижение функции почек (гепаторенальный синдром –

ГРС). В интраоперационном и раннем послеопераци-

онном периодах также существуют факторы, определя-

ющие возможность развития ОПН после ТП. Обнару-

жение этих факторов и выработка алгоритмов лечения

могут повлиять на исход оперативного лечения.

Цель исследования – выявление предикторов раз-

вития ОПН после ТП и исследование факторов, опре-

деляющих прогноз ОПН в послеоперационном перио-

де.

Материалы и методы. Проанализированы данные

131 ОТП, выполненной в НИИ скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского в период с 2000 по 2009 г. Все

больные были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 54

пациента с развившейся в послеоперационном периоде

ОПН, которым была проведена заместительная почеч-

ная терапия (ЗПТ), во 2-ю – 77 человек, которым ЗПТ

не проводились. Сравнивали исходный статус пациен-

тов в 2 группах: пол, возраст, тяжесть состояния по шка-

ле Чайлда – Пью, дооперационный уровень азотов кро-

ви, скорость клубочковой фильтрации, данные ультра-

звуковой допплерографии (индекс резистентности по-

чечных артерий), наличие ГРС, сопутствующих заболе-

ваний (диабет). Изучали интраоперационные факторы:

продолжительность операции, время холодовой ише-

мии трансплантата, гемодинамику.

Результаты. Послеоперационная ОПН возникла в

41,2 % случаев. У 50% пациентов с развившейся ОПН

в анамнезе был ГРС. В группе с ОПН диабет зафик-

сирован у 18,5% больных, в группе без ОПН – у 6,6%

(р<0,05). У 50% пациентов с развившейся ОПН цир-

роз наблюдался в исходе вирусного гепатита С (HCV-

цирроз). В группе без ОПН HCV-цирроз зарегистриро-

ван у 35,5% больных.

Интраоперационные эпизоды гипотонии со сред-

ним артериальным давлением <50 мм рт. ст. опреде-

лялись у 64,8% пациентов 1-й группы и 17,1% – 2-й

(р<0,05). В нашем исследовании в 29,6% случаев раз-

витие ОПН можно было связать с плохой функцией

трансплантата. В случае если функция трансплантата

не улучшается, прогноз неблагоприятный. Все паци-

енты с нефункционирующим трансплантатом погибли.

Основным показанием к началу проведения ЗПТ

служило наличие гипергидратации (83,3% наблюде-

ний). Вторым по распространенности показанием яв-

лялось развитие гиперазотемии, обычно в сочетании

с гипергидратацией. Изолированная гиперазотемия

была показанием к диализу в 14,8% случаев. Возник-

новение нарушений кислотно-основного состояния

и электролитных расстройств также являлось показа-

нием к проведению ЗПТ в 11,1% случаев.

Из 54 пациентов с ОПН, развившейся после выпол-

нения ТП, выжили 39 (72,2 %).


82

Заключение. ГРС, сахарный диабет и цирроз

С-этиологии до операции являются факторами риска

развития ОПН в послеоперационном периоде. ОПН

имеет благоприятный прогноз при условии хорошо

функционирующего трансплантата и своевременном

начале проведения ЗПТ.

С.В. Журавель, В.В. Киселев, А.В. Чжао


Парентеральное и энтеральное питание при трансплантации печени

Известно, что своевременная и адекватная пи-

тательная поддержка положительно влияет на тече-

ние послеоперационного периода и исход заболе-

вания у пациентов после выполнения им оператив-

ных вмешательств на печени. У больных, имеющих

выраженные нарушения статуса питания, снижает-

ся гуморальный и клеточный иммунитет, уменьша-

ется регенераторная способность тканей, что приво-

дит к увеличению числа послеоперационных ослож-

нений и удлиняет сроки госпитализации.

Цель исследования – оценка использования ран-

него энтерального питания (ЭП) у пациентов после

проведения им трансплантации печени (ТП).

Материалы и методы. Исследованы данные 130

больных. Потребности в энергии рассчитывали мето-

дом непрямой калориметрии (монитор CS-3 Datex).

В 1-й группе (n=60) для компенсации энергозатрат

и потребностей в белке полное парентеральное пита-

ние вводили начиная с первых суток после выполне-

ния ТП, во 2-й (n=70) – ЭП или пероральное питание

назначали на вторые сутки после проведения опера-

ции. Контроль за биохимическими и иммунологиче-

скими показателями, а также за числом бактериаль-

ных осложнений осуществляли на 1, 3, 7 и 10-е сутки

после проведения ТП.

Результаты. Установлено, что энергозатраты у па-

циентов с тяжелой степенью недостаточности пита-

ния были достоверно выше предполагаемых базо-

вых энергетических затрат. При анализе получен-

ных данных отмечено, что значения REE (энерготра-

ты в покое) и BEE (основные энерготраты) были со-

поставимы у пациентов с нормальным статусом пи-

тания или имеющих нарушения легкой степени тя-

жести. При наличии нарушений средней и тяжелой

степени показатели REE превышали значения BEE

в среднем на 340–560 ккал. В 1-й группе с ранним и

во 2-й – с поздним ЭП отмечена положительная ди-

намика биохимических показателей в послеопераци-

онном периоде. При этом в 1-й группе к 7–10-м сут-

кам после выполнения ПТ зафиксировано достовер-

ное увеличение уровней общего белка, альбумина,

преальбумина, абсолютного числа лимфоцитов и хо-

линэстеразы по сравнению с теми же показателями

во 2-й группе. Осложнения, связанные с развитием

бактериальной инфекции в разные сроки послеопе-

рационного периода, в группе раннего ЭП имели ме-

сто у 17% больных, позднего ЭП – у 50% пациентов.

Заключение. Наш опыт показал возможность на-

значения раннего ЭП больным после проведения им

ТП. В раннем послеоперационном периоде питатель-

ная поддержка, включающая применение ЭП начи-

ная со вторых суток после осуществления ТП, позво-

ляет улучшить показатели питательного статуса и на

33% снизить число гнойно-септических осложнений

по сравнению с показателями пациентов, получаю-

щих позднее ЭП.


83

С.В. Журавель


С.В. Журавель, В.В. Киселев, А.В. Чжао


Основные принципы проведения интенсивной терапии при трансплантации печени

Искусственное питание у больных с циррозом, находящихся в «листе ожидания» трансплантации печени

В настоящее время трансплантация печени (ТП)

занимает уверенные позиции в качестве единствен-

ного радикального метода лечения пациентов с цир-

розом. По данным разных авторов, годовая выжива-

емость после ТП составляет 85–93%. При этом боль-

шинство осложнений и летальных исходов развива-

ются интраоперационно или в первую неделю после

выполнения оперативного вмешательства.

Цель исследования – совершенствование тактики

послеоперационного ведения пациентов при ТП.

Материалы и методы. В исследование включены

130 больных, которым в период с 2000 по 2009 г. была

выполнена трупная ТП в отделении трансплантации

печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-

ского.

Результаты. Среди включенных в исследование

пациентов первично нефункционирующий транс-

плантат (ПНТ) имел место в 5% случаев. Возник-

новение криза острого отторжения зарегистриро-

вано у 16% больных на 8–20-е сутки после выпол-

нения ТП. Реакция отторжения (средней и тяжелой

степени) проявлялась дисфункцией трансплантата

и подтверждалась при гистологическом исследова-

нии. Лечение криза отторжения заключалось в про-

ведении пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе

1000 мг/сут в течение 1–3 дней с морфологическим

контролем эффективности терапии.

Развитие послеоперационных кровотечений на-

Рациональная питательная поддержка пациентов с

циррозом печени (ЦП), находящихся в «листе ожида-

ния» трансплантации печени (ТП), является актуаль-

ной по причине того, что у больных, имеющих выра-

женные нарушения в питательном статусе, отмечаются

значительно худшие клинические результаты. Это осо-

бенно важно для пациентов с терминальными заболе-

ваниями печени и больных после осуществления ТП,

так как они обычно страдают от недостаточности пи-

тания и имеют высокий риск возникновения осложне-

ний и смертности в послеоперационном периоде.

блюдалось у 8% больных. В 3% случаев в ближайшем

послеоперационном периоде зарегистрировано кро-

вотечение по дренажам из брюшной полости со ско-

ростью 12 и 15 мл/мин. У 5% пациентов в ближайшем

послеоперационном периоде возникло кровотечение

из желудочно-кишечного тракта.

При изучении течения послеоперационного пе-

риода установлено, что острая почечная недостаточ-

ность у больных после ТП возникает в 36% случаев и

имеет благоприятный прогноз. Как правило, ее раз-

витие обусловлено наличием исходного гепаторе-

нального синдрома. Раннее использование экстра-

корпоральных методов детоксикации оказывает вы-

раженное лечебное действие и улучшает исход опе-

рации. Установлено, что применяемые при ПНТ экс-

тракорпоральные методы являются низкоэффектив-

ными и играют роль только поддерживающей тера-

пии до осуществления ре-ТП.

Необходимость в получении зондового питания

после выполнения ТП возникает в 16% случаев, по-

казаниями к его назначению служат продленная ис-

кусственная вентиляция легких, наличие гнойно-

септических осложнений, тяжелых нарушений пита-

тельного статуса.

Качество трансплантированной печени – наибо-

лее значимый фактор, определяющий течение по-

слеоперационного периода.

Материалы и методы. Проведено исследование

влияния питательной поддержки на статус питания у

78% пациентов из «листа ожидания» ТП. Были сфор-

мированы 3 группы. Первую группу составили 36

больных без специальной программы питательной

терапии, получавших питание, которое включало на-

туральные продукты (стол 5а по Певзнеру). Пациен-

там 2-й группы (n=40) наряду с диетическим питани-

ем назначали сбалансированные питательные смеси

(СПС). Больным 3-й группы (n=24) проводилась пи-

тательная поддержка энтеральными смесями, пред-


84

назначенными как для искусственного, так и для пе-

рорального зондового питания. Во всех группах изу-

чали показатели питательного статуса и энергозатра-

ты.

Нормальный статус питания определялся у 22%

пациентов, белково-энергетическая недостаточность

легкой степени тяжести отмечена также у 22%, сред-

ней – у 48,8% и тяжелой степени – у 7,3% больных.

Пациентам с нормальным статусом питания или на-

личием в нем легких нарушений назначалось дие-

тическое питание. Больные с нарушением питания

средней и тяжелой степени, помимо диетического,

получали также пероральное питание СПС.

Заключение. Нарушения питательного статуса

средней и тяжелой степени выявлены у 50% пациен-

тов, находящихся в «листе ожидания» ТП. Энергоза-

траты у них на 13,6% выше, чем у больных, имевших

нарушения легкой степени тяжести или нормаль-

ный питательный статус. Установлено, что благодаря

проведенной терапии у пациентов с тяжелым стату-

сом нарушения питания достигнута стабилизация со-

стояния, а у больных, имевших нарушения питания

средней степени тяжести, зафиксировано 10% улуч-

шение показателей белкового обмена, что позволило

им перейти в группу легкой недостаточности пита-

ния перед ТП. Использование гиперкалорийных пе-

роральных смесей способствует нормализации пита-

тельного статуса у пациентов, находящихся в «листе

ожидания» ТП.

Л.Н. Зимина, О.Ф. Вострикова, И.Е. Галанкина


Структурные основы острой почечной недостаточности, развившейся после трансплантации печени

Почечная недостаточность (ПН) нередко ослож-

няет течение послеоперационного периода у пациен-

тов, перенесших ортотопическую трансплантацию пе-

чени (ОТП). При этом острая ПН (ОПН) является со-

ставляющей гепаторенального синдрома. Этиологи-

ческие факторы, патогенетические механизмы одно-

временного или последовательного поражения почек

и печени в посттрансплантационном периоде, а так-

же масштабы их повреждения могут быть различными

и часто завершаются развитием печеночно-почечной

недостаточности (ППН) с летальным исходом. Развер-

нутая картина ПН всегда имеет структурное выраже-

ние. Характер поражения почек может существенно

влиять на течение патологического процесса.

Цель исследования – выявление структурной

основы ПН у больных, умерших в различные сро-

ки после выполнения ОТП. Проведены клинико-

анатомический анализ и морфологическое изуче-

ние материала, полученного от 35 умерших пациен-

тов с циррозом печени – ЦП (n=30) и фульминантной

печеночной недостаточностью – ФПН (n=5), в пери-

од с 2000 по 2010 г. У 8 из 43 умерших аутопсии не про-

водилось.

Заболевания, по поводу которых была выполнена

ОТП, число пациентов и летальных исходов представ-

лены в таблице.

Материалы и методы. Проведено изучение дан-

ных 22 женщин (в возрасте 19–64 лет) и 21 мужчины

(22–68 лет). Продолжительность их жизни после ОТП

составила от 1,5 ч до 6 лет 7 мес.

Морфологическое исследование выполнено с ис-

пользованием необходимых гистологических и гисто-

химических методик.

В клинике у всех умерших пациентов наблюда-

лась картина ППН, которая являлась одним из факто-

ров танатогенеза: в 26 наблюдениях – острая – ОППН

(из них 5 с ФПН) и в 4 – нарастающая хроническая

– ХППН.

Нами накоплен большой опыт изучения патоло-

гической анатомии гепаторенального синдрома при

ЦП различной этиологии (вирусный, аутоиммунный,

алкогольный, первично-билиарный и др.), гепатитах

(вирусные, лекарственные, токсические с ФПН), за-

болеваниях желчных путей и операциях на них. Вы-

явлен широкий спектр повреждений почек в виде вы-

делительного холемического нефроза (ХН), тубуло-

интерстициального нефрита (ТИН) и мембранозно-

го гломерулонефрита (МГ). На основании получен-

ных результатов можно утверждать, что у большей ча-

сти пациентов с поражением печени повреждения по-

чек имели место еще до проведения им ОТП.

В разные сроки посттрансплантационного перио-

да подключались различные механизмы, влияющие на

повреждение трансплантата печени и морфогенез по-

чечных поражений.

У умерших в раннем послеоперационном пери-

оде существенную роль в усугублении ОПН сыгра-

ли массивные некротические процессы в печени, на-

блюдавшиеся при ФПН и первичной дисфункции

трансплантата с грубыми расстройствами гомеоста-

за. В этих наблюдениях изменения в почках характе-

ризовались преимущественно поражением прокси-


85

мальных канальцев, проявляющихся в гидропиче-

ской и белковой дистрофии нефроцитов. В просве-

тах нефронов в различных количествах определяются

белково-пигментные шлаки, формирующие пигмент-

ные цилиндры в дистальных канальцах и собиратель-

ных трубочках. Описанные изменения сопровождают-

ся возникновением интерстициального отека и рас-

стройств кровообращения в корковом слое.

У умерших в более поздние сроки после проведе-

ния ОТП причиной развития ОППН было наличие са-

мых разнообразных и часто сочетающихся патологи-

ческих процессов в печени (реакции клеточного от-

торжения, гепатиты, обусловленные вирусами С, В

и цитомегаловирусной инфекцией, тромбоз воротной

вены, цирроз HCV-этиологии, стриктуры желчных пу-

тей, холангиогепатит, абсцессы).

В почках обнаружены признаки ТИН, как прави-

ло, сочетающиеся с ХН, также имели место дистрофи-

ческие изменения канальцевого эпителия и поврежде-

ние мембран, проявляющихся их утолщением и отло-

жением PAS-позитивного материала. Пигментные ци-

линдры встречались в основном в собирательных тру-

бочках и часто содержали примесь десквамированно-

го эпителия. Наиболее выраженные изменения стро-

мы отмечены в мозговом веществе в виде очагового

или диффузного склероза, очаговых и диффузных ин-

фильтратов, состоящих из лимфоцитов, плазмоцитов,

иногда с примесью эозинофилов.

В отдаленные сроки (месяцы) посттрансплан-

тационного периода наблюдалось прогрессиро-

вание патологического процесса, выражающееся

в поражении клубочков по типу МГ и мембранозно-

пролиферативного гломерулонефрита очагового или

диффузного характера. Эти изменения, как правило,

сопровождались склерозированием стромы, появле-

нием большого числа белковых цилиндров и кальци-

фикатов.

В большинстве случаев ПН являлась одним из

факторов танатогенеза, и только в единичных наблю-

дениях она играла ведущую и определяющую роль

в прогнозе заболевания.

Особое внимание заслуживает первая ОТП, про-

веденная в институте в 2000 г. и продемонстрировав-

шая ведущую роль в танатогенезе ОПН в результате

папиллонекроза.

Мужчина, 26 лет, в 2000 г. был оперирован по пово-

ду обнаруженных у него мультилокулярного ГЦР и ЦП

HCV-этиологии, генотип Ib. На фоне применения ци-

клоспорина к концу первой недели отмечена абсолютная

анурия, на 12-е сутки – макрогематурия. При обследо-

вании подтвержден диагноз некроза почечных сосочков.

Больной переведен на программный гемодиализ. Наряду

с этим выявлена репликация вируса гепатита С с разви-

тием хронического гепатита HCV-этиологии высокой

активности с последующим формированием ЦП. Через

5,5 мес после проведения ему ОТП диагностирован сахар-

ный диабет 2-го типа. Больной скончался на 444-е сутки

после ОТП от возникновения у него ХППН.

При вскрытии выявлен двусторонний папиллонекроз

с секвестрацией сосочков, что патогномонично для не-

фротоксического эффекта лекарственных препаратов.

При гистологическом исследовании отмечены лапча-

тость многих клубочков и коллабирование гломерулярных

капилляров, пролиферация мезангиума, утолщение ба-

зальных мембран канальцев, интерстициальный склероз,

очаговые лимфоплазмоцитарные инфильтраты. Просве-

ты многих нефронов расширены и содержат кристал-

лы оксалатов, петрификаты, глыбчатые ацидофильные

массы, эпителий уплощен. Сохранившиеся собиратель-

ные трубочки гофрированы, запустевшие.

Заключение. ПН, являющаяся компонентом ге-

паторенального синдрома и развившаяся в посттран-

сплантационном периоде, может иметь различные

структурные эквиваленты: ХН, ТИН, папиллонекроз,

пиемические очаги при сепсисе. В поражении почек

на различных этапах заболевания печени, в том чис-

ле и в посттрансплантационном периоде, играют роль

многочисленные факторы и их сочетание: поражение

вирусами гепатитов С, В и цитомегаловирусной ин-

фекцией, операционная травма, холемия, аутоиммун-

Характер патологии Число пациентов (%)

Число летальных исходов (%)

ЦП HCV 32 (22,4) 9 (20,9)

ЦП HCV + ГЦР 22 (15,4) 9 (20,9)

ПБЦ 16 (11,2) 3 (7)

ЦП HBV + HDV 11 (7,6) 2 (4,7)

АИЦ 10 (7) 1 (2,3)

ЦП:

криптогенный 9 (6,3) 5 (11,6)

алкогольный 7 (4,9) 2 (4,7)

Болезнь Вильсона–

Коновалова7 (4,9) 1 (2,3)

ГЦР 7 (4,9) 3 (7)

ЦП HBV + HDV + HCV 2 (1,4) 0

ПСХ 5 (3,5) 1 (2,3)

ЦП HBV 5 (3,5) 1 (2,3)

ЦП HBV + HDV + ГЦР 4 (2,8) 3 (7)

ФПН 6 (4,2) 5 (11,6)

Всего… 143 43 (30)

Примечание. HCV – вирус гепатита С, ГЦР – гепатоцеллюляр-

ный рак, ПБЦ – первичный билиарный цирроз, HBV – вирус ге-

патита В, АИЦ – аутоиммунный цирроз, HDV – вирус гепатита D,

ПСХ – первичный склерозирующий холангит.

Показания к ОТП, число пациентов и летальных исходов


86

ные механизмы, расстройства гемодинамики, нефро-

токсичность некоторых лекарственных препаратов

и др. Однако следует подчеркнуть, что дополнитель-

ное повреждающее действие этих факторов происхо-

дит при наличии предшествующих структурных изме-

нений почек, что определяет степень тяжести ОПН и

перспективы ее лечения. В большинстве случаев ПН

является одним из факторов танатогенеза и только

в единичных наблюдениях играет ведущую и опреде-

ляющую роль в прогнозе заболевания.

А.В. Козлова, О.И. Андрейцева, А.А. Салиенко


Трансплантация печени и цитомегаловирусная инфекция

За последние 40 лет, начиная с момента введе-

ния в практику операции трансплантации органов

у людей, отмечено, что проявления цитомегалови-

руса (ЦМВ) как одного из наиболее распространен-

ных представителей семейства герпесвирусов, вы-

зывающего послеоперационные осложнения у ре-

ципиентов на фоне проведенной им иммуносупрес-

сивной терапии, разнообразны. По данным литера-

туры, при осуществлении трансплантации печени

(ТП) без проведения противовирусной профилакти-

ки ЦМВ-инфекция (ЦМВИ) проявляется у 22–29%

реципиентов. Осложнения, вызванные ЦМВИ, име-

ют широкий спектр клинических проявлений: от бес-

симптомного течения до выраженных манифестных

форм. Профилактика и лечение осложнений в раз-

ные посттрансплантационные периоды значительно

улучшили показатели выживаемости трансплантатов

и реципиентов после операции.

Цель исследования — изучение частоты развития

ЦМВИ и анализ эффективности противовирусной

терапии ЦМВИ после выполнения ортотопической

ТП (ОТП).

Материалы и методы. В отделении транспланта-

ции печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-

совского в период с сентября 2000 г. по март 2010 г.

выполнено 153 ОТП (из них 2 – печени и почки и 5 –

ретрансплантаций печени). Среди 148 реципиентов

было 83 (56,1%) мужчин и 65 (43,9%) женщин. Сред-

ний возраст их составил 44,12±12,42 года.

Иммуносупрессивная терапия включала приме-

нение ингибитора кальционеврина – циклоспорин

А (сандиммун-неорал) или такролимус (програф) –

у 95 и 53 больных соответственно, а также микофено-

латов и кортикостероидов.

Методом иммуноферментного анализа в сыво-

ротках крови реципиента и донора определяли титр

IgM- и IgG-антител к ЦМВ методом полимеразной

цепной реакции (ПЦР) – ДНК ЦМВ в сыворотке

крови реципиента.

В связи с тем что у большинства (90,1%) доно-

ров печени в крови были обнаружены только антите-

ла к ЦМВ класса IgG, а антитела к ЦМВ класса IgM,

свидетельствующие об активной фазе ЦМВИ, у всех

были отрицательными, профилактики ЦМВИ проти-

вовирусными препаратами в послеоперационный пе-

риод не проводилось.

Из анализа были исключены 22 реципиента,

умершие в раннем послеоперационном периоде. Та-

ким образом, частота развития ЦМВИ и эффектив-

ность противовирусной терапии проанализированы у

126 реципиентов.

Результаты. После проведения ОТП у 37 (29,4%)

реципиентов получен положительный результат ДНК

ЦМВ в сыворотке крови. Развитие ЦМВ-виремии без

клинических проявлений болезни имело место у 22

реципиентов в разные сроки после выполнения ОТП.

Противовирусной терапии в данном случае не прово-

дилось.

Другим 15 реципиентам в связи с возникнове-

нием у них ЦМВ-виремии потребовалось назначе-

ние противовирусной терапии препаратом циме-

вен или вальцит. У 11 из них развился ЦМВ-гепатит:

у 9 – в ранние (от 2 до 12 нед) сроки после проведе-

ния ОТП, у 2 других – в поздние (через 5 и 19 мес).

У остальных 4 реципиентов причинами назначения

противовирусной терапии в первые 4 нед после опе-

рации являлись нарастание титров антител к ЦМВ

класса IgM и увеличение концентрации ДНК ЦМВ.

У некоторых реципиентов ЦМВИ сочеталась

с другими осложнениями. Из 37 пациентов у 6 ЦМВ

сочетался с вирусом Эпштейна–Барр, у 2 – с острым

кризом отторжения.

У 7 реципиентов отмечалась клиническая карти-

на герпесвирусной инфекции, потребовшая у 6 из них

назначения противовирусной терапии цимевеном.

При этом у данных больных выявлены только анти-

тела к ЦМВ класса IgG, признаков ЦМВ-виремии не

наблюдалось.

Заключение. В условиях современной иммуно-

супрессивной терапии возрастает частота разви-

тия ЦМВИ у пациентов с печеночным трансплан-

татом. Выполнение диагностических исследований

ЦМВ как серологическими, так и молекулярно-

биологическими методами позволяет своевременно

выявить ЦМВИ и выбрать правильную тактику ее ле-

чения. Ни в одном случае не отмечено потери транс-

плантата и реципиента от ЦМВИ.


87

И.В. Нестеренко1, А.С. Сокольский1, С.Е. Колендо2, Д.А. Макеев1, Н.Л. Шахов1

1Московский городской центр трансплантации почки ГКБ № 7; 2ММА им. И.М. Сеченова

Конверсия ингибиторов кальциневрина после аллотрансплантации трупной почки

Ингибиторы кальциневрина остаются основой

иммуносупрессивной терапии, проводящейся по-

сле выполнения аллотрансплантации трупной поч-

ки (АТТП). Несмотря на высокую эффективность

циклоспорина (CyA) и такролимуса (FK), имеется

ряд побочных эффектов, которые ограничивают их

применение у реципиентов почечного транспланта-

та. В связи с этим представляет интерес возможность

конверсии одного ингибитора кальциневрина на дру-

гой.

Материалы и методы. В период с января по де-

кабрь 2009 г. в МГЦТП ГКБ № 7 выполнено 79 АТТП.

У 5 реципиентов почечного трансплантата в раннем

послеоперационном периоде осуществлена конвер-

сия ингибиторов кальциневрина (у 2 – с FK на CyA и

у 3 – с CyA на FK).

Конверсия FK на CyAПациенту Б., 14 лет, в раннем послеоперационном

периоде после выполнения АТТП проводилась иммуносу-

прессия по схеме FK + преднизолон (Pred) + селлсепт

(мофетила микофенолат – MMF). Несмотря на уве-

личение дозы FK до 12 мг/сут (при массе тела больно-

го 25 кг), С0-концентрация препарата в крови на 18-е

сутки составила 4,3 нг/мл. Кроме того, отмечен рост

содержания трансаминаз в крови: аспартатамино-

трансферазы (АСТ) – с 60 до 803 ЕД/л, аланинамино-

трансферазы (АЛТ) – с 29 до 142 ЕД/л. С учетом ро-

ста уровней трансаминаз и наличия низкой концентра-

ции FK в крови последний был отменен и назначен CyA

в начальной дозе 160 мг/сут с постепенным ее увели-

чением под контролем содержания препарата в кро-

ви. Перед выпиской концентрация CyA в крови состави-

ла С0/С2 – 199/1500 нг/мл соответственно. Доза CyA

была 360 мг/сут. Уровни трансаминазы крови снизи-

лись: АСТ – до 80 и АЛТ – до 36 ЕД/л. Больной выписан

на 30-е сутки с содержанием креатинина 90 мкмоль/л.

Пациентке Т., 45 лет, после АТТП в раннем после-

операционном периоде проводилась иммуносупрессия

по схеме FK + Pred + MMF. Начальная доза FK соста-

вила 14 мг/сут (при массе тела больной 69 кг). В свя-

зи с наличием высокой концентрации FK в крови (С0 –

25 нг/мл на 5-е и 30 – на 16-е сутки после выполнения

АТТП) доза препарата была постепенно снижена до

2 мг/сут. Высокие цифры FK в крови сопровождались

ростом уровней общего билирубина – с 8 до 410 мкмоль/л

и гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) – со 196

до 2000 ЕД/л в крови. В связи с имеющимися проявле-

ниями гепатотоксичности больной был отменен FK и

назначен CyA в начальной дозе 400 мг/сут с постепен-

ным ее увеличением до 500 мг/сут под контролем кон-

центрации препарата в крови. После конверсии уровень

общего билирубина снизился до 37 мкмоль/л, ГГТП –

до 200 ЕД/л.

Конверсия CyA на FKПациентке Б., 45 лет, в раннем послеоперацион-

ном периоде после осуществления АТТП проводилась

иммуносупрессия по схеме CyA + Pred + МMF. Началь-

ная доза неорала составила 800 мг/сут (при массе тела

больной 81 кг). В связи с высокой концентрацией CyA

в крови на 5-е сутки после выполнения АТТП (С0/С2 –

384/1258 нг/мл соответственно) его доза была снижена

до 750 мг/сут. На 9-е сутки отмечено увеличение уров-

ня трансаминаз в крови: АСТ – с 21 до 232, АЛТ – с 15 до

1201, креатинфосфокиназы (КФК) – с 14 до 209, ГГТП

– с 60 до 460 ЕД/л. Из-за возникновения проявлений ге-

патотоксичности больной был отменен CyA и назначен

FK в начальной дозе 14 мг/сут с последующей коррекци-

ей дозы под контролем концентрации препарата в кро-

ви. Пациентка выписана на 36-е сутки после проведе-

ния АТТП с уровнем креатинина крови 140 мкмоль/л.

Концентрация FK в крови составила 10 нг/мл, содер-

жание трансаминаз было снижено: АСТ – до 10, АЛТ –

до 15, КФК – до 14, ГГТП – до 52 ЕД/л.

Пациентке Г., 34 лет, в раннем послеоперационном

периоде проводилась иммуносупрессия по схеме CyA +

Pred + MMF. Начальная доза CyA – 700 мг/сут (при

массе тела больной 70 кг) с постепенным снижением

ее до 500 мг/сут (под контролем концентрация препа-

рата в крови). В связи с выраженными диспепсически-

ми явлениями (тошнота, рвота, боли в эпигастраль-

ной области после приема CyA) на 5-е сутки пациент-

ке был отменен CyA и назначен FK в начальной дозиров-

ке 14 мг/сут. Далее доза препарата была снижена до

11 мг/сут под контролем концентрации в крови, исчез-

ли диспепсические явления. Больная выписана на 32-е

сутки после выполнения ей АТТП с уровнем креатинина

крови 125 мкмоль/л и концентрацией FK – 12,7 нг/мл.

Пациенту Х., 45 лет, в раннем послеоперационном

периоде проводилась иммуносупрессия по схеме CyA +

Pred + MMF. Начальная доза CyA составила 800 мг/сут

(при массе тела больного 79 кг), концентрация препа-

рата в крови – С0/С2 – 112/794 нг/мл соответствен-

но. После увеличения дозы CyA до 1000 мг/сут содержа-

ние препарата в крови достигло С0/С2 – 158/331 нг/мл.

Одновременно отмечен рост уровней общего билирубина

(с 5 до 26 мкмоль/л) и трансаминаз в крови: АСТ – с 20

до 65, АЛТ – с 23 до 83 ЕД/л. С учетом наличия прояв-

лений гепатотоксичности, отмечавшихся на фоне низ-


88

ких концентраций CyA в крови, больному был отменен

CyA и назначен FK в дозе 16 мг/сут. В дальнейшем доза

FK была снижена до 12 мг/сут. Пациент выписан на

28-е сутки с уровнем креатинина крови 120 мкмоль/л.

Концентрация FK в крови составляла 9,7 нг/мл, на-

блюдалось снижение уровней общего билирубина – до

7 мкмоль/л и трансаминаз в крови: АСТ – до 5, АЛТ –

до 21 ЕД/л.

Заключение. Во всех приведенных нами приме-

рах конверсию одного ингибитора кальциневрина на

другой выполняли в связи с развитием явлений ток-

сичности CyA или FK, которая была выражена раз-

личными симптомами (диспепсические явления, по-

вышение уровней трансаминаз и общего билирубина

в крови). У части больных при этом отмечались недо-

статочные концентрации ингибиторов кальциневри-

на в крови. Конверсии FK на CyA и CyA на FK спо-

собствовали исчезновению клинических и лабора-

торных проявлений токсичности на фоне достаточ-

ного уровня концентрации в крови другого ингиби-

тора кальциневрина.

Таким образом, в раннем послеоперационном пе-

риоде после осуществления АТТП при недостаточ-

ной концентрации в крови принимаемого ингиби-

тора кальциневрина, особенно при наличии симпто-

мов, которые могут быть проявлениями его токсич-

ности, целесообразно проводить конверсию на дру-

гой ингибитор кальциневрина.

Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Кашкин, С.А. Бугаев, А.В. Смородский

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Лечение осложнений синдрома портальной гипертензии у больных декомпенсированным циррозом — кандидатов на трансплантацию

печени


под наблюдением находился 91 пациент с декомпен-

сированным циррозом печени (класс С по класси-

фикации Чайлда – Пью). Основными осложнения-

ми синдрома портальной гипертензии (СПГ), требу-

ющими хирургического лечения, были варикозное

расширение вен пищевода (ВРВП) III–IV степени и

рецидивирующие кровотечения из них (n=58, 64%),

а также диуретикорезистентный асцит (n=37, 41%)

и прогрессирующая печеночная недостаточность

(n=19, 21%). В 35% наблюдений имела место комби-

нация нескольких осложнений.

Во всех случаях стремились к выполнению мини-

мально инвазивных вмешательств. Для профилакти-

ки и купирования кровотечений из ВРВП в качестве

метода лечения 1-й линии применяли эндоскопи-

ческое лигирование (n=58). Рецидивы пищеводно-

желудочного кровотечения (ПЖК) в ближайшем

периоде выявлены у 12,1% больных, в отдаленном –

у 20,7%. Госпитальная летальность составила 5,2%.

Портокавальное шунтирование (n=18, 20%) в вари-

анте дистального спленоренального анастомоза или

мезентерикокавального Н-анастомоза выполняли

при неэффективности эндоскопического лечения,

наличии удовлетворительных показателей клиренс-

теста с индоцианином (скорость плазменной эли-

минации >8%/мин, остаточная концентрации на

15' <34%), объеме печени, по данным компьютерно-

томографической волюметрии, >1300 мл и прогнози-

руемом числе осложнений по шкале POSSUM <60%.

Летальных исходов и рецидивов ПЖК после селек-

тивного и парциального шунтирования не было. Вы-

живаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 78±11,4,

58,5±14,7 и 35,1±15,6% соответственно. Для коррек-

ции диуретикорезистентного асцита осуществля-

ли повторные парацентезы с фракционной эвакуа-

цией асцитической жидкости с последующей ее уль-

трафильтрацией, криосорбцией и реинфузией. Ше-

сти пациентам с сочетанием ПЖК и диуретикоре-

зистентного асцита выполнено чрескожное внутри-

печеночное портосистемное шунтирование. Годич-

ная выживаемость составила 33%, основными при-

чинами смерти были прогрессирование печеночной

недостаточности и тяжелая постшунтовая энцефа-

лопатия. С целью уменьшения интоксикации, обу-

словленной печеночной дисфункцией, применяли

наружное дренирование грудного лимфатического

протока с лимфосорбцией и реинфузией, проводи-

ли повторные операции плазмафереза и альбумино-

вого диализа.

В период наблюдения ортотопическая транс-

плантация печени (ОТП) в трансплантацион-

ном центре РНЦРХТ (Санкт-Петербург) выпол-

нена 9 пациентам, в ТЦ НИИ скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского (Москва) – 1 больной. У 3 из

этих пациентов ранее уже был установлен дисталь-

ный спленоренальный шунт, у 1 – наложен мезенте-

рикокавальный Н-анастомоз. Шести больным после

осуществления у них портокавального шунтирова-

ния пересадки печени не потребовалось в связи с ку-

пированием геморрагического и асцитического син-

дромов и стабилизацией печеночной дисфункции.


89

Заключение. Пациентам, находящимся в «листе

ожидания» ОТП, требуется динамическое наблю-

дение хирурга в связи с риском развития у них раз-

личных осложнений СПГ. Выбор метода хирургиче-

ского лечения должен быть дифференцирован с уче-

том тяжести состояния пациентов и риска развития

у них послеоперационных осложнений и летально-

сти. Преимущество нужно отдавать малоинвазив-

ным вмешательствам. В 20% случаев возможно вы-

полнение селективного или парциального шунтиро-

вания, которое в последующем не препятствует про-

ведению ОТП.

Е.Н. Ходарева, О.Г. Синякова, И.В. Александрова,

Э.И. Первакова, О.И. Андрейцева, Н.Е. Кудряшова, А.В. Чжао

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Сцинтиграфия печени с коллоидом в оценке тяжести течения цирроза до и после трансплантации

В последние годы наблюдается рост числа пациен-

тов с циррозом печени (ЦП) с быстрым развитием пор-

тальной гипертензии (ПГ) и печеночно-клеточной не-

достаточности, требующих проведения ортотопиче-

ской трансплантации печени (ОТП) в оптимальные

сроки. Одним из наиболее информативных методов

инструментальной диагностики, позволяющих полу-

чить количественную оценку функционального состо-

яния печени и определить степень выраженности ПГ,

является сцинтиграфия печени с коллоидом, значи-

мость которой повышается при оценке тяжести забо-

левания и изменений степени функциональной актив-

ности печени в динамике на фоне проводимого лече-

ния и после выполнения ОТП.

Цель исследования – оценить возможность при-

менения сцинтиграфии печени с коллоидом для опре-

деления степени тяжести цирроза по классификации

Чайлда – Пью, а также проанализировать возможно-

сти метода после осуществления ОТП.

Материалы и методы. Обследованы 105 больных

ЦП различной этиологии, из них 28 – класса А, 31 –

класса В и 46 – класса С по классификации Чайлда –

Пью. Норму составили 11 добровольцев. У 17 больных

результаты проанализированы до и после осуществле-

ния ОТП (7 пациентов относились к классу В и 10 –

к классу С). Всем больным проводили стандартную

сцинтиграфию с 99мТс-Технефитом (100 МБк) и иссле-

дование в режиме Whole body. По окончании исследо-

вания определяли стандартные показатели распреде-

ления радиофармпрепарата (РФП) по печени, селезен-

ке и костному мозгу, вклад левой доли (ЛД, %) в сум-

марную функцию печени, долю включения радиокол-

лоида в селезенку (С, %), число накопления индика-

тора костным мозгом (КМ, %) относительно среднего

счета печени по задней проекции. Помимо этого рас-

считывали площади поверхности печени (Sп) и селе-

зенки (Sс) в см2, их отношение (S

п/S

с) как обьективные

показатели гепатоспленомегалии, а также определя-

ли долю накопления РФП печенью (WB–П, %) и се-

лезенкой (WB–С, %) от счета всего тела, что количе-

ственно характеризовало функциональную активность

печени и селезенки.

Результаты. У больных основной группы по срав-

нению с группой контроля выявлены достоверные ра-

диодиагностические признаки ЦП с гепатоспленоме-

галией, преобладанием функциональной активности в

ЛД, ПГ и печеночно-клеточной недостаточностью по

всем изучаемым показателям, р<0,0001 (табл. 1).

В то же время у пациентов с клиническими про-

явлениями ЦП класса А по классификации Чайл-

да – Пью достоверные отличия от больных класса В

по изучаемым показателям отмечались по сцинти-

Таблица 1. Сравнение основных характеристик больных ЦП и пациентов группы контроля

ГруппаПоказатель

ЛД, % С, % КМ, % WB–П, % WB–С, % Sп, см2 S

с, см2 S

п/S

с

Контроль (n=11) 31±3,5 11,9±4,1 6,9±1,1 47,5±1,5 3,9±0,5 105,9±21,7 36,9±8,9 3,1±0,2

Больные ЦП, класс:

А (n=28) 43,5±2,6 38,6±3,2 14,7±1,4 31,5±1,6 12,6±1,9 232,9±12 120,2±8,5 2,1±0,2

B (n=31) 45,8±3,2 47,8±2,8 25,1±3,3 24,3±1,3 16,1±2,1 213,1±11,2 120,9±6,6 1,9±0,1

C (n=46) 41,7±1,7 58,7±2,3 33,5±3 18,1±1 16,5±1,2 197,8±9,8 164,4±25 1,5±0,1


90

графическим признакам ПГ (С, %, р<0,04 и КМ, %,

р<0,006) и функциональной сохранности паренхи-

мы печени, определяемой по захвату РФП в % от сче-

та всего тела (WB–П, %, р<0,001). При этом больные

класса А достоверно отличались от пациентов груп-

пы С по всем изучаемым параметрам с наибольшей

достоверностью различий (р<0,0001) по показате-

лю WB–П, % и достоверным сокращением размеров

печени при сохраняющейся гепатомегалии (р<0,04)

с результирующим уменьшением соотношения Sп/S

с

(р<0,01). Аналогичные результаты получены в груп-

пах С и В с наиболее достоверными различиями по

С, % (р<0,004) и WB–П, % (р<0,0005), что указывало

на высокое соответствие изучаемых показателей сте-

пени тяжести заболевания по классификации Чайл-

да – Пью (см. табл. 1).

У 17 больных ЦП классов В (n=7) и С (n=10) ре-

зультаты сцинтиграфии были проанализированы до и

через 1–6 мес после проведения ОТП (табл. 2).

В целом по группе за счет разброса сцинтигра-

фических параметров размеров печени до и после

выполнения ОТП достоверных различий по данно-

му показателю не отмечено, однако выявлено зна-

чительное увеличение захвата РФП трансплантатом

(на 40%, р<0,001), что сопровождалось достоверным

улучшением всех показателей с выраженной регрес-

сией ПГ (по С и КМ, %) вне зависимости от сохра-

няющейся спленомегалии (уменьшение селезенки на

21%, р<0,01).

Заключение. Радионуклидный метод позволя-

ет количественно оценить наличие и выраженность

функциональных изменений печени и селезенки,

особенности течения ПГ при ЦП различной этиоло-

гии, что соответствует степени тяжести заболевания

по классификации Чайлда – Пью, позволяет обьек-

тивно оценивать функциональное состояние транс-

плантата и регрессию ПГ в различные сроки наблю-

дения (1–6 мес) после осуществления ОТП.

Таблица 2. Оценка результатов сцинтиграфии (n=17)

ОценкаПоказатель

WB–П, % WB–С, % КМ, % С, % Sп, см2 S

с, см2 S

п/S

с

До ОТП 21,2±2,2 18,1±1,4 424,4±3,1 59,3±3,1 217±13 141±9,9 1,7±0,2

После ОТП 37,0±1,7* 10,6±1,6** 9,9±0,9* 35,8±2,9* 233±15,9*** 110±7,6** 2,2±0,2**

*р<0,001, **р<0,01, ***р>0,05 по парному t-критерию.

М.Ш. Хубутия, Н.К. Кузнецова, С.В. Журавель, А.В. Чжао


Изменения в системе гемостаза и их коррекция при трансплантации печени

Известно, что при циррозах печени (ЦП) различ-

ной этиологии, которые являются одним из основных

показаний к трансплантации печени (ТП), всегда име-

ют место дефицит факторов свертывания и тромбо-

цитопения, определяющие наличие гипокоагуляции у

данной категории больных

Сама операция имеет некоторые особенности, усу-

губляющие исходное состояние гипокоагуляции, такие

как длительность операции (10–12 ч), гипотермия, на-

личие беспеченочного периода, когда печень пациен-

та удалена, а организм на некоторое время остается ли-

шенным ее функций; использование вено-венозного

шунтирования и этап реперфузии трансплантата, ког-

да при включении трансплантата в кровоток идет мас-

сивный выброс экзогенного гепарина, а также эндо-

генных гепариноидов, усугубляется гипотермия.

Все это является существенными факторами риска

развития интраоперационного кровотечения.

В настоящее время находят свое применение раз-

личные методы, способствующие сокращению пере-

ливания компонентов донорской крови при операции.

Цель исследования – изучение изменений в систе-

ме гемостаза и оптимизация методов их коррекции

при ТП.

Материалы и методы. В исследование включены

120 пациентов, которым была выполнена трупная ТП

в отделении трансплантации печени НИИ скорой по-

мощи им. Н.В. Склифосовского в период с 2000 по

2009 г. Средний возраст больных составил 42,9±12,5

года.

Результаты. При анализе исходного состояния

свертывающей системы у пациентов со степенью тя-


91

жести ЦП класса С (по системе Чайлда – Пью) вы-

явлены статистически значимая гипофибриногене-

мия и увеличение уровня растворимых комплексов

фибрин-мономеров (РКФМ) по сравнению с данными

показателями у больных со степенью тяжести ЦП клас-

са В, что в сочетании с выраженным дефицитом факто-

ров противосвертывающей системы (протеин С и ан-

титромбин III – АТ III) и развитием тромбоцитопе-

нии свидетельствовало о наличии признаков синдро-

ма диссеминированного внутрисосудистого свертыва-

ния (ДВС-синдром) у этих пациентов.

Изменения в гемокоагуляции при операции обна-

руживали при определении активированного времени

свертывания крови (АВСК). Максимальное удлинение

АВСК до 246±23,8 с зарегистрировано на этапе выпол-

нения реперфузии донорского органа. Это в большин-

стве случаев служило показанием для переливания до-

норской свежезамороженной плазмы – СЗП (в сред-

нем объеме 1324,1±955,3 мл).

С целью снижения объема кровопотери и потреб-

ности в использовании компонентов донорской кро-

ви применяли гиперволемическую гемодилюцию рас-

твором гидроксиэтилкрахмала (волювен 6%) объе-

мом 7 мл/кг.

Аллогенную эритроцитарную массу переливали

при снижении содержания гемоглобина <60 г/л. Аппа-

ратная реинфузия аутоэритроцитарного концентрата

в 27% случаев позволила избежать использования до-

норской эритроцитарной массы.

Показаниями для назначения рекомбинантного

фактора VIIa (НовоСэвен, «Novonordisk», Дания) яв-

лялись удлинение АВСК (750±79 с) и диффузная кро-

воточивость раневой поверхности. Интраопераци-

онно препарат был применен в 10 случаях после осу-

ществления венозной реперфузии трансплантата в дозе

80–90 мкг/кг однократно. После внутривенного введе-

ния рекомбинантного фактора (РФ) VIIa у всех боль-

ных зафиксировано снижение диффузной кровоточи-

вости и улучшение показателя АВСК. Через 30 мин по-

сле введения данного РФ АВСК составляло 190±16 с.

При этом эффект нормализации гемостаза сохранял-

ся до конца оперативного вмешательства. АВСК в кон-

це операции равнялось 161,3±8,5 с. После введения

РФ VIIa в 2 наблюдениях не потребовалось проведения

трансфузии донорской СЗП. В других случаях количе-

ство перелитой СЗП составило в среднем 650±71 мл.

Объем интраоперационной кровопотери при этом был

равен 1475,0±482 мл.

При анализе показателей системы гемостаза у па-

циентов после ортотопической ТП (ОТП) выявле-

но наличие нарушений во всех звеньях гемокоагуля-

ции. Послеоперационная динамика показателей свер-

тывающей, противосвертывающей систем и тромбо-

цитарного гемостаза в группах больных, относящих-

ся к классам В и С по классификации Чайлда – Пью,

характеризуется более выраженным их отклонением

от нормы у пациентов с ЦП класса С. Это обусловле-

но прежде всего наличием исходных нарушений. Низ-

кий уровень АТ III и протеина С, высокое содержание

РКФМ, гипофибриногенемия и тромбоцитопения яв-

ляются признаками развития ДВС-синдрома у данной

группы больных.

Фактором, достоверно влияющим на показате-

ли системы гемостаза после операции, служит степень

реперфузионного повреждения трансплантата. Чем

больше степень реперфузионного повреждения, тем

более выражен дефицит факторов свертывания в ран-

нем послеоперационном периоде.

Несомненно, что некоторые нарушения в системе

гемокоагуляции, сохраняющиеся после операции, мо-

гут оказывать влияние на течение послеоперационно-

го периода. Так, при сравнении показателей гемоста-

за у умерших пациентов отмечалось более выраженное

их отклонение от нормы и отсутствие положительной

динамики в ближайшие 7 сут после выполнения ОТП

в отличие от таковых у выживших. Кроме того, наблю-

далось более медленное восстановление показателей

АПТВ и уровня тромбоцитов в группе с осложненным

течением послеоперационного периода по сравнению

с группой с нормальным послеоперационным перио-

дом.

Изучение изменений в тромбоцитарном звене по-

зволяет предположить наличие связи стойкой тромбо-

цитопении, возникающей после осуществления ТП,

с развитием инфекционных осложнений.

Нарушения в системе гемостаза после ОТП также

могут приводить к развитию кровотечений. Как пра-

вило, для коррекции дефицита факторов свертывания

применяют компоненты донорской крови. Использо-

вание РФ VIIа с гемостатической целью в 9 случаях из

14 позволило эффективно остановить кровотечение

в ближайшем послеоперационном периоде и избежать

повторного хирургического вмешательства у тяжелых

пациентов с нарушениями гемокоагуляции после ТП.

ЗаключениеИзменения в системе гемостаза у пациентов, на-

блюдающиеся во время выполнения ТП, обусловле-

ны исходным состоянием гипокоагуляции при ЦП

и особенностями самой операции. Применение со-

временных кровосберегающих методов в комплексе с

предоперационной гиперволемической гемодилюци-

ей в объеме 7 мл/кг позволяет уменьшить объем кро-

вопотери и снизить потребность в переливании компо-

нентов донорской крови при ТП. Состояние системы

гемостаза в раннем послеоперационном периоде опре-

деляется исходной степенью тяжести ЦП, этиологией

заболевания и степенью реперфузионно-ишемических

повреждений трансплантата. Динамика показателей

системы гемостаза в раннем послеоперационном пе-

риоде позволяет прогнозировать развитие послеопера-

ционных осложнений и исход ТП.


92

М.Ш. Хубутия, К.Н. Луцык, О.И. Андрейцева, В.Е. Сюткин, К.Р. Джаграев, В.А. Гуляев, А.В. Чжао


К.Н. Луцык, А.О. Чугунов, К.Р. Джаграев


Отдаленные результаты при трансплантации печени

Трансплантация печени с использованием обходного вено-венозного шунтирования и без него

Цель исследования – оценка отдаленных резуль-

татов при проведении ортотопической транспланта-

ции печени (ОТП).


по март 2010 г. взрослым реципиентам было выполне-

но 154 трупных аллогенных ОТП: 148 первичных опе-

раций и 6 ретрансплантаций. Среди оперированных

было 54,6% мужчин и 45,4% женщин. Средний воз-

раст пациентов составил 43,4±12,3 года (от 16 до 68

лет). Осуществлен ретроспективный анализ выжива-

емости реципиентов по Каплану – Майеру. Для ана-

лиза результатов использована программа Statistica 7.

Результаты. Общая выживаемость реци-

пиентов (исключая наблюдения с первично-

нефункционирующим трансплантатом и летальные

исходы в ближайшем послеоперационном перио-

де – n=9) составила: 1 год – 83, 2 года – 77, 3 года –

73, 5 лет – 64%, максимальный срок наблюдения –

9 лет 4 мес (58% по Каплану – Майеру).

Выживаемость реципиентов с холестатическими

циррозами печени – ЦП (n=22) составила: 1 год –

90, 2 года – 90, 3 года – 90, 5 лет – 80%, максималь-

ный срок наблюдения – 9 лет 4 мес (80% по Капла-

ну – Майеру).

Выживаемость реципиентов с ЦП вирусной этио-

логии (вирус гепатита В – HBV, HBV + вирус гепати-

та D – HDV, вирус гепатита С – HCV, HBV + HDV +

Цель исследования – анализ результатов операций

аллогенной ортотопической трансплантации пече-

ни (ОТП), выполненных с использованием обходно-

го вено-венозного шунтирования (ВВШ) и без него.


по март 2010 г. в институте выполнено 154 ОТП: 148 –

первичные и 6 – ретрансплантации. Средний возраст

реципиентов составил 43,4±12,3 года (от 16 до 68 лет).

Среди них было 54,6% мужчин и 45,4% женщин. Вы-

полнен ретроспективный анализ больных, разделен-

ных на 2 группы.

В первую группу вошли 23,4% пациентов, кото-

рым была проведена ОТП с удалением ретропеченоч-

ного отдела нижней полой вены (НПВ) и использо-

HCV) без гепатоцеллюлярного рака (n=56) составила:

1 год – 84, 2 года – 81, 3 года – 76, 5 лет – 52%, мак-

симальный срок наблюдения – 6,5 года (35% по Ка-

плану – Майеру).

Выживаемость реципиентов со злокачественным

поражением печени (как с вирусным гепатитом раз-

личной этиологии, так и без него), n=31, составила: 1

год – 82, 2 года – 62, 3 года – 49, 5 лет – 49%, макси-

мальный срок наблюдения – 6 лет 1 мес (49% по Ка-

плану – Майеру).

Выживаемость реципиентов с ЦП другой этио-

логии (болезнь Вильсона – Коновалова алкогольно-

алиментарной этиологии, криптогенный, аутоим-

мунный ЦП), n=32, составила: 1 год – 85, 2 года – 80,

3 года – 80, 5 лет – 80%, максимальный срок наблю-

дения – 9 лет (80% по Каплану – Майеру).

Заключение. Выживаемость реципиентов по-

сле выполнения ОТП в НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского соответствует среднестати-

стическим показателям в мире. Наилучшие результа-

ты получены в группе с холестатическими ЦП. У па-

циентов со злокачественным поражением печени вы-

живаемость также характеризуется достаточно высо-

ким уровнем. Следует учитывать, что трупная ОТП в

России в подавляющем большинстве случаев выпол-

няется от маргинальных доноров-трупов.

ванием обходного ВВШ. Вторую группу составили

76,6% больных, им была выполнена ОТП с сохране-

нием ретропеченочного отдела НПВ без применения

ВВШ.

Результаты. Продолжительность операции в 1-й

группе составила 12,3±2,4, во 2-й – 11,3±1,7 ч,

p=0,015, длительность холодовой ишемии донорско-

го органа – 532±79 и 426±111 мин соответственно,

p<0,000001, время беспеченочного периода – 101±26

и 65±24 мин, p<0,000001.

Интраоперационная кровопотеря в 1-й группе

составила 2817±2503, во 2-й – 2530±1881 мл, p > 0,2;

объем реинфузии из аппарата Cell-Saver – 876±916

и 939±717 мл, p>0,3; объем трансфузии донорских


93

эритроцитов – 549±505 и 289±587 мл, р = 0,0125;

объем трансфузии свежезамороженной плазмы –

1490±935 и 1469±1085 мл соответственно, р = 0,5.

В показателях гемодинамики: среднее артериаль-

ное давление на этапах гепатэктомии и реперфузии,

необходимость в инотропной поддержке – у пациен-

тов в 2 группах достоверной разницы не выявлено.

После выполнения ОТП потребовалось проведе-

ние гемодиафильтрации в 27,8% наблюдений в 1-й

группе и в 22% – во 2-й.

Заключение. При осуществлении ОТП с удалени-

ем НПВ и использованием ВВШ и ОТП с сохранени-

ем НПВ и без использования ВВШ достоверных раз-

личий в гемодинамических показателях реципиентов

не обнаружено.

При выполнении ОТП с сохранением НПВ и

без использования ВВШ сокращаются длительность

операции, продолжительность холодовой ишемии

донорской печени и беспеченочного периода.

Частота развития острой почечной недостаточно-

сти с необходимостью применения экстракорпораль-

ной детоксикации достоверно не отличается при обо-

их вариантах проведения ОТП.

При осуществлении ОТП всегда актуален риск

возникновения необходимости полного пережатия

НПВ, что в совокупности с пережатием воротной

вены, по данным Starzl, не переносят 9% пациентов.

В связи с этим при каждой операции должна суще-

ствовать возможность проведения обходного ВВШ.

Я.Г. Мойсюк, М.Н. Корнилов, И.А. Милосердов

ФГУ Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова

Минздравсоцразвития РФ, Москва

Профилактика интраоперационного кровотечения при ортотопической трансплантации печени

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП)

в настоящее время является наиболее эффективным

способом лечения пациентов как с терминальной ста-

дией хронических заболеваний печени, так и с фуль-

минантной печеночной недостаточностью. Существу-

ет ряд существенных моментов, влияющих на непо-

средственный исход ОТП. Одним из ключевых явля-

ется методика ее выполнения. К настоящему времени

известны 2 основных способа проведения операции –

ОТП с сохранением нижней полой вены (НПВ) или ее

резекцией. Среди операций с сохранением НПВ реци-

пиента можно выделить 3 основных технических вари-

анта: формирование анастомоза по типу «конец в бок»,

«бок в бок» или создание анастомоза проксимального

отдела НПВ трансплантата с объединенными устьями

печеночных вен реципиента. Основным моментом ме-

тодики осуществления операции с сохранением НПВ

реципиента является мобилизация позадипеченочно-

го отдела НПВ, что связано в ряде случаев со значи-

тельными техническими трудностями. Считается, что

увеличенная хвостатая доля и объемный трансплантат,

анатомические особенности и патология НПВ, плот-

ное сращение между ней и печенью являются лимити-

рующими при использовании данной методики. Вме-

сте с тем постановка в «лист ожидания», как правило,

проводится после длительного периода применения

консервативной терапии и ожидания трупного орга-

на, нередко интраоперационно наблюдают изменение

размеров печени в ту или другую сторону с развитием

массивных соединительнотканных сращений. Наряду

с этим на фоне прогрессирующей портальной гипер-

тензии развивается обширная сеть венозных коллате-

ралей. Выполнение оперативного вмешательства при

этом осложнено кровотечением практически из всех

рассекаемых тканей.

Неблагоприятным фактором также является хирур-

гическая коррекция портальной гипертензии в анамне-

зе, в том числе постановка трансъюгулярного портоси-

стемного шунта (TIPS), что в большинстве случаев при-

водит к развитию спаечного процесса, а также услож-

няет оперативное вмешательство из-за необходимости

разобщения портокавальных анастомозов. Осложня-

ет гепатэктомию и непропорциональная гипертрофия

I сегмента печени, который не позволяет достаточным

образом визуализировать позади- и подпеченочный от-

делы НПВ и значительно увеличивает риск возникно-

вения хирургических осложнений.

Наиболее грозным осложнением при гепатэкто-

мии является острое хирургическое кровотечение, со-

провождающееся высокой интраоперационной ле-

тальностью и значительно увеличивающее риск разви-

тия осложнений в раннем послеоперационном перио-

де. Таким образом, выработка подходов к профилакти-

ке интраоперационного кровотечения и способам его

остановки остается актуальной задачей современной

ОТП.

Материалы и методы. В период с декабря 2004 г.

по март 2010 г. в ФГУ ФНЦТ и ИО им. акад. В.И. Шу-

макова МЗ и СР РФ выполнено 74 операции трупной

ОТП (3 ретрансплантации в срок до 30 сут, 1 – в отда-


94

ленном периоде). Средний возраст оперированных па-

циентов составил 42±12 лет. Спектр показаний к опе-

рации представлен на рис. 1.

Так же как и в мировой практике, основным пока-

занием к операции явилось наличие цирроза печени в

исходе хронического вирусного гепатита С.

В процессе работы нами внедрены все основные

варианты формирования кавального анастомоза. Ре-

зекция позадипеченочного отдела НПВ реципиен-

та и наложение проксимального и дистального кава-

кавального анастомоза выполнялись в 9 наблюдени-

ях, при этом в 8 (88,9%) случаях вено-венозный обход

(ВВО) не применялся. Анастомоз по типу «бок в бок»

формировался у 24 (33,3%) больных, методика Пигги–

Бэка – у 3 (4,16%). Оригинальная методика имплан-

тации печени, при которой формируется анастомоз

по типу «конец в бок» – проксимальный отдел НПВ

трансплантата в бок НПВ реципиента – использова-

на в 38 (51,3%) наблюдениях. Выбор того или иного ва-

рианта реконструкции был направлен на максималь-

ное снижение времени тепловой ишемии и продол-

жительности беспеченочного периода. Подавляющее

большинство операций (95,9%) выполнено без исполь-

зования ВВО, так как сохранение кровотока по НПВ

и адекватная анестезиологическая поддержка позволя-

ют обеспечить стабильность гемодинамики реципиен-

та во время имплантации.

Для профилактики кровотече-

ния нами разработан и внедрен ал-

горитм операции при выполнении

ОТП (рис. 2).

В дополнение к стандартным

манипуляциям в ходе выполнения

гепатэктомии с сохранением НПВ

реципиента были введены 3 обяза-

тельных приема:

1) после рассечения треуголь-

ной и венечной связок печени сле-

ва и справа переходили к диссекции

в воротах печени с идентификаци-

ей и пересечением всех структур

печеночно-двенадцатиперстной

связки, кроме воротной вены. Бра-

ли на турникет воротную вену с це-

лью контроля притока;

2) затем производили мобили-

зацию НПВ в подпеченочном от-

деле на протяжении достаточном

для наложения сосудистого зажи-

ма. НПВ брали на турникет;

3) выполняли мобилизацию

надпеченочного отдела НПВ с на-

ложением турникета.

Таким образом, достигался

контроль всех сосудов печени, что

позволяло провести ее полную или

частичную сосудистую изоляцию

при массивном кровотечении.

Рис. 2. Алгоритм выполнения ОТП

Рис. 1. Спектр показаний к ОТП, %

Рак печени

24

29

105

11

61

36

8

6

Токсический цирроз

Вирусный гепатит

Первичный билиарный циррозПервичный склерозирую-щий холангитАутоиммунный гепатит

Поликистоз печени

Синдром Бадда–Киари

Врожденный фиброз печениМетаболические болез-ни печениРетрансплантация

Системная склеродермия


95

Только после этого осуществляли окончательную

диссекцию в области правой печеночной вены и уда-

ление пораженной печени. При стандартном тече-

нии операции завершали гепатэктомию с сохранени-

ем НПВ и выполняли имплантацию по одной из ранее

описанных методик – «конец в бок» или «бок в бок».

В 6 (8,3%) наблюдениях на этапе гепатэктомии при

возникновении кровотечения пережимали НПВ. По-

сле пережатия НПВ реципиента и остановки кровоте-

чения на «сухом» операционном поле в 3 наблюдени-

ях была выявлена невозможность восстановления це-

лостности НПВ. В таких случаях единственным выхо-

дом оставалась имплантация по классической методи-

ке, решение о которой принимали интраоперационно.

В 3 наблюдениях после устранения причин, по-

влекших пережатие НПВ, кровоток восстанавливался,

и дальнейшая имплантация осуществлялась по мето-

дике «конец в бок».

Длительность пережатия составила от 5 мин –

в случае наличия незначительных дефектов НПВ ре-

ципиента, которые были ушиты, и кровоток восста-

новлен, до 40 мин – при формировании 2 анастомо-

зов, невозможности восстановления целостности НПВ

и осуществления ее резекции. Медиана времени пол-

ного пережатия НПВ составила 23 (12–50) мин.

Следует отметить важность предварительной под-

готовки НПВ реципиента к пережатию, так как выпол-

нение этой манипуляции при одномоментной объем-

ной кровопотере позволяет контролировать ситуацию.

В то же время возможности современной анестезиоло-

гии позволяют свести к минимуму неблагоприятные

последствия пережатия НПВ реципиента.

Заключение. В результате внедрения описанных

приемов нам удалось избежать возникновения интрао-

перационной летальности при выполнении оператив-

ного вмешательства.

В.П. Никулина, М.А. Годков, О.И. Андрейцева, В.Е. Сюткин, А.В. Чжао


Влияние монокомпонентной иммуносупрессии в отдаленный период после трансплантации печени

на клиническое состояние пациентов и функцию трансплантата

Для оценки эффективности монокомпонентной

иммуносупрессии проведен сравнительный анализ

клинико-лабораторных данных пациентов, находя-

щихся на моно- и двухкомпонентной иммуносупрес-

сии в отдаленный период после выполнения ортото-

пической трансплантации печени (ОТП).

Материалы и методы. Проведены клиническое

обследование, биохимические и иммунологические

исследования периферической крови 33 пациентов

в отдаленные сроки после ОТП. В зависимости от

проводимой иммуносупрессии пациенты были раз-

делены на 3 группы: в 1-ю вошли 15 больных (8 –

с вирусной природой цирроза печени – ЦП, 3 – с ау-

тоиммунной, 4 – с прочими причинами развития

ЦП), получавших ингибитор кальциневрина цикло-

спорин, во 2-ю – 10 пациентов (6 – с вирусной при-

родой ЦП, 2 – с аутоиммунной, 2 – с прочими причи-

нами его развития), принимавших ингибитор каль-

циневрина такролимус, в 3-ю – 8 пациентов (6 – с ау-

тоиммунной природой ЦП, 2 – с прочими причина-

ми его возникновения), получавших один из кальци-

невриновых ингибиторов и мофетила микофенолат.

Результаты. Гипергликемия выявлена у 5 (38,5%)

пациентов, получавших такролимус, и у 3 (15%), при-

нимавших циклоспорин. Артериальная гипертен-

зия наблюдалась у 3 (23%) больных, получавших та-

кролимус, и у 11 (55%), принимавших циклоспорин.

У 4 (50%) пациентов с двухкомпонентной иммуно-

супрессией возникли указанные выше осложнения.

Диагностировано 2 острых криза отторжения – в 1-й

(6,7%) и 3-й (12,5%) группах. Наиболее выраженные

изменения биохимических и иммунологических па-

раметров зарегистрированы в 3-й группе – у больных

с двухкомпонентной иммуносупрессией.

Заключение. Применение монокомпонент-

ной иммуносупрессии ингибиторами кальциневри-

на у пациентов после проведения им ОТП является

эффективным и достаточным, а также способству-

ет снижению у них числа побочных эффектов, развив-

шихся в связи с иммуносупрессией. Однако при пере-

воде больных на моносупрессию необходимо учиты-

вать этиологию ЦП.


96

М.Ш. Хубутия, О.Д. Олисов, А.Н. Лотов, А.В. Чжао


Билиарные осложнения после ортотопическойтрансплантации печени

Цель исследования – оценка характера и частоты воз-

никновения билиарных осложнений в ближайшем и от-

даленном периодах после проведения ортотопической

трансплантации печени (ОТП).

Материалы и методы. Проанализированы результаты

126 ОТП, выполненных в период с сентября 2000 г. по ян-

варь 2010 г. Во всех наблюдениях использовалась печень,

полученная от трупного донора. В качестве метода билиар-

ной реконструкции применяли гепатикоеюноанастомоз

(ГЕА) на петле тонкой кишки, выключенной по Ру, – в 29

(23%) или билиобилиарный анастомоз по типу «конец в

конец» – в 97 (77%) наблюдениях, в 6 случаях билиобили-

арный анастомоз формировали на Т-дренаже.

Ближайшие результаты оценивали по числу и характе-

ру осложнений, развившихся в послеоперационном пери-

оде, отдаленные – по результатам стационарного и амбу-

латорного обследования, включавших в себя проведение

ультразвукового исследования, магнитно-резонансной

томографии, динамической сцинтиграфии печени, фи-

стулохолангиографии, лабораторного мониторинга.

Результаты. Билиарные осложнения различного рода,

возникшие после осуществления ОТП, выявлены у 25

(19,8%) реципиентов.

Наиболее ранним билиарным осложнением была не-

состоятельность желчеотводящих анастомозов: несостоя-

тельность ГЕА имела место в 3 (10,3%) из 29 наблюдений,

билиобилиарных соустьев – в 8 (8,2%) из 97.

Суммарная частота стриктур после ОТП состави-

ла 16,6%: стриктуры билиобилиарных анастомозов вы-

явлены у 13 (13,4%) из 97 реципиентов, билиодигестив-

ных – у 8 (27,6%) из 29. У 7 из 21 больного формирование

стриктуры отмечено после перенесенной несостоятельно-

сти желчеотводящего анастомоза. В 15 наблюдениях сте-

ноз локализовался в области желчеотводящего анастомо-

за, в 6 – стриктуры носили диффузный характер и пора-

жали вне- и внутрипеченочный отделы желчного дерева.

Коррекция анастомотических билио-билиарных

стриктур проводилась путем осуществления эндоскопи-

ческой папиллотомии и ретроградного билиодуоденаль-

ного стентирования (n=6), гепатикоюеностомии (n=2),

чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС)

с последующим выполнением баллонной дилатации

(n=1). В 2 наблюдениях в связи с формированием вторич-

ного билиарного цирроза осуществляли ретранспланта-

цию.

При стриктурах зоны ГЕА у 3 пациентов в качестве

I этапа выполняли ЧЧХС. В 5 случаях потребовалась ре-

конструкция билиодигестивного анастомоза, в 1 – ре-

трансплантация печени.

Диффузные стриктуры в 5 из 6 наблюдений оказались

рефрактерными к эндоскопическим и чрескожным мето-

дам лечения.

Летальность, индуцированная билиарными ослож-

нениями, составила 5,5% (n=7). Статистически достовер-

ных различий в развитии несостоятельности и стриктур

желчеотводящих анастомозов после осуществления ОТП

в зависимости от варианта формируемого анастомоза не

получено (р> 0,05).

Заключение. Билиарные осложнения возникают при

каждой пятой ОТП. При анастомотических билиарных

стриктурах в большинстве случаях эффективным являет-

ся применение миниинвазивных и хирургических мето-

дов коррекции. Наиболее опасными следует считать диф-

фузные стриктуры желчных протоков, единственным эф-

фективным методом коррекции которых остается ранняя

ретрансплантация.

Применение лапароскопической донорской нефрэктомии в лечении пациентов с терминальной стадией хронической

почечной недостаточностиД.В. Перлин1, И.В. Александров2, А.Ю. Николаев1

1ГУЗ Волгоградский областной уронефрологический центр, Волжский;

2кафедра урологии, нефрологии и трансплантации Волгоградского государственного медицинского университета

С внедрением трансплантации почки (ТП) как

основного метода лечения терминальной стадии хрони-

ческой почечной недостаточности общество постоян-

но испытывает дефицит донорских органов. По сравне-

нию с трупной трансплантацией ТП от родственного до-

нора предоставляет реципиенту значительные преиму-


97

Противовирусная терапия хронического гепатита С трансплантата печени

В.Е. Сюткин

Центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Противовирусная терапия (ПВТ) пегилирован-

ными интерферонами (ПЕГ-ИФН)-альфа-2а и ри-

бавирином (РБВ) является золотым стандартом ле-

чения хронического гепатита С (ХГС). Ранний ви-

русологический ответ (РВО) служит наиболее важ-

ным предиктором эффективности ПВТ, определяе-

мым после ее начала. Эффективность ПВТ в группе

больных, перенесших ортотопическую транспланта-

цию печени (ОТП), изучена недостаточно.

Цель исследования – изучение факторов, влияю-

щих на эффективность ПВТ больных ХГС после вы-

полнения им ОТП.

Материалы и методы. В исследование включе-

ны 13 пациентов с ХГС после ОТП (11 – с первым

генотипом), получавшие ПВТ ПЕГ-ИФН-альфа-2а

(180 мкг/нед) и РБВ (8–15 мг/кг/сут) в течение 12

нед (в 1 случае – повторно в связи с рецидивом, раз-

вившимся после получения курса ПВТ). Средний

возраст больных составил 53 (25–61) года, масса

тела – 80 (49–113) кг, уровень виремии – от 4,5х106

до 1,4х109 МЕ/мл.

Результаты. ПВТ завершена в 11 случаях, в 4 – в

связи с отсутствием вирусологического ответа после

12 нед терапии. У 4 из 9 пациентов, наблюдавшихся

на протяжении 6 мес после завершения ПВТ, заре-

гистрирован стойкий вирусологический ответ, у 1 –

выявлен рецидив. Трое больных продолжают полу-

чать лечение. РВО наблюдался в 9 (64%) случаях (у 4

пациентов применяли такролимус, у 5 – циклоспо-

рин). Различий в частоте достижения РВО в зависи-

мости от возраста пациентов, исходного уровня ви-

ремии, активности гепатита, времени, прошедшего

с момента выполнения ОТП до начала проведения

ПВТ, массы тела – не обнаружено. У всех больных, у

которых был получен РВО, начальная доза РБВ со-

ставляла 800 мг/сут и не снижалась в процессе те-

щества: короткий период ожидания донорского органа,

немедленную функцию в ближайшем послеоперацион-

ном периоде, увеличение выживаемости трансплантата.

Однако боли в послеоперационном периоде, рубец в об-

ласти операции, длительный период реконвалесценции

способны отпугнуть потенциального донора. Внедрение

лапароскопического метода изъятия донорских органов

позволило значительно увеличить число транспланта-

ций органов, взятых от живых доноров, в странах Запад-

ной Европы и США.

Материалы и методы. С января 2009 г. в ГУЗ ВОУНЦ

выполнено 12 лапароскопических донорских нефрэкто-

мий: 8 – лево- и 4 – правосторонних. Показаниями для

осуществления правосторонней нефрэктомии являлись

сниженная функция либо наличие каких-либо аномалий

правой почки. В остальных случаях предпочтение отда-

валось левой почке. Обследование потенциального до-

нора включало проведение компьютерной томографии

почек с контрастированием и 3-мерной реконструкцией

сосудов, динамическую нефросцинтиграфию. Нефрэк-

томию выполняли трансабдоминальным способом без

применения «руки помощи» по стандартной методике.

Доступ в брюшную полость осуществляли при помощи

иглы Вериша или троакара Хассона через мини-доступ.

Для инструментов в случае проведения левосторонней

нефрэктомии устанавливали 4 порта, правосторонней –

5 портов. После установки портов вскрывали париеталь-

ную брюшину по линии Тольда, мобилизовали в меди-

альном направлении восходящий или нисходящий отдел

ободочной кишки, выделяли мочеточник в комплексе с

гонадной веной и почечные сосуды. После мобилизации

почки из околопочечной клетчатки выполняли разрез

по Пфаненштилю, лигировали и пересекали почечные

сосуды, почку извлекали из брюшной полости при по-

мощи устройства для экстракции. ТП осуществляли по

стандартной методике в контралатеральную подвздош-

ную область.

Результаты. Все почки были успешно пересажены.

Из хирургических осложнений в 1 случае из-за смеще-

ния клипсы возникло кровотечение из культи верхне-

полюсной почечной артерии, потребовавшее выполне-

ния через минилапаротомию прошивания культи сосу-

да. Продолжительность этапа забора органа составила

в среднем 280±30 мин, средний период первичной те-

пловой ишемии 4,5±2,1 мин. Средняя длительность кон-

сервации трансплантата равнялась 115±35 мин. Во всех

случаях отмечены немедленная функция трансплантата,

снижение уровня креатинина у реципиентов уже в тече-

ние первых суток.

Заключение. Полученные данные свидетельству-

ют о безопасности применения метода лапароскопиче-

ской донорской нефрэктомии. Лапароскопический ме-

тод изъятия не влияет на функцию донорского орга-

на, в то же время отмечается сниженная травматичность

по сравнению с выполнением открытой нефрэктомии.

Внедрение лапароскопической донорской нефрэктомии

позволит привлечь большее число родственных доноров

в условиях дефицита донорских органов в нашей стране.


98

рапии <600 мг. Ни у одного пациента, получавшего

меньшие дозы РБВ, РВО не достигнут (р=0,02). Пе-

реносимость терапии была удовлетворительной, ни

в одном случае при развитии побочных эффектов

лечение не отменено. Острого клеточного отторже-

ния не наблюдалось.

Заключение. Противовирусное лечение ХГС у

больных после ОТП ПЕГ-ИФН-альфа-2а и РБВ эф-

фективно в половине случаев. Основным фактором,

влияющим на получение вирусологического ответа,

является поддержание адекватных доз препаратов

на протяжении всего периода терапии.

И.В. Нестеренко1, А.С. Сокольский1, Д.А. Макеев1, С.Е. Колендо2

1Московский городской центр трансплантации почки ГКБ № 7; 2ММА им. И.М. Сеченова

Профилактика инфекций мочевыводящих путей при аллотрансплантации трупной почки

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП), кото-

рые являются одним из наиболее часто встречающих-

ся осложнений раннего послеоперационного перио-

да после осуществления аллотрансплантации труп-

ной почки (АТТП), нередко служат факторами риска

развития бактериемии и могут оказывать влияние на

восстановление функции трансплантата.

Материалы и методы. Анализ течения ранне-

го послеоперационного периода у 51 больного после

АТТП, выполненных в период с января по октябрь

2009 г. (1-я группа), показал, что у 96 % реципиентов

почечного трансплантата при микробиологических

исследованиях мочи выявлялась бактериурия раз-

личной степени выраженности, в ряде случаев требу-

ющая проведения антибактериальной терапии. В по-

давляющем большинстве наблюдений выделенные

микроорганизмы были представлены энтерококками

(Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis), чувстви-

тельными к ванкомицину, иногда – к рифампицину.

Применение этих препаратов нежелательно у паци-

ентов в раннем послеоперационном периоде после

выполнения АТТП в условиях подбора доз ингибито-

ров кальциневрина и недостаточной функции транс-

плантата. Все это диктует необходимость совершен-

ствования методов профилактики ИМП.

До ноября 2009 г. в МГЦТП ГКБ № 7 при форми-

ровании неоуретероцистоанастомоза для заполнения

мочевого пузыря (МП) использовали воздух, а с ноя-

бря 2009 г. – раствор гентамицина (400 мл 0,9% рас-

твор NaCl + 80 мг гентамицина). Сразу после катете-

ризации в МП вводили 50 мл приготовленного рас-

твора. Экспозиция продолжалась в среднем 2–2,5 ч.

Непосредственно перед формированием неоуретеро-

цистоанастомоза в МП вводили еще 200–300 мл рас-

твора гентамицина.

При осуществлении бактериологических иссле-

дований мочи у 42 реципиентов почечного транс-

плантата (2-я группа) в раннем послеоперационном

периоде микрофлора отсутствовала либо отмечал-

ся ее рост в низкой концентрации (10–100 колони-

еобразующих единиц – КОЕ). Эта тенденция сохра-

нялась у большинства больных до момента выписки

из стационара. У некоторых пациентов при проведе-

нии бактериологических исследований мочи к концу

месяца после выполнения АТТП имело место появ-

ление возбудителей в незначительной концентрации

(100 КОЕ) или некоторое увеличение концентрации

микроорганизмов по сравнению с исходными пока-

зателями. Показаниями для назначения антибакте-

риальных препаратов являлись одновременное нали-

чие значительной лейкоцитурии, недостаточное вос-

становление функции трансплантата.

Заключение. У реципиентов почечного трансплан-

тата при формировании пузырно-мочеточникового

анастомоза целесообразным является использование

интраоперационного введения раствора гентамици-

на в МП с последующей его экспозицией. Данная ме-

тодика может применяться при профилактике ИМП

в первые недели после осуществления АТТП.


99

А.Б. Рябов1, Э.Ф. Ким2, Т.М. Ашуба2, П.А. Керимов1, Д.С. Бурмистров2, А.В. Волобуев1,

А.П. Казанцев1, М.А. Рубанский1, Е.И. Бойченко1,

Г.Л. Менткевич1, В.Г. Поляков1

1НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 2ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

А.А. Салиенко, В.Е. Сюткин, К.М. Магомедов


Планирование предельно допустимых резекций и трансплантации печени при гепатобластоме

Анализ развития возможных осложнений и летальных исходов у пациентов, находящихся в «листе ожидания» трансплантации печени

Гепатобластома – злокачественная опухоль пече-

ни, наиболее часто встречающаяся у детей и состав-

ляющая 1% всех опухолей в педиатрии. В настоящее

время благодаря интенсификации лечебных подхо-

дов общая 5-летняя выживаемость пациентов дости-

гает 75–95%.

Материалы и методы. В период с января 1980 г.

по октябрь 2009 г. в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Бло-

хина РАМН прооперирован 141 ребенок с гепатобла-

стомой. У 6 пациентов выполнены расширенные ге-

мигепатэктомии с оставлением 2 или 3 сегментов

печени. Летальных исходов не зарегистрировано. У 2

больных в раннем послеоперационном периоде име-

ли место явления печеночной недостаточности. При

сроке наблюдения 3–11 мес все дети живы без при-

знаков прогрессирования.

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в период

Комплексное обследование пациентов, находя-

щихся в «листе ожидания» (ЛО) трансплантации пе-

чени (ТП), позволяет оптимизировать очередность

и сроки выполнения ТП, а также своевременно пред-

упреждать развитие осложнений и проводить их про-

филактику, тем самым снижая вероятность возник-

новения осложнений и летальных исходов у этих

больных.

Цель исследования – оценка и анализ развития

осложнений и летальных исходов у пациентов, нахо-

дящихся в ЛО ТП.

Материалы и методы. Проведен анализ резуль-

татов лечения 103 больных, находившихся в ЛО ТП

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2009

г., и выполнена оценка возникновения летальных ис-

ходов среди 383 пациентов, также находящихся в ЛО,

в период с 2000 по 2010 г. Комплексное обследование

включало применение рутинных лабораторных ме-

тодов диагностики цирроза печени (ЦП) и связанных

с ним осложнений для оценки пациентов по систе-

с января 1997 г. по октябрь 2009 г. проведены 4 род-

ственные трансплантации фрагмента печени и 2 рас-

ширенные гемигепатэктомии по поводу наличия ге-

патобластомы. В ближайшем послеоперационном

периоде летальных исходов не зарегистрировано.

После осуществления трансплантации в течение пер-

вых 3 лет 2 детей умерли от прогрессирования забо-

левания, 2 – живы без признаков прогрессирования

заболевания. Срок наблюдения составил 7 и 26 мес.

Заключение. В планировании этапа хирургиче-

ского лечения детей с распространенным поражени-

ем печени при гепатобластоме должны обязательно

принимать участие не только онкологи, но и транс-

плантологи. Трансплантацию печени при гепатобла-

стоме необходимо рассматривать как современный

и эффективный метод лечения.

мам Чайлда – Пью и MELD. В качестве инструмен-

тальных методов диагностики выполняли ультразву-

ковое исследование (УЗИ) брюшной полости с доп-

плерографией ее сосудов, компьютерную томогра-

фию (КТ) органов брюшной полости, статическую и

динамическую гепатосцинтиграфию, денситометрию

костей скелета. При наличии холестатических забо-

леваний или патологии желчных протоков проводи-

ли магнитно-резонансную холангиопанкреатогра-

фию. С целью выявления варикозно-расширенных

вен пищевода (ВРВП) выполняли эзофагогастроду-

оденоскопию (ЭГДС). При обнаружении ЦП вирус-

ной этиологии осуществлялось исследование кро-

ви на выявление в ней качественных и количествен-

ных показателей вирусов. У пациентов с ЦП вирус-

ной этиологии рутинным являлось определение он-

комаркеров крови для исключения развития на его

фоне опухолевых поражений печени. У больных ге-

патоцеллюлярным раком также выполняли КТ орга-

нов грудной клетки для исключения метастазов.


100

Результаты. В ЛО ТП НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского в начале 2009 г. состояло

106 пациентов, в конце – 113. Прооперировано 38

(29,1%) больных, умерли – 7 (6,1%). При сравнении

летальность в ЛО в 2008 г. составила 8,3, в 2007 г. – 6,8,

в 2006 г. – 10,7, в 2005 г. – 25, а в 2004 г. – 16,1%. Сни-

жение летальности в ЛО ТП вызвано прежде всего

увеличением числа выполняемых операций. Исклю-

чено 8 (7,1%) пациентов, внесено в ЛО – 60 (47,57%).

Среди больных было 47 (57,3%) женщин и 59 (42,7%)

мужчин. Средний возраст пациентов составил 43,5

года (от 19 до 67 лет).

В зависимости от нозологии распределение боль-

ных было следующим: нехолестатический ЦП – 95

(85,4%), холестатический – 11 (14,6%). При оценке

по системе Чайлда – Пью зафиксировано 45 (42,5%)

пациентов класса А, 43 (40,5%) – класса В и 18

(17%) – С. За время осуществления наблюдения и на

фоне проводимого лечения произошла миграция па-

циентов из класса А в В – 4 (3,8%), из класса В в С – 2

(1,9%), из класса С в В – 3 (2,8%), из класса В в А – 2

(1,9%) случая.

Основными причинами смерти пациентов из ЛО

ТП были прогрессирование печеночной недоста-

точности (ПН) – у 1 (0,9%), пищеводно-желудочное

кровотечение (ПЖК) из ВРВП – у 4 (3,8%), а также

нарастающая ПН вследствие перенесенного ПЖК –

у 2 (1,9%) больных.

Осложнения, отмеченные у 106 пациентов с ЦП

в ЛО ТП:

1) ПН – проявилась желтухой у 10 (9,4%) боль-

ных, энцефалопатия – у 15 (14,2%), гипоальбумине-

мия – у 22 (20,8%). Во всех случаях потребовалась го-

спитализация пациентов для проведения им корри-

гирующей терапии;

2) гепаторенальный синдром – у 31 (29,2%) па-

циента, в том числе потребовавший проведения за-

местительной почечной терапии на дооперационном

этапе у 2 (1,9%) больных;

3) ВРВП I степени – у 22 (20,8%) пациентов,

II – у 32 (30,1%), III – у 13 (12,3 %), IV – у 2 (1,9%).

Эндоскопическое лигирование ВРВП выполнено

у 20 (18,9%) больных, в том числе 2 раз – у 4 (3,8%);

оперативное лечение, прошивание ВРВП проведено

в 4 (3,8%) случаях;

4) сахарный диабет – у 6 (5,7%) пациентов,

в том числе инсулинозависимый – у 5 (4,7%);

5) панцитопения – у 8 (7,5%) больных, в том

числе потребовавшая терапии стимуляторами эри-

тропоэза – у 6 (5,8%);

6) остеопения и остеопороз – у 35 (33,9%) паци-

ентов, в том числе потребовавшие медикаментозной

коррекции – у 21(20,4%);

7) нарушение питательного статуса – у 74

(71,4%) больных, в том числе потребовавшее назна-

чения парентерального питания – у 7 (6,8%);

8) рецидивирующий или диуретикорезистент-

ный асцит – у 7 (6,8%) пациентов, в том числе потре-

бовавший проведения неоднократных лапароценте-

зов – у 3 (2,9%).

Заключение. Для определения тяжести состоя-

ния терминальных заболеваний печени необходи-

мо выполнять комплексное обследование пациен-

тов с акцентированием внимания на оценках по шка-

ле МЕLD и классификации Чайлда – Пью, что дает

возможность установить приоритет пациентов в вы-

полнении им ТП. При наличии проявлений ЦП сле-

дует осуществлять регулярное динамическое наблю-

дение, контроль ЭГДС, УЗИ брюшной полости, ана-

лизов крови и применять другие дополнительные ме-

тоды исследования для оценки тяжести состояния

больных и предупреждения развития осложнений,

что в свою очередь позволяет снизить летальность в

ЛО ТП.

А.В. Семенков, Т.М. Ашуба, Н.А. Коротеева, Т.Н. Галян, С.Ю. Ким, Д.С. Бурмистров,

А.А. Богданов-Березовский, Е.С. Парфенова, А.А. Соловьева, Э.Ф. Ким

ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Методы визуализации желчных протоков у доноров фрагментов печени

Развитие билиарных осложнений после транс-

плантации печени (ТП) и ее фрагментов до сих пор

остается одной из лидирующих послеоперационных

проблем, обусловливающих значительную заболе-

ваемость и смертность. По мнению многих авторов,

риск возникновения этих осложнений связан с чис-

лом устьев желчных протоков фрагментарного транс-

плантата печени. С целью исследования прогности-

ческого значения используемых методов билиарной

визуализации и определения влияния этих методов

на количество получаемых в трансплантате устьев

желчных протоков трансплантата было проведено

разделение доноров фрагментов печени (ФП) на 4

группы в зависимости от варианта диагностической

оценки их билиарной анатомии.


101

поскольку используемые ранее методы не позволя-

ли получать точные сведения об анатомическом ва-

рианте строения желчных протоков, однако отражает

общую тенденцию к уменьшению числа устьев желч-

ных протоков трансплантатов как ПДП, так и ЛЛС.

Возможными путями решения указанной пробле-

мы представляется проведение дальнейших исследо-

ваний, направленных на анализ частоты и характера

билиарных осложнений в каждой из указанных групп

трансплантатов, что позволит выполнить косвенную

оценку эффективности каждой из использовавшихся

методик.

В.Е. Сюткин, А.А. Салиенко

Центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

De novo инфекция HBV после трансплантации печени

У пациентов, перенесших ортотопическую

трансплантацию печени (ОТП) по поводу болезней

печени, не связанных с гепатитом B (БП-не-В), мо-

жет развиться инфекция, обусловленная вирусом ге-

патита В (HBV) трансплантата de novo (HBsAg, ДНК

HBV). Она может привести к формированию хрони-

ческого гепатита, цирроза печени и потере транс-

плантата.

Цель исследования – изучение частоты возник-

новения и клинического течения инфекции HBV de

novo.

Пациенты и методы. У 10 (12,3%) из 81 реципи-

ента, перенесшего ОТП в связи с БП-не-В (наблю-

дение >3 мес), de novo инфекция HBV (HBsAg, ДНК

HBV) зарегистрирована спустя 6–16 мес после вы-

полнения ОТП. Семь реципиентов получали имму-

носупрессию циклоспорином А, в 2 случаях – в со-

четании с микофенолатами; 3 реципиента – такро-

лимусом, в 1 случае – в комбинации с эверолиму-

сом. Результаты представлены в таблице.

Течение инфекции HBV было бессимптомным в

6 случаях, проявлялось желтушной формой остро-

го гепатита – в 2, у 1 пациента развился хрониче-

ский гепатит с формированием цирроза трансплан-

тата. Всем больным назначали ламивудин в дозе

100 мг/сут. Репликация HBV прекратилась у 6 па-

циентов. Сероконверсия в анти-HBe наступила у 6

больных, сероконверсия в анти-HBs – у 4 из них. В 2

случаях IgM анти-HBc сохранялись после наступле-

ния сероконверсии в анти-HBs и прекращения ре-

пликации HBV.

Заключение. У наших больных, перенесших ОТП

в связи с БП-не-B, развитие инфекции HBV de novo

наблюдалась чаще (в 12,3% случаев), чем в странах

Материалы и методы. В РНЦХ им. акад. Б.В. Пе-

тровского в период с марта 1997 г. по март 2010 г. вы-

полнено 273 трансплантации ФП от живого род-

ственного донора. За указанный период времени

проведено 87 трансплантаций левого латерального

сектора (ЛЛС) печени, 178 – правой ее доли (ПДП)

и 8 – левой (ЛДП).

С учетом незначительного числа трансплантаций

ЛДП и отсутствием в связи с этим статистической

значимости анализ результатов операций у доноров

ЛДП исключен из исследования.

Первая группа (n=86) была представлена донора-

ми, оценка билиарной анатомии которых осущест-

влялась исключительно интраоперационно, без ис-

пользования дополнительных методов исследования

(25 доноров ЛЛС и 61 – ПДП). Во 2-ю группу (n=48)

вошли доноры, у которых выполняли интраопераци-

онную холангиографию (ПДП во всех наблюдени-

ях). Третью группу (n=97) составили 46 доноров ЛЛС

и 51 – ПДП, у которых был использован «метод двух

бужей». Четвертая группа (n=34) включала 16 доно-

ров ЛЛС и 18 – ПДП, у которых использовали ком-

бинацию «метода двух бужей» и предоперационную

магнитно-резонансную холангиографию.

Результаты оценки числа получаемых устьев

желчных протоков трансплантатов в каждой из пред-

ставленных групп отражены в таблице.

Заключение. Представленный анализ не отражает

оценки варианта билиарной анатомии у доноров ФП,

Оценка числа устьев желчных протоков

Вид трансплантата

Число протоков

Группа

1-я 2-я 3-я 4-я

ЛЛС

1 64 – 67,39 87,5

2 39 – 32,61 12,5

ПДЛ

1 36,07 45,83 64,71 50

2 57,38 47,92 31,37 38,89

3 1,64 4,1 1,96 11,11

4 0 0 1,96 0

Примечание. Число больных в группах представлено в процентах.


102

Западной Европы и США (2–5%). De novo инфекция

HBV, возникающая на фоне терапии ламивудином,

чаще протекает как острая циклическая и в течение

2 лет завершается клиренсом HBsAg, а в последую-

щем – наступлением сероконверсии в анти-HBs.

Результаты исследования

Пол(возраст, годы)

HBsAg, мес после

ОТП

HBeAg

Анти-HBe, мес после

HBsAg

Анти-HBs, мес после

HBsAg

IgM анти-HBc, мес

АЛТ* (кратно норме)

Период наблюдения,

мес

Ж (45) 8 + 3 19 19 до н.в. 48 27

М (21) 6 - 3 Нет 32 3 90

Ж (37) 8 + 6 34 18 1,5 36

М (48) 6 + 8 13 22 до н.в. 1,5 30

Ж (51) 9 + 16 23 18 10 65

Ж (58) 16 + Нет Нет 7 до н.в. 6 9

Ж (49) 15 + 6 Нет 4 до н.в. 10 7

Ж (52) 9 + Нет Нет 3 1,5 6

Ж (44) 4 + Нет Нет Нет 1,5 6

М (32) 12 + Нет 1

*АЛТ – аланинаминотрансфераза.

Р.В. Сторожев, Н.В. Шмарина, А.Г. Балкаров, И.В. Дмитриев, А.В. Пинчук


Несостоятельность послеоперационной раны у пациентов с ожирением после трансплантации почки

Цель исследования – оценка эффективности дре-

нирования подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) по-

сле трансплантации почки (ТП) относительно зажив-

ления послеоперационной раны у тучных реципиен-

тов.

Материалы и методы. В период с мая 2007 г. по

март 2010 г. прооперировано 59 больных с избы-

точной массой тела и ожирением в возрасте от 35

до 66 лет. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывал-

ся по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг) / рост

(м2). В 1-ю группу вошли пациенты (n=41) с ИМТ

>25 кг/м2, из которых у 10 (24,4%)2 – ИМТ превышал

30 кг/м2. Для закрытия операционной раны у боль-

ных данной группы мы использовали обычную тех-

нику ушивания ПЖК рассасывающейся нитью не-

прерывным обвивным швом в 2 или 3 слоя. Вторую

группу составили 18 пациентов с ИМТ >25 кг/м2, из

которых 6 (33,3%) – имели ИМТ >30 кг/м2. У этих

больных ушивание ПЖК дополняли ее дренировани-

ем на всем протяжении ПВХ-трубкой с множествен-

ными боковыми отверстиями. Дренаж устанавливали

между апоневрозом и ПЖК. У 3 пациентов с крайне

выраженным ожирением брюшной стенки (толщи-

на ПЖК >10 см) ПЖК ушивали в 2 слоя, между ко-

торыми устанавливали дренажи. В послеоперацион-

ном периоде проводилась вакуум-аспирация по Ре-

дону, дренажные трубки удаляли на 3–6-е сутки. По-

казанием для удаления служило полное отсутствие

отделяемого. Практически у всех пациентов пересад-

ка почки была первичной и только у 1 больного 1-й

группы – повторной. Ведущими причинами развития

терминальной хронической почечной недостаточно-

сти в обеих группах являлись, соответственно, хро-

нический гломерулонефрит – у 53,7 (n=22) и 55,6%

(n=10) пациентов, хронический пиелонефрит – у 12,2

(n=5) и 11,1% (n=2), поликистоз почек – у 9,7 (n=4)

и 11,1% (n=2), сахарный диабет – у 4,9 (n=2) и 11,1%

(n=2), прочие заболевания – у 19,5% (n=8) и 11,1%

(n=2). Общими для обеих групп были трехкомпо-

нентная иммуносупрессивная терапия, тактика ле-

чения кризов отторжения (пульс-терапия стероида-

ми, при гормонорезистентном отторжении – лечение


103

риск развития инфекционных раневых осложнений

на фоне проведения иммуносупрессивной терапии

был повышен. Подобные осложнения значительно и

неоправданно удлиняли сроки нахождения больных

в стационаре. Во 2-й группе несостоятельности по-

слеоперационных швов не наблюдалось. У всех ре-

ципиентов, включая пациентов с ожирением III сте-

пени, заживление раны было адекватным и своевре-

менным, что позволяет сделать вывод о высокой эф-

фективности использованной методики.

Заключение. Кратковременное активное дрени-

рование ПЖК на всем ее протяжении позволяет из-

бежать развития несостоятельности послеопераци-

онной раны и связанных с ней осложнений при из-

быточной массе тела и ожирении реципиента почеч-

ного трансплантата.

поликлональными антителами, дополненное сеанса-

ми плазмафереза). Профилактика отторжения в виде

индукции блокаторами рецепторов к интерлейкину-2

применялась у 33 (80,5%) пациентов 1-й группы и у 14

(77,8%) – 2-й. Острое отторжение отмечалось в 12,2

(n=5) и 11,1% (n=2) случаев. Отсроченная функция

почечного трансплантата имела место у 11 (26,8%)

больных 1-й группы и у 6 (33,3%) – 2-й.

Результаты. У 14 пациентов 1-й группы отмече-

ны частичная (на протяжении 2–5 см) несостоятель-

ность послеоперационного шва, замедление процес-

сов репарации кожи и ПЖК, что обусловило необхо-

димость временного ведения раны открытым спосо-

бом и заживления вторичным натяжением после на-

ложения вторичных швов. В наших наблюдениях не

зафиксировано случаев инфицирования ПЖК, хотя

М.Ш. Хубутия, К.Р. Джаграев, О.И. Андрейцева, Ю.А. Коваленко, А.О. Чугунов, К.М. Магомедов, А.В. Чжао


Ортотопическая трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке

В настоящее время трансплантация печени (ТП)

является единственным методом радикального лече-

ния больных гепатоцеллюлярным раком (ГЦР), развив-

шимся на фоне цирроза печени (ЦП). По утверждению

5-го Международного конгресса по изучению ГЦР, эта

операция была названа краеугольным камнем в его ле-

чении.

Цель исследования – изучение результатов проведе-

ния ортотопической ТП (ОТП) у пациентов с ГЦР.


в Московском городском центре трансплантации пе-

чени выполнено 148 ОТП, из них 31 (21%) – по по-

воду ГЦР. Среди больных было 26 (84%) мужчин

и 5 (16%) женщин. ГЦР развился на фоне ЦП HCV-

этиологии (HCV – вирус гепатита С) у 18 (58%) па-

циентов, HBV-этиологии (HBV – вирус гепатита В)

– у 1 (3%), токсического ЦП – у 1 (3%), HCV-этиологии

и токсического ЦП – у 4 (19%), HBV и HDV-этиологии

(HDV – вирус гепатита D) – у 2 (6%), криптогенного

ЦП – у 4 (19%), ГЦР без ЦП – у 1 (3%).

Распределение пациентов по классификации TNM

было следующим: II стадия зарегистрирована у 8 (26%)

больных, III A – у 8 (26%), III В – у 14 (45%) и III С –

у 1 (3%). Степень тяжести ЦП определяли по системе

Чайлда – Пью: класс A отмечен у 4 (13%) пациентов,

класс В – у 16 (52%), класс С – у 10 (32%) – и по чис-

лу баллов по шкале MELD: 6–16 – у 4 (13%) больных,

17–26 – у 24 (77%), 27–40 – у 2 (6%). Миланскому кри-

терию отбора пациентов для ТП соответствовали толь-

ко 32% (n=10) больных.

Перед выполнением ТП больным проводилось сле-

дующее лечение: сегментарные резекции печени (n=2),

трансартериальная химиоэмболизация – ТАХЭ (n=3),

радиочастотная аблация (РЧА) очагов ГЦР (n=1), РЧА

в сочетании с алкоголизацией (n=1) и в комбинации с

ТАХЭ (n=1), ТАХЭ с алкоголизацией (n=1) и алкоголи-

зация узлов опухоли (n=2). Ни одному из пациентов до

выполнения ОТП не проводилось системной химиоте-

рапии.

Результаты. Проанализированы ближайшие и отда-

ленные результаты лечения у больных ГЦР. Всего умер-

ло 13 (42%) пациентов, из них в раннем послеопераци-

онном периоде – 3 (10%). Причиной смерти у 2 больных

был первично плохо функционирующий трансплантат,

у 1 – молниеносно развившийся сепсис. В отдаленном

послеоперационном периоде причинами смерти были

первично плохо функционирующий трансплантат, по-

лиорганная недостаточность (n=2), рецидив ГЦР (n=3),

хроническая почечная недостаточность (n=1), отдален-

ные метастазы (n=2), желудочно-кишечное кровоте-

чение (n=1), сепсис (n=1). Среди умерших пациентов

с Миланским критерием был только 1 больной. В со-

ответствии с классификацией Чайлда – Пью к классам

A, В и С были отнесены 2, 7 и 4 пациента, по шкале

MELD больные распределились следующим образом:

6–16 баллов – 2, 17–26 – 10, 27–40 – 1.

Генерализацию злокачественного процесса наблю-

дали у 7 (23%) пациентов, из них развитие рецидива за-

болевания отмечено у 3, наличие отдаленных метаста-

зов в легкие, позвоночник, позвоночник и подвздош-

ные кости, печень в сочетании с метастазами в другие

органы – по 1 случаю.


104

Отдаленные результаты были проанализированы

по методу Каплана – Майера. Общая 12, 36 и 60-ме-

сячная продолжительность жизни составила 66,3, 47,6

и 47,6% соответственно. В раннем послеоперационном

периоде иммуносупрессивная терапия такролимусом

проводилась в 53% случаев, циклоспорином – в 47%,

в отдаленном послеоперационном периоде – в 62 и 38%

наблюдений соответственно.

Заключение. ТП является эффективным методом

лечения ГЦР у пациентов с ЦП, о чем свидетельствует

5-летняя продолжительность жизни, достигающая 50%.

Дальнейшее совершенствование в области химиотера-

пии, а также проведение операции на ранних стадиях

заболевания позволит улучшить отдаленные результа-

ты.

В.В. Честухин, Б.Л. Миронков, Э.Н. Казаков, В.М. Захаревич,

Е.Н. Остроумов, И.Ю. Тюняева, И.Г. Рядовой, А.Б. Миронков, Р.С. Цветков, Б.Н. Морозов, Н.З. Мебония


им. акад. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития РФ, Москва

Патогенетические аспекты лечения коронарной болезни трансплантированного сердца

Основной причиной развития поздней летально-

сти пациентов после выполнения им транспланта-

ции сердца (ТС) является болезнь коронарных арте-

рий аллотрансплантата, которая протекает без боле-

вой симптоматики в силу отсутствия афферентной

иннервации и характеризуется развитием острого

инфаркта миокарда, сердечной недостаточности

либо внезапной смертью.

Материалы и методы. Представлены результаты

наблюдения 49 пациентов (40 мужчин и 9 женщин

в возрасте от 16 до 65 лет), у которых в сроки от 9 дней

до 15 лет после осуществления ТС выполняли коро-

нарографические исследования.

Результаты. У 23 пациентов выявлены ангиогра-

фические признаки болезни коронарных артерий пе-

ресаженного сердца (БКАПС). В половине случаев

(n=12) проявлением БКАПС было локальное одно-

или многососудистое стенозирование (тип А), кото-

рое устраняли с помощью коронарной ангиопласти-

ки (выполнено 28 процедур). У 11 пациентов наблю-

дали прогрессирование типа С БКАПС, который ха-

рактеризуется диффузным, облитерирующим пора-

жением преимущественно дистальных отделов ко-

ронарного русла. Выполнение адекватной реваску-

ляризации в такой ситуации представляется малоре-

альным, и в настоящее время осознается необходи-

мость поиска реальной альтернативы ре-ТС. Дина-

мика функциональных показателей состояния мио-

карда аллотрансплантата при развитии БКАПС и по-

сле коронарной ангиопластики, а также после осу-

ществления плазмафереза у пациентов с типом С ко-

ронарной болезни свидетельствует о большой роли

ишемии миокарда в данной патологии. При анализе

результатов эндоваскулярных вмешательств выявле-

но 2 группы пациентов, различающихся по возрасту

и характеру реакции коронарных артерий на ангио-

пластику и имплантацию стентов. Непосредствен-

ный эффект не различался в обеих группах и харак-

теризовался положительным ангиографическим ре-

зультатом баллонной дилатации. К 1-й группе отне-

сены 7 больных (5 мужчин и 2 женщины), средний

возраст которых составил 54,1 года. Во всех случаях

наблюдали стойкий ангиографический результат на

протяжении от 2 до 6 лет. Вторая группа состояла из

5 пациентов (3 мужчин и 2 женщины) в возрасте от

19 до 38 лет, каждому из которых было выполнено от

3 до 5 коронарных ангиопластик в связи с развити-

ем рестеноза в стенте. Особенностью патоморфоло-

гии атеросклеротических проявлений БКАПС явля-

ется наличие преимущественно липидно-фиброзных

образований, вероятно, обусловливающих высокую

долю случаев эффективной баллонной дилатации

в течение нескольких лет у пациентов старшей воз-

растной группы. У молодых пациентов (средний воз-

раст около 30 лет) отмечается высокая частота случа-

ев рестенозирования даже при использовании стен-

тов с лекарственным покрытием, что определяет не-

обходимость поиска средств решения данной про-

блемы.

Заключение. При анализе посттрансплантологи-

ческих факторов по формуле накопленной вероят-

ности выживаемости Каплана – Майера установле-

но, что достоверное положительное влияние на ак-

туарную выживаемость оказывает только коронарная

ангиопластика венечных артерий трансплантата при

типе А васкулопатии. При типе С поражения пер-

спективным представляется определение роли и эф-

фективности плазмафереза в комплексе средств про-

филактики и лечения ангиопатии трансплантата.


105

В.В. Честухин, А.Б. Миронков, Н.А. Томилина, И.Г. Ким, И.Г. Рядовой



Эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца у реципиентов почечного трасплантата

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одно

из наиболее распространенных и нередко фаталь-

ных кардиальных осложнений, возникающих после

трансплантации почки (ТП). Частота ее встречаемо-

сти у реципиентов почечного трансплантата (РПТ)

в 3–5 раз выше, чем в общей популяции. Леталь-

ность вследствие развития ИБС у больных после осу-

ществления ТП составляет, по данным разных авто-

ров, от 35 до 50%. Тем не менее число реваскуляри-

заций миокарда у этих пациентов невелико, что свя-

зано с высокой летальностью при аорто-коронарном

шунтировании, техническими сложностями при про-

ведении эндоваскулярной реваскуляризации, а так-

же с опасением за функцию почечного транспланта-

та в результате действия рентгеноконтрастного веще-

ства.

Цель исследования – анализ результатов и особен-

ностей выполнения коронарной ангиопластики (КА)

у больных ИБС, развившейся после осуществления

ТП, с оценкой реакции трансплантата на введение

рентгеноконтрастного вещества.

Материалы и методы. Проспективно и ретро-

спективно проанализированы результаты коронар-

ных вмешательств, проведенных после выполнения

ТП у 42 пациентов (31 – мужчина) в возрасте от 43

до 68 лет. Срок после осуществления ТП составил от

нескольких месяцев до 15 лет, средняя длительность

наблюдения после проведения чрескожной транслю-

минальной КА – 12 мес. Функция трансплантата ис-

следовалась по данным клинико-биохимического и

инструментального обследований до и после выпол-

нения КА в первые 2 сут и через 12 мес. Применяли

4 вида контрастного вещества: йогексол, йопрамид,

йоверсол и йодиксанол – в зависимости от наличия

того или иного препарата, поскольку каких-то четких

предпочтений мы не имели.

Результаты. По результатам проведенного анги-

ографического исследования, у 22 (52%) пациен-

тов выявлено трехсосудистое поражение коронар-

ных артерий, у 11 (26%) – поражены 2 коронарные

артерии. Всего имплантировано 104 стента, 19 из

них – с лекарственным покрытием. Реканализова-

но 11 из 19 окклюзированных артерий. Госпитальная

летальность составила 0%. После осуществления КА

у всех больных отмечался положительный клиниче-

ский эффект, который в 89% случаях сохранялся на

протяжении >12 мес. Функциональный класс стено-

кардии снизился в среднем на 1,5 класса. Повторные

вмешательства выполнены у 10 (23%) пациентов:

у 4 (9,5%) – в связи с развитием рестеноза в стентиро-

ванных сегментах коронарного русла, у 6 (14%) – из-

за прогрессирования атеросклеротического процесса

на сроках >12 мес после проведения первой КА. От-

мечалось большее число осложнений, развивших-

ся во время осуществления КА, по сравнению с об-

щей популяцией больных ИБС. Среди них у 6 (14%)

пациентов имела место диссекция коронарной арте-

рии, потребовавшая дополнительного стентирова-

ния, у 5 (11%) – острый тромбоз стента, потребовав-

ший введения ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тром-

боцитов, у 11 (26%) – осложнения в области пункции

в виде крупных гематом и ложных аневризм. По на-

шим данным, 10-летняя выживаемость у РПТ с ИБС,

которым была выполнена КА, составила 78%, в груп-

пе медикаментозной терапии – 34%.

В первые сутки и через 12 мес после осуществле-

ния КА у пациентов не зарегистрировано достовер-

ного снижения функции почечного трансплантата,

которую оценивали по уровню креатинина сыворот-

ки крови.

Заключение. КА со стентированием является эф-

фективным и безопасным методом лечения ИБС, раз-

вившейся у пациентов после проведения ТП. При

этом нарушения функции почечного трансплантата

в ближайшем и отдаленном периодах не наблюдается.


106

А.О. Чугунов, С.В. Журавель, А.В. Чжао, О.И. Андрейцева


М.Ш. Хубутия, К.Б. Шадрин


Профилактика микотической инфекции у пациентов после трансплантации печени

Лабораторный мониторинг при трансплантации печени

В последние десятилетия отмечается рост заболе-

ваемости различными микозами. Это связано как с

внедрением новых медицинских технологий, так и со

значительным увеличением числа пациентов с имму-

нодефицитом. Так, по данным литературы, после осу-

ществления трансплантации печени (ТП) аспергил-

лез развивается у 5–15% пациентов, а кандидоз – у

18–30%. Летальность при системной микотической

инфекции весьма высока и достигает 80%, а ее лече-

ние – длительное и весьма дорогостоящее.

Цель исследования – анализ результатов профи-

лактики микотической инфекции у больных после ТП.

Материалы и методы. В период с сентября 2000 г. по

февраль 2010 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-

фосовского выполнено 146 трупных ортотопических

ТП (ОТП) 140 пациентам (из них 6 ретрансплантаций,

3 комбинированные ТП и почки, а также 3 сплит-

ТП). Показаниями к ОТП были: цирроз печени (ЦП)

в исходе вирусного гепатита С – у 52 (37,1%) больных

[из них в 21 (15%) случае был выявлен гепатоцеллю-

лярный рак – ГЦР], ЦП в исходе вирусного гепати-

та В/B+D – у 20 (14,3%) пациентов [из них у 3 (2,1%)

– диагностирован ГЦР] и В+С+D – у 2 (1,4%), пер-

вичный билиарный цирроз – у 17 (12,1%), первичный

склерозирующий холангит – у 5 (3,6%), криптогенный

ЦП – у 9 (6,4%), ЦП в исходе болезни Вильсона – у 7

(5%), алкогольный ЦП – у 5 (3,6%), ГЦР на фоне не-

вирусного ЦП – у 6 (4,3%), аутоиммунный ЦП – у 9

(6,4%); синдром Бадда–Киари – у 1 (0,7%), гемангио-

эндотелиома печени – у 1 (0,7%).

В 6 (4,3%) случаях была выполнена ре-ОТП. Ис-

пользованы такие варианты билиарной реконструк-

ции, как холедохо-еюноанастомоз – в 32 (21,9%),

холедохо-холедоханастомоз – в 114 (78,1%) наблюде-

ниях. Отделение ТП оснащено системой централизо-

ванного кондиционирования воздуха, включающего в

себя систему фильтрации.

Тяжесть исходного статуса реципиента, продол-

жительность и травматичность хирургического вме-

шательства, компрометированная на ранних этапах

функция донорской печени, а также обязательное

Результаты. Профилактика фунгальной инфек-

ции проводилась всем пациентам.

Применяли следующие схемы:

1) флуконазол в дозе 400 мг внутривенно (в/в)

в первые 5–7 дней после операции, далее, после

разрешения пареза желудочно-кишечного тракта

(ЖКТ), флуконазол в дозе 150 мг перорально еже-

дневно в течение 15 сут; затем флуконазол – 150 мг

2 раза в неделю на протяжении 3 мес после выпол-

нения ТП;

2) амфолип (липидный комплекс амфотерицина)

в дозе 50 мг в/в в течение 5–7 дней, далее, после раз-

решения пареза ЖКТ, флуконазол – 150 мг перораль-

но ежедневно на протяжении 15 сут; затем флукона-

зол в дозе 150 мг 2 раза в неделю на протяжении 3

мес после операции. В последний год работы профи-

лактика осуществляется 1 раз в месяц.

Профилактика по схеме 1 проведена при 125 опе-

рациях, по схеме 2 – при 18. В 3 случаях при профи-

лактике использовали каспофунгин в связи с истека-

ющим сроком годности препарата. За время наблю-

дения за пациентами случаев аспергиллеза не зареги-

стрировано. У 4 (2,7%) больных в течение 1 мес после

проведения ТП развился инвазивный кандидоз по-

лости рта, подтвержденный при исследовании маз-

ков, взятых с языка и слизистых полости рта (выяв-

лены клетки и псевдомицелий гриба). Этим 4 паци-

ентам проводилась профилактика по схеме 1. После

диагностики инвазивного микоза назначался каспо-

фунгин в течение 10–14 дней с нагрузочной дозой в

1 день. В результате проведенного лечения наступи-

ло выздоровление.

Заключение. Профилактика развития микотиче-

ской инфекции у больных после ТП позволяет умень-

шить число случаев вознкновения инвазивного кан-

дидоза до 2,7%.

проведение иммуносупрессивной терапии являются

объективными предпосылками для развития много-

численных осложнений у реципиентов печени в ран-

ние и ближайшие сроки после операции.


107

Материалы и методы. Ежедневный лабораторный

мониторинг, осуществляемый в течение первых 15

сут после выполнения трансплантации печени (ТП)

у 120 пациентов, позволил установить пороговые зна-

чения показателей, значимые для развития осложне-

ний, а также определить оптимальные сроки и но-

менклатуру исследований, необходимых для прогно-

за развития осложнений.

Пороговые значения для биохимических, имму-

нологических, гематологических и коагулологиче-

ских параметров были определены при их ежеднев-

ном исследовании у больных, не имевших осложне-

ний в раннем послеоперационном периоде.

Для диагностики первичного нефункциониро-

вания трансплантата (ПНТ) характерны низкая кон-

центрация фибриногена (<1,5 г/л), отмечающаяся

уже с первых суток после операции, разнонаправ-

ленная динамика показателей цитолиза и билиру-

бина – более чем 3-кратное превышение пороговых

(800 ЕД/л) уровней аланин- (АЛТ) и аспартат- (АСТ)

аминотрансфераз в течение первых 3 сут с последую-

щим их снижением и прогрессивное повышение кон-

центрации билирубина, с первых суток превышаю-

щей пороговое значение (170 ммоль/л), в течение по-

следующих суток; более чем 2-кратное снижение ан-

титромбина III (АТ III), протеина С, тромбоцитопе-

ния, не превышающая критический пороговый уро-

вень (75 кл/мкл), и низкий (<1,5) иммунорегулятор-

ный индекс (ИРИ) в течение первых 3 сут.

При развитии острого криза отторжения (ОКО)

концентрация билирубина не превышала пороговый

уровень и колебалась в пределах 100–150 ммоль/л в

течение 2 нед после осуществления ТП; активность

щелочной фосфатазы (ЩФ) находилась на уровне

пороговых значений (320 ЕД/л), превышение кото-

рых имело место только в период со 2-х по 6-е сутки.

С развитием ОКО также связано возрастание уровня

гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) выше поро-

гового (300 ЕД/л), отмечавшееся уже с 7-х суток по-

сле выполнения ТП, и повышение ИРИ до порого-

вых значений (2,2) после 4-х суток.

У пациентов с развившимися инфекционны-

ми осложнениями активность ЩФ в течение пер-

вых 14 сут была высокой, но колебалась в узком ди-

апазоне концентраций (200–320 ЕД/л), также на-

блюдалось повышение содержания фибриногена до

концентрации 2,5 г/л после 3-х суток, мочевины –

>20 ммоль/л – со 2-х по 7-е сутки и низкий (<2) ИРИ –

со 2-х по 10-е сутки с последующим повышением его

до 2,5 после 10-х суток.

При развитии острой почечной недостаточно-

сти (ОПН) концентрация мочевины превышала

30 ммоль/л в период с 3-х до 10-х суток после опера-

ции, уровень креатинина был >150 мкмоль/л в пери-

од с 1-х по 7-е сутки, а активность ГГТП с 3-х суток

составила >300 ЕД/л и прогрессивно возрастала в по-

следующие сроки наблюдения.

Результаты. На основании полученных данных

был установлен оптимальный алгоритм исследова-

ний.

Исследование концентрации билирубина следу-

ет выполнять одновременно с определением актив-

ности АЛТ и АСТ ежедневно в течение 5 сут после

выполнения операции, так как разнонаправленность

динамики изменений данных параметров в эти сроки

указывает на наличие ПНТ.

Повышение активности ЩФ в течение первых

3 сут после операции отражает развитие холестаза

и может считаться прогностическим маркером ухуд-

шения функции трансплантата. Для определения ве-

роятности развития осложнений исследование ак-

тивности ЩФ рекомендуется выполнять в 1, 3 и 5-е

сутки.

Оценку активности ГГТП целесообразно осу-

ществлять в 1, 3, 5 и 8-е сутки после проведения ТП.

Прогрессивное увеличение этого показателя начи-

ная с 3-х суток после операции связано с развитием

ОПН, а после 10-х суток – с возникновением ОКО.

Определение концентрации фибриногена реко-

мендуется выполнять в 1, 3 и 5-е сутки. Снижение

показателя ниже порогового уровня в течение первых

3 сут после осуществления ТП является прогности-

ческим признаком дисфункции трансплантата и воз-

можности возникновения летального исхода.

Исследовать содержание АТ III и протеина С сле-

дует в 1, 3, 5 и 7-е сутки после операции. Низкие по-

казатели АТ III в течение первой недели после выпол-

нения ТП без тенденции к увеличению после 5-х су-

ток свидетельствуют о дисфункции печени и разви-

тии печеночно-почечной недостаточности, а сниже-

ние содержания протеина С в первые 3 сут – о нали-

чии тромбоза.

Для прогнозирования развития осложнений и их

характера число тромбоцитов рекомендуется иссле-

довать в 1, 3, 5 и 7-е сутки после операции. Трех–пя-

тикратное снижение количества тромбоцитов в 1–3-е

сутки и отсутствие положительной тенденции после

5-х суток являются неблагоприятными прогностиче-

скими признаками, указывающими на наличие ПНТ,

возможность развития ОПН или ОКО.

Величину ИРИ рекомендуется определять на

3-е сутки и затем ежедневно с 5-х по 8-е сутки по-

сле проведения операции для прогнозирования раз-

вития ОКО и возможного летального исхода вслед-

ствие имеющегося ПНТ. Значительно более низ-

кое значение ИРИ у пациентов с летальным исходом

и ОКО свидетельствует о нарушении баланса суб-

популяций лимфоцитов в сторону цитотоксических

Т-лимфоцитов.

С прогностической целью рекомендуется опреде-

лять уровень креатинина в 1, 3, 5 и 7-е сутки после

осуществления ТП. Установлены 2 пороговых зна-

чения для уровня креатинина – 120 и 150 мкмоль/л.

Превышение пороговой концентрации 150 мкмоль/л


108

однозначно указывает на развитие ОПН, тогда как

изменение содержания креатинина в пределах гра-

ниц пороговых концентраций в первые 10 сут после

операции связано с ПНТ или развитием ОКО.

Исследование динамики уровня мочевины в кро-

ви больных после выполненной им ТП показало, что

превышение первого порогового уровня, соответ-

ствующего 21 ммоль/л, после 3-х суток без тенденции

к его снижению к 7-м суткам сочетается с ПНТ, раз-

витием ОКО или возникновением осложнений ин-

фекционного характера. Превышение второго поро-

гового уровня (30 ммоль/л) с 1-х по 7-е сутки после

ТП зарегистрировано только у пациентов с ОПН, что

позволило рекомендовать определение уровня моче-

вины в 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки.

Индивидуальный анализ динамики содержания

мочевины и креатинина в зависимости от применяе-

мого для иммуносупрессии базового препарата пока-

зал, что негативное влияние циклоспорина или про-

графа на функцию почек в раннем послеоперацион-

ном периоде имело место только у пациентов с уже

имеющейся почечной недостаточностью. Это проя-

вилось значительным повышением концентрации у

них мочевины и креатинина начиная с 3-х суток по-

сле осуществления ТП по сравнению с больными без

ОПН. Отмечено более выраженное негативное влия-

ние на функцию почек циклоспорина по сравнению

с прографом.

Заключение. С учетом полученных в ходе иссле-

дования результатов можно определить прогностиче-

ски значимые пороговые значения биохимических,

гематологических и иммунологических параметров

и оптимизировать алгоритм лабораторного обследо-

вания пациентов в ранние сроки после выполнения

им ТП.

А.В. Шаршаткин, О.В. Азаренкова, Н.В. Пулькова, И.А. Милосердов,

М.А. Корчилава, Я.Г. Мойсюк



Отдаленные результаты проведения родственной трансплантации почки

Наряду с возможностью частичного решения

проблемы дефицита трупных органов, к основным

преимуществам осуществления трансплантации поч-

ки (ТП) от живых доноров (ЖД) следует отнести луч-

шие показатели выживаемости реципиентов и транс-

плантатов как в ближайшие, так и в отдаленные сро-

ки, более предсказуемую и устойчивую функцию пе-

ресаженной почки. Известно, что период полужиз-

ни трупного почечного трансплантата составляет,

по данным различных авторов, от 8–10 до 10–14 лет

в зависимости от степени совместимости и качества

органа. Для почек, полученных от родственных ЖД

(ЖРД), этот показатель равен 17 годам при совпаде-

нии по одному гаплотипу и превосходит 30 лет в слу-

чае идентичности донора и реципиента по главно-

му антигенному комплексу гистосовместимости. Из-

вестно отрицательное влияние длительного времени

пребывания на диализе не только на продолжитель-

ность жизни больных, но и на отдаленные результа-

ты ТП. К преимуществам родственной ТП следует

отнести возможность ее выполнения до начала про-

ведения заместительной почечной терапии (ЗПТ), а

также существенное сокращение периода ожидания

операции. Несмотря на наличие проблемы постоян-

но возрастающего дефицита трупных органов, отно-

шение к использованию ЖД в России неоднозначно.

Тем не менее в течение последних 10 лет отмечается

ежегодное увеличение числа родственных ТП, а их

доля в 2009 г. составила 18,8%.

Материалы и методы. В период с января 1999 г.

по март 2010 г. в отделении пересадки почки и пече-

ни ФГУ ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова выпол-

нено 320 ТП от ЖРД. Нами проведена оценка отда-

ленных результатов 300 ТП от ЖРД и возможности

влияния некоторых факторов на показатели выжи-

ваемости. Сроки наблюдения находились в преде-

лах от 0 до 131 мес и составили в среднем 48±31,9 мес

(М±σ). В большинстве случаев в роли ЖРД выступа-

ли женщины – 192 (64%) наблюдения. Возраст до-

норов находился в пределах от 20 до 65 лет и соста-

вил (М±σ) 45,7±9,7 года. Все доноры отвечали уста-

новленным критериям и были обследованы по разра-

ботанному нами алгоритму. Почти половина всех до-

норов почки оказались в возрастной группе от 40 до

49 лет. Это объясняется прежде всего наличием род-

ственных отношений с реципиентами, которые в по-

давляющем числе наблюдений соответствовали мо-

дели родитель – ребенок. Основной причиной раз-

вития почечной недостаточности у реципиентов яв-

лялся хронический гломерулонефрит (61,6% случа-

ев), 17 (5,6%) пациентов страдали сахарным диабетом

1-го типа. Различные аномалии развития мочевыво-


109

дящей системы наблюдались у 41 (13,6%) больного.

В большинстве случаев реципиенты перенесли пер-

вичную ТП. Трем больным была выполнена повтор-

ная, а 1 пациентке (27 лет) – третья по счету ТП. Воз-

раст больных находился в пределах от 8 до 53 лет, в

среднем 26,6±9,7 года. В 41 (13,6%) случае ТП прово-

дили до начала лечения программным гемодиализом

при уровне креатинина плазмы 600–800 мкмоль/л

и скорости клубочковой фильтрации 12–10 мл/мин

или в течение первого месяца проведения ЗПТ. На

лечении перитонеальным диализом находились 19

(6,3%) пациентов. С 2006 г. в составе базисной трех-

компонентной схемы иммуносупрессии, включаю-

щей применение стероидов и препаратов микофено-

ловой кислоты, наряду с циклоспорином стали ис-

пользовать такролимус. В связи с этим отдельному

анализу были подвергнуты результаты 133 родствен-

ных ТП, выполненных в период с января 2006 г. по де-

кабрь 2009 г. В контрольную группу вошли 104 паци-

ента, получавшие циклоспорин, 29 реципиентов, ко-

торым был назначен такролимус, составили исследу-

емую группу.

Результаты. Отсутствие необходимости

в проведении сеансов гемодиализа в течение пер-

вой недели после осуществления ТП, определяю-

щее немедленную функцию трансплантата, зафик-

сировано в 277 (92,3%) наблюдениях. Отсроченная

функция трансплантата имела место в 22 (7,3%) слу-

чаях. Один трансплантат был признан первично-

нефункционирующим и был удален на 27-е сутки по-

сле операции на фоне развития некупируемого кри-

за отторжения и кортикального некроза. Для дости-

жения восстановления функции трансплантата по-

требовалось проведение от 2 до 15 сеансов гемодиа-

лиза. В течение первых 3 мес после выполнения ТП

острое отторжение трансплантата зафиксировано

в 55 (18,3%) наблюдениях. Большинство кризов –

43 (78,2%) из 55 – были подтверждены морфологи-

чески. Двенадцать эпизодов возникновения остро-

го отторжения диагностированы на основании кли-

нических и лабораторно-инструментальных мето-

дов исследования (сокращение диуреза, повышение

креатинина сыворотки, снижение кровотока и повы-

шение периферического сопротивления при доппле-

ровском мониторировании и др.). За весь период на-

блюдения погибли 17 (5,2%) пациентов. За время ис-

следования утрачено 27 (9%) трансплантатов. Разви-

тие хронической трансплантационной нефропатии

(ХТН) привело к потере функции 21 (77,7%) переса-

женной почки. Один трансплантат, у которого функ-

ция не была восстановлена, был отнесен к первично-

нефункционирующим. В 1 наблюдении развитие сар-

комы Капоши в посттрансплантационном периоде

вызвало необходимость отмены иммуносупрессив-

ной терапии. Установлено, что основной причиной

утраты функции трансплантата в структуре ХТН яви-

лось несоблюдение режимов проведения иммуносу-

прессивной терапии (в 52,4% случаев). При сравне-

нии показателей выживаемости почечных аллотран-

сплантатов, оцененной по методу Каплана – Майе-

ра в зависимости от причины развития почечной не-

достаточности, отмечено, что потерь трансплантатов

среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, в

сроки до 10 лет зарегистрировано не было, в то вре-

мя как при других заболеваниях 10-летняя выжива-

емость трансплантатов составила 80%. При оценке

выживаемости трансплантатов у реципиентов с раз-

личным периодом проведения диализной терапии,

предшествующим операции, установлено, что пока-

затели в группе реципиентов, прооперированных на

додиализном этапе или в течение первых 6 мес лече-

ния, значительно выше, чем таковые у реципиентов,

находившихся на лечении диализом более полуго-

да. Значения выживаемости аллотрансплантатов че-

рез 1, 5 и 10 лет для пациентов с коротким диализ-

ным стажем или не получавших диализной терапии

составили 97,5, 93,6 и 90,9%, для остальных реципи-

ентов – 96,4, 86,7 и 75,3% соответственно (р<0,05).

В целом результаты ТП у детей и у взрослых стати-

стически не отличались, однако в период со 2-го по

5-й год после выполнения операции между данными

группами были зафиксированы значимые различия

в показателях выживаемости. Пятилетняя выживае-

мость трансплантатов у детей составила 81,2, у взрос-

лых – 91,1% (p<0,05). Ретроспективный анализ про-

демонстрировал, что именно в этот временной от-

резок были зафиксированы основные потери транс-

плантатов у пациентов детского возраста, связанные

с доказанным несоблюдением предписанных режи-

мов иммуносупрессивной терапии. Оценка частоты

отсроченной функции трансплантатов в зависимости

от применяемого ингибитора кальцинейрина не от-

личалась среди пациентов, находящихся на терапии

такролимусом или циклоспорином А, и составила 7,4

и 7,3%. Морфологически доказанное острое отторже-

ние трансплантата в течение первых 3 мес после опе-

рации зафиксировано у 18 (17,3%) пациентов, прини-

мавщих циклоспорин А, 1 трансплантат удален в бли-

жайшие сутки после осуществления ТП. В группе та-

кролимуса отторжение встречалось в 6 (20,7%) случа-

ях, различия недостоверны (p>0,05). Причиной по-

тери трансплантата в данной группе, произошедшей

через 3 мес, стало развитие быстропрогрессирующего

гломерулонефрита (мезангиокапиллярный вариант).

Показатели 1- и 3-летней выживаемости, оцененной

по методу Каплана – Майера, в контрольной группе

составили 99 и 96%, в исследуемой – 96,2 и 96,2% со-

ответственно (p=0,22). Показатели 1-годичной вы-

живаемости для всех трансплантатов соответство-

вали 96,8%, 5- и 10-летняя выживаемость составила

89,7 и 81% соответственно. Значение периода полу-

жизни (период функционирования 50% транспланта-

тов из всех почек, переживших 1 год), рассчитанного

по регрессии Weibull, составило 20,4 года.


110

Заключение. Немедленное восстановление функ-

ции пересаженной почки в большинстве случаев и

низкая частота развития кризов отторжения, поми-

мо лучших непосредственных результатов, обеспе-

чили высокую выживаемость трансплантатов и ре-

ципиентов и в более отдаленном периоде. Выполне-

ние родственной ТП у больных, страдающих сахар-

ным диабетом 1-го типа, сопровождалось получени-

ем хороших результатов наряду с высокими показа-

телями качества жизни и степени реабилитации па-

циентов. Следует отметить, что ТП является пред-

почтительным методом выбора ЗПТ при терминаль-

ной стадии хронической почечной недостаточности

у данной категории больных. Факторами, влияющи-

ми на выживаемость родственных аллотранспланта-

тов почки, явились пролонгирование диализного ле-

чения на протяжении >6 мес, а также детский и под-

ростковый возраст реципиента. Несоблюдение ре-

жимов иммуносупрессии оказывает значимое нега-

тивное влияние на результаты ТП и чаще встречает-

ся у реципиентов молодого возраста. Результаты вы-

полненных ТП значительно превышают показатели

выживаемости трансплантатов, полученных от труп-

ных доноров, вне зависимости от выбора вида инги-

битора кальцинейрина в качестве базового препарата

иммуносупрессии. Назначение такролимуса или ци-

клоспорина должно определяться конкретной кли-

нической ситуацией и индивидуальными особенно-

стями реципиента. Несмотря на определенный про-

гресс в развитии посмертного донорства, достигну-

тый в некоторых регионах страны, использование

ЖД при значительном превосходстве получаемых ре-

зультатов трансплантации, по нашему мнению, яв-

ляется оптимальным направлением оказания транс-

плантологической помощи в национальном масшта-

бе. Это подтверждается открытием новых специали-

зированных центров, в 17 из которых доля осущест-

вления родственных трансплантаций достигает 40%.

В ближайшем будущем необходимо стремиться как

минимум к двукратному увеличению числа таких

операций от общего объема ТП. При тщательном вы-

полнении требований, необходимых на всех этапах,

проводимые операции безопасны для доноров и мак-

симально эффективны для пациентов с хронической

почечной недостаточностью. Возможность проведе-

ния ТП до начала диализной терапии или в течение

первых месяцев лечения обеспечивает не только по-

лучение лучших результатов, но и создает предпосыл-

ки для улучшения физического развития и социаль-

ной реабилитации у детей.

А.Н. Шутко, О.А. Герасимова, Л.П. Екимова, Ф.К. Жеребцов, А.М. Гранов


Субпопуляции гемопоэтических стволовых клеток в раннем периоде после трансплантации печени

Определение уровня предшествующих антител яв-

ляется необходимым при осуществлении трансплан-

тации почки, сердца, легких, вопрос же о целесоо-

бразности его проведения при трансплантации пече-

ни (ТП) остается спорным, поскольку число совпа-

дений по HLA не определяет долгосрочный прогноз.

По-видимому, нужно искать другие не менее суще-

ственные и конкретные механизмы влияния организ-

ма реципиента на функциональную состоятельность

трансплантата печени, не ограничиваясь иммунологи-

ческой несовместимостью. Было высказано предполо-

жение о возможном участии клеток-предшественниц

костномозгового происхождения в поддержании жиз-

неспособности трансплантата печени, позднее мы об-

наружили существенные флуктуации содержания

гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и клеток-

предшественниц лимфоцитопоэза во фракции моно-

нуклеаров периферической крови реципиентов печени

в различные периоды времени после проведения орто-

топической ТП (ОТП), что является признаком турбу-

лентного кроветворения.

Цель исследования – изучение динамики содержа-

ния ГСК у реципиентов трансплантата печени.

Материалы и методы. С помощью метода проточ-

ной цитометрии и меченых антител проведено изуче-

ние субпопуляционного состава циркулирующих мо-

нонуклеаров у 36 больных после выполнения им ТП.

Результаты сравнивали с контрольными показателями

23 условно здоровых пациентов, не имевших заболева-

ний печени. Все больные после проведения ОТП полу-

чали 3-компонентную иммуносупрессивную терапию,

включавшую применение ингибиторов кальциневрина

(циклоспорин или такролимус), преднизолон и азати-

оприн.

Результаты. В течение первого месяца после осу-

ществления ТП выявлены 4 варианта динамики

CD34(+)-ГСК и показана связь осложненного тече-

ния раннего периода после ОТП с недостатком ангио-

генных CD3(+)-, 31(+)-лимфоцитов, VEGF(+)-клеток

на фоне избытка потенциальных цитотоксических

CD8(+)-, 11b-лимфоцитов.

Вариант I отличался наличием аномально высоко-


111

го уровня ГСК. Является ли зафиксированное откло-

нение реакцией на проведение ТП или оно уже имело

место до операции, неизвестно. Однако в пользу реак-

тивной природы механизма подъема ГСК в варианте I

свидетельствует вариант III, при котором еще большее

первоначальное возрастание содержания ГСК сменя-

ется глубоким падением его до уровня, в 4 раза мень-

шего по сравнению с таковым, использующимся для

хирургического контроля в соответствующем интерва-

ле времени 10–30 сут (p<0,001). Вариант IV также под-

тверждает предположение о реактивной природе пер-

воначального повышения уровня ГСК в I и III вариан-

тах, так как такой подъем в нем отсутствует, а в сроки

>10 дней после выполнения ОТП происходит глубо-

кое, в 2,6 раза меньше уровня хирургического контро-

ля, падение ГСК (p<0,001). В варианте II, чаще других

встречающемся среди реципиентов трансплантата пе-

чени, отмечен первоначальный подъем показателя, но

он сравнительно невелик и всего в 1,9 раза превышает

уровень хирургического контроля (p=0,03), а во втором

временном периоде достоверные отличия от хирурги-

ческого контроля отсутствуют (p=0,24).

Поскольку среди выделенных вариантов колеба-

ний уровня ГСК 2 первых (I и II) характеризовались

благоприятным течением раннего послеоперационно-

го периода, а в вариантах III и IV имели место различ-

ные осложнения, сделаны предварительные заключе-

ния о положительном патогенетическом влиянии цир-

кулирующих ГСК на состояние трансплантата пече-

ни в раннем периоде после осуществления ТП, а так-

же о зависимости результата операции от способности

кроветворной системы производить ГСК для поддер-

жания их концентрации на достаточно высоком уровне

при использовании иммунодепрессивных препаратов.

Заключение. При благоприятном исходе ОТП на

фоне раннего снижения уровня цитотоксических лим-

фоцитов активируется комплекс клеток, поддержива-

ющих ангиогенез – CD3(+), 31(+) и VEGF(+). Актив-

ность этих исполнительных элементов зависит от спо-

собности кроветворной системы продуцировать необ-

ходимое число CD34(+)-ГСК и поддерживать его цир-

куляцию на уровне физиологической нормы при про-

ведении иммуносупрессивной терапии.

Т.Г. Михайличенко, О.А. Герасимова, Ф.К. Жеребцов


Эмоциональные нарушения в психологической структуре личности больных вирусными гепатитами после трансплантации печени

Изменения психического статуса пациентов, возни-

кающие при соматических и инфекционных болезнях,

всегда были объектом тщательного исследования врачей

и медицинских психологов. На протяжении многих лет

при изучении больных вирусным гепатитом (ВГ) иссле-

довали разнообразные психопатологические нарушения

(в основном наличие или отсутствие депрессии). Эти ис-

следования носили исключительно медицинский харак-

тер, не позволяющий всесторонне изучить личность па-

циента в состоянии болезни. В связи с этим нами было

проведено исследование эмоциональной сферы как

одной из составляющей структуры личности больного

ВГ после выполнения ему ортотопической трансплан-

тации печени (ОТП). Комплексного подхода в оценке

эмоциональных нарушений у этой категории больных

на сегодняшний день не применяли.

Цель исследования – изучение эмоциональных нару-

шений у больных ВГ после ОТП.

Материалы и методы. В процессе исследования были

использованы следующие психодиагностические мето-

дики:

– опросник невротических расстройств – симптома-

тический – для диагностики неврозоподобной симпто-

матики у больных ВГ после ОТП;

– интегративный тест тревожности – для детально-

го изучения особенностей возникновения и течения тре-

вожных переживаний;

– определение самооценки депрессии по опросни-

ку Зунга – для диагностики уровня депрессивных рас-

стройств.

Обследованы 30 пациентов (17 женщин и 13 муж-

чин) после ОТП, выполненной в РНЦРХТ по поводу де-

компенсированного цирроза печени вирусной этиоло-

гии, в сроки от 3 мес до 1 года в условиях неосложненно-

го течения послеоперационного периода. Средний воз-

раст больных составил 42±7 лет.

Результаты. У пациентов с ВГ после ОТП выявлены

высокий (8,4±1,34 станайна) уровень личностной и не-

значительно выраженный (5,4±4,02) – ситуативной тре-

вожности при нормативных данных 4–6 станайнов. Ди-

агностированы высокий (8 стенов) уровень неврозопо-

добных (нарушения сна, астенические, ипохондриче-

ские расстройства, нарушение социальных контактов) и

незначительный – депрессивных расстройств.

Заключение. Полученные данные определяют на-

правления психотерапевтической коррекции, а обнару-

женные эмоциональные расстройства являются психо-

терапевтическими мишенями. Сочетание клинических

и психотерапевтических воздействий на пациента с ВГ

после ОТП позволит повысить качество его жизни.


112

Е.Б. Ярошенко, Я.Г. Мойсюк



Актуальная проблема: лечение HCV-инфекции в посттрансплантационном периоде

Цирроз печени (ЦП) в исходе вирусного гепатита

С (ВГС) является ведущим показанием к проведению

ортотопической трансплантации печени (ОТП) в

странах западной Европы и США. В Российской Фе-

дерации в 2000–2002 гг. отмечался пик заболеваемо-

сти острым ВГС – 21,2 случая на 100 тыс. населения

соответственно, что с учетом естественного течения

HCV-инфекции (HCV – ВГС) предполагает в бли-

жайшее время значительное увеличение числа боль-

ных ЦП и гепатоцеллюлярным раком (ГЦР) в его ис-

ходе в «листах ожидания» трансплантационных цен-

тров.

Универсальность реинфицирования у HCV-

РНК-позитивных пациентов в посттрансплантаци-

онном периоде является причиной возрастания ча-

стоты случаев гибели трансплантатов печени (30%) и

пациентов (23%) за 5-летний период наблюдения по

сравнению с другими показаниями к ОТП.

В связи с этим появилась новая цель в курации

HCV-РНК-позитивных реципиентов, направленная

на эрадикацию ВГС и, как следствие, длительное со-

хранение стабильной функции трансплантата и уве-

личение выживаемости.

Ключевыми задачами для клинициста в данной

проблеме являются:

– выбор инициальной иммуносупрессив-

ной терапии с учетом HCV-РНК-позитивного ста-

туса больного, генотипа ВГС, сопутствующих и/или

HCV-ассоциированных заболеваний;

– корректная морфологическая (в том числе

и дифференциальная) диагностика реакции отторже-

ния трансплантата и HCV-поражения;

– выбор оптимальных временных критери-

ев для начала проведения противовирусной терапии

(ПВТ);

– обеспечение достаточной иммуносупрес-

сии на фоне безопасной и эффективной (достижение

стойкого вирусологического ответа – СВО) ПВТ.

К сожалению, в настоящее время рекомендации,

отвечающие на эти вопросы, только разрабатывают-

ся. Большинство опубликованных работ, как прави-

ло, освещают одну задачу и/или включают небольшое

число больных. В нашем центре также происходит

накопление опыта курации HCV-РНК-позитивных

больных в посттрансплантационном периоде. Ниже

представлены промежуточные результаты.

В период с декабря 2004 г. по март 2010 г. в струк-

туре показаний к ОТП центра наблюдается увеличе-

ние доли случаев ЦП вирусной этиологии от 0 до 60%,

в особенности за счет больных ЦП в исходе HCV, что

полностью соответствует положению данной пробле-

мы в мире.

Материалы и методы. За указанный период про-

оперированы 15 реципиентов. По данным на март

2010 г., нами наблюдаются 12 больных с «возврат-

ной» HCV-инфекцией. Три пациента погибли в ран-

нем посттрансплантационном периоде, причем 2 из

них были выполнены ретрансплантации по причи-

нам, не связанным с HCV-инфекцией. В группе, со-

стоявшей из 15 больных, у 4 на фоне ЦП в исходе хро-

нического гепатита С (ХГС) имел место ГЦР.

Распределение прооперированных больных по

полу и вариабельность генотипов представлена в та-

блице.

Длительность наблюдения в посттрансплантаци-

онном периоде на март 2010 г. составила: 1 мес – у 1

больного; 2 мес – у 2; 5, 8, 13, 14, 20, 22, 27, 37, 49 мес

– по 1 пациенту.

У 2 больных стартовая иммуносупрессивная те-

рапия была основана на применении циклоспорина А

(CsA), у 10 – такролимуса (Тас). Впоследствии в раннем

посттрансплантационном периоде у 2 пациентов про-

водилась конверсия с Тас на CsA по причине деком-

пенсации сахарного диабета в одном случае и нефро-

токсичности в сочетании с дисфункцией транспланта-

та – в другом. Конверсия с CsA на Tac осуществлена у 1

больной на сроке 15 мес после выполнения ОТП в свя-

зи с развитием дисфункции трансплантата. Все паци-

енты интраоперационно получали болюсное введение

метилпреднизолона (MPZ) с последующим ежеднев-

ным постепенным снижением его дозировки до пол-

ной отмены препарата в течение первых 5 сут. Девяти

больным MPZ в таблетированной форме не назначал-

ся; у 2 – он применялся по причине участия в клиниче-

ском исследовании и был отменен на сроке до 1,5 мес

после проведения ОТП; у 1 пациентки отмена перо-

ральной формы была проведена на 15-м месяце наблю-

дения после выполнения конверсии на Tac перед нача-

лом ПВТ. Из 9 больных микофенолата мофетил (MMF)

Распределение больных в зависимости от пола и генотипа

Пол Число больных

Генотип

I II III

Мужчины 8 7 0 1

Женщины 7 5 0 2


113

в отдаленные сроки принимают только 2, 7 – получа-

ли его лишь в течение 1–1,5 мес после ОТП, и затем

он был отменен – в большинстве случаев в связи с воз-

никновением лейко- и тромбоцитопении. У 2 пациен-

тов (на сегодняшний день) в раннем посттранспланта-

ционном периоде препарат был включен в протокол

иммуносупрессии, у 1 – отменен перед началом ПВТ.

Течение HCV-инфекции в посттрансплантацион-

ном периоде (начиная с ранних сроков) характеризо-

валось низкой активностью печеночного процесса у 4

больных (генотипы 1В и 3А). У 1 пациента с геноти-

пом 1В активность (биохимическая) печеночного про-

цесса была умеренной, однако в течение всего време-

ни наблюдения (14 мес) имели место прогрессивная

гипопротеинемия и гипоальбуминемия; внепеченоч-

ные причины были исключены. Цитолитический син-

дром в сочетании с хорошей синтетической функци-

ей печени и удовлетворительным общесоматическим

статусом у 2 больных со сроками после выполнения

ОТП 1 и 2 мес (генотип 1В) требует проведения диф-

ференциальной диагностики с реакцией отторжения

трансплантата: у пациентов планируется выполнение

пункционной биопсии печени. У 1 больного (генотип

1В, 5 х 107 МЕ/мл) на сроке наблюдения 2 мес зареги-

стрировано развитие тяжелой дисфункции трансплан-

тата, обусловленной холестатической формой тече-

ния HCV-инфекции в посттрансплантационном пери-

оде. Пациенту выполнены 3 биопсии печени (1 – ин-

траоперационно после реперфузии). Анализ морфоло-

гических препаратов в динамике не подтвердил реак-

ции отторжения трансплантата (RAI – 1 балл); гисто-

логическая активность печеночного процесса умерен-

ная (Knodell – 7 баллов); отмечается внутриклеточный

холестаз.

С учетом указанного выше больному на сроке

1,5 мес после осуществления ОТП была начата ПВТ

пегинтроном и ребетолом, продолжающаяся по насто-

ящее время (2-я неделя).

Течение HCV-инфекции с высокой активностью

печеночного процесса (биохимической и морфологи-

ческой) и быстрыми темпами прогрессирования фи-

броза в сочетании с высокой вирусологической нагруз-

кой зафиксировано в 4 наблюдениях. В 3 из них была

проведена ПВТ, в 1 – планируется ее начало в ближай-

шее время.

Перед началом ПВТ у 1 больной прием MMF

и MPZ был отменен на фоне коррекции суточной до-

зировки Тac под контролем его сывороточной кон-

центрации, мониторирования функции трансплантата

и других органов (особое внимание уделялось оценке

функции почек, щитовидной железы, наличию сахар-

ного диабета или нарушению толерантности к глюкозе

в до- или посттрансплантационном периоде, наличию

дислипидемии и/или избыточной массы тела). У всех

пациентов дважды был проведен скрининг на выявле-

ние аутоиммунных маркеров (гамма-глобулины, анти-

тела к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, ANA, AMA,

ASMA, anti-LKM1), в обоих случаях у всех больных ре-

зультаты были отрицательными. Также была выполне-

на оценка морфологических изменений трансплантата

печени. У 2 пациентов осуществлена серия пункцион-

ных биопсий печени на сроках от 3 до 25 мес, в ходе ко-

торых зафиксировано раннее формирование фибро-

за и быстрый темп его прогрессирования. У 1 больно-

го на сроках 4 и 16 мес выполнена эластография (фи-

броскан), продемонстрировавшая быстрое формиро-

вание и темп прогрессирования фиброза, у 1 пациент-

ки – на сроках 11 и 17 мес – биопсия печени и эласто-

графия, также показавшие высокую скорость форми-

рования фиброзных изменений. С целью исключения

реакции острого отторжения трансплантата биоптаты

всех пациентов оценивали по шкале Banff; RAI не пре-

вышал 3 баллов. ПВТ у 3 больных проводилась пеги-

лированным интерфероном-альфа-2b и рибавирином.

Дозировки рассчитывали по массе тела и корригирова-

ли в соответствии с показателями гемоглобина, лейко-

цитов, нейтрофилов и скорости клубочковой фильтра-

ции (СКФ). На данном этапе у всех 3 больных ПВТ за-

вершена.

У мужчины с генотипом 3а ВГС были достигнуты

большой (БВО), ранний (РВО) и непосредственный

вирусологические ответы к моменту завершения лече-

ния (длительностью 24 нед) и СВО – спустя 6 и 12 мес

после окончания ПВТ. У одной женщины в возрасте

48 лет с генотипом 1b ВГС на 12-й неделе проведения

ПВТ достигнут частичный РВО (снижение концен-

трации HCV RNA от исходной на 2 log), что позволи-

ло продолжить лечение; на 24-й нед –авиремия – мед-

ленный вирусологический ответ послужил основани-

ем для продления у нее ПВТ до 72 нед (HCV RNA – не

определяется в сыворотке крови на 48, 56 и 72-й не-

деле лечения). Однако спустя 1 мес после завершения

ПВТ у пациентки вновь было зарегистрировано уве-

личение активности аминотрансфераз до 8–10 норм,

а при повторном исследовании – развитие рецидива

HCV-инфекции. У другой больной, 44 лет, с генотипом

1b ВГС, БВО не достигнут, оценка виремии на 12-й не-

деле лечения показала отсутствие РВО (даже частич-

ного), что явилось основанием для прекращения ПВТ

и констатации отсутствия ответа на лечение. Нежела-

тельные явления, обусловленные проведением ПВТ, у

пациентов после ОТП аналогичны таковым у больных

ХГС (гриппоподобный синдром, головная боль, ало-

пеция, гемолитическая анемия, лейко- и нейтропения,

тромбоцитопения). У 2 больных для коррекции гемо-

литической анемии применяли препараты эритропоэ-

тина; лейко- и нейтропения у этих же пациентов по-

требовала назначения лейкоцитарных колониестиму-

лирующих факторов.

На фоне проводимой ПВТ у всех больных сохраня-

лись стабильная функция трансплантата печени и удо-

влетворительное соматическое состояние.

Заключение. При проведении ретроспективной

оценки результатов лечения больных и анализа клини-


114

ческого течения HCV-инфекции, развившейся у них

после выполнения ОТП, мы пришли к следующим вы-

водам.

– У пациентов с генотипом 1 и быстрым прогрес-

сированием фиброза ПВТ целесообразно начинать в

течение первого года после проведения ОТП при от-

сутствии признаков отторжения трансплантата, что

должно быть подтверждено морфологически.

– Больных с генотипом 3 необходимо начинать ле-

чить как можно раньше – даже при 0 стадии фиброза.

При наличии у пациента сахарного диабета (инсули-

норезистентности) иммуносупрессивная терапия мо-

жет быть основана на применении CsA; при условии

развития посттрансплантационного сахарного диабе-

та с целью его компенсации возможно осуществление

конверсии иммуносупрессивной терапии на CsA.

– ПВТ является безопасной в отношении риска

развития реакции отторжения трансплантата на фоне

монотерапии Тас, под контролем его сывороточной

концентрации и коррекции суточной дозировки в со-

ответствии со сроками посттрансплантационного пе-

риода, оценки функции других органов.

Опыт нашего центра пока, безусловно, мал, поэто-

му полученные результаты мы рассматриваем как на-

чальные. Неуклонное увеличение числа HCV-РНК-

позитивных реципиентов будет способствовать нако-

плению опыта их курации и выработке оптимальной

стратегии лечения в до- и посттрансплантационном

периодах.

Трансплантология №1 2010

Documents

Transcript of Трансплантология №1 2010