Teilhaben?!LangzeitverlaufnacherworbenerHirnschädigung

E.Schenkz.S.1,2 &C.Wendel3

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1 MORITZ KLINIKBADKLOSTERLAUSNITZNeurologischeundorthopädisch-traumatologischeFachklinikfürRehabilitation

2 KREISKRANKENHAUSRUDOLFVIRCHOWgGmbHKlinikfürPsychiatrie,PsychotherapieundPsychosomatik

3 HOCHSCHULEMAGDEBURG STENDALZENTRUM fürambulanteNeuropsychologieundVerhaltenstherapieBerlin

InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth(ICF)(WHO,2001)

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FunktionaleGesundheitindenBereichenAktivitätundTeilhabe

• alsErgebnisvonWechselwirkungenzwischendemIndividuum,demGesundheitsproblemunddenKontextfaktoren

• auchtrotzweiterbestehenderBeeinträchtigungenimBereichvonKörperfunktionenund–strukturen erreichbar

OberstesZielvonRehabilitation:dieTeilhabeundSelbstbestimmungdesBetroffeneninallenBereichenundimKontextseinerindividuellenLebenssituationbestmöglichzufördern(Fries,2007)

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PhineasGage– Teilhabe

• Unfall1848- 25jährig• MehrereMonatedeutlicheVeränderungenimVerhalten• VerbesserungenimRahmeneinesAufenthaltesbeider

Mutter• 1JahrnachdemUnfallkonnteerruhigundgefasstüber

dasLochinseinemKopfsprechen• AufnahmeneuerArbeitinPferdestall(1½Jahre)• 1852ÜbersiedlungnachChile,beteiligtamAufbaueiner

Pferdekutschen-Linie;tätigalsKutscher• RückkehrnachAmerika1860ingeschwächtemZustand• ZunehmendeSchwäche,vieleKrampfanfälle• 1861Tod

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Phineas GagealsFallgeschichteindenNeurowissenschaften

• isterwirklichein„witless psychopath“(schwachsinnigerPsychopath)geworden?

• warerwirklichunzuverlässig,inseinemVerhaltensozialinadäquat?

• haterwirklich„dasMenschliche“verloren,dieFähigkeit,seineZukunftalssozialesWesenzuplanen?

Kotowicz:Nein!Phineas GageverdientunserenRespektdafür,wieermitWürdeseinemisslicheLagegemeisterthat.

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TeilhabeinderICF:Kontroversen

• HohegesundheitspolitischeBedeutung• GeringewissenschaftlicheResonanz• TeilhabeproblemenurinZusammenhangmitGesundheitsproblemenrelevant!

• KeinekonsensfähigeOperationalisierung• MangelangutenMessinstrumenten

Teilhabe– wannerreicht?(Feuser,2012)„Messlattewirddie‚tatsächlichvermittelteTeilhabe`sein(Bartelheimer),nichtnurdieZugänglichkeitzuSystemen,dennTeilhabeiststetseinaktiverProzess,wieimmerdieserabzusichern,zuassistierenoderzusubstituierenist,undkeineFragenachdemMotto:„Dabeiseinistalles!“.

Hierfürrelevant:• KompetenzzurSelbstbestimmung• KompetenzzurÜberwindungvonWiderständen• Kompetenz-Qualifizierungdurch(Aus)BildungundTherapie• Kompetenz-Stärkungdurchpersönlicheundadvokatorische

Assistenz

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Teilhabe– dasbrauchenwir!(Feuser,2012)„TeilhabeforschungmusssichkonsequentandenGrundgedankendesSGBIXorientieren- siedarfsichnichtaufdieLeistungserbringungimAuftrageinzelnerLeistungsträgerbeschränken,sondernmussvielmehrvomMenschenmitBehinderungausundseinenrealenLebensverhältnissenhergedachtundgemachtwerden(...)“

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Humanising Social Care

https://research.bournemouth.ac.uk/2017/05/humanising-caring-health-wellbeing-conference-2017-2/

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Befragung2014

Auswertung durch J. Nothnagel & C. Wendel

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Befragung2014- Stichprobe

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AbsoluteHäufigkeit

(relativeHäufigkeit)

Betroffene/r 93(26,6%)

Angehörige/r 109(31,2%)

Selbsthilfe 5(1,4%)

Professionelle/r

Davonmedizinisch

Davontherapeutisch

Davonsozial

140(40,1%)

48(13,8%)

48(13,8%)

44(12,6%)

FehlendeWerte 2(0,6%)

Gesamt 346

HatdasdeutscheGesundheits- undBehindertenwesenaufdieBehinderungsformMeH undderenspezielleProbleme

deutschlandweitgültigeAntwortenundVersorgungsangebote?

Absolute und relative

Antwort-Häufigkeiten

gemessen an der

Gesamtstichprobe (N=349)

Prozentuale Anteile der

Antworten innerhalb

der Gruppen

Ja Nein Ja Nein

Betroffene 10(2,9%) 83(24%) 10,8% 89,2%

Angehörige 4(1,1%) 102(29,5%) 3,8% 96,2%

Professionelle 21(6,0%) 119(34,4%) 15% 85%

Gesamt 38(11%) 308(89%)

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ICF-basierteOutcomemessung

Andelic etal.(2010):N=85,1JahrnachSHT(mittel/schwer),31Jahre(16-55)

• 35%großeProblemebeisozialerTeilhabe• 42%ohneArbeit(40%Arbeit>20Std.,18%Arbeit<20Std.)• 50%reduziertekörperlicheFunktionsfähigkeit• 37%psychischbelastet

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Prof.Zieger (2014):

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Hintergrund&Position• Langzeitverläufe nach erworbenen Hirnschädigungen kaum

untersucht• Erfolgsmessung in der NeuroRehabilitation vernachlässigt

Teilhabe und Kontextfaktoren (Corrigan & Bogner, 2004;Salter et al. 2007)

• Zielsetzung oberster Priorität: Operationalisierung undMessung von Teilhabe (DVfR und die DGRW, 2012)

• Teilhabe bedeutet Einbezogensein in Lebenssituationen (nichtnur beruflich)

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Ø LernenundWissensanwendungØ AllgemeineAufgaben und

AnforderungenØ KommunikationØ MobilitätØ SelbstversorgungØ HäuslichesLebenØ Interpersonelle Interaktionenund

BeziehungenØ BedeutendeLebensbereicheØ Gemeinschafts-, sozialesund

staatsbürgerlichesLeben

InternationaleKlassifikationderFunktionsfähigkeit,BehinderungundGesundheit

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Studienablauf

T0(Gelegenheitsstichprobe)ErwachseneSchlaganfallbetroffene(ICD-10-GMCodesI60-I69)Ø StationäreReha(PhaseC/D)

t0• AkquisewährendstationärerReha(C/D)• N=108

t1/t2• PostalischeBefragung4MonatenachEreignis• N=93

t3• PostalischeBefragung2JahrenachEreignis• N=66

t4• PostalischeBefragung4JahrenachEreignis• N=56

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Studienablauf

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Stichprobe(N56)

MW(SD)bzw.%(N)Alter(Jahre) 65(11)Bildung

Hauptschule/VolksschuleReal-/Oberschule/POSAbitur

25%(14)41,1%(23)26,8%(15)

Geschlechtweiblichmännlich

42,9%(24)57,1%(32)

RehadauerinTagen 32(21)Partnerschaft

janein

80,4%(45)19,6%(11)

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%(N)Arbeit(Voll-/Teilzeit) 27,3(15)

Altersrente(inkl.Altersteilzeit) 54,5(30)

Erwerbsminderungsrente 14,5(8)

nichtberufstätig 3,6(2)

Stichprobe(N56)

• GenerischesICF-basiertesSelbsteinschätzungsinstrument(2Level;niederländische&englischeValidierungen)

• DifferenzierteErfassungaller9Lebensdomänen

• IntegrierteBeispiele&zumutbare,i.B.zeitökonomischeBedingungen(32Items)− 4Antwortkategorienvon„Nein,überhauptkeine

Einschränkungen“bis„Ja,ichkanndasüberhauptnichtausüben“

− 1Globalscore,Subscores AktivitätundTeilhabe

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„ICFMeasureofParticipationandACTivities questionnaire-Screener“IMPACT-S(Postetal.,2008)

Ø Schenk zuSchweinsberg, E.,Lange,J.,Schucany,M.,Wendel, C.(2015).TeilhabenachSchlaganfall.ValidierungderdeutschenÜbersetzungdesIMPACT-S.Rehabilitation;54:160-165

ØDomäne2:AllgemeineAufgabenundAnforderungen

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Ø Schenk zuSchweinsberg, E.,Lange,J.,Schucany,M.,Wendel, C.(2015).TeilhabenachSchlaganfall.ValidierungderdeutschenÜbersetzungdesIMPACT-S.Rehabilitation;54:160-165

„ICFMeasureofParticipationandACTivities questionnaire-Screener“IMPACT-S(Postetal.,2008)

ØDomäne9:Gemeinschafts-,sozialesundstaatsbürgerlichesLeben

GNPOldenburg 2014

Ø Schenk zuSchweinsberg, E.,Lange,J.,Schucany,M.,Wendel, C.(2015).TeilhabenachSchlaganfall.ValidierungderdeutschenÜbersetzungdesIMPACT-S.Rehabilitation;54:160-165

„ICFMeasureofParticipationandACTivities questionnaire-Screener“IMPACT-S(Postetal.,2008)

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IMPACT– GlobalwertimZeitverlauf

75

80

85

90

95

T1 T3 T44,5Mo 2J 4J

• Keine weiterenVeränderungen

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IMPACT– DomänenimZeitverlauf

75

80

85

90

95

T1 T3 T4

LernenundWissensanwendung

AllgAufgabenundAnforderungen

Kommunikation

Mobilität

Selbstversorgung

HäuslichesLeben

Interpersonelle Interaktionen undBeziehungen

Bedeutende Lebensbereiche

Gemeinschafts-, soziales undstaatsbürgerliches Leben

∗

4,5Mo 2J 4J

BeruflicheTeilhabeT4/Teilhabe

• N=30 Rente(inkl.vorzeitigeRenteaufgrundSchlaganfall)• N=15 ArbeitVollzeit/Teilzeit(inklusiveVeränderungen)• N=8 Erwerbsminderungs-RenteaufgrundSchlaganfall

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65

70

75

80

85

90

95

100

Altersrente (inkl.Altersteilzeit) Arbeit(Voll-/Teilzeit) Erwerbsminderungsrente

***

LangzeitverlaufnachSchlaganfall:ZusammenspielvonpsychischemBefinden,ResilienzundTeilhabe

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Poststroke-Depression(PSD)

• Depresssion nachSchlaganfall– SystematischesReviewHackett etal.(2004)51Studien1977-2004:33%(95%CI,29-36%)kurz-,mittel-&langfristig

– SystematischesReviewHackett etal.(2014)61Studien2004-2013:31%(95%CI,28-35%)1-5JahrenachSchlaganfall:25%;95%CI,16-33%5Jahre nach Schlaganfall:23%;95%CI,14-31%sign.niedriger

UngünstigeInteraktionseffekteundAuswirkungen(etwaKapfhammer,2011,Matoloycz 2011,Malevani,2005,Gainotti,2001,Turner-Stokes&Hassan,2002,Rockwood etal.2000)

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Poststroke-Anxiety (PSA)

Angsterleben&AngststörungennachSchlaganfall• SehrheterogeneErfassungvonPSA(Campbelletal.2013)

• mitnegativemEinflussaufdiealltäglicheLebensführungundLQ(etwaHerrmann-Lingenetal.2011,Masskulpan etal.,2008)

• PSAPrävalenzratenzwischen15%(Broomfield etal.2014)undca.38%(Ayerbe etal.2014)

• Follow-up Studie(N=2179)über10Jahre:eherstabile,leichtsteigendePrävalenzraten32%- 38%(Ayerbe etal.,2014)

• PrävalenzvonPSAindt.Reha-Kliniken(DSM/SCID):20.4%(GAS4.8%,AgoraphobieohnePS4.5%,spez.Phobien3.8%,PAohneAgrophobie2.1%...)(Schöttke &Giabbiconi,2015)

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HospitalAnxiety and DepressionScale - DeutscheVersionHADS-D

Herrmann-Lingenetal.,2011

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Ängstlichkeit

• Ichfühlemichangespanntoderüberreizt• MichüberkommteineängstlicheVorahnung,dassetwasSchrecklichespassierenkönnte

• MirgehenbeunruhigendeGedankendurchdenKopf

• Ichkannbehaglichdasitzenundmichentspannen

• IchhabemanchmaleinängstlichesGefühlinderMagengegend

• Ichfühlemichrastlos,mussimmerinBewegungsein

• MichüberkommtplötzlicheinpanikartigerZustand

Depressivität

• Ichkannmichheutenochsofreuenwiefrüher

• IchkannlachenunddielustigeSeitederDingesehen

• Ichfühlemichglücklich• IchfühlemichinmeinenAktivitätengebremst

• IchhabedasInteresseanmeineräußerenErscheinungverloren

• IchblickemitFreudeindieZukunft• IchkannmichaneinemgutenBuch,einerRadio- oderFernsehsendungerfreuen

Skalierung0-3max.21PunkteproSkala

Cut-OffStroke≥8

Ängstlichkeit

ResilienceScaleRS-13Leppertetal.,2008

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PersönlicheKompetenz

• WennichPlänehabe,verfolgeichsieauch.• Normalerweiseschaffeichallesirgendwie.• IchkannmehrereDingegleichzeitigbewältigen.

• Ichbinentschlossen.• IchbehalteanvielenDingenInteresse.• NormalerweisekannichdieSituationausmehrerenPerspektivenbetrachten.

• Ichkannmichauchüberwinden,Dingezutun,dieicheigentlichnichtmachenwill.

• WennichineinerschwierigenSituationbin,findeichgewöhnlicheinenWegheraus.

• InmirstecktgenügendEnergie,umalleszumachen,wasichmachenmuss.

AkzeptanzdesSelbstunddesLebens

• IchlassemichnichtsoschnellausderBahnwerfen.

• Ichmagmich.• IchnehmedieDingewiesiekommen.• Ichkannesakzeptieren,wennmichnichtalleLeutemögen.

1=nein,ichstimmenichtzu

7=ja,stimmevölligzu

DonaldMeichenbaum

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Depressivität,Ängstlichkeit&ResilienzderGesamtgruppeimNormbereich

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Normda

tenÄngstlichkeit(HADS)(M=6.3,SD=3.6)

Depressivität(HADS)(M=5.0,SD=4,5)

Resilienz(RS-13)(M=72.7,SD=15.2)

Resilience Scale RS-13 t4M=72.7,SD15.2

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N 19 N 11

M = 69.7, SD 1.7

M = 49.9, SD 9.2

M = 82.8, SD 5.9

Depressivität&Ängstlichkeitt4

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Normda

ten Ängstlichkeit

Depressivität

KlinischrelevanteSymptomausprägung:

35,8%(19)(t3:25,8%)

28,8%(15)(t3:18,2%)

Kombiniert:21,1%(11)(t3:15,2%)

ImpactFunktion

Depr.

Resilienz

Angst

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-.71

-.52

-.58

.69

.61

-.59

Interaktionent4

alle Korrelationen***

Veränderungent3-t4

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Depression r=.73**Angst r=.71**Resilienz r=.75**

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WiestarkfühlenSiesichinsgesamtdurchdieAuswirkungendes

Schlaganfallseingeschränkt?

GarnichtN=14

EinwenigN=23

Ziemlich

N=19

SehrstarkN=2

35 21

IMPACT 90,9 75,0 **

Resilienz 77,1 64,9 *

Depressivität 3,2 7,9 **

Ängstlichkeit 4,7 9,0 **

(Bonferroni-korrigiert)

VerschlechterungderFunktionsfähigkeit:Einzelfallbeispiel

• 63jährigePatientin• BI- Aufnahme:100Entlassung:100• Wiedereingliederungnichterfolgreich- frühzeitigeBerentung

• BerichtetstarkeKonzentrationsprobleme

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IMPACTt1/t281/84

IMPACTt388

IMPACTt476

HADSt3Depr.4Angst5

HADSt4Depr.11Angst8

ZwischenfazitundImplikationen

• InsgesamthoheStabilitätderKonzepteundderWirkzusammenhängeimZeitverlauf

• (starke)EinschränkungenundpsychischeBelastungenbeica.1/3derBefragten

• WiekannmanbelastetePersonenidentifizierenundgezieltimRahmenvonNachsorgeangebotenunterstützen?

• “Thereisapressingneedforincreasedclinicaluptakeofevidenced-basedstrategiestoscreenfor,prevent,andtreatdepressionafterstroke.”Hackett&Pickles(2014)

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ErlebteEinschränkung/Inanspruchnahme

WiestarkfühlenSiesichinsgesamtdurchdieAuswirkungendesSchlaganfallseingeschränkt?

GarnichtN=14

EinwenigN=23

Ziemlich

N=19

SehrstarkN=2

ÄrztlicheBehandlungaufgrund

Schlaganfallfolgen

Ja 4 11 18 2

Nein 8 12 1 0

NeuropsychologischeTherapie

Ja 0 0 2 1

Nein 12 23 17 1

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VersorgungsmodellefürNeuro-Nachsorge

• RoutineFollow-up?(UK-RoyalCollegeofPhysicians2012)• Schwerpunktpraxen?• Telerehabilitation?(Saywelletal.2012)• ManagedCareModelle?

– Comprehensivecoordinatedmultidisciplinairycare?(StrokeUnitTrialists’Collaboration2013)

– COMPASS:ComprehensivePost-AcuteStrokeServices(Duncanetal.,NorthCarolina/US)https://www.nccompass-study.org/

– internetbasiertesVersorgungsnetzwerkAmbulanzPartner(ALS/Charité) http://www.als-charite.de/home/versorgungsnetzwerk/was-ist-ambulanzpartner/

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PsychologischeFaktorenderTeilhabe

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LebenszufriedenheitimZusammenhangmitArbeitJacobsson etal.(2013), Shames etal.(2007)

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Lebens-zufriedenheit

SozialeInteraktionFreizeit

Arbeit

Beschäftigung/Freizeit/Sozialkontakte

• MangelanadäquatentagesstrukturierendenAngebotenfürnichtarbeits-/WfbM-fähigeBetroffene

• ProblemedurcheingeschränkteMobilitätundOrientierungvielerBetroffener,Hilfsangebotehierzuebenfallsnichthinreichendbekannt

• beiallleinstehendenBetroffenenoftsukzessiveVereinsamung• betreuendeFamilieundsozialesUmfeldkannteilweisemit

VeränderungenundProblemenderMeH nichtumgehenundziehtsichzurück

• häufigWunschnachKontaktenmitGleichgesinntengeäußert– teilweiseIntegrationinSHG(meistalssehrpositivundhilfreicherlebt)

• SHGoftnichtbekannt,nichtvorhanden,zuweitweg,nichterreichbar…

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ICF-basierteOutcomemessungLarssonetal.(2013):N=63(17Frauen,46Männer),41Jahre(19-60)4JahrenachSHT(schwer30%,mittel54%,leicht16%)

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0

20

40

60

80

100

SelfCare Mobility SocialLife&Relationship

Pain Anxiety&Depression

NEUEÜBERLEGUNGENZUPERSÖNLICHENKONTEXTFAKTOREN

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BrainReserve/Cognitive Reserve/„Buffer“

• “Reserve”:potentialbufferbetweenbrainpathologyandclinicaloutcome(Satz,1993;Stern,2002)

• Individualshave differentamounts of ‚reserves‘that act asbuffers when the brain is injured.Thebuffers can be eitherprotective factors that moderatethe brain‘s ability towithstand the initialinjury or promoting factors that facilitaterepair and recocery afterinjury (Oldenburgetal.2017)

• Premorbidpersonalitycharacteristicsandattachmentstylemoderatetheeffectofinjuryseverityonoccupationaloutcomeintraumaticbraininjury:Anotheraspectofreserve(Kaufmanetal.2013)

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„Identificationofat-riskpatients”deKoningetal.(2017)UPFRONT-Study

Outpatientfollow-upaftermildtraumaticbraininjury:30%having anunfavourableoutcome (6months)• psychologicalproblemsarelong-lasting,andoccurinpatients

withvaryingTBIseverities• Thisimplicatesthatnottheinjuryitselfbutalsopre-injury

characteristicsmightbeinvolvedinthedevelopmentoftheseproblems

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Resilience associatedwith outcome• Participantswithmoderatetohighresilience:

– lessfatigue,insomnia,traumaticstress,anddepressivesymptoms,andbetterqualityoflife(at1monthpost-injuryand6months)

– lessfatigue,traumaticstressandbetterqualityoflife(12months)• patientswithchronicmildPCSachievedcognitiveandfunctionalrecovery

butcontinuedtobepsychologicallydistressedanddissatisfied

Thisdiscrepancybetweenpost-concussionsymptomsandrelativelynormalfunctionalityandqualityoflifecouldsuggestthatthe“goodrecovery”fromMTBImayinvolveabehavioraladaptation ratherthanacompletereturntoaprevioushealthstatus(…).(Losoi,2015)

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FRÜHERSTRESSSPÄTEFOLGEN&REHA-IMPLIKATIONEN

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ACE-Studie„adverse childhood experiences“

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SchäferI,Wingenfeld K,SpitzerC(2014)ACE-D.DeutscheVersiondesAdverse Childhood Experiences Questionnaire.In:RichterD,BrühlerE,StraußB(Hrsg.)DiagnostischeVerfahreninderSexualwissenschaft.Göttingen:Hogrefe.11-15

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www.acestudy.org

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2009

31.8 % der Todesfälle: Herzinfarkte & Schlaganfälle

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¡ Thelikelihoodofinfarctionwas2.8timeshigher(95%CI2.0–4.1)inthosereportingamoderatelyhighlevelofchildhoodemotionalneglect

¡ Olderparticipants(N=1040,>55)inalongitudinalclinical–pathologicstudy:RushMemoryandAgingProject

¡ Duringameanof3.5yearsoffollow-up,therewere257deaths,with206brainautopsies(80.2%).

¡ Numberofchroniccerebralinfarctswasdeterminedinauniformneuropathologicexamination(192)

.

Wilson et al. (2012)

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¡ Questionnairedatafrom68505femaleparticipants¡ 64%oftheparticipantsreportedphysicaland/orsexualabusepriortoage18¡ 17%reportedhypertension

Allformsofabusehadadose-responserelationshipwithhypertension.Earlyinterpersonalviolencemaybeawidespreadriskfactorforthedevelopmentofhypertensionin

women.BMIisasignificantmediatorintherelationshipbetweenearlyabuseandadulthypertension.

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PossiblePathwaysLinkingACEsandCVDRisk:¡ BehavioralFactors:Smoking, ObesityandType2Diabetes,Physical

Inactivity,SleepingBehavior,EmotionalFactors

¡ BiologicalPathways:EstablishedCVDBiomarkers(Hypertension),Nervous,Neuroendocrine, and ImmuneSystems(alterationsinmultiplesystemsthatregulatestressresponses), …

Bindung/Gehirnentwicklung/Stressregulation(nachHüther &Sachsse 2007)

¡ UngünstigevorgeburtlicheFaktorenundfrüheBeziehungs-StörungenführenhäufigzurAusbildungvondysfunktionalenStressbewältigungsstrategien

¡ UngünstigeEntwicklungderneuronalenNetzwerkebeeinträchtigtdieFähigkeit,mitArousal umgehenzukönnen

¡ MangelndeFähigkeitzurGefühlsregulationalsweitreichendsterEffektvonfrüherTraumatisierung

¡ TraumatischeBeziehungserfahrungeninderSäuglingszeit(mitHyperarousal undDissoziation)alsBasisfürAnfälligkeitfürposttraumatischeBelastungsstörungen

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„Traumainformed care“TIC

¡ astructuredorganizationalandtreatmentframework¡ involvesrecognizing,understandingandrespondingtotheeffectsof

allkindsoftrauma¡ emphasizesthephysical,psychologicalandemotionalwellbeingof

survivorstorebuildasenseofcontrolandempowerment¡ TICdoesnotsegmentsingularexperiencesofapatient,but

recognizesthateachexperienceaccumulatesoveralifespan,leavingthepatientwithasetofcomplexchallenges

Williamson&Qureshi(2015)

Implikationen:Trauma-sensitiveNeuro-Rehabilitation!

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GettingonwiththeRestofYourLife:MissionPossible©

Mayoetal.2015• group-basedinterventionthatincludedexerciseandproject- based

activitiespromotinglearning,leisure,andsocialactivities(asindividualsandingroups)

• groupsmetinacommunity-basedsettingtwiceaweekforthreehourseachtimeforthreeblocks,eachlastingthreemonths.Thetotaldurationoftheprogramwas12months.

• Over45%ofpeoplemetorexceededthepre-specifiedtargetofathreehourperweekincreaseinmeaningfulactivityandthismostoftentookafullyearofinterventiontoachieve.

• Greatestgainswereinsatisfactionwithcommunityintegrationandstroke-specifichealth- relatedqualityoflife

• Conclusions:Community-basedprogramstargetingparticipationarefeasibleandeffective,butstrokesurvivorsrequiretimetoachievemeaningfulgains.

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DANKE

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Prof.Dr.ClaudiaWendelProfessurKlinischeNeuropsychologieHochschuleMagdeburg-StendalOsterburgerstraße 2539576HansestadtStendalclaudia.wendel@hs-magdeburg.de