Post on 18-Aug-2020
ใบสมครคดเลอกเปนกรรมการผทรงคณวฒในคณะกรรมการประมงประจำาจงหวด
1. ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว) ..........................................................................................................................สญชาต........................................ เกดวนท ............. เดอน................................ พ.ศ. ............. อาย ................ปศาสนา...................................... เลขประจำาตวประชาชน ....................................................................................ทอยปจจบนเลขท ....................... หมท ................ ถนน ................................ ตำาบล/แขวง...............................อำาเภอ/เขต ......................................... จงหวด ......................................... รหสไปรษณย ..................................โทรศพท .......................................... โทรศพทเคลอนท ...................................... อเมล......................................อาชพ...................................................................ตำาแหนง...................................................................................สถานทประกอบอาชพ.........................................................................................................................................2. ประวตสวนตว สถานภาพ ( ) โสด ( ) สมรส มบตร................... คน ( ) อน ๆ ................................
รปถาย 1 นว
คสมรส ชอ สกล – ...................................................... สกลเดม ...........................................................
อาชพ .................................................. ตำาแหนง .....................................................................
สถานทประกอบอาชพ .............................................................................................................
บดา ชอ สกล – ............................................................ สญชาต ..........................................................
( ) มชวต ประกอบอาชพ .................................................................. ( ) ถงแกกรรม
มารดา ชอ สกล – ......................................................... สญชาต ..........................................................
( ) มชวต ประกอบอาชพ .................................................................. ( ) ถงแกกรรม
พนองรวมบดาหรอมารดา (รวมผสมคร) ............................. คน เปนบตรคนท ...................................3. ประวตการศกษา
ระดบการศกษา ชอสถานศกษา/จงหวด/ประเทศ
สำาเรจเมอป
(พ.ศ.)
สาขาวชา
ปวช./มธยมศกษาตอนปลาย
ปวส./อนปรญญา
ปรญญาตร
ปรญญาโท
ปรญญาเอก
การศกษาพเศษอน ๆ นอกเหนอจากขางตน
- 2 -ชอหลกสตร ชอสถาบน/ประเทศ ระยะเวลา
(เรม-ถง)การฝกอบรม ดงาน
4. ประวตการทำางาน ประสบการณ
ชอสถานททำางาน/องคกร
ระยะเวลาตำาแหนงงาน/ลกษณะงาน
ทปฏบตหมายเหต
เรม ถง
5. ผลงานเดน........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- 3 -6. ความสามารถดานอน ๆ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
............................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
........................................................................................7. งานอดเรก/เวลาวาง......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................................................................................................................................8. สมาชกสมาคม/ชมรม............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
............................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..9. เหตผลทสมครเปนกรรมการผทรงคณวฒในคณะกรรมการประมงประจำาจงหวด......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- 4 -1 ๐. บคคลอางอง (บคคลทนาเชอถอทสามารถใหขอมลเกยวกบตวผสมคร ซงมใชพนองหรอญาตโดยตรง) 1 ๐.1 ชอ สกล– ............................................................... อาชพ ...........................................................................
ตำาแหนง .......................................................... สถานทประกอบอาชพ ............................................................
ทอยปจจบนเลขท ..................... หมท ................ ถนน ............................. ตำาบล/แขวง..................................
อำาเภอ/เขต .......................................... จงหวด .................................. รหสไปรษณย ......................................
โทรศพท ........................................ โทรศพทเคลอนท .................................... อเมล........................................ 1 ๐.2 ชอ สกล– ............................................................... อาชพ ...........................................................................
ตำาแหนง .......................................................... สถานทประกอบอาชพ ............................................................
ทอยปจจบนเลขท ..................... หมท ................ ถนน ............................. ตำาบล/แขวง..................................
อำาเภอ/เขต .......................................... จงหวด .................................. รหสไปรษณย ......................................
โทรศพท ........................................ โทรศพทเคลอนท .................................... อเมล........................................1 ๑. ขาพเจามความประสงคสมครคดเลอกเปนกรรมการผทรงคณวฒในคณะกรรมการประมงประจำาจงหวด และขอรบรองวาขาพเจาเปนผมคณสมบตครบถวนตามประกาศรบสมครของจงหวด อกทงขอความขางตนตลอดจนขอความในเอกสารหลกฐานทแนบกบใบสมครเปนจรงทกประการ หากขอความทชแจงแมเพยงบางสวนไมเปนความจรง ขาพเจายนยอมใหผคดเลอกถอเปนเหตผลเพยงพอทจะไมพจารณาตอไปหรอยกเลกทพจารณาไวแลวทงหมด
ลายมอชอผสมคร..........................................................
วนท ............................................................................
เอกสารหลกฐานทตองแนบพรอมกบใบสมคร1. รปถาย 1 นว จำานวน 1 รป
2. สำาเนาบตรประจำาตวประชาชน และสำาเนาทะเบยนบาน๓. สำาเนาหลกฐานแสดงวฒการศกษาระดบสงสดฉบบสมบรณ
ยกเวนกรณจบการศกษาระดบปรญญาโท/ปรญญาเอก ใหแนบหลกฐานแสดงวฒการศกษาระดบปรญญาตรมาดวย
๔. สำาเนาหลกฐานแสดงการฝกอบรม/ดงาน (ถาม)๕. เอกสารแสดงวสยทศนในการพฒนาการประมงในดานทสมคร
รวมทงแนวทางในการจดการ การบำารงรกษา การอนรกษ การฟ นฟ และการใชประโยชนจากทรพยากรสตวนำาในทจบสตวนำาในเขตพนทจงหวด จำานวนไมเกน 5 หนากระดาษ เอ 4
๖. เอกสารหลกฐานอน ๆ ทอาจเปนประโยชนตอการพจารณาคดเลอก
๗. หนงสอรบรองวาเปนผแทนจากองคกรชมชนประมงทองถนทลงชอรบรองโดยคณะกรรมการดำาเนนงานขององคกรชมชนประมงทองถนนน จำานวน 3 คน กรณสมครในฐานะผแทนองคกรชมชนประมงทองถน (ผรบรองตองไมเปนบคคลเดยวกบผสมคร)หมายเหต กรณชองสำาหรบเตมขอความในใบสมครไมพอใหจดทำาเปนเอกสารแนบทายใบสมคร
หนงสอรบรอง(กรณสมครในฐานะผแทนองคกรชมชนประมงทองถน)
...(ชอองคกรชมชนประมงทองถน ทตง)……………………………………………………….
หนงสอฉบบนใหไวเพอรบรองวา
(นาย/นาง/นางสาว) ...............................................................................................................................
สญชาต........................................ เกดวนท ............. เดอน................................ พ.ศ. ............. อาย ................ปศาสนา...................................... เลขประจำาตวประชาชน ....................................................................................ทอยปจจบนเลขท ....................... หมท ................ ถนน ................................ ตำาบล/แขวง...............................อำาเภอ/เขต ......................................... จงหวด ......................................... รหสไปรษณย ..................................โทรศพท .......................................... โทรศพทเคลอนท ...................................... อเมล......................................
เปนผสมครเขารบการคดเลอกเพอแตงตงเปนกรรมการผทรงคณวฒในคณะกรรมการประมงประจำาจงหวด ตามประกาศจงหวด...................................เรอง การรบสมครบคคลเขารบการคดเลอกเพอแตงตงเปนกรรมการผทรงคณวฒในคณะกรรมการประมงประจำาจงหวด ลงวนท................................................... ในฐานะผแทนองคกรชมชนประมงทองถน......................(ระบชอองคกรชมชนประมงทองถน).......................................ทไดขนทะเบยนเปนองคกรชมชนประมงทองถน ตามมาตรา ๑๐ แหงพระราชบญญตการประมง พ.ศ. ๒๕๕๘ ดาน.................(ระบดานการประมงทะเลชายฝง การประมงทะเลนอกชายฝง การประมงนำาจด การเพาะเลยงสตวนำา หรอการแปรรปสตวนำา)......
ใหไว ณ วนท..................................................................
(ลงชอ)
(...............................................................)
ตำาแหนง.............................................................................
(ลงชอ)
(...............................................................)
ตำาแหนง.............................................................................
(ลงชอ)
(...............................................................)
ตำาแหนง.............................................................................
ขอมลแสดงวสยทศนในการพฒนาการประมงในดานทสมคร รวมทงแนวทางในการจดการ
การบำารงรกษา การอนรกษ การฟ นฟ และการใชประโยชนจากทรพยากรสตวนำาในทจบสตวนำาในเขตพนทจงหวดนครราชสมา
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
.....................................................................................