“R3GYO FRANCISCO JAVIER FLORES OCAMPÒ

Vejiga Hiperactiva (VHA)Definición: La Sociedad Internacional de Continencia (SIC) lo define

como síndrome caracterizado por:

Frecuencia Urinaria (+ de 8 micciones en 24 hs.)

Urgencia miccional.

Con o sin incontinencia.

En ausencia de patología local o metabólica.

Detrusor de baja acomodación: Pacientes con síntomas clínicos

Incremento de Pº en la urodinamia < de 15 cm de H2O.

Detrusor Inestable: Contracciones no inhibidas > de 15 cm de H2O.

Hiperreflexia del Detrusor: 2º a lesión neurológica comprobada clínicamente.

Trastornos del vaciado vesical

La imposibilidad absoluta o relativa de miccionar tiene su origen en:

Disminución de la contractilidad de la vejiga.

Incremento de la resistencia de la unión vesicouretral.

Ambas.

Durante el llenado:

La vejiga se relaja (acomodación o compliance).

El cuello vesical y la uretra se contraen.

Durante el vaciado:

La vejiga se contrae.

El cuello vesical y la uretra se relajan.

Epidemiología y Prevalencia:

En EEUU programa NOBLE (National Overactive BladderEvaluation): Prevalencia de 16,9% en mujeres y 16,05% en hombres (1).

Europa, Milson y col. reportaron 16, 6% (1-2).

Frecuencia (85%) Urgencia (54%) Incontinencia (36%)

1. Stewart W, Herzog R, Wein A, et al. “The prevalence and impact of overactive bladder in the U.S.: results from the NOBLE program”. Neurourol Urodynam 2001;20: 406-408

2. Milson I, Abrams P, Cardoza L et al. “How Widespread are the symptoms of overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study”. BJU int 2001;87:760-66.

3. Garnet S, Abrams P. “The natural history of the averactive bladder and detrusor averactivity. A review of the evidence regarding the long-term outcome of the overactive bladder”. J urol 2003;169:843-48.

En latinoamérica, México (Guadalajara y monterrey), año 2005 (1):

Mujeres de 30 años Total de 4611 encuestados 1073 (23%) síntomas de VHA

1. Ipsos/Bimsa. “Estudio sobre prevalencia de vejiga hiperactiva y diferentes tipos de incontinencia urinaria en la población femenina urbana mexicana”. Febrero de 2005.

Vejiga Inestable

5-20% en la mujer

hasta los 50 años

38% en la mujer anciana

80% en la mujer anciana

recluida

en instituciones de salud

Factores de riesgo:

Sexo femenino, dos veces más riesgo de presentar incontinencia urinaria (IU) y VHA que el hombre.

Factores anatómicos. Embarazo y paridad. Prolapso de órganos pélvicos. Cirugía ginecológica. Menopausia. Hipoestrogenismo.

Factores de riesgo:

No son suficientemente conocidos:

Enfermedades neurológicas Infecciosas Metabólicas Estrés Tabaquismo Sedentarismo Alcoholismo

Aspectos clínicos: Síntomas del tracto urinario inferior

1. Los de llenado o almacenamiento.

2. Los de vaciado o miccionales.

3. Los postmiccionales.

Diagnóstico.

1. Evaluación Historia clínica y neurológica.

Evaluación de estudios anteriores

Cartilla miccional

Sedimento urinario y urocultivo

Citología urinaria

2. Diagnóstico diferencial

Evaluación Flujo urinario y residuo

posmicción

Estudios Urodinámicos:1. Cistometría

2. Estudios de presión flujo

3. Video Urodinamia

Imágenes:1. Ecografía

2. TAC

Fibrocistoscopía Confirmación

diagnóstica

Fibrocistoscopía

ca. de vejiga

Litiasis urinaria

Malformaciones congénitas

Características de la pared vesical

Características del llenado vesical

Diagnóstico diferencial: Ca. de vejiga

Infección urinaria

Enfermedad litiásica

Cistitis intersticial

Tratamiento Exige un enfoque multidisciplinario.

Terapias conductuales y medidas de medicina física y de rehabilitación.

El manejo farmacológico tiene efectos colaterales a ser discutidos con el paciente.

Existen diversos fármacos para el tratamiento de la VHA, pero no hay una droga ideal.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Tabaquismo

Pérdida de peso

Retiro de irritantes vesicales

Adecuada ingesta de líquidos

Moderada actividad física.

1.- Riccetto C, Palma P, Tarazona A. Aplicaciones

clínicas de la teoría integral de la continencia.

OBESIDAD

Indice masa corporal >30 obesidad.

LAS PACIENTES CON OBESIDAD QUE

DISMINUYEN DE PESO TIENEN MENOS

INCONTINENCIA

Mantener un peso corporal normal es un

factor importante en la prevención de IU.

Br J Obstet Gynecol 95:91-96, 1988

ICS 2002

MANEJO DE LÍQUIDOS

Deshidratación influye en el

desarrollo de infecciones

urinarias y produce constipación.

No influye en la patogénesis de la

incontinencia urinaria.

ICS 2002

Dwelling women. J Community Health Nurs 13(3): 179-186,1986

MANEJO DE LÍQUIDOS

Ingesta de 1500 a 2000 ml al día se

consideran apropiadas.

Puede ser distinto de acuerdo a

la edad de la paciente y de su

función renal.

Durante la noche se disminuye la

actividad física.

El paciente puede disminuir la

cantidad de líquidos a partir de las

6 pm

Baltimore, Health Professions Press 2002

MANEJO DE LÍQUIDOS

IRRITANTES VESICALES

Cafeína derivado de las xantinas,

diurético natural e irritante vesical.

Estimula el SNC, incrementa actividad

del detrusor, urgencia y frecuencia

urinaria.

La disminución de la cafeína mejora la

continencia

Br J Urol 66: 613-614, 1990

IRRITANTES VESICALES

Bebidas carbonatadas, de cola o cafeinadas se

encuentran relacionadas a sintomas de vejiga

hiperactiva.

Alcohol: liberación de hormona antidiurética.

Sabores artificiales (aspartame)

Citricos, Tomates, especias

, Baltimore, Health Professions Press 2002

REENTRENAMIENTO VESICALObjetivo:• Incrementar el intervalo entre las micciones e intentar eliminar los episodios

de urgencia.

Reentrenamiento Vesical Descrito en 1966 por

Jeffcoate y Francis

Llamaron disciplina vesical

Es efectivo en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, mixta y de urgencia.

Bourcier P. Alain.Pelvic floor disorder. 2004 ; 311-313

Re-entrenamiento Vesical

Incrementos graduales de micción cada 30 minutos a 2h

Bourcier P. Alain.Pelvic floor disorder. 2004; 311-313

Re-entrenamiento Vesical1.- Micción expedita :

Al conocer el intervalo miccional, se le recomienda al paciente acudir al baño antes de la urgencia.

Solamente nos ayudará a evitar los episodios de incontinencia urinaria y mejora la calidad de vida de las pacientes que lo adoptan.

Bourcier P. Alain.Pelvic floor disorder. 2004; 311-313

Re-entrenamiento Vesical2.- Micciones

programadas (horarias) :

Se establece un esquema de micciones, el cual debe seguirse de manera estricta.

Se debe recomendar al paciente que orine con un horario preestablecido y no por deseo de orinar.

Bourcier P. Alain.Pelvic floor disorder. 2004; 311-313

Re-entrenamiento Vesical3.- Reentrenamiento

miccional:

En éste tipo de reeducación vesical, las estrategias para la urgencia son de utilidad y combinado con algún tipo farmacotereapia.

El paciente debe acudir al baño sin tener deseos de orinar,

Para controlar los episodios de urgencia realizará una contracción del piso pélvico hasta que desaparezca .

Bourcier P. Alain.Pelvic floor disorder. 2004; 311-313

Ejercicios del piso pélvico Objetivo:

Fortalecimiento muscular y la inhibición de los reflejos de la micción logrando incrementar progresivamente el intervalo entre las micciones y la capacidad vesical.

Suprimir la urgencia urinaria a través de los reflejos sacros.

1.- Riccetto C, Palma P, Tarazona A. Aplicaciones

clínicas de la teoría integral de la continencia.

EJERCICIOS DEL PISO PÉLVICO

1-Identificación Músculo

puboccocígeo por palpación

digital.

2-Instruir a la paciente a

desarrollar soporte y función

esfinterica.

3-Contracciones correctas.

4-Continuar el tratamiento al

deparecer los síntomas,

condicionando control reflejo.

Kegel AH.. Am JObstet Gynecol 56: 238-249, 1948

EJERCICIOS DEL PISO PÉLVICO

Durante incrementos de presión

intraabdominal los músculos

actuan como plataforma o

hamaca.

Teoria integral sugiere que la

obstrucción uretral es causada

por actividad esfinterica y

compresión uretral al contraer

los músculos del piso pélvico.

Efecto del entrenamiento

muscular es el resultado de la

hipertrofia.

. J Wound Ostomy Continence Nurs 25(2):75-83 1998

TERAPIA DEELECTROESTIMULACION

Biorretroalimentación.

Envía señales auditivas o visuales.

Para entrenar a los músculos

Más útil en la de urgencia.

20 min 2-3 veces por semana

Electroestimulación Manda estímulos eléctricos que

rehabilitan a los nervios.

20 min, 10 sesiones.

Mejores resultados en la de urgencia, mixta y menos en la de esfuerzo.

Se aplica el electrodo vaginal o rectal.

Si hay buenos resultados se puede emplear electroestimulador personal.

Vaginal Sensors

TTL Sensor and U - Control

Estos ejercicios se deben realizar de la siguiente manera:

Realizar 3 contracciones cortas de 1 segundo

Realizar 1 contracción larga de 5 segundos

Relajar 10 segundos.

Se deben realizar 10 series 3 veces al dia.

Tratamiento

Fármacos

Tolterodina

Oxibutinina

Solifenacina

Antidepresivos tricíclicos

Alfa bloqueantes

Estrógenos

Los fármacos de primera línea para el tratamiento de la vejiga hiperactiva en mujeres que no han respondido a la reeducación vesical son los anticolinérgicos.

La oxibutinina y la tolterodina son los que han demostrado mayor efectividad.

Tratamiento Farmacológico:Oxibutinina

Amina terciaria, con metabolitos activos y con un cierto grado de selectividad para los receptores M3 y M1

Efectos anestesicos locales y efectos miorrelajantes.

Aumenta la capacidad vesical, o anula la hiperactividad del detrusor y retrasa el deseo miccional inicial.

1.- Riccetto C, Palma P, Tarazona A. Aplicaciones

clínicas de la teoría integral de la continencia.

Oxibutinina

mejoria clinica en 60-65% de las pacientes

Este compuesto atraviesa la barrera hematoencefalica, por lo que produce somnolencia o dificultad de atención en 12% , sequedad de boca en 61% y constipación 13%, con una tasa de abandono de 11 a 15%.

1.- Riccetto C, Palma P, Tarazona A. Aplicaciones

clínicas de la teoría integral de la continencia.

TOLTERODINA

Es una amina terciaria, con metabolito activo, que contribuye a la eficacia del farmaco de igual forma que la sustancia principal

No presenta selectividad de subtipo pero si selectividad funcional para la vejiga.

reduce 60% los episodios de incontinencia

El evento adverso mas frecuente es boca seca.

El farmaco no rebasa la barrera hematoencefalica, por lo que tiene pocos efectos sobre el estado de alerta y concentración. La somnolencia se ha reportado en 3%

1.- Riccetto C, Palma P, Tarazona A. Aplicaciones

clínicas de la teoría integral de la continencia.

Tratamiento

Quirúrgico:

Neuromodulación.

Desnervación.

Enterocistoplastía de ampliación.

Derivación urinaria.

Toxína Botulínica.