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ISSN: 1575-4847ISSN: 1575-4847
Volumen 17 • Número 1 Enero-Abril 2014
• Electroestimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva.
The effectiveness of posterior tibial nerve electrostimulation in the treatment of
overactive bladder syndrome.
Mª Carmen Iniesta Moreno. Francisco Javier Conesa Segura.
• Tratamiento manual en la Plagiocefalia Posicional: caso clínico.
Manual therapy in Positional Plagiocephaly: Case report.
Ana Belén Carrasco Abellán.
• Neuropatía motora periférica y adherencias postquirúrgicas. Caso clínico.
Title: Peripheral motor neuropathy and postoperative adhesions. Case report.
Aitor Baño Alcaraz. Francisco Javier Jimeno Serrano. José Antonio García Vidal.
Volumen 17 • Número 1 Enero-Abril 2014
GLOBALIDAD Y HUMILDAD
Los tratamientos en la globalidad se refieren a aquellos que tienen en cuenta al conjunto del
paciente y no sólo a la lesión que manifiesta. De hecho nos enseñan que puede que las
manifestaciones clínicas no sean más que la punta de un iceberg que ni siquiera se encuentra cerca
del lugar donde el paciente nos refiere dolor o incapacidad.
Tiene sentido: no será lo mismo una lesión en un paciente u otro atendiendo a su hábitos e
inquietudes, su trabajo, su historia lesiva previa, su afrontación del problema en cuestión, etc. Así hay
multitud de técnicas que insisten en esa globalidad: terapia miofascial, osteopatía, cadenas
musculares….
Lo malo es que, como fisioterapeutas, conocemos el tratamiento físico global a aplicar pero, en
muchas ocasiones, nos sobrepasa el componente psicológico de esa globalidad. Y es que la relación
fisioterapeuta-paciente tiene una proximidad y una continuidad que propicia la apertura del paciente
a temas de emociones que no sabemos cómo encauzar. Lo lógico sería derivar a un especialista
competente en la materia (psicólogo, normalmente), pero lo cierto es que a veces el paciente sólo
busca el apoyo o el consejo de una persona en la que confía y con la que tiene cierta familiaridad.
Es difícil entonces mantenerse al margen y hemos de pensar que, aún cargados de buenas intenciones,
no siempre sabemos o podemos ayudar al paciente.
Trabajemos la globalidad pero sin pensar que somos capaces de solucionarlo todo: nadie es
omnipotente. Recordemos que la humildad hace avanzar la ciencia.
Esther García Delgado
Directora de la revista Fisioterapia y Calidad de Vida
Editorial
2 Fisioter calid vida.2014;17(1)
D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).
D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).
Dª. Mª Eulalia Martínez Fernández. Murcia (España).
D. Alejandro Garrido Vallés. Murcia (España).
D. Victor Jiménez Ruiz. Murcia (España).
D. César Fernández de las Peñas. Madrid (España).
D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).
D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).
D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).
D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).
Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).
D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).
D. Ángel Martínez Carrasco. Murcia (España).
D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).
Dª. Antonia Gómez Conesa. Murcia (España).
Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).
Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).
D. David G. Simons. Covington (EEUU).
D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).
D. Francisco Javier Jimeno Serrano. Murcia (España).
D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).
D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).
D. José Luis García Madrid. Murcia (España).
D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).
D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).
D. Juan Antonio Montaño Munuera. Murcia (España).
D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).
D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).
D. Leopold Busquet. Pau (Francia).
D. Marc Van Zuilen. Madrid (España).
D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).
D. Manuel Valls Barberá. Valencia (España).
D. Mariano Martínez González. Murcia (España).
Dª. Michèle Esnault. (Francia).
D. Orlando Mayoral del Moral. Toledo. (España).
D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España).
D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).
D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).
D. Víctor Zamora Conesa. Murcia (España).
D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).
D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).
D. Andrzej Pilat. (Venezuela).
D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)
D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
D. Nils Ove Andersson Silva. (España)
DIRECCIÓN EDITORIAL
Dña. Esther García Delgado Murcia (España)
SUBDIRECCIÓND. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España)
COORDINADOR
D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)
Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida
Comité de Redacción
Comité Científico
4 Fisioter calid vida.2014;17(1)
5Fisioter calid vida.2014;17(1)
Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitidade ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vascoy Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.
Sumario
• Electroestimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva.
The effectiveness of posterior tibial nerve electrostimulation in the treatment of overactive
bladder syndrome. -------------------------------------------------------------------------------------------6
Mª Carmen Iniesta Moreno. Francisco Javier Conesa Segura.
• Tratamiento manual en la Plagiocefalia Posicional: caso clínico.
Manual therapy in Positional Plagiocephaly: trials clinic. ------------------------------------------11
Ana Belén Carrasco Abellán.
• Neuropatía motora periférica y adherencias postquirúrgicas. Caso clínico.
Title: Peripheral motor neuropathy and postoperative adhesions. Case report. ------------------21
Aitor Baño Alcaraz. Francisco Javier Jimeno Serrano. José Antonio García Vidal.
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. ---------------28
• Solicitud de declaración jurada. ---------------------------------------------------------------------31
RESUMEN
Introducción: El diagnóstico de vejiga hiperactiva es cada vez
más frecuente en las consultas de atención primaria, urología y
ginecología. Se trata de una condición clínica en la que el
paciente relata la aparición de urgencia con o sin incontinencia,
la mayoría de veces acompañada de polaquiuria y nicturia. El
síndrome de vejiga hiperactiva afecta significativamente a la
calidad de vida, calidad del sueño, movilidad y puede llevar a
un aislamiento social en personas afectadas.
Objetivo: El principal objetivo de este estudio es determinar la
eficacia de la estimulación eléctrica del nervio tibial posterior,
en el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva.
Metodología: La búsqueda se llevó a cabo por parte de un
revisor, en dos periodos, el primero de ellos se realizó en el mes
de noviembre y diciembre del 2011, y el segundo en junio de
2013, utilizando las bases de datos electrónicas: Pubmed,
Pedro, Science Direct, Dialnet y Scielo.
Resultados: Selección de 7 artículos. Los resultados de la
técnica de estimulación eléctrica del nervio tibial posterior en
los 7 artículos estudiados, han sido positivos, obteniendo en
todos ellos una mejora estadísticamente significativa de los
síntomas de vejiga hiperactiva.
Conclusión: Los resultados de estos estudios proporcionan una
evidencia científica sólida del efecto terapéutico de la
electroestimulación del nervio tibial posterior en comparación
con el efecto placebo y otros tratamientos como la tolterodina.
PTNS ha demostrado ser eficaz, duradera y comparable a la
terapia farmacológica.
Palabras clave: vejiga hiperactiva, nervio tibial, incontinencia
urinaria de urgencia.
ABSTRACT
Introduction: Overactive bladder diagnosis is increasing its
incidence rate in primary care, urology and gynecology
consultations. This is a clinical condition in which the patient
reports emergency, with or without incontinence, together with
Mª Carmen Iniesta Moreno. Fisioterapeuta. Unidad de Suelo Pélvico, Hospital Sta. Mª Del Rosell, Cartagena. España.Francisco Javier Conesa Segura Fisioterapeuta. Hospital Morales Meseguer, Murcia. España
Dirección para correspondencia:Email: [email protected]
Electroestimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva.
The effectiveness of posterior tibial nerve electrostimulationin the treatment of overactive bladder syndrome.
6 Fisioter calid vida.2014;17(1)
7Fisioter calid vida.2014;17(1)
Electroestimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva
pollakiuria and nocturia in most cases.
Overactive bladder syndrome significantly affects people’s
quality of life, quality of sleep or mobility, it can also lead to the
social isolation of the affected person.
Objective: The main objective of this study is to assess the
effectiveness of posterior tibial nerve electrostimulation (PTNS)
in the treatment of overactive bladder syndrome.
Methodology: The research was carried out by a reviewer in
two periods of time: the first took place for a month running
between November and December, 2011, the second, in June
2013. The electronic databases used were: Pubmed, Pedro,
Science Direct, Dialnet and Scielo.
Results: Selection of 7 articles. The results, out of the 7 articles
concerning the posterior tibial nerve electrostimulation
technique, proved to be positive. A statistically significant
improvement of overactive bladder symptoms was shown in all
of them.
Conclusion: The results of this study provide sound scientific
evidence concerning the therapeutic effect of posterior tibial
nerve electrostimulation as compared to the placebo effect and
other treatments such as tolterodine. PTNS has proved to be
effective, lasting and similar to drug therapy.
Keywords: overactive bladder AND tibial nerve AND urinary
incontinence urge.
INTRODUCCIÓN
La International Continence Society (ICS) en el 2002 define la
vejiga hiperactiva (VH) como un conjunto de síntomas
sugestivos de disfunción del tracto urinario inferior. Se trata de
una condición clínica en la que el paciente relata la aparición
de urgencia con o sin incontinencia de urgencia, la mayoría de
veces acompañada de polaquiuria y nicturia, los citados
términos pueden usarse si no hay infección probada u otra
patología orgánica demostrable que pueda causar una
sintomatología similar 1,2.
La etiología de VH es desconocida, se da sobre todo en
mujeres, aunque también la causan procesos obstructivos,
procesos inflamatorios vesicales, patologías neurológicas,
patologías dietéticas y procesos farmacológicos.
La prevalencia estimada de VH varía bastante de acuerdo a
diferentes estudios, van del 3% al 43%2, en EEUU la
prevalencia es aproximadamente del 26% de la población
adulta 3. En España el estudio EPICC 4, proyecto Institucional de
la Asociación Española de urología, es el primer estudio en
nuestro pais que presenta datos epidemiológicos fidedignos,
estudiando diferentes grupos de población en general: mujeres
entre 24 y 64 años, varones entre 50 y 64 años, ancianos
institucionalizados de ambos sexos y niños de ambos sexos
escolarizados en enseñanza primaria, obteniendo que la
prevalencia de VH en España se acerca al 5,92% en mujeres
entre 25 y 64 años, (claramente inferior a la reportada en un
estudio previo en nuestro país que la cifró en 25,6% para
mujeres de más de 40 años5), está alrededor del 4,58 % en
varones entre 50 y 65 años y es superior al 39,75% en personas
de más de 65 años; la prevalencia de enuresis nocturna en
niños entre 6 y 11 años está alrededor del 7,82% 4.
La vejiga hiperactiva afecta a millones de personas, a medida
que la población envejece, la prevalencia de vejiga hiperactiva
aumenta invariablemente, llegando a superar el 50 % en
personas de más de 65 años 6. Por tanto el abordaje de VH
constituye un importante impacto personal, social y sanitario.
Las diferentes posibilidades de tratamiento en el caso de llegar al
diagnóstico clínico de VH son; el tratamiento farmacológico con
anticolinérgicos o antimuscarínicos, la reeducación vesical7,
técnicas de neuromodualación central (con necesidad de
implantación quirúrgica, neuromodulación S3 o estimulación 8,
y técnicas de neuromodulación periférica, destacando la
estimulación del nervio tibial posterior 8.
El nervio tibial posterior es un nervio periférico mixto (sensitivo
y motor), que se origina en las raíces espinales de L4 a S3 y que
contribuye directamente al control motor y sensorial de la
vejiga urinaria y del suelo pélvico 9.
La estimulación del nervio tibial posterior a través de electrodos
de superficie fue propuesta por Maguire en 1983. En 1987
M. C. Iniesta-Moreno
Stoller et al. Demostró que la estimulación periférica
intermitente sobre el nervio tibial posterior, en simios, podría
inhibir la vejiga hiperactiva y la incontinencia de urgencia 2.
Posteriormente Amarenco 10 utilizó este tipo de corriente en el
tratamiento de la vejiga hiperactiva, a través de electrodos de
superficie y observando, en el estudio urodinámico, un
aumento de la capacidad vesical, además de retrasar la
aparición de contracciones no inhibidas del detrusor.
Varios estudios han demostrado la eficacia, seguridad y efectos
positivos de la electroestimulación percutánea el nervio tibial
sobre los parámetros urodinámicos 2,3,11,12,13,14 dicha técnica
cuenta con la ventaja de estimular el sistema nervioso y
alcanzar el plexo sacro de manera no invasiva. Técnica que se
puede usar para el tratamiento de vejiga hiperactiva en
hombres y mujeres.
El principal objetivo de este estudio es realizar una revisión de
la literatura científica para analizar la eficacia de la
estimulación eléctrica percutánea y transcutánea del nervio
tibial posterior en el tratamiento de vejiga hiperactiva.
MATERIAL Y MÉTODO
La revisión se llevó a cabo por parte de un revisor, en dos fases:
La primera fase se realizó en el mes de noviembre y diciembre
del 2011, utilizando las bases de datos electrónicas: Pubmed,
Pedro, Science Direct, Dialnet y Scielo.
Se usaron los siguientes términos como palabras clave:
overactive bladder AND tibial nerve AND urinary incontinence
urge. Términos incluidos en el Medical Subject Headings
(MeSH).
La búsqueda se realizó sin límite de años, ni idioma,
obteniendo artículos en inglés y castellano.
Una segunda fase se llevo a cabo en el mes de junio de 2013,
utilizando las mismas palabras clave y limitando la búsqueda al
periodo comprendido entre diciembre de 2011 y junio de
2013. Se utilizaron las mismas bases de datos.
Los criterios de inclusión que se han tenido en cuenta a la hora
de hacer esta revisión son los siguientes:
• Ensayos clínicos controlados.
• Artículos que incluyan tratamiento de vejiga hiperactiva con
electroestimulación del tibial posterior.
• Sujetos mayores de 18 años.
Los criterios de exclusión que se han considerado son:
• Estudios descriptivos, casos clínico.
• Estudios que realicen tratamiento para vejiga hiperactiva con
una intervención diferente de la electroestimulación del tibial
posterior.
• Estudios que realicen electroestimulación del nervio tibial
posterior para una patología diferente.
Se examinaron las investigaciones obtenidas a través de las
fuentes electrónicas, y se sometieron a una primera criba
mediante lectura del resumen excluyendo los que no se
consideraban de interés para el estudio. Obteniendo un total de
19 artículos en la primera fase y 7 en la segunda fase de
búsqueda. Finalmente se incluyeron un total de 7 artículos para
la realización de esta revisión, de los que 6 eran ensayos
clínicos controlados y el estudio de Amarenco et al.8 fue un
ensayo clínico sin grupo control, incluido por su relevancia en
estudios posteriores.
RESULTADOS
Se incluyeron finalmente 7 artículos que cumplían los criterios
de inclusión, con un total de 510 pacientes, todos los estudios
fueron aprobados por un Comité Ético de Investigación, y todos
los pacientes incluidos dieron su consentimiento informado.
Los pacientes incluidos en el estudio fueron mujeres y hombres
con síntomas de vejiga hiperactiva, en el caso de mujeres
fueron excluidas todas las embarazadas.
La metodología de tratamiento elegida en los 5 estudios
consistió en una neuromodulación periférica, que busca
estimular de forma indirecta las raíces neurológicas
responsables del funcionamiento miccional, está
neuromodualción es llevada a cabo a través de la estimulación
percutánea del nervio tibial posterior (PTNS). Para ello se utiliza
8 Fisioter calid vida.2014;17(1)
Vol.17 • Núm.1 • 2014
9Fisioter calid vida.2014;17(1)
originalmente la estimulación eléctrica del punto tibial posterior
mediante un electrodo de aguja, y alternativamente un
electrodo de superficie, y un electrodo de superficie que es el
electrodo tierra, el cual se ubica a nivel del calcáneo, el
electrodo activo del punto tibial posterior se ubica en sentido
cefálico a 5 cm sobre el maleolo tibial por la cara interna de la
pierna y unos 2 cm posterior a la tibia 2,3,11,14 . Al ser este nervio
una raíz del plexo sacro con origen S2-S4, su estimulación logra
que de forma retrógrada se estimulen las raíces del plexo sacro
que están relacionadas con el control visceral y muscular del
suelo pélvico 10. La clave para lograr una adecuada ubicación
del electrodo activo es saber que el nervio a estimular es un
nervio mixto, y que al estimular sobre el umbral sensitivo se
produce una respuesta motora en el ortejo mayor sobre el cual
ocurre una flexión plantar, marcando así la correcta ubicación
de la aguja o el electrodo de superficie en e punto tibial
posterior.
Los resultados de la técnica PTNS en los 7 artículos estudiados,
han sido positivos, obteniendo en todos ellos una mejora de los
síntomas de vejiga hiperactiva. [Tabla 1]
DISCUSIÓN
Los pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva, son
habitualmente tratados con fármacos anticolinérgicos 10. Sin
embargo, en algunos pacientes los fármacos citados
anteriormente pueden no tener eficacia de forma inmediata o
a largo plazo. Además, estos medicamentos pueden tener
efectos secundarios (sequedad de la boca, estreñimiento,
retención urinaria…) lo que conduce en muchos casos a la
interrupción del tratamiento a pesar de su mejoría. Por ello y
quedando demostrada la eficacia de la PTNS consideramos
esta técnica como una buena alternativa terapéutica al
tratamiento farmacológico y otras técnicas citadas
anteriormente, debiendo ser considerada como una de las
primeras líneas de actuación en el tratamiento de VH.
Teniendo en cuenta que está contraindicada en pacientes
portadores de marcapasos o desfibriladores implantados, pacientes
con antecedentes de problemas cardiacos y embarazadas.
Electroestimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva M. C. Iniesta-Moreno
Tabla 1.
Los estudios observados nos muestran que la estimulación del
nervio tibial posterior, se puede realizar de forma percutánea y
de forma transcutánea, la ventaja de realizar una estimulación
a nivel transcutáneo, es decir sobre la piel, es que no se
requiere la inserción de la aguja-electrodo, lo que permite
otorgar un tratamiento menos invasivo, lo que la hace más
tolerable y fácil de aplicar. Observando en ambas técnicas una
mejoría significativa 2,3,10,11,12,13,14, sería recomendable la
realización de estudios futuros para determinar posibles
diferencias, al comparar las dos intervenciones.
El periodo utilizado para la mayoría de los ensayos es de 12
semanas, tiempo de intervalo habitual que se usa en la
terapéutica con fármacos para la VH 11.
CONCLUSIÓN
Los resultados de estos estudios proporcionan una evidencia
científica sólida del efecto terapéutico de la
electroestimulación del nervio tibial posterior en comparación
con el efecto placebo y otros tratamientos como la tolterodina.
Consideramos la PTNS una técnica mínimamente invasiva que
representa una excelente opción para la mejora de síntomas en
pacientes con vejiga hiperactiva, que no quieren o no pueden
tolerar de forma sistemática los fármacos antimuscarínicos, y
para los que no desean o no son candidatos al implante de un
dispositivo mediante cirugía para una neuromodulación
central. Teniendo en cuenta que la PTNS ha demostrado ser
eficaz, duradera, de bajo costo y comparable a la terapia
farmacológica.
Quedando demostrado que la PTNS ofrece a los pacientes una
opción terapéutica eficaz y bien tolerada para el tratamiento a
largo plazo de la vejiga hiperactiva .
BIBLIOGRAFÍA.
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3. Macdiarmid S.A, Peters K.M, Shobeiri A, Wooldrige L.S, Rovner E.S, LeongF.C et al. Long-Term Durability of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation forthe Treatment of Overactive Bladder. The Journal of Urology January 2010;Vol. 183, 234-240.
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6. Martínez Agulló E, Ruiz Cerdá J.L, Gómez Pérez L, Rebollo P, Pérez M,Chaves J, et al. Impacto de la incontinencia urinaria y del syndrome de vejigahiperactiva en la calidad de vida relacionada con la salud de pacientes demediana edad laboralmente activos y mayores de 65 años institucionalizados.Actas Urol Esp. 2010; 34 (3): 242-50
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10 Fisioter calid vida.2014;17(1)
Vol.17 • Núm.1 • 2014
11Fisioter calid vida.2014;17(1)
RESUMEN
Introducción: Este caso clínico pretende mostrar distintas
técnicas de terapia manual craneal que se pueden llevar
a cabo en el tratamiento de la plagiocefalia.
Material y métodos: Se aplican diferentes técnicas de
terapia manual osteopática en una niña de 4 meses
diagnosticada de plagiocefalia y se realiza medición a
través de un craneómetro de las diagonales occipito-
frontales para valorar evolución.
Resultados: Disminución de la asimetría craneal
encontrada en los valores de inicio. Mejoría en diferentes
parámetros evaluados antes del tratamiento.
Conclusiones: Evolución favorable en un caso clínico de
plagiocefalia aplicando como tratamiento técnicas
manuales craneales.
Palabras clave.
Plagiocefalia, terapia manual, osteopatía.
ABSTRACT
Introduction: This case report aims to show various
techniques of cranial manual therapy that can be carried
out in the treatment of plagiocephaly.
Material and methods: different osteopathic manual
therapy techniques are applied in a girl of 4 months and
diagnosed with plagiocephaly measurement is performed
through a craneómetro of occipito-frontal diagonal to
assess developments.
Results: Decrease in cranial asymmetry found in the
values home. Improvement in different parameters
Ana Belén Carrasco AbellánDiplomada en Fisioterapia por la Universidad de MurciaC.O. Osteopatía por la Escuela de Osteopatía de Madrid
Dirección para correspondencia:[email protected]
Tratamiento manual en la Plagiocefalia Posicional: caso clínico.
Manual therapy in Positional Plagiocephaly: case report.
12 Fisioter calid vida.2014;17(1)
Vol.17 • Núm.1 • 2014
evaluated before treatment.
Conclusions: pro evolution in a case of plagiocephaly
applying techniques like cranial treatment manuals.
Key words.
Plagiocephaly, manual therapy, osteopathy.
INTRODUCCIÓN La plagiocefalia por moldeamiento es también denominada
como plagiocefalia occipital o posterior, plagiocefalia
posicional, plagiocefalia postural, plagiocefalia
deformativa, se presenta en los primeros meses de vida
como una deformación asimétrica del cráneo del recién
nacido y su causa principal es una fuerza externa aplicada
durante largo tiempo en la misma región craneal.
El término Plagiocefalia deriva de las raíces del griego
“plagio” y “cefalia” y significa “cabeza oblicua”.[Figura 1]
La plagiocefalia deformacional se puede presentar de
forma intrauterina, durante el parto o después del
nacimiento, aunque es esta última causa en la que
coinciden todos los autores pues la posición supina es uno
de los factores más importantes que implica el desarrollo y
agravación de la plagiocefalia, el aumento de la adopción
de esta postura coincidió con las recomendaciones
realizadas en 1992 por la ACADEMIA AMERICANA DE
PEDIATRIA (APP) para evitar el Síndrome de Muerte Súbita
del Lactante durante el sueño, este síndrome ha disminuido
un 40% 1,2
por lo que esta recomendación debe mantenerse
en vista de los excelentes resultados obtenidos, aunque
deben evitarse las complicaciones que se pueden derivar
del mantenimiento prolongado de la misma en las primeras
semanas de vida del recién nacido.
En estudio cohorte recientemente publicado (2013) se
estima que la incidencia de la plagiocefalia en niños entre
7-12 semanas es del 46,6% 3.
Existen numerosos estudios donde se compara la eficacia
del tratamiento con ortesis craneal y tratamiento postural, y
sobre todo si nos remontamos unos años atrás (1996-2002)
en los que se pone especial énfasis en los beneficios del
uso de casco como tratamiento de elección en la
corrección de la forma de la cabeza pero solo
comparándolo con pautas posturales. La gran mayoría de
los artículos donde se añade el tratamiento de fisioterapia
se limitan a las técnicas de estiramiento en caso de
tortícolis asociada 4,5,6,7,8,9,10,11,12.
Actualmente, todavía se presenta cierta controversia en la
elección del tratamiento más adecuado para la
plagiocefalia, debido a que los diferentes profesionales por
los que es valorado el recién nacido (pediatra, médico
rehabilitador, fisioterapeuta, osteópata,..) opinan de forma
diferente y en algunos casos todavía tienen la convicción
que es un proceso puramente estético y que evolucionará
de forma natural hacia la normalidad con tan sólo pautas
posturales 15.
Se han realizado estudios que muestran a largo plazo que
Figura 1. Diferencias entre plagiocefalia posicionalunilateral(A) y plagiocefalia craneosinostósica(B).
Esparza J.et al, Diagnóstico y tratamiento de la plagiocefaliaposicional. Protocolo para un Sistema Público de Salud.Neurocirugía 2007;18:457-467.
(A)
*Aplanamiento occipital unilateral.
*Abombamiento occipital contralteral.
*Pabellón ipsilateral adelantado y desdendido.
*Frontal homolateral abombado.
*Raíz nasal centrada.
*Región maxilar homolateral puede estar abombada.
(B)
*Aplanamiento occipital compensado con abombamiento
Occipito-mastoideo contralateral.
*Peñasco desplazado posteriormente.
*Pabellón auditivo ipsilateral posterior.
*Cresta ósea encima de sutura lambdoidea puede estar presente y ser palpable.
13Fisioter calid vida.2014;17(1)
Ana Belén Carrasco AbellánTratamiento manual en la Plagiocefalia Posicional: caso clínico.
los niños con plagiocefalia pueden presentar dificultades
cognitivas y psicomotrices 13,14.
En los últimos años, se han publicado estudios estadísticos
en los que se evidencia que los tratamientos de fisioterapia
y osteopatía mejoran las asimetrías craneales en recién
nacidos, siendo estos últimos menos costosos y traumáticos
para los recién nacidos y sus padres 16,17,18,19,20.
Los objetivos de este trabajo son:
- Mostrar la mejoría encontrada en un caso clínico
aplicando técnicas de terapia manual osteopática
combinadas con técnicas de fisioterapia clásica.
- Dar a conocer técnicas de terapia manual craneal local
que se pueden utilizar junto a las técnicas tradicionales de
fisioterapia en el tratamiento de la plagiocefalia.
- Dar a conocer que la plagiocefalia no sólo es un problema
estético sino que puede tener repercusiones negativas en el
desarrollo cognitivo y psicomotor normal del recién nacido.
Recuerdo Embriológico y Anatómico del Cráneo en el
recién nacido.
Las estructuras cefálicas craneales se originan a partir del
mesénquima proveniente de las células de la cresta neural
y el mesodermo paraxial. Los huesos que forman el cráneo
no tienen un mismo origen, por ello se hace la diferencia
entre las regiones de la bóveda y la base craneal 21. Se
puede distinguir entre osificación membranosa (bóveda) en
la que el mesénquima pasa a hueso directamente y la
osificación cartilaginosa(base del cráneo) en la que se pasa
primero a cartílago y después a hueso 22. Los huesos del
cráneo en el recién nacido están separados y se diferencian
las fontanelas y las suturas. Las fontanelas son aperturas
(“puertas al endocráneo”24) entre más de 2 huesos y
presentan diferentes tiempos de cierre:
Fontanela Anterior o Bregmática (entre ambos parietales y
frontal): ~ 13-14 meses.
Fontanela Posterior o Lamboidea (entre ambos parietales y
occipital): ~ 6 meses.
Fontanela Antero-lateral o Ptérica (fronto-parietal-
esfenoidal-temporal): ~ 6 meses.
Fontanela Postero-lateral o Astérica (temporo-parieto-
occipital): ~ 12 meses 22.
Las suturas son la unión entre los huesos del cráneo a través
de tejido conectivo denso, descritas como sinartrosis (sin
movilidad) dentro de las cuales podemos distinguir las
sincondrosis con cartílago como unión (esfenobasilar,
esfenopetrosa y petrobasilar) y las sinfibrosis con tejido
fibrótico (son numerosas entorno a 40 aunque entre las más
superficiales y palpables están: sagital, coronal,
parietoescamosa, occipitoparietal) 23.
Las suturas tienen cierta capacidad de movimiento o
deslizamiento y tienen como principales funciones facilitar
el transito del feto por el canal del parto, permitir el
crecimiento del contenido cerebral, y servir de protección
del contenido endocraneal ante un aumento de volumen.
El crecimiento de los huesos de la bóveda que continúa
hasta la adultez se hace a expensas del material fibroso de
las suturas y las fontanelas. Este mecanismo admite cierta
complacencia de la caja craneal para el crecimiento del
encéfalo y una adaptación acorde al desarrollo y
crecimiento del macizo facial. El cráneo presenta un
crecimiento pasivo y secundario al crecimiento encefálico,
que llega hasta el 85% en los 3 primeros meses de vida. La
capacidad craneal completa se alcanza hacia los 5-6 años 21.
MATERIAL Y MÉTODOS
DESCRIPCIÓN DEL CASO.
Niña de 4 meses de edad y diagnosticada de
Plagiocefalia Derecha y Tortícolis muscular izq.
Antecedentes: primer embarazo, parto por cesárea por
presentación de nalgas.
14 Fisioter calid vida.2014;17(1)
Vol.17 • Núm.1 • 2014
A los 2-3 meses la madre aprecia en el bebé cierta
dificultad para la rotación izquierda y zona aplanada en
la parte occipital derecha, así como prominencia en el
lado derecho de la frente y pómulo derecho. Consulta
con pediatra y este deriva a la paciente al Servicio de
Rehabilitación del Hospital Santa Mª del Rosell de
Cartagena, donde se le diagnostica tal como se ha
mencionado anteriormente.
Exámenes realizados:
Exploración inicial:
- A la inspección se observa aplanamiento occipital
derecho y abombamiento frontal derecho. Se aprecia
cierta asimetría facial en las órbitas oculares, el hueso
malar derecho era más prominente que el izquierdo.
- A la palpación no se aprecia tumoración quística en el
músculo Esternocleidomastoideo izquierdo, solo se
percibe aumento del tono de este músculo con respecto
al contralateral.
- En la exploración de la movilidad cervical pasiva:
limitación para alcanzar los últimos grados de rotación
izquierda.
- En la exploración de la movilidad cervical activa: se
realiza llamando la atención de la niña para que realice
activamente los movimientos, y se observa limitación
de la rotación izquierda. Se llevó a cabo en supino y
sedestación cogida por su madre.
- Se exploran: *miembros inferiores (pies, rodilla,
caderas). *miembros superiores (clavículas, hombros).
Sin hallazgos anormales.[Foto 1] y [Foto 2].
Exploración craneal:
1º. Inspección desde arriba, lateral, posterior.
2º. Palpación:
-Solapamientos en las siguientes suturas:
Coronal.
Sagital.
Parietoescamosa.
Lambdoidea y occipitoparietal.
Metópica.
Pterion: región donde se unen los huesos: temporal,
frontal, parietal y esfenoides.
Asterion: región donde se unen los huesos: occipital,
parietal y temporal.
-Compresión de la sutura esfenobasilar.
-Lesiones intraóseas (en plagiocefalia son frecuentes
entre la escama del occipital y apófisis basilar; y en
Foto 1. Foto 2.
15Fisioter calid vida.2014;17(1)
entre escama del temporal y peñasco).[Figura 2]
3º. Medición con craneómetro de la marca MIMOS,
diseñado por el Servicio de Neurocirugía del Hospital
de San Juan de Dios de Barcelona marca MIMOS el
cual consiste en una banda elástica colocada en la
cabeza de la recién nacida de manera que la flecha
roja se alinea con la nariz, y dos marcas anteriores y
posteriores que marcan, prominencias frontales y la
protuberancia occipital externa respectivamente 25.
[Figura 3]
En la bibliografía consultada existe diversidad de
medidas en diferentes autores para la valoración de la
plagiocefalia, sin haber unas medidas estándar que
faciliten la medición rigurosa de esta patología y que
sea reproducible fácilmente, a esto se le une, la corta
edad de los pacientes que los hace poco
colaboradores al no estar quietos durante la toma de
datos.
* Según Esparza 1:
1. Diferencia diámetro oblícuo (DOO):
Diagonal Mayor – diagonal menor (mm)
Diagonal Mayor: desde borde ext. órbita hasta reg.
occipital abombada, distancia máx. en mm.
Diagonal menor: distancia mínima desde el borde ext.
de la órbita hasta el occipital aplanado.
Leve: 0-10 mm
Moderado: 10-20 mm
Grave: mayor de 20 mm.
2. Índice de Asimetría Craneal:
Diferencia entre distancias a 30° de línea media.
Figura 2. Lesión intraósea del occipucio. Rotación de laescama según Magoun.
Osteopatía y Pediatría. Francois Ricard, Elena MartínezLoza. Buenos Aires; Madrid. Editorial MédicaPanamericana, [2005].
Figura 3. Craneómetro MIMOS
Ana Belén Carrasco AbellánTratamiento manual en la Plagiocefalia Posicional: caso clínico.
16 Fisioter calid vida.2014;17(1)
Vol.17 • Núm.1 • 2014
Leve: 0-10 mm
Moderado: 10-20 mm
Grave: mayor de 20 mm.
* Según Van Vlimmeren 26:
Índice de diferencia diámetro oblícuo (ODDI) con
plagiocefalómetro:
Diámetro oblícuo más largo x 100%
Diámetro oblícuo más corto
ODDI ≥ 104% = ASIMETRÍA CRANEAL
* Según Hutchison 27:
Fotografías digitales y programa HeadsUpTM , con banda
ajustada tomar máxima circunferencia occipito-frontal
y marcar nariz y orejas, medidas diagonales a 40° de
línea media posterior.
Índice craneal (IC):
Diferencia entre anchura y longitud del cráneo x 100%
IC ≥ 93% deformidad visualmente obvia.
En este trabajo se tomó como referencia la medición
según Esparza de la diferencia entre diagonales
craneales. Tomando esta referencia la plagiocefalia de
nuestro caso clínico tendría la valoración de moderada
al tener una diferencia entre diagonales craneales de 17
mm. [Tabla 1].
Tratamiento realizado en el caso clínico:
Se comenzó el tratamiento con 4 meses, y se siguió la
pauta del médico rehabilitador de 3 veces por semana
durante el primer mes. Tras este tiempo, se acuerda con
la familia espaciar las sesiones durante 2 semanas a 2
veces semanales y tras esto 2 semanas de tan solo 1
sesión semanal, debido a la mejoría alcanzada y por
motivos personales de la familia que dificultaban los
desplazamientos al hospital.
Por lo que el tratamiento se llevó a cabo durante 2
meses, desde Agosto hasta Octubre de 2013. [Foto 3].
Tabla 1. Evolución en la diferencia entre diagonales craneales con craneómetro.
17Fisioter calid vida.2014;17(1)
Comienza desde la periferia:
1- Equilibración de diafragma.
2- Liberación de cervicales.
3- Liberar solapamiento en asterion. Mano occipital
reposa con las yemas de los dedos a lo largo de la sutura
occipitomastoidea. La otra mano reposa las yemas de los
dedos en la escama temporal y parietal, ambas manos
mantienen la separación 22 .
4- Liberar solapamiento en sutura parietoescamosa:
mano parietal coloca yemas de los dedos a lo largo de la
sutura parietoescamosa. Mano temporal coloca pulgar
en escama del temporal a lo largo de la sutura
parietoescamosa. Ambas manos mantienen separación
hasta sentir corrección 22.
5- Liberar solapamiento pterion: Una mano en ala mayor
de esfenoides y frontal. La otra mano coloca yemas de
dedos en escama del temporal y parietal. Ambas manos
se mantienen separadas hasta sentir corrección 22.
6- Liberar solapamiento de sutura sagital: ambos
pulgares uno en cada parietal a lo largo de la sutura. Se
mantiene separación de ambas manos 22.
7- Liberar solapamiento sutura coronal: mano parietal
coloca yemas a lo largo de sutura coronal. Mano frontal
coloca yemas de dedos a lo largo de sutura. Ambas
manos se mantienen separadas hasta sentir corrección 22.
8- Liberación Agujero Rasgado Posterior: mano occipital
coge en hamaca transversalmente al occipital .Mano
temporal “toma en cinco dedos” el temporal: dedo
medio en conducto auditivo, pulgar e índice en escama
del temporal, cogiendo apófisis cigomática del temporal,
y anular y meñique en región mastoieda. Mano occipital
tracciona lateralmente de él, haciendo punto fijo sobre
occipucio. Mano temporal con tracción hacia el techo
trabaja fibras óseas hasta conseguir mayor elasticidad (22).
9-Movilización occipital, liberación de la base del
occipucio de los temporales con tracción cefalica y
corrección de la lesión intraósea de la escama del
occipital para que disminuyan las tensiones anormales
en agujero occipital: manos en hamaca, meñiques en
unión, anulares en escama occipital giran la escama en
el sentido más libre, y los dedos mayores en cóndilos
occipitales y los índices elevan temporales desde las
apófisis mastoides 22.
10-Técnicas de moldeado:
10.1 OCCIPUCIO APLANADO: A través de arcos
botantes del cráneo se realiza fuerza diagonal opuesta
para modelar occipucio. Mano occipital coge este
transversalmente. Mano frontal reposa eminencia tenar
sobre zona más prominente del frontal. Se realiza
tracción craneal del occipital mientras se imprime cierta
presión sobre frontal 22.
10.2 FRONTAL ABOMBADO: Yema de los dedos
alrededor de abolladura frontal donde es más
prominente. La otra mano desde occipucio realiza
contrafuerza a través de arcos botantes mientras que la
mano frontal realiza deslizado divergente de los dedos
“para aplanar la abolladura”22.
10.3 PARIETAL ABOMBADO: Yema de los dedosFoto 3.
Ana Belén Carrasco AbellánTratamiento manual en la Plagiocefalia Posicional: caso clínico.
18 Fisioter calid vida.2014;17(1)
Vol.17 • Núm.1 • 2014
alrededor de abolladura parieral donde es más
prominente. La otra mano contralateralmente realiza
contrafuerza a través de arcos botantes mientras que la
mano parietal realiza deslizado divergente de los dedos
“para aplanar la abolladura”22.
13- Estiramiento Esternocleidomastoideo izquierdo:
fijando cintura escapular del recién nacido, se realiza
inclinación lateral derecha, rotación izquierda y
extensión del raquis cervical.
14- Estimulación de movilidad activa cervical en
decúbito supino y sedestación con estímulos sonoros y
luminosos.
15- Estimulación de volteos de supino a prono y
viceversa y hacia la derecha y hacia la izquierda.
Se dan pautas posturales a los padres insistiendo en
colocar al bebé en decúbito lateral alterando los lados
en cada sueño. Así como, la importancia de pasar
periodos de tiempo en decúbito prono mientras que está
despierta y con supervisión para favorecer extensiones
cervicales y estimular su psicomotricidad.
Resultados:
Tras el tratamiento realizado los resultados fueron
favorables, al mejorar los signos iniciales
considerablemente.
Entre los resultados objetivos:
-Disminución de la asimetría craneal reflejada en los
valores tomados en el inicio, en el transcurso y en el fin
del tratamiento de la diferencia entre diagonales
craneales.
Inicio tratamiento: diferencia entre DM - Dm= 17mm.
Fin Tratamiento: diferencia entre DM – Dm = 4 mm.
-Equilibración entre ambas órbitas oculares.
-Equilibración del tono muscular entre ECM izquierdo y
derecho.
-Movilidad pasiva libre de las rotaciones e inclinaciones
en todo el rango de movimiento.
-Movilidad activa cervical libre, en todos los rangos de
movilidad.
-Mejoría el desarrollo psicomotor de la paciente con
respecto a niños de su misma edad, según valoración del
pediatra y los propios padres.
DISCUSIÓN
Hace unos años la plagiocefalia se consideraba como
una alteración puramente estética, pero en estudios
realizados se muestra que los niños con plagiocefalia
pueden presentar dificultades cognitivas y
psicomotrices.
Con este caso clínico se ha podido valorar que el
tratamiento manual local de osteopatía en la
plagiocefalia tiene resultados favorables, tanto en la
asimetría craneal como en la asimetría en las órbitas
oculares. De ahí radica parte de la importancia del
tratamiento de la plagiocefalia ya que las asimetrías
craneales pueden ocasionar alteraciones oculares pues
los ojos deben estar en el mismo plano frontal y si la
forma de la bóveda se perturba el globo ocular se verá
afectado (exoftalmia o enoftalmia) llevando a
estrabismo, y otras afectaciones visuales, del mismo
modo la diferente orientación de los pabellones
auditivos puede provoca dificultades sensoriales.
El mayor número de retrasos se ha observado en el
dominio motor grueso (levantarse, volteos,
arrastre)(18%), resolución de problemas (17%),
interacción personal-social (15%), dominio motor fino
(14%) y comunicación 13,14,15.
El tratamiento osteopático es muy eficaz entre los 2-4
meses disminuyendo su eficacia conforme el niño es
mayor de (4-8 meses) 16,17,18.
19Fisioter calid vida.2014;17(1)
En la plagiocefalia es fundamental un diagnóstico
precoz, y obtener variables válidas de medida que se
puedan reproducir y comparar, para realizar estudios
más rigurosos y fiables.
No existen medidas estandarizadas para la medición de
los diferentes valores de asimetría a tener en cuenta,
esto hace muy complicada la clarificación en el
diagnóstico, la valoración de la gravedad de la
deformidad y la comparación de los resultados del
tratamiento.
CONCLUSIÓN
- Evolución favorable en un caso clínico de
plagiocefalia deformativa aplicando técnicas manuales
osteopáticas craneales.
- Las técnicas elegidas para este caso clínico no son las
únicas técnicas osteopáticas que se pueden emplear
para esta patología, a criterio de la realizadora eran las
más adecuadas para este caso concreto.
- Las mediciones realizadas con el craneómetro pueden
tener sesgos de exactitud debido a la dificultad de que
el paciente colabore durante la toma de medidas debido
a su corta edad.
- En la búsqueda bibliográfica son escasos los estudios
en los que realmente se comparen tratamientos
protocolizados de fisioterapia/osteopatía con tiempo de
duración de las sesiones, técnicas aplicadas, frecuencia
de las sesiones, número de sesiones aplicadas y edad
del recién nacido.
- En los últimos años se han realizado estudios
estadísticos en los que se evidencia el beneficio del
tratamiento de fisioterapia/osteopatía en la plagiocefalia
leve/moderada.
- Los protocolos, en el ámbito sanitario
institucionalizado, encontrados de tratamiento y
manejo de la plagiocefalia solo mencionan
estiramientos cervicales cuando se nombra la figura del
fisioterapeuta.
- Es importante seguir realizando trabajos clínicos para
poder evidenciar con datos estadísticos los beneficios
que las técnicas manuales aportan en la plagiocefalia.
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21Fisioter calid vida.2014;17(1)
RESUMEN
Las adherencias son bandas de tejido similar al
cicatricial que se forman entre dos superficies dentro
del organismo y hacen que éstas se peguen. Las
adherencias ricas en fibrina se forman en las 3
primeras horas después de la lesión y se da una
disminución de la actividad fibrinolítica debido a la
injuria o lesión tisular. Si no son eliminadas
rápidamente por la absorción o por fibrinólisis,
procede la invasión de fibroblastos y vasos sanguíneos
que serán el paso subsecuente al desarrollo de
adherencias permanentes que en muchos casos
pueden producir el atrapamiento de tejido nervioso
susceptible de provocar sintomatología variada. La
mejoría se consigue abordando el tejido cicatricial.
Palabras claves: Adherencias tisulares, neuropatías
cubitales.
ABSTRACTAdhesions are similar to scar bands formed between
two tissue surfaces and make them to stick. Adhesions
are rich in Fibrin formed at the first 3 hours after injury
associated a decrease in fibrinolytic activity due to
tissue injury. If they are not quickly removed by
absorption or fibrinolysis, comes the invasion of
fibroblasts and blood vessels that are subsequent to the
Neuropatía motora periférica y adherencias postquirúrgicas. Caso clínico.
Title: Peripheral motor neuropathy and postoperative adhesions.Case report.
Dr. Aitor Baño Alcaraz. PhD. DO.1,2
Dr. Francisco Javier Jimeno Serrano. PhD.3
Dr. José Antonio García Vidal. PhD. DO. 3
1Consulta de Fisioterapia y Osteopatía D. Aitor Baño Alcaraz.2Profesor de la Escuela de Osteopatía de Madrid.3Profesor del Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.
Autor para correspondencia:E-mail: [email protected]
22 Fisioter calid vida.2014;17(1)
Vol.17 • Núm.1 • 2014
development of permanent adhesions that can cause
entrapment of nerve tissue and a lot of symptoms. The
improvement is achieved by addressing the scar
tissue.
Key Words: Tissue adhesions, ulnar neuropatíes,
INTRODUCCIÓN Las adherencias son bandas de tejido similar al
cicatricial que se forman entre dos superficies
dentro del organismo y hacen que éstas se peguen.
La inflamación (hinchazón), una cirugía o una
lesión pueden provocar que se formen adherencias
casi en cualquier parte en el cuerpo, incluyendo:
• En articulaciones como el hombro
• En los ojos
• En el interior del abdomen o la pelvis
Una vez que se forman, las adherencias pueden
volverse más grandes o más firmes con el tiempo. Se
pueden presentar síntomas u otros problemas si las
Figura 1.
Figura 2.
23Fisioter calid vida.2014;17(1)
adherencias llevan a que un órgano o parte del
cuerpo se retuerza, se salga de su posición o que
tampoco pueda moverse 1.
Las adherencias ricas en fibrina se forman en las 3
primeras horas después de la lesión y se da una
disminución de la actividad fibrinolítica debido a la
injuria o lesión tisular. Si no son eliminadas
rápidamente por la absorción o por fibrinólisis,
procede la invasión de fibroblastos y vasos
sanguíneos que serán el paso subsecuente al
desarrollo de adherencias permanentes 2 [figura 1].
Las adherencias postoperatorias tienen
consecuencias importantes para los pacientes, los
cirujanos, los hospitales y sobre todo el sistema de
salud. Los procedimientos quirúrgicos con alto riesgo
de complicaciones relacionadas con adherencias se
deben identificar y evaluar cuidadosamente para la
prevención 3 [figura 2]
Después de la cirugía de columna, las adherencias
son causa de dolor lumbar severo debido a
compresión del nervio, requiriendo de una segunda
cirugía para liberar la adhesión. De acuerdo a
estudios realizados por Shafaie y sus colaboradores
las adherencias permanecieron como un problema
difícil manejo, con una incidencia alrededor del
40%. Existen varias causas como la estenosis
espinal, infección, lesión de la raíz del nervio y la
adhesión de la cicatriz a la raíz epidural o del nervio 4.
Entre las diferentes causas, los resultados del
tratamiento médico fueron malos en el caso de
adherencias.
Una inyección subacromial de un agente anti-
adhesivo después de artroscópica de reparación
del manguito rotador tiende a producir una
recuperación más rápida en la flexión hacia delante,
sin efectos adversos en la curación del manguito 5 .
Mediante RMN se puede verificar que atrapamientos
del plexo braquial en el síndrome de los desfiladeros
pueden estar provocadas por bandas fibrosas, bien
producto de una variación anatómica 6 o como parte
de una adherencia.
En la literatura científica se reconoce que el
atrapamiento del nervio cubital es el segundo más
frecuentes 7 , siendo uno de los posibles problemas
que nos podemos encontrar tras intervenciones
quirúrgicas sobre el nervio cubital el nuevo
atrapamiento por cicatrices postquirúrgicas 8 .
MATERIAL Y MÉTODOS
Anamnesis.
Paciente de unos 40 años, administrativo de
profesión que acude a nuestra consulta buscando
una segunda opinión sobre un problema de su nervio
cubital derecho de unos meses de evolución. No
presenta parestesias ni hormigueos. El paciente sólo
describe pérdida de fuerza asociada en ocasiones a
una especie de tensión mantenida que describe
como “tirón” y como una especie de “bloqueo” en el
5º dedo que solo desaparece cuando él mismo se
tracciona. El problema se incrementa en periodos de
estrés por su trabajo. Adjunta 3 electromiografías. La
secuencia cronológica de éstas nos describe una
primera en la que no se evidencia lesión neural,
mientras que las dos posteriores evidencian una
neuropatía moderada del N. Cubital. Su neurólogo
de referencia le aconseja la operación, pero el
paciente decide probar algún tratamiento alternativo
al quirúrgico, y más conservador. No Hernias
Discales.
Aitor Baño Alcaraz, Dr. Francisco Javier Jimeno Serrano, José Antonio García VidalNeuropatía motora periférica y adherencias postquirúrgicas. Caso clínico
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Como antecedentes el paciente nos refiere
una operación por luxación recidivante de
hombro derecho hace 8 años. [figura 3].
Exámenes
A la Inspección, evidenciamos una postura
con ligera antepulsión de hombro, y una
cicatriz llamativa que inicialmente, a simple
vista presenta buen aspecto.
Durante la exploración, no se evidencian
problemas cervicales que puedan estar
relación con la sintomatología. Limitación de
rotación externa de hombro derecho (45º) y
si se fuerza el paciente siente tensión a nivel
escapular e intenta compensar arqueando la
espalda. Al palpar la cicatriz observamos
adherencias internas a nivel de pectoral
mayor y menor.
Hipotonía de los interóseos (palmares), sobre
todo en la aducción del 4º y 5º dedo (3 en
escala de fuerza muscular modificada del
MRC (Medical Research Council)) 9 y del
abductor del 5º dedo (3 en escala de fuerza
muscular modificada del MRC). Ambos
inervados por rama motora del nervio cubital.
Signo de Tinel (percusión) negativo en codo y
canal de Guyon. Test de Wrigth
positivo.[figura 4].
Intervención terapéutica
Consideramos que la cicatriz a parte de su
postura con antepulsión de hombros, está
afectando de alguna manera la
conductibilidad de su nervio. Planteamos
la aplicación de técnicas fasciales
(creeping fascial) [figura 5], neurodinámicaFigura 3.
25Fisioter calid vida.2014;17(1)
Figura 4.
Figura 5.
Aitor Baño Alcaraz, Dr. Francisco Javier Jimeno Serrano, José Antonio García VidalNeuropatía motora periférica y adherencias postquirúrgicas. Caso clínico
26 Fisioter calid vida.2014;17(1)
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[figura 6], y ejercicios de corrección postural (RPG).
La frecuencia de los tratamientos son semanales las 2
primeras y cada 15 días las 3 siguientes.
RESULTADOS
TA los 2 meses de tratamiento, el paciente refiere
una mejoría significativa de la fuerza (ha pasado de
3 a 3+;4 en escala de fuerza muscular modificada
del MRC) su rotación externa ha pasado de 45 a 57º
activa llegando casi a los 75º de manera pasiva,
donde el paciente refiere una ligera aprehensión
puesto que le recuerda a cuando se le luxaba el
hombro. No existe compensación a nivel de
espalda ni dolor escapular.
DISCUSIÓN
En nuestra búsqueda bibliográfica no hemos
encontrado estudios que relacionen directamente
lesiones del nervio cubital por intervención
quirúrgica de luxación recidivante de hombro, pero
sí se tienen en cuenta en todos los casos las
adherencias como posibles e importantes
complicaciones postquirúrgicas, sobre todo a nivel
abdominopélvico.
Si bien es cierto que la literatura recoge como
zonas principales de atrapamiento del n. cubital sus
pasos a través del canal de Guyon y del canal
epitrocleo olecraniano en el codo, donde sí se
establecen atrapamientos por adherencias(10) y
refiere que las manifestaciones motoras suelen ser
por problemas distales, no podemos olvidarnos de
Figura 6.
27Fisioter calid vida.2014;17(1)
revisar el origen del plexo cervical y el trayecto del
nervio hasta llegar al codo.
Autores destacan la importancia del sistema fascial
en una posible síndrome de los desfiladeros 11, por
lo que nuestro tratamiento no se basó solo en la
cicatriz sino además en el sistema fascial y postural.
CONCLUSIÓN
Los resultados son sorprendentes en inicio y final de
sesión pero aun nos cuesta perpetuarlos en el
tiempo. Si bien es cierto que el paciente refiere una
mejoría del 70% sobre el estado de su problema y
calidad de vida, lo cual nos hace pensar que vamos
por el camino correcto.
Consideramos un factor importante a tener en
cuenta el nivel de estrés de el paciente.
intereses
BIBLIOGRAFÍA.
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fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida”
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En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma enque esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabrasy en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos,material y método, resultados más relevantes y conclusionesprincipales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave.Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque siaún no aparecen los términos para conceptos recientes, puedenusarse los habituales. El diccionario terminológico del IndexMedicus puede consultarse en español en:http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguidode las palabras clave también en inglés.
La cuarta página comenzará con el apartado de“Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a losantecedentes del estudio como la naturaleza y la importanciade éste. En el último párrafo de la introducción se debenreflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabela posibilidad de crear un apartado independiente para losobjetivos).
El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con“Material y métodos”. Debe contener la información pararesponder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado acabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? Lametodología debe estar lo suficientemente clara y detalladacomo para que un experto pueda reproducir el trabajo ycomprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán aorganizar los conceptos y la información que se debe reflejar.
En el apartado de “Resultados” se debe responder a lapregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar losresultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrácombinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se deseaaportar material adicional (por ejemplo, los ítems de unaencuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en unanexo para no interrumpir la secuencia del texto.
En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultadosencontrados y se analizarán en relación con otros trabajospublicados sobre el tema. Es útil empezar la discusiónresumiendo brevemente los principales hallazgos paracontinuar con la explicación de los posibles mecanismos o delos hallazgos, con una comparación contraste de los resultadoscon los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico yaclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y para la prácticaclínica.
En el apartado de “Conclusiones” se debe responder deforma clara e inequívoca a los objetivos planteados en eltrabajo.
Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, secolocará a continuación de las conclusiones. En este apartadose incluirán todos los colaboradores que no cumplen loscriterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica,en la redacción, o un director de departamento que sóloproporciona ayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en los agradecimientos. Personaso instituciones que han contribuido materialmente al artículopero cuya colaboración no justifica la autoría, deberíanaparecer como “investigadores clínicos” o “investigadoresparticipantes”, y asimismo debería describirse su contribución“asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”,“cuidado de los pacientes”, etc.
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Puesto que la persona que lee un artículo interpreta quetodas las personas que aparecen en los agradecimientos dan suaprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar suautorización, por escrito, a aparecer en esta sección.
Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto(cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie detabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar dondedebe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, porejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como[Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez queaparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. Nousar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe irencabezada por un título breve o abreviado. Los autores debencolocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en eltítulo. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas nohabituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientessímbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de queen el texto cada tabla tiene su correspondiente cita.
Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas,gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1],[Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en eltexto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entrecorchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debeincluirse en una hoja independiente con su correspondientetítulo y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadas comofotografías digitales. El formato en el que deben presentarse lasfiguras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente parapoderlas reproducir en papel (se aconseja una resoluciónmínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de lasfiguras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener untamaño suficiente para que al reducirlas para su publicaciónsigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras nodeberían faltar títulos ni explicaciones, pero estasexplicaciones no deben figurar en el interior de lasilustraciones.
Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos nodeben poder identificarse o bien sus fotografías deben iracompañadas de la correspondiente autorización escrita parautilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse elpermiso para la publicación.
Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.
Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso deabreviaturas en el título. La primera vez que se usa unaabreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, amenos que sea una unidad de medida estándar.
En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas debenseguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad paraManuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción ypreparación de la edición de una publicación biomédica” en surevisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es y en la versión original en:http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referenciasbibliográficas, los autores deberían consultar la página web:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o ensu traducción al español en www.metodo.uab.es.
El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajoexperimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica.
Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente,siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en eltexto. Identificar las referencias bibliográficas en el textomediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citascorrelativas se coloca la primera y la última separadas por unguión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5,10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempredespués del paréntesis.
Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilodel Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas enel Index Medicus, publicado anualmente como número apartey también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo,la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura derevistas españolas, puede consultar el catálogo del InstitutoCarlos III (http://www.isciii.es/publico/ )
Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especialesconsulta:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html owww.metodo.uab.es).
1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primerosautores. Si hay más, después del sexto se escribe et al.
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(En español [resumen])
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Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors.Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
(En español: editores)
3. Capítulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations inhuman solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. Thegenetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113. (En español: En:)
4. Actas de conferencias, congresos
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V.Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep
30 Fisioter calid vida.2014;17(1)
13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.
(En español: Actas del/de la)
5. Artículo de periódico
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(En español: 12 Ago 2002; Secc. )
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(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002].[aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
Vol.17 • Núm.1 • 2014