COMPLICACIONES AGUDAS

Diabetes mellitus tipo 1 = cetoacidosis

Diabetes mellitus tipo 2 = estado hiperosmolar hiperglucémico

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

hiperglucemia poliuriadiuresis osmótica

deshidratación

choquehipotensión IRA oIRC agudizada

capacidad parareponer líquidos

METABOLISMO DE PROTEÍNAS

insulina proteólisis

PHG

hiperglucemia

productos nitrogenados

daño renal acumulación

aminoácidos

METABOLISMO DE LÍPIDOS

insulinalipólisis

ac.grasos glicerol PHG

carnitin-acil-transferasa

ac.grasos oxidación

Acil Co-A

Acetil CoA

acetona

aceto-acetato OH butirato

ESTADO HIPEROSMOLAR-H Y CETOACIDOSISESTADO HIPEROSMOLAR-H Y CETOACIDOSIS

KA = 4.6 a 8 episodios x 1000 diabéticos 4 a 9% de las altas en diabéticos

EHO = < 1 % todas las admisiones de diabéticos.

Kitabchi. Diabetes Care 2001.

FACTORES PRECIPITANTES

INFECCION. . . . . . . . . . . 37%ERROR DE TX. . . . . . . . . 21%DESCONOCIDA. . . . . . . .14%OH Y DROGAS. . . . . . . . .10%ENDOCRINAS. . . . . . . . . . 8%IAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5%PANCREATITIS. . . . . . . . . 5%

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

CETOACIDOSIS

• Historia de 1 a 3 días de evolución• Cuadro de infección de vías respiratorias altas• Gran ataque al estado general, hiporexia, náusea,vómito• Deshidratación, hipotensión• Dolor abdominal• Respiración de Kussmaul • Estado de alerta normal somnolencia estupor

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

CETOACIDOSIS

• Dx diferencial Pueden predominar los datos de infección de vías respiratorias altas Si predomina la hiperventilación confusión con in- fección de vías respiratorias bajas Cuadro de abdomen agudo

DIAGNÓSTICO: glucosa capilar, cetonas en orina y gasometría

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

• Historia de 1 a 2 semanas de evolución• Infección de vías urinarias, a veces asintomática• Gran ataque al estado general, hiporexia, poliuria, polidipsia, visión borrosa, náusea vómito• Deshidratación importante, hipotensión, choque• Estado de alerta normal somnolencia estupor coma

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

• Diagnóstico diferencial Problemas neurológicos agudos: isquemia, infarto trombosis, hemorragia cerebrales Traumatismos craneoencefálicos Hipoglucemia Infarto miocárdico

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO

Diagnóstico: glucosa capilar y corroborar con glucemia, gasometría arterial

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOCRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Glucosa plasmáticapH arterialBicarbonatocetonas urinariascetonas séricasOsmolaridadAngion gapAlteración del alerta

>250<7.3<18

positivaspositivasvariable

>10alerta

>600>7.30>15

trazastrazas>320<12

estupor ocoma

KA EHH

OSMOLARIDAD

2 (Na+ + K+) + glucosa 18

SODIO CORREGIDO

Na+ medido + (1.6 x glucosa +100) 100

FÓRMULAS

TRATAMIENTOEN EL ADULTO

1. MEDIDAS GENERALES2. LIQUIDOS IV3. INSULINA4. POTASIO.5. VALORAR USO DE HCO3

6. FACTOR PRECIPITANTE.

MEDIDAS GENERALES

CETOACIDOSIS

KAKA EHHEHH

IntubaciónIntubación Cánula de GuedelCánula de Guedel Sonda FoleySonda Foley Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica Catéter centralCatéter central Vía periféricaVía periférica

MEDIDAS GENERALES

LABORATORIO Y GABINETE

KAKA EHHEHH

TA, FC, FR volumen horarioTA, FC, FR volumen horario cada horacada hora cada horacada hora

Glucosa capilarGlucosa capilar cada horacada hora cada horacada hora

Química sanguíneaQuímica sanguínea cada 4 hcada 4 h cada 4 hcada 4 h

Electrolitos séricosElectrolitos séricos cada 2-4 hcada 2-4 h cada 4 hcada 4 h

Gasometría arterialGasometría arterial cada 4 hcada 4 h al inicioal inicio

EKG, tele de tórax, cultivosEKG, tele de tórax, cultivos

Iniciar con líquidos IV: 1L de solución fisiológica/ h (15-20 mL/kg/h)

Choque hipovolémico

Hipotensiónleve

ChoqueCardiogénico

Sol fisiológica1L /hora

Evaluar corregir el Na sérico

Monitoreohemodinámico

Na alto Na normal Na bajo

1

Na alto Na normal Na bajo

Solución almedio (0.45%(4-14 ml/kg/h

Solución fisiológica

(4-14 mL/Kg/h

Cuando la glucosa alcance 250 mg/dL en KA o300 en EHH

Cambiar a glucosa al 5% con solución fisiológica(0.45%) a 150 o 250 mL/h

LINEAMIENTOS GENERALES DE SOLUCIONES

Choque, oliguriao anuria

Solución fisiológica.

Hipotensión levehipernatremia, sinninguna condición

previa

Soluciónhipotónica

Glucosa < 250Solución

glucosada al 5%

INSULINA

Ruta IV Ruta SC o IM

Insulina rápida0.15U /kg como

bolo

IR =0.1 U/kg/h IVen infusión

Si la glucosa no cae 50-70 mg/dL

Doblar la dosis

Insulina rápida0.4 U/kg 1/2 IV +

1/2 IM o SC

IR=0.1 U/kg/ h SC o IM

Dar bolos IV (10U)

Cuando la glucosa alcance 250 mg/dL

Cambiar a glucosa al 5% con solución fisiológica(0.45%) a 150 o 250 mL/h

POTASIO

Si K+ es < 3.3 mEq/L

dar 40mEq de K+ por h

(2/3 KCL y 1/3 KPO4)

hasta K >3.3 mEq/L

Si K+ > 5.5 mEq/L

no dar K+ pero revisarlocada 2 horas

Si K+ es > 3.3 pero< 5.5 mEq/L dar 20 a

30 mEq K+ en cada litro

de solución hasta K+ de4-5 mEq/l

EVALUAR NECESIDAD DE HCO3

pH < 6.9

Diluir NaHCO3

(100 mmol en 400 mLde H2O. Infusión a

200ml/h

pH 6.9 - 7

Diluir NaHCO3

(50 mmol en 200mLde H2O. Infusión a

200ml/h

pH > 7

No HC03

CETOACIDOSIS Y ESTADO HIPEROSMOLAR

Paciente hidratado, conciente, sin vómito ysin acidosis y en ayuno

* Glucosa capilar cada 4 horas * Insulina rápida SC * Aplicar el 2% del resultado de la glucosa capilar si es 200 mg/dl

CETOACIDOSIS Y ESTADO HIPEROSMOLAR

Paciente que tolera la vía oral

* Inicio de insulina de acción intermedia o prolongada o bien hipoglucemiantes orales * Glucosa capilar preprandial * Insulina rápida SC * Aplicar el 2% del resultado de la glucosa capilar si es 200 mg/dl