Post on 06-Jul-2015
Pánico EscénicoAspectos Psiconeurobiológicos
2009
Dr. Sergio Guala; MA.
Titular de Cátedra: Prof. Lic. María Zaldivar
Fobia Social / Fobia Social / Ansiedad SocialAnsiedad Social
DefiniciónDefinición CIE-10CIE-10
Miedo marcado a ser el foco de atención Miedo marcado a ser el foco de atención o miedo a comportarse de manera o miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitacióna la evitación
DSM-IV (1995)DSM-IV (1995) Miedo persistente y acusado a situaciones Miedo persistente y acusado a situaciones
sociales o a actuaciones en público por sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten embarazosastemor a que resulten embarazosas
¿Qué es el trastorno de ¿Qué es el trastorno de ansiedad social?ansiedad social? Trastorno de ansiedad social (fobia social)Trastorno de ansiedad social (fobia social)
– preocupación excesiva acerca del escrutinio por otrospreocupación excesiva acerca del escrutinio por otros– en estas situaciones, la persona cree que él/ellaen estas situaciones, la persona cree que él/ella
hará algo que pueda ser embarazoso o humillantehará algo que pueda ser embarazoso o humillante o mostrará signos de ansiedado mostrará signos de ansiedad
– conduce a conduce a evitaciónevitación soportarlo con estréssoportarlo con estrés
Situaciones que provocan Situaciones que provocan ansiedad socialansiedad social ActuaciónActuación
– hablar en públicohablar en público formal; grandes gruposformal; grandes grupos informal; pequeños gruposinformal; pequeños grupos
– escribir delante de otrosescribir delante de otros
– comer delante de otroscomer delante de otros
– tocar un instrumentotocar un instrumento
– practicar deportespracticar deportes
– entrar en una salaentrar en una sala
– utilizar un aseo públicoutilizar un aseo público
InteracciónInteracción– ir a una fiestair a una fiesta
socializarsesocializarse
– comer con coetáneoscomer con coetáneos iniciar conversacionesiniciar conversaciones
– citascitas
– preguntar al profesorpreguntar al profesor
– hablar con el jefe en el trabajohablar con el jefe en el trabajo
– preguntar a un vendedorpreguntar a un vendedor
– preguntar direccionespreguntar direcciones
Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos
Criterio A: Temor persistente y acusado a situaciones sociales o a Criterio A: Temor persistente y acusado a situaciones sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten embarazosasactuaciones en público por temor a que resulten embarazosas
Criterio B: La exposición a estos estímulos produce casi Criterio B: La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.
Criterio C: El individuo reconoce que el temor es excesivo o Criterio C: El individuo reconoce que el temor es excesivo o irracional.Puede que esto no suceda con los niñosirracional.Puede que esto no suceda con los niños
Criterio D: Se evitan las situaciones sociales o actuaciones en Criterio D: Se evitan las situaciones sociales o actuaciones en público aunque a veces se pueden soportar con sumo terror.público aunque a veces se pueden soportar con sumo terror.
DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.Barcelona. Masson S.A. 1995
Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos
Criterio E: Esta evitación o ansiedad ha de interferir marcadamente en Criterio E: Esta evitación o ansiedad ha de interferir marcadamente en la rutina diaria del individuo.la rutina diaria del individuo.
Criterio F: En personas de < 18 años los síntomas han de persistir al Criterio F: En personas de < 18 años los síntomas han de persistir al menos 6 meses.menos 6 meses.
Criterio G: La evitación no se debe a efectos fisiológicos directos de Criterio G: La evitación no se debe a efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (tr. de angustia, de mejor por la presencia de otro trastorno mental (tr. de angustia, de ansiedad por separación…).ansiedad por separación…).
Criterio H: Si hay otro trastorno mental ( ej. Tartamudez, enf. de Criterio H: Si hay otro trastorno mental ( ej. Tartamudez, enf. de parkinson, anorexia), el comportamiento de evitación no se limita a la parkinson, anorexia), el comportamiento de evitación no se limita a la preocupación por su posible impacto socialpreocupación por su posible impacto social
DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.Barcelona. Masson S.A. 1995
Síntomas SomáticosSíntomas Somáticos
TaquicardiaTaquicardia
SudoraciónSudoración
TembloresTemblores
RuborizaciónRuborización
Sensación de vacio en el estómagoSensación de vacio en el estómago
DiarreaDiarrea
Dolor de cabezaDolor de cabeza
Falta de alientoFalta de aliento
Urgencia urinariaUrgencia urinaria Montgomery S.A.Clinicians Manual on SSRI´s and Social Anxiety.En prensa
Síntomas Síntomas PsicológicosPsicológicos
Hipersusceptibilidad a: Hipersusceptibilidad a: – la críticala crítica– la valoración negativa la valoración negativa por parte de los demás por parte de los demás – al rechazoal rechazo
Dificultad para autoafirmarseDificultad para autoafirmarse
Baja autoestimaBaja autoestima
Sentimientos de inferioridadSentimientos de inferioridad
Fobia Social.Barcelona. Masson S.A. 1998
Evolución y Curso Evolución y Curso ClínicoClínico
Edad (añ os)
10 20 30 40
Antecedentes Evolución Curso clínico
Gravedad
0
Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento
CombinaciónTCC + farmacoterapia
Trastornode ansiedad
social
TCCISRSs
IMAOs
Benzodiazepinas?
Beta-bloqueantes?
EL SCREENING AUTOMATICO PRECEDE LA DECISIÓN
CONSCIENTE?
Estudio comparativo con juegos de cartas en sujetos normales vs.sujetos con lesiones
prefrontales
• Sujetos normales: respuesta anticipatoria de conductancia cutánea antes del alerta consciente de una elección riesgosa.
• Sujetos con lesiones prefrontales: no tenían una respuesta anticipatora de conductancia cutánea aún después del alerta consciente de la elección riesgosa
Screening Automatico precede a la elección consciente. Funciona para asegurar que el comportamiento se adapte al contexto
Bechara y col. Science 1997, 275: 1293-1295
PANICO ESCENICO IMPULSO
• Incapacidad para retrasar la recompensa: es una exagerada preferencia de una pequeña recompensa inmediata, sobre una mayor, pero tardía recompensa
• Incapacidad para conformar el comportamiento al contexto: comportamiento preseleccionado por la corteza prefrontal y la amígdala dentro del medio segundo antes de la decisión consciente. Es la incapacidad de retrasar la acción hasta que el contexto pueda ser chequeado.
DIMENSIONES DEL P. ESCENICO
NORMAL PATOLÓGICA
Rasgos Síntomas Trastornos
Cognitiva
AtenciónalAfectiva
Stein D. Annual Meeting of the American Psychiatric Association, May 2004
Reaccionar sin un plan ysin medir las consecuencias
Fracaso en resistirtendencias o impulsosdañinos
Incapacidad paramantener una conducta observadora
IMPULSIVIDAD COMO CARACTERÍSTICA DE LA PERSONALIDAD
Impulsividad:Labilidad afectiva/cognitiva
ImpetuosidadFalta de orientación
hacia el futuro
Búsqueda desensaciones
Comportamientosarriesgados
Extroversión
Barratt ES, Patton JH: In Biological Bases of Sensation Seeking, Impulsivity and Anxiety. Moeller et al: AM J Psychiatry 2001:158:1783-1793
Ausencia de precauciones
NEURO COGNICION y TEORIA de la DECISIÓN en TIEMPO de INCERTIDUMBRE
Empresas Petroleras
CIAAmerican Medical Association
EscuelasEconomicas
NASA
Empresas Laboratorios
NEURO COGNICION y TEORIA de la DECISIÓN en TIEMPO de INCERTIDUMBRE
Israeli Defence Foreces
Panzergrenadier West Germany
Soviets Airborne Regiment Russian Army
Corteza sonsoriales primariasCorteza asociativas
C.P.F
Tálamo
AMIGDALA Activación de víasAferentes
-Sesintivas concientes- vía óptica
- vía auditiva
Aferencias víscerales
Amenaza manifiesta
Locus Coeruleus
C.C.A
Parahipocampo
Hipocampo
C.R.H
A.C.T.H
Cortisol Tallo Cerebral
Hipotálamo
Rafe medialRafe dorsal
5-HT1A
5-HT2
ProcesamientoDe las
emociones
IInterpretación
catastrófica
Amigdala
Central
-
Núcleo
Basolateral
Hipotálamo lateral Taquicardia. Dilatación de Pupila Tensión
N. Dorsal motor del Vago Ulceras Micción – Bradicardia-Defecación
Núcleo parabraquial Frecuencia respiratoria
Area tegmental ventral Atención – vigilancia Locus Coeruleus. Núcleo lateral Dorsal
N. Reticularis. Portis– Sobresaltos
Caudalis
Sust. Gris periacueductal Freezing – Hipoalgesia – Interacción Social
Temor N. Motor del Trigemino y Expresiones Faciales de miedo
Facial
N. Paraventricular Liberación corticoesteroides
(hipotálamo)
Si la Amigdala estimula :
Aspectos Biológicos.
Dr. Fernando L. González.Fundopsi
1. Amigdala. Memoria emocional . Extinción del miedo. Valoración de estímulos.
4. Hipocampo. Memorias (emocional y working memory)
6. Corteza prefrontal. Interpretación visual. Ajuste idea- emoción . Ajuste social .
5. Parahipocampo. Valora el riesgo del estímulo para el organismo
2. Cíngulo anterior. Vocalización.
3. Cíngulo posterior. Orientación espacial.
7. Corteza prefrontal Media. Inhibición de amígdala.
8. Gyrus fusiforme, frontal medio inferior, ínsula. Evaluan el riesgo del estímulo para el organismo.
AREA FUNCION LESION SINTOMA
Cingulo ant. Cingulo post. Parahipocampo
• Resp. Vocalizacion • Orientacion espacial • Valora riesgo del
estimulo para el organismo.
V intraxonica Hipometabolismo o hipermetabolismo • Glucocorticoides • BDNF
• Desorganizacion
espacial • Panico
Hipocampo • Memoria working memory
• Memoria emocional
• Volumen (Corto y horizontalizado)
• L-acetil aspartato • CASPASA 3 – 9 • Destruccion celular
Ca1 Ca2 Ca3
• Amnesia • Hiperalerta • Depresion • Working • Hipervigilancia o
extincion del miedo
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL de las ÁREAS y DISFUNCIONES ASOCIADAS al ESTRÉS o SITUACIÓN CRÍTICA SOSTENIDA
Dr. Sergio L. Guala; Ma.
AREA FUNCION LESION SINTOMA
Amigdala • Destruccion imposibilita la extincion del miedo
• Memoria de emociones
• Aferencia Domimergica disminuida (via prefrontal). Falta de inhibicion
• Reaccion intensa de miedo
Cortex prefontal Cortex prefrontal medio
• Interpretacion visual • Ajuste idea-emocion • Inhibicion amigdala
• Hiper-metabolismo
• Red dopa.. • BDNF • Glucocorticoide • Recep. Gaba
• Descontrol
emocional • Transtornos
depresivos
Girus fusiforme Girus frontal medio inf. Insula
• Memoria de caras • Codificacion memoria
verbal • Centro de la
resiliencia
• Hipermetabolismo
• Desajuste social
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL de las ÁREAS y DISFUNCIONES ASOCIADAS al ESTRÉS o SITUACIÓN CRÍTICA SOSTENIDA
Dr. Sergio L. Guala; Ma.
Circuitos Frontal Subcortical-Toma de Decisiones
Circuitos Frontal
Subcortical:
• Circuito Motor
(Coordinación motora)
• Circuito Oculomotor
(Control espacial)
• Circ. Dorso Lateral Prefrontal
(Función ejecutiva cognitiva)
• Circ. Lateral Orbito frontal
(Comportamiento social)
• Circ. Cingulado Anterior
(Motivación)
SEVERAMENTE EXPUESTO A ERROR POR ESTRÉS
EN SITUACION CRITICA SOSTENIDA.
IMPORTANCIA CRITICA EN :
LIDERAZGO MILITAR-POLITICOS-MEDICOS-PERIODISTAS
Nota: EL AUMENTO DE ESTRÉS PERJUDICA FUNCION EJECUTIVA Y AUMENTA ERRORES
Cumings JL: Frotal-Subcortical Circuits and human behavior. Arch Neurol 50: 873-880, 1993
¿Con quién estar?
¿Cómo lo
hago?
Circuito Dorsolateral Prefrontal: se encarga de la función del conocimiento ejecutivo. Su disfunción genera pérdida de habilidades particulares vinculadas a los siguientes aspectos: capacidad de organización, memoria, vocabulario, coordinación, aprendizaje, etc.
Circuito Lateral Orbito Frontal: regula el comportamiento social. Sus disfunciones se relacionan en general con un comportamiento antisocial.
¿Qué hago?
Circuito Cingular Anterior: maneja el campo de la motivación. Se puede asociar a los siguientes trastornos: Deterioros de la motivación (mutismo aquinético, apatía marcada, vaciamiento físico, reducción de la creatividad), indiferencia al dolor, pobre respuesta a las inhibiciones.
¿Qué elijo?
¿Qué siento?
Circuito Orbito Frontal Lateral: otorga el contexto real a las emociones. Su disfunción puede generar los sig. trastornos: cambios en la personalidad, dependencias del entorno, desórdenes de ánimo, desorden obsesivo compulsivo.
Circuito Dorsolateral Prefrontal:
Circuito Lateral Orbito Frontal:
Circuito Cingular Anterior:
Circuito Orbito Frontal Lateral:
Circuito Orbito Frontal Medial: se encarga de atender las necesidades urgentes. Los trastornos que se pueden ocasionar por su disfunción son: cambios en la personalidad, cambios neurovegetativos, desórdenes de ánimo, desorden obsesivo compulsivo.
Circuito Orbito Frontal Medial:
LÓBULO FRONTAL y DESICION CRITICA e INCERTIDUMBRE
Duffy, J.; The Frontal Lobes and Neuropsychiatric Illnes, 2001, (Cap.3)
AMIGDALAAMIGDALACENTRO del MIEDOCENTRO del MIEDO
Heinrich Klüver Heinrich Klüver Paul Clancy Bucy Paul Clancy Bucy (1897-1979)(1897-1979) (1904-1992) (1904-1992)
REMOCION DE LOB. TEMPORAL, AMIGDALA, HIPOCAMPO Y BORDE DE AREA CORTICAL
Klüver-Bucy syndromeKlüver-Bucy syndrome
Sindrome de Klüver-Bucy cambios conductuales
• Incremento y diversidad en sexualidad• Miedo o ataque • No indecisión previa
• Examinar objetos peligrosos -serpientes vidrio -
NEUROANATOMÍA DEL PATHWAY VISCEROSENSORIO EN CEREBRO
Corteza Media Prefrontal, Cingulado
DR. SERGIO L. GUALA, MaDR. SERGIO L. GUALA, MaFUNDOPSIFUNDOPSI
(Gorman 2000)
HipocampoHipocampo TálamoTálamo SensorioSensorio
HipotálamoHipotálamo
Núcleo Núcleo ParaventricularParaventricular
Núcleo Núcleo LateralLateral
Región gris Región gris periacueductalperiacueductal
Núcleo del Núcleo del tracto tracto
solitariosolitario
Locus Locus CeruleusCeruleus
Núcleo Núcleo ParabraquialParabraquial
Insula
AmígdalaAmígdalaNúcleo Lateral
Basal
Núcleo Central
de la Amígdala
Pituitaria
GlándulasAdrenales
Pathway autónomo
Visceral
Am. J. Psychiatry 157:4, April 2000
DR. SERGIO L. GUALA, MaDR. SERGIO L. GUALA, MaFUNDOPSIFUNDOPSI
(Gorman 2000)
HipocampoHipocampo
TálamoTálamo SensorioSensorio
HipotálamoHipotálamo
Núcleo Núcleo ParaventricularParaventricular
Núcleo Núcleo LateralLateral
Locus Locus CeruleusCeruleus
Núcleo Núcleo ParabraquialParabraquial
AmígdalaAmígdalaNúcleo Lateral
Basal
Núcleo Central
de la Amígdala
Pituitaria
GlándulasAdrenales
Pathway autónomo
Visceral
Am. J. Psychiatry 157:4, April 2000
Región gris Región gris periacueductalperiacueductal
¡¡MISINTERPRETATION!! Activación disrruptiva del “Fear Network”
Upstream
Downstream
Núcleo del Núcleo del tracto tracto
solitariosolitario
hiperactivación hipervigilancia
Pensamientos intrusivos o de Re-experimentación
320320 metros/ metros/segundosegundo
síntomas evitativos disociativos
180 metros/segundo
VELOCIDADES VELOCIDADES INTRAXÓNICASINTRAXÓNICAS
“Circuito EmocionalRegiónde Trauma Cerebral (RTC):S. Límbico +Eje HPA
“Circuito Racional”RegionesPrefrontales yfrontales
Benzodiazepinas APDuales, Irss
GlutamatoGABAGABA5-HT5-HT
Guala, S.;2003“Aspectosneurobio-lógicos del PTSD”
Inicio y modulación de la agresividad.Inicio y modulación de la agresividad.
Neurobiology of Aggression and Violence - Larry J. Siever, M.D. - Am J Psychiatry 2008; 165:429-442
FIN.
MUCHAS GRACIAS!