Pánico EscénicoAspectos Psiconeurobiológicos

2009

Dr. Sergio Guala; MA.

Titular de Cátedra: Prof. Lic. María Zaldivar

Fobia Social / Fobia Social / Ansiedad SocialAnsiedad Social

DefiniciónDefinición CIE-10CIE-10

Miedo marcado a ser el foco de atención Miedo marcado a ser el foco de atención o miedo a comportarse de manera o miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitacióna la evitación

DSM-IV (1995)DSM-IV (1995) Miedo persistente y acusado a situaciones Miedo persistente y acusado a situaciones

sociales o a actuaciones en público por sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten embarazosastemor a que resulten embarazosas

¿Qué es el trastorno de ¿Qué es el trastorno de ansiedad social?ansiedad social? Trastorno de ansiedad social (fobia social)Trastorno de ansiedad social (fobia social)

– preocupación excesiva acerca del escrutinio por otrospreocupación excesiva acerca del escrutinio por otros– en estas situaciones, la persona cree que él/ellaen estas situaciones, la persona cree que él/ella

hará algo que pueda ser embarazoso o humillantehará algo que pueda ser embarazoso o humillante o mostrará signos de ansiedado mostrará signos de ansiedad

– conduce a conduce a evitaciónevitación soportarlo con estréssoportarlo con estrés

Situaciones que provocan Situaciones que provocan ansiedad socialansiedad social ActuaciónActuación

– hablar en públicohablar en público formal; grandes gruposformal; grandes grupos informal; pequeños gruposinformal; pequeños grupos

– escribir delante de otrosescribir delante de otros

– comer delante de otroscomer delante de otros

– tocar un instrumentotocar un instrumento

– practicar deportespracticar deportes

– entrar en una salaentrar en una sala

– utilizar un aseo públicoutilizar un aseo público

InteracciónInteracción– ir a una fiestair a una fiesta

socializarsesocializarse

– comer con coetáneoscomer con coetáneos iniciar conversacionesiniciar conversaciones

– citascitas

– preguntar al profesorpreguntar al profesor

– hablar con el jefe en el trabajohablar con el jefe en el trabajo

– preguntar a un vendedorpreguntar a un vendedor

– preguntar direccionespreguntar direcciones

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Criterio A: Temor persistente y acusado a situaciones sociales o a Criterio A: Temor persistente y acusado a situaciones sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten embarazosasactuaciones en público por temor a que resulten embarazosas

Criterio B: La exposición a estos estímulos produce casi Criterio B: La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.

Criterio C: El individuo reconoce que el temor es excesivo o Criterio C: El individuo reconoce que el temor es excesivo o irracional.Puede que esto no suceda con los niñosirracional.Puede que esto no suceda con los niños

Criterio D: Se evitan las situaciones sociales o actuaciones en Criterio D: Se evitan las situaciones sociales o actuaciones en público aunque a veces se pueden soportar con sumo terror.público aunque a veces se pueden soportar con sumo terror.

DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.Barcelona. Masson S.A. 1995

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Criterio E: Esta evitación o ansiedad ha de interferir marcadamente en Criterio E: Esta evitación o ansiedad ha de interferir marcadamente en la rutina diaria del individuo.la rutina diaria del individuo.

Criterio F: En personas de < 18 años los síntomas han de persistir al Criterio F: En personas de < 18 años los síntomas han de persistir al menos 6 meses.menos 6 meses.

Criterio G: La evitación no se debe a efectos fisiológicos directos de Criterio G: La evitación no se debe a efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (tr. de angustia, de mejor por la presencia de otro trastorno mental (tr. de angustia, de ansiedad por separación…).ansiedad por separación…).

Criterio H: Si hay otro trastorno mental ( ej. Tartamudez, enf. de Criterio H: Si hay otro trastorno mental ( ej. Tartamudez, enf. de parkinson, anorexia), el comportamiento de evitación no se limita a la parkinson, anorexia), el comportamiento de evitación no se limita a la preocupación por su posible impacto socialpreocupación por su posible impacto social

DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.Barcelona. Masson S.A. 1995

Síntomas SomáticosSíntomas Somáticos

TaquicardiaTaquicardia

SudoraciónSudoración

TembloresTemblores

RuborizaciónRuborización

Sensación de vacio en el estómagoSensación de vacio en el estómago

DiarreaDiarrea

Dolor de cabezaDolor de cabeza

Falta de alientoFalta de aliento

Urgencia urinariaUrgencia urinaria Montgomery S.A.Clinicians Manual on SSRI´s and Social Anxiety.En prensa

Síntomas Síntomas PsicológicosPsicológicos

Hipersusceptibilidad a: Hipersusceptibilidad a: – la críticala crítica– la valoración negativa la valoración negativa por parte de los demás por parte de los demás – al rechazoal rechazo

Dificultad para autoafirmarseDificultad para autoafirmarse

Baja autoestimaBaja autoestima

Sentimientos de inferioridadSentimientos de inferioridad

Fobia Social.Barcelona. Masson S.A. 1998

Evolución y Curso Evolución y Curso ClínicoClínico

Edad (añ os)

10 20 30 40

Antecedentes Evolución Curso clínico

Gravedad

0

Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento

CombinaciónTCC + farmacoterapia

Trastornode ansiedad

social

TCCISRSs

IMAOs

Benzodiazepinas?

Beta-bloqueantes?

EL SCREENING AUTOMATICO PRECEDE LA DECISIÓN

CONSCIENTE?

Estudio comparativo con juegos de cartas en sujetos normales vs.sujetos con lesiones

prefrontales

• Sujetos normales: respuesta anticipatoria de conductancia cutánea antes del alerta consciente de una elección riesgosa.

• Sujetos con lesiones prefrontales: no tenían una respuesta anticipatora de conductancia cutánea aún después del alerta consciente de la elección riesgosa

Screening Automatico precede a la elección consciente. Funciona para asegurar que el comportamiento se adapte al contexto

Bechara y col. Science 1997, 275: 1293-1295

PANICO ESCENICO IMPULSO

• Incapacidad para retrasar la recompensa: es una exagerada preferencia de una pequeña recompensa inmediata, sobre una mayor, pero tardía recompensa

• Incapacidad para conformar el comportamiento al contexto: comportamiento preseleccionado por la corteza prefrontal y la amígdala dentro del medio segundo antes de la decisión consciente. Es la incapacidad de retrasar la acción hasta que el contexto pueda ser chequeado.

DIMENSIONES DEL P. ESCENICO

NORMAL PATOLÓGICA

Rasgos Síntomas Trastornos

Cognitiva

AtenciónalAfectiva

Stein D. Annual Meeting of the American Psychiatric Association, May 2004

Reaccionar sin un plan ysin medir las consecuencias

Fracaso en resistirtendencias o impulsosdañinos

Incapacidad paramantener una conducta observadora

IMPULSIVIDAD COMO CARACTERÍSTICA DE LA PERSONALIDAD

Impulsividad:Labilidad afectiva/cognitiva

ImpetuosidadFalta de orientación

hacia el futuro

Búsqueda desensaciones

Comportamientosarriesgados

Extroversión

Barratt ES, Patton JH: In Biological Bases of Sensation Seeking, Impulsivity and Anxiety. Moeller et al: AM J Psychiatry 2001:158:1783-1793

Ausencia de precauciones

NEURO COGNICION y TEORIA de la DECISIÓN en TIEMPO de INCERTIDUMBRE

Empresas Petroleras

CIAAmerican Medical Association

EscuelasEconomicas

NASA

Empresas Laboratorios

NEURO COGNICION y TEORIA de la DECISIÓN en TIEMPO de INCERTIDUMBRE

Israeli Defence Foreces

Panzergrenadier West Germany

Soviets Airborne Regiment Russian Army

Corteza sonsoriales primariasCorteza asociativas

C.P.F

Tálamo

AMIGDALA Activación de víasAferentes

-Sesintivas concientes- vía óptica

- vía auditiva

Aferencias víscerales

Amenaza manifiesta

Locus Coeruleus

C.C.A

Parahipocampo

Hipocampo

C.R.H

A.C.T.H

Cortisol Tallo Cerebral

Hipotálamo

Rafe medialRafe dorsal

5-HT1A

5-HT2

ProcesamientoDe las

emociones

IInterpretación

catastrófica

Amigdala

Central

-

Núcleo

Basolateral

Hipotálamo lateral Taquicardia. Dilatación de Pupila Tensión

N. Dorsal motor del Vago Ulceras Micción – Bradicardia-Defecación

Núcleo parabraquial Frecuencia respiratoria

Area tegmental ventral Atención – vigilancia Locus Coeruleus. Núcleo lateral Dorsal

N. Reticularis. Portis– Sobresaltos

Caudalis

Sust. Gris periacueductal Freezing – Hipoalgesia – Interacción Social

Temor N. Motor del Trigemino y Expresiones Faciales de miedo

Facial

N. Paraventricular Liberación corticoesteroides

(hipotálamo)

Si la Amigdala estimula :

Aspectos Biológicos.

Dr. Fernando L. González.Fundopsi

1. Amigdala. Memoria emocional . Extinción del miedo. Valoración de estímulos.

4. Hipocampo. Memorias (emocional y working memory)

6. Corteza prefrontal. Interpretación visual. Ajuste idea- emoción . Ajuste social .

5. Parahipocampo. Valora el riesgo del estímulo para el organismo

2. Cíngulo anterior. Vocalización.

3. Cíngulo posterior. Orientación espacial.

7. Corteza prefrontal Media. Inhibición de amígdala.

8. Gyrus fusiforme, frontal medio inferior, ínsula. Evaluan el riesgo del estímulo para el organismo.

AREA FUNCION LESION SINTOMA

Cingulo ant. Cingulo post. Parahipocampo

• Resp. Vocalizacion • Orientacion espacial • Valora riesgo del

estimulo para el organismo.

V intraxonica Hipometabolismo o hipermetabolismo • Glucocorticoides • BDNF

• Desorganizacion

espacial • Panico

Hipocampo • Memoria working memory

• Memoria emocional

• Volumen (Corto y horizontalizado)

• L-acetil aspartato • CASPASA 3 – 9 • Destruccion celular

Ca1 Ca2 Ca3

• Amnesia • Hiperalerta • Depresion • Working • Hipervigilancia o

extincion del miedo

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL de las ÁREAS y DISFUNCIONES ASOCIADAS al ESTRÉS o SITUACIÓN CRÍTICA SOSTENIDA

Dr. Sergio L. Guala; Ma.

AREA FUNCION LESION SINTOMA

Amigdala • Destruccion imposibilita la extincion del miedo

• Memoria de emociones

• Aferencia Domimergica disminuida (via prefrontal). Falta de inhibicion

• Reaccion intensa de miedo

Cortex prefontal Cortex prefrontal medio

• Interpretacion visual • Ajuste idea-emocion • Inhibicion amigdala

• Hiper-metabolismo

• Red dopa.. • BDNF • Glucocorticoide • Recep. Gaba

• Descontrol

emocional • Transtornos

depresivos

Girus fusiforme Girus frontal medio inf. Insula

• Memoria de caras • Codificacion memoria

verbal • Centro de la

resiliencia

• Hipermetabolismo

• Desajuste social

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL de las ÁREAS y DISFUNCIONES ASOCIADAS al ESTRÉS o SITUACIÓN CRÍTICA SOSTENIDA

Dr. Sergio L. Guala; Ma.

Circuitos Frontal Subcortical-Toma de Decisiones

Circuitos Frontal

Subcortical:

• Circuito Motor

(Coordinación motora)

• Circuito Oculomotor

(Control espacial)

• Circ. Dorso Lateral Prefrontal

(Función ejecutiva cognitiva)

• Circ. Lateral Orbito frontal

(Comportamiento social)

• Circ. Cingulado Anterior

(Motivación)

SEVERAMENTE EXPUESTO A ERROR POR ESTRÉS

EN SITUACION CRITICA SOSTENIDA.

IMPORTANCIA CRITICA EN :

LIDERAZGO MILITAR-POLITICOS-MEDICOS-PERIODISTAS

Nota: EL AUMENTO DE ESTRÉS PERJUDICA FUNCION EJECUTIVA Y AUMENTA ERRORES

Cumings JL: Frotal-Subcortical Circuits and human behavior. Arch Neurol 50: 873-880, 1993

¿Con quién estar?

¿Cómo lo

hago?

Circuito Dorsolateral Prefrontal: se encarga de la función del conocimiento ejecutivo. Su disfunción genera pérdida de habilidades particulares vinculadas a los siguientes aspectos: capacidad de organización, memoria, vocabulario, coordinación, aprendizaje, etc.

Circuito Lateral Orbito Frontal: regula el comportamiento social. Sus disfunciones se relacionan en general con un comportamiento antisocial.

¿Qué hago?

Circuito Cingular Anterior: maneja el campo de la motivación. Se puede asociar a los siguientes trastornos: Deterioros de la motivación (mutismo aquinético, apatía marcada, vaciamiento físico, reducción de la creatividad), indiferencia al dolor, pobre respuesta a las inhibiciones.

¿Qué elijo?

¿Qué siento?

Circuito Orbito Frontal Lateral: otorga el contexto real a las emociones. Su disfunción puede generar los sig. trastornos: cambios en la personalidad, dependencias del entorno, desórdenes de ánimo, desorden obsesivo compulsivo.

Circuito Dorsolateral Prefrontal:

Circuito Lateral Orbito Frontal:

Circuito Cingular Anterior:

Circuito Orbito Frontal Lateral:

Circuito Orbito Frontal Medial: se encarga de atender las necesidades urgentes. Los trastornos que se pueden ocasionar por su disfunción son: cambios en la personalidad, cambios neurovegetativos, desórdenes de ánimo, desorden obsesivo compulsivo.

Circuito Orbito Frontal Medial:

LÓBULO FRONTAL y DESICION CRITICA e INCERTIDUMBRE

Duffy, J.; The Frontal Lobes and Neuropsychiatric Illnes, 2001, (Cap.3)

AMIGDALAAMIGDALACENTRO del MIEDOCENTRO del MIEDO

Heinrich Klüver Heinrich Klüver Paul Clancy Bucy Paul Clancy Bucy (1897-1979)(1897-1979) (1904-1992) (1904-1992)

REMOCION DE LOB. TEMPORAL, AMIGDALA, HIPOCAMPO Y BORDE DE AREA CORTICAL

Klüver-Bucy syndromeKlüver-Bucy syndrome

Sindrome de Klüver-Bucy cambios conductuales

• Incremento y diversidad en sexualidad• Miedo o ataque • No indecisión previa

• Examinar objetos peligrosos -serpientes vidrio -

NEUROANATOMÍA DEL PATHWAY VISCEROSENSORIO EN CEREBRO

Corteza Media Prefrontal, Cingulado

DR. SERGIO L. GUALA, MaDR. SERGIO L. GUALA, MaFUNDOPSIFUNDOPSI

(Gorman 2000)

HipocampoHipocampo TálamoTálamo SensorioSensorio

HipotálamoHipotálamo

Núcleo Núcleo ParaventricularParaventricular

Núcleo Núcleo LateralLateral

Región gris Región gris periacueductalperiacueductal

Núcleo del Núcleo del tracto tracto

solitariosolitario

Locus Locus CeruleusCeruleus

Núcleo Núcleo ParabraquialParabraquial

Insula

AmígdalaAmígdalaNúcleo Lateral

Basal

Núcleo Central

de la Amígdala

Pituitaria

GlándulasAdrenales

Pathway autónomo

Visceral

Am. J. Psychiatry 157:4, April 2000

DR. SERGIO L. GUALA, MaDR. SERGIO L. GUALA, MaFUNDOPSIFUNDOPSI

(Gorman 2000)

HipocampoHipocampo

TálamoTálamo SensorioSensorio

HipotálamoHipotálamo

Núcleo Núcleo ParaventricularParaventricular

Núcleo Núcleo LateralLateral

Locus Locus CeruleusCeruleus

Núcleo Núcleo ParabraquialParabraquial

AmígdalaAmígdalaNúcleo Lateral

Basal

Núcleo Central

de la Amígdala

Pituitaria

GlándulasAdrenales

Pathway autónomo

Visceral

Am. J. Psychiatry 157:4, April 2000

Región gris Región gris periacueductalperiacueductal

¡¡MISINTERPRETATION!! Activación disrruptiva del “Fear Network”

Upstream

Downstream

Núcleo del Núcleo del tracto tracto

solitariosolitario

hiperactivación hipervigilancia

Pensamientos intrusivos o de Re-experimentación

320320 metros/ metros/segundosegundo

síntomas evitativos disociativos

180 metros/segundo

VELOCIDADES VELOCIDADES INTRAXÓNICASINTRAXÓNICAS

“Circuito EmocionalRegiónde Trauma Cerebral (RTC):S. Límbico +Eje HPA

“Circuito Racional”RegionesPrefrontales yfrontales

Benzodiazepinas APDuales, Irss

GlutamatoGABAGABA5-HT5-HT

Guala, S.;2003“Aspectosneurobio-lógicos del PTSD”

Inicio y modulación de la agresividad.Inicio y modulación de la agresividad.

Neurobiology of Aggression and Violence - Larry J. Siever, M.D. - Am J Psychiatry 2008; 165:429-442

FIN.

MUCHAS GRACIAS!