TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİNEFROLOJİ KIŞ OKULU

27-30 Mart 2008K.K.T.C.

SORUNLU DAMAR YOLLARI

Müjdat YENİCESU

Prof.Dz.Tbp.Kd.Alb.

GATA Nefroloji BD

Etlik, Ankara

HEMODİYALİZ TEDAVİSİNİN KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNİN SÜREGEN TEDAVİSİ HALİNE GELMESİNDE, GENİŞ İNSAN YIĞINLARINA ULAŞMASINDA VE OLGULARIN SAĞ KALIM SÜRELERİNİN UZAMASINDA EN ÖNEMLİ KATKIYI DAMAR YOLU İLE İLGİLİ GELİŞMELER OLUŞTURMUŞTUR.

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR?

• DİYALİZ ETKİNLİĞİ– MORTALİTE– MORBİDİTE

• HASTANIN TEDAVİ UYUMU

• DENEYİMLİ, EĞİTİMLİ HEMŞİRE GEREKTİRMESİ

• UYGULAMA VE KULLANIM KOMPLİKASYONLARI

• ÇOK VEYA TEK DİSİPLİNLİ YAKLAŞIM

– KOORDİNATÖR NEFROLOG ?

• SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ

• YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI

• MALİYET

Hemodiyaliz damar yolu tipi ve mortaliteAJKD,2003

n=66 597

Sağ

kal

ım o

lasa

lığ

ı

Diyaliz günleri

Hemodiyaliz amaçlı damar yolu morbiditesi

Total hospitalizasyon oranı

Hospitalizasyon sayısı

Ho

spit

aliz

asy

on

say

ısı

Dam

ar y

olu

pro

ble

mle

ri i

çin

to

tal

ho

spit

aliz

asy

on

o

ran

ı

HEMODİYALİZ AMAÇLI DAMAR YOLU HEKİM VE HASTA İÇİN NE ANLAMA GELİR?

YAŞAM YOLU

AŞİL TENDONU

HEMODİYALİZİN OLMAZSA OLMAZI

HEMODİYALİZ HEKİMİ, HEMŞİRESİ, HASTA VE HASTA YAKINLARI İÇİN

DİĞER DİSİPLİNLER (DAMAR CERRAHI, RADYOLOG, ANESTEZİYOLOG, VB İÇİN)

İŞ/PERFORMANS

>

>

HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN İDEAL BİR DAMAR YOLU NASIL OLMALIDIR?

• Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır.• Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir.• Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü

kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir.• Uzun ömürlü olmalıdır.• Komplikasyon oluşturmamalıdır.• Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır.

AVF PTFE Graft Kateter Port

Tekrarlı, kolay erişilebilir olma

++ +++ ++++ ++++

Yeterli kan akımı sağlama

++++ ++++ ++ +++

Hemodiyaliz sonunda kanama kontrolü

- - ++++ ++++

Fonksiyone kalma süresi

++++ ++ + ++

Komplikasyonsuzluk oranı

++++ + - +

Kozmetik görünüm bozukluğu

+ + ++ ++

AVRUPA, JAPONYA VE ABD DE DAMAR YOLU SEÇİMİ

TÜRKİYE

2005 2006

AVF %88,7 %85,7

AVG % 2,7 %3,2

TK %6,9

DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002

Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2005,2006

39

27

2005

34

Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005)AJKD 2007; 4:612-21

HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997

TÜRK HEKİMLERİ KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARIMIZDA %85 İN ÜZERİNDEKİ AVF ORANLARIYLA BİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININ EN GÜZEL ÖRNEĞİNİ VERMEKTEDİR.

AVF TİPLERİ

• Distal snuffbox AVF• Anotomik snuffbox AVF• El bileğinde radial-sefalik AVF (RSAVF)

(Cimino-Brescia AVF)• Ön kolda orta, üst bölümde radial-sefalik AVF• Antekübital bölgede brakial-sefalik AVF• Antekübital bölgede transpoze brakial-basilik

AVF

Nuraydın Ö, Karakayalı Ş, Aydın R; Dialysis Transplantation 1996, 25: 82-86

Dileğe Ş, Baktıroğlu S, Başar Y.: GKD Cer. Derg. 1995; 3: 140-142.

ARTERİOVENÖZ FİSTÜL GİRİŞİMLERİNİN TİPLERİ

Snuffbox 850

Brescio-Cimino 475

Ön kol radial-sefalik 182

Ön kol ulnar-basilik 3

Brakio-sefalik 209

Basilik ven transpozisyonu 27

PTFE greft uygulamaları 92

1838

Dileğe Ş, Baktıroğlu S, Başar Y, Genç FA, Özgür M. GKD Cer. Derg. 1995; 3: 140-142

HANGİ BELİRTİ VEYA BULGULAR VARLIĞINDA SORUNLU BİR DAMAR YOLU VARLIĞINDAN

ŞÜPHELENMELİYİZ?

• Venöz basınç artışı• Artmış resirkülasyon• Azalmış diyaliz etkinliği• Diyaliz sonunda kanülasyon yerlerinden uzun

süren kanama• Damar yolu bulunan ekstremitede ödem• Üfürüm veya thrill karekterinde değişme• Diyaliz sırasında gelişen ağrı

AVF VE SORUNLARI

• Oluşturulma aşamasındaki sorunlar (Başarısız AVF operasyonları)

• Olgunlaşma aşamasındaki sorunlar• Kullanım aşamasındaki sorunlar

– Kanülasyon• Geç komplikasyonlar

– Tromboz, infeksiyon, geç kanama*– Anevrizma, estetik sorunlar– Kanama kontrolü

• Erken komplikasyonlar– Kanama, infeksiyon

AVF OLUŞTURMA AŞAMASINDAKİ SORUNLAR

• Ekibin AVF duyarlılığı, isteği,• Hemodiyalizci nefrolog ile damar yolu cerrahı arasındaki iletişim, • Hekim deneyimi,• Geç baş vuru,• Kateterler aracılığı ile AVF şansının kaybı,• Fizik muayene ve US ile değerlendirme yapmadan hastanın operasyona

alınması,• Obez hastalar,• Ön kol damarlarının yetersizliği,• Damar koruma eğitimi, • Operasyon öncesi ön kol egzersizleri,• Hasta yaşı (?),• DM (?),• Ciddi kan basıncı kontrolü,• Santral venöz tıkanıklık.

KRONİK HEMODİYALİZ TEDAVİSİNE YENİ BAŞLAYAN OLGULARDA DAMAR YOLU TİPİ

* ABD % 15 % 24 % 60

* Avrupa, % 65-67 % 3 % 31

* Japonya % 65-67 % 3 %30-31

* GATA % 29 - % 71

DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002

GATA Çalışması 2000-2003, yayınlanmamış

AVF AVG KATETER

SOL KOL AVF GİRİŞİMLERİ BAŞARISIZ OLAN BİR OLGUDA

SAĞ SC VEN TÜNELLİ HEMODİYALİZ KATETER

UYGULAMASI

BAŞARILI, FONKSİYONE BİR AVF OLUŞTURULMASININ TEMEL KOŞULLARI

• Fizik muayene– Arteriel nabız (Allen testi)– Ven (turnike,haritalama, distensibilite)

• Ultrasonografi – Başarısızlık oranı

• Sadece FM, %25• US, %6• Silva ve ark. radial arter çapı ≥2 mm, sefalik ven

çapı≥2,5 mm olanlara RSAVF yaptığında– RSAVF oluşturma oranı ↑ (%14 den % 63 e)– Başarısızlık oranı ↓ (%36 dan %8 e)

– Olgunlaşma oranı• ↓ (%73 den %57 e)

• Arteriografi• Venografi

Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon’s observation versus color Doppler ultrasonographic findings. J Ultras Med 2001; 20: 217-222

“A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998, 27:302-307

“Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality initiative guidelines for hemodialysis access. J Vasc Surg 2003; 38: 439-445

ALLEN TESTİ

AVF BAŞARISINI ETKİLEYEN HASTA ÖZELLİKLERİ

YAŞ

Kan akım miktarı ↓>Başarı oranı ↓ (% 18,9/13,6)

Yaş+Diabetes mellitus>Başarı oranı ↓ (% 28,6)

Yaşlı olgularda AVG oranı ↑

Avrupa örneği <45 yaş grubunda AVG % 5

>75 yaş grubunda AVG % 8,8

“Effects of age and diabetes on blood flow rate and primary outcome of newly created hemodialysis arteriovenous fistulas. Am J Nephrol 1998; 18: 96-100

Konner K. Kidney Int 62: 329-338,2002

AVF ÜN OLGUNLAŞMA AŞAMASINDAKİ SORUNLARI (Yetersiz olgunlaşma)

AVF OLGUNLAŞMA YETERSİZLİĞİNİN NEDENLERİ

AVF ü besleyen arterin küçük/yetersiz olması

(Qb<400 ml/dk)

Doppler US (1 ve 7. gün)

Venöz tarafta darlık/darlıkların varlığı

Venöz tarafta erken kollaterallerin varlığı

OLGUNLAŞMA SÜRESİ GENELLİKLE ≥ 4 HAFTA

OLGUNLAŞMA KRİTERLERİ

Kan akım miktarı >600 ml/dk

Ven çapı >5 mm (6 mm)

“Prospective evaluation of failure modes in autogenous radiocephalic wrist access for hemodialysis. Nephrol Dial Transpl 2003;18:378-383”

“Timing of arteriovenous fistula: time matters, but there is also something else. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1519-1520

AVF OLGUNLAŞMA YETERSİZLİĞİNDEN ŞÜPHELENİLİYORSA

Anjiografi

US

TEDAVİ YAKLAŞIMI

Perkutan transluminal anjioplasti

Cerrahi revizyon

- Kollaterallerin bağlanması/klipslenmesi

AVF ÜN KULLANIM AŞAMASINDAKİ SORUNLARI

ERKEN KANÜLASYON AVF ÜN KULLANIM SÜRESİNİ KISALTIR.

Kidney International (2003) 63, 323–330

Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7

Kanülasyon >14 gün

Kanülasyon 0-14 gün

Kay

bed

ilm

eyen

dam

ar y

olu

ora

nı

KANÜLASYON YÖNÜ

KANÜL YÖNLERİ

Venöz kanül

Arteriel kanül

Baş parmak kırmızı

Baş parmak mavi

Venöz taraf

Arteriel taraf

Arteriel taraf

Venöz taraf

KANÜLASYON YERİ SEÇİM TEKNİKLERİ

• İp merdiven tekniği• Buttonhole (düğme

iliği) tekniği• Alan ponksiyon

tekniği

İp merdiven tekniği

Düğme iliği tekniği ile kanülasyon

Alan ponksiyon-Düğme iliği

KANÜLASYON

Üç nokta tekniği

25°

45◦

AVG

AVF

İnfiltrasyon-Ekimoz

FİSTÜL TROMBOZ NEDENLERİ

• Fistül operasyonu ile ilgili teknik hatalar• Fistülün erken kanülasyonu• Venöz tarafta darlık• Hemodiyaliz sonrasında aşırı fistül kompresyonu• Yetersiz fistül kanülasyon tekniği• Hipotansiyon*• İV volüm eksikliği• Uyku sırasında fistülün bası altında kalması• Arteriel darlık

TROMBOZ GELİŞİMİ FARMAKOLOJİK OLARAK ÖNLENEBİLİR Mİ?

(Randomize çalışmalar)

• Dipyridamole, aspirin, d+a (n=84)/Sreedhara R. Kidney Int 45:1477-1483,1994.

• Balık yağı (n=24)/Schmitz PG. J Am Soc Nephrol 13:184-190,2002• Warfarin (n=107)/Crowther MA. J Am Soc Nephrol 13:2331-2337,

2002• Clopidogrel+aspirin (n=200)/Kaufman JS. J Am Soc Nephrol

14:2313-2321,2003

DAMAR YOLUNUN VENÖZ TARAFINDA DARLIK GELİŞMESİNİN SONUÇLARI

Venöz basınç artışı,

Tromboz gelişimi ile fistül kaybı,

Resirkülasyonda artış, diyaliz etkinliğinde ↓,

Kanüller çekildikten sonra kanama kontrolünde gecikme,

Ödem.

VENÖZ DİYALİZ BASINCI (VDB) İZLEME PROTOKOLÜ

• Fistül 15-16 G iğne ile kanüle edilir.

• Qb 200-225 ml/dk, ilk 30 dk da VDB değeri dikkate alınır.

• Eğer VDB ardışık 3 hemodiyaliz seansında da >150 mmHg bulunursa fistülografi yaptırılır.

Schwab SJ. Kidney Int 36; 707-711,1989

Beathard G. Kidney Int 42; 1390-1397, 1992

NEFROJENİK SİSTEMİK FİBROSİS

HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ

(STRATEJİ)

STRATEJİK HATALAR BİREYSEL BAŞARILAR İLE

ÖRTÜLEMEZ/GİZLENEMEZ.

DAMAR YOLU SEÇİMİ İLE İLGİLİ SIK GÖRÜLEN STRATEJİK HATALAR

• Kalp yetmezliği olgularına brakial AVF açılması

• Santral venöz tıkanıklığın bulunduğu tarafa AVF açılması

KRİTİK ÖRNEK OLGU

• 74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı RDT gereken bayan hasta,

• Mitral kapak replasman operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla tedavide,

• Ön kol arteriel nabazanları çok hafif olarak palpe ediliyor, turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz olarak değerlendiriliyor, Doppler US incelemede ön kol ven çapı 1 mm,

• Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor,

• Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda ultrasonografik incelemede <5 mm. olarak rapor ediliyor.

NASIL BİR DAMAR YOLU YAKLAŞIMI ÖNERİRSİNİZ?

a) Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri

b) Tünelli bir hemodiyaliz kateteri

c) Brakial AVF, AVG

d) Ön kola AVG

GATA Nefroloji BD, Yarı-kör teknikle yerleştirilen tünelli bir SCV kateteri. Kateterin her iki ucu da (“step” uç) sağ atrium içerisinde.

DİKKAT!!!

ÜST KOLA AVF, AVG PLANLANAN OLGULARIN KARDİAK FONKSİYONLARI

ÖNCEDEN ARAŞTIRILMALI, KALP YETMEZLİKLİ OLGULARA ÜST KOLA

DAMAR YOLU OLUŞTURMAKTAN SAKINILMALIDIR.

DİKKAT !!!

DAMAR YOLU GİRİŞİMİ PLANLADIĞINIZ HASTA

ANTİKOAGÜLAN, ANTİAGREGAN VEYA TROMBOLİTİK TEDAVİ

ALIYOR OLABİLİR.

UZUN SÜRELİ DAMAR YOLU OLARAK SANTRAL VENÖZ KATETERLER

Üst ekstremitede AVF,AVG sonucu ciddi iskemik belirtilerin gelişmesi,

Kalp yetmezliği,

Yaşam beklentisi azalmış Ca hastaları,

Nakil hazırlığı içerisindeki olgular.

Image Challenge

In what vessel is this patient's dialysis catheter?

1. Left axillary vein2. Left internal mammary vein3. Left-sided superior vena cava4. Azygous vein5. Highest intercostal vein

Q:

MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)

KOSTAKLAVİKULER ÜÇGEN

Klavikula

İlk kosta

Kostaklavikuler ligament

“Anterior scalene” kas

KATETERİN SCV E LATERAL YAKLAŞIMLA YERLEŞTİRİLMESİ “PINCH OFF SYNDROME” UNDAN KORUNMAYI SAĞLAR

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERDE KİNK NEDENİ OLABİLİR

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERİN KOPMASINA VE KATETER EMBOLİZASYONUNA DA NEDEN OLABİLİR

• Kateter infüzyonda iyidir, aspirasyonda problemlidir.

• Erken dönemde çekilmiş filmlerde kink olabilir.

• SCV medial yaklaşımla kateterize edilmiştir.

• IJV veya lateral kateterizasyonla bu komplikasyondan korunulur.

Disfonksiyon (%13-57)

Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat)

Kateterle bu doku arasındaki ilişki gevşektir.

İnfüzyondan çok aspirasyon problemlidir.

İnfüzyon sırasında kateter çevresine sıvı geçişi görüntülenebilir ve ağrı olabilir

Warfarin

FİBRİN ÖRTÜ

Fibrin kılıfı (kateter çıkarıldıktan sonra kontrast madde uygulaması ile elde edilen görüntü)

SONUÇ

• Kronik hemodiyaliz hastalarında uzun süreli ve kaliteli bir yaşam ancak uygun ve yeterli bir damar yolu ile mümkündür.

• Her ünite kendi yapısına uygun bir damar yolu oluşturma ve izleme ekibi ile bu alandaki çalışmalarını yürütmelidir.

• Ulusal bilgi biriktirme çalışmalarına damar yolu ile ilgili sorular eklenerek bu alandaki mevcut durum belirlenmelidir.