TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ NEFROLOJİ KIŞ OKULU 27-30 Mart 2008 K.K.T.C.
description
Transcript of TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ NEFROLOJİ KIŞ OKULU 27-30 Mart 2008 K.K.T.C.
TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİNEFROLOJİ KIŞ OKULU
27-30 Mart 2008K.K.T.C.
SORUNLU DAMAR YOLLARI
Müjdat YENİCESU
Prof.Dz.Tbp.Kd.Alb.
GATA Nefroloji BD
Etlik, Ankara
HEMODİYALİZ TEDAVİSİNİN KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNİN SÜREGEN TEDAVİSİ HALİNE GELMESİNDE, GENİŞ İNSAN YIĞINLARINA ULAŞMASINDA VE OLGULARIN SAĞ KALIM SÜRELERİNİN UZAMASINDA EN ÖNEMLİ KATKIYI DAMAR YOLU İLE İLGİLİ GELİŞMELER OLUŞTURMUŞTUR.
HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR?
• DİYALİZ ETKİNLİĞİ– MORTALİTE– MORBİDİTE
• HASTANIN TEDAVİ UYUMU
• DENEYİMLİ, EĞİTİMLİ HEMŞİRE GEREKTİRMESİ
• UYGULAMA VE KULLANIM KOMPLİKASYONLARI
• ÇOK VEYA TEK DİSİPLİNLİ YAKLAŞIM
– KOORDİNATÖR NEFROLOG ?
• SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ
• YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI
• MALİYET
Hemodiyaliz damar yolu tipi ve mortaliteAJKD,2003
n=66 597
Sağ
kal
ım o
lasa
lığ
ı
Diyaliz günleri
Hemodiyaliz amaçlı damar yolu morbiditesi
Total hospitalizasyon oranı
Hospitalizasyon sayısı
Ho
spit
aliz
asy
on
say
ısı
Dam
ar y
olu
pro
ble
mle
ri i
çin
to
tal
ho
spit
aliz
asy
on
o
ran
ı
HEMODİYALİZ AMAÇLI DAMAR YOLU HEKİM VE HASTA İÇİN NE ANLAMA GELİR?
YAŞAM YOLU
AŞİL TENDONU
HEMODİYALİZİN OLMAZSA OLMAZI
HEMODİYALİZ HEKİMİ, HEMŞİRESİ, HASTA VE HASTA YAKINLARI İÇİN
DİĞER DİSİPLİNLER (DAMAR CERRAHI, RADYOLOG, ANESTEZİYOLOG, VB İÇİN)
İŞ/PERFORMANS
>
>
HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN İDEAL BİR DAMAR YOLU NASIL OLMALIDIR?
• Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır.• Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir.• Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü
kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir.• Uzun ömürlü olmalıdır.• Komplikasyon oluşturmamalıdır.• Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır.
AVF PTFE Graft Kateter Port
Tekrarlı, kolay erişilebilir olma
++ +++ ++++ ++++
Yeterli kan akımı sağlama
++++ ++++ ++ +++
Hemodiyaliz sonunda kanama kontrolü
- - ++++ ++++
Fonksiyone kalma süresi
++++ ++ + ++
Komplikasyonsuzluk oranı
++++ + - +
Kozmetik görünüm bozukluğu
+ + ++ ++
AVRUPA, JAPONYA VE ABD DE DAMAR YOLU SEÇİMİ
TÜRKİYE
2005 2006
AVF %88,7 %85,7
AVG % 2,7 %3,2
TK %6,9
DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002
Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2005,2006
39
27
2005
34
Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005)AJKD 2007; 4:612-21
HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997
TÜRK HEKİMLERİ KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARIMIZDA %85 İN ÜZERİNDEKİ AVF ORANLARIYLA BİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININ EN GÜZEL ÖRNEĞİNİ VERMEKTEDİR.
AVF TİPLERİ
• Distal snuffbox AVF• Anotomik snuffbox AVF• El bileğinde radial-sefalik AVF (RSAVF)
(Cimino-Brescia AVF)• Ön kolda orta, üst bölümde radial-sefalik AVF• Antekübital bölgede brakial-sefalik AVF• Antekübital bölgede transpoze brakial-basilik
AVF
Nuraydın Ö, Karakayalı Ş, Aydın R; Dialysis Transplantation 1996, 25: 82-86
Dileğe Ş, Baktıroğlu S, Başar Y.: GKD Cer. Derg. 1995; 3: 140-142.
ARTERİOVENÖZ FİSTÜL GİRİŞİMLERİNİN TİPLERİ
Snuffbox 850
Brescio-Cimino 475
Ön kol radial-sefalik 182
Ön kol ulnar-basilik 3
Brakio-sefalik 209
Basilik ven transpozisyonu 27
PTFE greft uygulamaları 92
1838
Dileğe Ş, Baktıroğlu S, Başar Y, Genç FA, Özgür M. GKD Cer. Derg. 1995; 3: 140-142
HANGİ BELİRTİ VEYA BULGULAR VARLIĞINDA SORUNLU BİR DAMAR YOLU VARLIĞINDAN
ŞÜPHELENMELİYİZ?
• Venöz basınç artışı• Artmış resirkülasyon• Azalmış diyaliz etkinliği• Diyaliz sonunda kanülasyon yerlerinden uzun
süren kanama• Damar yolu bulunan ekstremitede ödem• Üfürüm veya thrill karekterinde değişme• Diyaliz sırasında gelişen ağrı
AVF VE SORUNLARI
• Oluşturulma aşamasındaki sorunlar (Başarısız AVF operasyonları)
• Olgunlaşma aşamasındaki sorunlar• Kullanım aşamasındaki sorunlar
– Kanülasyon• Geç komplikasyonlar
– Tromboz, infeksiyon, geç kanama*– Anevrizma, estetik sorunlar– Kanama kontrolü
• Erken komplikasyonlar– Kanama, infeksiyon
AVF OLUŞTURMA AŞAMASINDAKİ SORUNLAR
• Ekibin AVF duyarlılığı, isteği,• Hemodiyalizci nefrolog ile damar yolu cerrahı arasındaki iletişim, • Hekim deneyimi,• Geç baş vuru,• Kateterler aracılığı ile AVF şansının kaybı,• Fizik muayene ve US ile değerlendirme yapmadan hastanın operasyona
alınması,• Obez hastalar,• Ön kol damarlarının yetersizliği,• Damar koruma eğitimi, • Operasyon öncesi ön kol egzersizleri,• Hasta yaşı (?),• DM (?),• Ciddi kan basıncı kontrolü,• Santral venöz tıkanıklık.
KRONİK HEMODİYALİZ TEDAVİSİNE YENİ BAŞLAYAN OLGULARDA DAMAR YOLU TİPİ
* ABD % 15 % 24 % 60
* Avrupa, % 65-67 % 3 % 31
* Japonya % 65-67 % 3 %30-31
* GATA % 29 - % 71
DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002
GATA Çalışması 2000-2003, yayınlanmamış
AVF AVG KATETER
SOL KOL AVF GİRİŞİMLERİ BAŞARISIZ OLAN BİR OLGUDA
SAĞ SC VEN TÜNELLİ HEMODİYALİZ KATETER
UYGULAMASI
BAŞARILI, FONKSİYONE BİR AVF OLUŞTURULMASININ TEMEL KOŞULLARI
• Fizik muayene– Arteriel nabız (Allen testi)– Ven (turnike,haritalama, distensibilite)
• Ultrasonografi – Başarısızlık oranı
• Sadece FM, %25• US, %6• Silva ve ark. radial arter çapı ≥2 mm, sefalik ven
çapı≥2,5 mm olanlara RSAVF yaptığında– RSAVF oluşturma oranı ↑ (%14 den % 63 e)– Başarısızlık oranı ↓ (%36 dan %8 e)
– Olgunlaşma oranı• ↓ (%73 den %57 e)
• Arteriografi• Venografi
Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon’s observation versus color Doppler ultrasonographic findings. J Ultras Med 2001; 20: 217-222
“A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998, 27:302-307
“Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality initiative guidelines for hemodialysis access. J Vasc Surg 2003; 38: 439-445
ALLEN TESTİ
AVF BAŞARISINI ETKİLEYEN HASTA ÖZELLİKLERİ
YAŞ
Kan akım miktarı ↓>Başarı oranı ↓ (% 18,9/13,6)
Yaş+Diabetes mellitus>Başarı oranı ↓ (% 28,6)
Yaşlı olgularda AVG oranı ↑
Avrupa örneği <45 yaş grubunda AVG % 5
>75 yaş grubunda AVG % 8,8
“Effects of age and diabetes on blood flow rate and primary outcome of newly created hemodialysis arteriovenous fistulas. Am J Nephrol 1998; 18: 96-100
Konner K. Kidney Int 62: 329-338,2002
AVF ÜN OLGUNLAŞMA AŞAMASINDAKİ SORUNLARI (Yetersiz olgunlaşma)
AVF OLGUNLAŞMA YETERSİZLİĞİNİN NEDENLERİ
AVF ü besleyen arterin küçük/yetersiz olması
(Qb<400 ml/dk)
Doppler US (1 ve 7. gün)
Venöz tarafta darlık/darlıkların varlığı
Venöz tarafta erken kollaterallerin varlığı
OLGUNLAŞMA SÜRESİ GENELLİKLE ≥ 4 HAFTA
OLGUNLAŞMA KRİTERLERİ
Kan akım miktarı >600 ml/dk
Ven çapı >5 mm (6 mm)
“Prospective evaluation of failure modes in autogenous radiocephalic wrist access for hemodialysis. Nephrol Dial Transpl 2003;18:378-383”
“Timing of arteriovenous fistula: time matters, but there is also something else. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1519-1520
AVF OLGUNLAŞMA YETERSİZLİĞİNDEN ŞÜPHELENİLİYORSA
Anjiografi
US
TEDAVİ YAKLAŞIMI
Perkutan transluminal anjioplasti
Cerrahi revizyon
- Kollaterallerin bağlanması/klipslenmesi
AVF ÜN KULLANIM AŞAMASINDAKİ SORUNLARI
ERKEN KANÜLASYON AVF ÜN KULLANIM SÜRESİNİ KISALTIR.
Kidney International (2003) 63, 323–330
Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7
Kanülasyon >14 gün
Kanülasyon 0-14 gün
Kay
bed
ilm
eyen
dam
ar y
olu
ora
nı
KANÜLASYON YÖNÜ
KANÜL YÖNLERİ
Venöz kanül
Arteriel kanül
Baş parmak kırmızı
Baş parmak mavi
Venöz taraf
Arteriel taraf
Arteriel taraf
Venöz taraf
KANÜLASYON YERİ SEÇİM TEKNİKLERİ
• İp merdiven tekniği• Buttonhole (düğme
iliği) tekniği• Alan ponksiyon
tekniği
İp merdiven tekniği
Düğme iliği tekniği ile kanülasyon
Alan ponksiyon-Düğme iliği
KANÜLASYON
Üç nokta tekniği
25°
45◦
AVG
AVF
İnfiltrasyon-Ekimoz
FİSTÜL TROMBOZ NEDENLERİ
• Fistül operasyonu ile ilgili teknik hatalar• Fistülün erken kanülasyonu• Venöz tarafta darlık• Hemodiyaliz sonrasında aşırı fistül kompresyonu• Yetersiz fistül kanülasyon tekniği• Hipotansiyon*• İV volüm eksikliği• Uyku sırasında fistülün bası altında kalması• Arteriel darlık
TROMBOZ GELİŞİMİ FARMAKOLOJİK OLARAK ÖNLENEBİLİR Mİ?
(Randomize çalışmalar)
• Dipyridamole, aspirin, d+a (n=84)/Sreedhara R. Kidney Int 45:1477-1483,1994.
• Balık yağı (n=24)/Schmitz PG. J Am Soc Nephrol 13:184-190,2002• Warfarin (n=107)/Crowther MA. J Am Soc Nephrol 13:2331-2337,
2002• Clopidogrel+aspirin (n=200)/Kaufman JS. J Am Soc Nephrol
14:2313-2321,2003
DAMAR YOLUNUN VENÖZ TARAFINDA DARLIK GELİŞMESİNİN SONUÇLARI
Venöz basınç artışı,
Tromboz gelişimi ile fistül kaybı,
Resirkülasyonda artış, diyaliz etkinliğinde ↓,
Kanüller çekildikten sonra kanama kontrolünde gecikme,
Ödem.
VENÖZ DİYALİZ BASINCI (VDB) İZLEME PROTOKOLÜ
• Fistül 15-16 G iğne ile kanüle edilir.
• Qb 200-225 ml/dk, ilk 30 dk da VDB değeri dikkate alınır.
• Eğer VDB ardışık 3 hemodiyaliz seansında da >150 mmHg bulunursa fistülografi yaptırılır.
Schwab SJ. Kidney Int 36; 707-711,1989
Beathard G. Kidney Int 42; 1390-1397, 1992
NEFROJENİK SİSTEMİK FİBROSİS
HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ
(STRATEJİ)
STRATEJİK HATALAR BİREYSEL BAŞARILAR İLE
ÖRTÜLEMEZ/GİZLENEMEZ.
DAMAR YOLU SEÇİMİ İLE İLGİLİ SIK GÖRÜLEN STRATEJİK HATALAR
• Kalp yetmezliği olgularına brakial AVF açılması
• Santral venöz tıkanıklığın bulunduğu tarafa AVF açılması
KRİTİK ÖRNEK OLGU
• 74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı RDT gereken bayan hasta,
• Mitral kapak replasman operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla tedavide,
• Ön kol arteriel nabazanları çok hafif olarak palpe ediliyor, turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz olarak değerlendiriliyor, Doppler US incelemede ön kol ven çapı 1 mm,
• Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor,
• Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda ultrasonografik incelemede <5 mm. olarak rapor ediliyor.
NASIL BİR DAMAR YOLU YAKLAŞIMI ÖNERİRSİNİZ?
a) Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri
b) Tünelli bir hemodiyaliz kateteri
c) Brakial AVF, AVG
d) Ön kola AVG
GATA Nefroloji BD, Yarı-kör teknikle yerleştirilen tünelli bir SCV kateteri. Kateterin her iki ucu da (“step” uç) sağ atrium içerisinde.
DİKKAT!!!
ÜST KOLA AVF, AVG PLANLANAN OLGULARIN KARDİAK FONKSİYONLARI
ÖNCEDEN ARAŞTIRILMALI, KALP YETMEZLİKLİ OLGULARA ÜST KOLA
DAMAR YOLU OLUŞTURMAKTAN SAKINILMALIDIR.
DİKKAT !!!
DAMAR YOLU GİRİŞİMİ PLANLADIĞINIZ HASTA
ANTİKOAGÜLAN, ANTİAGREGAN VEYA TROMBOLİTİK TEDAVİ
ALIYOR OLABİLİR.
UZUN SÜRELİ DAMAR YOLU OLARAK SANTRAL VENÖZ KATETERLER
Üst ekstremitede AVF,AVG sonucu ciddi iskemik belirtilerin gelişmesi,
Kalp yetmezliği,
Yaşam beklentisi azalmış Ca hastaları,
Nakil hazırlığı içerisindeki olgular.
Image Challenge
In what vessel is this patient's dialysis catheter?
1. Left axillary vein2. Left internal mammary vein3. Left-sided superior vena cava4. Azygous vein5. Highest intercostal vein
Q:
MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)
KOSTAKLAVİKULER ÜÇGEN
Klavikula
İlk kosta
Kostaklavikuler ligament
“Anterior scalene” kas
KATETERİN SCV E LATERAL YAKLAŞIMLA YERLEŞTİRİLMESİ “PINCH OFF SYNDROME” UNDAN KORUNMAYI SAĞLAR
“PINCH OFF SYNDROME” KATETERDE KİNK NEDENİ OLABİLİR
“PINCH OFF SYNDROME” KATETERİN KOPMASINA VE KATETER EMBOLİZASYONUNA DA NEDEN OLABİLİR
• Kateter infüzyonda iyidir, aspirasyonda problemlidir.
• Erken dönemde çekilmiş filmlerde kink olabilir.
• SCV medial yaklaşımla kateterize edilmiştir.
• IJV veya lateral kateterizasyonla bu komplikasyondan korunulur.
Disfonksiyon (%13-57)
Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat)
Kateterle bu doku arasındaki ilişki gevşektir.
İnfüzyondan çok aspirasyon problemlidir.
İnfüzyon sırasında kateter çevresine sıvı geçişi görüntülenebilir ve ağrı olabilir
Warfarin
FİBRİN ÖRTÜ
Fibrin kılıfı (kateter çıkarıldıktan sonra kontrast madde uygulaması ile elde edilen görüntü)
SONUÇ
• Kronik hemodiyaliz hastalarında uzun süreli ve kaliteli bir yaşam ancak uygun ve yeterli bir damar yolu ile mümkündür.
• Her ünite kendi yapısına uygun bir damar yolu oluşturma ve izleme ekibi ile bu alandaki çalışmalarını yürütmelidir.
• Ulusal bilgi biriktirme çalışmalarına damar yolu ile ilgili sorular eklenerek bu alandaki mevcut durum belirlenmelidir.