NEFROLOJ VAKA SUNUMU

F. 35 y KadnEv hanm. Bursada yayor.

ikayeti: Karn ars

Hikaye: Daha nce 2 canl doum yks olan hasta 3. gebeliini planlamadan nce doktora bavurmu yaplan muayenede hipertansiyon saptanm ndapamid balanm.Takiben 1 ay sonra hamile kalan hasta ilacn kullanm fakat takibe gitmemi. 5. ayn sonunda bulant ve kusmas balayan hastann yaplan incelemesinde kan basnc 160/100 saptanarak hasta alfa metil dopa ile takibe alnm.Gebeliin 36. haftasna kadar ek bir medikal sorunu olmayan hastann aniden balayan epigastrik blgeye lokalize knt vasfl ars, ayn zamanda ense kknden balayp ne doru yansyan zonklama tarznda iddetli ba ars ve mide bulants olduu iin hasta acil servisimize bavurmu.

zgemi: Kemik operasyonu (Pot absesi ?) Sol nefrektomi (Operasyon esnasnda yanllkla renal hasarlanma sonras)

Soygemi: zellik yok

Alkanlklar: zellik yok

Genel durum iyi. uur ak. Oryantasyon ve kooperasyon tam.Ate: 36,7C NDS: 120 v/dk TA: 180/110 mm/Hg S1 doal S2 sert. Ek ses,frm yok.Bilateral akcier sesleri doal. Ral- ronks yok.Operasyon skar (+) Epigastrik hassasiyet mevcut.Organomegali gebelik nedeniyle deerlendirilemedi.Ense sertlii, patolojik refleks yok.Fizik muayene

Hemogram:

WBC:11600/ mm3RBC: 3,72Hb :11,6 gr/dlHct : 34Plt :82,000/mm3MCV:89 fL

Periferik Yayma:

% 70 Paral% 25 Lenfosit% 4 Monosit% 1 BazofilAnisistoz (+) Polikromazi(+)Her alanda ;3-4 fragmente eritrosit, 5-6 TrombositBiyokimya:

Glu: 60 mg/dl AST:171 UI/L re: 35 mg/dl ALT:114 UI/L Cr: 1,4 mg/dl T.Bil: 7,23 mg/dl Na: 133 meq/l D.Bil:4,37 mg/dl K: 4,9 meq/l LDH:8254 UI/L Ca:7,9 mg/dl Tam drar Tahlili :

Dan:1019 74 Eritrosit pH: 7,0 32 Lkosit Glu: (-) 3 Squamz epitel Keton: 40 Bilurubin: ++ robilinojen > 8,00 Protein: >300 Kanama parametreleri :PT:12,3 sn INR:1,1 Aktivite: %89aPTT:27,8 snLABORATUVAR:

TANISperimpoze preeklamsiEklempsiHELLP sendromuHT + Sepsis+ DC

Daha ncesine ait hipertansiyon yks olan hasta acil servise bavurduunda hipertansiyon, proteinri, trombositopeni ve transaminazlarda ykseklik saptanm.

Hasta da sperimpoze preeklamsi + HELLP sendromu dnm.

MgSO4 balanan hasta gebeliin terminasyonu ya da doum asndan Kadn-Doum ABD tarafndan deerlendirilmi.

Yaplan Jinekolojik USG de makat prezentasyonu saptanan hasta sezeryan ile dourtulmu.1550 gr, APGAR (7-9), kz bebek dnyaya gelmi.Klinik Seyir28.02.2007

Post-op 1. gn hastann direzinde kstlanma ve derin anemisi gelimi.

Ald: 2300 cc kard: 450 cc28.02.2007

WBC:13000Hb:6,5Plt:88000ALT: 449.Bil: 3,46re: 68Cr: 2,2AST: 11T.Bil: 7,2

Hb dzeyi 6,5 gr/dl kadar gerilemi,Trombosit dzeyi 88,000 dzeyindeymi.

ntraabdominal kanama dnlen hastaya acil Abdominal USG ekilmi.

USG ile batn iinde serbest ya da lokle svya rastlanmam, sol bbrek demonstre edilememi, sa bbrekte grade l-II ekojenite art saptanm, toplayc sistem doalm.

Hematoloji konsltasyonu: Destek tedavi nerilmi.

Santral venz kateter taklan hastann CVP deeri 1 cm/su llm. Hastaya sv resstasyonu ve eritrosit sspansiyonu replasman yaplm.

Doumdan sonra hastann kan basnc 140/90 mm/Hg dzeylerinde ve regle seyretmi. Hastann infzyonu sonlandrlm oral alfametil-dopa ile idame edilmi.

Hastann santral venz basnc sv resstasyonu ile +7 cm/su seviyesine geldiinde diretik balanm.

Hastann bu dnemde takipnesi gelimi. Solunum frekans 38/dk. Akcier sesleri doal. Direkt grafide zellik yok.29.04.2007

Arteryal kan gaz: pH:7,36 pO2: 63 pCO2: 21 HCO3: 14

Hipokarbi,hipoksisi olan hasta pulmoner emboli asndan deerlendirilmi.

Ventilasyon-Perfzyon sintigrafisi: P.emboli asndan dk olaslkl

Gs hastalklar konsltasyonu: Emboli dnlmemi.29.04.2007

WBC:16000Hb:7Plt:79000T.Bil: 16,5.Bil: 6,45re: 98Cr: 3,4AST: 12ALT: 705

Ayn gn hastann direzinde diretik infzyonuna ramen art olmad.

Akam saatlerinde nefes darl gelien hastann bilateral akcier bazalinde inspiryum sonunda ince ralleri mevcuttu.

CVP 15 cm/su olarak lld.Tekrarlanan kan gaznda metabolik asidoz saptand.

Hipervolemi dnlen hastann direzinin olmamas ve Asidozuda gz nne alnarak hasta acil hemodiyalize alnd. Diyaliz sonras hasta rahatlad. CVP 2 cm/su seviyesine indi. Direzinin olmamas nedeniyle 2. gn hasta tekrar diyalize alnd.

Diyaliz srasnda hasta da konvlzyon geliti,eklamptik nbet, intrakranial patoloji asndan nroloji ile konslte edildi.

Acil Kranial BT: zellik yok

Nroloji Konsltasyonu: Metabolik ensefalopati dnlmtr.EEG nerilir.

Hasta kadn doum kliniinden devir alnd.

38,6C ate ykseklii olan hastann cerrahi yara yerinde aknt ve hematom saptand. Hastann dikileri alarak bu ekilde takibe alnd.

Enfeksiyon hastalklar konsltasyonu: Meronem tedavisine + vankomisin eklenmesi nerildi. Ate yant alnan hastann, kltrlerinde henz reme olmad.30.04.2007

Gnlk direzi 80-100 cc civarnda olan hasta halen hemodiyalizle renal replasman tedavisi almaktadr.03.05.2007

WBC:33000Hb:10,5Plt:89,000ALT: 168PT:18aPTT :35INR:1.6T.Bil: 18,5

re: 70Cr: 2,7AST: 934.Bil: 5

Hemogram:

WBC:42200/ mm3RBC: 2,2Hb :6,9 gr/dlHct : 19Plt :96,000/mm3MCV:87 fL Biyokimya:

Glu: 44 mg/dl AST:562 UI/L re: 84 mg/dl ALT:108 UI/L Cr: 3,6 mg/dl T.Bil: 10 mg/dl Na: 129 meq/l D.Bil:8 mg/dl K: 3,2 meq/lFibrinojen: 5,1Ca:7,1 mg/dl D-Dimer: 6561 Kanama parametreleri :PT:18 sn INR:1,6 Aktivite: %48aPTT:35 snLABORATUVAR:

GEBELK VE HPERTANSF HASTALIKLARSINIFLAMAGEBELN NEDEN OLDUU HPERTANSYON (PIH)PREEKLAMPSHAFFDDETLEKLAMPSKRONK HPERTANSYONKRONK HPERTANSYON ZERNE EKLENM PREEKLAMPSGEC HPERTANSYONHELLP SENDROMUACOG, 1972 / NIH, 1990

KRONK HPERTANSYON ZERNE EKLENM PREEKLAMPS

Kronik hipertansiyon ve 20.hf nce proteinrisi olmayan gebede, 20.haftadan sonra balayan proteinri ( > 0.3 gr / 24 saat )Kronik hipertansiyon ve 20.haftadan nce proteinrisi olan gebedeproteinride ani artkontrol altndaki TA ani arttrombositopeni ( < 100.000 h/ mm3)SGOT, SGPT art

HELLP sendromuTm gebelerin % 0.2-0.6PIH olgularnn % 4 -12SnflamaParsiyel, TotalKlas 1 (tromb < 50.000 h/mm3), Klas 2 (tromb < 50.000 - 100.000 h/mm3), Klas 3 (tromb < 100.000 - 150.000 h/mm3)Padden, Am Fam Physician,1999

HELLP SENDROMUH= HEMOLZEL= KARACER ENZM YKSEKLLP= DK TROMBOST SAYISI

Tanda Kullanlan Lab. DeerleriAnormal periferik yayma ile saptanan hemoliz; artm bilirubin (>1,2 mg/dl), artm LDH (>600 /L)

Artm KC enzimleri (SGOT>70 /L)

100.000/mm3 ve altnda trombosit says

Patofizyolojintravaskler trombosit aktivasyonuMikrovaskler endotelyal hasarTXA2 ve Seratonin salnm artProstasiklin retiminin azalmasVazospazm

Bylece sadece doum tarafndan krlabilen ksr bir dng meydana gelir

TrombositopeniYaplan K. almalarnda megakaryositlerde art gzlenmitir.

Vaskler endotelyal hasara ve prostasiklin azalmasna bal artan trombosit agltinasyonu, TXA2 artna bal artan trombosit agregasyonu, bu hastalardaki iddetli trombositopeninin nedenidir.